局部
煤矿局部停风安全技术措施和局部通风机的管理
一、风机安设：
1、符合《安全规程》第128条等规定。
2、风机应有0.3米以上高的支架,设备齐全,吸风口有风罩和整流器,高压部分有衬垫。
二、管理和安全措施：
1、由班组安全员管理通风设施，加强日常检查维护工作，保证正常运行。
2、采用反边或罗圈接头法连接风筒，及时修补或更换破损风筒防止漏风；风筒要每个吊环逐段吊挂平直、风筒拐弯处要缓慢拐弯，也可设弯头平缓过渡，要拉紧拉稳，风筒出风口到齐头小于4米，要保证风量充足。工作面附近要有40米长的备用风筒。
3、临时停工不准停风，因检修等原因停风要设栅栏，揭示警标，撤人停电，严格按盲巷管理规定和要求进行处理，复工时由安全员对工作面进行瓦斯检查以后，如有瓦斯超限现象，按规定排放处理瓦斯以后方可作业。
4、因一次爆破时消耗的炸药量较大，需风量也大，所以延长通风时间至30分钟后，安全员和班长方可先进入检查通风和瓦斯等安全情况，符合要求后方准其他人员进入工作面工作。
5、爆破时，在风筒靠近工作面的前端，可设置一向下侧宽不小于40厘米防护板，也可设置3—4米或更长的一段铁风筒，随工作面推进向前移动，以防崩坏胶皮风筒。
齿轮传动是一种常见的运动和动力传递方式,广泛地应用于机械设备中。齿轮故障会导致机械设备的整体性能下降,甚至引起严重设备事故从而造成重大经济损失[1,2],因此,研究齿轮故障诊断方法具有实际意义。而齿轮的振动信号蕴含了齿轮的运行状态信息,所以,通常通过振动信号分析进行齿轮故障诊断。
齿轮故障的振动信号一般具有非线性、非平稳的特性,为了准确地将信号分解,进而得到分量的局部特征,许多学者开展了时频分析技术的研究[3,4,5]。其中,经验模态分解(empirical mode decomposition,EMD)是一个研究的热点。作为一种有效的自适应时频分析方法,EMD与Hilbert变换(Hilbert transform,HT)相结合,被广泛地应用于齿轮故障诊断领域[6,7,8]。但EMD在使用过程中存在一些问题,如过包络、欠包络、端点效应、模态混叠等[6,7,8]。因此,国内外学者一直在寻求EMD的改进、替代方法。
程军圣等[9]在本征时间尺度分解(intrinsic time-scale decomposition,ITD)[10]的基础上创造性地提出了局部特征尺度分解(local characteristic-scale decomposition,LCD)方法,该方法在保证分解所得分量物理意义清晰的基础上,具有计算时间短、端点效应不明显等优势,开拓了自适应时频分析方法的新思路[11,12]。
齿轮故障振动信号可以看成多个调幅-调频信号的叠加,通过LCD可将信号分解成单个调幅-调频分量之和,对每个分量进行解调再进行故障诊断是一种有效的方法。常用的解调方法有Hilbert解调和经验调幅调频分解(empirical AM-FM decomposition,EAD)。Hilbert法的不足是:包络本身光滑性较差,且端点效应明显,求取信号瞬时频率时会出现负频率现象[13]。EAD法可避免Hilbert变换引起的端点效应及负频率,但EAD法只是一种经验方法,缺乏严密的理论推导[14]。因此,研究新的解调方法具有一定的工程意义。
为了准确分析齿轮故障振动信号蕴含的故障特征,本文提出了一种新的解调方法———局部均值解调法,并结合LCD进行故障诊断。
1 基本理论
1.1 LCD方法
LCD方法将一个信号x(t)分解成若干个内禀尺度分量(intrinsic scale components,ISC)之和[10?12]。每个ISC分量必须满足2个条件:①任意2个相邻的极值点符号互异;②考虑所有的极值点Xk及对应的时刻τk(k=1,2,…,M,其中M为极值点的个数)。
取两个相距最近且符号互异的极值点(τk,Xk)和(τk+2,Xk+2),按照下式定义一个τk+1时刻的函数值:
则Ak+1与极值点Xk+1的比值关系不变,即
式中,α∈(0,1)为一常量,典型地,α=0.5。
为了筛选出ISC分量,LCD方法构造了信号的均值曲线,将均值曲线不断地从原信号中分离,其迭代过程与EMD方法类似,不同之处在于均值曲线的构造方法。LCD方法用均值点构造均值曲线,均值点的定义为
式中,Lk+1为均值点,在迭代结束时数值为0。
标准LCD算法采用分段线性方法由均值点Lk计算均值曲线。为了得到更光滑的ISC分量,本文采用三次样条方法替代分段线性方法。
1.2 局部均值解调法
文献[14]提出了EAD法,指出该方法大多数情况下较Hilbert法有优势,笔者通过理论分析及数值仿真发现,在ISC分量的解调中,有必要对EAD法进行改进。
EAD法的基本思路是:将信号的所有极值点取绝对值,用三次样条函数插值形成包络函数,用原始信号除以包络函数得到标准化信号;若标准化信号为调频分量,则分解结束,否则将标准化信号作为原始信号,重复分解过程。通常情况下,迭代2~3次,标准化分解就会结束,信号可以表示为调幅分量(包络)和调频分量的乘积。
在上述过程中,有两点需要注意:
(1)EAD法认为信号是零均值对称的,所以将所有极值点取绝对值,进而求包络函数。但在实际应用中,LCD分解得到的分量往往不能满足EAD法的假设,只能“局部”满足“零均值对称”,这一点从均值点的定义及均值曲线的构造过程可以看出。为了从数值上说明这个问题,图1给出了调幅-调频信号x(t)的均值曲线。x(t)为
由图1可以看出,LCD方法定义的均值曲线是零均值的近似,在局部范围内与零值存在较大的偏差,按照均值曲线迭代得到的ISC分量并非是零均值对称的,而EAD法按照全局零均值处理求包络理论上存在误差,利用局部信息则能减小其影响。因此,在构造包络函数时,考虑用“局部均值曲线”代替“全局均值曲线”。
(2)EAD法采用三次样条插值方法求包络函数,存在“过包络”、“欠包络”的问题,从而导致解调精度下降。为了避免这种情况,考虑用滑动平均法代替三次样条插值。
基于以上两点考虑,参考局域均值分解(local mean decomposition,LMD)[15]的思想,提出了一种局部均值解调(local mean envelope,LME)法,将信号的调幅部分和调频部分分离。与EAD法相比,该方法在包络函数的构造方法上作了改进,其余步骤相同。包络函数的构造方法为:计算信号的局部均值点,采用滑动平均法求局部均值曲线,用原信号减去局部均值曲线,得到零均值对称曲线,用滑动平均法计算包络函数。计算过程如下。
(1)确定第j个ISC分量ISCj(t)的所有局部极值点ni及其时刻tn i,计算均值点mi、局部幅值ai:
(2)用滑动平均法得到均值函数m11(t)、包络估计函数a11(t)。
(3)将局部均值函数m11(t)从原始信号ISCj(t)中分离出来,得到
(4)用h11(t)除以包络估计函数对h11(t)进行解调,得到
(5)重复步骤(1)~(4)k次,直至得到一个纯调频信号s1k(t)(瞬时幅值均小于1)及k个包络信号a1k(t),按照下式计算包络信号:
从LME解调法的流程可以看出,其实质就是将一个ISC分量视为一个乘积函数(product function,PF)分量和一个剩余信号之和,然后按LMD方法迭代的第一步求出一个纯调频信号和一个包络信号,剩余信号视为计算误差舍去。ISC分量与PF分量的定义内涵类似,剩余信号很小,可作为误差舍去。
1.3 瞬时频率计算
对纯调频信号s1k(t)利用反正切函数计算相位:
将φ(t)展开并求导,可得到瞬时频率。
求导计算会导致局部极值点附近的瞬时频率出现畸点,可对瞬时频率作平滑或滤波处理。本文采用滑动平均法,对任何一个瞬时频率的计算结果取连续3个采样点的平均值。
1.4 基于瞬时频率频谱的齿轮故障诊断
当齿轮存在故障时,其振动信号会出现调幅、调频现象。忽略传递函数的影响,齿轮故障振动信号可表示为[8]:
式中,fr为轴的转频;z为齿轮的齿数;Xm为第m阶啮合频率谐波分量的幅值;φm为第m阶啮合频率谐波分量的初相位;dm和bm(t)为第m阶啮合频率谐波分量的幅值和相位调制函数,两者都是以fr及其倍频为重复频率的周期函数。
根据瞬时频率fm(t)的定义:
可以看出fm(t)可反映bm(t)的信息。
应用LCD方法对y(t)进行分解,对ISC分量求出瞬时频率fm(t)。fm(t)是一个以齿轮转轴转频及其倍频为中心的频率分量。对fm(t)进行频谱分析进而得到瞬时频率谱,由瞬时频率谱可以直观地判断fr及其倍频是否存在,从而进行故障诊断。
2 仿真数据分析
考察下式所示的仿真信号:
其中,x(t)为仿真信号,由调幅调频信号x1(t)、正弦信号x2(t)合成;采样频率为fs=1024Hz,仿真时间t∈[0,1]。对仿真信号进行LCD,得到2个ISC分量和一个剩余信号r(t),仿真信号及分解结果见图2。
由图2可以看出,LCD能将调频调幅信号、正弦信号分解出来,剩余信号幅值很小,具有良好的分解能力。
为了比较Hilbert法、EAD法和LME法的效果,分别采用三种方法对两个ISC分量进行包络解调,将瞬时幅值直接给出。对EAD法和LME法采用反正切法计算瞬时频率,三种方法的瞬时频率计算结果均采用三点平滑处理。
图3、图4所示是两个ISC分量瞬时幅值的计算结果,可以看出三种方法解调结果均能反映原始信号的变化趋势,其中,Hilbert法计算结果波动最大且端点处的计算值严重偏离理论值;EAD法效果优于Hilbert法;LME法求得的瞬时幅值最贴近理论值,端点效应最小,更符合原始信号的实际特征。
图5、图6所示是两个ISC分量瞬时频率的计算结果,可以看出不同方法计算结果差别较大:①在ISC1(t)的计算结果中,Hilbert法端点效应最明显,两端的计算误差已超过实际频率;EAD法的端点效应较Hilbert法有明显改善,但中间段的精确度有所下降;LME法计算结果最好;②在ISC2(t)的计算结果中,Hilbert法端点效应最小,EAD法端点效应最大;而中间段的计算效果,LME法最好,Hilbert法与EAD法相当。
总的来说,在瞬时幅值的计算方面,三种方法计算误差均不大,LME法优于EAD法,Hilbert法效果最差;在瞬时频率的计算方面,计算误差均较大,从端点和中间段的综合效果来看,LME法最优,Hilbert法最差。
3 试验数据分析
齿轮故障试验数据源于QPZZ-Ⅱ旋转机械振动分析及故障诊断试验平台系统,其齿轮箱传动结构如图7所示。变频调速电机通过联轴节驱动小齿轮,大齿轮与小齿轮直接啮合。大小齿轮均为圆柱齿轮,大齿轮齿数为75,小齿轮齿数为55。
人为地将小齿轮的一个齿尖切割约5mm,模拟小齿轮断齿中度故障。试验中,大齿轮输出轴负载为零。设置电机轴转速为880r/min,实测转速878r/min,则小齿轮的转频f1=14.6Hz,大齿轮的转频f2=10.7Hz,齿轮啮合频率为804.8Hz。采用加速度传感器采集振动信号,传感器在输出轴电机侧轴承处垂直于齿轮箱上表面安装,信号采样频率为fs=5120Hz,计算数据点N=1024。
图8给出了原始信号的时域波形图及包络谱。从时域波形图上可以看出原始信号具有调幅-调频特性,并且存在周期性冲击。为了验证LCD本身的能力,本文没有采用中值滤波、SVD等降噪技术,包络谱直接采用Hilbert法求出,为了观察特征频段的特征,只给出了低频段(0~1000Hz)的波形。从包络谱上可以看出20Hz、45Hz处有明显谱峰。20Hz可近似认为是大齿轮转频的2倍频,45Hz可近似认为是小齿轮转频的3倍频,由此可以判定齿轮箱出现了故障,但不能判定哪个齿轮出现了故障。
对原始采样信号进行LCD,得到4个ISC分量和1个剩余信号。图9是4个ISC分量的时域波形。可以看出:①LCD类似于自适应滤波器,4个ISC分量所包含的频率段逐渐降低;②每个ISC分量的幅值依次减小;③每个ISC分量均可近似认为是调幅-调频分量。因此,LCD是一种有效的信号自适应分解方法。
对4个ISC分量分别应用三种方法解调,并求瞬时频率谱,将低频段(0~1000Hz)的结果列于图10~图12。可以看出:①在分量1的瞬时频率谱中,小齿轮转频3倍频处存在相对明显的谱线;②在分量2、3的瞬时频率谱中,小齿轮转频2倍频处存在相对明显的谱线;③分量4的瞬时频率谱能清晰反映小齿轮转频及其2倍频。因此,LCD结合三种解调方法求出的瞬时频率谱均能得出小齿轮存在故障的正确结论。
但是Hilbert法求得的瞬时频率谱中存在明显的高频能量泄漏现象,其他频段的谱线杂乱,干扰较大;在EAD法求得的瞬时频率谱中,高频段的干扰得到明显的抑制;而LME法求得的瞬时频率谱高频干扰最小,信噪比最高。因此,LME法在齿轮故障诊断中具有一定的优越性。
4 结论
一开始只是眼睛红，没太在意，以为是累的，再不就是干眼症初发。每天对着电脑十几个小时，又戴隐型，谁提到眼睛不心虚？
于是我滴曼秀雷敦，期待一觉醒来黑白分明。
三天，红得愈发严重。也排除了红眼病，因为只是右眼。滴各种眼药，无效。一只眼像兔子一样红，很怪异，上班吓到同事。 无奈去医院。医生说，是泡性结膜炎，儿童最容易得，营养不良，偏食，缺钙，用脏手帕。
我是成年人已经好多年，尚算讲卫生，我的问题是免疫功能低下，体质太差，才让一种敏感菌有机可乘。医生的方子是：滴眼药，休息，加强营养。
原来我得了一种很幼稚的病，顿时无限自怜。
这个局部幼稚病透露的信息是，一个成熟的身体已经整体出了问题。 我竟然对自己的身体犯下如此错误。
我要检讨： 6点半不是下班时间，晚上9点不是加班时间。如果哪天晚上10点前离开办公室，都算正常；11点前睡是美容觉，我知道，但1点睡就算早。 每天吃外食吃到腻，很久没自己做饭，厨房里没有米很多天了。 见人和说话，都是在谈工作。基本丧失轻松聊天之语言功能。 出差频频，加班劳顿。 没有休闲，没有户外，没有行走。 谈情说爱变成MSN里的事。 状态狼狈，总是在赶工作和被上级催促。 要做的事那么多，时间不知道都哪里去了，仿佛永远都来不及……
原来，我就是一个粗人，过着一种狼狈不堪的生活。
怎么以前一直当自己是脑力工作者？ 而今，终于体力不支。殃及美目。
认识一个妖娆的女人，记得清楚的是：她工作十二年，只加过一次班。在上班路上匆忙吃东西或者在电梯里抱着一杯星巴克咖啡的女人永远不会是她。她每天十一点睡，六点半起床，游泳，吃营养早餐，然后上班；下班还是游泳，然后晚餐。睡前牛奶浴半小时，温软入梦。十年如一日。 她脸上看不到岁月的痕迹，体态精致优雅，没有肌肉也没有赘肉，什么衣服都穿得。
不过我做不到。太过规律的生活，在我看来就是酷刑。无法效仿，只能景仰。
现在，我要吃维生素。我要睡得多些。我需要休息。如果可能，最好有两个月，什么都不做。 看看周围，我的三个朋友正在辞职。还有一个朋友在MSN上抱怨被低工资打击得要死掉了，另一个说工作占去了她所有的时间，她没有自己的生活了。为此，她们痛恨工作。辞职的人们，只是换了另一个职；抱怨的人只是说说，没有冲动到离工作而去。 多么理性的我的朋友们。她们清楚，工作是必须的，欲望是具体的，生活是现实的。要付房租付按揭买漂亮衣服臭美，要与时俱进。我们彼此喜欢是因为大家如此相似。
所以，现在，我能做的，是对眼睛好点，暂时放弃隐型，去配了一付框架眼镜。工作时，听听陈奕迅的歌。
痴狂有尽时
文：赵波
我想要心静如水，不再觉得被什么东西纠缠有什么好处了——不管它是足球还是男人。
男人没有球赛才找女人,男人总是需要玩具,男人们需要打发时间,他们害怕无聊，他们更容易精神空虚。没有寄托，他们很容易孤身一人时垮掉。
女人也需要玩具。很多时候美容店时装店关门了，女人才找男人玩。没有男人来捣乱，女人有时可以活得更好。她们天生内心强大，和外表的柔弱恰成反比。所以她们活得比男人长。我预测以后趋势是女人和女人一起养老，或者是和杜拉斯一样有一个比自己小上三十岁的男人陪自己走过最后的时光。
当一个女人向我抱怨，当她半夜起来看见自己的男人在客厅的烟雾缭绕中呆若木鸡地看足球赛，她说当时她觉得自己很奇怪，原来是和一个看上去毫无魅力可言的男人生活在一起，而之前她曾认为找到了真正的爱情。
我用将来女人生活的美好图景来劝慰她：宽容男人吧。让他们去看球赛和追求比自己年轻得多的女孩吧。他们的好日子本来就比我们短和少，他们缺乏自信，活得累并且可怜。就算活成贝克汉姆又怎样呢？一个点球的失利，就会让我立刻增加了对他的反感。一下子觉得做微微有点谢顶的齐达内的老婆也要比做辣妹幸福得多，人家一是基本没有绯闻，二是能在九十分钟的巨大压抑后突然让全队大翻盘，简直有如神助。这样的人天生是整个国家的大福星，大贵人，他身边的人都会因他感到荣耀。而小贝呢？平时个人风头太劲，精力不够了吧？老天是公平的，他不会让你什么都得到，各方面都春风拂面。
我说我可以为爱情熬夜，但我不会为足球熬夜。我没有做到为足球痴狂，为爱情痴狂现在也只能偶尔为之。我想要心静如水，不再觉得被什么东西纠缠有什么好处了——不管它是足球还是男人。
那些曾经为足球痴狂的男人呢？有人告诉我世界杯是在白天,看的人多。欧洲杯是在半夜，他吃不消。看球和身体有关,看得越少就说明体力越不济了。那些激情，那些欢呼，那些乱跳乱蹦乱洒啤酒泡沫飞溅的举动原来都是属于我们生命中曾经最最精彩的力比多和荷尔蒙。
白开水与钻戒
文：梅子
对周围的其他人, 我觉得自己不是这样不宽容, 惟独对自己最亲近的人, 反而不容易原谅。
上次肚子痛, 让他烧点热水给我。 他居然不肯, 还说一起去门口的咖啡店买杯热咖啡喝吧……
我懒得说什么, 心里却难过起来。 他大概也觉察出来,就建议晚饭出去吃。 我说不, 他于是主动做了晚饭。
饭很好吃。可我还是有点耿耿于怀。我不知道, 自己这样是不是算是小气。他对我也不是不好, 可是, 唉, 是我要求太高了吗？ 当时，大家只是闷头吃了饭，什么都没有说。可几天后，我还是哭哭啼啼发了次神经。
那天，还是两个人一起吃饭的时候。 他说看到一个很漂亮的戒指, 问我要不要？
对于这些东西, 我没有什么兴趣。 于是, 我这个小心眼的东西, 自己也不知道咋想的, 居然又翻他那天不给我烧开水喝的旧帐, 给了他一个八百竿子打不着的回答, 说： 我宁愿你那天给我烧水喝，那会让我觉得很温暖。
他露出意外的样子, 说你个傻女人, 不要钻戒要开水。
我就神经质地泪眼朦胧起来。
他见了, 飞快地去烧开水, 泡了蜂蜜, 捧了杯子来围着我转。什么嘛？ 我又不想喝水, 看他嬉皮笑脸的样子, 心底反而更加觉得委屈, 于是竟然泪水涟涟。
也由此可见, 我其实是个不值得哄的东西, 越哄越难缠。
很久很久以前, 他就说我死心眼儿, 倘若得不到眼前的苹果, 不论他怎样劝, 都不行——说前面有梨，不行； 说有更好更大的苹果, 还是不行, 哭着喊着非要眼前的这个。现在的我， 好像依然没有多少长进，比如， 他那天没有为我烧开水喝， 就觉得，那以后他就算主动烧开水, 也没有意思了。
对周围的其他人, 我觉得自己不是这样不宽容, 惟独对自己最亲近的人, 反而不容易原谅。 这样说起来, 做我最亲近的人, 好像, 是一件比较倒霉的事情吧。
我这个人, 对他, 算是睚眦必报的吧? 那天没有说什么, 今天当了一把“还乡团”, 全找回来了。
1、电影03:36~04:00时，两个机位镜头，分别反映两人的面部表情，以更好的刻画两人的心里活动。其中两人交谈时用到一个同镜头，同时刻画两个人，运用比较巧妙。机位镜头要遵循匹配的原则，同一场景中若干镜头直接应该具备一致性的要求，称之为匹配的原则。
2、电影05:17~05：43时，利用黑白特技摄像机特效，类似报纸在旋转景物镜头，利用报纸反映当时事实，是一种叙事方式，给故事增加一种真实感。
3、电影10:05~11:01时，固定镜头拍摄。电影中反应的是一个闹市的场景，用固定镜头来更好的反应集市的混乱，人的噪杂，在传递信息时也不易被发现。
4、电影11:45~12:06处时，添加字幕。字幕特效跟声音相结合，在镜头表达不出那个意思时，介绍补充故事情节。电影中多出使用字幕特效，例如：人物第一次出场时、表达情报内容时、和一些时间介绍。很多电影电视剧都会用到这样的表达手法。其表达手法简单、明了、易懂，也一定程度上增加电影内容的趣味性。一些漂亮的字幕特效比较引人注目。、电影23:42~23:56处时，特写镜头和全景镜头反复切换。在武田长宣布内鬼就在他们5个人当中时，每个人物面部特写和全景镜头相互切换，反映各个人物的面部表情变化，来刻画人物心理，是比较有代表性的表现手法。其拍摄手法是：固定机位拍摄全景，流动机位拍摄特写，后期编辑时可用专场切换，可保证各个镜头都精彩。
6、电影24:37~25:06处时，摇镜头和摇镜头相组接。反映一个远景，用来模拟望远镜的效果，望远镜效果通过遮罩来实现，多在PS里实现。王处长观察他们5个人的举止使用到的。
7、电影到40:54~42:20处时，电影利用队列构成，反映一个主题。其中有：多画面、人物的反应方向、并行蒙太奇。用一个镜头来反映多个画面，有对比和同步叙事的效果。王处长让他们几个人分别写自己的官位、职等、立功情况是出现的，让几个人同时出现在画面中，用以对比，分别刻画每个人的反映。
8、电影到01:16:24时，也就是对吴大队长用针灸酷刑时，用到特写镜头，表现人物的面部表情，刻画任务的心里。类似这种镜头电影中经常出现，刻画人物细致入微。特写镜头呈现在银幕上，由于它距离短，取景范围小，画面单
一、集中、突出，把所表现的对象从周围环境中吐出来放大，因此造成强烈和清晰的视觉形象，得到强调的效果。定影中的特写，是突出和强调细节的手段，可以把原来看不清或容易忽视的细小东西借此刻画人物、烘托气氛。
9、电影到01:24:57有一个镜头慢慢拉近，表现人物紧张的气氛。
南京医科大学人体解剖学系
2011年3月 总 论
一、操作部分：
1、常用解剖学器械的识别及使用方式。
二、理论知识：
1、体壁层次，每层观察的主要结构有哪些？
背部
一、操作部分：
1、背部常见体表标志有哪些？有何临床意义？
2、皮肤切口如何选择？进刀角度及深度如何确定？
3、如何区别浅筋膜层的皮神经，浅血管？在背部需要特别注意上述哪些结构？
4、在修理肌的轮廓，分离架空肌层，及切断斜方肌、背阔肌时的注意事项？
5、观察听诊三角、列式四角的围成。
二、理论知识：
1、听诊三角、列式四角的围成及临床意义？
2、腰部进行肾脏手术时，切口的选择，术中经过的层次，及应该保护的结构有哪些？
胸腹壁
一、操作部分：
1、胸腹壁常见体表标志有哪些？有何临床意义？
2、胸腹壁皮肤切口如何选择？进刀深度与背部有何不同？
3、胸腹壁层次由浅入深有哪些？每层的观察要点有哪些？锁胸筋膜处的解剖要点为何？
4、在解剖腋腔、肋间隙、女性乳房时的注意事项有哪些？尤其在腋腔，哪些重要结构需仔细解剖与观察？
5、腹前外侧壁的肌层如何分离切断？腹直肌鞘如何解剖与观察？
6、腹股沟管的解剖要点及观察内容有哪些？
二、理论知识：
1、乳房的动脉供应，静脉回流，淋巴回流及临床意义？
2、腋腔的组成及内容？
3、胸前壁及背部行胸膜腔穿刺分别适用于哪些临床操作？各自经过的层次及应该避免损伤哪些结构？
4、不同的腹腔手术常选用不同的切口，腹壁常用切口有哪些？分别适用于哪些手术？切口经过的层次有哪些？
5、腹股沟斜疝与直疝的区别及相关解剖学知识？
上肢
一、操作：
1、上肢的骨性标志和肌性标志有哪些？有何临床意义？
2、皮肤切口如何选择？切翻皮肤时注意不能损伤浅静脉。
3、上肢肌肉如何分布，重点观察的肌间结构有哪些？
4、血管神经如何走行规律？
二、理论部分：
1、上肢浅静脉的名称和位置。
2、上肢有哪些重要的肌间结构，其围成、内容和交通如何？
3、肱骨不同部位的骨折会损伤什么神经及损伤后的表现？
下肢
一、操作：
1、下肢的体表标志有哪些？
2、皮肤切口如何选择？切翻皮肤时注意不能损伤浅静脉。
3、下肢肌肉分布规律，重点观察的肌间结构有哪些？
4、如何切翻臀大肌，注意事项是什么？小腿三头肌如何切翻？
5、肌间的血管神经如何走行？
二、理论部分：
1、下肢浅静脉的名称、位置和注入部位，大隐静脉的属支是什么？
2、股骨下段骨折、腓骨颈骨折会损伤什么结构？
3、下肢的肌间结构有哪些，它们的围成、内容和交通如何？
颅面部
一、操作部分：
1、颅、面部常见体表标志有哪些？有何临床意义？
2、皮肤切口如何选择？进刀角度及深度如何确定？
3、额顶枕区的层次结构有何特点？
4、如何寻找面神经的颅外分支？
5、如何定位腮腺管？
二、理论知识：
1、额顶枕区浅筋膜内的血管和神经的如何分布？有何临床意义？
2、头皮的概念？
3、面浅筋膜的结构内容及特点？
4、腮腺咬肌区的主要内容？
5、腮腺的形态特点、位置、导管及穿经腮腺的血管和神经？
6、颞区的层次结构特点如何？
颈部
一、操作部分：
1、颈部的体表标志及临床意义？
2、处理颈部皮肤时有哪些注意点？
3、如何翻剥颈阔肌？
4、如何处理封套筋膜？
5、在下颌下三角，如何处理下颌下腺？如何确定舌下神经和舌神经？
5、在颈动脉三角，如何区分颈内、外动脉？如何观察颈外动脉的分支？如何寻找喉上神经的内支和外支？
6、肌三角内如何处理舌骨下肌群？如何寻找去甲状腺的血管？哪些神经 与这些血管关系密切？
7、如何处理胸锁乳突肌？如何寻找颈袢？如何寻找颈交感干？
8、在颈根部以前斜角肌为中心，可以观察到哪些结构？
二、理论知识：
1、颈部的分区如何？
2、颈部浅筋膜内有何内容？
3、颈部深筋膜的层次及间隙如何？
4、颈部各区的围成及内容？
5、甲状腺的形态、位置、被膜、邻接、血供及血管与神经的关系？
甲状腺肿大，可能会形成哪些压迫症状？
甲状腺手术时，经过哪些层次？如何结扎血管？
6、气管的位置及邻接？气管切开时，有何注意点？经过哪些层次？
胸腔
一、操作部分：
1、打开胸前壁的操作步骤及注意点？
2、观测肺和胸膜的体表投影，与统计值比较有何异同？
3、上纵隔的操作注意点，怎样观察动脉导管三角的围成及内容。
4、下纵隔的操作注意点，如何检查浆膜心包脏、壁层和移行情况，心包横窦、斜窦和前下窦的位置。
二、理论知识：
1、从肋间隙进入胸膜腔的层次结构？
2、胸膜的分部、胸膜腔和胸膜隐窝？
3、上、下纵隔的层次及其主要内容和毗邻？
4、左、右肺根重要邻接的异同？
5、胸膜和肺的体表定位?
6、心包、心包腔和心的体表定位? 腹腔及腹膜后腔
1.结肠上、下区各有哪些间隙？其交通情况如何？有何临床意义？ 2.肝破裂的病人如何暂时性急诊止血？说出理由
3.说说胆囊手术时怎样找到胆囊动脉？胆总管有几段，切开探查术在哪段做？ 4.胃后壁穿孔为什么容易误诊为阑尾炎？
5.营养胃的动脉有哪些？静脉回流到哪儿？淋巴回流情况如何？胃大部切除
手术时如何确定小弯、大弯及幽门的切口部位？ 6.胃癌病人发现左锁骨上淋巴结肿大，怎么会这样的？ 7.系膜三角在哪？小肠肠管切除术时肠系膜为什么要做扇形切除？
8.阑尾炎病人检查时在什么位置出现压痛和反跳痛？手术时如何寻找阑尾？
阑尾末端常出现在哪些位置？化脓性阑尾炎出现膈下脓肿和肝内脓肿原因一样吗？
9.胰头癌的病人出现肠梗阻、阻塞性黄疸、腹水及下肢水肿的原因是什么？ 10.腹膜后腔位于何处？可分为几层？各层的主要结构有什么？
盆腔
一、操作部分：
1、探察腹膜的移行，观察腹膜陷凹的位置，有何临床意义？
2、观察盆筋膜间隙，有何临床意义？
3、清理并识别髂内动脉的重要分支，子宫动脉与输尿管的位置关系如何？
4、如何观察越过骨盆上口的有关结构？
二、理论知识：
1、盆腹膜（腔）、盆筋膜（间隙）的分布概况？
2、膀胱的位置、邻接、血管分布和神经支配，膀胱与腹膜的关系及临床意义？
3、子宫的位置、邻接、固定装置及血管和淋巴回流？
4、直肠位置、邻接、血管、淋巴回流和神经支配？
运输在物流中占有很重要的地位,企业的采购、销售、配送等环节都需要运输。运输成本主要包括固定成本、车公里变动成本、吨公里变动成本和其它变动成本(如过桥过路费等)。构造货运车辆调度整数规划模型或其它模型,在采用精确算法或启发式算法对模型的分析、计算的技术解决方案中除考虑车辆运行时间、运行线路、车辆使用效率等因素外要充分考虑成本因素,选择车辆最优调度方案。运输费用控制的控制点主要在运输时间、运输准确的可靠性以及运输批量水平等方面。
物流管理部门充分分析仓储管理中采购成本、仓储成本等成本,以便正常做好管理决策。仓储成本的控制点在于简化出入库手续,仓库的有效利用和缩短储存时间等。控制方式主要有强化仓储各种费用的核算和管理。采用现代化的管理手段,使仓储管埋信息系统形成严格的科学体系,操作上以作业机械设备为基础,采用条形码识别系统,减少工作人员工作量和工作误差,提高效益。可运用最佳订货批量控制、库存控制理论、ABC分类法等方法,搞好仓储管理。
装卸搬运费是物资在装卸搬运过程中所支出费用的总和。控制点在于管理好储存物资、减少装卸搬运过程中商品的损耗率、装卸时间等。控制方式有:对装卸搬运设施的合理选择,根据企业生产、销售发展计划,分析使用不同搬运设备的成本差异,结合财务可能确定选用人力、半机械化、机械化、半自动化、自动化搬运设施;防止机械设备的无效作业、合理规划装卸方式和装卸作业过程,如减少装卸次数、缩短操作距离、提高被装卸物资纯度、消除无效搬运等。
据统计,多数物品的包装费用约占全部物流费用的10%左右,有些商品特别是生活用品,包装费用高达50%,控制点是包装的标准化率和运输时包装材料的耗费。控制方式有:选择包装材料时要进行经济分析:运用成本核算降低包装费用;如包装的回收和旧包装的再利用。努力实现包装尺寸的标准化、包装作业的机械化;有条件时组织散装物流等。
配送是以现代送货形式实现资源的最终配置的经济活动。这些因素主要包括:供货地至配送中心间的运输成本;配送中心至客户的配送成本及人工费、管理费等。主要控制点是加强配送的计划性管理,以最合理的配送方案解决客户配送需要与企业配送成本控制目标之间的矛盾。
局部控制的不同控制方式的选择依赖于企业物流的运作模式。企业物流部门者必须协调各个部门,在符合经济原则和因地制宜原则的前提下努力实现企业物流过程的综合控制。
企业还应当建立奖惩和反馈体系,将企业完成目标后的奖惩条件制度化。然后进行成本考核,成本考核是企业对各项物流作业绩效进行考核,对物流成本控制实际完成情况进行总结和评价。如果考核结果显示达到了既定的目标,我们就可以认为这一次的物流成本目标管理是成功的,并根据完成情况进行奖励。
但Giam b atti sta valli显然一不小心让自己的高定接了地气从了俗，有那么几套时装，如神仙姐姐的衣襟般飘逸飘渺的面料竟然被豹纹图案占据。请原谅“竟然”这个饱含晾讶和遗憾的转折词，这并不是说豹纹不好。
豹纹真的非常好，从明星到路人，从冬季的厚重面料到春夏的雪纺类轻薄面料，从Dior到Roberto Cayalli，从Bra到手表，就连HR的睫毛膏都能换上惊鸿一瞥的豹纹外衣……有本事让多数人都认同的，一定是主流。
只可惜，潮流从来都是掌握在少数人手中的。不知道当你在仔细盯着Glam battl stavalli这两套满布豹纹的高定时装看上一段时间之后会不会也和密探一样心中堵得慌，即使没有身患密集恐惧症，也会对铺天盖地的斑斑点点产生审美疲劳吧!对的对的，豹纹的确是时尚元素中重要的组成部分，是设计师和明星的宠儿，是T台和街头的神来之笔，但是，再好的东西，多了就腻了。
当D&G20l 2春夏秀场上的模特们潇洒地演绎完最后一季产品之后，他们家经典的豹纹也被一同载入史册。尽管主线Dolce＆Gabbana开始纡尊降贵地用各个细节体现对豹纹的喜爱，例如备受时尚圈追捧的豹纹马甲，但请注意，仅仅是细节，仅仅是“局部”。漫山遍野的豹纹已经Out了，把力量集中到局部地区之后，豹纹来势更猛烈。蛇纹、斑马纹等其他动物纹与此同理。
另外一点好处在于形态更加多变，你可以尝试以下搭法
尝试其他颜色的豹纹，例如粉色豹纹的围巾、手袋、皮带，全身的亮点就集中在一件彩色豹纹单品上；
流畅的斑马纹跟碎花元素也是可以搭的!可以选一件威风凛凛的斑马纹皮夹克外套，搭配波西米亚式长裙：
仅在鞋尖、脚跟或长靴后筒处出现的蛇纹增添了力量的感觉，拼接风貌绝对叫人一见难忘，很适合搭配帅气的裤子和马甲或皮衣：
一条大热丝绒豹纹长裙搭配单色罩衫也显得落落大方，如果色彩够纯粹，还能直接穿着去上班：
用亮色的兽纹雪纺连衣裙搭配简单长外套，颇有复古之味；
最“过火”的单品莫过于兽纹打底裤跟其他服装的搭配，看起来非常有摇滚味道，尤其是搭配那些本来就装饰有兽纹元素的上装，绝对能让你成为大家的目光焦点所在：
像首饰盒一样精巧细致的豹纹晚装包是参加小型酒会的好选择，搭配金色、黑色或棕色的丝缎小礼服则更佳；
一款中长的豹纹手套穿长袖或短袖的服装都会很合适，但最适官搭配的下装是裤装。直线型的手套轮廓硬朗大方：
豹纹半裙本身就有些花哨了，所以搭配单色系且造型简单的目艮装为最佳。黑色高领毛衫、黑色丝袜、黑色踝靴，将头发干净地束起，会打造出干练帅气的形象：
一个简单的款式豹纹或蛇纹包包很百搭。不论是冬天时搭配保暖的黑色羊绒大衣，还是春秋季的紧身T加牛仔裤，都能体现出随意自我的风格。
除了兽纹之外，时尚圈还应该坚持半糖主义的要数蕾丝了。袁立那套蕾丝透视装是好是坏见仁见智，但如果要潮流密探给建议，下半身要是换成不透肉的实心面料或垂感面料西装裤一定会更有质感更高贵，稍微勇敢点的普通人都可以穿这身去参加Party了!
局部蕾丝可以这样穿搭
小面积的运用更能体现搭配功力，例如领口和袖口露出蕾丝边，成功实现小闷骚。除了露出内搭蕾丝之外，也可以尝试领口、袖口、包袋等地方镶上蕾丝花边的外套：
毛衣上用钩花的方式层层堆叠出的蕾丝具有厚重质感，适合冬季穿着，与毛呢大衣最为搭配：
蕾丝衬衫是打破简洁线条的不错选择，也是本季白色中不可或缺的流行点，配上紧身长裤及水晶配饰，让你更具皇室气质；
可以利用修身的机车马甲搭配蕾丝内衫、或者直接选择蕾丝和皮革拼接的外套，同时蕾丝单品和皮革包包的组合也是简单易上手的搭配。
一、说教材
首先我根据《美术新课程标准》所确立的阶段目标确定本课属于“造型表现”学习领域，即通过对自行车局部的写生引导学生学会精确的观察，培养学生良好的观察习惯。
二、学生分析
本课的教学对象是四年级小学生，这一年龄段的学生想象力与创造力非常丰富和活跃，并且四年级的大部分同学会骑自行车，自行车给他们带来了方便和乐趣，很容易激发学生的学习乐趣。
三、教学目标
本着提高学生的观察能力和线造型能力，我确定本课的教学目标为：
1．技能与技巧目标： 了解自行车的基本结构，学习造型的表现方法，培养学生的观察能力和线造型能力。
．过程与方法目标：引导学生在小组学习探索中相互交流，培养学生的合作探究意识。
3．情感与态度价值观：通过本课的学习活动培养学生对美术的学习兴趣以及认真细致的观察习惯。
四、教法学法
为了更好地突出重点，突破难点，体现课程设计注重人文关怀，针对小学生的心理特点和认知规律，我遵守“教为主导，学为先导”的教学思想，通过引导学生主动探究、体验学习的过程，让学生体验创作的快乐，进一步提高创造力。
五、教学过程 1．导入阶段：
我首先提出问题：“你会骑自行车吗？你喜欢自行车吗？自行车在生活中有什么作用？”学生回答后教师板书本课课题：《自行车局部写生》
2．新课教学阶段：
⑴我让学生用自主探究的方式来了解自行车的基本结构和用线表现的方法。我提出问题：自行车由哪几部分组成？各部分的线条有什么不同？教师通过启发让学生说出自行车是由车身、车把、车轮、车座等组成。线条也有很多变化，比如：车条是直线、车筐是交叉线等。
⑵教师演示自行车局部写生的方法，主要是引导学生观察线的变化和线的衔接等。
⑶引导学生欣赏教材上的学生作品，让学生说一说教材上的学生作业哪部分画得好？对你有什么启发？通过这一环节让学生知道教材上的作品观察仔细、表现具体、线条丰富。
3．实践阶段
提出作画要求后，组织学生到学校的自行车场地进行写生，教师现场指导作画。
4．让学生把画好的作品放到写生的自行车旁进行展示，同学之间相互介绍自己的作品，同时对其他同学的作品进行简单评价，教师相机进行补充。
5．教师小结：通过这节课的学习，同学们收获很大，以后在生活中要养成认真观察的好习惯，用你的画笔去描绘美好的生活。
《自行车局部写生》说课稿
本课是本套教材中线条系列的内容，目的是通过自行车的写生，引导学生学习精细地观察，培养学生的观察习惯，进一步提高学生的观察能力和线造型能力,本课的难点是如何用线精细地表现自行车。在教学的引入部分，教师通过让学生到户外观察真正的自行车，拉近了课文与生活的距离，也激发了学生的学习兴趣，起到了较好的效果。通过本课的学习学生了解了自行车的一些基本结构，学习了线造型的基本表现方法，培养了学生的观察能力和线造型能力。然而在实际教学中，发现许多学生只会一笔一笔跟着老师临摹。自行车零件比较复杂，他们没有领悟到零件之间的前后关系，遮挡关系，包容关系。有的同学绘画时关注细节太多，从细节入手时往往将整体丢失了，零件游离于结构之外，显得不整体。有些则太注重整体，而忽略了细节的生动描绘。
课程名称：《局部解剖学》
英文名称：《topographical anatomy》
开课单位：基础医学院人体解剖学教研室
课程性质：必修课
总 学 时：56学时，其中理论：14学时，实验：42学时。
学分：2.0学分
适用专业：临床医学
课程目的：通过学生亲自操作，巩固和提高他们的解剖知识和操作技能，达到理
解和掌握人体局部层次、结构和毗邻关系的基础理论，巩固基本知
识和掌握基本技能，培养学生独立自学，善于观察、思考和操作能
力。从而为培养面向2l世纪的全科医学人才服务。
内容简介：局部解剖学是在系统解剖学的基础上，按照人体头部、颈部、胸部、腹部、盆部及会阴、脊柱区、上、下肢等局部，着重介绍各局部区
域内结构和器官的位置、毗邻、层次关系及其临床应用的一门科学，是解剖学的主要分科之一。它是在学习系统解剖学的基础上，通过
尸体解剖和观察，巩固系统解剖学知识，是系统解剖学的继续和深
入。为后续课程的学习和临床应用，尤其是手术学科提供必要的形
态学基础，因此，它是基础医学与临床医学之间的“桥梁”课程。
考核形式：闭卷考试
教材：《局部解剖学》，人民卫生出版社，彭裕文，6版，2005年。主要参考书目
1．《人体解剖学》，人民卫生出版社，张朝佑，2版，1998年。
2．《格氏解剖学》，辽宁教育出版社，杨琳、高英茂主译，38版，1999年。
3．《人体解剖彩色图谱》，人民卫生出版社，郭光文、王序，1版，1996年。
4．《临床应用解剖学，人民军医出版社，钟世镇，1版，1998年。
主讲教师：薛黔教授陆奎顺副教授周播江副教授
在冬天这么干旱的季节里，辱部护理可是十分重要。对比其他季节，冬天的唇部容易变得很干．还会出现脱皮、爆裂、暗淡等现象。对于出现这些问题的MM们可要重视了，这往往会影响到MM唇部往后的变化．让我们的美唇变成老唇哦，马上给大家推荐4个护唇秘诀，还你娇嫩美唇!”
秘诀3：彻底干净的唇部卸妆
唇部的卸妆是十分重要的一个步骤，也是MM经常忽略的一个步骤。往往外出回来看到唇部的色彩都掉得差不多了，也吃掉了，就用清水洗一下就完。其实这样是错误的!特别是有亮粉成分的产品，唇部会残留很多的亮粉在里面，这些都是我们容易忽略的重要地方。
1、用油质成分、精油配方比较浓的润唇膏或者唇部卸妆产品，用棉花棒轻轻打圈按摩，
2、然后等5—10分钟，让它慢慢渗透软化之后，会有死皮浮出来，再用纸巾把它轻轻压掉，
3、最后用清水清洗干净。
秘诀4：正确的唇膏涂抹方法
许多MM一定会很惊讶，为什么涂护唇膏也需要方法?平时我们涂护唇膏时，一般都会直接左涂右涂，涂均匀就OK了。可是那样是不正确的，唇部并不能完整的吸收和确保全部地方都已涂上护唇膏。所以很多时候我们都会觉得，护唇膏涂了很快就会干，就要不断地补护唇膏。
1、将护唇膏分三区轻轻地按摩；
2、左右来回轻轻地按摩下唇；
3、上唇由唇中往外轻按，
4、覆盖唇沿，唇部边沿处涂出来一点点。
美鼻计策5要诀
被黑头侵袭的鼻子，你是否已经尝试了N种去黑头的方法。今天汇集了5个最常用的美鼻秘诀，你可以对号入座，找到适合自己的好方法!
美鼻第1计：溶字诀
计策要诀港台美女喜欢用含有10％—15％果酸的凝胶或乳液作为睡眠面膜，在睡前敷在鼻子部位慢慢溶解黑头。
专家支招：溶解可行，但不要DIY果酸。果酸、水杨酸能溶解油脂、清洁污垢，这方法对去除黑头切实可行，见效可能慢一点。不，必担心果酸会造成肌肤不适，因为爱出油的鼻子皮脂层较厚耐受性高。果酸浓度一定要在15％以下，最好不要DIY果酸凝胶。
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美鼻第2计：搓字诀
计策要诀：用卸妆油或BABY油在鼻子部位耐心地搓、搓，搓，达到以油溶油的效果，让卸妆油抵达毛孔深处把黑头都搓出来。
专家支招：能消灭表面黑头，但深层清洁不够。卸妆油是油溶性的清洁产品，而人体的污垢分为水性和油性。汗液就是水性污垢，而油脂、粉刺属于油性污垢。卸妆油能够清除油性污垢，效果还是不错的，但对于水性污垢却是无能为力。而且，卸妆油很难达到毛孔深层，将黑头产生的根源彻底消除。因此，用这种方法还得配合彻底、深层的皮肤清洁工作。
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美鼻第3计：拔字诀
计策要诀，以植物纯露或精油产品让黑头自动浮出来，然后用小镊子把黑头拔出来，这是很多美容院都用的方法，温和又过瘾。
专家支招：对黑头不大的人，不是很适用。精油产品分子小、通透性高，再加上低敏感，低刺激的天然成分。作为软化角质的选择来说，是最好不过的。但是想要对付顽固的黑头，精油产品的选择很重要，不要盲目跟风。拔除黑头的方式适合那些黑头比较严重的人，对于黑头不大的人来说，这种方式并不是很适用。拔黑头时，所使用的镊子等工具一定要严格消毒，否则会将更多的污垢带入毛孔，反而得不偿失。
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美鼻第4计：洗字诀
计策要诀：用面膜清洁毛孔深层，敷过后洗去，就能洗出干净鼻头。
专家支招 清洁面膜治标治本，干性皮肤也适用。黑头、粉刺本身就是角质，清洁面膜能够破坏它的结构。泥土等成分能吸出毛孔深层的油脂，既治标又治本，这种方式也很安全。干性皮肤的人不必拒绝，可只将清洁面膜用于鼻子周围部分。
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美鼻第5计：撕字诀
计策要诀：用鼻贴或撕拉型面膜等撕出黑头，微微疼痛换来让人顿感痛快的干净，有时候连撕下来的黑头都能看到，特有成就感。
专家支招：最好应急用，别形成依赖性。鼻贴和撕拉式面膜其实很适合黑头严重的人使用，或当你需要让皮肤在短时间内变得很干净也可以用。它是靠外力对黑头进行强行的拔除，所以见效很快。但是不推荐大家长期使用，因为总是撕扯皮肤，会造成毛孔开合的能力减弱。奉劝大家一句话，想要控制黑头，还是得以预防为主。注意清洁，别只顾一时痛快。鼻子出油时及时吸油也能预防黑头，别让油脂堆积在鼻子上。
1鼻出血部位及原因
鼻腔的任何部位均可发生出血, 目前认为鼻出血的具体部位和原因有: (1) 利特尔区, 鼻—鼻咽静脉丛, 海绵窦段颈内动脉瘤[1]。 (2) 下鼻道顶部, 尤其易发生于穹隆顶部中后1/3交界处;中鼻甲及中鼻道后顶部;嗅裂及鼻中隔部, 全部位于中鼻甲对应的中隔处[2,3]。中、下鼻道的血液供应来源于蝶腭动脉的分支鼻后外侧动脉;而嗅裂区则来源于筛前动脉。 (3) 颈内动脉海绵窦动静脉瘘、颈内动脉假性动脉瘤、筛窦、蝶窦出血[4]。常见的出血部位依次是鼻中隔黎氏区、下鼻道后部、鼻中隔前下部、蝶窦前壁、嗅裂、其他部位[5]。
2局部治疗进展
2.1 鼻腔填塞
当鼻出血较剧或出血部位不明时可用此法[1]。陈菊蓉[6]认为, 应根据病情选择止血材料包、凡士林纱条或可吸收止血材料, 由于碘仿纱条有防腐作用, 估计出血不能很快停止, 需较长时间放置的, 可用碘仿纱条填塞压迫, 但其局部刺激较大, 易引起鼻黏膜糜烂;出血量不多时, 可用凡士林纱条;可吸收止血材料表面含止血药物, 且其塑性较好, 可用于大量出血且部位较隐蔽、短期内不能止血者。
彭德嘉[7]认为, 鼻腔填塞仍是目前治疗鼻出血的主要方法, 前鼻孔填塞成功率≥90%, 前、后鼻孔为48%～80%。徐幼等[8]选择金霉素眼膏+皮康霜混合后浸纱条行鼻腔填塞, 认为金霉素眼膏作为抗生素油膏具有局部抗感染作用, 而皮康霜则具有局部抗过敏作用。姜振华等[9]将明胶海绵和Merocel膨胀海绵裁剪成合适大小, 尾端系线后行局部填塞。颜永毅等[10]认为, 对出血部位隐蔽, 不易凝固止血的, 可以于镜下用明胶海棉局部微填塞, 针对确切出血点, 能够在一定程度上保持鼻腔通畅, 减轻呼吸及睡眠影响, 该法具有操作灵活, 可以填入鼻腔任意部位, 术后反应轻、痛苦小、易吸收、无不良反应等优点。
钟庭彬等[11]将数字纱布应用于鼻出血电凝止血后填塞, 可起到压迫止血, 在创面表面形成保护性凝胶, 促进创口愈合, 防止鼻腔粘连的作用;且数字纱布可吸收, 从而减轻了患者痛苦, 是一种理想的鼻腔填塞材料。对于不能电凝的嗅裂及下鼻道穹隆部出血则行胶原蛋白和明胶海绵填塞止血[12,13]。在鼻内镜下使用医用胶可仅针对出血点, 不损伤正常黏膜, 无需填塞鼻腔, 对鼻腔通气影响极小, 患者感觉仅有轻度鼻通气不畅、异物感或流少许清涕。医用胶固化后在鼻黏膜表面形成保护膜, 可避免鼻黏膜粘连, 3～4d脱痂, 术后无需鼻腔换药。医用胶止血迅速、安全, 使用简单方便, 高龄患者及儿童均易耐受[14]。
2.2 凝固止血术
在鼻出血静止期应用硝酸银结晶烧灼加冷冻治疗鼻中隔前下方出血, 可取得较好的效果, 其作用机制为:利用硝酸银的蛋白凝固作用使破裂的小血管封闭, 抑制出血;再应用冷冻, 使出血点周围毛细小血管或小动脉、小静脉内皮水肿, 蛋白凝固, 封闭小血管阻断血流, 既加强了止血效果, 又克服了单纯烧灼法局部干燥蛋白凝固膜易脱落反复出血的缺点[15,16]。采用等离子刀 (低温等离子射频) 反复烧灼, 可直接凝固出血部位, 因为低温射频探头纤细、带角度, 可深入到鼻出血好发的鼻腔狭窄的腔隙, 有效接触出血点, 进行定点止血[6,9]。微波内部加热, 使组织从里到外瞬间凝固, 加热比较均匀, 止血效果好, 治疗部位边界较清楚, 温度较低, 不引起炭化, 因此没有气味[17]。
对发现的出血点一般可用微波热凝止血, 但不要直接热凝出血点, 先凝固其周边组织, 再凝固出血点[18];对暴露好的出血点, 可用双极电凝止血;对暴露不好而双极电凝无法到达的的出血点, 可在用吸引器管吸尽出血的同时, 用高频电刀 (单极) 通过吸引器管间断电凝出血部位, 先在出血血管周围行环形电凝, 以刺激该血管收缩, 减少血流量, 最后电凝血管断端, 使其封闭出血血管以达到止血[2,11]。
对出血部位不明者, 如排除筛前动脉来源的出血, 可于中鼻甲尾部上方0.5～1.0cm处, 采用直接电凝蝶腭动脉, 以阻断鼻腔大部分血供, 达到良好的止血效果, 此方法目前深受国外学者[19,20,21]推崇, 张维天等[22]亦认为此法可行。安永明等[23]使用电热烧灼器在鼻内镜仔细检查鼻腔, 寻找并明确出血点后, 选择合适角度的电烧探头, 不预热, 在鼻内镜直视下经前鼻孔将其置于出血点处, 握手柄电源开关, 使探头迅速加热, 烧灼凝固出血部位, 直至无活动性出血。赵鹏等[24]利用奥林巴斯BFP20型纤维鼻咽镜, 自前向后寻找出血点, 确认出血点后, 镜内导入DEVEL ACC 2000型氩气导束, 设定烧灼范围2mm, 时间2s, 在距病灶部位0.5～1.0cm处高度气化烧灼, 至出血点转为白色或深黄色为止。
2.3 鼻中隔术
鼻中隔偏曲是鼻出血的主要原因之一, 出血量不一。鼻中隔骨嵴、矩状突及“C”、“S”偏曲的黏膜较薄弱, 且长期受气流冲击, 易受干燥气体刺激, 引起黏膜糜烂、血管扩张出血[25]。通过鼻中隔划痕术或鼻中隔偏曲矫正术, 并结合鼻腔填塞, 可达到止血效果[26]。
2.4 血管结扎止血术
有研究表明, 鼻腔后部出血多由蝶腭动脉引起[27]。Budrovich等于1992年第1次描述在内镜下行蝶腭动脉结扎。Shah等[28]认为, 对于凝血功能障碍造成的严重鼻腔后部出血, 同样可以选择鼻内镜下蝶腭动脉结扎止血。对个别出血较剧的动脉出血本院采用结扎或栓塞供区血管法, 陶雁玲等[29]认为这种方法对治疗动脉破裂出血较为有效且不易复发。经多次保守治疗失败的严重出血者, 应根据鼻腔不同出血部位采用不同位置的血管结扎手术。方法有经上颌窦上颌动脉结扎, 颈外动脉结扎以及筛前动脉结扎[30]。孟粹达等[3]通过对106例隐蔽性鼻出血研究发现, 隐性出血多发生于中、下鼻道区域, 发生率为88.7% (94/106) , 其供血血管为蝶腭动脉。有学者推荐对于无法探查到出血部位, 并且排除筛前动脉来源的严重鼻出血患者, 可采用直接结扎或电凝蝶腭动脉止血[31,32]。
2.5 血管介入技术
对明确来源于蝶腭动脉分布区域的出血, 如电凝止血失败, 应考虑施行血管造影颌内动脉栓塞治疗[33]。对于某些常规方式难以治疗的鼻出血, 临床上虽然比较少见, 但往往病情凶险, 病死率极高。近年来, 随着血管介入技术的运用, 这类患者的治疗取得了非常好的疗效。1974年血管造影下动脉内栓塞法被首次应用于难治性鼻出血并获得成功。目前通过数字减影血管造影可在直视下将栓塞物 (如明胶海绵、弹簧圈或聚乙烯醇等) 通过导管选择插入出血血管或肿瘤的供血血管, 以达到止血目的[4]。
3小结
