护理差错分析与整改

护理差错分析与整改（精选7篇）

护理差错分析与整改 篇1

①努力学习专业知识，提高理论知识水平和技术操作能力，有计划、有步骤、有重点地进行病情观察，恰当地给予护理处理，紧急情况下积极配合医生进行抢救，及时、准确、规范地书写特别护理记录。

②严格落实各项规章制度，急救药品、器材要求班班交接，随时保持应急状态。

③树立“以人为本”的服务理念，改善服务态度，增强服务意识。对患者的病情和护理操作中的高风险项目如吸痰、洗胃等要履行告知义务，将要进行的每项护理操作的目的、风险因素告知患者及家属，不但可以取得患者和家属的理解，达到配合的目的，同时也满足了知情需要。

④熟悉特别护理工作中的业务与相关法律的密切关系，认真学习《医疗事故处理条例》和相关法律知识，从一些典型实例中吸取教训，做到警钟长鸣，提高安全工作的预见性，尽职尽责地为患者服务。

2.规范特别护理记录的书写新的《医疗事故处理条例》出台之后，一切护理活动应遵守“写我所做，做我所写，记录做过的”。特别护理记录单中的抢救记录，护士可先写成草稿，抢救结束后，当班补记清楚，6h内完成，不能为书写而书写。要求记录忠于事实，做了就必须写，确保各种记录的及时、准确、完整，禁止漏记、错记、主观臆造和随意篡改等。

3.加强特别护理工作的管理只有健全的规章制度、合理的工作流程，才能使特别护理工作有章可循，护理人员从仪表、语言、行为到操作、抢救配合等整体化一。特别护理工作应指派2年以上护龄的护理人员担任，指定2名有经验的护士负责特别护理质量的控制，一名负责日常特别护理工作，一名负责特别护理记录的书写。护士长经常抽查特别护理质量，及时进行讲评，每次特别护理结束后召开特别护理质量分析会，总结经验，指出不足。做到及时发现问题，消除隐患，防患于未然。

护理差错分析与整改 篇2

1 出现差错事故原因分析

1.1 患者及家属法律意识增强大部分患者及家属不但知法、懂法, 而且会用法律来保护自己。

护士无论做任何操作、做任何记录, 都应认真、仔细、真实的执行;一旦一时疏忽, 出现了问题, 当即被患者或家属抓住了问题, 那将后患无穷。

1.2 心理因素人本主义学说:

卡尔·罗杰斯认为人生来就具有发掘和完善自身、发挥自己潜能的倾向称为自我实现趋向。在理想的情况下, 也就是在主观世界理想的现象场中, 接受关心、尊敬、认可和赞扬等的需要, 个体就朝着自我实现的方向发展。如果在工作中得不到周围人群和领导的认可、关心、尊重、支持, 即工作在主观世界不理想的现象场中, 就阻碍了自我实现, 从而产生心理问题, 出现同自我实现趋向相矛盾的体验。工作中注意力不集中、思想涣散、潜意识活动、本我冲动、情绪低落、心情不佳等等, 容易造成差错事故的发生。1.3医嘱转录差错执行医嘱时, 不是机械地输医嘱, 有时医生医嘱出现了差错, 护士在执行过程不但要查对出来, 而且还要落实清楚才去执行;另外, 医生医嘱是对的, 但护士在转录过程中输入错误的医嘱, 而核对护士及执行操作的护士都不认真去核对, 就给病人去用药, 那必将导致护理差错事故的发生。反之, 在执行医嘱过程, 只要认真执行了“三查八对”, 那就可以杜绝护理差错事故的发生。

2 典型案例

2.1 如杜冷丁有止痛的作用, 但也有抑制呼吸的副作用。

某护理人员将医生处方上的“杜冷丁10mg”看成了100mg, 遂按此量给婴儿肌肉注射, 结果婴儿因用药过量中毒死亡, 患儿家属当场就抓住打针这个问题不放, 这个护士不但遭受了经济损失, 而且还受到了法律的严惩。

2.2 在临床护理工作中经常遇到这样的现象, 护士长刚批评某护士不

认真、不细心, 不一会儿该护士在配药水时就污染无菌面或打破药品等, 甚至把药水配错。这种现象是由于主观世界有不理想的现象场体验, 符合人本主义理论。

2.3 2006年, 我在烧伤科工作时, 有一位87岁Ⅲ°烧伤患者, 既往有高血压、冠心病、心功能Ⅱ级等病, 入院即告病重。

患者10月8日出现了肺部感染迹象, 还有腹胀等, 医生开了“10%葡萄糖20ml加速尿20mg静脉推注”, 同时又开了“氨茶碱100mg口服TID”, 录医嘱的护士把“10%葡萄糖20ml加速尿20mg”与“氨茶碱100mg”输成一组静脉推注并打印出来, 可配药水的护士, 当时未认真核对医嘱, 就把这三种药配在一起叫我去执行。当时我仔细看了输液卡并查对了安瓿, 就发现这样配制不对, 立即追问了主管医生并核对医嘱, 才发现真的错了。我立即把这两位护士叫来, 让她们亲眼看一下她们所犯的错误是多么严重, 以此引起她们的重视。假若当时我也草率行事, 那后果真是不堪设想。

3 对策

3.1 提高护士的慎独素质, 加强法律知识的学习, 认真落实护理安全

措施作为护理人员应具备一定的素质和高度的职业责任感, 慎独修养尤为重要。当今, 患者的法律意识不断增强, 为此, 我们护士要引以高度重视才是, 尤其是不会用语言表达的小儿和昏迷病人, 护理安全依靠护理人员认真仔细的核对、观察来保证。平时, 护理人员应自觉学习有关法律、法规及各种安全管理制度, 避免护理差错事故的发生, 不断提高护士的法律意识, 做到警钟长鸣。

3.2 管理者应充分调动护理人员的主观能动性, 尊敬护士, 维护护士的心理健康。

多利用信用原则、激励原则、民主原则和协调原则, 充分调动每一位护士的工作积极性, 创造良好的工作氛围, 使得护士在工作中充满着激情、充满着愉悦感, 力争使每一个成员工作在主观世界理想的现象场中, 使她们自尊、自信、自立、自强。当护士犯错误时, 给予委婉的批评, 耐心的教育, 使她们轻松地接受批评, 乐意地改正错误, 不至于重犯。同时适当安排工作和休息时间, 避免疲劳上岗, 使差错事故降到最低。

3.3 审慎负责, 严格执行规章制度是杜绝护理差错的关键。

手术室护理差错原因分析与对策 篇3

手术室的工作质量和安全管理特别重要，它不仅体现在手术过程中，而且贯穿于手术室的一系列工作环节中，护理工作中稍有不慎，将可能给患者造成不应有的痛苦和损失，直接影响了患者的治疗效果和医院的社会效益与经济效益。因此，加强手术室管理，提高工作质量，防止工作中的失误，才能杜绝护理差错事故的发生。本文将手术中易出现的护理差错原因及其对策介绍如下：

1原因分析

1.1 核对患者有误手术患者在术前紧张或应用镇静剂后，不能正确回答问题，加之工作中未认真执行接送病人查对制度，易发生接错患者或放错手术间。

1.2 体位安置不当巡回护士特别是低年资护士由于没有掌握正确的体位安置方法，手术中易导致压疮、神经牵拉受压麻痹等。

1.3 消毒灭菌不严护理人员无菌观念不强、无菌操作不严等都是引起患者术中、术后感染的重要因素。

1.4 清点物品有误由于没有严格执行清点查对制度，导致手术器械、敷料清点不清，浪费手术时间甚至造成物品遗留创口、体腔内。

1.5 用药输血有误手术中用药通常都是口头医嘱，如果没有严格执行用药、输血查对制度，就会造成无可挽回的后果，甚至危及患者生命。

1.6 器械准备不全器械护士对手术器械尤其是一些特殊手术器械不够熟悉；手术器械陈旧，性能不佳等都会影响手术的正常进行。

1.7 仪器使用不当巡回护士对仪器的正确操作不够熟练，术前没有对所需的仪器设备开机检查，致使术中故障影响手术的正常进行。

1.8 标本存放不当没有严格执行标本的管理制度，造成标本混淆、丢失，延误诊断甚至引起医疗纠纷。

1.9 全麻恢复期护理不当全麻恢复期患者烦躁不安；手术结束后医护人员疲乏、精神放松，此时易发生坠床、引流管拔出、输液管脱出等意外情况。

2 对策

2.1 严格执行查对制度巡回护士接患者时，要按照手术通知单认真核对患者的科室、姓名、性别、病室、床号、住院号、手术名称、手术部位等，将患者送到指定的手术间。手术开始前巡回护士、手术医生、麻醉医生应按照病历再次核对以上各项，并填写核对表。

2.2 掌握正确的体位安置方法安置体位时应遵循安全、舒适、保持呼吸循环功能、充分暴露手术野等原则：肢体不可过度外展、屈曲，约束带不宜过紧，身体的着床支点避开神经走行部位，在骨隆突处垫以泡沫垫或棉垫，枕部加垫头圈。

2.3 加强无菌观念，严格无菌操作

2.3.1 加强空气消毒监控 每日清晨由夜班护士术前半小时开启层流空气净化系统；凡进入层流手术间的人员必须经过风淋通道，吹去身上的灰尘；严格控制进入手术室的人数，尽量减少人员流动，以减少空气中的浮游细菌数。[1]

2.3.2 加强手术物品的消毒灭菌 手术器械包、敷料、等一律采用高压灭菌；对一些特殊器械如胸腔镜、腹腔镜、膀胱镜、阴道镜等，采用戊二醛熏蒸消毒24小時；对一些小器械包可在手术室内的小型蒸汽炉高压灭菌。

2.3.3 加强对医生、进修生、实习生无菌操作的监督 从洗手、皮肤消毒到整个手术过程，层层把关，发现问题，及时纠正。

2.4 严格执行清点查对制度手术开始前，器械护士与巡回护士共同核对器械、纱布、缝针等，并准确记录于手术器械敷料清点单上。器械护士要保持手术区周围整齐有序，手术过程中所增减的器械、敷料，交接要清楚，必须要两人核对，并及时准确记录。凡手术台上掉下的纱布、纱垫、器械、缝针等，巡回护士及时捡起，放在固定地点。因手术时间过长或其它原因需要更换人员时，要当面清点、核对无误后方可离开。其他人员不得随意拿取添加物品，手术未结束时，任何物品不得拿离手术间。关闭体腔及深部组织前后，均应再次清点，并与术前记录认真核对。

2.5 严格执行用药、输血查对制度术中使用任何药物都应该认真核对药名、剂量、用法以及有效期。尤其是执行口头医嘱用药时，应复诵一遍，并告知麻醉医师及时记录。用过的空药瓶应保留到手术结束方可丢弃。输血时必须由两人共同核对患者的床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和保存期并签名。输血后的血袋保存24h后方可处理。

2.6 树立高度的责任心 科室新进的手术器械，手术室护士必须专门培训以尽快掌握其性能及使用方法；器械护士应提前上台，检查器械是否齐全、性能是否完好；对一些多轴节器械如胸腔牵开器、框架式拉钩、吻合器、缝合器等，应特别注意检查螺丝是否松动或脱落，以防手术过程中遗留体腔。

2.7 加强仪器的使用和管理目前高频电刀已普遍应用于手术中，使用前必须检查性能是否完好，负极板应平整置于肌肉丰富、毛发稀少处，应完全接触皮肤。皮肤不应接触金属部位，以防发生旁路电灼伤。酒精消毒后应待其挥发或擦干后方能使用电刀，否则酒精燃烧易灼伤皮肤。[2]

2.8 严格执行标本管理制度病理标本的妥善管理、正确的病理结果决定患者进一步治疗与否及预后。一般病理检查标本术后由器械护士亲手交给手术医生，贴好标签并核对患者姓名、住院号等，和已填好的病理检查申请单交专人送病理科。若标本须作冰冻切片病理检查，巡回护士将标本放入标本袋内，贴上标签，注明科室、姓名、住院号、标本名称、部位，填好病检单，让家属过目后由专人送病理科。

2.9 加强全麻恢复期护理全麻患者清醒前，巡回护士应适当约束四肢；护送回病室途中，应上好防护栏，以防发生坠床、引流管拔出、输液管脱出等意外情况。

总之，通过对手术室工作中易出现的护理差错进行分析，我们认为只有严格执行各项规章制度、加强专业技术培训、增强责任心、提高法律意识，才能减少乃至杜绝差错事故的发生，切实为患者提供安全舒适的优质服务。

参考文献

[1]魏革，刘苏君.手术室护理学[M].北京：人民军医出版社，2002：48.

[2]冯宝琴，谭惠霞．加强手术安全护理，防范手术病人潜在性损伤【J】国际医药卫生导报，2004，lo(12)：28．

药品调剂差错整改报告 篇4

2014年4月14日上午药房发往小手术室药品，盐酸利多卡因注射液发成盐酸布比卡因注射液，上午10点手术室护士长发现以后，立即告知了药房，两个科室及时进行了沟通，内部妥善处理了此事。并未让病人知道此事，也未给病人使用，未给病人造成伤害，也未给医院造成损失，把不良影响降到了最低。药房人员再次检查了药架药品，并及时与小手术室调换了正确的药品。事情发生以后，科室当日下午召开现场整改会议，组织科室人员（当班全体人员、、、、、）进行了讨论,讨论此次不良事件发生的客观原因和主观原因,我们通过此事应该吸取的教训等,再次强调发药流程,“四查十对”不能纸上谈兵，运用到实际工作中，切实落实双人核对制度，及时整理药架，摆放整齐并检查，加强工作责任心。坚决杜绝此类事情的再次发生，当事人作了深刻检讨，认识到了事情的危害性，如果手术室护士也没有认真核对，用到病人身上，就成了医疗事故，忙不是理由，要做到忙而不乱，有章可循，永远不要给自己找借口，加强工作责任心，端正工作态度。

针对此次事件整改措施：

一、事件责任落实到人，二、在科室内部作出检讨，三、因此次事件未造成医院经济损失，故对当事人进行内部通报批评、四、药房对此事件要组织讨论，拿出改正措施并有书面记录。

护理差错分析与整改 篇5

收到人行反馈来的差错情况通报，×××主任室非常重视。×月×日晚，召开了出纳全体人员会议，对差错发生的原因进行了分析，现将分析整改情况回报如下：

一、认真分析、查找原因。

二、正视差错、加强整改。

⒈加强教育，增强全体出纳整点人员的工作责任心，接到人行的通报后，迅速组织有关人员，认真学习通报精神，结合通报要求出纳人员从主观，客观的方面谈具体认识，议差错危害，找差错根源，分析出纳整点业务工作中存在的薄弱环节，统一认识，重新定位，纷纷决心以差错为教训增强责任心，认真履职，禁止类似差错的发生。

⒉规范运作，合理分配，严格执行整点操作程序，网点到支行不再实行网点一手清整点，统一由营业部复点上交，为避免差错的再一次发生，不考虑二次复点带来劳动力的浪费，同时根据现金质量管理规定结合本行实际制定切实可行的整点复点考核办法，杜绝差错事故隐患，落实整点人员的岗位责任制对整点，复核业务提出更高要求，并落实到具体管理人员，责任人。

⒊抓住主动，建立长效管理，增强考核力度。通报所涉及的问题，已经影响到我行的信誉和一线柜面人员形象，为扎实做好全行整点任务，杜绝差错我们认为应做好以下几个方面的工作。

谈护理差错的种类分析及对策 篇6

1 护理差错的种类分析

1.1 医嘱录入错误

这类差错在临床护理差错中较常见。医嘱的录入一般由主班护士进行录入、处理, 主班护士在护士站除了要处理医嘱时, 还要接待新入院病人、办理出入院手续、家属以及其他各类到科室咨询的人员, 工作环境干扰大, 思想不易集中, 导致医嘱出现录入的剂量错误、漏录入、少录入, 给病人造成很大的伤害。

1.2 护士个人素质

护士个人素质方面包括技术不到位、知识缺乏、宣教不到位、经验缺乏。护士的工作热情、业务知识的学习主动性不高, 把个人的不满情绪带到工作中, 不按临床规范执行操作规程, 护理工作急于快速完成导致差错的发生。长期的护理工作重复、繁琐, 产生急躁心理, 与家属的沟通缺乏耐心, 而护理工作很多需要与病人或家属的互动才能完成, 如不能带动病人或家属的配合能力, 不但无法高质量地完成护理工作, 还会为护理差错埋下隐患。

1.3 操作中查对不严

在治疗量较大的时段, 有时为了完成本班的工作而简化查对程序, 忽略了查对环节。年资高的护士长期工作中形成了思维定位, 在工作中存在先入为主的思想, 进行操作时想当然的做法导致差错隐患的发生[6]。

1.4 遗忘性差错

“好记性不如烂笔头”, 交接班时, 交接的工作内容较多, 护士没有及时记录, 只是口头答应, 交完班后凭印象完成上一班所交接的工作, 导致护理工作的遗漏, 该做的护理措施没实施, 造成隐患发生。

1.5 带教老师未认真履行职责

如果带教老师未能认真履行职责而导致护生发生护理差错时, 主要的责任在于带教老师。带教老师除了要完成本班工作外, 还要完成带教任务, 为了完成本职工作, 不得不加快工作节奏, 忽略了监控环节, 让护生自己实践, 引发护理隐患。

2 对策

2.1 保证执行医嘱者免受环境的干扰

首先应改善执行医嘱者的工作环境, 保证免受干扰, 能专心、集中完成医嘱。其次, 由医生直接在电脑中输入医嘱, 护士核对后输出各种执行单, 减少中间环节而避免差错。

2.2 重视护理人员因素

2.2.1 增加护理人员编制

人力资源的合理配备是保证护理安全的重要因素之一。医院规模、床位的扩张速度与护理人员的增加不成比例。病房加床的现象常年存在, 使原本已经不足的护理人力更加缺乏, 增加临床护理工作的不安全系数, 增加护理差错的发生率。护士工作人数不足, 护士出现差错随着工作量的增加而增多, 因此充足的人力是减少差错的关键环节。

2.2.2 重视交接班

护理人员在交接班之际不够严谨, 工作流程欠规范。一些特殊检查、治疗需要在特定时间完成时, 一些特殊药物的剂量、输入速率未向相关人员仔细交接, 导致没有为病人实施准确、及时的护理措施。在交接班制度中对交班护士和接班护士已提出了明确的要求, 然而临床上有些低年资护士、护生甚至高年资护士都会因交接班的不严格而导致一些不该发生的护理差错, 更甚于发生护理事故。针对具体所发生的护理差错又将追究到每班护士本人, 不仅对病人造成不良影响, 同样也影响了护士间的人际关系, 破坏了护理人员团结一致的气氛 。面对种种不良后果, 护士不仅要清楚交接班的内容, 还要带着交接清楚的意识运用到临床中。如果当班者确实遇到一些没有交接清楚的漏洞时, 一定要问清楚当班执行者及反复认真查看医嘱, 绝对不可盲目执行, 以免酿成恶果。 同时需要护理管理者优化流程, 制订出严格而简捷的交接班流程, 有效避免差错[7]。

2.2.3 加强低年资护理人员的再教育

有资料显示差错以低年资的护理人员为高发人群。新上岗的护士由于专业知识缺乏, 操作不熟练, 缺乏判断思维及观察能力。年轻护士在工作中还没有形成很好的工作思路, 没有形成自己很好的工作方法, 还没有融入工作环境, 缺乏信心, 所以应加强低年资护理人员的再教育, 使其尽快适应工作。

2.2.4 增强风险意识

护理工作琐碎、平凡, 做到极致也不会惊天动地, 但稍一差池, 便是人命关天。把每件简单的事做好就是不简单, 把每件平凡的事做好就是不平凡。风险源自细节, 因此要重视细节, 做好细节。同时加强护理人员的医疗纠纷防范、护理风险防范等方面的内容培训, 提高护士的抗风险能力, 增强质量意识, 强化基础护理技能训练, 保证护理质量, 树立正确的职业观。

2.3 规范查对制度

2.3.1 严格执行查对制度

在差错统计中, 大多数的差错是由于没有认真执行查对制度引起的, “三查七对”流于形式, 没有落到实处。差错大多发生在病人用药方面, 输液类差错占首位。在进行护理操作时, 采用反问式查对, 可以强迫大脑注意力集中, 减少用药差错的发生。

2.3.2 严格医嘱执行单的使用

电子医嘱执行单直接打印, 不经过转抄, 减少了中间环节, 确保医嘱单准确无误。

2.4 使用工作记录本

为防止各种遗忘性差错, 应该自觉使用工作记录本, 每天审查、回忆操作程序是否出错, 分管病人当天的治疗、护理措施是否落实, 随时发现工作中不到位的部分, 及时补缺补漏。

2.5 严格规定带教老师资格

在选择带教老师时, 一般选择年资高的护士进行临床带教, 带教老师进行临床带教时, 要正确确定护生的角色, 因材施教, 保证教学质量, 同时护理管理者定期不定期检查临床教学效果。

2.6 完善管理体制

管理者不重视缺陷管理, 思想麻痹;对缺陷的出现缺乏客观认识;管理制度不健全, 缺乏管理, 管理力度不够, 对出现的护理差错没有制订出一套切实、科学、合理的方案。目前临床出现差错时, 往往将差错归为个人因素, 而忽视护理质量管理体系和护理质量形成环节因素, 从而不能很好地从管理角度解决常见的差错问题。多数的差错是由于护理体制的疏忽, 而不是人的粗心。每位护士在一生的职业生涯中, 很难做到丝毫没有疏忽, 因此管理体制的不断完善, 对降低差错的发生具有非常重大的意义。

3 小结

临床上要正视差错的危害性, 认识它的客观性、不确定性等特征, 并通过认真分析原因及做好防范对策, 分析缺陷经验。只有这样, 才能不断提高护理质量, 更好地为广大病人服务。

参考文献

[1]闫淑珍, 侯颖.适应现代社会发展需要防范护理纠纷[J].护理研究, 2004, 18 (12B) :2236-2237.

[2]王亚丽.护理纠纷的常见原因及对策[J].护理研究, 2006, 16 (6C) :1674.

[3]王虎娥.护患纠纷发生的原因及防范对策[J].护理研究, 2008, 22 (5C) :1392-1393.

[4]李华.护患纠纷发生的原因及防范措施[J].护理研究, 2006, 20 (11A) :2896-2897.

[5]张小丽.护患纠纷的原因及防范[J].护理研究, 2006, 20 (3C) :828-829.

[6]王虹.规范护理行为防范护理纠纷[J].护理研究, 2005, 19 (9B) :1858.

刍议航空维修差错的分析与控制 篇7

关键词：维修差错;人为安全

因为航空企业间的激烈竞争，许多航空营运都人为的在一定程度上减小成本，提升飞机的运用效率，同时减低维修停场的时间，所以维修工作人员在相对繁琐的航空系统中进行工作需要承受较大的时间压力，通常情况下要夜班工作。一系列变和不变的因素都使航空维修差错成为影响飞行安全的关键问题。

一、航空维修差错的主要特点

（一）突发性

通常情况下，航空部件故障的形成常常要经历量变和质变。可是维修差错主要和维修工作人员的一次或是几次操作错误有关，而量变的过程非常短，也就是维修差错的形成具备突发性[1]。由于维修差错的突发性，如果出现维修差错，常常是维修工作人员难以及时处理从而造成严重后果，直接影响飞行的安全性。

（二）可积性

航空维修工作人员在进行操作时，如果前一操作发生错误就可能导致后一操作也出现失误，而后一错误还会影响到前一错误。也就是航空维修差错存在累积性。经过研究发现，此累积呈现阶段性与非线性特点，并非相对简单的算术叠加。

（三）必然性

英国某位飞机工程师曾经指出，在做某件事情时，一旦存在出现差错的可能性，就一定会发生差错。在进行维修工作时，无论出现差错的几率有多小，如果操作的次数非常多，那么至少会出现一次差错。

（四）可逆性

自然故障常常是单项发展的，而且一直到被发现或是解决，具有不可逆性。比如航空部件裂纹出现后一直到停止发展，不可以重新弥合。然而维修差错具备可逆性，之前的一个错误可以进行纠正。

二、航空维修差错的分析

（一）安全意识淡薄，工作随意性大

法规制度作为航空维修保障的主要依据，其是提升飞机维修质量和确保飞机安全的关键。可是部分机务人员对于安全的认识不充足，不依据有关规定进行操作，导致维修差错常常发生。例如，在2001年某飞机在预先机务的准备过程中左侧的某型导弹走火，造成工作人员1死4伤。在事后故障检查中发现，引发该次事故的原因是操作违反有关规定造成的。其中值班的工作人员未依据有关规定进行值班状态的解除就直接机务准备。这时飞机在通电检查过程中未断开军械断门，同时也未卸下导弹，然而座舱内的工作人员也未及时协调和报告，从而引发事故。由此可以看出依据有关规定进行操作是保证飞机安全运营的关键。另外，还要提升工作人员的章法意识，严格依据规章做事，时时刻刻规范自身的操作行为。

（二）法规体系欠缺，维修管理不合格

在空军初建阶段，航空维修体系处于摸索的时期，而维修的思想主要以解决故障为主，有关法规制度欠缺，同时维修管理也比较薄弱，非常容易出现维修差错[2]。而在上世纪后期，曾经被否定的条令和条例等又得了的恢复与改进，并开始确定以可靠性作为核心的航空维修思想，可是因为安全基础相对薄弱，航空维修差错依然十分突出。而近些年来，修订了许多航空维修差错的规章制度，而且维修法也在逐渐完善。可是在操作方面的法规体系依然相对较少，严重影响着飞机的安全运行。

（三）防差错设计的缺失，改进不及时

在客观上而言，航空现役的落后设备都存在许多防差错设计问题，其在很大程度上增加了维修工作的难度。例如油箱盖难以盖好和起飞掉伞等一系列问题，直接影响着飞机的安全运行，上述都是因为防差错设计的欠缺和机务工作人员工作不合理导致的。在防差错设计的不断完善与管理措施的创新，在很大程度上抑制了维修差错的发生。

三、航空维修差错的控制措施

（一）采用持卡操作与复查制度

许多维修差错是因为机务工作人员利用习惯和经验取代条令和规程以及较大的工作随意性造成。要想解决此类问题就一定要实施持卡操作与复查制度。所有的单位不仅要对地面试车和脱装座椅等完成清理和完善，还要依据维护的机型特征，对比较容易发生维修差错的部件位置和工作要深入研究，选择卡片化的管理制度。利用严格的程序与规范的内容来改进机务工作人员在操作过程中存在的缺陷，进而有效避免空维修差错问题的出现。

（二）利用安全检查单

航空工作人员在进行工作时可以利用许多检查单，但是检查单并不是操作性的，也就是完成某项任务的有关程序防范。机务工作人员所利用的安全检查单一定要是评价性的，主要用在评价制定目标的安全状况方面或是发现其存在的隐患方面。因为许多航空工作人员对于运用的检查单相对熟悉，比较容易接受。机务工作人员能够依据自己所需设计各种检查单，例如根据维修任务的有关场景设计检查单，根据作业环境设计检查单，根据作业的工具及工作卡设计检查单等[3]。合理利用检查单能够及时、准确的发现问题，对于检查目标的特性可以进行有效检查，及时检查出航空部件存在的安全隐患。

（三）改进与严格实施法规制度

在法规制度长期的改进下，机务系统已经设计出一套相对完善的法规制度。其中许多维修差错，例如地面试车和忘加油及发动机损坏等诸多问题，目前已经应用了有效的处理对策。但是，在法规制度方面依然要进一步落实与贯彻。机务工作人员一定要严格依据法规进行维修与管理，严格把所有的维修管理法规及技术对策充分落实在各项维修管理中。另外，领导与部门也要发挥带头作用，而对于违法违规的机务工作人员一定要严格处理，始终维护制度所具备的权威性和严肃性。

结束语：

总而言之，航空维修差错通常是由许多因素形成的，而形成的机理也是多方面的，十分复杂。因此，机务工作人员在实践维修时，一定要充分认识维修差错的因素，利用有效的对策进行处理，这样才可以降低维修差错的发生频率，从而确保飞机的安全运行。

参考文献：

[1]朝志仁，祁桂根，张凌云.飞机大型蒙皮制造技术现状分析[J].航空工业学报，2011，25（3）：1-5.

[2]徐启华，师军.应用SVM的发动机故障诊断若干问题的研究[J].航空学报，2012，26（6）：686-690.