医保总额控费（精选5篇）
一、总额控制的方法：
1、直分法：将地区总额预算按照某种办法预先直接分解到每家医疗机构。目前，绝大多数统筹地区采用的就是这种方法。
具体实施：每家医疗机构总额预算控制指标以过去（1-3年）实际发生的医疗费用为基数（存量不变）。以地区基金预算总量的增长（基金收入增长幅度）为基础为每家医疗机构确定一个基金预算的增幅（调整系数），基金预算的增长部分既取决于地区基金预算总量的增长幅度，也取决于每家医疗机构的等级、过去的服务提供效率和资源浪费情况以及考虑一定的资源配置调节（比如通过预算分配的倾斜促进基层医疗机构的发展）等因素。简单的计算公式为：总额控制指标=基数×（1+增量部分的调整系数%）。在年终清算时根据实际费用发生并结合监管考核情况，对医疗机构实际发生的费用超出或低于总额控制指标的部分，由医保经办机构与医疗机构按照一定的比例关系进行分担或分享（所谓结余留用、超支分担）。
优点：直观和简便易行，医保经办机构可以通过分解总额预算到每家医疗机构来达到地区基金预算总额控制的目标，医疗机构也因为有了自己具体的控费目标，以预算指标为依据来安排和调整医疗服务行为。
缺点：每家医疗机构的总额预算指标确定很难科学准确（定不准），在就医流动性大的情况下，年初预先确定的预算控制指标与实际发生费用往往存在较大的差距，从而不能对就诊量大幅增加、特别是治疗难度较高的复杂病种比例较高的医疗机构发生的合理医疗费用增长给予充分的费用支付。另外，医疗机构由于无力完成总额控制指标（指标与实际费用差距较大）或者不愿主动调整行为方式、主动控费，往往通过推诿病人、转嫁费用的方式来规避总额控制的约束，从而给参保患者带来医疗服务质量下降和个人负担加重的问题。
2、点数法：按病种分值付费（病种分值即点数）。实施点数法的前提是预先为每个病种赋予一个具体的点数，一个病种的点数大小取决于其与其他病种在治疗上的难易程度和资源消耗多少的相对比例关系，越复杂、资源消耗越大的病种点数也越高。（1）、具体实施：
首先，确定用于总额预算分配的基金总额（从基金总量中扣除用于门诊大病、异地报销和风险储备等其他支出的部分）；
然后，确定医疗机构的等级系数，根据不同等级医疗机构平均住院医疗费用之间的比例关系，确定不同等级医疗机构的等级系数；
三是确定病种，病种是根据ICD-10（国际疾病分类）的疾病分类和不同的治疗手段（手术和非手术）直接生成；
四是确定每个病种的点数，通常根据过去1-3年各个病种的医疗费用数据来确定不同病种发生费用的比例关系来确定每个病种的点数（即相对价值）；
五是计算点值（现金价值），年终时，根据所有医疗机构发生的所有病种的数量和每个病种的点数，计算出地区所有病种的总点数，用地区的基金预算总额除以总点数得到每个点数的点值；最后确定年终每个医疗机构的基金预算分配额。
（2）、优点：一是将总额预算与按病种付费充分结合起来便于医保控制费用，而且点数法起点较低，技术含量也相对较低，容易操作和实施，具有广泛的可应用性；二是在实施过程中，点数法通过不断协商、调整和修正，病种分类和权重确定也会越来越科学、合理，也是渐进式推行DRGs的一种比较可行的现实路径。三是点数法能够促使医疗机构主动控制成本和费用，因为只有努力将病种成本和费用控制在所有医疗机构该病种平均成本和费用之下，医疗机构才能获利。四是能够促进医疗机构相互竞争，医疗机构必须努力降低成本、提高效率，才能在相互竞争中处于有利地位。而且医疗机构的相互竞争也有助于促进分级医疗。
（3）、缺点：点数法为不同等级医疗机构确定不同的等级系数不尽合理、高套分值（将低点数的疾病虚报成高点数的疾病）、低标准入院（为了增加点数而收治不该住院的病例），以及与其他支付方式类似的推诿病人、转嫁费用等问题。（4）、试点：
a、银川的按病种分值付费
银川从2015年开始实行点数法，按照“总额预付，预算管理，月预结算，决算，总量控制”的原则，按病种权重分类，赋予各病种一定的分数，并按类别确定不同级别医院的等级系数，再加上与考核系数的动态平衡，实现最终的结算支付。取得效果：银川的点数法实施至今已经有近3年时间，取得了初步成效。其一，参保人员有病能得到及时医疗，定点医院推诿患者情况大大减少。因为医院只有接诊医保患者才能得到相应的分值，否则得不到分值就分不到医保支付的资金，所以定点医院会按照病情收住患者。
其二，费用增速趋缓，基金运行平稳。一是控费效果明显，次均住院费增幅趋缓。二是医保基金实现了收支平衡。
其三，助推分级诊疗，引导新的就医秩序形成。根据病种分值设定和结算办法的不同，对该下沉的疾病分值设定在低级别的医疗机构区间内，医院自发选择自己服务最好的病种以求结余留用，各医院按自身功能定位形成分级诊疗，引导患者有序就医。其四，个人自付降低，参保人利益得到保障。由于如果参保患者未达到结算的下限，差额需要医院补齐，医院自身更有动力使用医保目录范围内的药品和项目，减少了患者个人自付费用。
其五，医院自主管理意识增强，信息上传规范。病种分值付费方式要求定点医院既要规范医疗，还要规范上传疾病诊断等信息，因此，医院自主规范管理的意识增强，信息上传准确率快速上升，也同时为医保管理的发展提供了便利。
其六，医院收入不减或增加。由于控费，医院总收入增速会减缓，但是，由于医保基金用于住院支出的总盘子是年初预先确定的，只要医院避免过度检查、过度治疗，以“高含金量分值”的费用提供服务，成本虽然降低了，但医院的纯收入不会减少，甚至会增加。
b、金华的病组点数法
金华的病组点数法是一种DRGs与点数法相结合的支付方式。在总额预算下，主要住院医疗服务按疾病诊断相关分组（DRG）付费，长期慢性病住院服务按床日付费，复杂住院病例通过特病单议按项目付费。这种付费方式将病组、床日、项目等各种医疗服务的价值以点数体现，年底根据基金预算总额和医疗服务总点数确定每个点的实际价值，各医疗机构按实际总点数价值进行费用拨付清算，就是以服务量乘以价值最后决定付费。
金华的医保预算总额的制定首先要确定住院医保基金支出增长率，根据市区GDP、人头增长、CPI等因素，结合省医疗费用增长控制指标，经利益相关方协商谈判确定；再根据上年住院医保基金支出总额和增长率来确定预算总额，其中包括异地转诊就医的报销费用，并且总预算不分解到每个医疗机构，而是作为本市全部试点医疗机构的整体预算来看待。
对于病种分组的具体措施，金华采取的也不是单纯的行政化手段推行，而是更加市场化手段的谈判分组方式，根据美国的MS-DRGs、北京的DRGs经验和临床专家团队的经验，结合本地实际情况先制定初步的分组，再与医院谈判，最终通过5轮沟通谈判形成了595个疾病分组（2017年增加值至625个）。在结算时，金华目前均按照实际点数结算，结余的医保资金医院可以留用，而超过预算资金的部分则由医院自行承担。取得效果：
其一，金华在分组谈判后，建成了分组器、病案信息填报、病组反馈、基金结算等系统，实行信息化管理，各种数据更标准、规范；
其二，从一年多的实践结果来看，分组运行平稳，月分组数量波动不大，而且医院比较有积极性；
其三，医疗机构质控管理、绩效提升。支付方式改革助力试点医院提升质控管理水平、病案编码人员力量、病案质量，促进了临床路径管理应用；同比实现增收，7家试点医院同原付费制度相比共实现增效节支收益3800余万元。
其四，参保人员受益。数据统计显示，实行病组点数法之后，分解住院减少，推诿重症病人的情况也有所好转，参保患者自负费用下降，投诉减少，总体来说参保人比较满意。
其五，医保治理能力有效提升。预算控制机制更加精准有效，基金支出增长率下降平稳可控，实现预算结余311万元，实际基金支出增长率为 7.11%。
其六，分级诊疗有效推进。基层、二级医疗机构服务量增速和收入增速均快于三级医疗机构，出现合理接诊的趋势。
二、意义：
1、总额控制就是控制医疗费用过快增长的基础性管理和支付工具，本质上是对医保基金的预算管理和约束，也就是根据医保基金收入预算来分配可用的基金，使得基金收支保持预算平衡。
2、总额控费是医保支付制度改革的基础和必由之路，可以将医疗费用增长控制在医保基金可承受范围之内。如果撇开总额控制，仅仅推动住院按病种付费（DRGs），很有可能会因为总的医疗费用得不到有效控制而最终无法推行下去。
三、基本思路：
1、实现总额控制的全面覆盖。一是尚未实行总额控制的地区需要加快实施步伐，尽快实现所有统筹地区全覆盖；二是将总额控制从职工医保扩展到城乡居民医保，实现制度的全覆盖；三是将总额控制的实施范围从住院延伸至门诊，实现所有医疗服务项目和费用的全覆盖；四是在全面实行医保基金总额控制的同时，进一步全面实行医疗总费用的总额控制，通过后者来有效控制个人自付的经济负担。
2、加快从粗放型总额控制向精细型总额控制下复合式支付过渡。一是建立精细化总额控制管理办法，更加科学合理地确定医疗机构总额控制指标；研究确定更为精细的监督考核指标，有效约束总额控制存在的弊端和问题。二是完善医保经办机构与医疗机构的协商谈判机制，以数据共享为基础，医保经办机构与医疗机构、临床专家就总额预算分配办法、疾病分类和权重、监管考核指标及阈值、风险分担办法等进行平等、充分地协商，努力达成一致。三是在实施总额控制的基础上，大力推进复合式支付方式改革。
按项目付费[1]是指医保经办机构按照每个服务项目价格向医疗机构支付医疗费用, 它是医保费用支付中比较传统的一种付费方式, 但因其有可能造成过度医疗的缺点, 因此, 为了建立并完善医疗服务评价与监管体系, 控制医疗费用过快增长, 提升基本医疗保险保障绩效, 同时为了更好地保障人民群众基本医疗权益, 充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支持和促进作用, 2012年11月人力资源社会保障部、财政部、卫生部联合发布了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》, (以下简称《意见》) 。该意见分别就“加强和完善基金预算管理”、“合理确定统筹地区总额控制目标”、“细化分解总额控制指标”等九大内容进行了详细阐述[2]。本文就《意见》执行以来, 对我院实施新的医保政策以来, 就诊的患者人次及住院重复率进行描述分析, 皆在探讨和分析该《意见》在医保管理中的意义。
2 住院重复率、住院人次及医疗费用分析
2.1 年均接诊人次、参保比例、参保人员住院率及重复住院率分析
2012年我院年均接诊总人次1848人, 参保比例为54.0%;2013年我院年均接诊总人次2040人, 参保比例为60.7%, 较2012年有所增加。此外, 2012年和2013年参保人员住院重复率 (33.2%vs.17.5%) 及住院15天以上患者人次 (45%vs.28%) 比较差异比较具有统计学意义 (P<0.05) 。
2.2 参保人员住院人次及次均费用分析
2012年我院参保人员住院人次476人, 次均费用8071元;2013年我院参保人员住院人次583人, 次均费用6863元, 低于2012年。见表2。
3 讨论
随着新一轮医改制度文件的发布, 我国基本医疗卫生制度也逐渐趋于完善, 医保付费制度也逐渐普及。目前, 我国常见的医保付费制度主要包括:按项目付费、按病种付费、按人头付费、按服务人次付费以及医保总额预付[1]。其中医保总额预付制是较以往的按项目付费制度有很大不同, 该制度是由政府医疗保险管理部门在对医疗机构进行评估后, 计算出人均医疗费用、根据服务量和人均医疗费用, 计算出医疗机构的年度费用标准。按此费用作为医疗机构预付定额的医疗费。总额预付是解决基金安全的一项实际可行的支付制度改革, 通过超标分担、结余留用”的激励约束机制, 充分调动和发挥定点医疗机构加强医保管理的积极性, 从而达到控制医疗费用过快增长、提高基本医疗保险基金使用效率, 更好地保障参保人员的权益。由于这种支付方式会以前期医院总支出为依据, 并且在进行具体考核指标核定测算后再按年中预拨付、年终清算的原则与医院进行费用结算, 因此这种付费方式能够很好地控制医疗费用的支出。此外, 由于在总额预算制度下, 医院预算制度一旦确定, 医院的收入就不能随服务量的增长而增长, 一旦出现亏损, 医保经办机构核算后给予按比例追加支付, 亏损部分由医院自负。因此, 这种付费方式对医院管理模式、监管力度, 都是挑战, 医保经办机构以付费方对医疗机构具有高度的控制权, 医疗机构一旦实施“总额预付”制度, 就必然要在总额预算内进行精打细算, 避免过度医疗[3,4,5,6]。
2013年我院实施《意见》以来, 年均接诊总人次2040人, 参保比例为60.7%, 参保比例较2012年有所增加。2013年参保人员住院重复率为17.5%较2012年明显较少 (33.2%, P<0.05) , 次均治疗费用同样低于2012年, 提示我院2013年医疗费用得到有效控制, 医疗卫生保障绩效有所提升。同时, 2013年住院15天以上医保患者比例 (28%) 与2012年相比明显降低 (45%, P<0.05) 。
注:2012年与2013年住院重复率、住院天数比较:*P<0.05
综上所述, 与2012年的按项目付费相比, 2013年实施的“医保总额预付制”能够很好地弥补按项目收费导致的医疗费用分配问题以及过度医疗问题。“医保总额预付制”不但有效利用了有限的医疗资源, 还减轻了因过度医疗而导致的昂贵费用, 值得推广。
摘要：目的 分析总额预付制度下我院住院重复率、住院人次及医疗费用情况。方法 对我院2012年和2013年年均接诊人次、参保比例、参保人员住院率及重复住院率、参保人员住院人次及次均费用分析等用Excel数据表进行统计分析。结果 2012年我院年均接诊总人次1848人, 参保比例为54.0%;2013年我院年均接诊总人次2040人, 参保比例为60.7%, 较2012年有所增加。此外, 与2012年相比, 2013年参保人员住院重复率及住院15 d以上患者人次均明显低于2012年, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。此外, 2013年参保住院患者次均费用 (6863元) 低于2012年 (8071元) 。结论 “总额预付”有助于减少过度医疗, 控制医疗费用过快增长, 同时提升医保绩效。
关键词：总额预付,按项目收费,医保管理
参考文献
[1]晓剑.常见的医保付费方式[N].中国劳动保障报, 2013-10-11 (3) .
[2]人力资源社会保障部, 财政部, 卫生部.关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见[EB/OL].http://www.gov.cn/zwgk/2012-12/04/content_2281928.htm, 2012-11-14.
[3]马春鹏.医保“新政”引导资源整合[J].中国社会保障, 2008 (7) :82-83.
[4]吴旭东, 宫明.医院管理中的问题集对策分析[J].中国医学装备, 2010, 7 (10) :22-24.
[5]梁晖, 谭毅, 吴伟霞.谈医院如何做好医保管理工作[J].中国医药导报, 2008, 5 (22) :110-111.
近期社会上有一种说法：社会医疗保险机构，包括职工医保、城镇居民医保及新农合，普遍对定点医疗机构实行总额预付的费用控制方法，致使医院因负担不起超过总控标准的资金，而不得己推诿参保病人，使患者有病得不到及时治疗，导致新的看病难现象，损害了群众利益。这种说法的来源一般都是直接或间接出自医保定点医院。
总额预付制度是医保机构为解决现阶段医保基金不足以无限度满足全社会医疗需求、从促使定点医院合理收费这一方面来缓解看病贵的社会问题而采取的方法。总额控制下的支付方式改革旨在促进医院控制不合理费用过快增长，提高服务性价比，针对的是医院，而不是患者。从现实中看，医疗保险总额控制的支付改革不存在限制患者及时治疗的主观意思及客观表现，更没有发展到普遍化程度。某些地方确有存在的医院推诿病人现象，完全是个别现象，责任在于这些医院，构不成社会问题。现阶段医保基金是有限的，虽然也每年有所增长，其中主要是财政补助的增长；而同时医疗服务需求的增长幅度要远大于基金的增长，特别是随着近年医保的全面覆盖、报销标准的逐步提高，群众就医需求得到空前释放，再加上客观存在的患者过度医疗需求（医院的诱导从中起主要作用）和医院过度提供，使医疗服务需求几近无限性。医保基金和医疗需求二者之间存在着较大矛盾，而总额控制是为了在尽最大能力满足群众医疗需求的同时做到医保基金收支平衡，避免基金的滥用甚至导致的破产。任何支付方式皆有利弊，推诿病人是预付制支付方式可能存在的不足之处，但总额预付制是公认的可操作性强、效果比较好的医保制度，很多地区乃至很多国家都在采用，并未因此而普遍导致看病难。
近年我国实现全民医保后，就医人次呈快速上升态势，在一定程度上给本来资源不足的医疗卫生机构增加较大压力。但说因医保实行总额控制的支付改革而导致医院推诿病人，造成看病难，是把个别医院的错误推给医保，是不合逻辑、不合实际的。各地医保经办机构在确定总控水平时，都遵循以下原则：一、坚持保基本的方针，保障基本医疗需求；二、承认现实的支付水平；三、坚持以收定支、收支平衡的基金管理原则；四、总控指标经医院与医保双方谈判协商确定，并签约认可。医保实行的总控标准是理性而非任意的，尊重历史运行事实，一般以三年或有可比性的一段时期的实际数据为基础，认可医疗费用合理增长，实行同级同病同费用，对管理规范的医院给予鼓励。对超总控指标的合理部分，医保基金如果有结余的还会根据情况适当给予医院补偿，医、保合理分担。应该说，总控水平是相对合理的，只要医院加强自身管理、合理施治，完全可以将医疗费用控制在总控标准之内，不超或少超。需要医疗机构控制的是不合理的费用，通过合理引导患者、合理检查、合理用药、合理选择治疗方式，大力压缩过度医疗，很多医院是有空间在不影响治疗效果的同时降低医疗费用的。很多地区实行总额预付的实践已经证实，医院完全可以在总控供给水平下给患者提供良好的医疗服务。总额预付制对参保群众来说，其带来的好处远多于带来的负面影响，最大的好处在于，由于促使医疗服务行为转到了因病施治的正常轨道，过度医疗和高额费用将大大减少，参保人可以得到相对合适、价廉和质优的医疗服务。
日前，财政部、人社部、国家卫计委联合发布《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》，加强基本医疗保险基金收支预算管理，控制医疗费用不合理增长，减轻个人负担，确保基本医疗保险制度和基金可持续运行。
《意见》明确，各统筹地区要按照不低于国家规定的标准足额征收城乡居民基本医疗保险个人缴费，逐步建立个人缴费标准与城乡居民可支配收入相衔接机制，稳步提高个人缴费占总体筹资的比重。加强职工基本医疗保险个人账户支出管理，个人账户原则上不得用于非医疗支出。同步改革门诊费用支付方式，开展门诊费用统筹，逐步提高门诊大病及慢性病保障水平，确保参保人员门诊保障水平不降低。
《意见》指出，基本医疗保险待遇标准要与筹资水平及当地经济发展水平相适应。结合推进分级诊疗制度建设，完善参保人员在不同层级医疗机构就医的差别化支付政策，充分发挥基本医疗保险支付政策的引导约束作用，促进患者有序流动。完善医疗保险信息系统，对定点医疗机构医疗费用实行事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管。
《意见》要求，各统筹地区要结合本地实际，全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组(DRGs)、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，逐步减少按项目付费，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。充分发挥基本医疗保险激励约束和控制医疗费用不合理增长作用，促进医疗机构和医务人员主动控制成本和费用，提高医疗资源和基金使用效率，从源头上减轻参保人员医药费用负担。
《意见》提出，适应不同支付方式的特点，完善考核办法，并将考核结果与基金支付挂钩，避免医疗机构为控制成本推诿病人、减少必要服务或降低服务质量。建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，激励医疗机构提高服务效率和质量。统筹地区应指导基本医疗保险经办机构与定点医疗机构建立谈判协商机制，鼓励参保人员代表参与谈判协商过程。
以下是意见的全文：
关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见
财社[20xx]242号
各省、自治区、直辖市财政厅(局)、人力资源和社会保障厅(局)、卫生计生委，财政部驻各省、自治区、直辖市财政监察专员办事处：
我国基本医疗保险制度自建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平逐步提高，在保障参保人员基本医疗需求、提高群众健康水平等方面发挥了重要作用，但也面临医疗费用不合理增长、基金运行压力增大等问题，存在中长期不可持续的风险。不合理增长的医疗费用部分抵消了政府投入的效果，加重了社会和个人负担。为加强基本医疗保险基金收支预算管理，控制医疗费用不合理增长，减轻个人负担，确保基本医疗保险制度和基金可持续运行，根据《预算法》、《社会保险法》和国务院有关规定，现提出如下意见。
一、加强基本医疗保险基金收支预算管理
(一)科学编制收支预算。各统筹地区要严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制收支预算。根据缴费基数(或缴费标准)、缴费率、参保人数等因素，全面、准确、完整编制基本医疗保险基金收入预算。地方各级财政部门要按照规定足额安排行政事业单位参加基本医疗保险单位缴费支出预算;要按照不低于国家规定标准以及中央和地方分担比例，足额安排政府对城乡居民基本医疗保险参保居民的补助支出预算。综合考虑以前年度支出规模、本地医疗费用水平、医疗费用控制目标、参保人员年龄结构、享受待遇人数、待遇政策调整等因素编制年度支出预算。原则上不应编制当年赤字预算，不得编制基金历年累计结余赤字预算。除基本医疗保险待遇支出、用于大病保险支出、转移支出、上解上级支出、补助下级支出外，原则上不应编制其他支出预算。确需编制其他支出预算或编制预算时需动用历年累计结余弥补当年支出的，需符合社会保险基金财务制度有关规定，并作出详细说明，报同级人民政府审批。各地要在做好年度预算工作基础上，根据国家关于社会保险基金预算和中期财政规划具体部署和安排，结合地方中期财政规划，做好基本医疗保险基金中期收支测算工作。
(二)依法足额征收保费。各统筹地区要进一步扩大基本医疗保险覆盖范围，确保应保尽保。要加强和规范职工基本医疗保险费征收管理，做好缴费基数核定和日常稽核等工作，确保依法按时足额征收职工基本医疗保险费。要按照不低于国家规定的标准足额征收城乡居民基本医疗保险个人缴费，逐步建立个人缴费标准与城乡居民可支配收入相衔接机制，稳步提高个人缴费占总体筹资的比重。统筹地区财政部门要按规定及时将各级财政安排的城乡居民基本医疗保险补助资金拨付至社会保险基金财政专户。加大监督检查力度，进一步提高征收率，杜绝违规缓缴、减免和拖欠等行为，确保应收尽收。
(三)规范个人账户支出。加强职工基本医疗保险个人账户支出管理，个人账户原则上不得用于非医疗支出。逐步优化统账结构，提高统筹基金共济和支付能力。同步改革门诊费用支付方式，开展门诊费用统筹，逐步提高门诊大病及慢性病保障水平，确保参保人员门诊保障水平不降低。
(四)完善待遇支付政策。基本医疗保险待遇标准要与筹资水平及当地经济发展水平相适应。提高基本医疗保障水平不应超过基本医疗保险基金承受能力。在确保基金收支平衡的前提下，合理提高基本医疗保险报销封顶线，全面实施城乡居民大病保险和重特大疾病医疗救助，切实落实各项制度保障责任，做好政策衔接，形成制度合力，稳步提高大病保障水平，缓解因病致贫、因病返贫。结合推进分级诊疗制度建设，完善参保人员在不同层级医疗机构就医的差别化支付政策，充分发挥基本医疗保险支付政策的引导约束作用，促进患者有序流动。适当提高基层医疗卫生机构政策范围内医疗费用报销比例，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。合理拉开基层、县级和城市大医院间报销水平差距，引导参保患者有序就诊，减少无序就医造成的不必要支出。
(五)坚持基金精算平衡。地方各级人力资源社会保障、卫生计生、财政等部门要开展基本医疗保险基金中长期精算，并于每年6月底前完成上年度精算报告。参考精算结果，及时完善本地区基本医疗保险实施办法，确保基金精算平衡。
二、严格基本医疗保险基金预算执行
(一)严格收支预算执行。基本医疗保险基金预算应严格按照批准的预算和规定的程序执行，不得随意调整。基本医疗保险经办机构应按规定报告预算执行情况。在执行中因特殊情况需要增加支出或减少收入，应当编制基本医疗保险基金预算调整方案，按社会保险基金预算调整程序经批准后执行。
(二)实施全程实时监控。各统筹地区要按照国家统一规划和部署，完善医疗保险信息系统，对定点医疗机构医疗费用实行事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管。重点对药品、高值医用耗材使用情况及大型医用设备检查等医疗行为进行跟踪监测评估，及时发现违规行为，并依据《社会保险法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规和定点协议对相关医疗机构及医务人员做出相应处罚，促进诊疗行为规范，防止发生不合理医疗费用支出。
(三)做好相关信息披露。推进基本医疗保险基金预算及执行情况向社会公开。基本医疗保险经办机构要按规定公开参保人员医疗保险待遇政策及享受情况等信息，接受社会各界的监督。定点医疗机构要按规定及时公开医院收支情况、医药价格、次均门诊及住院费用、主要病种例均费用等信息，各级卫生计生、人力资源社会保障等部门要对各定点医疗机构费用指标进行排序，定期公布排序结果。
三、实施基本医疗保险支付方式改革
(一)全面改革支付方式。各统筹地区要结合本地实际，全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组(DRGs)、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，逐步减少按项目付费，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。充分发挥基本医疗保险激励约束和控制医疗费用不合理增长作用，促进医疗机构和医务人员主动控制成本和费用，提高医疗资源和基金使用效率，从源头上减轻参保人员医药费用负担。各统筹地区要按要求制定出台全面推进基本医疗保险支付方式改革实施方案，要对支付方式改革效果进行定期评估，并及时改进完善。各省级人力资源社会保障、卫生计生部门要通过设立专家库、改革案例库等方式，加强对统筹地区的指导。
(二)建立质量控制机制。完善服务协议管理和定点医疗机构考核办法，在全面改革支付方式的同时，建立健全对定点医疗机构服务数量及质量的考核评价机制。适应不同支付方式的特点，完善考核办法，并将考核结果与基金支付挂钩，避免医疗机构为控制成本推诿病人、减少必要服务或降低服务质量。
(三)建立激励约束机制。建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，激励医疗机构提高服务效率和质量。实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等支付方式的地区，医疗机构实际发生费用低于约定支付标准的，结余部分由医疗机构留用;实际费用超过约定支付标准的，超出部分由医疗机构承担，对于合理超支部分，可在协商谈判基础上，由医疗机构和医疗保险基金分担。
(四)建立谈判协商机制。统筹地区人力资源社会保障、卫生计生、财政等相关部门应指导基本医疗保险经办机构与定点医疗机构建立谈判协商机制，鼓励参保人员代表参与谈判协商过程。支付方式改革方案要确保医疗保险基金可承受、群众负担总体不增加、医疗机构有激励。坚持公平、公正、公开，要确保定点医疗机构参与支付方式改革方案制定及实施全过程。
(五)同步推进配套改革。按照国务院统一部署，大力推动医保、医疗、医药“三医”联动改革，加快推进公立医院和基层医疗卫生机构体制机制改革，改革医疗服务价格形成机制，制定医疗保险药品支付标准，大力整顿药品生产流通秩序，采取综合措施，有效控制医疗费用不合理增长。
四、加强考核通报和组织实施
(一)建立绩效考核机制。各地要加强对基本医疗保险经办机构的绩效考核，将预算编制、费用控制、服务质量等纳入考核范围，促使其工作重心从审核报销向费用控制、加强收支预算管理、提高服务质量转移。鼓励各统筹地区探索建立与基本医疗保险经办机构工作绩效挂钩的激励机制。
(二)建立表扬通报机制。“十三五”期间，财政部、人力资源社会保障部、国家卫生计生委将联合对各地加强收支预算管理、推进支付方式改革、控制医疗费用不合理增长等情况进行考核(考核指标见附件)，对工作推进快、成效好的省份予以通报表扬，对工作进度滞后的省份予以通报批评。将通报考核内容纳入财政部驻各省(区、市)财政监察专员办事处审核范围。
(三)做好组织实施工作。各地要充分认识加强基本医疗保险基金预算管理、控制医疗费用不合理增长的重要性和紧迫性，将此项工作作为今后一段时间完善医疗保险制度、深化医药卫生体制改革的重点任务抓好落实。要明确各自职责，加强协同配合，及时研究解决重大问题，形成工作合力。要加强政策解读和舆论引导，妥善回应社会关切，争取各方理解和支持。省级财政、人力资源社会保障、卫生计生等部门要加强对统筹地区的指导，按要求向财政部、人力资源社会保障部、国家卫生计生委等部门报送基本医疗保险基金运行及控制医疗费用不合理增长等有关情况。本意见自20xx年1月1日起施行。
财政部 人力资源社会保障部 国家卫生计生委
2012年底, 人社部、财政部、卫生部联合下发《关于开展医疗保险付费总额控制的意见》, 要求用两年左右的时间, 在所有统筹地区范围内开展总额控制工作, 以控制医疗费用的过快增长, 提升基本医疗保险保障绩效。
实施“总额控制”是医保付费方式改革和发展的方向, 是提高医保基金使用效率的必然要求。福州市医保中心根据三部委文件精神, 积极探索医保付费方式改革, 探索建立医疗保险团购谈判机制, 变被动付费为主动竞价, 在预算管理下开展总额控制;变拒付定点医疗机构不合理收费项目的末端稽核为提前引导定点医疗机构主动降低成本, 控制医疗费用的过快增长, 从而确保基金的运行安全, 实现医、保、患三赢格局, 即医院有序发展、医保可持续推进、患者费用有效控制。
福州市医保中心与省、市九大医院召开联席会议, 对《福州市基本定点医疗机构医疗服务协议 (讨论稿) 》款进行逐一讨论、逐一推敲, 充分听取定点医疗机构代表的意见和建议, 以便更科学、更合理地确定总额控制指标, 确保总额控制扎实推进。下一阶段, 福州市医保中心将认真修改、完善协议内容, 加快推进与定点医疗机构的“一对一”谈判, 争取双方尽早签订协议, 强有力推进医保付费总额控制, 为参保人员提供质优价廉的医疗服务。
