云南乡镇卫生院（精选8篇）
【发布日期】1993-12-03 【生效日期】1994-02-01 【失效日期】 【所属类别】地方法规 【文件来源】中国法院网
云南省乡镇企业条例
（1993年12月3日云南省第八届人民代表大会
常务委员会第四次会议通过1993年12月3日公布
1994年2月1日起施行）
第一章 总则
第一条 第一条 为了保障乡镇企业的合法权益，促进乡镇企业高效、持续、健康地发展，根据《 中华人民共和国乡村集体所有制企业条例》和有关法律、法规，结合云南省实际，制定本条例。
第二条 第二条 乡镇企业是指乡（镇）办，行政村、办事处、自然村办，合作社办企业和农村的户（个体、私营）办、联户（农民合作）办、联营、中外合资、中外合作企业等。
第三条 第三条 乡镇企业是农村经济和社会发展的重要支柱，各级人民政府及有关部门对乡镇企业要积极扶持，大力发展。
第四条 第四条 发展乡镇企业，坚持城乡结合、科技与经济结合、开放与开发结合、农工商技贸一体化的发展路子。
第五条 第五条 乡镇企业实行以市场为导向，自主经营、独立核算、自负盈亏、自我约束、自我发展的机制。坚持多种经济成份，多种经营形式共同发展的原则。
鼓励户办、联户办和私营企业的发展。
乡镇企业根据自己的实际情况，积极推行股份合作制，股份制。乡镇企业实行按劳分配或其它形式的分配制度。
第六条 第六条 发展乡镇企业，要依靠科技进步，发挥人才作用，采用先进的管理方法，加速企业现代化。
第七条 第七条 各级人民政府要领导和组织乡镇企业的发展；各级人民政府的有关部门要把支持乡镇企业的发展作为一项重要职责；各级人民政府乡镇企业行政主管部门，主管本行政区域内的乡镇企业工作。
第八条 第八条 对在乡镇企业的发展中作出显著成绩的部门、企业和个人，由各级人民政府及其主管部门给予表彰和奖励。
第二章 乡镇企业的设立、变更和终止
第九条 第九条 设立乡镇企业，须经当地乡镇企业主管部门认可，再根据国家有关规定向工商行政管理部门登记注册。经核准领取《企业法人营业执照》或者《营业执照》后始得营业，并向税务部门办理税务登记。
第十条 第十条 乡镇企业分立、合并、迁移、更名等，根据国家有关规定，向工商行政管理部门、税务部门办理变更登记，并通知开户银行，同时向乡镇企业主管部门备案。
第十一条 第十一条 乡镇企业停业、终止，应当依法清理财产和债权债务，处理有关善后事项后，根据国家有关规定，再向工商行政管理机关和税务机关办理注销登记，并通知开户银行，同时向乡镇企业主管部门备案。
企业破产，依照国家有关企业破产的法律、法规的规定办理。
第三章 乡镇企业的所有者和经营者
第十二条 第十二条 企业财产属于举办该企业的乡（镇）、行政村、办事处、自然村、合作社范围内全体农民集体所有的，由乡、村、社的农民大会（农民代表会议）或者代表全体农民的集体经济组织行使企业财产所有权；企业实行承包、租赁制或者与其他所有制企业联营的，企业财产的所有权不变。
企业财产属该企业的内部职工所共有的，由企业职工大会（职工代表大会）行使企业财产所有权。
股份合作制、股份制企业的财产属全体股东按股共有，由股东大会行使企业财产所有权。
其他企业的财产属投资者所有，由该企业的投资者行使企业财产所有权。
第十三条 第十三条 企业所有者的权利：
（一）获得投资收益；
（二）作出关于企业设立、变更和终止的决定；
（三）决定企业的发展规模；
（四）选择经营责任制形式；
（五）确定厂长（经理），并监督厂长（经理）执行国家法律、法规、政策和企业的有关决议；
（六）充任实行承包经营责任制企业的发包人或者充任实行租赁经营企业的出租人；
（七）审议企业财务情况，并作出相应决定；
（八）确定企业利润的分配；
（九）拒绝平调乡镇企业财产和改变企业所有制性质、隶属关系等行为；
（十）决定企业的其他重大事项。
第十四条 第十四条 企业所有者的义务：
（一）尊重企业的生产经营自主权；
（二）按规定承担投资风险；
（三）维护企业和企业经营者及职工的合法权益。
第十五条 第十五条 企业的厂长（经理）是企业所有者确认的经营者。对企业所有者负责，依法代表企业行使职权。
第十六条 第十六条 乡镇企业在生产经营活动中享有下列权利：
（一）占有和使用企业资产；
（二）依法开发和利用自然资源；
（三）确定企业的经营方向；
（四）依照国家规定多渠道筹集资金，引进先进技术和设备，经批准开展进出口贸易等各种涉外经贸活动；
（五）自主订立经济合同，进行各种经济技术合作和经济联合；
（六）在生产经营决策、产品定价、产品销售、物资采购、投资决策、资金支配、劳动用工、人事管理、工资奖金分配、内部机构设置、选择保险单位等方面享有自主权；
（七）享受各级人民政府规定的有关优惠政策；
（八）拒绝各种乱摊派、乱收费、乱罚款，举报违法违纪行为；
（九）享有法律、法规规定的其他权利。
第十七条 第十七条 乡镇企业在生产经营活动中应当履行下列义务：
（一）依法缴纳税金及国家规定缴纳的费用；
（二）依法建立健全内部财务会计、审计、统计等制度，按期编报财务、统计报表；
（三）合理利用自然资源，依法保护生态环境，防止和治理污染。
（四）保证产品质量，提高经济效益；
（五）改善劳动条件，搞好劳动保护，实行安全生产；
（六）保护企业财产不受侵犯；
（七）依法履行合同；
（八）加强职工政治思想、科学文化、业务技术和职业道德的教育培训，搞好精神文明建设，提高劳动者素质；
（九）保障职工的民主权利，依法保障女职工的权益，改善职工的物质文化生活；
（十）国家法律、法规规定的其他义务。
第四章 乡镇企业的内部管理
第十八条 第十八条 乡镇企业实行厂长（经理）负责制。
乡镇企业可以依据不同情况，建立和健全有关的民主管理、职能管理和监督机构。
第十九条 第十九条 乡镇企业应当根据国家有关规定，加强各项基础管理和合同管理。
第二十条 第二十条 乡镇企业应当采取有效措施，引进、培养、使用、保护和奖励各种人才。
第二十一条 第二十一条 乡镇企业依法建立工会组织。
第二十二条 第二十二条 企业招聘职工应当依法签订劳动合同。严禁招聘和使用未满16周岁的童工。
第二十三条 第二十三条 乡镇企业对从事高度危险作业的职工，必须为其向保险单位投保。
乡镇企业应当为职工建立养老保险和其它需要的保险。
第五章 政府及有关部门发展乡镇企业的职责
第二十四条 第二十四条 各级人民政府对乡镇企业实行统筹规划、宏观指导、协调服务、依法监督，组织有关部门扶持发展乡镇企业。
第二十五条 第二十五条 各级人民政府依法保护乡镇企业的合法权益，禁止任何组织和个人随意改变企业的所有制性质和隶属关系，侵犯企业的合法权益。
第二十六条 第二十六条 各级人民政府鼓励和保护乡镇企业依照平等互利、自愿协商的原则，同国内外开展多种形式的经营活动和经济技术合作，大力发展外向型经济，并为其提供必要的条件。
第二十七条 第二十七条 各级人民政府及有关部门应当在权限范围内为乡镇企业的发展提供税收、资金、信贷、人才、流通等方面的优惠政策，并负责对这些政策的执行进行监督和检查。
各级人民政府及有关部门对乡镇企业在资金筹措上采取信贷支持、财政扶持、外引内联、多方集资等办法，扶持乡镇企业发展。
各有关银行和金融机构，应当积极为乡镇企业的发展提供信贷支持，把发展乡镇企业作为资金投放的一个重点。
各级财政要增强对乡镇企业的资金扶持，每年应当安排一定资金，列入财政预算，还要按有关规定筹集资金，支持发展乡镇企业。
对乡镇企业新办和技改项目免征固定资产投资方向调节税。
第二十八条 第二十八条 各级人民政府应当制定优惠政策，鼓励国有企业、科研院所、大专院校等单位和个人以多种形式到乡镇企业从事技术开发、技术承包、技术咨询、生产管理、信息服务。
各级人民政府应当加强乡镇企业的人才培养，制定优惠政策，鼓励大中专毕业生到乡镇企业工作。
第二十九条 第二十九条 各级人民政府行业管理部门会同乡镇企业主管部门按照统筹规划、组织协调、提供服务、监督检查的原则对企业进行管理。
第三十条 第三十条 各级人民政府经济综合部门要大力支持乡镇企业的发展，会同乡镇企业行政主管部门对发展项目、资金筹措、资源利用、交通运输、出口创汇、人才培训等方面进行服务。
第三十一条 第三十一条 乡镇企业行政主管部门的主要职责是：
（一）开展调查研究，检查督促企业贯彻执行国家法律、法规和政策，维护企业的合法权益，向政府提出发展乡镇企业的具体建议，经政府决定后组织实施；
（二）指导企业的财务、统计工作，为政府提供乡镇企业的经济资料和预测分析，为政府宏观经济决策提供依据；
（三）指导和帮助企业按照国家产业政策调整产业和产品结构，开展经济技术交流，促进企业技术进步和协调发展，促进横向经济技术的联合与合作；
（四）帮助企业提高管理水平，促进企业管理规范化、现代化；
（五）组织对管理人员和职工的教育、培训，帮助企业提高职工队伍素质；
（六）组织服务网络，为企业提供技术、信息、质量检测及供销等服务；
（七）协调综合经济部门、各行业管理部门、行政监督部门互相配合，对企业进行管理和提供服务；
（八）开展乡镇企业的宣传工作，总结推广乡镇企业发展的经验；
（九）组织和指导企业的思想政治工作和法制教育，促进社会主义精神文明建设。
第三十二条 第三十二条 各级人民政府的公安、司法、监察、工商、税务、物价、环保、审计、技术监督等有关部门和各级人民法院、人民检察院保护乡镇企业的主要职责是：
（一）依法保护乡镇企业及其经营者的合法经营活动和合法收入；
（二）受理乡镇企业的申诉和控告；
（三）查处利用职权索贿受贿、勒索企业，向企业乱摊派、乱收费、乱罚款等违法违纪行为。
第三十三条 第三十三条 乡（镇）应当设立乡镇企业的管理组织，在当地乡（镇）人民政府的领导下，履行乡镇企业行政主管部门的职责。
第六章 法律责任
第三十四条 第三十四条 企业因产品质量给用户和消费者造成经济损失和人身伤害的，应当依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十五条 第三十五条 厂长（经理）侵犯职工合法权益的，按有关规定给予处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十六条 第三十六条 厂长（经理）和职工因玩忽职守，给企业造成重大经济损失和重大人身伤亡事故及生态环境遭严重破坏，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十七条 第三十七条 企业职工或者其他人员阻挠企业管理人员依法履行职务，扰乱企业正常秩序，致使企业不能正常运转的，由当地公安机关依照《 中华人民共和国治安管理处罚条例》予以处罚；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十八条 第三十八条 各级人民政府及其所属部门违反本条例规定，侵犯企业合法权益的，依照《 中华人民共和国行政诉讼法》和《 行政复议条例》规定的程序处理。
第七章 附则
第三十九条 第三十九条 本条例由云南省乡镇企业管理局负责解释。
第四十条 第四十条 本条例自1994年2月1日起施行。
如何明确乡镇卫生院“法人主体地位”?联系本次研究中的发现, 提出以下建议:
一、采取“两步走”的方式调整现行的补偿政策
(一) 现行补偿政策是必需调整的
财社【2009】66号文件对乡镇卫生院经常性补偿的核定办法是这样规定的:“对核定的经常性收入不足以弥补核定的经常性支出的基层医疗卫生机构, 差额部分由政府在预算中足额安排”。简而言之, 是以“核定收支”作为核定补偿的依据。三年多的实践, 凸显了这项政策存在以下缺陷:
1. 挫伤了乡镇卫生院提供医疗服务的积极性
这项政策的基本特点是“多做少补”。某县有两所卫生院, 覆盖人口和机构规模都大致相同A6, 但由于内部管理的差异, 这两所卫生院在新医改前服务能力悬殊很大:2009年门诊人次相差3.15倍, 住院人次相差2.23倍, 业务收入相差4.12倍, 职工人均工资也相差2.08倍, “多劳多得”的分配制度在当时得到了较好的体现。2010年县财政按照卫生院前三年收入的平均数核定医疗收入, 绩效差的卫生院核定的收入指标为15.85万, 绩效高的卫生院核定的收入指标为90.49万, 相差5.7倍, 但核定两所卫生院职工的人均工资却由原来相差2.23倍变为按标准水平全部拉平。这种干多干少一个样的补偿制度, 使卫生院普遍失去了提供医疗服务的积极性。
2. 用医疗收入和公共卫生经费冲抵人员经费
安徽省印发的皖政办[2011]61号明确规定要足额保障“编制内竞聘上岗人员基本工资、绩效工资、社会保障缴费、住房公积金”, 强调必需足额核定人员经费。2012安徽省农村卫生协会对21县2011年乡镇卫生院补助水平进行测算, 结果显示有12个县市的所谓“足额核定人员经费”是采取扣减公共卫生专项经费和医疗收入的方式兑现的。其中有个县A8从卫生院上缴的医疗收入中扣减60%, 共1098万, 从公共卫生经费中扣减54%, 共848万, 两项合计共扣减1946万, 用扣减的经费冲抵原本应由县级财政安排的人员经费。如果剔除扣减部分, 这个县非但绩效工资分文未补, 连基本工资也只补助70%!本次调查的13个县有12个县的人员补助没有足额 (表7) 。有一个县人员经费补助额为零。
3. 政策本身的自相矛盾
医改初期财政部门领导曾提出很令人陶醉的“财政兜底”, 但话音刚落, 财政部的一位副部长在几个月后召开的中国卫生论坛上提出“对基层医疗卫生机构综合改革后的经常性收支差额采取机构内部消化、医保基金补偿、财政补助等多渠道的补偿办法”, 用“三家共担”推翻了“兜底”之说。又过了几个月, 财政部在2010年年底印发的《基层医疗卫生机构财务管理制度》对乡镇卫生院明确了“超支不补”。从“财政兜底”, 到“三家共担”, 再到后来的“超支不补”, 前后不到一年时间, 文件中所谓的“足额安排”像变戏法一样有了完全不同的含义。其实无论是“财政兜底”, 还是后来的“三家共担”, 还是最后断然提出的“超支不补”, 都是很不严谨的提法。其间还有一个“超收返还”政策, 规定超过核定的收入指标全额返还。“超收返还”政策又引出了三个漏洞:其一、这其实是一个刺激创收的政策, 这一规定无异于把“核定收支”所标榜的公益性面纱戳了一个大窟窿;其二、紧随“超收返还”之后的, 是鞭打快牛。某县2011年超收, 2011年的收入指标就在原先核定的基数上调增200万, 补助也就随之做相应削减, 卫生院对此叫苦不迭;其三、“超收返还”和“超支不补”的规定折射了超收和超支已经成为了一种常态, 这种常态彻底动摇了“核定收支”的严肃性。后来提出“收支结余”的分配政策, 更是与“核定收支”的补偿政策自相矛盾:既然政策只规定把收支差额补齐, 结余又从何而来?
最近印发的国办发【2013】14号文件的表述是“将基层卫生机构经常性收支差额补助纳入财政预算”, 把“经常性收支差额”作为核定补助的依据, 显然是要继续实行“核定收支”。安徽省虽然在皖政办【2011】61号文件中终止了“核定收支”的办法, 但上面的文件作了这样的规定, 省里有关部门又以此为依据对县市财政“口解”, 县级财政部门则以此为据将医疗收入和公共卫生经费纳入预算统一核算, 于是用医疗收入与公共卫生经费冲抵人员经费也就顺理成章。因此要纠正基层政府的李代桃僵, 必需从国家部委的层面在政策上正本清源。建议分以下两步对现行的补偿政策进行调整。
(二) 第一步调整:以“定项定额补偿”政策取代“核定收支, 差额补齐”
中共中央国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》 (中发【2009】6号) 第十条中规定“政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心 (站) 按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费, 使其正常运行。”这条规定清晰地界定了政府对乡镇卫生院的补偿口径, 也是定项定额补偿的依据。
这份医改的纲领性文件对乡镇卫生院的经常性补偿明确为三项:
1. 基本建设经费、设备购置经费。
中共中央国务院在2002年印发的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》 (中发【2002】13号) 中明确提出“乡镇卫生院由政府举办”。基本建设经费、设备购置经费由政府安排应是“政府举办”的具体实现形式。
2. 人员经费。
在实行药品加成制度时期, 政府对乡镇卫生院的人员经费只补助一部分, 其余部分来自药品差价收入。2009年全国乡镇卫生院药品收入508亿, 支出350亿, 差价收入158亿, 药品加成率为45%。药品差价收入占当年的人员工资福利总额370亿的43%[7]。需要提出的是, 财务报表中的45%药品差价率是在乡镇卫生院当时为了避免被物价部门处罚, 不得不将相当一部分药品收入在财务报表中转为“医疗收入”后测算出的差价率。如果按照实际药品加成收入测算, 乡镇卫生院药品差价率要远远高于这个比例。安徽省2009年组织对三县六所乡镇卫生院2008年差价收入调查的结果显示, 药品实际加成率高达91%。江西省某县A3的财务资料显示:该县乡镇卫生院2007年——2009年三年平均药品加成率为106.6%。药品加成收入事实上已经是乡镇卫生院人员经费的主要支柱。实行药品零差率制度后政府把人员经费补齐, 是不可缺少的政策保障。
3. 公共卫生服务业务经费。
国家安排的均等化公共卫生服务专项经费分为两块, 拨给村卫生室的是作为劳务经费, 占40%;拨给乡镇卫生院的是作为业务经费, 占60%。业务经费是与公共卫生服务诸多项目绑定的。四川省什邡市是全国农村公共卫生服务示范县, 这个县2012年公共卫生服务实际支出为1271万, 而该县公共卫生服务按标准核定的费用只有1073万, 实际发生的服务成本超出核定的经费200万。可见如果真的要把各项公共卫生服务做到位, 这笔“办事钱”是决不能挪做“吃饭钱”的。
“定项定额补偿”就是按照中央文件确定的补偿口径, 对乡镇卫生院这三项支出足额保障。乡镇卫生院的其他支出, 由乡镇卫生院从医疗收入中解决。乡镇卫生院的支出项目与资金来源由此形成了明晰的对应关系 (见表13) :
(三) 第二步调整:将“定项定额补偿”调整为“按绩补偿”
“定项定额”补偿政策虽然明晰了补偿口径, 体现了独立核算, 但它最大的软肋是按编制内人员的人头费核定补偿, 很容易形成“大锅饭”的局面, 且编制管理的缺陷也决定了补偿方案的缺陷。因此在各方面条件成熟的时候应该适时地把补偿标准与编制管理脱钩, 将“定项定额补偿”调整为“按绩补偿”。按照购买服务的原则, 取消人头费补助, 设立“基本医疗服务补助9”。
值得注意的是国办发【2013】14号《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》在重提按“基层医疗卫生机构经常性收支差额补助”的同时也提出了“鼓励各地探索按服务数量或服务人口定额补偿的方式落实补助资金”这虽然只是一笔带过的提法, 但它至少反映了一种政策取向, 或者说是为“按绩补偿”在政策上开了一个口子, 留下了一席之地。
第二步调整实现后政府对乡镇卫生院的补偿方式为两类:其一是基本建设和设备购置经费, 体现政府举办, 以此保障公益;其二是公共卫生经费和基本医疗经费, 用于购买服务, 以此保障效率。这种产权公有、“以事定费[10]”的运行机制有助于“建立宏观调控有力, 微观运行富有生机的新机制[11]”。
二、落实乡镇卫生院的用人自主权
“定编定岗不固定人员[10]”制度原本是希望搞活乡镇卫生院的人事管理。但实际运行的情况是编办强调编制管理的规则:编制必需核定到人头;人社部门强调工资管理的规则:工资必需根据编办提供的入编名册核定;财政部门强调预算管理的规则:人员经费必需依据人社部门提供的工资总额核定。环环相扣的衔接形成了“编制—工资—补助”的固有链条。每个部门的规则都言之有据, 不容置疑。这些部门的意见组成了传统编制管理凛然不可侵犯的权威。在如此权威面前, “定编定岗不固定人员”的新规便成为一纸空文, 根源便是现行的编制管理制度。政府众多权力部门按照各自既定的政策, 对卫生院的人员管理实行刚性控制, 但人员管理最核心的问题却被丢到一边。这个核心问题便是:如何建立与任务相适应的卫生队伍, 如何建立充满活力的用人机制。而置身于这一问题漩涡中的乡镇卫生院却完全失去了应对这一问题的基本权力。实践清楚地证明:“落实用人自主权[10]”, 把政府调控与乡镇卫生院用人自主权有机对接到一起, 应该是乡镇卫生院人事制度改革要解决的核心问题。为此提出以下建议:
(一) 理顺政府与乡镇卫生院的权力边界, 简化管理流程。
权力边界是:政府控制人员总量和资质, 卫生院在核定的总量和资质框架内自主聘用。
管理流程是:第一步由乡镇卫生院在核定的编制总额内, 按照岗位必需具备的资质, 从具备竞聘条件的人员中选择聘用对象, 并与聘用对象草签聘用合同报县卫生局审核;第二步由县卫生局审核以下三点:是否在编制总量控制内;是否具备竞聘资质;聘用合同是否规范。经审核合格后正式办理聘用, 报县编制管理机构备案。
(二) 调整编制的核定方式
提高乡镇卫生院“实际服务量”在核定编制中的权重。把年度的“实际服务量”作为调整编制的重要依据。服务人口、地理交通状况等因素[11]”只能作为次要依据。
(三) 扭转长期“空编”现象
核定的编制数, 是保障服务量的底线。“空编”现象的必然后果是编外聘用, 自费用人。针对空编的原因, 建议采取以下措施
1. 纠正不适当抬高门槛的现象
对偏远地区不宜规定临床一定要本科学历、护理一定要大专学历。临床可降至大专, 护理可降至中专。通过国家执业资格考试的卫生技术人员可以直接聘用, 不需要再接受人事部门组织的考试。
2. 变统招统聘为乡镇卫生院自主聘用
在政府有关部门监控下, 由卫生院自主聘用。这样既能保证聘用人员的质量, 又能形成卫生院和应聘人员的直通车, 保持彼此的亲和力, 减少人员流失。
3. 按定编数核定人员经费
人员经费按定编数核定包括两方面含义:其一是超编不补;其二是空编不扣。现在是只讲前者, 拒谈后者。人员经费按定编数核定可以避免一些地方为减少补助故意空编。
(五) 严格控制编外聘用
核定的编制数与实际服务量很难完全对应, 医改初期一律禁止自聘是行不通的, 这条禁令早已在实践中被突破。但与此同时, 卫生院人员聘用失控在一些地区也渐露端倪。因为自聘人员不涉及编制和补助, 编办、社保、财政等部门对此都不再过问。此时如果卫生主管部门不建立严格的控制措施, 而是放任自流, 则卫生院人员很容易再次失控。
(六) 积极探索将刚性的编制管理转化为弹性的人事管理
乡镇卫生院编制管理应逐渐由刚性管理变为弹性管理。“编制”的刚性是源于以下两点:其一是与财政预算联系在一起, 增加一个编制就意味着多支一份皇粮;其二是与身份管理联系在一起, 增加一个编制就意味着多一个具有“事业单位身份”的人员, 而“事业单位身份”又属于“全国流通粮票”, 我国拥有这样身份的已经多达3000余万, 不能不严格控制。但随着乡镇卫生院改革的深化, “按服务业绩”补偿可以切断编制与补偿的联系;“定编定岗不定人”制度可以切断编制与身份的联系。对乡镇卫生院编制刚性管理的两个重要支点逐渐消失后, 编制管理便可以回归到它的应有含义:把卫生院的人员控制在与卫生服务需求相对应的幅度内。实际服务需求是决定人员数量的唯一依据。服务需求是流动的, 变化的, 服务需求的弹性决定了编制管理的弹性, 决定了编制管理必需与服务需求相匹配, 随行就市, 水涨船高。而对服务需求最敏感的是卫生主管部门和乡镇卫生院自身。当乡镇卫生院真正取得了“法人主体地位”后, 成本效益原则必然成为乡镇卫生院自我控制的内在约束。所以适时地将乡镇卫生院刚性的编制管理转化为弹性的人事管理, 其管理权由县政府的编制管理机关转交给县卫生主管机关, 同时赋予乡镇卫生院在人事管理中更多的话语权, 应成为乡镇卫生院人事管理制度改革的趋势。
三、让能做事的人获得体面的收入
“低水平的大锅饭”是当前乡镇卫生院分配制度的主要弊端。用“当地事业单位工作人员平均工资水平[13]”封顶, 完全没有顾及乡镇卫生院的岗位资质、执业风险、劳动强度等因素。另一份文件又规定除工资和绩效工资外不得有任何形式的分配, 完全没有考虑夜班、值班、节假日加班等是乡镇卫生院工作的必需流程, 按照《劳动法》的规定, 理所当然应该给予报酬。强行封顶形成了低水平分配, 而相关部门作出的奖励性绩效工资只允许占30%的死规定, 又形成了大锅饭格局。虽然以后政策上突破了30%, 但总额过低, 差距也很难拉开。后来出台的“在核定的收支结余中可按规定提取职工福利基金和奖励基金[11]”新规, 似乎是对分配总额实行了弹性控制, 但如果继续坚持“按经常性收支差额[11]”核定补助, 那就不可能有收支结余。除非另寻旁门左道, 否则“福利基金和奖励基金”就只能是画饼充饥, 由此也就定格了低水平的大锅饭。
乡镇卫生院分配政策调整必需解决两个问题:其一是以服务业绩核定机构的分配总额, 取消对分配总额的刚性控制;其二是在建立有效监管的前提下赋予乡镇卫生院分配自主权。总之, 用体面的收入留住能做事的人, 应是调整乡镇卫生院分配制度的基本思路。据此提出以下建议:
(一) 合理核定工资总额
根据卫生院的岗位资质、执业风险、劳动强度等因素, 应与当地公务员平均工资水平相衔接, 不再用“当地事业单位工作人员平均工资水平”为标准。
(二) 赋予乡镇卫生院分配自主权。
政府只需要控制三点:其一是核定年度分配总额, 即核定工资总额和奖金福利总额, 控制上限;其二是规定最低工资标准, 保障底线;其三是禁止将员工收入与药品和医学检查收入挂钩, 亮出红线。在此前提下, 最大限度地赋予乡镇卫生院分配自主权。不再由政府把工资核到人头, 拨到人头, 淡化皇粮意识。提倡由乡镇卫生院以能定岗, 以岗定酬, 优绩优酬。
(三) 借助收支结余奖励技术骨干
完全依靠绩效工资奖励优秀员工是不可靠的。因为绩效工资本质上还是工资, 是员工在完成既定工作任务后应得的薪酬。员工对自己绩效工资的标准是清楚的。如果为了奖励技术骨干, 人为的扣减已经履行了工作职责的员工工资, 是很难被员工接受的。奖励技术骨干最可靠的资金来源是收支结余。应该按照“在核定的收支结余中按规定提取职工福利基金、奖励基金”[12]的政策, 把奖励基金重点用于对技术骨干的奖励, 确保被社会广泛认同的技术骨干能够得到相应的薪酬。需要注意的是把奖励基金与福利基金在分配方式上严格区别, 福利体现普惠, 奖金保障效率。
(四) 规范“挂钩”方式
允许服务绩效与个人收入保持一定程度的联系是绩效管理的必要手段, 但必需意识到医疗服务是以爱心为基石的特殊服务, 不宜简单的用提成的方式“计量分配”。应该通过“以能定岗, 以岗定酬”的方式, 用“岗位”这个平台, 通过“优绩优岗, 优岗优酬”的转换机制, 将员工的业绩与报酬间接地联系在一起。一些地区推行“首席医师”和“优秀员工”制度, 应该是推行岗位薪酬制度的有益尝试。如果说目前完全用“岗位管理”取代“提成制度”还不现实, 至少应该把国办发【2013】14号文件提出的两个“严禁”, 即“严禁将负责人的收入与基层医疗卫生机构的经济收入挂钩”“严禁将医务人员收入与药品和医学检查收入挂钩”作为监管的红线。
(五) 在保障阳光收入的基础上, 清扫灰色收入
收取药品商回扣, 将处方介绍到药品零售店获取分成, 通过转病人获得对方的返还, 类此灰色收入在一些乡镇卫生院的医务人员中不同程度的存在。其原因是多方面的, 体面的阳光收入不足, 也是原因之一。因此在保障阳光收入的基础上, 建立严格的管理制度清扫灰色收入, 是卫生院分配政策调整的重要延伸。
(六) 积极推行周转房制度
乡镇卫生院的工作性质和岗位设置决定了很多员工几乎是24小时处于待命状态。推行周转房制度, 不仅是一项福利分配制度, 更是保证乡镇卫生院工作正常运行的内在需要。中央财政和省级财政应安排专项基金, 积极推进乡镇卫生院的周转房建设。
参考文献
[7]安徽省合作医疗办公室资料
[9]徐杰《“内部购买”是补偿制度的发展方向——三论乡镇卫生院补偿制度》载《卫生经济研究》2011年7期
[10]中发[2011]5号《中共中央国务院关于分类推进事业单位改革的指导意见》
[11]中发[1997]3号《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》
[12]国办发[2013]14号《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》
【关键词】 乡镇卫生院；护理管理
随着社会的进步及医疗改革的不断深入，乡镇卫生院的建设也在不断地加强，医疗与护理整体管理水平有了进一步的提高[1]，但人们对医疗护理服务需求在日益提高，维权意识和法制观念也在不断增强，进入二十一世纪，各行各业对安全服务质量有了更高的要求，护理管理在医院管理中占了重要的部分[2]，笔者现就乡镇卫生院护理现状、存在的问题及对策作如下综述。
1 目前护理管理现状
1.1 乡镇护理人员工作现状 随着经济的发展，人员流动性增加，乡镇大部分常住人口为老人和小孩，因此，乡镇卫生院的服务对象以老人、小孩居多。而且乡镇卫生院没有设置详细的专科，护士工作较繁杂，角色换位快，由于人力不足，工作时间长，如果有人有休假，上班人员常常要连续工作。随着农村合作医疗制度的开展，乡镇卫生院的业务量也随之增加，如遇疾病高发季节，劳动量大的现现更突出。因此，由于护理人员少，每天应付日常护理工作已感应接不暇，至于深层次的计划护理，如人文关怀护理、心理护理、整体护理等的运用还未提上议事日程，护理人员的责、权、利无法落实。另一方面，乡镇卫生院护士待遇差，护士的劳动报酬与劳动量存在一定的差距，因此很难调动护士的积极性；护士的继续教育问题也是护理管理的难题，由于护理人员少，工作压力与工作量大，护士每天上班，忙于日常护理，下了班忙做家务，管孩子、身心憔悴，以至于对新技术、新知识、新进展了解少，从而知识老化、技术停滞。而且人员素质参差不齐，年轻的，学历稍高的护士不稳定，人员流动性大。
1.2 护理管理存在的问题
1.2.1 管理问题：大多数乡镇卫生院护士长科学、规范化的管理素质缺乏，护理管理工作没有得到院领导的足够重视，由于人力资源数量严重不足，岗位分配不合理，护士长没有足够的管理时间，大多数从事着临床一线护理工作，同其他护士一样倒班，并且还要承担一些琐碎的后勤事务及协调各方面关系，因此，护士长的主要主要精力没有放在管理上。日常护理工作及琐碎的后勤事务占据了工作时间，现加之缺少外出学习、培训的机会，无法学习和掌握新的管理理念，对新医学模式下的护理管理质量评审标准理解不深，导使护理管理制度无法落实，严重影响了护理管理质量。
1.2.2 技術及人员素质问题：由于乡镇卫生院护理人员技术水平有限，再加上缺乏必要的培训及继续教育，使技术水平得不到提高，导致护理人员知识缺乏，专业性不强的特点，对患者病情变化不能主动发现，对患者安全构成的威胁，很大程度上影响到护理安全。乡镇卫生院由于就诊人员多为老年人与小孩，而且疾病繁杂，对护理人员的综合素质及应变能力均要求较高，因此，易对护士造成较大的工作压力，面目前护理人员的现状是大多数护士仅能停留在一般性的打针、发药等普通护理工作上，缺乏观察病情变化及与患者的有效性沟通、指导。
1.2.3 住院患者管理差：由于护士少，护理管理不到位，使用住院患者管理差，一些护理措施和监测无法做到；部分病人生活不能完全自理，又无家属照顾的，容易发生跌倒、坠床等；患者擅自离院理象较普遍，护士法制观念淡薄，基本操作不严谨。
2 改进措施
2.1 领导重视及提升护士的社会地位：护理管理是乡镇卫生院管理的重要组成部分，应引起院领导的高度重视。尊重护理人员，以点带面，充分调动护士的积极性。在工作中对护理人员的优点和长处，加以放大，在卫生院宣传栏中对护理工作的重要性加以宣传，以提升护士的社会地位，改变患者重医轻护的传统观念[3]。让患者对护士及护理工作有全面的了解，让患者更加尊重护士的工作。
2.2 加强护士长管理：护士长的知识与业务水平直接关系着乡镇卫生院的护理管理质量，因此，护士长要加强新业务、新技术、新知识的学习，不断更新管理理念，并借鉴其它乡镇卫生院的管理经验和管理方式，进行目标管理[4]，首先要制定护理管理目标，根据目标设定详细、严格的护理质控考核标准，采取考核、奖惩相结合的办法，并与护士的薪酬挂钩，以调动护士的积极性，真正解决实际工作中的问题。在实施初期，护士长必须深入下去，使各种管理措施贯穿、落实到每个护理人员工作中去，从而形成良性循环，使护理质量管理有章可循。
2.3 落实基础护理：优化工作流程，从细节出发，打造整齐、干净、舒适的就诊环境。
2.4 实施人性化护理管理。关心、尊重和激励护理人员，护士长定期倾听护士心声，减轻护士压力，使护理人员以轻松的心情投入到工作中，从而充分调动护士的积极性
3 讨论
随着社会的进步及医疗服务水平的不断提高，医疗改革的不断深入，对乡镇卫生院的护理管理也有了更高的要求，为了适应新形势下护理管理的要求，乡镇卫生院也应根据自身条件，提高护理管理。护理管理的要求不仅是提高护理质量，更要保障护理的安全性和有效性，护理管理者首先要提高自身业务素质与管理水平，充分发挥护理指挥系统的作用，以质量与安全管理为核心，加强护理管理队伍建设，完善护理管理工作的各项规章制度，从而最大限度地减少护理缺陷的发生。
参考文献
[1] 贾云，傅乐华.应用目标管理理论培训护士长的实践与体会[J].护理管理杂志，2009，3：46-47.
[2] 左月燃.对加强护理安全管理的认识和思考.中华护理杂志[J].2004，39(3)：191-192．
[3] 吴亚君.服务型领导管理特征与人性化护理管理[J].护理管理杂志.2007，7(3)：26-27．
[4] 优琴.章亚娟.黄琼荚.等.“举证责任倒置”对护理工作的潜在
乡镇卫生院是县或乡设立的一种卫生行政兼医疗预防工作的综合性机构，其任务是负责所在地区内医疗卫生工作，组织领导群众卫生运动，培训卫生技术人员。并对基层卫生医疗机构进行业务指导和会诊工作。是农村三级医疗网点的重要环节，担负着医疗防疫，保健的重要任务，是直接解决农村看病难看病贵的重要一关。
建国后经过五十多年的发展，中国农村逐渐形成了按行政村建村诊所、行政乡镇建乡镇卫生院和行政县建立县医院的“三级预防保健网络”。乡镇卫生院的功能定位，使得卫生院在农村“三级预防保健网”中居于中枢地位，与县级卫生机构和村卫生所上联下接、密切配合，组成有效的农村“三级预防保健网”，并与合作医疗、赤脚医生被世界卫生组织并称为中国农村医疗卫生服务的“三大法宝”；其经验为世界卫生组织1978年《阿拉木图宣言》 “实现2000年人人享有卫生保健”的战略措施提供了有益的启示和影响。乡镇卫生院作为农村“三级预防保健网络”的中枢，自产生以来，其职责担负的是十数亿农民的预防保健、基本医疗服务和乡村公共卫生管理。卫生院在控制传染病、提高农民卫生服务质量、保障农民健康等方面发挥了重要作用。
机构背景
乡镇卫生院主要靠县级财政与农村集体经济联合支撑。20世纪80年代后中国进入转型时期，特别是1992年卫生院“三权”(人事权、财权、管理权)下放到乡镇，由于集体经济支撑的缺失、传统合作医疗的式微、乡级财政困难与投入的不足，致使乡镇卫生院出现“三三制”局面。随着市场经济体制改革的推进和示范效应，乡镇卫生院为了自救，也融入改革的洪流中，全国有许多卫生院都采取了承包、租赁或股份合作等“企业改革”的经营模式，在改革的进程中，乡镇卫生院的基本功能遭到了不同程度的削弱、倒退和异化：预防保健功能削弱、基本医疗服务追求市场效益、基本放弃对村卫生室(所)的管理职能；这样，乡镇卫生院几乎变成单纯提供医疗服务的竞争性机构，作为为农村社区居民提供综合的预防保健和基本医疗服务的公益性事业单位的乡镇卫生院，已被异化为营利性医疗机构。这样的“乡镇卫生院”自然是以营利为目的，走上了依靠市场、大力发展医疗服务的道路，与同样失去任何财政补偿渠道、基本为私人举办的村级卫生所，都成了站在同一起跑线上的竞争者。这样，农村“三级预防保健网”在“网底”和“中枢”的割裂、分散中倒退了。从而成为农民预防保健滑坡、“看病难、看病贵”的一个重要背景。
系统剖析
一、乡镇卫生院改革的政策与卫生院的体制沿革。考察了中国乡镇卫生院体制的沿革与政策的演变，明确了现行乡镇卫生院改革的政策规定。
二、乡镇卫生院体制改革中政策与法律的关系。对乡镇卫生院改革的政策所形成的“软法”运行现状进行了分析，对乡镇卫生院改革中政策与法律的全方位调整设计了制度框架。
三、乡镇卫生院改革与政府责任定位。乡镇卫生院的功能是认识乡镇卫生院改革的起点问题，在对乡镇卫生院功能的历史回顾与现实对比基础上，深刻论述了政府主导乡镇卫生院改革的客观必然性，进而对政府举办乡镇卫生院的管理机制做了战略构想。
四、法律视野下的卫生院法人机制重构。我们将乡镇卫生院的法律性质定位为公益性、非营利性的财团法人，以此为基点，对卫生院作为独立法人的内、外部治理机构进行了法律理论分析和构建。
五、乡镇卫生院改革的法律适用。对卫生院相关的基本法律关系及其改制中的调整进行了分析，简述了卫生院资源重组或改制、卫生院上收县级卫生行政部门管理所适用的政策、法规，设计了卫生院改制的法律适用与操作程序。
六、对乡镇卫生院改革政策再完善的论证。乡镇卫生院属于“政事合一”单位，对乡镇卫生院所提供的预防保健、基本医疗服务与受委托进行卫生行政管理的三大功能的经济学分析的基础上，结合乡镇卫生院“医防一体”改革的矛盾与症结分析，从政府购买预防保健模式的构建和宏观调控角度，对现行卫生院改革的政策与法规提出了完善建议。
七、乡镇卫生院改革与新型农村合作医疗。通过对卫生院在传统合作医疗和新型农村合作医疗制度中的定位进行分析，试图对试
点中的新型农村合作医疗的法律性质予以探讨和定位；并对农民在新型农村合作医疗制度中监管参与权、医患双方法律关系性质、新型农村合作医疗管理机构的法律规制等进行创新研究。
存在问题
1.乡镇卫生院础设施建设和装备水平还不容乐观。虽然大力开展了乡镇卫生院项目建设，部分乡镇卫生院的基础设施、院容院貌有了较大变化，但由于长期投入不足，大部分卫生院自我发展能力有限，本身没有能力进行设备更新和房屋改造，仅仅依靠项目资金，盖了房子，买不起设备，有的县（市）区级配套资金还没有到位。乡镇卫生院还有危房，大部分卫生院仍然缺乏设备，彻底改变乡镇卫生院面貌和设备落后状况的任务还十分艰巨。
2.夹缝中生存：技术设备不如上级---县级以上医院，灵活性不如村卫生所，比如价格、赊欠、熟悉度等。
3.机制不活，管理不善。一些卫生院仍然沿袭计划经济时期的用人机制和分配方式，职工的积极性和主观能动性得不到充分发挥。一些县级卫生行政部门疏于对乡镇卫生院经营管理的指导，在一定程度上影响了乡镇卫生院的建设和发展。人员过剩，真正有能力的又太缺了。
4.乡镇卫生院人员、业务、经费等上划管理不彻底和财政补助政策、解决离退休人员经费等方面的措施不够得力，积极性还不高。有的县（市）区对乡镇卫生院的农村医疗卫生预算不但没有增加反而有了下降，属于财政确保的疾病控制、卫生监督、妇幼保健和健
康教育等社会公共卫生经费仍然严重不足。财政投入，各地标准不一，这里是一分钱拨款都没有的，说是上划到县管，还不如原来乡管呢，弄来弄去，可以说卫生院是没有人管的单位。
5.工资及福利待遇少，一些正规院校毕业的还要应付各种考试、表格、继续教育等。
6.非处方药在药店随便卖，未取得医师资格却可以开处方。行政管理不知道现在有多少卫生院的院长是选出来的，大部分是卫生局任命的。
7.乡镇卫生院定位于“赚钱自养”的一所医疗机构，而不是承担农村初级卫生保健，疾病控制和卫生监督以及对村卫生室和乡村医生管理职能的农村公共卫生机构。同时，有的职能部门总是把乡镇卫生院建设确定在“提高医疗服务能力和水平上”，提出了不切实际的发展目标和要求，而丧失了乡镇卫生院应有的公共卫生职能。这种方向的错失，带来了错误的信息，即“乡镇卫生院是赚钱的，之所以搞不好，是因为缺少赚钱的能力”，从而进一步加大了对乡镇卫生院公共卫生职能的忽视，加大了乡镇卫生院摆脱困境的难度。
机制改革
乡镇卫生院的改革工作涉及到的利益群体非常广泛，而且又集中在农村的特定范围内，随着市场经济的深化，农村原有集体经济模式的解体，财政体制的改革，乡镇合并政策的实施，农民的医疗问题、预防保健问题等等，诸多重要复杂的社会问题均需要以卫生院的改革作为切入口予以解决。这种“转型”时期的大背景，无疑
增加了乡镇卫生院改革的难度。笔者认为，乡镇卫生院的改革，实质上是对乡镇卫生院传统体制的改革。体制是由政策与法规组成的一个系统，乡镇卫生院无法自主选择。卫生院的改革同样是对社会资源、经济利益的重新分配，必然要影响到既有的利益群体；同时，由于各种错综复杂的背景、瞬息万变的情势，卫生院改革的效果也是不确定的。在这种情况下，囿于风险、囿于利益损失，许多地区乡镇卫生院的改革采取了观望、拖延的态度，一些地方卫生院的改革被停滞在美好的方案中无法实施。因而，如何推动乡镇卫生院改革的顺利进行。
乡镇卫生院的改革，是农村卫生服务体系改革的重中之重，是建设社会主义新农村的基本内容之一。要求各级政府增加投入，加强以乡镇卫生院为重点的农村卫生基础设施建设；因而，乡镇卫生院已是国家新的农村卫生政策惠及农民的重要载体。可以说，当下的乡镇卫生院改革事关农村卫生改革的全局。改革总是多维的，需社会学家、政治学家、经济学家、法学家联手解决问题。
改革方向
每个乡镇至少保留一所公立卫生院，就要求各级政府重视乡镇卫生院建设。这种重视是体现在方方面面的，既要对卫生院领导班子进行考核，也要千方百计提高医生素质；既有制度方面的建设，同时也要加强思想政治工作、健全医疗服务体系；既要从政治上关心，同时也要从财力方面加大投入等等。其实，保留至少一所公立卫生院，就是要把乡镇卫生院办成农民自己的卫生院，让农民有病
能放心进入卫生院疗治，让卫生院成为农民“病有所医”的场所。随着乡镇机构改革向纵深发展，乡镇卫生院也自然而言进入改革范围。乡镇卫生院如何改革，成了众目所注。围绕乡镇卫生院的改革，不少地方热衷于参照乡镇小企改制办法，摆出“放开”的姿态。如何进行“拯救”也就是要实行“资产转移”，由全民所有变成民营。乡镇卫生院的“民营化”就将卫生院卖给私人。从经济角度而言，这种“一卖了之”符合经济规律，也比较省事。这种省事显然只从转制工作角度而言，但是，乡镇卫生院的改革不能只看到经济利益，不能只图省事，更重要的是要看到转制后的卫生院能为乡镇农民群众提供方便的医疗服务。假若后一条不能保障，那么乡镇卫生院的改制不能说是成功。人们看到，在所谓已“改制”的某些乡镇卫生院，尽管比过去讲求经济核算，但在为农民提供方便医疗服务方面却是十分欠缺的。有的随意涨价，有的管理混乱，农民意见颇多。国务院重申每个乡镇要保留一所公立卫生院，就是要求人们在改制中不能偏离为农民服务的方向。
每个乡镇都要保留至少一所公立卫生院的决策是深得人心的。由此联想到其他。其实，改制改革并不等于拍卖；改制并非等于私有制。一些经营好的卫生院、公园旅游场所、水厂等公益项目，通过吸纳技术，加强制度建设等方面去提高档次，也是“搞活”路一条，不必都走拍卖转让那“华山路”。做到了这一点，关键是当地决策层心中对改革有个明晰的观念，坚持“以人为本”，坚持“情为民所系”，坚持实事求是原则。
发展建议
（一）逐步配强配齐卫生技术人员，保证老百姓“中病不出镇”。每年通过向社会上招考具有执业资格的卫生技术人员。建立健全人才吸引机制。实行优惠政策，吸引大学本科以上毕业生到乡镇卫生院工作。创造良好条件，使高学历医疗卫生专业人才“下得去，留得住，用得上”。
（二）逐步加大财政投入力度，使乡镇卫生院从自食其力以药养医转到政府养医。贯彻落实党的卫生工作方针，贯彻落实党的十七大精神“要坚持公共医疗卫生的公益性质”，“坚持以农村为重点”，“强化政府责任和投入”；落实省委[2007]9号文精神，“从2007年起，对全省乡镇卫生院按财政全额拨款的公益性医疗卫生事业单位进行改革与建设。”“经济欠发达地区乡镇卫生院事业费主要由县（市、区）级财政负责，省和市级财政给予支持。” 逐步改造乡镇卫生院业务用房，逐步购臵、更新设备设施。
（三）逐步推进乡镇卫生院管理体制改革。根据区域卫生规划，按功能将乡镇卫生院明确划分为中心卫生院和一般卫生院。加强乡镇卫生院编制管理。按照精简、高效的原则，根据服务人口、工作项目等因素，合理核定乡镇卫生院编制，规范乡镇卫生院科室设臵和岗位设臵。严格准入条件，禁止非卫生技术人员进入卫生技术岗位。对不符合执业资格人员，要逐步分流、清退。
政策扶持
[1]?今后，黑龙江省乡镇卫生院凡应用中药饮片或针灸、推拿、按摩、拔罐等中医非药物疗法的，将由政府给予补偿。这是记者近日从省卫生厅了解到的。
近日，省政府制定了乡镇卫生院改革试点方案，要求全省基层医疗卫生单位逐步扩大服务面，实行基本药物零差率销售，推广简便验廉的中医药适宜技术和方法，让广大农民群众都能享受到基本公卫服务和医疗服务均等化所带来的好处及实惠。其中，使用中药饮片可按已用饮片金额的20%—30%给予补偿，采用非药物疗法可按服务人次补偿，每治疗一次则按患者就医费用的20%—30%给予补偿。
方案指出，由政府举办的乡镇卫生院是基层医疗卫生服务体系的重要组成部分。作为公益单位，原则上每个乡镇只设臵一所政府主办的卫生院（按功能可分为中心卫生院和一般卫生院）医学|教育网搜集整理，由所在县（市、区）卫生行政部门统一管理，不得采取拍卖、租赁、承包、分散经营等有损公益性质和国有资产流失的经营方式。
一、总 序
***卫生院位于**，世界钓鱼城之南，距南部县城**公里。院内绿树成荫，景色宜人，环境舒适整洁。恬静幽雅，具有良好的就医环境。是一所公共卫生及基本医疗服务的乡镇卫生院，自****年诞生以来，即担负起全乡预防保健、基本医疗的重任，至今已有**年历史。半个多世纪以来，**卫生院从最初的以简陋的租用房为诊断室，发展到现在的规范化的基本医疗及公共卫生服务的一级甲等乡镇卫生院，走过的是一条曲折坎坷的发展壮大之路。
现***卫生院近六十年发展变迁的历史作一一梳理，借鉴历史、总结经验、继往开来。搜索线索，整理资料，向**建乡六十周年献礼。
编纂小组在***院长的统一安排部署下，经过近半个月的拨沙捡金、集腋成裘，***卫生院志终于如浮萍、现庐山真面目。兴奋之情，无以名状，院志虽名不见经传，然若徐徐读来，可豁心扉、可冶心灵。院志与国史相融，院事与天下事息息相关，以志补史，可知兴替；以史明理，可昭心智；以理立志，可启后人。在院志编撰过程中务实求真，在内容上求科学、系统、完整。编写形式以记叙为主，直陈史实。编写内容以时间为经，院务性质为纬，分门别类，整理成册，使读者一目了然。本院志是编纂小组领导和新老职工汗水与
智慧的结晶，为编院志，职工们沐雨栉风、披星戴月，在编写过程中又数易其稿，精诚所致、金石为开，院志终于尘埃落定。
江山代有才人出，各领风骚数百年。展望未来，任重道远，祖国正在经历着前所未有的沧桑巨变。***正在全面实施新医改的征程上跃马扬鞭。我们期待**在新的起跑线上藉近六十年厚积之力，承载半个世纪求索之魂，以科学发展观为指导，坚持特色办学理念，求实创新、锐意进取、志存高远、弘毅笃行，走向更加璀璨的未来。
二、建制沿革
***卫生院，创办于***年，院址在***，院名为“***巡回医疗组”。1955年至1956年，全乡共有5名医务人员。****人担当全乡医疗及预防保健工作。
1952年建乡之后，乡上领导多次请示县委政府，要求设立乡巡回医疗组，于1956年6月5日由县委批准成立乡保健站，将“**巡回医疗组”正式挂牌命名为“**保健站”。当时有医务人员8人，辖区内有15个村，服务人口8565人。
****年至今，**卫生院由于政府的历史变革，先后在****年命名为“**人民公社医院”，**年改名为“**人民公社联合诊所”，****年改为“**人民公社卫生院”****年改
名为“***卫生院”至今。
当时乡卫生院，业务用房十分简陋，于1955年在**场租用房维持日常工作，****迁到乡政府分配的工房两间营业，于****年在私人处购买两间房屋，政府分配地基一件。本着自力更生、艰苦奋斗的精神，于****年医院自筹资金，自出劳动力并由政府在全乡内组织劳动力修建了**人民公社医院综合门诊楼。****年卫生院在***院长的领导下，增收节资修建了住院部.随着社会的发展，医疗设施的陈旧落后，前辈领导有方，管理有序，广泛自筹资金于****年动工修建综合楼***多平米（现职工宿舍），耗资**多万元。****年国家卫生项目投资**万元修建了现在的门诊楼，因****年5.12地震的影响，导致原住院部不能使用，于****年新征地***平米，并新建住院部***多平米。****年-****年期间国家对卫生没有投入，历任领导艰苦奋斗，增收节资在改造医疗业务用房的同时，还不忘卫生院的发展，并先后自筹资金，购买了X光机、B超机以及检验等医疗设备，建起了辅助检查科室，使柳树乡卫生院医疗质量稳步向前推进。并多次受到县卫生局的表彰。
***卫生院现在占地总面积***平米，****年自筹资金修建综合楼****平米，*****年卫生项目建设门诊楼***平米，***年灾后重规范化住院部***平方米。****年通过全院职工
艰苦努力积极完善各项指令性任务，顺利通过等级评审，规范了医疗技术及公共卫生科室。目前开设临床科室：中西医内外科、儿科、妇产科、口腔科、康复理疗科；发热门诊、腹泻门诊、犬伤门诊;辅助检查科室：X光、B超、检验、心电图;公共卫生科室：防疫门诊、突发公共卫生应急办公室、妇幼保健办公室、居民健康管理、健康教育、孕产妇学校;目前各科室按照评审标准已全面达标并投入使用。
***卫生院等级评审工作，硬件从严，软件从实，院内环境整洁、优美、舒适，具有良好的就医环境。目前我院年门诊人次约*******人次，年住院人次***余人，开设病床**张，病床使用率达**%以上。
全国基层中医药工作先进单位档案目录
（一）各 级 文 件
1、全国基层中医药工作先进单位文件汇编
2、全国农村中医药工作先进单位检查评估专家手册
3、卧龙区人民政府办公室关于成立卧龙区创建全国农村（社区）中医药工作先进单位领导小组的通知
4、卧龙区人民政府办公室关于印发卧龙区创建全国农村（社区）中医药工作先进单位实施方案的通知
5、卧龙区卫生局卧龙区中医药管理局关于成立创建全国农村中医
药工作先进单位领导小组的通知
6、卧龙区卫生局卧龙区中医药管理局关于印发卧龙区创建全国农村、社区中医药工作先进单位实施方案的通知
7、乡镇卫生院关于成立创建全国农村中医药工作先进单位领导小组的通知
8、乡镇卫生院关于印发 乡镇卫生院创建全国社区中医药工作先进单位实施方案的通知
9、基本公共卫生服务中医药服务项目及基本公共卫生服务中医健康管理技术规范
全国基层中医药工作先进单位档案目录
（二）中医药服务网络建设
1、设置中医科和中医诊室（医疗机构许可证副本复印件、中医科工作制度、中医科室人员名单及中医诊室、中医针灸、推拿、理疗、康复、养生保健室照片）
2、配备中医诊疗设备的固定资产清单（中医诊疗必备设备详见检查评估细则11.3）
3、设置中药房（中药饮片、中成药目录、中药房固定资产设备清单、中药房制度、中药饮片及中成药的使用管理规范、中药房照片、基本药物制度文件）
4、区乡村三级医疗机构中医药业务协作的资料（中医药业务指导记录、对乡村医生的培训记录及图片）
全国基层中医药工作先进单位档案目录
（三）中医药人才队伍建设
1、乡镇卫生院人员花名册（含中医类别医师、临床医师、药剂人员及其他卫生技术人员）
3、技术档案（含中医类别医师、临床医师、药剂人员及其他卫生技术人员资格证、注册证、职称证复印件）
4、对中医药人员进行中医药知识与技能培训（培训计划、培训记录、图片）
5、对乡村医生进行中医药知识与技能培训（培训计划、培训记录、图片）
6、临床类别医师培训（临床类别医师开展《国家基本药物临床应用指南（中成药）》、《中成药临床应用指导原则》培训资料及记录；制定临床类别医师参加中医类学历教育、西学中班等措施）
全国基层中医药工作先进单位档案目录
（四）基本公共卫生服务
1、开展中医体质辨识资料（文件、图片、软件、20份居民健康档案）
2、中医药健康教育资料（4种有中医药内容的文字及图片资料、2种有中医药内容的音像资料）
3、中医药健康教育宣传栏（每年不少于4次中医药健康教育内容，有文字及更换版面照片）
4、开展中医药健康教育咨询活动（每年不少于2次，有健康教育活动记录表、照片）
5、开展中医药健康知识讲座（每年不少于4次，有讲义、记录、照片）
6、在孕产妇的健康档案中体现使用中医药知识和方法（孕产妇健康档案5份）
7、重点人群制定中医药养生保健方案（含老年人、妇女、儿童及亚健康人群）
8、运用中医药知识和方法制定不少于3种慢病管理方案（高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤、骨关节病等）
9、传染病防治预案（含中医药内容）
全国基层中医药工作先进单位档案目录
（五）中医药方法基本医疗服务
1、乡镇卫生院运用中医药方法辩证治疗社区常见病、多发病（10份中医病历、5个工作日门诊处方、卧龙区中医适宜技术月报表）
2009年3月,中共中央和国务院出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》,并在《意见》的指导和推动下,2010年,卫生部《关于卫生事业单位实施绩效考核的指导意见》,《关于加强基本公共卫生服务项目绩效考核的指导意见》,以及《卫生监督机构绩效考核实施意见》等相关文件政策也相继出台。明确要求建立高效规范的医药机构运行机制,明确各类人员岗位职责,严格人员准入,加强绩效考核,建立能进能出的用人机制,提高工作效率和服务质量,并形成保障公平效率的长效机制,有效调动医务人员的积极性[1]。
2009年8月,宁乡县被列入湖南省首批基层医疗卫生机构综合配套改革试点县(区)之一,同年12月份,又被列入湖南省绩效考核试点县。从2010年元月开始,宁乡县基层医改正式启动,并全面推行绩效考核管理改革,实施基本公共卫生服务均等化项目,建设卫生信息服务平台,建立财政足额补偿保障机制。而在医疗体制改革和绩效考核改革的整个实施过程中,发现实施绩效考核是医改的关键。随着我国医疗卫生体制改革步伐的逐步加快,健全基层医疗卫生机构的绩效考核机制已经成为近期改革探索和研究的重点。
2 研究方法
2.1 文献研究。
利用图书馆、CNKI数据库,对国内外关于基层医疗卫生机构、乡镇卫生院绩效考核评价的指标及方法进行查阅。了解国内外基层医院绩效考核的现状,广泛收集反映医院绩效的指标,结合乡镇卫生院所承担的特定职能,制定初步乡镇卫生院绩效评价指标体系,并以此作为现场调查中资料收集的依据。
2.2 调查研究。
搜集2008～2010年宁乡县33所乡镇卫生院的相关数据,并以此为依据,借助指标体系评价模型进行绩效考评制度再完善和再设计。同时选取两家典型乡镇卫生院进行调研,并对相关医务人员和医院负责人进行全面深入的重点访谈,全面深入的了解绩效考核改革的现状以及各方各层次人员的反应情况和对他们的影响情况等。
2.3 比较研究。
利用重点获取的宁乡县2所典型卫生院(中心卫生院和一般卫生院)数据及确立的指标体系,在空间跨度和时间跨度等方面进行全面的比较分析。
2.4 TOPSIS法。
运用TOPSIS法计算评价对象与最优方案和最劣方案的相对接近程度,作为综合评判的依据,并考察其在发展中的科学协调程度,防止“一美遮百丑”和“一丑遮百美”的评价结果。
3 宁乡县乡镇卫生院绩效考核理论工具的选择
宁乡县在实施医疗卫生机构综合配套改革以前,各基层医疗卫生机构属于自收自支的事业单位。卫生院规模都相对偏小,运营状况总体上不佳,资金缺乏,人员素质不高,整体学历层次低,人才缺乏,具有资质的卫生技术人才严重不足;部分卫生院存在“家族式”管理,效率低下,人浮于事。临床一线医护人员积极性不高,不想干事、怕干事;卫生院留不住人,业务水平较高的临床医师纷纷流向县直医院,有的投奔市级医院,呈现“马太效应”。群众有病不敢上卫生院,医生不看病,也看不好病,基层群众健康需求得不到保障。实施基层医疗卫生机构综合配套改革,提高基层卫生院的医疗水平,留住人才,加大投入,和积极推行绩效考核改革势在必行。
综合考虑到宁乡县乡镇卫生院规模相对偏小、资金力量不足,财政保证能力较弱、人员整体素质水平相对不高、人力相对不足、设备相对落后,相关配套的技术工具不全(或者大部分不具备)等实际情况,同时考虑到绩效考核实施的难易复杂程度、可操作性、连续性、快速性、可扩展性以及可接受性等因素的影响,保证绩效考核改革的顺利推行,保证其快速明显的效果和可持续发展,宁乡县乡镇卫生院绩效评价考核选择了将目标管理绩效法和关键指标法(KPI)相结合,对宁乡县乡镇卫生院绩效考核体系进行再设计和再完善。
4 宁乡县乡镇卫生院绩效考核体系设计的实施过程
绩效考核设计实施过程是整个绩效考核改革最核心的部分,关系到整个绩效考核改革的成败与否,如何进行绩效考核的再设计,如何使绩效考核的实施过程更加科学化,如何保证绩效考核富有成效,就显得至关重要。
4.1 确定实施绩效考核总的指导思想和原则。
乡镇卫生院是农村医疗卫生服务的主要承担机构,其医务人员的工作积极性也影响着农村医药卫生体制改革,而绩效考核是提高医务人员积极性的有效手段。经过深入调研,宁乡县结合基层医疗卫生机构的实际情况,确定了“政府统筹,一院一策,节余提奖,亏欠不发”的总的指导思想和原则,目的在于政府统筹各级财政投入和医改政策的前提下,建立以工作数量、工作质量和服务满意度为核心的综合关键绩效考核制度,并实行绩效工资制。实行县对乡镇卫生院和乡镇卫生院对在岗人员的双层绩效考核;允许各乡镇卫生院结合自身实际,在总的方针和原则指导下,自行合理确定具体的绩效考核细则和激励方案;鼓励各乡镇卫生院创新机制,加强内部管理,节省开支,提高效益。但是对于当年收支节余出现亏损或未完成上级主管部门交办的工作任务的,以及考核(百分制)得分在60分以下的乡镇卫生院,该单位主管领导、分管领导、科室负责人和相关责任人不得发放绩效工资,以达到奖优罚劣、奖勤罚懒的效果,进一步调动医务人员的积极性[2]。
4.2 确定绩效考核范围和绩效考核对象。
宁乡县作为湖南省医疗卫生综合改革试点县,对全县所辖的33家乡镇卫生院全部实施绩效考核。本次绩效考核的对象主要适用于乡镇卫生院所有在职在岗职工(退休返聘人员、外聘专家根据相关政策规定可不参与考核),请事假、婚假、丧假、产假、病假及各种原因缺岗人员按国家相关政策执行。重点对卫生院相关医护人员进行绩效考核,并进行绩效管理。
4.3 科学测算有关经费和合理核定人员编制。
由宁乡县财政部门牵头,联合审计、人事、编制、卫生等部门组成的医改调查组,对近三年的乡镇卫生院基本情况进行了调查摸底。包括近几年全县乡镇卫生院业务总收入、医疗收入、药品收入、其他收入、药品综合差价率、医务人员月平均收入等。摸底工作完成后,重新核定乡镇卫生院的收入与支出,在收入方面,核定了基本医疗服务、基本公共卫生服务、药品零差率、绩效考核管理以奖代补以及各级政府财政投入等收入。在支出方面,核定了人员经费、基本医疗服务、公共卫生服务的物化成本费用和正常运转所需的支出等。根据收入支出核定结果,分别制定了2010年基层医改收入测算表和2010年宁乡县基层医院支出预算表,两个表格的制定使全县基层医改收入支出一盘棋运作,明确乡镇(中心)卫生院工作人员基本工资及“五险一金”等经费由县统筹上级相关拨款后足额安排,临床一线及后勤管理人员的绩效工资和维持单位正常运转的经费在医疗服务收入利润中解决,为绩效工资来源和经费预算提供依据。
根据《湖南省医疗卫生事业单位机构编制标准》,综合考虑乡镇卫生院的服务人口数量、服务范围等因素,以1.4人/千人口的标准,重新核定乡镇卫生院人员编制数。编制只是作为核拨经费的依据,不把编制固定到人头。2010年按1.2人/千人口的标准配备,为人才引进适当预留编制。按照总量控制、动态管理、严格准入、定编定岗不定人的原则,实行竞争上岗,双向选择,按岗竞聘、合同管理、定期考核、优胜劣汰的全员聘用制度。执行落聘人员待岗、自费进修学习和培训、停薪留职、自谋职业、辞退等政策,建立充满生机与活力的用人制度,为绩效考核实施打好基础。
4.4 确定绩效考核的方式方法。
总体上分两层进行考核,一是乡镇卫生院考核小组考核到各科室,再由各科室具体考核到个人,最后医院整体综合;二是院考核小组直接考核到全体干职员工。各单位可综合规模、科室设置、人员构成等情况,采用切合实际的考核方式,原则上要求每月进行两次以上考核,综合形成月度考核结果。各单位每月将绩效考核情况、绩效工资、大额费用支出项目进行公示,增加透明度,接受职工监督[3]。
4.5 建立绩效考核的框架体系。
通常情况下,一个好的乡镇卫生院绩效综合考核体系应起到指挥棒的作用。因此,设计乡镇卫生院绩效综合考核体系必须要坚持四项原则。一是要坚持公益性:把社会效益放在第一位,强化政府责任;完善经费保障机制,转变乡镇卫生院经营和服务模式,促进主动服务,消除职工收入与药品收入、医疗设备检查收入等挂钩的情况,使其真正回归公益性。二是要坚持综合考核评价原则:合理量化考核指标,合理确定考核层次和频次,坚持公正、公平、公开的考核方式;促进从单一考核评价向综合考核评价转变,从而提高质量与效率,促进乡镇卫生院全面履行职责。三是要坚持按绩效和贡献分配原则:坚持按劳分配、优绩优酬,逐步建立以工作数量、工作质量、患者满意度、医德医风为主要考核指标的分配办法;使相关医护人员收入与技术水平、服务数量、服务质量和劳动贡献挂钩,并合理的拉开分配档次,重点向承担基本公共卫生服务和临床一线工作的岗位倾斜,向关键岗位、业务骨干和成绩突出的医护人员倾斜。四是要落实考核结果:坚持定期考核与不定期督查相结合,考核结果与财政补助、医护人员收入以及晋升等挂钩,充分调动医务人员的积极性,建立充满活力的长效机制[4]。
4.6 建立和设计绩效考核的指标体系。
依“因事设岗、精简高效、结构合理、群体优化”的原则,把乡镇卫生院员工的身份管理转变为岗位管理。在一些规范性文件的基础上,科学合理地进行优化组织机构、优化岗位设置,明确不同岗位的职责、权利和任职资格,做好各岗位的工作分析为绩效考核提供考核指标和标准的参考依据,以建立岗位目标管理和关键绩效指标为基础的考核。
4.6.1 建立绩效考核组织机构。
根据各卫生院实际情况,首先成立由卫生院职代会选举产生的绩效考核组织机构(5—7人),并明确分工负责。根据不同的被考核者选择不同的考核人员,既做到民主又做到科学。选择考核人员的首要原则就是应当对被考核者的工作有充分的了解并对其工作行为有最为密切的观察。在对不同的被考核者选择考核人员时应考虑以下几个因素 。第一,考核人员必须能够消除或者减少在考核中的个人偏见,保持客观标准。第二,必须是经过相关培训的人员,对单位的绩效考核思想与流程比较了解。第三,考核人员必须有机会在一段较长的时间内,全方位地对员工的工作表现进行观察。
4.6.2 确定岗位职责目标及工作规程。
卫生院根据国家卫生部、省卫生厅下发的各类人员工作职责及各种工作制度和操作规程,按照卫生行政部门有关文件精神,结合单位具体实际,认真制定好本单位各类人员工作职责目标及各种工作制度和操作规程,并组织相关人员反复学习,为绩效考核打好基础。科学制定岗位说明书,明确岗位职责和目标。岗位配置主要考虑工作量和技术含量来配置人员,部分岗位实行并岗处理,岗位人员的确定实行人员竞岗、聘用等形式。卫生院岗位总数不得超出本单位财政补助人员数。
4.6.3 设计科学的绩效考核指标体系。
结合卫生院的具体实际确定绩效考核项目和具体内容,把主要目标和各种关键业绩指标(KPI)作为重要内容,考核指标尽量量化,不能量化和不能具体操作的一般不作为考核指标。考核指标必须包括工作数量、工作质量、服务满意度指标,以及否决性指标。明确评分细则标准,确保公正、客观及可操作性地确定绩效分值。工作数量以近三年度本岗位工作数量的平均值为基数,超额完成工作数量部分实行加分制。工作质量主要以卫生部推广的临床路径的执行、操作规范、熟练性、创新性及病历文书质量等为考核依据;工作质量和服务满意度实行扣分制或倒扣分制,进一步发挥绩效考核机制的激励作用。
根据不同的岗位等级与类别对德、能、勤、绩、廉五大方面通过岗位目标管理以及关键绩效指标方法(KPI)进行细分和提炼,确定工作数量、工作质量以及服务满意度作为关键绩效指标,并结合运用层次分析法(AHP)科学地确定相应的指标权重,增强科学性以减少主观性。为提高考核结果的信度与效度,考核指标应满足以下几个条件:第一,对不同层级或不同类别的被考核者建立不同的子指标;第二,在对不同层级或不同类别的被考核者进行考核时,赋予各关键考核指标不同的权重;第三,对每个子指标具体详细的说明,以便考核者和被考核者准确地把握内涵,减少因对考核指标理解有异而导致偏差;第四,将定性分析与定量分析相结合,强化考核指标的可操作性与可比性。也就是分别把医生职系、护理职系、公共卫生工作职系、医技药剂职系、行政职系、财务会计职系、后勤服务等职系的工作都进行量化设计,合理确定其关键业绩指标的各子指标;同时对关键业绩指标的子指标赋予相应权重、明确内容、显化内涵,并说明资料信息来源[5]。
另外,合理设置指标考核评价等级。在制定指标考核等级时,应注意既不要分得过少也不能过于细化。结合上述目标管理法,对不同层级或不同类别的被考核者设置等级不同的指标考核评价标准。对于中层及以上的人员将其指标考核评价标准分为五等:“远超目标”、“稍超目标”、“达标”、“未达标”、“远未达标”,中层以下人员分为 4 等:“远超目标”、“稍超目标”、“达标”、“未达标”,这样以较好地区分“达标”等级以上的工作人员之间绩效水平的差异。再将所有指标通过模糊综合评价法,把评价结果综合处理成百分制分数进行综合排名。结合单位的实际情况,根据不同分数段将考核等级划分为:“优秀”、“良好”、“称职”和“不称职”4 个等级。通过以上科学设计,就可以在一定程度上避免考核者凭借主观印象武断地把被考核者评定未某个等级,从而减少考核中的主观因素影响,提高了考核结果的信度与效度[6]。
4.7 绩效考核量化分值的计算。
除由卫生局任命的院长及院委成员外,卫生院所有员工按相关规章制度实行竞争上岗。将卫生院工作岗位分成行政职系、后勤职系、临床职系、护理职系、公共卫生职系、医技药剂职系、财务会计职系、技术工人等级等九个职系,并将同一职系中不同的岗位根据岗位价值、风险和贡献程度及职称要求,确定不同的岗位系数,岗位系数设计的调节范围为1.2至2.0之间。特殊贡献人员可酌情调高岗位系数,为调动职工积极性,奖勤罚懒,兼职人员提高一个岗位系数,合并进行岗位考核,其岗位总绩效只套改一个高的岗位绩效系数[7]。
各岗位根据服务数量、服务质量以及群众满意度三项关键综合指标以100%进行绩效考核,并确定个人的考核分值。考虑到一般卫生院和中心卫生院的不同实际情况,建议一般卫生院按照服务数量、服务质量以及群众满意度分别占总考核分值的60%、30%、以及10%的比例进行考核分值计算,建议中心卫生院按照50%、30%以及20%的比例进行考核分值计算。考核总分值分为A、B、C、D四个考核等级,并设置相应的考核等级系数,一般卫生院的考核等级系数分别为:1.4、1.3、1.2、1.0,中心卫生院的考核等级系数分别为:1.2、1.1、1.0、0.9。各考核等级人员的比例分别占当月参加考核总人数的20%、40%、30%、10%。具体表1。
其中患者的满意度基本要求为90%,高于90%的可分A(大于等于96%)、B(90%至95%)两等,低于90%的也可以分为A(80%至89%)、B(70%至79%)、C(低于70%)三等。总体上实行倒扣分制度。另外考虑到“一院一策”的原则,各卫生院根据各自的实际情况,分别具有上下30%的自主调控权利。总的考核系数,用岗位系数与考核等级系数的乘积来进行最后的确定。
4.8 绩效工资体系的设计与发放。
绩效工资突出岗位业绩,实现按劳和按贡献分配,将静态工资管理转向动态工资管理,将劳动者工作岗位能力、成绩、贡献以及行为与报酬高度统一,强化分配激励与约束功能。但是乡镇卫生院的性质、定位不同于综合医院,是以公共卫生服务为主,在制定薪酬管理方案中又应突出其公共卫生服务性质,要与绩效考核紧密联系,还必须把握以下四个原则:一是保障合理的财政投入,力保结余、促进卫生院可持续发展的原则。二是坚持效率优先、兼顾公平的原则。三是坚持绩效考核、真实反映业绩的原则。四是坚持成本核算、严格规范各项支出的原则[8]。
(1)卫生院实施绩效工资改革后,在编在岗工作人收入实行由基本工资、绩效工资以及特殊津补贴三部分构成。
(2)卫生院在编在岗工作人员绩效工资水平按照与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接的原则核定,2010年核定乡镇卫生院绩效工资水平基数为人均14782元/年,每年根据当地事业单位工作人员平均工资水平再科学合理的核定一次。
(3)卫生院绩效工资以“总量控制、一院一策”的办法进行管理。各单位根据国家以及宁乡县卫生局的相关文件精神,结合历史负债、内部管理、工作任务完成以及业务收入情况核定绩效工资总量,按照定岗定编不定人原则,工作数量、工作质量和群众服务满意分别按50%左右、30%左右、20%左右进行考核计分(各卫生院据也可据实际情况自主确定),核定个人绩效工资,绩效工资到岗到人。原工资构成中津贴比例按国家规定高出30%的部分和原发放的加班补助、职务津贴等非改革性津补贴,纳入绩效工资总量。
(4)卫生院绩效工资总量暂按现绩效工资总量水平不降低的原则核定,年度内绩效工资总量不得高出上年度绩效工资总量的20%。卫生院每月的绩效工资总额计算为:
卫生院每月绩效工资总额 = 医院收入 + 财政补助拨款 - 事业发展基金 - 支出
(其中支出包括:人员各类保险基金、岗位基本工资、医疗设备费用、药物成本、退休费用、管理费用、低耗、以及水电等各类费用支出。)
职工每月绩效工资 = 卫生院每月绩效工资总额 ÷ 全院总分值 × 个人岗位系数 × 个人绩效考核等级系数。
(5)特殊岗位工资津贴的计算:为了保证宁乡县边远乡镇卫生院的发展和稳定,促进其人员积极性和稳定性等,对青山桥镇、沩山乡、巷子口镇、龙田镇、沙田乡等在职在岗人员发放特殊岗位津贴,按200元/人/月标准提取,统一在全县乡镇卫生院核定的绩效工资总量中提取,由县卫生局审批后发放。
4.9 建立绩效考核的经费保障计划。
经费能否足够保障是绩效工资能否顺利实施的关键所在。一是财政拨款到位,二是卫生院医疗业务创收,三是争取中央省市上级资金投入,四是争取其他社会组织的专项支持性款项。目前,宁乡县乡镇(中心)卫生院公卫办工作人员的绩效工资和工作经费,根据绩效考核结果在公共卫生专项资金中予以解决。其他工作人员的绩效工资和工作经费由各单位在医疗业务创收中统筹解决,财政根据实际发展情况进行适时的合理的支持。
5 宁乡县乡镇卫生院绩效考核改革的初步成效分析
绩效考核改革从2010年1月起正式开始实施,目前已经经历一年稍多的时间,通过对宁乡县2所典型的乡镇卫生院(菁华铺镇卫生院和黄材镇中心卫生院)的深入调研(主要通过对卫生院各层级人员面对面深入访谈、座谈、电话访谈等形式),以及根据2所典型乡镇卫生院自身近年来的各类统计报表数据以及宁乡县卫生局近年来各类官方统计报表数据,比较分析后,可以明显的感受到宁乡县绩效考核改革的效果已经初步彰显。
5.1 卫生院人员绩效考核激励因素偏好调查分析。通过对宁乡县菁华铺镇卫生院(一般卫生院)以及黄材镇中心卫生院(较大型卫生院)绩效考核激励因素的调查分析(如表2),得出不同的乡镇卫生院对绩效考核激励因素有不同的偏好排序。对菁华铺镇卫生院人员重要的五个绩效考核激励因素是:工作环境,提高收入、增加职业发展机会、增加培训机会、良好的医院管理制度。对黄材镇中心卫生院人员最重要的五个激励因素依次是提高收入、改善工作环境、改善生活保障、增加职业发展机会、良好的医院管理制度。
5.2 实施绩效考核改革对医护人员工作努力程度和工作积极主动性以及患者满意度提高情况调查分析。通过对宁乡县菁华铺镇卫生院及黄材镇中心卫生院实施绩效考核改革后对医护人员工作努力程度和积极主动性提高情况调查分析(如表3、表4和表5),很明显的可以看出:实施绩效考核后, 宁乡县菁华铺镇卫生院以及黄材镇中心卫生院分别有89.7%和87.3%的人员表现出其工作努力程度得到了有效的提高;分别有85.2%和82.3%的人员表现出其工作积极主动性程度得到了有效的提高,同时,两家卫生院的患者满意度分别比绩效改革前(2009年)提高了20%和17%,成效较为明显。
5.3 绩效考核改革前后卫生院医疗服务情况和医护人员工作效率比较分析。通过对宁乡县菁华铺镇卫生院及黄材镇中心卫生院实施绩效考核改革的深入调研,以及根据2所典型乡镇卫生院自身近年来的各类统计报表数据以及宁乡县卫生局近年来各类官方统计报表数据,进行比较分析后,可以明显的看出宁乡县乡镇卫生院绩效考核改革实施一年多以来,效果已经十分明显(如下表6、表7所示)。
根据以下表6和表7所示,实施绩效考核改革后,菁华铺卫生院和黄材中心卫生院的门急诊人次以及每职工平均门急诊人次都得到巨大的增长,同时菁华铺卫生院和黄材中心卫生院的每职工平均业务住院床日以及黄材中心卫生院的年出院人次也得到了有效增长,但远远低于门急诊人次以及每职工平均门急诊人次的增长;其中,虽然菁华铺卫生院年出院人次出现了下降,但是其年门急诊人数增长迅猛,所以其接诊病人总数还是得到了高速增长。这也可以看出更多的患者以前需要住院治疗的病症,现在在门诊层次就能得到了有效的治疗,体现了全心全意为患者考虑的理念,也证明了其医疗服务水平、医疗服务质量、医疗服务效率以及医疗服务理念都得到了极大了改进和提高。
5.4 绩效考核改革对乡镇卫生院人才管理和医院形象的影响。宁乡县通过这次绩效考核改革运动,极大的规范了乡镇卫生院的用人制度、分配制度和内部管理,有效调动了医务人员的工作积极性,提高了医务人员的优质服务意识,有效提升了基层医疗卫生机构的良好形象,并形成了内在动力,促进了乡镇卫生院持续健康快速的发展。
(1)用人制度方面:形成了全员聘用、竞争上岗、优胜劣汰的动态用人机制。通过绩效改革进一步优化了卫生院的分配制度:在保障效率、兼顾公平的前提下,合理拉开了收入差距,干职工待遇稳中有升,大大提高了想干事、干实事、干成事的医务工作者的积极性。
(2)人才培养机制方面:实施绩效考核后,基本上已经能引得进人才、留得住人才;目前基层乡镇卫生院卫生人才总量基本适应人民群众医疗卫生服务需求,卫生人才配置结构基本趋于优化,人才短缺的局面得到初步改善。
(3)改善卫生院的形象方面:使“以药养医”退出历史舞台,医院绩效管理与医务人员工作数量、工作质量和群众满意度挂钩,不再与经济效益直接挂钩,医护人员高尚的人生价值得到体现,基层医疗卫生形象得到提升与美化,卫生院的公益服务型性质得到充分体现,保证百姓得实惠,使得人民群众对卫生院的评价满意度明显提高。2010年,宁乡县乡镇卫生院门诊人次与去年同比增长30%,门诊次均药品费用与去年同比下降35.2%,住院日均药品费用同比下降41.1%,累计为群众减轻药品费用负担近6000万元,使得人民群众对乡镇卫生院信任度日益的提高。
6 宁乡县卫生院绩效考核改革的局限性和未来展望湖南省宁乡县卫生院实施绩效考核改革一年来,由于指导
原则正确,实施方案科学合理,操作方法相对先进,并多方合力,取得显著成效,也为基层医疗卫生机构绩效管理改革指明了方向。但是在微观执行和具体操作层面,由于情况复杂,也存在不少的问题。比如:绩效考核指标体系针对行政、后勤等工作人员,尚存在量化的困难;某些考核指标的设计实际效果具有一定的矛盾和冲突,即书面设计考核指标的成效提高,却导致了其他指标的下降,或者导致其他非要求内指标周边效益的下降;目前绩效考核工作量较大,运作流程也不是最为成熟,还没有一个完善的绩效考核信息管理系统;部分人员对绩效考核改革理解不深,思想观念没有完全转变,重视不够,存在一定的阻力;总体上人员素质不高,人才缺乏,特别是绩效考核方面专业人才缺乏,使得绩效考核在执行和改进方面存进一定瓶颈。如果仅仅依靠本单位绩效考核实施机构来推行绩效考核,不仅对绩效考核效果效率不利,而且很难保证长久的内在动力;同时实施绩效考核改革的财政保障也是有一定限度的,财政的投入不可能全面满足乡镇卫生院发展需要[9]。
乡镇卫生院的生存与发展,决不仅仅是几个基层卫生院的兴衰,它关系到一方百姓对医疗卫生服务的需求,关系到农村劳动力身体素质的提高,也关系到政治经济的稳定与协调发展。从医改前乡镇卫生院的现状及医改对乡镇卫生院的影响考虑,新形势下,在往后的绩效考核改革中,以下几方面还需要继续加强和改进:第一,继续加大政府的投入,坚持合理的服务收费和政府补偿双轨并行,使医院从“以药养医”的旧机制中彻底解脱出来。第二,坚持计划与市场相结合,坚持“以人为本”,促进社会效益和经济效益相协调,长远目标和短期目标兼顾,注重于医疗卫生公益服务。第三,继续探索完善绩效考核的指标体系和运作流程,并适当引进当前比较先进的绩效考核信息管理系统,加大信息化建设步伐,加强制度设计和流程优化,加强系统的绩效管理,坚持持续改进,使有限的资源达到最大的效用。第四,继续转变职能,重视主动服务,注重公平,突出质量,关注效率,开辟出一条新的运营道路,把新医改带来的不利影响转变为发展动力。第五,进一步转变思想观念,加大人才引进和培养,不断推进绩效考核改革的纵深发展,完善竞争机制和分配制度,综合运用多种奖励政策,激发乡镇卫生院发展活力,积极稳妥的推动乡镇卫生院绩效考核改革的发展和前进,并保障各乡镇卫生院各项工作的高效运行[10]。
参考文献
[1]鄂琼,陈英耀.我国公立医院绩效评价的现状与问题[J].中国卫生事业管理,2007,5:292.
[2]蔡志明,王琦,王光明,等.医院绩效评估与绩效管理[J].中国医院,2005,9(2):42.
[3]徐杰.乡镇卫生院卫生服务绩效管理研究[J].中国农村卫生事业管理,2007,7:536.
[4]齐二石,刘传铭,王玲.公共组织绩效管理综合评测模型及其应用[J].天津大学学报(社会科学版),2004,6(2):150.
[5]周睿.乡镇卫生院绩效考核需“量化”考核指标[J].中国社区医师,2010,7:23.
[6]张俊婕,赵琦,赵根明.农村公共卫生体系绩效评价指标的初步构建[J].中国卫生资源,2010,13(2):60.
[7]Fredrik Nilsson.Recent Advances in Performance Management:TheNordic Case.European Management Journal,2002,20(3):235-244.
[8]陈鸿君,彭亮.建立基于绩效考核的乡镇卫生院薪酬分配方案[J].中国农村卫生事业管理,2007,27(12):884.
[9]John R.Griffth.Measuring Comparative Hospital Performance.Jour-nal of Healthcare Management,2002,47(1):41-45.
新铺镇是革命老区，地处梅州市蕉岭县南部，距县城十九公里，全镇总面积184.9平方公里，辖区内有21个行政村和1个居委会。该镇卫生院担负着全镇42581人和3000多流动人口的预防保健和医疗救治的使命，其业务范围辐射到平远、梅县等乡镇。
新铺镇中心原卫生院业务用房2210平方米，因其地势比较低洼，每年汛期均受洪水淹浸，每逢墟日交通受阻，严重影响医疗急救工作。同时又因其潮湿、黑暗，加上设备十分简陋，医护人员缺乏，导致住院业务无法开展。卫生院就医环境差，直接影响到群众看病就医问题，因此当地群众多选择到邻镇比较好的卫生院就医。
老区人民“看病难”、“就医难”以及因病致贫、因病返贫等问题牵动了各级党政部门的心。为使老区新铺镇人民群众享有安全、舒适的诊疗环境，县委、县政府对该项工程高度重视，将其纳入“便民廉医工程”，2008年8月经蕉岭县人民政府批准，该镇在石窟河东农民街原新铺交管站重新修建一所中心卫生院。新卫生院位于省道公路旁、圩镇附近，交通便利，占地面积4568平方米，总建筑面积2380平方米。项目启动后，该县各级政府以及卫生部门积极向上争取资金，得到中央专项资金50万元，省财政专项资金100万元。在各方的大力支持和努力下，该镇新建的卫生院于今年5月19日落成剪彩并投入使用。
新铺镇新卫生院的建成，彻底改善了当地的医疗环境，使卫生院的业务量不断提升，现在年住院人数约600人，门诊人数约3万人次，业务收入150多万元，比搬迁前业务收入增长36%。
【云南乡镇卫生院】推荐阅读：
乡镇中心卫生院09-17
乡镇卫生院岗位管理09-28
乡镇卫生院禁毒简报10-05
乡镇卫生院工作制度06-21
乡镇卫生院副院长述职07-27
乡镇卫生院发展规划10-16
乡镇卫生院年度工作思路12-06
乡镇卫生院培训计划12-07
山东省乡镇卫生院评审06-11
乡镇卫生院6.26总结07-03
