社区医保工作制度

社区医保工作制度

社区医保工作制度 篇1

一、提高工作标准，创建人民满意办所

一是加强学习，不断增强本所人员的素质，能够熟练地掌握和运用医疗保险知识，准确理解和执行有关政策。二是树立好形象。增强工作责任心，实事求是，不谋私利，笑脸迎人，秉公办事，不断提高办事效率。

二、努力扩大覆盖面，做好城镇医疗保险费征缴工作。

以优质的服务，热忱的态度取得各社区居委会的支持和理解，加大宣传力度，引导广大居民关心医保工作，使大家明白只有尽了缴费义务，才能享受医保权利。争取在2月底全面完成城镇医疗保险费征缴工作，同时做好参保人员的名册登记。

三、不断强化服务，做好城镇医疗保险费报销工作。

坚持“以人为本”，认真做好票据的收集和审核工作，做到应报尽报，同时确保将报销费用及时发放到居民手中，让参保者能最快拿到医药报销费用。

四、不断提高素质，积极做好宣传工作

一是撰写新闻稿件，充分利用各种渠道宣传工作动态；二是组织一些通俗易懂，群众喜闻乐见的宣传活动，大力做好居民的宣传工作，使医保的宗旨和政策家喻户晓，争取最广大居民的理解和支持。

社区医保工作制度 篇2

主要措施及步骤

门诊大病进社区。2006年1月, 该市将此前只允许在定点医院治疗的部分门诊大病纳入社区医疗卫生机构进行管理和结算。为吸引患者到定点社区医疗卫生机构就诊, 下调起付标准, 提高统筹基金支付比例, 一大批门诊大病患者由医院分流到社区。截至2010年10月, 已有3.7万名门诊大病患者选择社区医疗卫生机构就诊, 占可在社区就诊的病种人数的一半以上。

家庭病床和老年医疗护理进社区。2006年8月, 该市将原只允许医院办理的家庭病床纳入社区管理和结算。同时, 允许社区开办老年医疗护理院业务, 其收住的失能老年参保人的医疗和护理费可纳入医保结算。现在医院基本不再办理家庭病床。

建立家庭医生联系制度, 引导社区首诊。在前两项医保业务进社区取得较好成效的基础上, 2007年3月, 该市在社区试行了家庭医生联系人制度。即通过政策引导参保人与社区医疗卫生机构签约, 由社区提供家庭医生服务, 如需住院, 由社区办理转诊, 可以享受住院起付标准减半、自负比例降低2个百分点的优惠。截至目前已有13.5万人与社区签订了协议。

依托社区开展居民医保门诊统筹, 实现社区首诊制。2007年, 青岛市实施城镇居民基本医疗保险时, 率先为老年居民、重残人员和非从业人员建立了门诊统筹制度。上述参保人自选一家社区医疗卫生机构签约, 可享受30% (2008年调整为40%, 基本药物可报销50%) 的门诊费用报销, 如需住院必须经定点社区医疗卫生机构转诊, 否则住院费用不能报销。此举实际上已为这部分人建立了首诊制。2010年居民医保门诊统筹扩大到大学生。

依托社区开展职工医保门诊统筹试点。2009年1月, 该市启动职工医保门诊统筹试点。职工和退休人员自愿参加试点, 从个人账户中扣几元钱, 再从基金中拿出一部分建立门诊统筹金, 按签约人头限额包干给社区医疗卫生机构, 由其为签约人提供门诊医疗和健康管理服务。目前参加门诊统筹签约的已有近6万人, 下一步门诊统筹将全面推开。

初步效果

社区就医使参保人得到实惠, 就医观念正在逐步转变。由于社区医疗卫生机构医疗成本低, 药品价格总体上比医院便宜, 再加上医保政策对社区医院的倾斜, 参保人到社区就医在就近方便的同时, 也减轻了负担。在社区医疗卫生机构门诊的大病患者与在医院门诊的同类患者相比, 平均医疗费用低1000多元, 个人负担减少800多元, 仅此一项每年就为参保人节省支出2600万元。在社区办理家庭病床和老年医疗护理平均节省的费用更多, 同类患者在社区治疗的医疗费用比在医院低一半还多。在社区签约转诊的住院患者几年来累计共享受减免优惠4000多万元。还有更多的不够门诊大病办证条件的慢性病患者签约门诊统筹, 得到了更多的实惠。医保进社区的实惠也促使人们的就医观念发生了变化, 不少人患病不再舍近求远跑大医院, 而是先到社区, 因此促成社区的门诊量成倍增长。

医保制度：环球同此凉热 篇3

复旦大学欧洲中心常务

副主任

岁末年初，国内媒体公布了过去一年中百姓最为关注的社会问题排名，医保取代往年的就业、反腐问题跃居首位。联想起中央政治局专门的医保学习会以及胡锦涛主席的重要讲话，可以毫不夸张地说，当下医保已成为中国百姓和领导最为心忧的话题。

无独有偶，在医保制度的发源地德国，履新的默克尔政府一揽子改革举措中首个亮相的也是医保制度的改革，引起朝野纷争，医生上街游行，患者抱怨不断，成为继世界杯后令生性沉稳的德国人沸腾的新热点。

医保制度之所以如此吸引公众的眼球，无非一是因其重要性，二是由于目前各国医疗保障制度不完善。健康之于众生，正如德国著名哲学家叔本华那句脍炙人口的名言：“健康并非生活全部，如无健康则一切皆为虚无。”关于各国医疗保障制度，尽管在决定人的健康的因素中，医疗只占８％，远在个人行为和生活方式（６０％）、遗传（１５％）和社会、经济因素（１０％）等之后，但作为维持健康和抢救生命的最为直接的手段却最受重视。因而，以提供医疗保健服务为核心的包括医疗服务、医疗保险、医药等“三医”在内的医疗保障制度模式及其绩效，自然也就成为各国民众或诟病或赞许的热议对象。

当今全球的医疗保障制度普遍突出的问题，集中在财政的可持续性和制度的公平性（卫生服务的可及性）上。前者来源于医疗费用的持续攀升，造成入不敷出。世界卫生组织报告数据显示：全球医疗费用占ＧＤＰ的比重从１９４８年的３％增至近年的近１０％。究其原因：有日益加剧的老年化的困扰，医疗、医药技术进步的助推，以第三方付费为偿付特征的医保制度的缺陷，以及人们健康观念的嬗变和对“人人享有卫生保健”承诺的认识深化。而公平性的问题，主要反映在医保程度和医保制度的覆盖面上。

从具体国家来看，各国实行的医保制度差异颇大。追根溯源，从１８８３年德国在俾斯麦领导下颁布《疾病保险法》，建立起世界上首个社会医疗保险制度以来，先后分别形成了以德国、英国、美国和新加坡为典型代表的四大医疗保障制度模式：社会医疗、全民医疗、商业医疗和强制储蓄式医疗保障模式。四大模式各具特点，其中德国模式覆盖面宽，主要由雇主、雇员各自分摊、缴纳医保费用来筹资，社会自治医保机构地位突出；英国模式覆盖全民，筹资则通过一般税征集，政府对医保的参与度高、控制力强；美国模式除服务６５岁以上老年人群的医疗照顾计划和覆盖贫困人口的医疗资助计划外，主干是面对中产阶层的商业医保，覆盖面相对较低；新加坡模式则突出强制储蓄筹资方式。

综观四类医保模式的绩效表现，著名经济学家费尔德斯坦的结论恰如其分：“现今世界上没有一个国家的医疗保险制度是完美的和可以作为榜样仿效的。”德国模式的缺陷是费用上涨过快；英国的弱势则凸现在广覆盖、高公平性遭遇有限的政府预算约束，由此引起医疗服务效率低、看病候诊时间长；美国模式弊端则不仅费用高昂，２００３年人均逾５７１１平价美元，且公平性差，至今尚有１４％的国民没有医保；新加坡模式的短处则是互济性弱、且资金价值受金融市场影响大。

有鉴于此，各国先后展开了具有针对性的改革。费用上涨过快的德国祭出了提高患者自我承担的部分，在医院、医生间引入竞争机制的抑价利器。公平性高、但效率低的英国通过引进“内部市场竞争”的方式，加强竞争、提高服务效率。公平性差、费用高的美国多届政府都试图将覆盖面扩大到全民，克林顿总统在任内专门组成了以希拉里为首的医改委员会，通过推行“管理式保健”，微观上遏制费用飞涨。新加坡通过增加政府投入的做法增强筹资的公平性。一句话，都在提高效率和公平上下功夫。

笔者以为：各类模式的趋同正好为我们的医改提供了思路：抓住医疗服务领域改革这个核心，加大政府对公共卫生和初级医疗的投入，同时逐步将覆盖面扩大到包括农民在内的所有公民，加大公平性。

社区医保报销 篇4

北京市副市长丁向阳参加平谷团讨论时，回应了“养老券不好使”等问题。北京社区医保的报销水平，本年拟提高到90%，以加大社区医院对患者的吸引力;劳动部门将推出半公益化家政公司，所有家政员均为该公司的员工，雇主直接跟该公司对话，由公司解决家政纠纷。问题1社区医生流失，将扩大社区药品目录

在回答记者问题时，丁向阳坦言，由于待遇等各个方面的问题，京城社区医院的医生正在流失。政府目前正在出台政策，遏制流失现象，“优质医疗资源贬值，为小病、初诊服务，这些其实应该是社区医院做的事情。”

他表示，为提升社区医院的吸引力，平衡城市医疗资源，北京将提高社区医院的报销比例，本年内拟提升至90%。据了解，目前北京基本医保社区门诊报销比例为70%。

他说，同时，还将扩大社区医院药品供应目录，全面推行社区医院双向转诊，配置全科医生。“建好全市的社区医院，就等于建了很多医院”。

丁向阳预测，通过社保卡全面推行，老百姓电子病历逐步建立，社区医院将成为老百姓就医问诊的主力。

问题2 养老券不好使，发券为规范为老服务市场

去年，北京推出养老券，居家养老的老人持券，可以享受送餐、理发、清洁等服务。但是，由于养老券不能跨区使用、未覆盖所有生活需求，一些老人反映“养老券不好使”。对此，丁向阳表示“刚开始可能不够方便，但即便如此，还是要发养老券，而不是现金”。

他解释说，政府发行养老消费券的目的，在于建立一个规范的为老年人服务的市场，以适应未来的老龄化社会需求。但市场形成需要一个漫长的过程，北京的为老服务市场，目前只是“蹒跚学步”，三至五年后才能初具雏形。而发放养老券就是为老服务市场的“敲门砖”，吸引企业加入，“微利，但市场庞大，一年的营业额可以达到几千万、几亿，肯定有企业乐于参与。通过市场竞争，政府选出价格最低的、服务最好的”。

丁向阳形容说“这是用市场智慧制定政策，解决养老问题”。

据其介绍，去年养老券发行之初，老年餐桌本打算直接品牌化，由马兰拉面、华天快餐等知名快餐企业担任“大厨”，但试运行后，发现为老服务距离品牌化还有一段很长的距离，“最后就近选择餐饮企业，以居家养老居住地附近的餐馆为主，谁愿意做、谁做得好，就能拿到政府补贴”，他表示，北京的为老服务市场，将沿着老年餐桌轨迹运行，逐步过渡到品牌化阶段。

问题3 家政市场不够规范，半公益化家政公司定向招生

去年桑兰保姆事件，使京城家政服务市场备受关注。昨日，丁向阳回应说，今年五一，北京劳动部门将推出一个全新的产品———半公益化家政公司，所有家政员均为该公司的员工;雇主直接跟该公司对话，由公司解决家政纠纷，“就是新加坡等地区的做法，人力社保局考察多个国家和地区，最后形成了北京的模式”。

据其介绍，劳动部门即将推出的家政公司，从业人员全部“定向招生”，选自贫困地区;从业前必须接受为期半年至一年的专业培训，培训内容除了家政业务，还有心理和文化课。考试合格，获得上岗资质后，跟公司签订劳动合同，成为正式员工，享受养老保险等待遇，每月从公司而非雇主手里拿工资。雇主则直接面对公司，跟公司结算，一旦引发家政纠纷，也跟公司算账。

医保工作医保工作管理规定 篇5

一．根据国家城镇职工基本医疗保险(简称医保)有关规定和我院市医保中 心协议,结合医院医保工作的实际,制定本医保工作管理规定。

二．医务人员应增强医保意识,掌握医保基本知识及相关政策,掌握医保认真向参保人员宣传医保基本知药品目录以及医保诊疗项目及设施目录范围;正确引导参保人员就医。

三.IC卡管理:挂号处挂号,门急诊医师就诊、收费处收费、住院处办理入院手续、住院主管医生和住院收费处收费必须认真核对IC卡,发现冒用IC卡行为,应扣压IC卡,同时停止操作,并及时通知医保科。

四．出入院管理:严格掌握住院标准,门诊能诊治的病人不得收住入院;不应出院的病人不得赶病人提前出院。参保人员拒绝出院的,应立即通知住院收费和停止记帐,并及时通知院医保科,不得拒收符合住院条件的参保人员。

五．综合管理:不定期组织医护人员学习医保有关政策规定;配合检查并提供相关资料;服务态度好,全年无医疗事故。

六．门诊治疗管理:门诊处方坚持“急三慢七,最长不超过2-4周量”的原则;严禁分解门诊处方;次均门诊费用不得超过规定金额。

七.住院治疗管理:严格按基本医疗保险有关规定执行;严格按医保用药规定、用药范围,合理用药、合理治疗,合理收费:全年目录外药品及检查项目不得超过医保病人总药品费及检查费用的10%比例。

八．特殊病种管理,严格按基本医疗保险门诊特殊病种有关规定执行,医生为特殊病种病人出具诊断证明书应准确、真实,申请单必须填写规范,内容包括病史、体征、申请理由,已做何种辅助检查和治疗情况应填写清楚。

九．科室应在规定时间内将住院病历整理好送病案室,必须确保病历资料保证药品和诊疗项目的规格、用量。完整(包括检查报告单).应严格执行医嘱,次数、费用等电脑录入的准确性.十．医务人员遇到医保方面的问题应及时与院医保科联系:当与参保人员发生医疗纠纷或其它突发事件时,当事科室应在当日内向医务部报告.十一.医保中心规定的具体管理指标以同的管理指标为准.院医保科应及时将具体文件精神传达到各个科室,各科室负责传达到每个医务人员。十二.违反以上规定者,科室及当事人应负相应责任.其中,医保目录外项目未征得患者同意所发生的患者拒付费用,由经管治疗组医师承担。

十三.本管理规定自公布之日起执行。由院医保科负责解释。上级部门如有新的规定出台,医保科将适时予以公布,并制定相应的措施。

职工就诊管理办法

一．为进一步完善我院职工医疗保险制度,切实做好医院职工医疗保险改革工作,保障职工的合理医疗需求,根据国家、省、市有关城镇职工基本医疗保险(简称医保)的文件精神,结合医院工作实际,制定本管理办法

二．我院所有正式职工(含退休人员)从2015年10月1日起全部参加泉州市城镇职工基本医疗保险。其中离休,5,12退休干部、非离休二级保健人员享受政府特殊医疗保健待遇,普通职工参加福建省城镇职工基本医疗保险.我院职工除了享受上级有关文件规定的医保待遇外, 三．医院对参保职工实行补助参照公务员执行。四．本院职工就诊须知

(一)本院职工要自觉学习和遵守医保制度,加强法律意识,防范各种骗保行为,不得冒名顶替使用就诊卡。若发现本院职工故意提供就诊卡给他人使用,将追究当事人责任。

(二)门诊每次处方急性病一般不超过3日常用量,慢性病不超过7日常用量。特殊情况一般不应超过2周常用量,不得擅自超剂量用药,非离休二级保健对象.离休干部每次处方金额不超过450元;5.12退休干部每次处方金额普通病不超过80元,特殊病种不超过200元.(三)参保职工就诊使用医保目录:非离休二级保健对象、离休干部使用医保目录及公费医疗目录:5.12退休干部使用医保目录,目录外的药品及诊疗项目按自费处理。

(四)参保职工、非离休二级保健对象、离休干部和5.12退休干部,到外地就医,须填写《泉州市城镇职工基本医疗保险转外就医表》,按照泉州市基本医疗保险转外就医管理办法执行.(五)本管理办法,由医保科负责解释。门诊特殊病种管理办法

一.根据泉州市劳动和社会保障局、卫生局、财政局文件(泉劳医[2000]210乙类根据号)规定,门诊特殊病种分为甲、乙两类。其中甲类省政府统一制定。实际情况由我市自行制定。

(一)甲类

1．恶性肿瘤化学治疗和放射治疗;2．重症尿毒症透析； 3．结核病规范治疗； 4．器官移植抗排异反应治疗； 5．精神分裂症治疗;6．危重病的抢救;(二)乙类

7．高血压病Ⅱ期、Ⅲ期;8．糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型;9．再生障碍性贫血;10.慢性心功能衰竭(Ⅱ、Ⅲ级);11.系统性红斑儿狼疮。

二、门诊特殊病种的审批办法

(一)门诊特殊病种和治疗项目的诊断及确定,由二级以上(含二级)定点并由医院出具诊断证明

机构的专科副主任医师以上(含副主任医师)的医师做出,书,最后经当地基本医疗保险经办机构确认。

(二)凡申请门诊特殊病种和治疗项目的参保职工(其中危重病抢救须在事后三日内須携帶以下材料交医保经办机构审批: 1.(门诊特殊病种、家庭病床审批表》一式两份:

2、医院诊断证明书;3.辅助检查及化验报告单等资料,具体按各病种规定执行;4.本人IC卡;5.一寸正面、免冠近期彩照1张:(三)批准后发给《泉州市特殊病种诊疗证》作为就医、结算凭证。

(四)自医保经办机构审批确认之日起,有效期定为半年或一年时间,逾期自动失效,如病情需要,必须按规定重新办理审批手续。

三,门诊特殊病种人费用结算

(一)参保职工的门诊特殊病种只能在指定的定点医疗机构就诊(具体规定见附件),所发生的医疗费用全年合并计算(一个人两个以上特殊病种也合并计算),视为一次住院,个人分担比例、起付标准、最高支付限额及结算办法,均与住院费用有关规定相同。其中经医院同意持专用处方单到定点药店购药的费用,由个人现金支付,再凭原处方及发票到医院录入结算。医院按发票金额兑付现金、医院直接列支成本。

(二)经批准享受门诊特殊病种待遇的参保职工,进行非门诊特殊病种及治疗项目门诊治疗的,其费用统筹基金不予支付。

四．就医管理

(一)门诊特殊病种指定医院、临床诊治范围等,按各病种管理办执行。

(二)参保人员凭《泉州市特殊病种诊疗证》及IC卡在指定医院就医,经治医师应详细记录诊治情况及开具药方。

(三)享受特殊病种待遇的参保人员同时诊治普通病种应按普通门诊处理。五,关于门诊特殊病种执行规定

(一)严格按照“医保”门诊特殊病种诊治范围诊治 ★恶性肿瘤病门诊化疗和放疗管理办法

1、恶性肿瘤病门诊化疗的临床诊治范围:(1)肿瘤化疗；

(2)化疗期间必需的支持疗法及相关的治疗;(3)化疗后局部或全身反应的对症处理;(4)化疗中必需的检查。

2、恶性肿瘤门诊放疗的临床诊疗范围:(1)肿瘤放疗;(2)放疗期间必需的支持疗法及相关的治疗;(3)放疗中必需的检查。

3、恶性肿瘤病门诊放疗的放射源种类和照射方式:(1)放射源种类:放射性同位素;X线治疗机和各类加速器;(2)照射方式:外照射;近距离照射;内用同位素治疗。

★结核病门诊规范治疗管理办法1,门诊结核病诊治范围的项目:(1)抗结核病的药物治疗;(2)必要的痰细菌学、影像学、肺功能、心电图、血常规、肝功能及相关的生化检查;(3)常规的保肝治疗;(4)抗结核药物引起不良反应的对症治疗,如胃肠道反应等。

★器官移植抗排斥反应门诊治疗管理暂行办法(包括肾脏、心脏瓣膜、角膜血管和骨髓五种移植术)1．器官移植抗排斥反应门诊诊疗范围:(1)抗排斥的药物治疗:如免疫抑制剂、抗凝剂治疗等；

(2)药物治疗期间的检查:肝、肾功能,血、尿常规.B型超声波、ECT、X线、组织活检及药物浓度的检测；

(3)器官移植后并发症的治疗:如感染、高血压、肝功能损害、外科并发症、再障等的治疗。

★高血压病门诊治疗管理办法 1．高血压病诊疗范围: 降压药物治疗用药范围,利尿剂;a受体R1滞剂:B受体阻滞剂,钙离子通道阻碍滞剂；血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,降血脂药有关中药等。

2．对高血压病并发症:如心肌肥厚、心率失常,肾功能减退和伴发高脂症及中风恢复期的治疗。

3.高血压病门诊检查范围:血常规、尿常规:血脂;血糖:肾功能,血肌，电解质:血尿酸;眼底检查与心电图。

(必要时可做24小时动态血压监测、24小时动态心电监测:B超/X线、胸片)★糖尿病Ⅰ型、2型门诊治疗管理办法 1．糖尿病Ⅰ型、2型门诊治疗用药范围: 可使用口服降糖药(磺酰脲类、双胍类,a糖苷酶抑制剂):胰岛素及有关中药等。2．对糖尿病并发症:如眼、肾、神经系统损害的诊疗 3．糖尿病门诊诊疗项目: 血糖、尿糖、口服葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白、基础血浆胰岛素.(必要时做心电图:胸部Ⅹ线:血脂:肾功能;尿蛋白排量:视力检查、眼底镜检查)★再生障碍性贫血门诊治疗管理办法

1．再生障碍性贫血门诊治疗用药范围:雄性激素、中枢神经兴奋剂、肾上腺皮质激素及相关的中药。严格掌握输血指征和免疫抑制剂环孢素的使用。

2．对再生障碍性贫血并发症:如并发感染、出血、药源性肝肾功能损害时的诊治。3．再生障碍性贫血在门诊治疗的实验室检查及辅助检査项目:(1)血常规、尿常规、大便常规;网织红细胞；(2)肝功能、乙肝两对半、丙肝抗体；(3)肝脾B超、心电图、X线胸片；(4)骨髓象检查、骨髓活组织检查； ★慢性心功能衰竭门诊治疗管理办法 1．慢性心功能衰竭门诊治疗的诊疗项目:(1)血常规、尿常规、血电解质、血糖、血脂；(2)心电图、超声心动图、X线胸片、B超；(3)必要时做血气分析、动态心电图； 2.门诊治疗用药：

强心药、利尿药、血管扩张药(硝酸酯类肼屈嗪类、血管选择性钙阻滞剂,a受体阻滞剂血紧张素转换酶抑制剂,B受体阻滞剂,血管紧张素11受体拮抗剂)、抗心律失常药及相关中药.3．对侵性心功能衰竭并发症的治疗:如并发感染、心律失常,水电解质紊乱等.★系统性红斑狼疮门诊治疗管理办法 1．系统性红斑狼疮的门诊诊疗项目:(1)血常规、尿常规、大便常规、血糖、血沉；(2)肾功能、心电图、胸片(3)血清蛋白；(4)免疫球蛋白;(5)抗核抗体试验(ANA);(6)抗双链DNA抗体(抗ds-DNA)；(7)抗Sm抗体；(8)狼疮细胞检查;(9)皮肤活检;2．系统性红斑狼疮门诊药物治疗;非甾体抗炎药、抗疟药、糖皮质激素、免疫抑制剂及药物引起不良反应(如胃肠道反应)的对症治疗和相关中药。

3．多脏器功能损害的各种治疗 ★重症尿毒症门诊透析治疗管理办法

1．急性重症尿毒症透析指征:临床诊断急性肾功能衰竭,出现少尿、无尿超过24-48小时,不管有无尿毒症状,只要具备下列条件之一者既可进行透析治疗。(1)血尿毒氮>28.56mmol/L,或血尿毒每天上升9mmol/L;(2)血肌酐>530.4mmol/L；

(3)血清钾>6mmol/L或心电图有高钾血症表现者；(4)代谢性酸中毒(HC03(s10mimol/L);(5)尿毒症症状:如恶心、呕吐、精神不振或烦躁等;(6)有液体潴留或早期充血性心衰表现；

在下列情况下可进行紧急透析:二氧化碳结合力<=215mmol/L;清血肌酐>=884mmol钾>=mrnol/L;Ho=7.25mino1/L:血尿素氮>54mmol/L:/L:急性肺水肿。

2,慢性重症尿毒症透析指征: 具备下列(1)(2)(3)中两项以上,其中(1)项中需有三项以上：

临床症状:a.少尿或夜尿多.b.失眠、头痛、神志恍惚、嗜睡等精神症状。C.恶心、呕吐； d.肾性贫血;e.重症高血压;f.水潴留(浮肿、心包积水等）(2)化验室检查:血肌酐700mmol/L:肌酐清除率<10ml/L:(3)活动能力:日常工作有困难。

3．重症尿毒症门诊透析治疗纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的确认程序： 凡重症尿毒症患者需进行透析治疗的诊断应由专科副主任以上的医师(含副主任医师)作出, 医院出具诊断证明书,并经省基本医疗保险经办机构确认。

4．重症尿毒症门诊透析纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的临床诊治项目： 血液浄化:包知血液透析、腹膜透析、单纯超滤、序贯透析、血液滤过、血液灌注、血液透析滤过(包括系列连续性肾脏替代治疗);重症尿毒症并发症的治疗:如高血压、贫血、骨病、低蛋白血症等。该并发症的诊断须由专科副主任以上医师(含副主任医师)做出;进行透析所必需的化验:如肝、肾功能、血、尿常规及电解质等检查。二．严格执行用药规定(急性疾病3天量,慢性疾病7量,最长不超过2-4周量。)三．特殊病种的诊疗症必须书写规范、清晰、准确、完整,使用特殊病种专用处方,其他收费项目应在申请医师签名注明“特殊病种”字样。

四．享受特殊病种等遇的参保人员同时诊治普通病种应使用普通门诊处方。五．违反规定,届时医保中心扣款、考核扣,造成医院经济损失的,按医院规定执行。医保就医指南 就诊程序

一、挂号: 1.参保人就医时凭IC卡在基本医疗保险专用窗口刷卡挂号,同时缴纳挂号费、诊察费和病历工本费,领取挂号单后前往相应科室就诊。

2.诊病人先就医,再由家属或个人持IC卡补办挂号手续。

3.家属代行动不便的慢性病病人开药,应先出示参保病人IC卡,并有医院近期就诊病历为依据,方可挂号开药。

二、划价收费: 参保人员持医生开出的检查单或处方直接到医保专用结算窗口凭本人IC卡划价结算,门诊大厅设立的电子触摸屏、滚动电子显示屏可以查询收费标准

三、结算:(一)门诊医疗费用(除特殊病种费用外):如果个人帐户上有资金,则直接刷卡记帐;如果个人帐户上资金不足时,其差额部分用现金支付,结算后,收费处开给收据。

(二)住院医疗费用:凡符合住院标准的参保人员,持医生开出的住院许可证及本人IC卡直接到住院部办理住院手续,填写《基本医疗保险住院登记表》,便可住院,费用分为个人负担部分和由统筹基金支付部分

1.个人负担部分由参保人员直接与医院结算,如果个人帐户上有资金,则直接刷卡记帐,如果个人帐卡上资金不足时，其差額部分用现金支付.,结算后,收费处开给收据。

2．属于统筹基金支付部分由医院与医疗保险经办机构结算。统筹基金筹基金支付部份等于进入统筹基金支付范围的费用(即:统筹基金起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的部分)扣除个人负担部, 具体规定如下：

①一年内统筹基金的起付标准:第一次住院为700元；第二次住院为500元；第三次及以后的住院不再设立起付标准。

②一年内统筹基金最高支付限额:参保人员缴费年限(含视同缴费年限)满二年以上的,统筹基金每年最高支付限额为20000元;缴费年限不满一年的，统筹基金最高支付限额为10000元.③一年内进入统筹基金支付范围的费用,个人也要负担一部分,具体比例如下: 医院级别住院费用起付标准以上5000元5000元以上-10000元10000元以上--最高支付标准四.门诊特殊病种:(一)特殊病种项目;(1)恶性肿瘤化学治疗及放射治疗;(2)重症尿毒症透析;(3)结核病规范治疗;(4)器官移植抗排异反应治疗;(5)精神分裂症治疗;(6)危重病的抢救(7)高血压病Ⅱ、Ⅲ期(8)糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型(9)再生障碍性贫血

(10)慢性心功能衰竭(心功能Ⅲ、Ⅳ级)(11)系统性红斑狼疮

三级医院在职退休13%7.80%10%6%5%3%(一)特殊病种申办过程:由专科医生出具门诊特殊病种和治疗项目诊断证明并填写申请单，报医保中心审批。

医保工作自查制度 篇6

为了更好地落实和督促医保政策的宣传，更好地组织学习和执行医保政策规定，根据厦门市基本医疗保险定点医疗机构的要求，经医保工作领导小组研究决定，实行每一个月自查制度。自查由医保工作领导小组成员每月不定时抽查。自查的主要内容为：

一、医保管理制度和医保管理细则执行情况。

二、医保政策学习、宣传情况。

三、医保IC卡使用管理规定执行情况，有无违规用卡。

四、医疗服务项目收费、药品价格公示情况，群众满意度调查。

五、门诊管理：门诊日志、处方、病历及大处方检查、评价制度落实情况。

六、医保规定费用及时结算情况。

社区医保工作制度 篇7

1 主要做法

1.1 参保和首诊依托社区

焦作市医疗资源丰富。为构建“15分钟就医圈”,于2007年对市区卫生资源进行了重新规划,将部分二级医院、多数企业职工医院和城乡结合部的乡镇卫生院,改制为社区卫生服务中心,总数达41家。每家社区机构有医务人员30-50人、床位30-100张不等。但由于居民对社区卫生服务机构的信任度不高等原因,其资源利用率也不充分。2008年1月启动城镇居民医保制度时,市医保中心将41家社区卫生服务中心优先纳入居民医保定点机构,并承担政策宣传、参保登记、信息录入、保费收缴、手册发放等扩面工作,旨在形成“参保缴费在社区,看病首诊在社区”的居民医保工作新模式,为落实“保基本”的医保方针和“强基层”的医改原则注入新的动力机制。

1.2 加强培训和业务指导

社区卫生服务中心负责居民医保扩面征缴任务后,市医保中心对中心负责人和医保办主任进行全面的医保政策和经办业务培训,对200余名计算机操作人员进行了程序操作培训。参训人员又培训了本单位的全体医务人员。逐级逐层培训,为医务人员在服务中贯彻医保政策奠定了基础,一举两得。在参保扩面中,经办机构指导社区卫生服务中心工作人员包院包楼,画出社区楼群分布图,挨家挨户核对户口簿到人员、户籍、实际居住地准确对应,确保一户不漏,一人不少,并按户按人建立健康档案,便于跟踪诊疗服务和社区健康管理。

1.3 政策倾斜,引导居民合理就医

按照“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的原则,配套建立了社区首诊制和双向转诊制,规定除危急重病外,小病、常见病首先在社区卫生服务中心治疗,如需转院,由首诊社区开具转院证明,逐级转诊,待病情稳定后,康复治疗回社区。为此,实行了“四个倾斜”政策。

1.3.1 住院待遇倾斜。

社区卫生服务中心起付线200元,报销比例85%;二级医疗机构起付线600元,报销比例75%;三级医疗机构起付线800元,报销比例70%。一个年度内二次及二次以上住院的起付线减半。一个年度内居民基本医保的最高支付限额为6万元,大额补充最高支付限额为10万元。

1.3.2 重症慢性病政策倾斜。

制定居民重症慢性病管理办法,规定符合条件的重症慢性病参保病人可以选择在定点社区卫生服务中心就医。恶性肿瘤、慢性肾功能不全、异体器官移植、血友病、糖尿病、精神分裂症、丙型肝炎等7种疾病发生的符合规定的费用,不设起付线,由统筹基金支付70%。

1.3.3 门诊统筹政策倾斜。

根据基金运行状况,实施居民门诊统筹办法。结合居民参保情况,按人均每年50元的标准将资金预拨到社区卫生服务中心,用于居民门诊报销,报销比例为55%,年度最高支付限额为300元。

1.3.4 总额预算倾斜。2011年

7月开始实施总额预算管理下的付费方式改革。在预算各定点医疗机构居民医保住院费用时,与社区卫生服务中心扩面相联系,根据扩面人数和高于三级医院15个百分点的报销比例向社区卫生服务中心预拨居民医保医疗费用,充分调动了社区开展居民医保扩面和居民看病首选社区两个积极性。

2 实施效果

通过充分发挥社区卫生服务中心的作用和实施社区首诊制的倾斜政策,极大地提高了社区卫生资源的利用率,增强了社区卫生服务中心的吸引力,也进一步提高了医保基金的使用效率,使医保经办机构和社区卫生服务中心形成了良性互动、共同发展的双赢局面。

2.1 扩面征缴成绩突出

通过逐户逐人的调查摸底和参保登记,形成了基础扎实、数字化管理的稳定参保机制。门诊统筹按人头付费和总额预算政策的倾斜,进一步激发了社区卫生服务中心扩面的积极性。五年来,市直居民参保年年保持在28万人以上,参保率一直保持在95%以上,基本实现了应保尽保。与此同时,参保居民按规定个人应缴纳的医保费,实现了应收尽收,征缴率一直稳定在100%。

在医保政策的支持下,社区卫生服务中心充分发挥自身优势,医疗服务质量进一步提高,社区就诊人数和资源利用率不断提升,2012年与2009年相比,参保居民社区门诊就诊人次增长3倍,在三级医疗机构住院率降低4%,整体住院率下降2%,就医流向更趋合理。参保居民享受社区门诊统筹待遇人数和社区机构医保收入实现双增长。2010-2012年,门诊统筹预拨费用分别为1005万元、946万元、1332万元,覆盖41家社区卫生服务机构,享受门诊统筹待遇的居民分别为208233人次、154363人次、191288人次。这说明,在确保参保居民基本医疗需求的同时,社区卫生服务中心均有了稳定可靠的医保收入来源,医保收入在社区卫生服务中心医疗总收入中所占比例平均已达90%。

2.2 医保经办机构能力提升

通过借助社区卫生服务平台,经办机构有了加强监管、进一步提升精确化、精细化管理服务水平的精力和能力。经办机构经费和人手不足的短板得以有效弥补,医保基金的使用效率不断提升,使居民医保政策得到了贯彻落实。2010—2012年,因患大病住院而享受居民基本医保最高支付限额和大额补充医保最高支付限额的患者为52人,有效减轻了他们的医疗费用负担,防止了因病致贫和因病返贫,同时实现了基本医保基金和大额补充基金的收支平衡、略有结余。

参考文献

[1]中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见(中发[2009]6号)[Z].2009.

[2]焦作市人民政府.焦作市城镇居民基本医疗保险试行办法(政府令第8号)[Z].2008.

[3]河南省焦作市人民政府办公室.关于实施焦作市城镇居民基本医疗保险制度的通知(焦政办[2008]5号)[Z].2008.

[4]河南省焦作市人民政府办公室.关于建立焦作市城镇居民大额补充医疗保险制度的意见(焦政办[2011]57号)[Z].2011.

[5]焦作市人力资源和社会保障局.关于提高城镇居民基本医疗保险待遇水平的通知(焦人社[2011]130号)[Z].2011.

社区医保工作制度 篇8

【关键词】医院；结算差额；会计制度

在政府医保政策的引导下，医院的医保医疗收入迅速提升，但是医保医疗收入金额常常超出了医保机构统筹基金结算的标准而遭拒付，形成了“结算差额”。目前，在执行新《医院会计制度》的过程中，尤其是医保“结算差额”的核算，出现了一些问题，主要体现在以下方面：一是主观上不愿执行。有些医院为了完成业务收入增长的考核指标，不愿意摊销医保“结算差额”，冲减医疗收入。二是财务人员对新制度掌握不透，继续沿用过去的方法处理。三是卫生主管部门及财政部门监督检查不到位。这些问题导致了新《医院会计制度》落实困难等问题。本文阐述了新旧《医院会计制度》下“结算差额”的形成、核算及其产生的影响，以期促进落实新的《医院会计制度》的执行。

一、医保“结算差额”的形成

随着我国经济的发展，社会保障能力的不断提高，截止2011年，城乡居民参保人数超过了13亿，覆盖面达到95%以上，构建了世界规模最大的基本医疗保险保障网，我国基本实现全民医保。在这种形势下，越来越多的患者来到了医院就诊，医院的医保医疗收入也得到了迅速提高，但是出现了医保医疗收入金额超出了医保机构统筹基金结算的标准而遭拒付，形成了“结算差额”的现象。

医保“结算差额”产生的原因是医院对医保患者的结算方式与医保机构对医院的医保结算方式不同。比如，西安市一个城镇职工在二级医院住院治疗，如果是当年第一次住院，起付标准500元，假如该次住院总费用人民币10000元，其中自费药费和自费医疗服务收费1000元，则该患者在医院按10000元扣除起付标准500元，扣除自费项目1000元后的余额8500元的88%报销，即由医保统筹基金负担7480元，统筹段个人自付1020元；而医保机构与医院结算时，按当月住院人次，每人次3500元的定额及超定额部分，分段按比例结算，即医保统筹负担金额高于定额100%≤115%部分，统筹金负担80%，高于115%≤130%部分，统筹基金负担60%，高于130%部分，统筹基金不再负担。即医保机构结算针对该患者本次住院，给医院的结算金额为3500+3500*（115%-100%）*80%+3500*（130%-115%）*60%=4235（元），这就形成了结算差额3245（7480-4235=3245）元。

二、新《医院会计制度》设置“结算差额”二级科目的重要性

根据《医院会计制度》规定，医疗收入应采用权责发生制核算。医院在为患者提供医疗服务时，必须同时符合以下两个条件，即确认为收入。一是与医疗服务相关的经济利益能够流入医疗单位。二是与医疗服务相关的收入能够可靠地计量，这是确认收入的基本前提。

医保“结算差额”的会计核算方式不同，对会计信息质量有极其重要的影响。旧医院会计制度下，医保“结算差额”长期挂在“应收医疗款”科目，虚增资产、虚增收入，影响了“资产负债表”、“收入费用总表”等，不能真实反映资产负债情况及财务经营成果。为了体现医院会计制度的规定，准确地、科学地核算医疗收入，新的《医院会计制度》规定，在“医疗收入”科目设置“门诊收入”“住院收入”两个一级明细科目，然后在“门诊收入”和“住院收入”科目下，均设置“结算差额”二级明细科目。“结算差额”科目是核算医院同医保机构结算时，因医院依据医疗服务项目收费标准计算确认的应收医疗款金额与医疗保险机构实际支付金额不同而产生的需要调整医院医疗收入的差额，但是不包括医院因违规治疗等管理不善原因被医疗保险机构拒付所产生的差额，医院因违规治疗等管理不善原因被医疗保险机构拒付而不能收回的应收医疗款，应按规定确认为坏账损失，不通过本明细科目核算。

显然，新《医院会计制度》克服了旧《医院会计制度》在医保“结算差额”的缺陷，因此，落实执行新医院会计制度刻不容缓。

三、新旧会计制度下“结算差额”的核算及其影响

在旧的医院会计制度下，医院根据患者医疗费用应由统筹基金负担的部分，记入“应收医疗款”的借方，医保机构拨付的医疗费，记入“应收医疗款”的贷方，将形成的结算差额长期挂在了“应收医疗款”账户。对于账龄超过三年期限的应收医疗款，经确认无法收回的作为坏账处理，但须经规定程序审批，在坏账准备中核销。对于结算差额不做摊销和冲销医疗收入的账务处理，这样既虚增了医疗收入，又虚增了医疗业务成本，同时也不能真实反映流动资产的情况。

在新的医院会计制度下，医院根据患者医疗费用，应由统筹基金负担的部分，借记“应收医疗款”，按照患者医疗费用贷记“医疗收入”；同医疗保险机构等结算应收医疗款时，按照实际收到的结算金额，借记“银行存款”科目，按照医院因违规治疗等管理不善原因，被医疗保险机构拒付的金额，借记“坏账准备”科目，按照应收医疗保险机构的金额，贷记“应收医疗款”科目，根据借贷方之间的差额，借记或贷记“医疗收入—门诊收入、住院收入—结算差额”科目。医保结算差额应当按月转销调整各项医疗收入，即医院应当于每月末，将医保结算差额的月末余额，按照各项收入的本月发生额占医疗收入本月发生额总额的比重，或者先计算医保结算差额占当月的医疗收入的比例，即结算差额的分配率，再分别按当月收入的各项金额乘以分配率，计算各项收入应分摊 “结算差额”的金额，然后分摊调整各项医疗收入。将医保结算差额分摊调整各项医疗收入时，其会计处理是：借记“医疗收入——门诊/住院收入—××收入”科目，贷记“医疗收入—门诊/住院收入—结算差额”科目；若本月医保结算差额为贷方余额；则做相反的会计分录。例如：2013年1月31日，某医院同医疗保险机构结算当月应收住院病人医疗款358600元，医疗保险机构实际支付323000元，少支付35600元，其中，由于过度治疗，医保机构扣除款10600元。根据相关原始单据，财务处理如下：

借：银行存款 323000

坏账准备 10600

医疗收入——住院收入——结算差额 25000

贷：应收医疗款 358600

假如该医院1月的住院收入及结算差额分配表如下：

然后，依据结算差额分配表，编制会计分录，摊销医保“结算差额”。

在实际工作中，医保机构拨付医疗款的时间，一般都比较滞后，医院可以根据医保科依据医保政策计算确认的应拨的医疗款，估算本月的医保结算差额，调整当月的医疗收入。医院同医疗保险机构实际结算后，按实际结算金额冲销应收医疗款，再根据应确认的医保结算差额调整“结算差额”科目的账面金额。如果应确认的结算差额比暂估的金额大，就补记“结算差额”的金额。如果应确认的结算差额比暂估的金额小，那么就冲减多记的“结算差额”的金额。

因此，在新《医院会计制度》下，设置医保“结算差额”明细科目，体现了会计核算的客观性、谨慎性原则，克服了旧医院会计制度下，虚增医疗收入，虚增医疗成本的缺陷，真实反映了医院的流动资产和医疗收入状况。

参考文献：

[1]王振宇，樊俊芝，刘辉.新医院财务会计制度详解与实务操作[M].北京：中国财政经济出版社，203-210

医院医保科工作制度 篇9

一、负责医保参保人员就医的管理工作。

二、负责协调医院各科室贯彻落实基本医疗保险（职工、居民、农民）的各项规定，并制定本医院相应的医疗保险管理办法。

三、负责审查参保人员就诊的人、证、卡及专用病历，并对包括慢性病、离休人员保健对象在内的门诊处方进行审核

四、负责审核住院参保人员及其病种是否符合《城镇职工基本医疗保险住院病种目录》所列疾病，审核人、证是否相符，对住院参保人员特殊检查、特殊治疗及使用特殊药品进行审批。

五、负责统计参保人员住院医疗费用的开支情况，并按照市医疗保险管理办法及其配套文件的要求，将各种审批材料和统计报表按时报送各级部门审核，并办理结算手续。

六、负责对参保人员就医过程及医务人员诊疗过程进行监督，并协助医疗保险经办机构进行检查。

七、接受市劳动行政部门和市医疗保险经办机构的业务指导、监督和

检查。

八、积极宣传医疗保险政策，使参保人员和医务人员配合医疗保险管理机构和定点医疗机构共同搞好医疗保险工作。

九、负责做好/医保帐务年终申报、年审、总结工作。

十、负责同各级医保核算中心进行医保帐务的对帐工作

1、在上级主管部门和 医院领导的指导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。

2、坚持以病人为中心，以质量为核心的服务宗旨，认真负责，树立良好的医疗作风和服务态度，关心体贴病人。

3、认真核对医疗证，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。

4、严格审批转诊制度；把好医保病人的转诊关，转诊病人一定要科主任签字，主管院长审批后方能转出。

5、定期下科室了解医保病人的住院、用药情况，严格控制好大型、重复的检查和不合理的用药现象。禁止挂床住院。

6、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。

医保工作总结 篇10

2010年医保科工作总结

2010年在我院领导高度重视下，按照医保局安排的工作计划，遵循着“把握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实”的总体思路，认真开展各项工作，经过全院医务人员的共同努力，我院的医保、新农合工作取得了一定的成效，现将我院医保科工作总结如下：

一、领导重视，狠抓落实

为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。成立了由“一把手”负总责的医院医保管理委员会。业务院长具体抓的医保工作领导小组。

为使广大干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，我们进行了广泛的宣传教育和学习活动，一是召开全院职工大会、中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。大大减少了差错的发生。

二、措施得力，完善规章

为使医保病人“清清楚楚就医，明明白白消费我院一是在院外公布了医保就诊流程图，医保、病人住院须知，使参保病人一目了然。并在大厅内负责给相关病人提供医保政策咨询。二是将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督。三是全面推行住院病人费用“一日清单制并要求病人或病人家属在清单上签字，并对医保帐目实行公开公示制度，自觉接受监督。使住院病人明明白白消费。为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。

为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，一是我院制订了医疗保险服务的管理规章制度，有定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）工作计划，并定期进行考评，制定改进措施。二是加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查住院病人有无二证一卡，对不符合住院要求的病人，医保科一律不予审批。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。今年我科未出现大的差错事故，全院无大的违纪违规现象。

三、改善服务态度，提高医疗质量。

新的医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战.及时传达新政策和反馈医保局审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。

在办理职工医疗保险手续的过程中，始终把“为参保患者提供优质高效的服务”放在重中之重。医保运行过程中，广大参保、参合患者最关心的是医疗费用补偿问题。本着“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨，我科工作人员严格把关，友情操作，实行一站式服务，当场兑现医疗补助费用，大大提高了参保满意度。

四、工作小结

通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力，认真工作，诚心为患者服务，圆满完成了年初既定各项任务。2010年收治医保、居民医保住院病人9 人，总费用 万余元。大大减轻了群众看病负担。

在今后的工作中，需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，努力更多更好地为医保农合人员服务，力争把我院的医保工作做得更好.五、下一步工作要点

1、加强就医、补偿等各项服务的管理优质化，建立积极、科学、合理、简便、易行的报销工作程序，方便于民，取信于民。

2、做好与医保局的协调工作。

3、加强对医院医务人员的医保政策宣传，定期对医务人员进行医保工作反馈。