助产士操作流程（通用7篇）
（一）腹部检查
1、孕妇排尿后，平卧于检查床上，头部稍垫高，露出腹部，双腿略屈曲分开，使腹肌放松；（2分）
2、检查者站在孕妇右侧进行检查；（1分）
3、观察腹形、妊娠纹、疤痕及紧张度；（1分）
4、用软尺测量宫高及腹围值；（6分）
5、分四步进行腹部触诊：
第一步手法：（1）操作者面向孕妇头端，两手置于子宫底部——了解外形、测宫高；（2分）
（2）两手指腹相对，轻推——判断宫底胎儿部、区分胎头与胎臀；（4分）第二步手法：（1）检查者左右手分别置于孕妇腹部左右侧；（2分）
（2）一手固定，另一手轻轻深按检查——分辨胎背及胎儿肢体位置；（4分）
（3）两手交替进行，确定胎背向前、侧方或向后的方位；（2分）
第三步手法：（1）检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方，握住胎先露，向下深探，进一步查清胎先露为胎头或胎臀；（4分）
（2）左右推动，以确定是否衔接；（2分）第四步手法：（1）检查者面向孕妇足端；（1分）
（2）左右手平放在子宫下段胎先露两侧，并向骨盆入口方向向下深按检查胎先露是否入盆及入盆的程度，再次核对胎先露部诊断的正确性。（3分）
（二）骨盆外测量
1、测髂棘间径
（1）孕妇取伸腿仰卧位；（2分）
（2）检查者两手持测量器两末端置于两髂前上棘的外侧缘；（4分）
（3）测量两髂前上棘间距离（23—26cm）；（2分）
2、测髂嵴间径双手持测量器末端沿两髂嵴外侧循行，测得其最大距离为髂嵴间径（25—28cm）；（6分）
3、测骶耻外径
（1）孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲；（2分）
（2）检查者双手持测量器末端，左手端放在第五腰椎脊突下（相当于米氏麦形窝上角），右手端放在耻骨联合上缘中点；（6分）
（3）测量其间距离为骶耻外径（18—20cm）；（2分）
4、测坐骨结节间径（出口横径）
（1）孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手抱膝，暴露会阴；（2分）
（2）检查者双手持测量器末端，测量两坐骨结节内侧缘的距离；（4分）
5、测耻骨弓角度用左右手拇指指尖斜着对拢放在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测两拇指间的角度（正常值为90）；（6分）
（三）正常分娩助产
一、用物（6分）
灭菌产包一个、手术衣一件、产单一套、大浴巾一条、聚血器或弯盘一个、血管钳二把、组织剪一把、粗丝线二段与脐带布一块或气门芯二个、吸痰管一根、纱布若干块、灭菌手套一双。
二、操作（90分）
1、产科洗手
①以肥皂液刷洗双手及前臂特别是指端，清水冲净，无菌小毛巾擦干；（2分）
②倒消毒液（高效消毒液如灭菌王等）5m1于掌心，涂抹双手及前臂、待干；（2分）
2、戴无菌手套、穿手术衣：使用无菌技术操作；（3分）
3、产科铺单原则：从近到远，由内向外；（2分）
4、消毒会阴顺序：大小阴唇→阴阜→两大腿内侧上l/3→会阴及肛周；（3分）
5、助产
①胎头拨露使阴唇后联合紧张时，右手大鱼际肌顶住会阴部，宫缩时向上方托压，同时左手轻压胎头枕部，协助俯屈和下降，宫缩间歇时放松（防水肿）；（5分）
②胎头枕部到达耻骨弓下时，协助胎头仰伸；（5分）
③宫缩间歇时娩出胎头；（4分）
④左手自鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内粘液和羊水，右手仍保护会阴；（5分）
⑤协助复位和外旋转；（4分）
⑥协助前肩娩出（左手将胎儿颈部向下轻压、右手保护会阴）；（4分）
⑦协助后肩娩出（左手托胎儿颈部向上、右手保护会阴）；（5分）
⑧双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出并记录时间；（4分）
⑨断脐：胎儿娩出后1-2分钟，在距脐带根部15-20cm处用二把血管钳钳夹，在两钳之间剪断脐带；（4分）
⑩在产妇臀下放置聚血器或弯盘接血，以计测出血量；（4分）
6、新生儿处理
①断脐后，立即以大浴巾擦干新生儿身上羊水，同时摆正体位，继续清理呼吸道（30秒）；（4分）
②确定呼吸道清理干净而未啼哭时，用手轻拍足底，使其啼哭；（3分）
③阿普加评分（Apgarscore）；（4分）
④处理脐带（注意保暖，有条件可在开放暖床上进行）；（4分）
传统结扎法：用75％酒精消毒脐带根部周围在距脐根部0.5cm处用粗丝线结扎第一道在结扎线外0.5cm处结扎第二道在第二道线外0.5cm处剪断脐带挤出残余血液用20％高锰酸钾液消毒断面（注意保护皮肤），待干，以无菌纱布包盖，再用脐带布包扎气门芯结扎法：将无菌气门芯二个套于血管钳上用套有气门芯的血管钳在距脐根部lcm处钳夹脐带紧靠钳外端剪断脐带沿钳端将二个气门芯依次套在脐轮稍上方处，松钳，挤出残余血液：用10％碘酊消毒断面（注意保护皮肤），待干。
⑤双手托抱新生儿，给产妇看性别，随后交给巡回者（戴手圈）盖脚印、测体重；（3分）
⑥进行早吸吮；（2分）
7、协助胎盘娩出
①确认胎盘是否剥离；（2分）
②子宫收缩时，左手握住宫底并按压，同时，右手轻拉脐带，协助娩出胎盘；（3分）
③胎盘娩至阴道口时，双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎膜完整排出；（3分）
8、检查胎盘、胎膜；（2分）
9、检查软产道；（2分）
10、清理用物，分类无害化处理；（2分）
三、服务态度（4分）
关心、体贴产妇，指导产妇正确使用腹压，手法正确，动作轻柔（忌粗暴）；（3分）
穿戴符合手术要求；（1分）
（四）产后出血的处理
一、用物（8分）
消毒纱布条（长1-1.5m、宽6-8cm4-6层大纱条）一条、生理盐水、治疗碗、卵圆钳2把，缝合包一个，灭菌手套一双，治疗巾若干条，宫缩剂、阴道拉钩一付（必要时）
二、操作（90分）
1、产后出血≥500m1者，立即寻找原因；（2分）
2、摸子宫轮廓，判断子宫收缩情况；（2分）
3、检查软产道；（2分）
4、检查胎盘；（2分）
5、针对原因进行处理；（2分）
（一）子宫收缩乏力性出血的处理
1、按摩子宫止血法；（2分）
（1）经腹按摩法：
①左手在耻骨联合上缘向下按压使子宫上升；（3分）
②右手置于子宫底部，拇指放于子宫前壁，其余4指放于子宫后壁；（3分）
③双手作均匀有力的，有节律的按摩；（3分）
④按摩过程中应间隔性地按压子宫底将官腔内积血排出，以利于子宫收缩，有利于子宫收缩恢复正常；（2分）
（2）腹部一阴道双手按摩法：
①术者一手握拳置于阴道前穹窿，顶住子宫前壁；（3分）
②另一只手经腹部按压子宫后壁，使子宫前屈；（3分）
③先挤压出官腔内积血；（2分）
④两手相对紧压子宫并作按摩；（3分）
⑤有节律持续轻柔按摩15分钟，促进子宫收缩；（2分）
⑥注意使用无菌技术；（2分）
⑦应用宫缩剂配合按摩，以维持子宫处于良好收缩状态；（2分）
（五）会阴切开缝合术 适应症
会阴切开缝合术适用于：
1．会阴体过长、组织硬韧、发育不良者。2．初产妇行产钳、胎吸或臀位助产术时。
3．妊娠合并心脏病、高血压、妊高征等疾病，须缩短产妇的屏气时间者。4．早产，胎儿宫内窘迫，巨大胎儿。禁忌证 无特殊禁忌证。准备
1.无菌生理盐水彻底冲净伤口，血管钳夹取盐水纱布探入肛门裂口至裂口上端以上2～3cm处，拭净直肠及肛门内黏液及粪便，1‰苯扎溴铵（新洁尔灭）消毒黏膜，碘酒、乙醇消毒皮肤。2.换无菌巾、单，术者换手套，重铺无菌台，换消毒器械。
3.阴部神经阻滞麻醉（Pudendal Nerve Block），或局部浸润麻醉（Local Infiltration）。4.阴道内塞带尾的盐水纱垫。方法 1.手术方式
（1）会阴正中切开术：适用于会阴体较长的自然分娩。被切开的组织有阴唇系带、舟状窝、处女膜环及阴道黏膜、会阴皮肤、球海绵体肌及会阴体。此术式出血少，易缝合，术后局部反应小，愈合好。缺点为易延裂而使肛门括约肌断裂。
（2）会阴侧切开术：适用于正常分娩。切开的组织为小阴唇皮肤、球海绵体肌、会阴深横肌，可包括肛提肌的内侧纤维。此种术式切口小，易延裂，出血稍多，术后稍有疼痛，目前少用。（3）会阴左（右）中侧切开术：小切口切开的肌肉包括球海绵体肌，会阴浅、深横肌，适用于正常分娩。大切口除切开上述肌肉外，尚包括肛提肌的耻骨直肠肌甚至耻骨尾骨肌部分，主要用于阴道手术产。出血常较多，术后伤口可有不同程度的水肿和疼痛。若无血肿或感染，3d后即可自然消退。2.手术步骤
（1）会阴正中切开术：胎头拨露时即予消毒外阴，铺好无菌巾、单。局麻或阴部神经阻滞麻醉下。胎头一着冠，趁宫缩间歇，伸两手指入阴道撑起会阴体，置入剪刀一叶，待宫缩一阵高峰后，剪开会阴体达肛门括约肌前1cm许，亦可继续向左或右45°再剪0.5～1cm，以免延裂及肛门括约肌，待下一阵宫缩时一手保护会阴，另一手助儿头俯屈，使以最小周径娩出。剪开太早则会阴尚未充分扩张，伤口易延裂，但若未着冠时已出血，表示已自然撕裂，应及时剪开。
待胎盘娩出，检查完整，子宫收缩好，出血不多，即可缝合。缝合前清洗伤口，消毒，铺巾，检查有无延裂。用2-0肠线连续缝黏膜，对齐处女膜环，在舟状窝处结扎。抽紧缝线，手指检查切口是否密合、平整。深缝两侧球海绵体肌断端1针，间断缝会阴体。皮下组织较厚者肠线间断缝合，否则可连同皮肤用丝线间断缝合。缝合后清点丝线针数，消毒表皮。
（2）会阴左（右）中侧切开术：外阴准备和麻醉见前。正常分娩者做小切口，时机同正中切开；产钳或吸引器助产或臀产者则在即将分娩前进行，做较大切口。小切口自阴唇后联合正中开始左或右斜向45°一次剪开，会阴体高度膨隆时则略向上呈60°角，娩出胎儿后可自然恢复为45°。皮肤切口长约3cm，黏膜切口不够长者应予延长至与皮肤切口等长。大切口皮肤长达4～5cm，常需分二次剪开。注意剪断肛提肌，使切口中部无阻力，以免胎儿娩出时切口沿肛提肌内缘延裂至直肠。盐水纱布压伤口止血，有活动出血点应即缝扎止血。待胎儿娩出后羊水流经伤口，其中促凝物质可使渗血立即停止。
产钳助产或臀产常使阴道伤口向上延至穹窿，向后深及直肠前、侧壁，有时除侧切伤口外，会阴体亦裂开，甚至累及肛门括约肌和直肠。这种伤口不整齐，出血多。会阴左（右）中侧切伤口的缝合参见会阴Ⅱ度裂伤修补术。
（3）皮肤除丝线间断缝合外，尚可用连续表皮下缝合或“8”字缝合。
表皮下缝合系用三角针穿3-0肠线，自切口远端紧贴皮下缝合1针，打结，剪去一头线尾，连续皮下褥式缝合至阴道口，打结，剪去线头。此法适用于较小切口，无复杂裂伤者。术后不需拆线。但如感染化脓，则不如间断缝合易予扩创引流。
“8”字缝合系将皮肤与皮下组织连续缝合，用三角针穿7号丝线。注意要深带皮下组织，结扎松紧适度。此法优点为皮下无线结，拆线后组织软，愈合好。但技术不熟练者易留死腔。注意事项
1．阴部神经阻滞麻醉。
2．估计切开后5-10min内胎儿即可娩出时施术为宜。
3．根据会阴条件、胎儿大小、是否手术助产等决定切口适当大小。4．切口缝合应以使解剖层次对齐、不留死腔、彻底止血和针距适中为原则。5．术后常规作直肠指诊，如有缝线穿透直肠壁，应拆除重缝。术后处理
（1）清洗外阴每日2次，正中切开和小型中侧切开可48h拆线。大型中侧切72h拆线，“8”字缝合5d拆线。查对针数。
（2）注意局部疼痛、红肿。不消毒分娩、阴道炎或伤口裂伤较重者给予抗生素。真菌性阴道炎者阴道内置制霉菌素粉末，慎用抗生素。
（3）伤口疼痛加重，肛门坠胀并局部肿胀者应及时做肛门或阴道检查有无血肿。排除血肿后可予热敷、理疗或热水坐浴。
（六）宫颈裂伤、阴道裂伤缝合术
1、常规消毒、辅巾；（2分）
2、暴露宫颈，用两把卵圆钳并排钳夹宫颈前唇并向阴道口方向牵拉；（2分）
3、顺时针方向，逐步移动卵圆钳，直视观察宫颈情况；（2分）
4、发现裂伤后，用两钳固定，以肠线或可吸收线缝合，第一针从裂口顶端稍上方开始，作连续缝合，最后一针距宫颈外测端0.5cm处止；（4分）
5、阴道裂伤缝合需缝合超过裂口顶端，不留死腔达到组织对合好及止血的效果；（2分）
（七）人工剥离胎盘术
1、产妇取膀胱截石位；（2分）
2、严格无菌操作，重新消毒外阴，更换手套；（2分）
3、导尿、排空膀胱；（2分）
4、一手按住宫底，另一手沿脐带进入宫腔；（3分）
5、顺胎盘面向下找到胎盘边缘与胎膜交界处，用四指并拢作锯状剥离，若胎盘已部分剥离则以手的尺侧从已剥离处开始寻找粘连部位，轻轻将胎盘与宫壁分离，切勿强行挖取；（4分）
6、待整个胎盘剥离后，将胎盘握在手掌中取出；（2分）
7、取残留胎盘困难时，可用大号刮匙清除；（2分）
（四）产后出血致失血性休克，按休克抢救程序处理；（2分）
三、服务态度（2分）
备注：按摩子宫止血法中的（1）和（2）任选一种
（八）人工破膜指征、注意事项与手术步骤（人工破膜的适应症和禁忌征）
【指征】 人工破膜是指为了促进产程进展而采取的方法，宫颈评分六分以上，妇检时能摸到前羊膜囊较充盈，无规律宫缩，宫口已开4厘米以上，而产程无进展且胎头已经衔接.【适应证】
1.母体方面
①某些妊娠合并症，继续妊娠对母、儿不利。②急性羊水过多出现压迫症状。③胎膜破裂24小时尚未发动宫缩。
2.胎儿方面
①确诊为严重胎儿畸形。②胎儿宫内有缺氧威胁。③确诊为死胎。④母儿血型不合，胎儿处于高危阶段但无条件宫内换血。
【禁忌证】
有明显头盆不称、产道阻塞、横位、初产妇臀位估计经阴道分娩有困难。
1.明显的头盆不称经检查者不可能经阴道分娩，不宜试产者；胎位不正：横位或臀位。
2.明显影响先露入盆的产道阻塞时；阴道肿瘤先露下降；严重的宫颈水肿，子宫肌瘤阻塞产道；卵巢肿瘤前置。
3.胎盘功能严重低下，胎儿不能耐受阴道分娩。4.孕妇合并或并发严重疾病，不宜阴道分娩者。
【手术步骤】
人工破膜的手术步骤：宫口扩张≥3 cm，无头盆不称、胎头已衔接、无脐带脱垂及前置胎盘者，检查阴道清洁度，严格消毒下行阴道检查。于两次宫缩之间，用左手中、食指伸入阴道引导，右手持有齿钳钳夹，撕开胎膜，并用手指将破口扩大，破膜后术者手指应停留在阴道内，经1～2次宫缩待胎头入盆后，术者再将手指取出，注意观察是否可见胎发、流出的羊水量及羊水颜色。破膜后即听胎心，当羊水少时，轻轻上推胎头，以利羊水流出，便于判断。
羊水过多时，应用长针头高位破膜，并用手指堵住宫口，让羊水缓慢流出，以免宫内压骤降导致胎盘早剥。胎头高浮应慎用。
【注意事项】
1.足月或近足月妊娠者，宫颈较成熟，子宫较敏感，易引产成功。否则破膜后经久不发动宫缩，易感染。
2.羊水过多者，最好实行高位破膜。即将Jew-Smyth导管送入宫腔侧壁，推动针芯，在较高位置刺破胎膜，使羊水缓慢流出。或用长针头刺入前羊水囊，使羊水缓慢由针头流出。
3.部分性前置胎盘者，先将手指伸入颈管，轻触内口处组织，分辨囊样感部分与海棉感部分。再选择囊样感部分刺破。
4.破膜前后均要听胎心音。
翻身试验及平均动脉压测定 翻身试验时孕妇取左侧卧位，测左臂血压至平稳不变，翻身仰卧再测血压，平卧后舒张压上升≥2 kPa为阳性预示值，平均动脉压用burton公式=（收缩压+舒张压×3）/2-2 计算，以平均动脉压≥12 kPa为阳性预示值
（九）胎盘剥离的临床表现人工破膜的并发症 胎盘剥离的临床表现
1.宫体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上 2.剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长 3.阴道少量流血
4.接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩
人工破膜的并发症
1.脐带脱垂 可能增加脐带脱垂的发生率
2.胎儿宫内窘迫 刺破胎膜后，宫内压力降低，胎头直接受压，胎儿负荷可所增加，迷走神经兴奋，出现一过性胎心减慢。
3.羊水栓塞 刺破胎膜后，出现较强宫缩，羊水及其内容物进入血循环而产生。
4.破膜后的宫内感染 刺破胎膜可能造成宫内的感染，有资料报道，破膜后24小时以内分娩者，菌血症的发生率只有3%，24小时以后分娩者，菌血症的发生率为17%，由于抗生素的运用，临床症状不明显。此外，经腹腔穿刺抽取羊水培养，破膜24小时以上者，有74%为阳性。
（十）阴道血肿处理与前置胎盘腹部体征
从血肿发生的部位可有以下几种类型；
（1）阴道血肿：血肿范围在阴道旁组织，外表难于发现，也称隐蔽性血肿，初起产妇无明显症状，局部胀疼明显时血肿范围已很大，处理也较困难，常发生于产程过长或滞产，软产道血管因长时间受压而坏死、破裂，也可发生于急产，产道未充分扩张，可直接造成深部的血管受损撕裂，还可发生于会阴侧切或侧切伤口上延，缝合时未将顶端血管缝住。（2）外阴阴道血肿：原因同上述两种情况。血肿可在阴道、会阴体旁、坐骨直肠窝等处。处理
1、保守处理：血肿局限或较小，但不再继续增大，产妇无不适，可局部压迫，冷敷。
2、外科处理：血肿较大且继续出血，须行切开，清除血块，缝扎止血，生理盐水冲洗血肿腔后肠线8字缝合，术后常规纱垫压迫12小时，给予抗感染，必要时补液。
3、产后严密观察：第四产程仔细观察伤口局部情况，有无紫蓝色包块形成，经常询问产妇有无疼痛加重，肛门坠胀，便意感等，严密观察产妇生命体征，精神状态，面色等，发现异常及时处理。
4、产后会阴护理：每日会阴冲洗2次，观察伤口有无渗血、红肿、分泌物及肿块，外阴水肿明显者给予50%硫酸镁湿热敷，产妇取健侧卧位，避免恶露感染。
前置胎盘腹部体征
一般情况随出血的多少而定，大量出血时可有面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克现象。
腹部检查：1.子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符合；2.先露高浮，易合并胎位异常；3.前壁胎盘，可在耻联上方听到胎盘杂音；4.宫缩阵发性，间歇期子宫完全放松。
（十一）正常产程图（产程图活跃期的正常值）
一）宫颈扩张曲线：一般子宫颈口扩张曲线可将第一产程分为潜伏期和活跃期： 潜伏期——指规律宫缩开始到子宫颈口扩张 2～3cm，平均每2～3小时开大1cm，一全程需8小时,超过16小时称为潜伏期延长。活跃期——指从子宫颈口扩张 2～3cm到子宫颈口开全，平均约需4小时，超过8 小时为活跃期延长，遇此情况，可疑有难产因素存在。活跃期又可划分为三个阶段：①加速阶段：从2～3cm到4cm,约需 1.5～2小时。②最速阶段：4～8或9cm约需2小时左右。③减速阶段：8或9cm 至开全（10cm）约需半小时。注：吴味辛&Ledger主张把宫颈扩张曲线只分为潜伏期和活跃期，不分一、二产程，不分活跃期三个阶段，只在产程曲线异常时活跃期的加速和减速阶段才明显。
二）先露下降曲线：
潜伏期：相当于宫颈扩张曲线的潜伏期+活跃期加速阶段。加速期：相当于宫颈扩张曲线活跃期最速阶段。急速下降期：相当于宫颈扩张曲线活跃期减速阶段+第二产程。注：潜伏期时胎头下降不明显，于活跃期平均每小时下降1.08cm，第二产程为3.25cm，一般宫口开大3－4cm 时，s=0位，以上各项均可作为估计分娩难易的有效指标之一。
四、警戒线与异常线 警戒线——活跃期宫颈扩张平均值加标准差，平均为6.3小时，一般以7小时，宫口扩张3cm为警戒线。异常线——与警戒线间隔4小时的平行线。
五、九种异常产程 ① 潜伏期延长（8~16小时），大于16小时。
② 活跃期宫颈扩张延缓：宫颈扩张最速阶段扩张率初产妇<1.2cm/h,经产妇h。③ 活跃期延长（4~8小时），大于8小时。④ 活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上。见于宫缩乏力、宫颈水肿、宫颈坚韧、宫颈疤痕、头盆不称、胎位异常、巨大儿、中骨盆及出口狭窄（3～5cm）。持续性枕横（后）位、高直前、前不均倾、面先露。持续性枕横（后）位、高直前、前不均倾、面先露。第二产程延长：初：大于2小时，经：大于1小时都均未分娩者。⑤ 减速期延长：初产妇>3.0h,经产妇>1.0h ⑥ 第2产程停滞：第2产程达1小时胎头下降无进展。见于中骨盆狭窄头盆倾势不匀、胎头位置异常、枕后位。⑦ 滞产：总产程超过24小时者。⑧ 胎头下降延缓：先露下降加速阶段（相当于宫颈扩张曲线活跃期最速阶段）下降率初产妇<1.0cm/h,经产妇<2.0cm/h。⑨ 胎头下降停滞：活跃晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上。见于骨盆狭窄、胎位异常、宫缩乏力（高张性）、软产道异常、胎儿过大、胎儿畸形、子宫痉挛狭窄环等。注：宫颈扩张与先露下降速度可通过肛诊或阴道检查来确定其程度，先露为骨性先露。
六、五种产程图： Ⅰ：自然分娩型 Ⅱ：可能自然分娩型，包括单纯潜伏期延长，寻找原因并处理，多能由阴道分娩。Ⅲ：可能产钳分娩型，包括活跃期减速期延长（Ⅲ1）和整个活跃期延长（Ⅲ2），需产钳助产。Ⅳ：可能剖宫产分娩型，包括潜伏期延长合并其他阶段时限延长，易发展成活跃期停滞，如不能纠正难产因素多会剖宫产。Ⅴ：剖宫产分娩型，包括活跃期加速阶段停滞（Ⅴ1）和胎头下降停滞（Ⅴ2），需剖宫产。
（十二）胎盘早剥的并发症与处理
1、DIC与凝血功能障碍 重型胎盘早剥，特别是胎死宫内的患者可能发生DIC与凝血功能障碍。临床表现为皮下、粘膜或注射部位出血，子宫出血不凝或仅有较软的凝血块，有时尚可发生尿血、咯血及呕血等现象。对胎盘早剥患者从入院到产后均应密切观察，结合化验结果，注意DIC的发生及凝血功能障碍的出现，并给予积极防治。
2、产后出血 胎盘早剥对子宫肌层的影响及发生DIC而致的凝血功能障碍，发生产后出血的可能性大且严重。必须提高警惕。
3、急性肾功能衰竭 重型胎盘早剥大多伴有妊高征，在此基础上加上失血过多、休克时间长及DIC等因素，均严重影响肾的血流量，造成双侧肾皮质或肾小管缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。
处理
（1）凝血功能障碍必须在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续进入母血循环的基础上，纠正凝血功能障碍：补充凝血因子及时、足量输入新鲜血及血小板，是补充血容量和凝血因子的有效措施。同时输纤维蛋白原更佳。每升新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原3g，补充4g可使患者血浆纤维蛋白原浓度提高1g/L。肝素的应用DIC高凝阶段主张及早应用肝素，禁止在有显著出血倾向或纤溶亢进阶段应用肝素。抗纤溶药物的应用应在肝素化和补充凝血因子的基础上，应用抗纤溶药物。常用药物有氨基己酸、氨甲环酸、氨甲苯酸等。
（2）肾衰竭患者尿量<30ml/h，提示血容量不足，应及时补充血容量；血容量已补足而尿量<17ml/h，可给予20%甘露醇500ml快速静脉滴注，或呋塞米20～40mg静脉推注，必要时可重复用药，通常1～2日尿量可恢复正常。短期内尿量不增且血清尿素氮、肌酐、血钾进行性升高，二氧化碳结合力下降，提示肾衰竭。出现尿毒症时，应及时行透析治疗。
关键词：助产士,培训,技能操作
助产士的工作具有很强的专业知识性, 责任风险性高也很高, 是护理队伍中的一个特殊群体, 她们为广大孕产妇及其家庭提供着高质量的专业服务, 为不断促进母婴健康、提高国民基本素质、促进家庭和社会的稳定作出了积极的贡献。
近年来, 随着助产观念的改革, 产科服务模式的转变对助产工作产生了极大的影响, 助产工作所要求的专业知识和责任心等硬实力不断提升。面对新形势新挑战, 新的助产士如何在最短的时间内进入角色, 除了在不断巩固现有知识的基础上不断循序渐进, 还需要有经验的助产士传帮带。我院院部、护理部对此非常重视, 结合本科工作情况, 对新的助产士制定了合理的带教措施, 现与助产与护理专业同仁分享助产专业培训和带教的一些思考, 希望对助产专业的今后发展有益, 并不断总结。
1 选拔助产士学员, 制定培训计划
1.1 选拔助产士学员, 应选择热爱助产专业, 尽量选择中专以上学
历, 热爱助产专业, 有爱心, 责任心, 同情心, 能吃苦耐劳, 善于沟通, 动作麻利能胜任助产工作的护士进行培训。
1.2 挑选高职的助产士专职带教
带教老师的自身素质对周围的影响不仅仅只是患者, 还有被带教者, 特别是刚工作的新人。新人是一张白纸, 如何让这样白纸变得有价值, 助产士带教老师的选择尤为重要, 这种影响甚至可以成为她们终身的行为模式[1]。带教老师既要热爱护理事业, 具有高尚的道德情操, 又要有牢固的专业知识和思想, 较高的业务水平和语言表达能力, 能较好的与孕产妇和新助产士进行沟通。带教热情饱满, 带教态度友善, 更要有严谨的工作作风和为护理事业奋斗终身的人生观和人格魅力。
2 培养措施
2.1 注重基础知识掌握
(1) 对选中的学员进行理论学习及工作作风的培养, 我院新上岗的护士大多数是中专毕业生, 产科专科理论知识相对比较欠缺, 重点掌握《产妇科学》和《头位难产》的专业内容, 必须进行考核。结合本院的实际情况, 制定合理的带教方案, 关键是制定好学习目标, 不断调整教学计划和拔尖选优, 并且将职业道德和护理伦理教育放在首位。 (2) 了解产房各种表格登记, 学习各种医疗文件的规范书写以及相关的法律知识。 (3) 加强产科理论知识的系统学习, 掌握有关分娩的基础理论, 如骨盆结构以及各种径线、临产、子宫收缩、产程分期、胎先露、拨露、着冠、正常产分娩机制以及胎盘剥离征象等。
2.2 熟悉业务, 理论联系实践
(1) 在病区的日常工作中数量掌握基础护理在病区的日常工作中熟练掌握基础护理在产房的应用, 如测体温、脉搏、呼吸、血压, 静脉输液, 肌肉注射, 吸氧, 使用心电监护仪和输液泵等。 (2) 掌握产房部分基础操作, 包括胎心监护仪的正确使用, 用多普勒听胎心, 子宫收缩的观察, 规范的会阴冲洗消毒等。
2.3 活学活用熟悉产房整体环境及布局
(1) 认知产房各种无菌包及器械的名称和用法, 强化消毒隔离观念及无菌意识。 (2) 掌握基础护理在产房的应用。掌握产房部分基础操作, 包括胎心监护仪的正确使用, 用多普勒听胎心, 子宫收缩的观察, 规范的会阴冲洗消毒等, 掌握产房各种无菌包的打包方法和器械养护等。
2.4 掌握产房实质性技术操作
(1) 掌握包括肛门检查、铺无菌手术台、穿无菌手术衣、戴无菌手套等这几项产房工作中最基本的技术操作, 要以熟练为主要培训方向, 助产士需要反复练习, 经带教老师考试过关后才可上台。 (2) 要求初步掌握各产程的观察方法, 会识别较明显的异常情况。新助产士在带教老师放手不放眼的指导下, 掌握足月产分娩的会阴保护、阴部神经阻滞麻醉、会阴侧切及缝合技术及产程中部分无菌技术的操作, 这些操作都要在台下模拟练习熟练。由于产科多项操作都需要顺势而发力, 体会其中的力学原理, 切不可用蛮力, 否则操作会非常生硬死板。所有的技术都必须在台下经过严格模拟考试。以上几项是产房工作中最基础的技术操作, 助产士熟记于心完全掌握才可以独立完成接生工作。
2.5 不断深入学习探索, 有效应对突发情况
2.5.1助产士不仅要有全面的理论知识, 还要有丰富的经验, 产妇在分娩过程中如果发生突发情况可以及时进行应急处理。多采取与患者交流的方式方法。医学不仅是科学, 也是关于人的学问。如何了解患者的心理, 如何进行与患者甚至家属的互动等等, 这些都是优质护理必须要学习提高的地方。如何使用自然方法减轻分娩疼痛, 助产士需学会应付这种环境, 明白什么是做的越少, 帮助越大。这样才能最大程度降低产妇分娩的风险。这要求必须熟练识别各产程中的异常情况以及初步处理。带教的最终目的是让她们尽快独立胜任产房的护理工作[2], 必须让新助产士熟练识别各产程中的异常情况以及初步处理方法, 着重培养新助产士独立工作的能力。
2.5.2学习有妊娠合并症产妇的特殊护理和急症抢救技术, 心脑复苏, 心力衰竭及心律失常抢救, 休克抢救, 呼衰抢救, 昏迷抢救, 产科出血抢救, 子痫抢救, 水电解质的酸碱平衡紊乱的早期诊治, 肾功能衰竭早期诊断, 产房危重症抢救, 以及新生儿窒息抢救的配合工作。新助产士要独立完成至少30例足月顺产的接生[3], 同时上交1份注有每例产妇的姓名、病历号、24h出血量、产妇和新生儿一般状况、会阴伤口愈合状况的总汇表。最后1周, 由护士长和带教老师安排理论知识与操作技能的综合考核。
2.5.3助产士根据本次接产情况, 记录产妇分娩方式;是否会阴切开;会阴切开愈合情况;产妇及家属对服务的满意度;早吸吮, 母乳喂养, 产后保健等健康宣教的完成情况。同时, 还可灵活记录本次接产中的异常情况, 心得体会等对于年轻助产士的临床经验累积有一定的效果, 也是检验年轻助产士学习成果的一种手段。要求新助产士不断学习专业知识和人文科学知识。这样才能高质量解决患者实际需要, 为患者提供母婴保健等正确信息, 同时也锻炼了新助产士的语言表达能力和交流技巧。护士长定期检查助产士的工作完成情况, 并予以考核。
助产士的工作十分重要, 需要给予足够的重视, 在培训的过程中要有足够的耐心和恒心。几年来我院通过对新助产士的大力培训, 取得了满意的效果。新助产士上岗前的带教工作是一项长期而细致的工作, 只有持之以恒的工作态度才能在培训和教育方面不断前行。
参考文献
[1]叶桂香.搞好新助产士上岗带教工作的体会[J].中华护理杂志, 1994, 29 (8) :495-497.
[2]张小敏.培养护士参与临床实践的自信[M].国外医学护理学分册, 2003, 22 (2) :29.
在过去的十年间,大量的创新蜂拥而至。其中的大部分并不是颠覆性的,而是旧的竞争性市场需求在一定程度上适应商业组织和消费者新需求的禅悟。由于商业规模扩大和消费市场变得越来越复杂,企业需要新的流程以保障跨市场、跨部门之间的高效创新。
如果没有创新,一个企业无法在市场上生存和成长。竞争者将复制或替代你现有的优势。通过压缩成本来进行改良的边际效应递减,而真正伟大的创新是通过市场分享实现改良和创造新产品。
创新是一种能力,它不仅适用于消费品和服务,也适用于商业模式。本文力求为企业的创新活动提供一个标准化和可操作的流程。
创新的战略问题
所有的企业必须决定它们搜集并创新的焦点在哪里,是在企业内部搜索,还是在外部?创新思想是自上而下,还是自下而上?源自企业内部或者外部的创新成果如何实现?企业内部的创新责任由谁负责?创新是否应该脱离核心业务,还是在核心业务内部整合?正式或者非正式的创新管理过程是如何规范的?
我在中国的经验使我在过去的10年内,关注过某些类似的问题。中国企业倾向于依靠外部进行创新。规模较小的企业认为补贴内部创新所付出的代价过大,不是自己的生产经营规模所能够承担的;一部分国有企业的心态又比较官僚,以至于无法进行内部发明,或者没有足够的动力来获得外部创新。当然,最大的问题在于中国企业忙于复制和“山寨”其他国内外企业的创新产品,以“展示”自己的创新力。这种现象从根本上反映了一些企业对现金流和利润的财务要求的短视目光,同时也要归咎于中国知识产权保护制度不够完善。政府为了能让中国企业通过创新来提升利润率,正在努力纠正这些缺陷,包括建立长期的金融目标和加强知识产权保护。但是效果并不能立竿见影,估计大概在2010年,或许会在这个方向上迈出具有标志性的一步。
在中国,创新与其他大部分商业决策一样,都是自上而下的。中国仍然是个等级森严的社会,它的商业、市场和技术创新都将被限制而遵循这种自上而下的商业文化。新的企业正在努力变得更加以团队为导向,但仍然与美国商业文化动员和鼓励自下而上的创新相去甚远。
至于创新的地点和机制,我基本上看不到中国企业在其内部有过正式组织的迹象。它们更多地表现出对核心业务的关注,而基本上不专门花费精力研究方法论。这将对中国企业变得强大和全球化提出挑战。
消费创新是一个阶段性连续的过程
创新过程可以分成很多阶段,其中的每一个阶段都是最终通往商业化新想法的必经之路。你必须经过每一个阶段,才能顺利地到达下一个阶段。
■灵感的产生
趋势发掘:中国的社会正在飞速地发生变化,企业必须敏感地掌握消费者因社会行为快速变化而产生的最新需求,通过集思广益等方法共同挖掘灵感,辨别这些变化。
锚定:许多受过教育的中国人都在努力寻找精神支柱。在物质需求之外,他们更愿意追寻能够丰富其精神生活的体验。而这对旅游、教育、媒体和文化、艺术和设计、服装设计和建筑都有着形式各异的影响。
活得更好、更健康:人们选择更好的营养品和更多的健身活动,希望自己活得更健康和更有活力。有机食品、食品加工、体育运动和器材、药品和饮食都被这种态度所影响。
亲和力:中国社会的家庭规模逐渐变小,导致儿童和青年更早、更多地接触社会网络。Facebook、新浪、土豆网、酷6、优酷都是为了满足此类社会交往需求而产生的创新。还有很多其他形式,能为社交提供更多的机会。
修正分析:现在,改变现有的产品,为其添加新价值的方法有很多种。电视制造商已经把卡拉OK组合到电视机里,带给人们一种额外形式的娱乐;果汁饮料里也已经加入了维生素。
特性清单:使用“放大镜”将产品的每个组成部分和每种功能进行细分,之后经过认真研究和改进,实现提升其整体性能的目的。就像每一个汽车制造商都在寻求改善其车辆的每一个属性以赢得更多消费者的认可。
强迫关系:竞争迫使企业通过新的战略伙伴关系向客户扩展其价值主张以寻找新的利润途径。在金融界、IT和软件界尤其如此。IBM引领了此次扩展,其业务从设备制造、维修和保养等业务拓展到解决方案软件,并最终延伸到客户的业务管理。
形态分析:用全新的角度去看待产品的形式与结构并想办法重组,客户和社会提供了更大的价值。如同电动汽车改变了汽车形态,由电池替换了引擎,汽车的结构形式发生了变化,同时也驱动了整个汽车燃料关系链的改变,消费成本减少了,带来的社会化效应有所增加。
细分思维:它是一个审慎研究拥有广泛群体客户的市场,以寻找其中特殊群体的思考过程,这个群体具有鲜明独特的需求却尚未被大众市场满足。创新的挑战就在于恰好满足针对人群的特殊需要却可能与大众市场不太相关,尽管在某些情况下,随着特定细分市场的发展它可能将最终重塑大众市场。
水平创新:它将扩展品牌已有的产品类别,并延伸到一些完全不同的类别。以迪士尼为例,电影及主题公园制作人将娱乐体验迁移到零售产品。迪士尼将其动画形象品牌化为各种玩具和服装,并开设了自己的品牌商店。今天,迪士尼的零售收入为公司收入的主要部分。下一步,迪士尼还将把现场娱乐体验迁移到社区生活中。
■灵感的筛选
灵感没有尽头,想法充满了创造性和乐趣。问题在于这些想法对于企业而言是不是可行的。它们必须符合企业的使命和声誉,匹配资源和关系,并具有与潜在风险水平相当的投资回报率的可能性。
许多很好的灵感却并不符合企业的使命和声誉。宝马追随哈雷·戴维森的横向扩展到服装领域,在世界各地的机场和商场零售店里推出了摩托车和汽车服装。其举动到目前为止都没有成功。宝马的车主无论从数量上还是狂热度上都不及哈雷摩托车或者迪士尼,因此宝马零售店的投资回报率也远不及它们。
■概念的开发和测试
关于概念开发和测试,一个很好的例子就是一家名为“柔软儿童服装”的小企业。其总裁杰西卡·埃尔萨斯早年致力于患有自闭症儿童的发展。她从其教学经验中总结出这些儿童对自己的衣服有多么恼火,粗糙的服装面料让他们十分郁闷。于是,她出资开办了一家服装公司,专注于柔软服装这一市场细分。该公司之所以成功主要是因为她开发和测试其概念的方式。埃尔萨斯列出自闭症儿童清单,并坚定地打电话给孩子的家长,而每个家长又会推荐其他家庭。于是她很快就建立了一个关于买主及其此类孩子需要什么样服装的庞大数据库。
她先是认真分析自己调查得到的数据,并与设计师交流想法。接着,她与软质面料的专业制造商接洽。埃尔萨斯以非常低的成本制作了一些样本,并邀请了许多家庭,然后将这些家庭分成一个个焦点小组测试这些样品。家长对一些样本的反应是积极的。由此,她知道该生产什么和不该生产什么。她学会了如何为自己的系列产品进行定价和营销。最后,她在销售数据库里积累了数以千计的姓名和联系信息。
埃尔萨斯在互联网上推出了自己的产品品牌。那些身受其害正在寻求解决办法的家庭出于专业需要设法找到了她的网站。柔软儿童服装一开始就获得了良好的口碑和非常好的先期销售。埃尔萨斯的公司正在飞速发展,而她也正在计划将她的品牌推介给主要的零售商。
营销战略创新
中国企业过去的20年里总体来说一直在忙于应付出口订单,并没有考虑市场营销战略创新。
宝洁有可能拥有世界上最伟大的营销部门和市场研究部门。让我们管中窥豹,浏览其创新生命周期战略的诸多成就之一。宝洁在销售一次性尿布上可谓非常成功。他们把目标锁定在好奇牌训练裤上,这是一种微型自动吸收的儿童内裤。然后,他们将好奇牌训练裤的生命周期推进一步,推出好奇牌小泳裤—一种一次性小孩用游泳裤。但是生意并没有到此为止。后来他们还引入了迪鹏—一种针对少女和妇女的防护性经期内衣。然后,他们又成功跨越了性别界限引入了男士用迪鹏卫士—这是一种针对尿失禁老年男性设计的特殊内衣。问题的关键在于,宝洁的产品开发是由战略性创新驱动的。他们找到了一种伴随消费者整个生命周期的产品品牌。
这就是我们对于创新过程的最新研究。关于商业模式、业务分析、产品开发、产品推广、分销、促销、定价和商业化中对创新的需要,我们日后将详细剖析。
为了规范信贷操作，强化信贷管理，提高工作效率，全面提
升我行业务竞争实力，体现我行“规范、灵活、高效、服务、创
新”的经营理念，结合支行实际，特制定本信贷业务操作流程。
一、客户申请
营销部门接到客户信贷业务申请时，应提示客户到风险管理
部办理登记申请，风险管理部根据客户申请的信贷业务品种、信
贷用途，告知应提供基本资料的名称及内容，并根据业务属性及
客户分类向营销部门分配。
二、业务受理
（一）贷前调查
营销部门收到风险管理部签批的信贷业务后，由部门负责人
指定双人深入借款人进行实地贷前调查，了解借款人生产经营情
况，资产状况及贷款主体的合法性，对有关资料的真实性进行核
实，并进行财务分析和非财务分析，调查了解抵（质）押物或保
证人情况，对于房产、土地等大宗抵押物应提供实地摄像资料，作为审贷委员审议参考。
（二）撰写报告
信贷员对业务调查情况及时撰写调查报告，收集、整理、核
实、填制借款人相关资料，并提出具体意见，向部门负责人汇报，经负责人审查同意后提交支行信贷审查小组进行审议。
三、审贷会审议
绿色通道：对全额保证金银行承兑汇票、存单质押贷款或其他风险较小、担保固定、总行已审批的批量信贷业务，可不上审贷会，直接报经有权审批人签批办理，随后应在支行审贷会上进行业务通报。
（一）审议申请
客户经理须将贷前调查报告及申贷简要说明，一并递交到风险管理部，申请审贷会，由风险管理部安排审贷会时间，并将待审议项目排序发送到各审贷委员。
（二）召开审贷会
风险管理部根据业务情况，每周定期或不定期召开审贷会审议信贷业务。审贷会委员每次不得少于5人，且参会人数为奇数。要充分发扬民主，广泛听取其他审贷会委员意见，特别涉及金额大、期限长的贷款项目，应认真审议，严格把关，提出贷与不贷的理由和风险点，确保审贷会质量。对于审贷会通过的项目，属于支行审批权限内的信贷业务，报经有权审批人审批签字后，营销部门办理信贷业务。超过支行审批权限的信贷业务，报经有权审批人审批签字后，上报总行信贷营销部，待总行审查批准后办理；对当日审贷会未通过确需复议的信贷项目，在补充、完善相关资料，满足支行审贷会要求的前提下方可提请复议；对审贷会否决的信贷项目，应由信贷营销人员将相关资料退还客户，并做好解释工作。
四、抵押登记、质押冻结、保证核保
信贷业务经批准办理后，抵（质）押担保的信贷业务，营销人员应通知申请人根据《担保法》的有关规定到相关登记部门办理抵押登记或质押冻结手续；保证担保方式的信贷业务，营销人员应亲自与申请人到保证单位办理核保手续，并由申请人、担保人本人或其法定代表人在相关合同文本上签字盖章；银行承兑汇票缴纳规定比例的承兑保证金，按总行文件需公证的应办理公证、不需公证业需得到审贷会同意。
五、业务审查
信贷审查人员由风险管理部审查岗人员及营销部门负责人构成，对信贷业务及资料进行审查，业务审查的内容：一是贷款用途、偿债能力、业务操作的合法合规性；二是所提供资料的完整、合法、有效性；三是抵（质）押物权属的合法有效性，保证人保证资格及代偿能力等内容。对符合信贷业务条件的应填写审查意见。风险管理部审查人员在资料审查表上签署审查意见，营销部门负责人在审查审批表审查人处签署意见。
六、发放贷款
已办理抵押登记、质押冻结、保证核保手续的信贷业务，营销人员应对业务资料进行最后核查，签订《借款合同》或《银行承兑协议》《抵押合同》《质押合同》《保证合同》，录入信贷管理系统及人行信贷业务咨询系统，逐级审批，客户经理所办理的贷款在交档完毕后，须在贷款借据填写规定的各项要素，还需注
明与所放贷款相对应的贷款科目类别、科目代码，经行长签放后，交于营业部会计柜员发放。
七、信贷档案管理
（一）移交档案：客户经理在办理（贷款须在档案发放前入档）银行承兑汇票三个工作日必须将相关信贷资料整理交档案管理员保管，特殊情况的必须经行长同意延缓归档。
档案保管员必须对归档的资料负责审查、验收、编号、分类、装订、入档，并对归档后档案资料的完整、安全负责。对资料不齐，要素不全和刮、挖、补得档案资料，应退回信贷营销人员补充，完善后再行验收入档。
（二）借阅登记：客户经理或外单位因业务检查需要借阅档案，必须由风险管理部主管行长同意，随借随还，同时做好借阅登记，任何人员不得将所借档案的资料随意抽换；在借阅档案当日确实无法归还的，须持有行长出具签批书面证明。
档案管理员对借出信贷档案须认真查验，防止资料缺失。
八、信贷台账登记
客户经理在办完信贷业务的当日须登记相对应的信贷台账，对结清或还款情况应凭还款凭条及时登记信贷台账，凭条须及时交风险管理部档案管理人员归档。
九、贷后管理
（一）信贷营销人员，应按照总行贷后管理制度，定期或不定期对客户及担保单位（物）进行跟踪检查，调查客户生产经
营情况，进行财务分析和非财务分析，撰写贷后检查报告，报送相关领导及总行相关部门。对因临时资料周转困难，确需办理贷款展期的，信贷员需提前15个工作日提出贷款展期申请，并按照新增信贷业务流程办理。
（二）贷后资料归档：客户经理在贷后检查过程中，取得信贷客户的相关变更要件资料及信贷业务催收通知文本，应连同贷后调查报告一并交档案管理员归入原信贷业务档案中保管，如有借款主体发生变更的，海须同时做好变更的登记。若借款主体的变更可能影响我行信贷资产安全的，应及时向审贷会反映，并采取有效防控措施。
（三）贷后稽查
风险管理部稽查核人员针对我行每笔业务进行不定期的贷后检查，对于查处不符合规定办理的相关信贷业务，由风险管理部提出意见并向行长办公室汇报，同时书面通知经办部门限期整改，营销部门造整改后整改报告风险管理部备案，归档保管。
十、贷款收回及承兑解付
信贷营销人员应在贷款到期前30日内，以书面形式通知借款人或出票人和担保人，督促借款人筹集资金为按期归还贷款和兑付做好准备，确保贷款的及时归还，严禁承兑垫款的发生。
十一、结清撤（押）保
贷款还清或承兑汇票解付后，会计部门通知信贷营销部门贷款还清或银行承兑汇票已解付，信贷员及时登记台账。抵押人
5:50自助早餐准备工作
1.检查自身仪容仪表,准备上岗。
2.到前台领取餐厅钥匙、早餐预计人数单。了解当天早餐预计详情，团队散客用餐 时间及比例。
3.开餐厅大门，开餐厅带灯及走廊灯（检查全场灯光是否正常）。
4.开餐厅空调，合理调节室温（标准室温24℃），开空调应闭合所有窗户及窗纱。
5.检查地板卫，桌面卫生，所有桌面纸巾牙签是否齐全。
6.检查早餐台卫生，准备充足的各式餐具，保证台面餐具干净无水渍。
7.布菲炉、粥桶注入温水2厘米高。
8.布菲炉添加酒精，点火预热。
9.打开粥桶、恒温炉、热水器、蒸笼电源提前预热。
10.根据标准比例调配出品各式冷热饮,包括橙汁、柠檬水、红茶、咖啡、豆浆等。豆 浆和咖啡旁各准备糖盅、不锈钢勺，搅拌棒。
11.出品冷菜摆放时注意荤素、颜色、口味搭配。
12.出品糕点摆盘要注意干净美观，糕点不可突出盘边，盘内无面包屑。
13.出品布菲炉内热菜，冬天时应注意保温。
14.出品白粥及其他粥类，应保持粥桶外围干净。
15.出品沙拉两至三款，跟配两款沙拉酱。
16.出品油条、菜包、馒头等其他早餐食物。要保持整体
17.所有菜品配备相应的餐夹、公勺。
18.早餐台所有食物准备齐全后，检查对应菜牌是否摆放规范齐全。
19.准备收餐车放至角落位置，收餐工具托盘、抹布准备至工作台。
20.开电视机至新闻频道，控制声音大小至适中。
21.将早餐指示牌擦拭干净摆至餐厅大门口。
22.再次检查自身仪容仪表和早餐准备工作，各就各位。
迎宾员服务程序
1.事先了解当天早餐预计详情，团队散客用餐时间及比例。
2.上岗前检查妆容，衣着干净、精神饱满、面带微笑。
3.两手自然下垂交叉于身前挺胸、平视地站在餐厅咨客台旁等待客人的到来。
4.客人来时亲切、友善地问候客人使用礼貌用语“早上好，欢迎光临”
5.如有客人可能对酒店服务不认识，这时应以真诚友善的笑容、亲切的问候和帮助 使客人深深确信这里就是他（她）所要用餐的地方。
6.主动向前伸出双手从客人手上接过餐券并礼貌的指引客人进入餐厅用餐使用礼貌用语“这边请”。
7.如客人忘记带餐券，应向客人解释凭餐券用餐，并示意抱歉。
8.如客人无餐券，应向客人介绍早餐票价标准，相应的收取大人/儿童票价。
9.客人有行李时，应主动帮客人放置行李并负责看管。
10.如客人告知需打包时，应立即通知服务员帮忙拿取一次性餐具。
11.客人有需要帮助时，应第一时间为客人服务，如不能处理则立即上报领班，由 领班负责为客人解决问题。12.客人投诉，应第一时间致歉，认真听取客人意见，上报领班妥善处理。
13.统计好当前已用餐人数，了解预计还将用餐人数及团队用餐情况，通知布菲员控制菜肴出品。
14.客人离开时，热情礼貌送客，眼光平视客人，使用礼貌用语“请慢走，欢迎下次光临”。
15.提醒客人带好随身物品及行李。
16.收市时应及时统计出当日实际用早人数，并开单至前台签字入账。
布菲员服务程序
1.开餐前预先检查餐台上菜肴是否出品齐全，菜牌是否摆放到位，菜品质量是否合
格，各保温炉是否处于保温或加热状态，餐具是否齐全，各式调味品是否准备充足装饰物是否整洁美观，摆设规范。
2.预先了解餐台所有菜品的名称、产地、口味及简单制作过程。
3.预先了解当日团队及散客用餐高峰期分布。
4.准备清洁工具、干净抹布或口布、不锈钢夹。站在自助餐台入客方向等待迎接客人用餐。
5.客人开始取自助餐时，打开所有保温炉盖，主动指引客人拿取餐碟。
6.开始巡视餐台，随时注意所有菜肴剩余份量。
7.添菜原则
不菲炉内热菜剩余三分之一时应立即通知厨房加菜。
蛋糕面包针对团队和散客区别供应，如供应不足时应提前告知领班。
包子馒头针对团队和散客区别供应，如供应不足时应提前告知领班。
油条针对团队和散客区别供应，如供应不足时应提前告知领班。
咖啡应准备充足咖啡杯及咖啡勺等应及时补充。
橙汁、牛奶、咖啡二次添加时应估计所需量进行调制（半桶为宜）。应保证口感，同时不可调制过量造成浪费。
所有菜品二次添加时应注意保持餐台卫生及摆盘美观。
8点过后加菜应事先告知厨房预计剩余用餐人数。
8.巡台流程，从餐台一端顺时针依次检查菜品份量和菜品质量，餐台及容具卫生、餐具数量。
9.自助餐台服务注意事项
应特别注意餐台卫生。
冷菜盘边缘应保持干净，使用口布擦拭溢出汤汁，餐台上不可有残留菜物。
随时归位被客人混用的自助餐夹，脏的餐夹及时更换。
添菜时间不得超过2分钟，空位应摆放正在添菜提示牌。
餐中应随时关注酒精燃烧情况，及时添加酒精保证炉温。
餐台上发现有破损，有污渍餐具应立刻撤走。
发现菜品有问题应立即撤走并报备领班处理。
整理餐台时遇到客人在打菜时应让出位置不得让客人等候。
任何情况下不得使餐台上餐具空缺。
10.随时观察客人动向及客人需求，主动为客提供高效、细心、周到的服务与帮助。
11.按照巡台流程及时发现并处理餐台问题，中途不得脱岗，保证自助餐台菜品质量和服务质量直到收市。
服务员服务程序 1.上岗前应确定服务区域，并于区域内准备齐全收台工具、收餐车、托盘、抹布、不锈钢夹等。
2.检查餐桌及工作台所备物品是否齐全。
3.客人来时应第一时间问候，引导客人落座，并主动帮客人拉椅。使用礼貌用语，“早上好，这边请坐”。
4.客人将喝完饮品时应主动的去询问客人是否要再加一杯饮品还是更换其它饮品。
5.客人到自助餐台取食物时，及时清洁餐台，如帮客人叠好餐纸，空的杯、盘及时清走，清理桌面垃圾等。
6.看见客人停止用餐时应主动询问客人是否可以收走台面的其它餐具。
7.当客人离开时，应主动替助客人拉椅，并提醒客人带好随身物品。
8.餐桌上用品不足时应及时添加。
9.区域内地板上有杂物应使用不锈钢夹夹起放入垃圾桶。
10.客人提问问题时应停止手上工作礼貌回答问题，并提供帮助。如不能解决应立即上报领班处理。
11.遇到客人投诉，应第一时间致歉，并了解详细缘由，上报领班处理。
12.当客人离开时每位员工见了都应向客人致道别语“请慢走，请带好您随身物品，欢迎下次光临”。
13.所在区域空闲时应主动帮助其他同事，互相配合以提高工作效率。
14.明档区域服务员应主动帮助客人将所点食品送至餐桌，配上调味品并主动询问客人是否需要添加。
15.服务员站岗应合理选择位置，确保餐厅内所有用餐的客人都能得到所需的服务。
16.收台步骤
使用托盘撤走台面餐具——擦拭台面——摆放好桌上用品——对齐餐椅——餐具撤至收餐车——收下一张台
17.收台注意事项:
收台时托盘应托于左手上，不得放在台面。
不得在客人面前整理餐盘垃圾。
收台时，托盘不能举过客人上方，避免脏物滴到客人身上。
收台时应注意餐具轻拿轻放，避免影响客人用餐。
不可使用过湿的抹布擦拭台面，以免残留水渍。
不可使用过干的抹布擦拭台面，以免台面污渍残留。
擦完桌面同时应习惯性摆好桌面物品。
空位餐椅应及时归位，摆放整齐，等待下一批客人用餐。
收餐车应及时推回洗碗间，餐具应分类摆放整齐，避免造成破损。
收台过程中应同时关注区域内其他客人动向，避免冷落客人或者未能及时 发现其他问题。
自助早餐收市
1.由迎宾通知客人我们的自助餐的时间结束了，程序为在客人身后稍站，然后说 “对不起，打扰了，我们的自助餐结束时间到了，您如果还要取食品的话，麻烦 您一次多取一些放在餐桌上可以吗”然后得到客人的允许方可准备收餐。
2.布菲员关闭保温炉在点燃的固体酒精。关闭所有餐台使用电源。
3.先回收所有餐台上使用餐夹及密封各类调料酱汁。
4.准备收餐车两辆以上，厅面人员配合将所有菜品回收到餐车上，摆放整齐，不得重叠放置。5.将餐车推回至后厨由厨房人员负责回收菜品。
6.打暗厅面灯光，关闭空调，关闭电视。如还有人员用餐应保留部分灯光及空调以免影响客人用餐。
7.将门口早餐指示牌收回餐厅。
8.早餐收市卫生工作内容
餐台及明档台面卫生。
餐桌及工作台卫生。
迎宾台及收银台卫生。
传菜部卫生。
地面卫生。
9.严格按照早餐收市卫生检查表进行全餐厅区域卫生检查。
10.收市卫生注意事项
布菲炉、粥桶、蒸笼内水每日更换。
明档及餐台所有调味品应密封放置。
所有不锈钢类容器需擦拭至明亮无污渍。且无水渍，避免生锈。
传菜部所有饮料调粉要用木夹密封，柜台门应闭合。
餐台脏的台布、口布等一律需更换。
地板地毯每日需吸尘，吸尘器需定期清理。
餐台及餐桌底下地板卫生需检查，全场吸尘无死角。
垃圾桶每日更换。
关键词：助产流程管理,自然分娩,助产质量
为探讨助产流程管理在促进自然分娩中的作用, 有效提高助产质量, 保证母婴健康与安全, 笔者按照医疗流程管理理念结合本院产科临床实际对助产流程进行了规范, 并于2014年7月开始对本院住院阴道分娩产妇进行流程管理, 取得了较好的临床效果, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:
将本院2014年7月1日至2014年12月31日住院的阴道分娩产妇1261例为研究组, 实行统一的助产流程管理, 另选取2014年1月1日至2014年6月30日住院的阴道分娩产妇1011例为对照组, 两组年龄、孕产次比较无显著性差异。
1.2 方法:
助产流程管理的具体内容包括以下几个方面。
1.2.1 制订阴道分娩高危因素评分预测标准:
根据影响分娩的4大因素, 制订影响阴道分娩高危因素的评分预测表, 其中把影响产力的高危因素与影响阴道分娩出血高危因素结合起来进行预测, 具体评分细则见表1。
1.2.2 制订阴道分娩分级管制标准:
(1) 入院评估与管制:制订孕妇入室检查流程及助产士分组管理流程, 入院时由产科上级医师与高年资助产士共同评估, 按阴道分娩高危预测评分表进行规范评分, 将孕妇分为低危、中危、高危3组。将助产士按学历及学识水平、工作年限与能力, 分为高资、中资、低资3组。指定高年资助产士分管高危孕妇、中资助产士分管中危孕妇、低资助产士分管低危孕妇。 (2) 临产前分级管制:制订临产前高危孕妇管制流程, 对于入院时未临产, 且具有影响阴道分娩的高危因素孕妇由高资助产士配合医师进行积极干预, 尽量清除或者减少其高危因素。 (3) 临产后分娩管制:制定临产后陪伴分娩管理流程, 选择具有相应能力的助产士进行一对一导乐陪伴, 陪伴过程中给予精神与心理支持、饮食与体位指导, 使分娩过程有一个良好的“产力”, 同时对分娩过程中发现的胎方位异常及产力异常及时报告医师处理。
1.2.3 制订产后出血预测评分标准:
对每个阴道分娩孕妇于入院时进行统一的产后出血预测评分, 然后根据预测评分结果将分娩孕妇分为:0~3分为低危组, 4~7分为中危组, ≥8分者为高危组, 产后出血预测评分见表2。
1.2.4 制订阴道分娩产后出血防治标准:
所有孕妇均按常规助产流程管理, 对产后出血预测为中危及高危者于活跃中晚期静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙10 m L, 进入第二产程建立静脉通道, 特殊高危者建立双管静脉通道, 单胎分娩于胎儿前肩娩出后舌下含服卡孕栓1 mg (双胎分娩于第二胎前肩娩出后含服) , 中危组同时肌注缩宫素20 U, 静脉滴注缩宫素20 U, 高危组于胎儿娩出后静脉推注卡贝缩宫素100μg, 如经上述处理宫缩仍欠佳者加卡前列素氨丁三醇250μg肌内注射或宫体注射, 必要时静滴立止血及其止血敏等止血。
1.3 诊断标准及产时及产后出血量出血量评估方法:
阴道分娩产后以产后24 h阴道出血≥500 m L为产后出血诊断标准, 阴道分娩产后出血>1000 m L为严重产后出血。会阴裂伤、新生儿窒息按照《妇产科学》第8版诊断标准诊断[1]。产时及产后的出血量分别按照容积法与称重法进行统计, 将血液比重换算成容积, 换算比例为血液容积 (m L) =血液重量 (g) /1.05。
注:*影响产力高危因素即为影响产后出血的高危因素 (影响产后出血的高危因素得分参考产后出血预测评分表) (阴道分娩高危因素评分中将0~3分为低危, 4~7分为中危, ≥8分为高危)
1.4 统计学处理:
数据使用SPSS 16.0软件进行统计分析, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组自然分娩率及剖宫产率比较, 见表3。
2.2 两组产后出血发生率的比较:
见表4。研究组产后出血500~1000 m L的发生率明显低于对照组 (P<0.05) ;研究组的严重产后出血率低于对照组, 但差异无统计学意义 (P>0.05) 。
2.3 两组低、中、高危组产后出血发生率的比较:
见表5。研究组低、中、高危组的产后出血发生率明显低于对照组 (P<0.05) 。
2.4 两组会阴侧切、会阴裂伤、新生儿重度窒息发生率比较, 见表6。
3 讨论
3.1 助产流程管理对促进自然分娩、降低剖宫产率的作用:
标准化、程序化管理是流程管理的核心, 本研究通过助产流程管理在阴道分娩中的应用, 使助产工作进一步标准化、程序化、规范化。该项目通过对所有具备阴道分娩指征的孕妇进行入院时、临产前及临产后评估与分级管制, 及早发现了影响阴道分娩的高危因素, 如通过分娩前评估与宣教, 及时消除了影响“产力”的精神因素, 通过临产后饮食指导、体位指导、导乐陪伴精神支持等, 使分娩过程中维持一个良好的“产力”, 同时通过分级管制, 及早发现并处理了影响分娩的难产因素[2,3,4], 如胎位异常、产力异常等, 促进了自然分娩, 降低了剖宫产率, 保证了母婴健康。从研究资料得知;研究组自然分娩率明显高于对照组, 剖宫产率明显低于对照组, 两组比较有显著性差异。
3.2 助产流程管理降低了产后出血、严重会阴裂伤及新生儿窒息的发生, 提高了产科质量。
(1) 制订了产后出血预测评分标准及分级防治标准, 有效地降低了产后出血的发生。助产流程管理中把产后出血预测评分与阴道分娩高危评分有机结合起来, 并在分娩过程中进行动态评分, 及早识别了产后出血高危孕产妇, 以提前制订防控及干预措施。临床中产妇数量众多, 如何做到有效的筛选及降低漏检率成为工作的重点与难点[5]。流程管理近年来被应用于产后出血相关标准的制订管理模式中, 将其危险标准进行实质性的规定, 这为产后出血高危孕产妇的及早识别诊断提供了标准, 与此同时, 对每个存在产后出血风险的孕产妇均进行了有效干预。把防治产后出血纳入到助产流程管理中, 这样既促进自然分娩又降低产后出血的发生。 (2) 制订了阴道分娩高危预测评分标准及分级管理措施, 有效降低了会阴侧切及会阴损伤率, 降低了重度新生儿窒息率, 提高了产科质量。临床研究显示:对阴道分娩高风险的孕产妇, 除产妇自身因素外, 有效干预措施也是促进自然分娩保证母婴安全的重要影响因素, 而要实现有效的干预, 对于医护人员综合素质的要求也相对较高[6,7,8,9]。助产流程管理则充分将医护人员的影响程度考虑其内, 对于各层次医护人员的工作能力及技术水平特别是助产医师的技术水平进行充分评估, 制订了阴道分娩高危预测评分标准及分级管理措施, 然后按照相关的分级管理制度分配工作任务, 从而使高危孕产妇得到更细致、更全面的干预, 这样在促进自然分娩的同时降低了阴道分娩相关并发症的发生, 特别是降低了会阴侧切及会阴损伤率, 降低了重度新生儿窒息发生率, 提高了产科质量。从本研究得知:研究组会阴侧切及会阴损伤率、重度新生儿窒息发生率明显低于对照组, 两组比较有显著性差异, 说明助产流程管理对提升产科质量、保证母婴安全很有必要。
参考文献
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关键词课堂志 操作流程 实践策略
由于长期的应试评价和行为固化等，造成满堂灌、被动学的低效行为普遍存在。一线教师不愿放下讲授，习惯灌输教学，错误地认为掌握知识就是发展学生，造成课堂教学越来越远离生活、疏远生命、忽视生态。
如何改变一线教师身处田野而漠视问题的现状，进而强化教师对教学现象或行为进行理性地反思与课堂重构？笔者研究的课堂志，既是课堂的研究方法或技术手段，又是研究策略，更是研究的内容素材，在实践操作上为课堂教学行为转变提供一种可能与便利。
一、瞄准研究方法，明确课堂志的操作流程
所谓课堂志就是教师把课堂作为教学研究的田野，深入其中细致观察，针对课堂中出现的现象、行为或事件，进行动态观察、访谈和深描，从而回答“怎样助推学生学习”以及“是否助推成功”。[1]经过研究发现，运用课堂志研究教学己经成为一种有效研究范式。其操作环节是：观察→访谈→深描课例→回访[2]。
1.参与观察
操作课堂志的首个环节是参与观察。参与观察是观察者融入到被观察者的团队活动中，成为群体的一员，参与常规活动。若以局外旁观者的角色进行侧面观察就是非参与观察[3]。参与观察不破坏、不影响研究对象原有的结构和内部关系，易于获得更深层次的观察材料；而非参与观察则是旁观者清，结论较客观，却易于表面化，不易得到更深层次的素材。参与者要选定某一具体课例为研究对象，围绕“怎样上好课”设计主题和观察点，对课堂上“做什么”“怎么做”“做得如何”以及课后“如何改进”等具有很强的操作性。
2.课堂访谈
在参与观察后，观察者还要对研究对象进行深度访谈。访谈多在课后进行，特殊情况也可以在课尾访谈。参与访谈的对象要么是个人，要么是团队；接受访谈的内容主要是课堂观察中记录下来的一些现象、事件或行为，有观察者视角，也有当事人视角。访谈时，观察者要洞悉当事人的观念与态度，追问当事人思想深处的东西，发现当事人观念与行为之间的关联。同时，访谈也是对参与观察的补充，有助于下一步课例描述[2]。
3.深度描述
案例描述应非常详细，注重用细节深度记录案例中隐藏的现象、事件或行为。描述时，从真实情境出发，对课堂教学中涉及的人文特性、文化背景的内容给予必要、合理的解释，从中发现规律、找准问题所在，从而启发自己、关照他人。
4.撰写课堂志
在获得丰富的一手资料后，观察者就可以撰写课堂志了。其体例注重运用第三人称叙述，如果是研究报告也用第一人称[4]。文体强调对异域文化的学习与研究。观察者接触研究内容后，以群体一员的眼光观察现象并思考问题，以讲述自己和他人的课堂故事。
选取素材：一是自身教学累积的案例；二是观察他人课堂捕捉的案例；三是阅读日常文献后收集的案例。素材源于课堂生活，高于课堂生活，具备真实、典型、广泛的代表性，让读者在不知不觉中融入课堂生活场景，为其提供课堂教学的观照与借鉴。
表达形式：可以是田野笔记、教学反思、博客、专家访谈、学生晤谈、自传与传记等；表达载体，可以是纸质、网页、微信、QQ群、校报校刊等媒体形式。
撰写好后，为了资料的真实、可信、防止遗漏或缺乏令人信服的支持，有时还须回访：一是回访自己曾经的研究点；二是回访他人正在研究的点[5]。
以上环节，通过细致观察课堂呈现的教学现象、事件和行为，衍生研究问题；通过深入访谈，发现教学现象、事件和行为产生的文化背景；通过深描课例，分析和解释教学现象、事件和行为特征，最终形成课堂志的案例；回访，确保撰文的客观、科学和真实。
二、选择技术手段，建构课堂志视野下的教学指令
所谓教学指令是教师运用口头、书面和肢体等语言方式直接对学生提出学习要求并加以指导的教学言语活动。针对学生的学习行为和学习内容，教学指令可以分成行为指令和内容指令两类[6]。
在设计学生学习行为的活动单时，教师运用多媒体或某种教具，通过分组讨论方式，完成某一学习要点，就是采用了教学的行为指令。在课堂学习活动过程中，教师要求学生列表比较、绘制知识树状图，建构某一学习内容，就属于运用教学的内容指令。行为指令，可引领学生从表层学习走向深度学习，而不是用教师教的行为去代替学生学的行为。内容指令，有助于学生达成怎么学、学的程度、是否真学会的问题，并不断同化和顺应学科知识，融会贯通所学概念、规律和原理等，让思维得到发展，达成深度学习。
在课堂生活中，很多教师往往只注重教学的行为指令，而忽视内容指令，导致学习活动流于形式，留于表层，很难获得实质性发展。那些表面热闹、效果很差的课堂，就是只有行为指令的“形”，缺乏内容指令的“神”。因此，教师有行为指令的同时，更要有清晰的内容指令，这样学生行为的方向才更明确、顺序才更清晰、评价才更有据。
对于多数学生来说，表层学习多借助于行为指令，而深度学习则需要借助于内容指令，因此，透过课堂志可以扭转教学指令的组合形态。
三、设计研究策略，实践两型课堂志视野下的教学设计
现代教学论倡导课堂教学是教师主导与学生主体相结合的过程，后现代教学论倡导课堂教学是学生主动学习和知识建构的过程。笔者主要从课堂志视角践行两型教学设计策略。
1.基于幸福课堂理念的“三单”教学结构设计策略
教育的终极目标是什么？幸福。打造幸福课堂是践行幸福教育的落脚点和突破口。
幸福课堂是一种“着地”课堂。用“着地”的方法教学生学，才是我们课堂应该追求的目标。什么是“着地”？就是学生经历学习（包括实践），能学到生活受用、一生发展受用的东西。这样的课堂就是幸福课堂的一种实践形态。
幸福课堂是一种“形”“神”兼备的课堂。实践操作中，应注意两个层面，一是“教幸福，学幸福”，二是“幸福地教、幸福地学”。效果是建构学为主体，体现“三单”教学之“形”，突出课堂的幸福之“神”，搭建“学进去→讲出来→教他人”为流程的课堂模式。
笔者在高中地理学科教学中，首节课让学生自学，感受自主学习的幸福；二节课让学生交流，感受合作探究的幸福；二节课尾让学生反馈悟学，体验真学会的幸福[7]。在此，第一学时的自主学习，实现“学进去”；第二学时的合作探究，体现“讲出来”；二节课尾在检测与反馈后，通过悟学与建构，达成“教他人”。
2.基于生命在场理念的双主互动教学结构设计策略
学讲课堂是徐州市为大面积提升教育教学质量而推行的课堂教学改革理念，意在凸显学为主体、教为主导的课堂结构，着力唱响“生命在场”的高效课堂，有效张扬“生活在场”“实践在场”的“着地”课堂。建构生命在场的课堂就是落实学讲课堂的愿景。生命在场的课堂，强调课堂教学要由重教法向重学法转变，进而向重生命活力或生活在场的转变[8]。生命在场的理念实施，突出双主互动，尊重以学为本，实现三种方式：一是独立学与合作学，二是自悟学与交流学，三是展示学与教他人。体现在：
（1）自主为先，学得进去。心理学研究表明，人在自学时喜欢独立，如果学习被打搅、状态被破坏，就会产生反感与厌恶等情绪。现实中，学生在课前自主学习新知时，往往因问题无从求助或无效而选择放弃自学，这就是课前自主学习中的瓶颈问题。近年，微课的引入实现了优质课例片段和自主学习的跨界组合，给学生的课前自学提供了援助，较好地解决了课前自学中的困境。就高中地理学科看，在课前自主学习任务单中，主要设置两类内容：一是能够夯实学科基础的填空与填图，二是能够建构主干、核心素养的思考题。
（2）活动搭台，讲得出来。课堂上，教师创设情境，主导学生“学什么”“怎么学”“学的程度”“是否真学会”。其主导的行为主要有：设置自学内容、引导分组探究、参与对话交流、反馈悟学建构模型。课堂活动的内容指令要体现在：①活动低起点。教师瞄准学情预设，摸清学生已有知识、基础能力，把起点放在学生“伸手即能摸得到”的水平上，做到跳一跳摘桃子，一步一个脚印地前行。②交流小步骤。活动问题要层次合理，循序渐进。训练分层布置，力争个体通过思考都能完成，让学生的学习挫折感降到最低，激发主动热情，感到有进步、有成功、我能行。③情境扣主干。突破重点和解决难点是课堂教学的重心。要让学生有效地学进去，高效地讲出来，就离不开有效的情境设计。情境要围绕核心，突出主干，才能真正体现有的放矢。
（3）厘清自己，教会他人。学生不仅要在课堂上学到目标内容，更要建构核心素养，提升学习力，学到情感、态度和价值观层面的东西。经过自主、合作、交流与展示后，学会厘清自己、教会他人。因此，学生教会他人的实质是深度地教会自己，是对自己掌握和理解的学习内容进行的深层梳理、应用及完善。“教会他人”的实质是在助推深度学习的发生。
需要注意的是，在课堂的“预设”与“生成”方面，教学设计更需留白，为课堂生成留足思维空间。
四、丰富研究素材，形成课堂教学行为转变的有效机制
透过课堂志研究，可以不断丰富研究素材，从归类分析中形成实践理论。在操作机制方面，推行“一人一品、一课一品”，逐人、逐课、逐科、逐步形成精品，有效转变团队成员的课堂教学行为，形成有效课堂的教学生态。教师做好教学行为的“加减法则”，减少被动学，增加主动学，由台前退居学生身后，增加学生主体学习的内容和时间。
在强化行为转变方面，逐步形成课堂的四种形态：一是尝试学讲形态：变“满堂灌”的教学方式为自主学习、师生共同完成学习；二是变式学讲形态：以导学案等方式，引导学生自主学习，合作探究；三是养成学讲形态：教师从台前退到学生身后，成为站在学生身后的激励、指导、点拨助学者，学生养成独立学、合作学、教他人的学习习惯；四是巅峰学讲形态：课堂具备高度的个性化风格特征，教师呈现较高的导师水平、课程研发和驾驭技巧，学生拥有很强的自主、合作意识，在主题选择、学习方式、时间安排、探究深度等方面，表现出较大的自主、灵活，达成深度学习。
五、梳理遇到问题，厘清课堂志视野下的学习共同体或组织范式
作为学习型组织，课堂也是一个微观共同体。目前存在的主要问题是：教师固化合作形式、缺少合作方法指导、不能高效建设学习共同体。须要建构同伴互助、小组和全员合作的形式与方法的融合，助推深度学习。
1.扭转“同桌不同学”，推动同伴互助多元化
合作学习须有“分工”和“同学”。在课堂上，同伴互助的典型就是同桌合作。同学就是在一起学，不是各人学各人的，也不是仅仅同班的熟人。同桌同学经常在一起，彼此熟悉、交流便利，是最好的合作方式[9]。
2.有效融合合作学习的形式与方法
合作学习是师生、生生之间个体协调的最高水平行为。只有形式而没有方法的合作学习，就是低效或无效的行为。实践表明，只有形式，没有方法的教学，也是不成功的。需要一线教师在教学生活中不断累积、创新方法，规范行为方式，从田野研究中学会教学、教会学生学习。
3.理顺独立与合作的关系
独立思考是个体自主、内化的一个过程，合作学习是群体交往、互动的一个过程。课堂上学生要有所发现、有所突破、有所创造，必须独立思考。这正是“先学后教”“以学定教”“学主教从”理念运用的体现。在设计上，把独立思考与合作学习融合起来，先给学生独立思考时间，对问题有了个人想法，在交流、悟学中才能实现深度学会。
须要说明，课堂志还是一种微观、小样本研究，研究方法独特，直接从观察入手，采用定性研究，是没有理论假设的，资料分析又复杂。因此，容易出现片面、偶然和主观臆断，脱离课堂田野做研究，时间太久极易造成资料分析失真等问题。所以，课堂志研究并不规范和完整，宜取其长处，回避不足。
参考文献
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