医疗事故典型案例分析

医疗事故典型案例分析（通用8篇）

医疗事故典型案例分析 篇1

2

1青海省医药卫生学会联合办公室 青海省西宁市 810012 2南方医科大学第一临床医学院级 广东省广州市 510515

【摘 要】本文作者根据一个典型的医疗事故案例，以法律的角度，去评析，显示了法律的公平、公正的原则，规避了医患之间的矛盾升级，营造了和谐的社会环境。

【关键词】典型医疗事故;处理;法律

1吸入性窒息死亡医疗事故争议案例

只做B超就确定疾病。

1.1病案摘要

(2)止痛药丁丙诺啡的副作用是可导致病人呕吐和抑制呼吸，两次用药间隔太短，3月8日零点许，患者曾某因急加之晨4~7时医师不巡视病人，丧失抢救机腹痛拨打120急救电话，被接到省级某医院会，病人因呕吐物吸入堵塞呼吸道窒息死亡，急诊内科救治。经B超检查后诊断：1、胆囊应属医疗事故。炎，2、胆道蛔虫?随转到急诊外科。急诊外科值班医生处理：丁丙诺啡0.15mg肌注;力4.2医方认为

派0.9、654-Ⅱ20mg+维生素K320mg;圣丁丙诺啡对呼吸系统无副作用，对患者诺安100ml静点。凌晨3时许，病人呕吐2次，治疗措施得当。患者的死因系意外，不应属腹痛未减轻，第二次肌注丁丙诺啡0.15mg。于医疗事故。

凌晨4―7时未见值班医师有查房记录。凌晨6时左右，患者又呕吐一次，值班护士作了清5处理经过

洁处理，但未告知值班医师。晨7时许，值5.1尸体检查

班护士查房时发现患者意识丧失、呼吸停止，大动脉搏动消失，经抢救无效死亡。死者曾某尸体于死亡后的第七天(冷冻死者家人以“医疗损害赔偿”案诉讼当条件下)经当地医学院附属医院进行尸检，地法院，法院委托省医学会医疗事故技术鉴报告单记载：器官检查1、呼吸道堵塞，肺水定办公室，就曾某死因和是否为医疗事故进肿、肺淤血、局灶性肺气肿;会厌粘膜水肿、行医疗事故技术鉴定。同年10月20日经省血性粘液中见胆色素颗粒;总支气管内条索级医学会鉴定，结论为：“一级甲等医疗事故。型粘稠物5cm×2cm×0.4cm，镜检粘液内见胆患者的死亡系吸入呕吐物窒息所致，院方对色素颗粒，左支气管分叉处、右支气管血性患者的病情变化观察不细，诊疗护理规章制粘液中见胆色素颗粒。2、肾小管坏死，有蛋度不健全。院方对病人的死亡应承担轻微责白及细胞管型。3、急性及慢性胆囊炎、胆管炎、任。”患方对“院方承担轻微责任”的结论不服，胆结石。4、胃喷门、体、底、十二指肠粘膜申请到中华医学会再次鉴定。，中华自溶，内见胆色素颗粒。5、中度脂肪肝伴慢医学会鉴定为“一级甲等医疗事故，医院承性间质性肝炎。6、主动脉粥样硬化Ⅰ级。7、担次要责任。”医患双方协商不成，经法院轻度脑水肿及渗出性出血。8、胰腺、消化道判定，医方赔偿4.5万元。

重度自溶;脾、肾、肺轻到中度自溶。死亡原因：吸入物堵塞、窒息死亡。2医方情况

5.2协调经过

省级某医院为三级甲等综合性医院，责(1)本案例发生及尸检报告出来后，因任医师：男，27岁，医学本科，住院医师，对曾某死亡的责任各述己见，医患双方未达执业三年多，服务态度一般。责任护士：女，成和解。

40岁，中专护理专业，护师职称，执业。(2)省医学会医鉴办受理本案例后，又服务态度一般。

进行调解，终因患方提出30万元赔偿金额的3患方情况

要求太高，医方不能接受，同时医方坚持认为曾某之死责任不在医院属医疗以外，医院曾某，男，38岁，汉族，籍贯四川，文不该承担责任，协调未果。化程度，高中，职业，个体经营者。

5.3鉴定经过

4医患双方争议要点

患方对省级医学会本案专家组作出的“本4.1患方认为

案例属一级甲等医疗事故，院方对病人的死亡应承担轻微责任”的鉴定结论不服，认为(1)急腹症患者应做全面体检，而不是

医方在救治曾某的过程中存在诊断不细、不

.10

明确;治疗用药不当;当班医生、护士对一个急诊病人不负责，好几个小时不巡查、无病历记录;发现问题后，护士不及时向医生报告，值班住院医师又不向上级医生报告，丧失最佳抢救时机，导致不该死的人死亡。其责任决不应该是“轻微责任”。随之向中华医学会提出再次鉴定的申请。中华医学会医鉴办收到患方申请书和省卫生厅委托书后，对医患双方提交的所有证据材料做了细致审

核，并派专人到当事医院急诊科实地典型医疗事故案例分析调查、

取证。之后，召开鉴定会，作出“本案例属于一级甲等医疗事故，院方承担次要责任”的鉴定结论。5.4法院判决

根据中华医学会的鉴定结论，在具体赔偿问题上，医患双方未能达成协议，最后由受理此医疗损害赔偿诉讼案的法院开庭审理后做出判决：医院赔偿患方各种损失费合计人民币4.5万元。医患双方均未上诉。

案例分析：《医疗事故处理条例》第2条规定：“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”[1]--本条对医疗机构及其医务人员的法定义务做了规定，即医疗机构及其医务人员应当按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的规定履行医疗义务。还有与诊疗护理规范和常规同时规定的注意义务、预见义务、告知义务、取得同意义务等义务。注意义务是指医务人员在诊疗过程中，按照诊疗规范和常规要求，对患者病情及其变化应当注意的.事项履行注意的义务。预见义务是指医务人员在诊疗过程中，按照医学科学的规律及医务人员应该掌握的医学知识，在疾病的病程发展过程中或者治疗过程中对可能出现的情况应当预见，并且采取相应的措施加以避免或者做好预防准备工作的义务。本案例中值班护士违反了诊疗护理规范、常规的规定，没有尽到注意义务和预见义务，没有及时发现患者呕吐，没有预见止痛药的副作用，丧失了抢救机会，患者因窒息死亡，造成悲剧。

医疗事故典型案例分析 篇2

2011年, 某品牌自动扶梯发生了导致人员伤亡的严重事故.事后勘查发现:该事故起因于其自动扶梯驱动主机与前座板的一枚 ( (1) 号) 联接螺栓疲劳断裂 (见图1和图2) 这一断裂引发了其后的一连串破坏.首先受影响的是联接主机与同一座板的另一枚 ( (2) 号) 螺栓, 因其与座板螺孔啮合部分的螺纹被切断而拔出;紧接着是驱动主机, 因其与底座失去联系, 在主驱动链负载的拉动下驱动主机向后倾斜并扭转、移位, 随之主驱动链从驱动主机小链轮上脱离, 扶梯梯路承载运行系统失去上行驱动力而在乘客载荷作用下逆转下滑, 最终酿成灾难性后果.

2 (1) 号螺栓断裂原因讨论

根据前期事故分析报告[1,2], 导致 (1) 号螺栓断裂的可能原因主要集中在如下两个问题上:一个是联接驱动主机与座板的4个螺栓的长度问题, 另一个是驱动主机的底座凸台面是斜面的问题.下面, 我们来讨论这两个问题与 (1) 号螺栓断裂的关系.

在讨论螺栓的长度问题之前, 需要先弄清与其关系密切的座板的来历.这两块座板是因为驱动主机的底座尺寸小于设计要求而设置的, 是自动扶梯制造商设计变更的产物.由于插入了座板, 主机与支撑桁架的直接联接方式, 也不得不改变为主机联接座板、座板再与桁架联接的间接固定方式 (见图3) , 由此还增加了联接主机和座板的4枚螺栓.这种间接联接方式不仅会降低系统的抗振能力;还会因为采用螺栓-螺孔而不是螺栓-螺帽固定而降低结构的承载能力;特别需要注意的是, 负责传递主机振动载荷的这4枚联接螺栓的长度比设计要求短了5 mm, 其直接后果是它们与螺孔啮合部分的螺纹数由5个减少到3个 (见图2) , 啮合部分所承受的应力因此增长了2/3, 其发生断裂的风险也因此大幅度增加.至于发生断裂的为什么是螺栓而不是底座板?这或许是该螺栓螺纹根部的应力强度高于底座板的缘故.

主机底座凸台的倾斜度测量结果是[1], 内高外低, 斜度约2◦.在这种斜面上预紧螺栓, 的确有可能在螺栓中产生弯曲应力.但由此断言是这一弯曲应力导致 (1) 号螺栓疲劳断裂, 我们认为尚需斟酌.首先, 这一弯曲应力即使存在, 也应该是恒力, 它不可能导致疲劳破坏.其次, 该弯曲力在螺栓中产生的应力应该是左侧为压应力, 右侧为拉应力, 这就是说, 该螺栓的疲劳裂纹源应该出现在其右侧而不是左侧, 而这一判断与该螺栓实际断口 (图2) 的观察结果正好相反.

根据事故扶梯设计方提供的计算依据, 该螺栓的强度满足使用要求.材料检测结果也表明, 该螺栓的材质和性能符合设计要求[2].因此, (1) 号螺栓发生疲劳破坏只剩下了一种可能, 即其在破坏之前承受了异常动载荷.现在, 需要解决的关键问题是寻找这异常动载荷的来源.

3 (1) 号螺栓异常动载荷来源分析

要寻找异常动载荷的来源, 就需要分析设计变更对驱动主机系统的影响.这是因为, 结构方式和约束条件的改变, 有可能改变动力机械系统的变形刚度和固有频率, 从而引起结构的异常振动并产生异常动态载荷.

我们知道, 自动扶梯的运行是通过驱动主机旋转将电能转变成机械能实现的.这个过程中, 或多或少总有一部分能量会转变成电机及其支撑系统的振动能.换言之, 在自动扶梯运行时, 驱动主机及其支撑系统实际上始终处于振动状态.不过, 一般情况下, 这种振动都被控制在很微弱的范围, 不至于影响电机系统的正常工作, 除非系统经受了超出设计允许的动态外载荷, 或因某种缘故改变了系统的固有频率.对于本案例, 调查结果表明[1]事故当时的载荷并未超过该自动扶梯的允许载客流量, 该自动扶梯制造商采取的设计变更方案因此成为可能引发电机系统异常振动的首要原因.为此, 本文分析了上述设计变更对电机振动系统动力学特性的影响.

3.1 电机系统振动幅度影响因素讨论

简便起见, 将电机系统简化为单自由度弹簧振子系统, 设其刚度为K、质量为M, 在频率为ω的谐激励F0sin (ωt) 作用下, 忽略阻尼效应, 其稳态幅频响应关系可表达为

式中, 频响函数H是激励频率、系统刚度和质量的函数

对于自动扶梯的电机系统而言, 从稳定性和安全角度考虑, 显然希望其运行时的振动幅度尽可能小.据此我们来讨论, 在激励频率已经给定的情况下, 系统的刚度K和质量M是如何影响其振动幅度的.变换式 (2) 为如下形式

绘出以系统刚度为变量的频响函数曲线如图4所示, 可知当 (K/M) 0.5/ω=1或 (K/M) 0.5=ω时, 系统将会发生共振, 这是自动扶梯设计与制造绝对不允许的情况;在其左侧区域, 即 (K/M) 0.5/ω<1或 (K/M) 0.5<ω区间, 系统的振动幅度随刚度减小而降低, K=0时, 其极小值为 (ω2M) -1, 这一区间显然不适合需要足够刚性的自动扶梯电机系统设计要求;在其右侧区域, 即 (K/M) 0.5/ω>1的区间, 在系统的质量和激励频率给定的情况下, 刚度K愈大, 振幅愈小, 系统运行愈安全.

前面已经提到, 本案涉及的系统设计变更主要是, 在驱动主机和桁架之间增加了两块垫板和4个联接螺栓.与主机和桁架的质量相比, 座板的质量是小量, 其增减对电机系统质量M的影响很小、可以忽略.但由于垫板与电机、底座的串联特征 (其尺寸形状参见图2) , 它的加入将显著降低系统刚度, 并使其自身成为系统承受振动载荷时的柔性区.而由图4可知, K愈小, 系统振幅将愈大, 因此导致的动载荷也将愈大.

3.2 刚度变化影响系统振动特性的有限元分析

为进一步具体化“串联”垫板对电机系统振动特性的影响, 分别对设计变更前后的电机系统建立了动力学有限元模型 (离散网格如图5所示) 进行数值计算.结果表明系统的前3阶振动频率因此发生了显著变化:原设计 (直接联接形式) 为117.40 Hz, 138.63 Hz和204.97 Hz, 设计变更 (间接联接形式) 后变化为64.314 Hz, 70.638 Hz和96.324 Hz, 分别下降了45%, 49%和53%.

以彩色等值云图表示电机系统的一阶振型下的相对位移分布 (见图6, 其中红色为最大值、蓝色为最小值) 不难看出:对于原设计结构, 振动幅度最大的区域是后桁架的电机右下底座所在部位.因为, 在电机的4个底座中, 右下角底座区域受到的铅垂方向约束最弱 (参见图1和图3) .设计变更后, 因为增加了垫板, 电机与桁架不再直接联接, 系统的大位移区域转移到刚度最低的两块垫板、特别是垫板的右端, 即 (2) 号和 (4) 号螺栓所在的部位.至于座板两端的振动幅度为什么会不一样、即 (2) 号和 (4) 号螺栓所在部位的振幅为什么明显高于 (1) 号和 (3) 号螺栓所在的部位, 结合图1、图3和图6就不难理解, 其原因也是座板的 (1) 号和 (3) 号螺栓所在部位铅垂方向 (由顶丝抵压) 的约束强于另一端.事实上, 如果再考虑由链轮传递的拉紧力作用 (参见图1和图3) , 由该力对电机系统产生的力矩主要通过 (1) 号和 (3) 号螺栓的内力构成的反力矩来予以平衡.换句话说, 由链条拉力形成的力矩, 将在 (1) 号螺栓中产生拉应力, 而在 (3) 号螺栓中产生压应力, 即在联接电机与座板的4个螺栓中, (1) 号螺栓所承受的拉应力是最大的.这也从另一个角度说明, 为什么疲劳断裂的是 (1) 号螺栓而不是其他螺栓.

4 结论

(1) 不当设计变更, 即采用薄板型过渡垫板联系主机与支撑桁架, 可能是导致本案所述 (1) 号螺栓断裂的主要原因.

(2) 未按设计要求配置联接件, 即采用的联接螺栓长度过短, 导致了 (1) 号螺栓断裂和 (2) 号螺栓脱扣, 进而致使主机倾覆.

参考文献

[1]国家电梯质量监督检验中心, 技术鉴定报告, 2011

[2]国家钢铁材料测试中心, 分析报告, 2011

医疗事故典型案例分析 篇3

【关键词】变压器保护；运行性能；改进措施

【中图分类号】TM77　【文献标识码】A　【文章编号】1672－5158(2012)09－0419－02

O、引言

500kV侯村变电站是山西省中南部电网的枢纽变电站，现已投运两台500kV主变压器，两台主变均为由河北保定天威变压器公司生产。两台变压器都是三相独立、自耦降压式变压器，三侧电压分别为500kV、220kV、35kV。变压器的继电保护装置采用南瑞及国电南京自动化有限公司的产品，每台主变分三面保护屏组成，变压器的继电保护配置为：1号主变保护装置分别安装于A、B、C三面保护屏，双套主保护＋分相差动保护＋非电量保护＋双后备保护配置。A屏为南瑞生产的，安装有RCS－978微机变压器保护装置、220kV及35kV断路器操作箱。B、C屏为国电南京自动化有限公司产的WBZ－500H，B屏包括差动保护、高低后备保护、中低后备保护装置。c屏包括分相差动保护和非电量保护装置。2号主变保护装置是由A屏南瑞生产的RCS－978主变保护、RCS－974A失灵启动判别装置，B屏国电南京自动化有限公司产的PST－1200主变保护和PST1222中压侧操作箱，c屏PST－1200分相差动保护、PST－1212操作箱、PST－12操作箱及非电量保护。根据装置调试和运行情况分析，两套变压器保护能满足运行要求。由于主变保护装置是变电站最重要的保护，有必要对此做一些介绍与分析，以提高运行人员的分析和处理事故的水平。

1、500kV变压器保护的特点、要求及其配置

500kV变压器的工作电压高，通过容量大，在电网中地位重要；若变压器内外故障或其继电保护误动造成主变停电或设备损坏将引起重大经济损失，而且主变组装、拆卸工作量大，检修时间长。这就要求变压器内外部故障切除时间尽可能短，以缩小损失。500kV电力变压器保护应有比220kV及以下变压器保护有更高的可靠性、灵敏度及速动性。侯村站主变保护按以上原则进行配置，采用以下各种保护的组合。

1.1　主保护双重化配置

为提高保护的可靠性，500kV变压器主保护应采用双重化配置。主保护是纵联差动保护，1号主变配置了RCS978及WBZ－500H两套主纵差保护，2号主变配置了RCS978及PST－1200两套主纵差保护。

1)差动保护必须有差电流速断功能，能检测在差动保护区内出现的大故障电流。当变压器内部严重故障时如果TA饱和，TA二次电流的波形将发生严重畸变，并含有大量的谐波分量，从而使涌流原件误判为励磁涌流，致使差动保护拒动，造成变压器严重损坏。为了克服纵差保护的上述缺点，设置了差动速断元件。它的动作电流整定值很大，比最大的励磁涌流值还大，依靠定值来躲励磁涌流。这样差动速断元件可以不经励磁涌流判据闭锁，也不经过TA饱和判据的闭锁，当变压器发生严重内部故障时，只要差电流大于电流定tint可以快速跳闸。

2)为提高差动保护灵敏度而设置比率制动，其动作电流随外部穿趱性短路电流增大而自动增大。在内部故障时短路电流较大，虽也有制动作用，但适当选择制动系数，可以做到在有制动情况下，也能保证灵敏度。

3)为防止因变压器励磁涌流造成差动保护误动，保护装置具有谐波制动或波形对称识别功能。在励磁涌流所含各种谐波中，以二次谐波为最大，取二次谐波作为制动，能获得较理想的制动效果。另外，励磁涌流的波形非常不对称，波形对称识别功能主要是比较流入差动元件差流每个周期内差电流的前半波和后半波的量值，经过计算认为波形对称的就开放差动保护，否则就认为波形不对称，闭锁差动保护。

主纵差保护I型号为RCS978，采用波形對称原理纵联差动保护，保护范围为主变压器内部、套管以及开关CT之间一段引线的相问、接地、匝问故障，保护瞬时动作跳主变三侧开关。装设于1号主变保护A屏。2号主变保护A屏的主纵差RCS978采用二次谐波制动原理，保护范围、功能与1号主变保护A屏的主纵差RCS978相同。

主纵差保护Ⅱ型号为WBZ－500H，微机型二次谐波制动原理纵联差动保护，装设于1号主变保护B屏。保护范围、功能与主I纵差保护相同。

主纵差保护III型号为PST－1200，采用波形对称原理纵联差动保护，保护范围为主变压器内部、主变套管CT之间接地、匝间故障，保护瞬时动作跳主变三侧开关。装设于2号主变保护B屏。

侯村变电站主变压器还采用分侧差动保护(该保护适用于自耦变压器)，交流回路采用主变套管CT，保护范围为主变压器高、中压侧(即Y侧绕组)内部线圈匝间短路接地或其他接地故障，保护有较高灵敏度，瞬时动作跳三侧断路器。该保护不能保护单纯的匝问短路。该保护的一个重大优点是：它不受变压器励磁电流、励磁涌流、过励磁的影响，与纵差保护相比，其构成简单，不需要励磁涌流闭锁元件、差动速断元件，保护动作可靠。该保护型号为WBZ－500H、PSTl200。装设于1、2主变保护c屏。

1.2　相间后备保护

现500kV电力变压器一般是单相变压器组，配置相问保护作为变压器引线和相邻母线相问故障的后备保护。侯村站500kV主变相问后备保护为1、2号主变A屏RCS－978本身带有阻抗I、II段保护，1号主变B屏WBZ－500H带有阻抗I段保护，2主变B屏PST－1200带有的相问阻抗、接地阻抗保护；分别保护1、2号主变500kV侧与220kV侧变压器引线和相邻母线相问故障。500kV侧阻抗I、II段第一时限跳本侧开关，第二时限跳三侧开关，220kV侧阻抗I、II段(或相问阻抗、接地阻抗保护)第一时限跳母联及分段，第二时限跳本侧开关，第三时限直接跳总出口。由于变压器高一低、中一低侧阻抗较大，高压侧和中压侧阻抗保护对低压侧相问故障灵敏度不够，低压侧装设简单的相间故障后备保护，侯村站采用的是1、2号主变A屏RCS－978、1号主变B屏WBZ－500H、2主变B屏PST－1200本身所带35kV 侧流保护。

1.3　接地后备保护

接地保护是作为变压器内部、引线、母线、线路接地故障后备保护。由于主变为自耦变压器，其高压侧与中压侧之间有电联系，并有公共接地点，当高压侧或中压侧发生单相接地故障时，零序电流可在高、中压侧之间流通。侯村站主变接地后备保护主要采用高压侧与中压侧由开关电流互感器构成的零序电流滤过器构成的三段式零序电流保护，零序I、II段采用方向元件闭锁，零序III段不带方向，零序I、II段正向分别指向500kV母线和220kV母线，为RCS978和PSTl200本身所带。500kV侧零序I、II段第一时限跳本侧开关，第二时限跳三侧开关，零序三段动作直接跳三侧开关，220kV侧零序I、II段第一时限跳母联及分段，第二时限跳本侧开关，零序三段动作直接跳总出口，接地后备保护在动作时限上与线路后备段配合。另外还有公共绕组零序过流保护但不动作于跳闸。

1.4　过励磁保护

500kV变压器铁芯正常工作磁密较高，接近饱和磁密，磁化曲线较“硬”。在过励磁时，铁芯饱和，励磁阻抗下降，励磁电流增加很快，其中含有许多高次谐波，可引起铁芯、金属构件、绝缘材料过热。若过励磁倍数较高，持续时间过长，可能使变压器因过热损坏。500kV变压器应装设过励磁保护。在正常运行中，侯村的过励磁危险主要来源于过电压(节假日、夜间输送的负荷较低，系统电压较高)，低频过励磁不是主要危险，该保护短时间报警，长时间动作跳三侧断路器，装设于1、2号主变A屏RCS－978、1号主变B屏WBZ－500H、

2、主变B屏PSI－1200本身

21#主变故障中压侧断路器拒动，220kV母线失灵跳闸在运行上存在的问题

500kV侯村变电站的220kV母线保护有母差保护、失灵保护、死区保护、母联失灵保护等；1号主变上东母运行，2号主变上西母运行，1、2号主变保护均有失灵启动装置，当主变内、外部故障跳主变三侧，中压侧断路器拒动时将启动220kV母线失灵保护。主变启动220kV母线失灵的过程是：主变保护范围内发生故障跳主变三侧，主变中压侧断路器拒动，主变中压侧跳闸令已发出，(转下页)经过延时主变中压侧跳闸继电器不返回且主变中压侧电流越限，主变启动失灵，同时220kV母线出现低电压、负序电压或零序电压等则母线复合电压闭锁开放，失灵保护总出口延时跳母联、跳分段，跳中压侧断路器所连接母线上其他断路器出线。从上述过程可以看出失灵保护要出口跳闸，必须母线复合电压闭锁开放。当1、2号主变高、中压侧保护范围内出现故障，中压侧母线将出现复合电压，失灵能出口跳闸，但是当低压侧保护范围内出现故障，中压侧母线电压有可能出现不了复合电压，这样主变低压侧故障中压侧开关失灵时，中压侧母线的电压闭锁灵敏度有可能不够，因此需要采用选择主变支路跳闸时失灵保护不经复压闭锁的方法，这种情况下应同时将另一付跳闸接点接至解除失灵复压闭锁开入，这样主变故障启动失灵时，不再需要复合电压闭锁失灵保护，从而失灵保护在主变故障时直接跳闸。侯村现行2号主变存在这样一付跳闸接点，所以2号主变启动失灵跳闸功能是可靠的，但是1号主变由于设计上原因不存在这样一付跳闸接点，在中压侧断路器拒动时，母线复合电压不开放，母线失灵保护不能出口，在保护功能方面存在缺陷，有可能在主变低压侧故障时造成220kV系统越级跳闸，为此，必须将1号主变保护进行改造或更换以满足主变保护的可靠l生要求。

3.2　号主变220kV侧202断路器与电流互感器之间的管引线发生接地故障时，保护动作情况分析

220kV西母运行方式：西母经分段200开关与东母并列运行，经母兼旁290开关与北母并列运行，侯上I线293、侯钢I线291、2号主变202上西母运行，2号主变5022、5023、303開关分别连接500kV系统和35kV系统。

警铃响，喇叭响，202断路器所在西母上的母联290、分段200、负荷线路侯钢I线291、侯上I线293及2号主变三侧开关5022、5023、202、303在分闸位置，290、200、291、293及2号主变电压、电流、功率为o，220kV西母电压为零。到现场检查发现2号主变220kV侧202断路器与电流互感器之间的管引线发生永久性A相接地故障，由于故障点在220kV西母母差保护范围内，220kV西母母差保护正确动作，290、200、291、293、202开关正确跳闸，但同时检查发现5023、5022、303跳闸，2号主变保护c屏出“220kV失灵跳闸”指示灯亮。为什么母差保护正确动作、开关正确跳闸后，母线失灵保护还要动作呢?这是由于故障点在2号主变220kV侧202断路器与电流互感器之间的管引线上，母差正确动作跳开202断路器；但是此时故障点并未消除，2号主变继续向故障点输送短路电流(该短路电流经过202开关CT)，所以母线保护跳闸后仍能感受到故障电流，保护并未返回，并且电流越限，这样就具备了失灵保护动作的条件，所以保护认为202开关拒动，同时由于故障点不在主变差动保护范围内，主变差动不会动作，但主变后备保护可以启动。2号主变后备保护中RCS978的阻抗II段跳总出口为6.4S(因阻抗I段仅跳母联分段、跳本侧202断路器，不跳总出口，所以不做考虑)、PST1200接地阻抗跳总出口为6.4秒(5.8s跳母联分段、6.1s跳202)及零序III段(因零序I、II段仅跳母联分段、跳本侧202断路器，不跳总出口，所以不予考虑)6.7S才跳总出口，由上述可知后备保护跳总出口时限长，而失灵保护动作时限为O.5s，这样失灵保护先动作启动主变非电量跳主变三侧，而主变后备保护未出口跳闸。

4、结语

分析采样典型事故案例剖析 篇4

2005年春未，某企业采样人员携带1个样品瓶、1个铜质采样壶、1个采样筐（铁丝筐），在一化工轻油罐罐顶进行采样作业。8时30分左右，当采集完罐下部和上部样品，将第二壶样品向样品瓶中倒完油时，采样绳挂扯了采样筐并碰到了样品瓶，样品瓶内少量油品洒落到罐顶，为防止样品瓶翻倒，采样人员下意识去扶样品瓶，几乎同时，洒出样品瓶敞口及采样绳上吸附的油品发生着火，采样人员立即将罐顶采样口盖盖上，把已着火的采样壶和采样绳移至走梯口处，在罐顶呼喊罐下不远处另一陪采人员报警，采样绳及油口燃尽后熄灭。

2、原因分析

2.1 静电的积聚

（1）采样人员没有控制提拉采样绳速度的意识，在采样作业时猛拉快提，使采样壶在与油品及空气频繁地快速摩擦中产生静电。

（2）采样作业过程中，采样人员所戴橡胶手套与采样绳之间亦频繁摩擦产生静电，当采样壶时，橡胶手套上的静电传导至采样壶，并在壶的边沿部位积聚。

（3）罐中油品表面积聚了一定数量的静电荷，在采样壶与其接触时传导至采样壶。2.2 静电的接地

（1）在罐顶采样操作平台上，采样人员在采样作业时，采样壶、采样绳未采取任何接地措施，导致采样壶、采样绳上的静电无法及时导走。

（2）采样壶为铜质材料，采样绳名为防静电绳，实为非金属的防静电绳，而非夹金属防静电绳，与铜质采样壶材质不同，导电性极差。两者的结合部是采样绳简单地在采样壶的提手上打了一个普通的结扣。即使采样绳可靠接地，采样壶上的静电荷通过采样绳在短时间内也难以及时消防。

2.3 静电放电

当采样人员采完第二壶油样品，起身准备去采第三壶油样品时，由于采样绳挂扯了采样筐并碰到了样品瓶，为防止样品瓶翻倒，采样人员下意识去扶样品瓶，松开了手中的采样壶，采样壶与罐顶平台发生接触。由于采样壶积累了大量的静电荷，与接地的罐体相比，存在着较高的电位。在接触的瞬间，产生静电火花，引燃了样品瓶洒落的油样和采样绳。

3、应采取以下预防措施：

（1）在罐顶采样操作平台上，采样绳索、检尺等工具在作业前应进行接地操作。

（2）采样绳索采用导电性优良的夹金属防静电绳，与金属采样器材质保持一致，并进行可靠连接。

（3）人体静电的消除。采样人员按规定着装。正确使用各种静电防护用品（如防静电鞋、防静电工作服等），上罐采样作业前，应徒手触摸油罐梯子人体静电倒除设施、鞋靴、帽子，不梳头等。

典型燃气事故案例 篇5

（1）、2002年12月12日下午3时，长春市东天街滨河西路205栋居民楼地下长春市室天然气总阀门铜芯脱落，导致天然气泄漏发生爆炸，3人死亡，26人受伤，7层建筑不同程度受损。

（2）、2000年2月12日，沈阳张龙在本单位值班，当其熟睡后，室外地下管道煤气泄漏渗透至值班室内，致张龙煤气中毒昏谜8月余。经8月余的治疗后恢复记意，此期间共花去医疗费18万余元。经调查，是因煤气管线埋深不够，载重卡车压裂煤气管道造成的。卡车司机已逃逸，受害人向煤气公司索赔400余万元，法院判煤气公司承担无过锗责任。

（3）、2003年1月27日6时40分左右，山东章丘市山东章丘市明珠小区北区山东章丘市29号楼一单元（章丘市人民医院宿舍）发生管道煤气爆炸事件，整个单元大部分被炸掉，全单元10户居民除个别人外，皆被掩埋在炸碎的打砖石之下，造成重大伤亡和财产损失。目前已死亡5人，受伤多人。

（4）、2003年2月15日晨，哈尔滨市平房区东北轻合哈尔滨市金加工厂家属区601、602栋楼发生室外煤气泄漏事故，造成29人中毒，其中一人死亡。初步断定为季节性土层变化导致地下次高压煤气管线断裂，产生漏气并从暖气沟窜入楼内，造成中毒事故。

（5）、广安市天然气公司在2002发生二起事故，一起是一安装工人酒后上班，在施工中从近20米的高处摔下，不治身亡，损失12万余元。另起是因管材本体质量问题致天然气泄漏后窜至20余米外的下水道内，某装修工在施工中引燃天然气严重烧伤3人，其中一人因医治无效死亡，已发生费用37万余元。

（6）、2001年4月12日6时，北京市海淀区二里沟国家测绘局宿舍楼北京市海淀区三单元二楼发生爆炸，三人在事故中受伤。查其原因，是因用户擅自改动天然气管道所致。

（7）、1999年11月29日，上海市某弄1号三搂的曹女士及女儿王某因煤气中毒身亡；几天后，曹的丈夫也因煤气中毒较2深，抢救无效死亡。查其原因：将应装明线的管子装在墙体内部，变成了暗线。至事发之日已有数十年，煤气管道受到墙体石灰腐蚀造成裂缝，并使煤气泄漏扩散到王家。用户索赔100万元。

（8）、2002年10月10日早晨7时18分，南充市涪江路市广电局内一领导住宅南充市楼。一位副局长家因户内天然气泄漏，在厨房内用火时产生爆燃，一人烧伤住进医院，厨房门和厨房吊顶被掀翻。分析原因，责任完全在用户，是因装修房屋时用户违反四川省燃气管理条例，擅自拆安天然气管线所致。

（9）、2003年8月13日上午10时，遂宁市天德土木建筑公司在油房街开挖路遂宁市面铺设下水管道时，野蛮施工，不慎将天然气主输气干管挖破，致10万市民不能用上3天然气。同年8月19日凌晨，上海市某区域燃气管道自然断裂（该管道埋深2米余），致区域停气，影响用户8000余户，至次日晚恢复供气。

（10）2003年11月17日晨6时左右，杭州发生一起因空混气DN200低压管泄漏引起的爆炸事故。爆炸现场为凤起路和刀茅巷路的交接路段。事故造成了位于爆炸路段的凤起苑、中大凤栖花园和兴和公寓3个小区约1652户住户停气，百余窨井盖冲天而起。

（11）、广州市白云区石岗东街出租屋发生一起惊人命案，一对年轻男女赤身裸体死在卫生间内，警方初步断定是煤气中毒导致。家用燃气热水器使用频繁，要注意规范安装、保障安全。根据现场所见，该豪华型家用燃气快速热水器虽然显示产品合格，但在这样狭小的空间内明显安装不当。

（12）2003年12月23日，重庆市开县高桥镇的东北气矿16号井发生特大井喷事故，井内喷射出的大量含有剧毒硫化氢的天然气四处弥漫，造成243人中毒死亡，2142人入院治疗、65000人被紧急疏散安置。此次灾难造成的直接经济损失高达6400余万元。

（13）2004年1月28日，珠海市发现一起怀疑煤气中毒事件：居住在珠海吉大莲花山小区

一出租房的一对年轻男女，在窄小的浴室内一同淋浴时，由于浴室内门窗紧闭，两人长时间在浴室内洗澡，一氧化碳在浴室内逐渐聚集起来，于是发生煤气中毒事件，当两人被邻居发现时，已经身亡。

（14）四川泸州市纳溪区丙灵路15号居民楼旁发生一起州市气体爆炸事故。事故已造成5人死亡，1人重伤，34人轻伤。经有关专家现场勘察，基本排除人为物品爆炸可能。初步判定属可燃气体爆炸，现场看有气源两种可能，一是天然气沿管道裂隙泄漏；二是下水道内沼气聚集，电器、烟头以及雷击等原因形成火源。

（15）、2004年8月3日下午5时左右，广州广州地铁广州五号线施工单位在黄埔区港湾路和大沙东路交接处下钻勘察时，不小心把煤气管道钻破，造成煤气泄漏，泄漏的煤气很快到达爆炸极限，附近数万人被紧急疏散，半个小时后险情排除。

（16）2004年08月02日，巴拉圭首都亚松森郊外的一个超市1日中午因为煤气泄漏发生大火，造成至少一层楼坍塌至少274人遇难者，伤者达数百人。目击者说，在大火吞噬超市前他们听到剧烈爆炸声，随后一层店铺的楼面崩塌并陷入地下车库。由于煤气罐连续发生爆炸，火势越烧越猛，整栋30米高的建筑有坍塌的危险。为了预防未付款的顾客离开，购物中心内许多房门处于关闭状态，导致逃生通道不畅。等警方和消防人7员赶到打开房门时，一切都太晚了。

（17）、2004年8月1日13时30分，地下商场煤气管道发生大面积泄漏，空气中煤气浓度已接近爆炸临界点，一旦有明火或电火后果将不堪设想，百余名民警紧急疏散商场内的万余名顾客和业主。据现场指挥人员介绍，经过勘察可以初步判断，煤气管道泄漏是因为近几年地面土质下沉，造成管道受力不均以至于被撕裂。

（18）、1995年1月3日，山东省9济南市和平路杂技团附近的电缆沟突然发生大面积爆炸，造成2公里路段的人行道和部份路面破坏，7辆过路汽车被砸损坏，伤亡61人（其中死亡12人），爆炸原因系中压煤气管道破裂，煤气泄漏进入电缆沟扩散，遇明火发生爆炸。

（19）、1995年4月28日，韩国第三大城市大邱市由于施工中挖断天然气管道，发生强烈爆炸，造成109人死亡，200多人受伤。100多辆汽车被毁；

（20）、1995年1月19日，北京市人民大会堂西侧路边燃气阀门井盖被汽车压翻，井盖将阀门砸坏，造成燃气泄漏，遇过往汽车打火引起火灾，造成不良的政治影响。

煤矿事故典型案例分析课件 篇6

授课班级 安全技术管理0605班 第 30 授课时间 2008年6月5日 星期四 次 授课地点 科技楼301多媒体教室 课课题内容： 典型事故案例分析与讨论 某煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故教学目的： 使学生熟悉事故分析程序与内容。教学方法：讲授法、问答法、讨论法重 点：事故原因分析、事故责任划分及处理难 点：事故原因分析能力培养： 培养学生分析事故的能力。课堂类型：新授课、讲授课教 具：投影仪、多媒体设备某煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故

一、事故经过 某年某月某日，某煤矿某采区发生一起特别重大瓦斯煤尘爆炸事故，造成162人死亡，37人受伤（其中重伤14人），直接经济损失1227.22万元。1．矿井概况 该矿于20世纪60年代中期建设，井田走向长8km，倾斜宽0.9～1.9km，面积约12.65km2。矿井可采储量9946万吨，设计年生产能力90万吨，服务年限为79年。井田采用平峒开拓，单水平上、下山开采。水平标高为1800m，沿走向划分为8个采区。该矿通风方式为抽出式，采用2台 TZK58N928型轴流式风机，1台运转，1台备 用。总排风量为5078M3 /min，负压 1930Pa。该矿为高瓦斯矿井。据有关文件规定，按 突出煤层管理。矿井绝对瓦斯涌出量为 29.93m3/min，相对瓦斯涌出量16.63m3/min（1999年瓦斯鉴定结果）。煤尘爆炸指数为 27％～36％，具有煤尘爆炸危险。煤层自然 发火期8～12个月。该矿该采区走向长3 km，倾斜宽1.4km。采区内沿11号煤层布置皮带、行人和轨道3条 下山。皮带下山和行人下山进风，轨道下山回 风。该采区开采的11号煤层厚2～3．2m，平均倾角9°，有41112综采和41114高档普采2 个工作面生产，41114综采工作面正在安装； 41116工作面回风巷、运输巷、开切眼，41118工作面运输巷，采区进风行人下山和皮 带运输下山6个掘进工作面在施工。该矿于20世纪70年代中期投产。事故发 生当年1～8月份实际产量为52.3万吨。全矿有 职工2000人，井下分3班生产。2．事故经过 事故发生时，当班井下有244人作业。41116回风 巷掘进工作面因更换局部通风机停电造成瓦斯超 限，20：00开始通风排瓦斯。20：38该矿调度室接 到电话汇报：1740水平车场有股浓烟出来。矿调度 立即通知井下作业人员立即撤出，同时向矿领导、矿务局调度汇报，通知救护队进行抢救。23：40，矿务局有关领导到达该矿，成立了抢险指挥中心，矿务局局长和该矿矿长任总指挥。事故调查领导小组认为这是一起因矿井生产布局 不合理，通风、瓦斯、机电等管理混乱，违章排放 瓦斯，现场人员违章拆开矿灯，产生火花，引起瓦 斯爆炸、煤尘参与爆炸的重大责任事故。

二、事故原因分析 1．事故直接原因 经现场勘查、取证和综合调查分析认定，这 起瓦斯煤尘爆炸事故的直接原因是：41116回 风巷探巷因停电停风造成瓦斯积聚，在重开局 部通风机排放瓦斯过程中，由于安设在41114 运输巷的4台局部通风机同时运转，且41116 回风巷因积水回风不畅，41114运输巷局部通 风机以里部分巷道内风流不稳定发生循环风，致使41114运输巷第四联络巷附近巷道内的瓦 斯浓度达到爆炸界限。加之现场人员违章拆卸 矿灯引起火花，造成瓦斯爆炸，进而导致煤尘 参与爆炸。2．事故间接原因（1）采区生产布局不合理。发生事故的某采区一 翼11号煤层中就布置了2个采煤工作面、1个综采准 备工作面和6个掘进工作面，采掘作业过于集中。将 41114工作面分成两段回采，即在41114综采工作面 前又布置一个41114高档普采工作面，造成通风系统 不合理。（2）企业轻视安全工作。该矿较长时间以来没有 按规定召开“一通三防”安全例会，研究解决矿井“一 通三防”方面存在的问题。违反《煤矿安全规程》，超通风能力组织生产。（3）作业现场违反《煤矿安全规程》第一百四十 六条等规定，违章排放瓦斯。在排放瓦斯过程中，未在排放瓦斯影响的区域设置警戒，也未采取停 电、撤人等措施。矿山救护队员作业时未佩戴呼吸器。（4）该矿“一通三防”管理混乱。正在开采的11号 煤层具有煤与瓦斯突出危险，在未开采保护层，也未 进行瓦斯预抽的情况下，进行采掘作业，违反了《煤 矿安全规程》第一百七十六条和《防治煤与瓦斯突出 细则》第二条的规定；未按规定配备隔绝式自救器和 便携式瓦斯检测仪；在用矿灯数量不足，经常出现过 放电使

用的情况；局部通风机更换后不及时调换机电 设备管理的牌板，造成误开、停局部通风机；采掘工 作面瓦斯超限和局部通风机无计划停电停风频繁，事 故当月27天，有据可查的瓦斯超限达23次，无计划 停风达17次，采掘工作面安装的甲烷断电仪发生故障 15次；对防尘工作不重视，掘进工作面遇到断层时，便将防尘水管改成压风管使用。致使煤尘高浓度参与 瓦斯爆炸。（5）该矿规章制度不健全，不落实。矿领导值班不认真履行职责；没有定期召开安全办公会；重要的技术措施编写和审批制度不健全，把关不严，针对性不强，如通风行人下山延伸掘进工作面在未编制作业规程的情况下就安排开工掘进。（6）企业对职工缺乏必要的培训和教育，职工安全意识淡薄，素质低。该矿一线职工70％是农民协议工。由于缺乏安全知识培训，都不具备起码的安全常识，甩掉煤电钻综合保护装置作业、用新鲜风流吹瓦斯监测探头和在井下拆卸矿灯等严重违章现象屡见不鲜。（7）矿务局安全管理松弛，监督 不力。矿务局对该矿布置41114高档 普采工作面、不合理过度集中生产等 问题，没有及时采取措施予以制止。对矿井风量不足、瓦斯经常超限等重 大事故隐患没有引起足够重视，认真 对待。有关业务部门监督检查不力。

三、事故责任划分及处理 依据事故调查组对有关责任人给予处 罚的建议，经请示国务院同意，对22位 与事故责任有关的人员作出了处理。（1）该矿通风工区技术员，负责制定 排放瓦斯措施和指挥现场瓦斯排放工 作，违章排放瓦斯，对事故负有直接责 任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究 责任。（2）该矿主管通风工作副总工程师，对矿井“一通三防”存在的问题和隐患未组织整改，对41116回风巷排放瓦斯措施未认真审批和组织落实，工作严重失职，对事故负有主要领导责任。给予行政开除处分，移交司法机关依法追究刑事责任，并建议给予开除党籍处分。

（3）该矿主管机电管理工作副矿长（事故当天值班矿长），该矿机电设备管理混乱，事故当天没有履行值班矿长职责，未召集有关部门人员对瓦斯排放措施进行认真研究，也没有对停电换风机和瓦斯排放措施认真组织落实，工作严重失职，对事故负有主要领导责任。给予行政开除处分，移交司法机关依法追究刑事责任，并建议给予开除党籍处分。（4）该矿矿长，作为全矿安全生产第一责任人，重生产、轻安全，使全矿安全生产管理混乱；决定布置和开采41114高档普采工作面，造成采区生产布局和通风系统不合理，导致事故伤亡人数扩大，工作严重失职，对事故负有主要领导责任。给予行政开除处分，移交司法机关依法追究刑事责任，并建议给予开除党籍处分。（5）该矿机电工区区长，对机电设备管理混乱状况监督不力，工作失职，对事故负有重要领导责任。给予行政降级处分，建议给予党内严重警告处分。（6）该矿通风工区党支部书记，对职工安全生产教育不力，安全管理和检查不到位，对事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警告处分。（7）该矿通风工区区长，对井下瓦斯经常超限、局部通风设施混乱等严重隐患监督管理不到位，对事故负有重要领导责任。给予行政撤职处分，建议给予留党察看一年处分。（8）矿务局总工程师，负责全局技术管理及“一通三防”工作。对该煤矿“一通三防”存在的问题和隐患整改不力，对事故负有重要领导责任。给予行政记大过处分，建议给予党内严重警告处分。（9）矿务局局长，作为全局安全生产第一责任 人，对党的安全生产方针和国家安全生产法律法规 贯彻不力，安全生产责任制不落实，安全生产管理 混乱，对事故负有主要领导责任。给予行政撤职处 分，建议给予撤销党内职务处分。（10）省煤炭工业局局长，在撤销省煤炭工业厅 后，受该省人民政府委托继续管理全省煤矿的安全 生产工作，对党和国家有关安全生产方针政策和法 律法规贯彻不力，对该矿务局安全生产中存在的问 题监督整改不力，对事故负有重要领导责任。给予 行政降级处分，建议给予党内严重警告处分。责成省主管安全生产工作的领导向国务院作出深 刻全面检查。

四、整改措施（1）各级领导一定要牢固树立“安全第一” 的思想，正确处理好安全与生产、安全与效益 的关系，确保必要的安全投入，提高矿井的抗 灾能力。（2）建立健全并认真落实各项安全管理制 度。各级领导干部要切实转变工作作风，深入 井下，及时研究解决安全生产中存在的问题，在排放瓦斯、巷道贯通等重

一起非典型滤波电容器事故分析 篇7

关键词：电力电容器,滤波器,事故分析,过电流,跳闸,PSCAD/EMTDC

无功功率补偿时,要根据负荷特性选择合理的补偿方案。 目前变电站主流的无功补偿设备有电容器、滤波器和动态无功补偿SVC或SVG等[1,2,3,4,5,6,7]。 随着电力和工农业的发展,电力公司为改善功率因数而大量使用电力电容器或滤波器组等无功补偿设备,以期实现无功的分片分区平衡,提高功率因数,降低线路损耗和电压降落,提高电力运行效率。 对于可产生谐波的负荷则既需要无功就地补偿,也需要滤除谐波,提高综合电能质量。 此时就要采取滤波器去提供无功补偿和滤除谐波的双层功能。

本文通过对一起滤波电容器组的非典型烧毁事故过程的描述, 对故障录波数据进行分析和推断,并基于电磁暂态仿真工具PSCAD/EMTDC和实际参数搭建仿真模型对事故过程推断进行了仿真分析与验证。 仿真发现,仿真数据轨迹与数值基本与继电保护中的故障录波轨迹与大小一致,从而验证了故障分析和结论的有效性和正确性。

1 事故过程

某国某不锈钢厂35 k V升压站内设有3 组无功补偿滤波器组, 分别为3 次、4 次和5 次滤波器支路,每个滤波器支路和35 k V断路器皆配置过流保护,主接线如图1 所示。

对于该段母线的5 次滤波器LC支路, 每相的串联电感值均为73.2 m H, 对应工频感抗约为23 Ω,电抗器串联4 只串联电容器, 每只电容器的型号皆为AAMr6.8-334-1W。

某日由于钢厂运转负荷较低, 运行人员仅投入3组滤波器中的5 次滤波器补偿负荷无功,其他2 组停运。 当日小雨,5 次滤波器发生了一次过流跳闸事故。运行人员去现场检查后, 发现滤波器组表面无异样,以为是雨水导致,没有做细致检查和设备参数测试,继续投运该5 次滤波器。 约几分钟后该5 次滤波器组再次过流跳闸,同时现场发现电容器组有明火,5 次滤波器支路发生爆炸烧毁事故。 同时,电容器靠近中心一侧发现由拉弧放电导致的电容器箱体烧损、 绝缘子烤焦或爆炸。 电容器箱体烧毁和电容器电极绝缘子烤焦或爆炸的现场图片分别如图2 和图3 所示。

该A/B/C三相电容器组三组一字排列设计,每相安装4 台电容器组,结构为一并四串,单星型连接,并由35 k V绝缘子支撑。 5 次滤波器支路距离该不锈钢厂炼炉烟囱最近,现场运行环境恶劣,铁矿石粉尘在电容器表面、套管、组架表面皆有粉尘积垢。 因此初步分析,由于设备表面污秽导致电容器电极对绝缘子表面爬电并拉弧(现场电容表面有拉弧痕迹),电容器故障过流而导致保护设备跳闸。

2 事故分析

2.1 第一次过流跳闸事故分析

为分析事故,调取第一次过流跳闸的开关柜保护录波, 电压和电流的波形分别如图4 和图5 所示,其中TA变比为200 A/5 A。

在开关跳闸前, 电流波形的相位是滞后电压的,滤波支路整体对工频呈感性, 且三相电流呈现50 Hz工频正弦特性。 电流的峰值取25 A左右, 则折算至一次侧电流的有效值约为707 A。 故障期间,图中二次线电压的幅值约为116 V左右,配置的TV变比为35 k V/100 V,则线电压约为28.7 k V。 可计算出故障期间每相的阻抗值约为23.4 Ω。 且可见开关跳闸前该支路阻抗值与串联电抗器的基波感抗值基本一致。

经现场考察,现场施工队将电容器组的等电位线在3/4 处连接于电容器支架, 电容器连接线示意图如图6 所示。 由于现场污秽严重且有拉弧放电迹象,可推断,当串联电抗器的出线对框架放电或与电抗器相连的第一个电容器进线套管与外壳污闪放电时,都相当于每相前3 个电容器被短接。 最后1 个电容器将承受较高的电压而被击穿,造成电极与外壳短路。 于是所有三相串联电抗器通过电容器的中性线短接,故呈现出只有电抗器的特征。

2.2 第二次过流跳闸事故分析

第二次跳闸事故时,5 次滤波器本体TA录波如图7 所示。 TA变比为100 A/5 A。 为控制建设成本,滤波器本体TA仅配置A,C两相。 A相、C相电流的幅值大致在3.5 A左右,且电流超前电压,呈容性。 线电压的幅值在138 V左右。将电流和电压折算到一次,一次电流有效值为49.5 A; 一次线电压有效值为34.15k V。根据实测电压和电流,基波每相阻抗值约为398.4Ω。 在滤波器的LC回路中,如果将每相的最后一个电容器短接, 则每相由电抗器和3 个串联电容器组成。理论上计算出其回路的等值基波阻抗约为392.3 Ω,与实测值比较接近。

基于事件过程可推断,对第二次故障,投入该组滤波器时, 滤波器每相串联电容器组的最后一个电容器已被击穿。在投入的时间内,最后一个电容器因击穿短路,且短路部分完全流过约50 A的电流,导致电容器局部过热起火。

3 仿真与分析

为验证以上故障分析的正确性与有效性, 基于仿真软件PSCAD/EMTDC和实际设备参数搭建等值单机系统仿真模型。 其中,5 次滤波器的仿真模型如图8所示。

3.1 第一次过流事故仿真

将3 个串联电抗器的出线端短接, 相当于将三相电容器组突然短接。 仿真电压电流轨迹波形如图9 所示。 故障电流峰值约1090 A,而实测故障电流有效值为707 A,等效峰值为1000 A ,2 者基本一致。 差别主要因仿真采用的是直接短路,而实际为经电弧短路,导致仿真电流偏高。同时,仿真电流波形相位滞后于线电压,与实测波形基本一致。

3.2 第二次过流事故仿真

将每相的最后一个电容器短接, 则每相由1 个电抗器和3 个串联电容器组成,仿真电流轨迹如图10 所示。 仿真电流幅值在72.9 A左右,折算有效值约51.5A,这与实测的49.5 A很接近。 仿真和理论推断的结果基本一致。

4 结束语

故有必要积累相关的运行分析数据和事故处理案例,以提高事故分析处理与运行维护能力。

文中介绍了一起滤波电容器组的事故分析与处理建议。该事故第一次短路故障时,因串联电容器组的第一个电容器套管对其外壳污闪放电, 造成电容器组进线端与外框之间间歇性放电, 最后一个电容器因与电抗器进线端直接电气相连,过电压而被击穿。第一次故障跳闸,虽电容器表面无异样,但最后一个电容器内部已被击穿,故第二次投入该滤波器时,最后一个电容器因已被击穿而导致局部过热起火并殃及临近设备。 其他3 个串联电容也因过压而受损。 基于PSCAD/EMTDC和实际系统的参数搭建了暂态仿真模型,对事故发生过程的分析进行仿真模拟验证。 仿真轨迹和数值基本与实际暂态故障录波一致, 从而验证了文中事故分析的有效性和正确性。

从设备运行维护角度,针对该事故,建议将电容器组的钳位电极线改接到1/2 位置, 从而使电容器组的整体电位分布更合理。并加强对设备的巡视,缩短清污间隔,减少污秽放电事故的概率。 该事故启示,对类似事故,当发生过流跳闸等故障,虽设备表面无异样,也要经过基本的电气测量确认电气参数无异后, 方可继续投运设备,防止造成事故扩大。电力电容器和滤波器是实现电力无功补偿的主要电气设备, 不仅可以补偿无功功率,提高系统的功率因数,降低系统损耗,且能够调节系统运行电压, 对电网安全经济运行具有重要的意义。

参考文献

[1]王东.电容器运行常见问题分析与对策[J].江苏电机工程,2008,27(4):51-53.

[2]高鹏,许园园.关于SVC水冷却系统的技术浅析[J].东北电力技术,2013,34(12):20-23.

[3]张建国,牟晓春,李阳.静止同步补偿器偏磁控制方法[J].江苏电机工程,2015,34(3):34-36.

[4]田友元.高电压集合式并联电容器的设计问题[J].东北电力技术,1997,18(7):12-16.

[5]吴杰,刘晓芹.电力电容器暂时过电压事故分析[J].电力电容器,2003,24(4):18-19.

[6]李兴唐.利用氧化锌避雷器保护并联电容器组的过电压[J].东北电力技术,1998,19(1):12-18.

典型的劫持案例 篇8

在结束解剖台上的检验程序后，被劫持者说他们有时会被带去另一个房间，然后被要求直接触碰一些看起来不寻常的婴儿。根据被劫持者的说法，那些婴儿看起来是外星人和人类混血而成的，被称为“混血儿”。有些被劫持者还曾经看见过幼儿期、少儿期、青春期和成年的“混血儿”。

有时被劫持者报告说他们被强迫执行一些任务，在某种程度上那是一种测试。他们说一些器械会被放到检验室。被劫持者有时会被要求与其他人类发生性行为，有时是与未成年或成年的“混血儿”。他们最后都会回到他们的生活环境里，而且在非常短的时间内忘记刚刚发生过的事。

除去衣物

除去被劫持者的衣物一般有三种原因：①对外星人将要做的实验有积极的促进作用；②避免病菌散播和“混血儿”被感染；③避免人类偷窃仪器和物品。

检验

多年以来，研究者认为外星人对人类的检验是劫持事件发生的原因。这种检验被认为是外星人对人类的一种“研究”或“实验”。事实上，这类在大多数劫持事件中出现的检验并不是劫持的目的，而是劫持事件主要目的实施之前需要完成的准备工作。

检验是异乎寻常的，通常外星人会用手指游走于人类的全身。这种检验的真实目的没有人知道，但最新的证据显示，这是一种对人类神经的初级检测，因为外星人对人的神经系统表现出特别的兴趣。同样，外星人还对人类大脑、脊椎和其他特殊的神经部位进行很细致的检查。

大脑扫描

大脑扫描是一个外星人在非常近的距离注视被劫持者的眼睛的过程。在这一过程中，被劫持者无法闭上眼睛或是集中目光。当问起被劫持者在这个过程中大脑发生了什么时，他们会说经历了一些情绪上的变化，并看到一些映像。证据显示，外星人在这个过程中通过视神经进入了人类的大脑和其他神经网络，并和人类发生了神经上的接触。外星人可以制造出它希望被劫持者感觉到或是看到的任何情绪或是映像。

大脑扫描经常与对人类卵子的采集联系在一起。外星人制造出非常强烈的与性有关的画面，以利于在某一特殊时刻在人类身体内部进行采集卵子的程序。

由于被劫持者当时高强度的思维活动，他们通常会错误地报告他们当时和外星人“合为一体”，或是外星人想“感受人类的感觉”。他们也会将大脑扫描过程误以为是与外星人发生了性接触。

卵子和精子的采集

采集人类的卵子和精子是一个不幸的、但在劫持事件中常见的例行程序。对于女性被劫持者，外星人会使用器械取出成熟的卵子，或是侵入卵巢取出卵泡。有些证据显示，外星人可以通过大脑扫描使卵子快速成熟并脱离卵巢以便采集，这种采集可以用在任何年龄段。

对于男性被劫持者，精液是由安放在生殖器上的器械采集的。这种器械有些是便携式的，有些是安装在小推车或是墙上的。

有时女性被劫持者会与男性发生性行为，这对于外星人来说只是一个与性行为本身完全无关的精液采集程序。

胎儿的植入和取出

在很多时候，女性被劫持者会经历更多在身体内部进行的程序，她们说有东西被放在她们身体里面。有时外星人会告诉她们：“你现在怀孕了。”第二天她们会感到怀孕了，通常的早孕检查或试纸都可以检测到。大约怀孕9周～11周以后，她们会被再一次劫持，胎儿会被取走。

育囊

有时女性或是男性被劫持者，甚至是他们的孩子，会被带进一间特殊的房间，里面靠墙处有许多成排的装有液体的容器，每个容器里面都悬浮着一个胎儿。外星人会告诉被劫持者，其中一个或多个胎儿是他们的。但我们还不知道外星人这么做的真正目的。混血儿童

女性被劫持者经常会被带进一间有许多婴儿的房间，婴儿们都被放置在一种特殊的支架上。被劫持者会被要求用皮肤接触这些婴儿，在某些特殊程序中，她们会被要求照顾这些婴儿。被劫持者说那些婴儿像是人类和外星人混合而成的，是“混血儿”。这些“混血儿”的表情很冷漠，反应不像普通人类的婴儿。经常有被劫持者认为那些婴儿“生病”了，但证据显示这是正常的表现。男性被劫持者和小孩通常只被要求进行皮肤接触。

幼儿和少年

人类会被带进一个房间并接触一些年龄在2岁～10岁的“混血儿”。在“混血儿”的成长过程在外星人的监视下，人类小孩与“混血儿”一起玩耍中，它们与人类的接触会变得越来越复杂。作为幼儿，它们从人类儿童那里学会玩游戏。人类的儿童在游戏中与“混血儿”的关系是平等的，并要教会它们游戏。

青少年

当“混血儿”进入青少年时期，它们在劫持事件中的角色被扩展了。它们会成为劫持过程中的助手，帮助外星人和成年“混血儿”。它们中的一些会使用更精密的装置，其他的会与人类发生更多的接触，有时也包括性行为。

成年

成年“混血儿”在劫持事件中发挥了非常重要的作用。它们通常与外星人一起出现在劫持事件中。近几年，劫持事件中常有“混血儿”单独出现并完成任务，而不再有外星人的监督。被劫持者也会与“混血儿”发生性行为，而不再进行采集卵子和胎儿植入。

“混血儿”的独立任务

被劫持者报告说一些“混血儿”从儿童时代开始一直与他们保持一种经常性的、错综复杂的接触。很长时间中他们都会多次看见同一位“混血儿”，那些“混血儿”一般都与被劫持者处于同样的年龄阶段。他们的关系通常是以繁衍为主导的。有时被劫持者感觉与“混血儿”的个人接触是很积极的，也有被劫持者认为这种接触是很负面的，他们认为“混血儿”带有欺凌性。一些“混血儿”对人类的生活和相互关系特别感兴趣，但没有任何任务是与人类的政治和社会结构相关的。

神经检验程序

大多数的检验程序都是与人类的神经系统相关的。目前还不能完全理解这些程序的意义，但可以证实外星人“有控制人类的能力”，从而进行神经系统的检验。这样的神经方面的控制可以不通过注视(大脑扫描)人类而完成。

想象

外星人有时将映像植入被劫持者的大脑，于是他们可以“看见”，就像现实中真实的场景。这些映像经常有以下几类：战争、核爆炸、陨石撞击造成的破坏和地震等。其他一些时候他们会看见一些日常生活的场景：野餐和在公园里散步等。尽管无法完全知道这么做的目的，但根据目前的证据显示，观看这些场景对被劫持者将来要做的一些事会产生神经系统上的重要作用。

图像

在一些时候，典型的毁坏或是寻常的生活图像会显示在屏幕上。通常在被劫持者观看屏幕的时候，外星人都会密切注视他们。

表演

被劫持者会被要求在一些“神秘事件”中表演。他们被安排在一些预先设计好的事件场景之中，并相信这些事件正在发生。他们必须在这些场景中与外星人或是其他被劫持者产生互动。这有可能是为将来的一些活动所做的神经系统方面的准备。

测验(训练)

被劫持者被要求坐在一个操控器前面，并有目的地操作类似电子仪器的装置。他们有时被要求保持屏幕上的一个点在许多线条中间，有时会在听到某种声音时按下“正确”按钮。这些可以认为是为将来的行动所做的神经系统训练。

其他的一些程序

根据报告，被劫持者还经历过许多别的程序，大多数是与外星人活动中的特殊目的相关的。有些程序是让被劫持者“营救”人类和外星人，有些是维持秩序和讲和，还有些是如何与“混血儿”合作完成劫持。他们都被告知在将来需要的时候，他们会知道要做什么。