医院核心制度

医院核心制度（共8篇）

医院核心制度篇1

医院核心制度汇编

科教科

二O一八年二月二十七日

关于印发最新版《医院医疗核心制度》培训教程的通知

各科室：

为规范医务人员的诊疗行为，进一步提高医疗质量，确保医疗安全，由科教科、医部处、护理部等部门根据国家和安徽省卫计委有关文件通知精神，整理了最新《医院核心制度汇编》培训材料，以供各科室参照学习。

相对于我院科教科、医务处等部门印发的“2015版的19项核心制度”，本次列入了共18项医疗护理核心制度，其中《信息安全管理制度》、《抗菌药物分级管理制度》是最新增加的2项制度；《医患沟通制度》、《转院转科制度》、《特诊特治告知制度》在本版本中未列入核心制度，但也是大家必须掌握的“相对核心制度”。

文中所涉及的内容如有与当前国家法律法规或卫生部、省级卫生行政部门最新的规章制度相抵触的，则依照国家法律法规和卫生部、省级卫生行政部门最新的规章制度执行，并请大家在学习的过程中及时提出宝贵意见，以便我们修订。核心制度是相对的，并不意味其它规章制度不重要，全院医务人员应以学习核心制度为契机，深入开展和本人专业相关的制度和职责的学习，并在临床医疗工作中自觉遵守和运用，才能提高医疗质量，确保医疗安全。其它方面的医院规章制度和人员职责见《医院工作制度和工作人员职责汇编》。

“医院核心制度” 是全院医务人员都应该掌握的基本知识和技能，也是“三基三严”的培训和考核内容之一，望各科室负责人认真组织学习和贯彻执行，确保医疗安全。该材料可在QQ群:矿建总医院医学信息群（176200456）-群空间-文件中下载。

第一部分：医院核心制度（18项）

一、首诊负责制二、三级医师查房制度

三、疑难病例讨论制度

四、术前病例讨论制度

五、死亡病例讨论制度

六、急危重病人抢救制度

七、会诊制度

八、查对制度

九、病历书写与管理制度

十、值班与交接班制度

十一、分级护理制度

十二、手术分级管理制度

十三、新技术新项目准入制度

十四、临床用血审核制度

十五、手术安全核查制度

十六、危急值报告制度

十七、抗菌药物分级管理制度

十八、信息安全管理制度

一、首诊负责制

1、首诊负责制是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

4、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。

6、医务处对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。

7、急诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。

8、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。二、三级医师查房制度

1、科主任、主任医师、副主任医师查房每周两次；主治医师负责本组病员的具体诊疗工作应每日查房一次；住院医师查房每日至少两次。主治医师首次查房应当于患者入院48小时内完成，危重病员应随时诊治，观察病情变化、及时处理，随时记录病程记录。

2、住院医师、实习医师在查房前应了解病员的病情变化，在查房时首先向上级医师汇报，并提出自己的分析和见解。三级查房的内容应在病程记录中反映出来，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。上级医师对记录的内容应及时修改并签名。主任医师或副主任医师查房内容记录由治疗组主治医师或副主治医师记录，每周至少1次；副主任医师或主治医师查房内容应由治疗组住院医师记录，每周至少2次。主治医师、住院医师记病程录每周不少于2次。

3、查房前应做好各项准备工作，如病历，X线片及各项有关检查材料，查房时要自下而上逐渐严格要求，认真负责。实习医师和经治医师报告简要的病史、病情变化及需要解决的问题，主任和主治医师根据病史，进行必要的体格检查和病情分析，作出诊断和治疗方案。

4、科主任、主任医师教学总查房应有治疗组主治医师、副主任医师、主治医师、住院总医师、住院医师、实习医师和护士长等人员参加。教学总查房，可由病区治疗组提出申请，住院总医师安排，由科主任，主任医师轮流进行，每周至少1次。

5、各级医师查房的内容：

（1）科主任，副主任以上医师查房要解决疑难病例；审查对新入院及危重病员的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查、治疗；检查医嘱、病历、护理质量；听取医护人员对诊疗的意见；了解病员及亲属的思想情况；进行教学查房等。

（2）主治医师查房，负责解决所管的病员的治疗问题；对新入院、重危、诊断不名、疗效不佳的病员进行重点查房；检查病史、病程记录并纠正其中的错误记录，了解病员病情变化并征求对治疗、护理、饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。

（3）住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员。同时巡视一般病员；检查当日化验报告单及其它检查报告单，分析检查结果，对结果有疑问或危重病例，应主动与有关科室联系，尽快取得检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活及服务等方面的意见。

（4）午后查房由值班住院医师进行，对全病区的病人进行一般巡视，对交班的病人及急危重症病人进行重点检查。

（5）夜间查房由住院总医师和值班医师带领实习医师进行，每晚巡视病房1次，每周至少教学查房2次，了解病人的病情变化并及时作出相应地处理。在查房时或在诊疗过程中，遇到不能解决的问题，应逐级、及时向上级医师汇报，请上级医师指导处理，上级医师接到汇报后应认真处理。

三、疑难病例讨论制度

1、临床病例讨论是解决临床疑难、危重病人的诊断，治疗难题和临床教学为主要目的，采取定期和临时两种形式。定期病例讨论由科室行政主任或副主任主持，每1—2周1次；临时病例讨论则根据病区的病人情况，危重病人可随时进行讨论。

2、病例选择：入院三天诊断不明者，治疗组内讨论；一周内未确诊者全科讨论；一周以上仍未确诊或病变复杂，涉及多个学科，由医务处组织全院相关科室讨论；危重病人紧急抢救后疗效不佳者。

3、讨论方式和讨论范围：

（1）治疗组内讨论：由经治医师提出，治疗组副主任以上医师主持，包括治疗组的其他实习医师和住院医师，多采取临时讨论形式，由经治医师汇报病史、诊治经过和诊治方面的困难，针对需要解决的问题，集思广益，解决诊断和治疗中的问题。

（２）全科病例讨论：由治疗组主治医师提出，科室主任主持，全科人员参加。首先由经治医师详细介绍病史及各种检验结果，主治医师结合文献，以病例诊断、治疗为重点，进行较全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难，提出值得吸取的教训，其他有关人员可就病例的某些方面，结合文献作较深入的分析讨论，会议主持者，以总结经验教训为重点，对讨论作出总结。

（３）多学科讨论或邀请外院专家参加的病例讨论会，则由经治科室主任提出，医务处负责安排、组织，由分管院长或医务处主任主持，讨论前应作好较充分的资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加，必要时可提前将病历摘要印发到有关医师手中。

４、各种临床病例讨论资料应记入《疑难、危重病例讨论记录本》和病程录中。《疑难、危重病例讨论记录本》应详细记录，病程记录内容为讨论的结论性内容。包括讨论日期、主持人、参加人员姓名、专业技术职务、讨论总结意见等，不得记入个人的不同观点和意见。

四、术前病例讨论制度

１、凡需进行手术的病例，都应进行不同形式的术前讨论。除门诊或一类小手术外，凡二类及以上或住院手术病例均应进行术前讨论。

２、一般中、小手术，可在查房巡视时，由医师或主治医师讯问和检查术前情况，指定手术者、交代手术要点，由经治医师记录于病程录中。

３、新开展的手术、复杂、疑难的手术（三类以上）、风险较大的手术，病区应组织术前讨论，讨论由科主任或副主任医师主持，全病区医师参加。讨论内容：明确诊断、手术适应征、术前准备情况、制定手术方案、分析手术中可能出现的意外和防范措施、术后观察、治疗事宜、护理要求、人员组织和必要的药品设备的准备等等。参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名及讨论内容详细记入《疑难、危重病例讨论记录本》中，病程录中记录讨论结果。

4、三、四类手术、新开展的手术、致残手术、重大疑难手术及伴有严重心肺功能障碍或情况很差的高龄患者、风险较大的手术、经以上讨论后，写出术前小结，由住院医师填写三、四类及致残手术请示报告单，向病人家属和单位领导说明诊断、手术适应征以及术中、术后可能发生的意外等，在取得病人家属和单位领导完全理解并签字后，由科主任签字，报请医务处及院领导审批、备案。

５、急诊手术在术前准备时，由住院医师和科室主治医师及有关人员进行必要的商讨，如为疑难手术须填写大手术请示报告，科主任参加讨论、报医务处及院领导审批。

６、择期手术大手术请示报告及术前小结应在术前一日完成，急诊手术、即刻完成。择期手术通知单应在术前一日上午10时前，送手术室并请麻醉科会诊，参加手术讨论，特殊情况提前一至三天请麻醉科会诊。择期手术通知单应经科主任或副主任审阅签名后，方可送手术室。手术结束后，及时完成术后病程记录和手术记录。

７、手术后病人如发生病情变化，出现较大的并发症，病区应及时组织讨论，提出处理方案，采取必要的抢救措施并报告医务处。

五、死亡病例讨论制度

１、凡死亡病例，尤其是诊断和死亡原因不明、诊疗过程中存在医疗缺陷或系少见病症者，一般应在死亡后１周内召开死亡病例讨论会。特殊情况下应及时讨论，手术后或尸检病例，可待病理报告后可结合临床诊治情况组织讨论。

２、讨论由科室行政主任或副主任主持，全科医师均应参加，由经治的住院医师，主治医师（或值班医师）详细介绍病史、体征、辅助检查、住院诊疗经过、抢救过程、初步分析死亡原因。与会者认真分析讨论，重点讨论诊疗工作中存在的缺陷和应吸取的经验教训，在诊断、死亡原因等问题上取得一致意见。最后由主持者归纳小结。

３、如存在较大医疗缺陷或发生医疗纠纷时，可请医务处派人参加讨论，取得初步意见后交医院科学技术委员会讨论鉴定。４、死亡病例讨论记录一律用红墨水钢笔，同时记录于病程记录中和《死亡病例讨论记录本》中。《死亡病例讨论记录本》应详细记录，病程记录内容为结论性意见，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务及讨论小结，小结内容包括最后诊断、治疗、抢救经过、死亡原因和经验总结，不得记入个人不同意见或看法。

六、急危重病人抢救制度

1、急诊科负责门诊急诊病人的抢救工作。急诊病人如病情危急应先就地采取急救措施，需立即手术的应及时送到手术室，需急送住院部抢救的，急诊科应首先和病房做好联系，派专人护送。并及时完成急诊病历。

2、专科急诊应遵循首诊负责制的有关规定，病情危重涉及多科室的临界病员，相关科室应遵守临界病员处理规定，共同做好危重病员的抢救工作。

3、急诊科及临床各科室应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地处理急诊病员，密切观察病情变化，做好各项抢救记录。平时应加强业务培训，提高技术水平。科室应制定出急救工作程序和各种操作规程。抢救药品及器材要准备完善，定期检查、更换，保证随时可用，做到固定放置，专人保管，班班交接，及时补充、消毒和保养、维护。

4、遇重大抢救、成批急诊、突发性、灾难性事件，特殊病员抢救须立即报告科主任、总值班和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律问题的病员抢救，在积极抢救的同时，要及时报告有关部门。

5、各科的抢救室、苏醒室、重症监护室（含ICU、CCU）专为抢救急危重症病员而设，其它任何情况不得占用。室内各种抢救器械、急救药品做到定时、定位、定额、定人保管，任何人不得挪用外借。无菌物品定期消毒、更换。药品使用后及时补充、器械用后应及时清洗消毒，每种抢救设备应保持完好。室内各种物品严格交接班，护士长定期查对。

6、抢救病员时，工作人员应按岗定位，遵循抢救程序，配合默契，熟练操作。各项医嘱应及时准确，执行要迅速稳妥。各种观察记录及医嘱，要真实完整。病情变化、讨论意见、会诊情况要随时记入病程录。每次抢救工作完毕，应进行评价和总结。病员观察期间应严格交接班，注意生命体征及病情变化，各科应建立急诊抢救工作登记本，如实记录抢救经过和结果。死亡病人要按规定进行死亡讨论，分析原因，总结抢救工作经验，提高抢救水平。

七、会诊制度会诊是一种解决疑难、复杂病历问题的重要诊疗方式。通过会诊可以更好地发挥综合医院对学科的整体综合功能，集思广益解决诊疗难题。凡是在门急诊或住院病人中遇到的疑难复杂病症、怀疑病人的病情与其它科室的疾病有关或需要院外协助诊断治疗等情况均应及时申请会诊。

1、院内会诊

（1）门诊病人会诊。应遵循“首诊负责制”原则，由经治医师完成病史询问、体格检查，书写较详细的门诊病历和初步诊断，先经本科高年资医师诊治后再提出会诊要求，应邀科室的会诊医师，在复核申请科室的病史、检查资料后，提出会诊意见，完成对病员的诊疗和处理。会诊病人到应邀科室会诊，一般不需重新挂号。

（2）遇有疑难、危重、复杂的住院病例，可根据病人病情申请科内、科间、院内大会诊。

（3）科内会诊由床位医师提出，科主任或诊疗组长具体安排实施。科间会诊由床位医师或诊疗组长提出，科主任同意，填写书面会诊申请单，送达被邀科室。紧急会诊应在申请单右上角标明“急”字样或电话通知被邀科室。被邀科室在接到普通会诊申请单后应在24小时内完成会诊，急会诊应以最快的速度（一般10分钟之内）赶到并及时会诊。抢救病例可电话邀请，随叫随到，抢救结束后补办手续。会诊医师暂不能决定的问题应及时请示本科上级医师或带回本科室讨论。

（4）院内大会诊由科主任提出，书面送达医务处。由医务处邀请相关科室和主持会诊。

（5）会诊医师原则上应具有主治医师以上职称（值班期间的急会诊除外）。会诊后应认真填写各种会诊记录。

（6）科间会诊费由会诊科室收取，录入病人住院费用内，定期转给被邀科室。院内大会诊费用由医务处决定收取数额，定期统一分配给各参加会诊科室。

2、院外会诊

（1）因病情复杂、疑难、危重、我院不能独立开展的手术或应病人要求，需请院外会诊的，在征得患者或其单位同意，并向患者（近亲属或监护人）说明会诊意义、费用后，由科室填写书面院外会诊申请单，报医务处批准同意后，由科室或由医务处协助联系被邀请人员，向被邀请医疗机构提供加盖医务处公章的书面会诊邀请函。（2）被邀医师应具备相应的资质，执业权限。本单位应具备相应的技术、设备、设施，能够为会诊提供必要的医疗安全保障。

（3）院外会诊由医务处主持或派员参加，会诊结束后，会诊医师或床位医师应将会诊内容记录于病历和科室会诊记录本内。

（4）会诊期间的各项费用（含车旅费、误餐费）由医务处协助病人家属按有关规定共同办理，床位医师或科室其它人员不得私自收取病人家属的费用。

（5）医保病人的会诊费用由个人承担。各协作单位的工伤患者或交通事故伤员的会诊费用在征得患者单位、工伤管理部门或交通事故责任人的同意后可记入住院费用中，收费标准应以安徽省医疗服务价格为依据，特殊情况可与患者单位或交通事故责任人协商解决。

（6）医务处应建立外请会诊档案。定期进行统计分析。（7）院外会诊还可以通过远程会诊的方式实现。

3、外出会诊

（1）对外院邀请我院医师会诊的，在接到邀请后，应向医务处汇报，办理相关手续，审核会诊内容和邀请医疗机构资质，在不影响本科室正常工作及医疗安全前提下，方可外出。

（2）会诊内容应与本人执业类别相符，不得超范围会诊。

（3）医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。如会诊中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施备件不适宜收治该患者，应当建议将该患者转往我院或其它具备收治条件的医疗机构。

（4）会诊结束后，会诊医师应当在返院2个工作日内向医务处汇报会诊情况。（5）邀请单位所支付的会诊费80%归被邀科室的会诊医生，20%交医院。

（6）对违反本规定的，根据情况，予以一定数额的罚款或给予行政、纪律处分。对因未经医务处同意私自外出会诊所造成的一切后果由个人负全责。

八、查对制度、临床科室

（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三査十对”.三査是:摆药时查;服药,注射,处置前查;服药,注射,处置后查.十对是:对床号,姓名,性别,年龄,药名,剂量,浓度,时间,用法和有效期.（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

2、手术室

（1）接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

（2）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。3、药房

（1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

4、输血科

（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

5、检验科

（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。

（3）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

（4）检验后，查对目的、结果。

（5）发报告时，查对科别、病房。

6、病理科（1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

（2）制度片时，查对编号、标本种类、切片数量。

（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

（4）发报告时，查对单位。

7、放射科

（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

（3）发报告时，查对科别、病房。

8、各临床及相关医技科室

（1）各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

9、供应室

（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。

（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

10、特殊检查室：（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时查对科别、病房。

九、病历书写与管理制度

病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。安徽省最新版的《病历书写规范》是2015年1月出版，由费勤福主编，共13章。增加了第十一章“电子病历基本规范要求”和第十二章“临床路径文本及实施记录基本要求”等内容。对打印病历作了明确规定：

1、打印病历内容按新版《规范》内容要求。要及时打印，由相应医务人员手写签名。上级医师应在电子病历书写人签字之后签名，并注明日期及时间。

2.符合病历保存期限和复印要求。统一纸张、字体、字号与格式。页内不得空行。

3、医嘱医师和执行护士均要手写签字并注明时间。

4、计算机打印入院录完成后，为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，应由患者或其亲属签字予以确认。新版《规范》有如下新规定：

1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 2.门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水书写

3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。4.一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。5.门(急)诊抢救记录按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。7.明确了会诊时限，而且申请会诊医师应在病程中记录会诊意见执行情况。8.术前小结还应记录手术者术前查看患者的相关情况。9.手术同意书经治医师与术者都要签名。

十、值班、交接班制度

1、各科室在非办公时间及节假日均设值班医师，急救室和各临床科室应安排一、二线值班。一线班由住院医师及住院总医师担任，二线班由主治医师担任，科主任和副主任以上医师须保持24小时手机开机。值班医师应具备执业资格，新分大学生及实习生、进修生不得单独值班。

２、值班医师均实行24小时值班制。值班医师应准时接班，接受各级医师交办的医疗工作，值班时应坚守岗位、严禁脱岗、串岗，联系工作、在院内会诊必须说明去向。值班时不准干私活和玩忽职守。

３、值班医师应完成本职日常工作，临时负责处理全病区所有病人的诊疗问题，完成急诊病员入院病史、首次病程录或入院录的书写及必要的医疗处理，遇有疑难问题及危重抢救时应及时请示上级医师协助处理，必要时向院总值班或医务处汇报。

４、值班医师应经常巡视病房，及时了解病员的病情变化，夜间必须在值班室留宿休息。

５、临床各科应设专用交接班本，各班医师应有重点地将本组病员情况记录于交接班本上，记录时应注明病人床号、姓名、诊断、病情和应当注意的问题，重点病人应床旁口头交、接班。接班后的值班医师在全面了解病员情况的基础上，对前一班医师交待的医疗任务逐项完成，并将病情变化和完成的诊疗操作记录于病程录中和交班本上。交班本的记录，白班用蓝黑墨水、夜班或死亡病人记录用红墨水钢笔；也可由实习医生完成记录，上级值班医生修改、签名。夜班值班医师在次日科室晨会上对观察病人作重点交班，危重病人应床前交接班。

６、值班医师在值班期间如遇到重大抢救或成批病员住院时，应及时向院总值班和医务处汇报，必要时应向业务院长汇报，由院总值班和医务处组织抢救和诊治。

７、住院总医师实行24小时值班制。夜间必须在值班室留宿休息。

８、二线值班医师实行24小时手机开机，当遇到成批伤员或工作需要时应随时听候总值班和科室调谴。

９、医技科室根据情况遵照本制度执行。

十一、分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理，护理人员要在病人床头牌内加放护理等级标记。患者的护理级别，应根据患者的情况变化及时进行动态调整。

十二、手术分级管理制度

1、医师分级：（1）低年资住院医师：大学本科毕业三年以内，大专毕业

四年以内，中专毕业取得医师资格三年以内。（2）高年资住院医师：大学本科毕业三年以上，大专毕业四年以上，中专毕业取得医师资格三年以上。（3）主治医师：取得主治医师资格并被聘用者。（4）正副主任医师：取得相应任职资格并被聘用者。

2、手术分类根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类：

（1）一类手术：简单小型手术；（2）二类手术：小型手术及简单中型手术；

（3）三类手术：中型手术及一般大手术；

（4）四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

3、各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定：

（1）住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手；高年资住院医师可担当二类手术的术者。

（2）主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。

（3）副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术的术者。

（4）主任医师可担当三、四类手术的术者。

（5）上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。

4、手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。

（1）一类手术由主治医师或高年资医师审批。

（2）二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。

（3）三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。

（4）四类及复杂三类、重大、破坏性手术、新开展手术必须严格履行审批手续，由经治医师填写手术审批单，科主任签字后，报医务处、分管业务院长审批同意后方可施行。

5、除急诊和抢救，任何人不得先手术后审批。否则将作严肃处理。

6、各分院、所不得独立开展三级及以上的手术。

十三、新技术新项目准入制度

本院尚未开展的医疗技术称新技术，包括诊断性技术与治疗性技术。

1、新技术分三类：

第一类：指安全性、有效性确切，医院通过常规管理能保证其安全性、有效性的技术。

第二类：指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的技术。第三类：指安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证或者安全性、有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，或者需要使用稀缺资源，或者卫生部规定的其它需要特殊管理的医疗技术，卫生行政部门应当严加控制管理的技术。

1、必须符合有关法律、法规、伦理道德．

2、必须与医院的等级、功能、任务一致。

3、必须是相应目录中的技术项目。

4、不能开展安全性、有效性未经临床证明的技术项目。

5、要与科室专业技术水平相当。

6、不能开展跨科室、跨专业技术项目。

7、审批程序：科室先论证，写出《新技术新项目可行性论证报告》，并填写《三新项目审批表》报科教科，由院学术委员会论证通过后方可实施。

十四、临床用血审核制度

根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，制定本制度。

1、输血管理

认真贯彻执行卫生部输血工作“三统一”即：统一管理血源，统一采血，统一供血的管理原则。我院医疗用血只能接受安徽省卫生厅或宿州市卫生局指定的血站供血，各临床科室不准接受病人家属从外单位购买的血液（包括血液制品）。转院携带的血液经过医务处办理申报审批有关手续，再凭我院输血科输血报告单才能输注。

2、输血申请

①申请输血的病人首先应做输血前十项（ABO血型、Rh(D)血型、血红蛋白、红细胞压积、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒检查。

②决定输血治疗前，经治医生应当向患或其家属说明输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性。征得患者和家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入病历存档。本人不能签字又无家属陪护的患者的紧急输血应报备案记入病历。

③由经治医生认真完整填写《临床输血申请单》的各项内容，根据病情合理申请所需的血液成分及用量，主治医生审核后在审批者处签字。

④临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务处批准（急诊用血除外），但事后要补办手续。

⑤临床确需输注全血的由主治医生申请,医务处审批同意。将《临床输血申请单》连同受血者血样在预定输血日期前一天上午10点前送输血科备血。所有可能输血的手术病人都必须作术前备血。

⑥术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医生负责采血过程中的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医生负责实施。

⑦患者亲友、家属献血由经治医生填写《患者家属献血登记表》，到血站无偿献血。由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。

⑧对于Rh(D)阴性和其他稀有血型者，应采用自身输血，同型输血或配合型输血，稀有血型血液价格等有关规定，经治医生应向患者或家属解释清楚，并记入病历。

⑨申请输注AB型血、血小板、冷沉淀等的临床科室，申请后必须使用，不能以任何原因将血液制品退回输血科。

3、受血者血样采集与送检

①住院病人有可能输血或者做血型检查，由医生填写输血申请单，并及时将输血前检查结果贴入病历存档。

②确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的专用试管（试管标签应包括病室、床号、住院号、病人姓名，试管标签不得有涂改），采集血样3-4ml。由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方逐项核对。

4、血型检查与交叉配血

①血型检查包括ABO血型Rh(D)血型，两人操作核对，正反血型相符，才能发出报告。②受血者交叉配血试验的血样标本，必须是输血前3天之内的血样。

③输血科要认真核对输血申请单，受血者和供血者血样ABO、Rh血型，正确无误时再进行交叉配血。

④凡输注全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。

⑤输血科严格按照实验操作规程，认真做好交叉配血试验，并填写输血报告单。

5、血液入库、核对、贮存

①血液入库前严格按照卫生部有关规定，逐项核对验收，符合要求才能入库。②输血科认真做好血液出入库、核对、领发的登记。

③贮血冰箱内严禁存放其它物品，每周消毒一次，每月进行空气培养一次，每天记录冰箱温度3次。

6、发血

①配血合格后，由医护人员到输血科取血。

②取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、科室、床号、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发血。

③血液发出后不得退回。

7、输血

①输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。

②输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、年龄、住院号、病室、床号、血型等，确认与输血报告单相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血，并在输血报告单上签字。

③取回的血液尽快输用，不得擅自贮血，更不能存入普通冰箱。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。

④输血前后用静脉注射用生理盐水冲洗输血管道，连续输用多袋血液时，输完一袋用静脉注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

⑤输血过程中应先慢后快，再根据年龄和病情调整输血速度。并严格观察输血有无不良反应。如出现异常情况应及时处理，停止输血，立即通知值班医生和输血科值班人员，及时检查治疗和抢救，并找原因做好记录。

⑥输血完毕，医护人员应逐项填写输血反馈卡，并返还输血科，输血科每月统计上报医务科。医护人员将输血记录单、输血报告单贴在病历中存档。

十五、手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5、实施手术安全核查的内容及流程。

（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十六、临床“危急值“报告制度

（一）危急值的定义

“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值，危急值也称为紧急值或警告值。

（二）各医技科室（医学影像科、B超、心电图、内窥镜等）全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义，检查出的结果为“危急值”，在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在《危急值结果登记本》中详细做好相关记录。

（三）临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全。

（四）具体操作程序：

1、当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在《检查危急值结果登记本》上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复查。

2、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。

3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。

（五）“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

（六）“危急值”报告科室包括：检验科、放射科、CT室、超声科、心电图室等医技科室。

（七）为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对所有与危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容包括危急值数值及报告、处理流程。

（八）“危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医务处、质管科等职能部门应对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值”报告的持续改进措施。

十七、抗菌药物分级管理制度

根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

（一）分级原则

1．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

3．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

抗菌药物分级具体见附件二抗菌药物分级表。

（二）分级管理

1．“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。

2．“特殊使用”的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。

3．临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

4．紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。

十八、信息安全管理制度

为加强我院计算机和网络的稳定，充分发挥医院计算机设备及网络的工作效率，保障医院计算机和网络的安全运行，特制定本管理规定。具体内容如下：

（一）计算机安全管理

1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。

2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知网络管理技术人员进行。

3、计算机的软件安装和卸载工作必须由网络管理员进行。

4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。

5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交网络管理员负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。

6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知网络管理员负责处理。网络管理员应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。

7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。

8、未经部门领导批准，任何人不得改变网络拓扑结构，网络设备的布置和参数的配置。

（二）网络使用人员行为规范：

1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。

2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。

3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。

4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。

5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。

6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。

7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。

8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。

9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。

（三）网络硬件的管理

网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。

1、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。

2、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。

3、未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员。

4、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理员，在得到允许后方可实施。

5、各科主任指定本科室工作站的计算机由专人管理，并把管理人员的名字连同管理机的机器号报到信息中心，由计算机中心做统一登记。

6、各科室交换机、路由器设备由科主任、护士长监督管理，不得让其它电脑任意接入院内网络。

7、在各科工作站计算机上，除了医院指定用系统外上不得安装运行任何程序及游戏，不得私自卸载任何软件，不得私自存储任何文件，不得任意外接任何设备（如U盘、移动硬盘、移动光驱、蓝牙等），不得私自更换计算机及网络设备，必须保证各工作站的单一工作姿态，计算机中心将不定期检查，如果发现将追究管理计算机指定人员的责任并上报医院给予行政和经济处罚或回收电脑使用权。

8、各科室计算机禁止无关人员在工作站上进行系统操作，实习生须在代教医生的指导下才可以使用计算机，代教医生不得为自己方便私自让实习生单独为病人做开医嘱等的系统操作，实习生不可单独使用计算机。任何操作员离开计算机后必须先退出系统，下班后必须关闭计算机，或做好交班工作。

9、计算机操作员（医生、护士）不得将其本人系统操作密码任意告诉其它人，包括实习生。

10、当计算机出现故障时，操作员应该积极主动的配合维修人员，尽快的恢复工作状态。

11、计算机出现故障后，当维修人员检查出是人为破坏或操作失误等情况后，维修人员需把情况向计算机所属部门的科主任汇报，并要求科主任提出处理意见。

12、各科室必须严格保证计算机周围卫生、通风情况，不得乱放杂物在计算机周围，爱护计算机，让水、强磁性物品、零食等远离计算机。

13、电脑或网络出现故障后应及时报告网络管理办公室安排处理，不得擅自拆卸机箱和插拔网线。

14、各科室负责人要加强对本科室计算机的使用管理，如操作人员违反制度，造成不良后果的，除追究当事人责任外，还要追究科室负责人的责任。

15、在接入电脑的电路上不得任意接入其它任何电器，以防止以外发生。

（四）软件及信息安全

1、未经部门领导批准，任何人不得改变网络拓扑结构，网络设备的布置和参数的配置。

2、不得在医院局域网上利用计算机技术侵占其它用户的合法利益，不得制作、复制和传播妨害医院稳定的有关信息。

3、禁止在医院局域网上制造传播计算机病毒木马，不得故意引入计算机病毒木马。

4、在工作时间内，不得在计算机上打游戏、听歌、看电视、下载、偷菜、随意安装软件

5、爱护计算机，下班请按时关闭电脑。

6、计算机等办公设施均由专人使用负责，使用人应加以爱护，如系人为损坏，则由使用人负责承担维护费用。

7、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管，以便统一维护和管理。

8、管理系统软件由网络管理员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。

9、网络资源及网络信息的使用权限由网络管理员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。

10、网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。

11、任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员，更不得利用医院数据信息获取不正当利益

第二部分：其它需掌握的重要制度

以下制度为“相对核心”的制度，也需要广大医护人员熟知：

一、特诊特治告知制度

1、确定患者接受特殊检查和特殊治疗项目必须经科主治医师及以上医师的同意，必要时应经过科室大查房和科室主任同意。

2、患者的主管医师或其上级医师应主动将进行该项检查或治疗的有关问题，特别是可能出现的并发症及意外情况向病人家属或关系人讲清楚，以得到他们的理解，并给予积极的配合。

3、必须征得患者同意，并应当取得其家属或关系人同意并签名，对神智清楚、精神状态正常的患者签名应属有效。如需实施保护性医疗或因故无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签名。应紧急施行的手术、特殊检查和特殊治疗无法取得患者意见，又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，经本科室主任同意并报医务科审批后方可施行。

4、对于那些必须进行的手术和特殊检查治疗项目，经反复说明后仍不同意者，除上报医务处外，还应在病历中记录并请病人家属及关系人签名备案。

5、特殊病人的手术、检查或治疗申请应逐级上报医务处，必要时上报业务副院长批准。

6、医保病人的特殊检查、治疗（特别是自费部分的诊治项目）、转诊等均需履行病人签名并逐级上报审批规定。

7、因特殊情况，按自动出院处理的病人，主管医师应同患者及家属交代各项有关事宜，并由其在出院小结上签名备案，必要时由医务处审批。

8、手术、麻醉等项目按规定在专用表格上签名，其他的特殊治疗项目在病程记录上及各专用表格上签名。

9、对违反上述各项规定者，应给予批评教育；由此造成的医疗纠纷，当事人及其科室应承担调解主要责任，如涉及法律问题或造成经济损失，将按相关规定另行处罚。

二、医患沟通制度

为提高患者对疾病诊疗全过程及其风险性的认识，减少医患之间因医疗信息不对称而产生的矛盾和纠纷，维护良好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益，确保医疗安全，各级医护人员均应遵循医患沟通制度，掌握医患沟通的技巧和方式、方法。

1、医患沟通的基本要求：及时、客观、真实、准确、完整、规范；

2、医患沟通的注意事项：

（1）以病人为中心，充分尊重患者知情权、选择权；（2）保护性医疗措施；（3）保护患者隐私；

（4）沟通时要深入浅出、科学、准确，充分倾听患者意见，耐心回答患者咨询；

（5）有创检查治疗由施术者亲自参与沟通；

（6）对病情、治疗等出现争议时，医务人员应该尽量取得一致意见，统一由一个人与患者沟通，任何人不得将争议泄露给患。

（7）重要沟通一定要签署知情同意书，并于病程记录中摘要记录；（8）对患者的意见、建议要认真考虑，及时处理，并将处理结果及时反馈给患者；

（9）若非患者本人签字，必须先办签字授权委托书，而且要规范书写。

三、转院转科制度

1、限于本院技术或设备条件，对不能及时诊治或诊治确有安全隐患的患者，由科内讨论或科主任提出，经医务处审核并报请业务副院长或院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

2、不得跨专业转出不属于本科室（专业）范围内的患者；主治医师以下的医师不得开具转院申请；转院申请须经所属专业的科室主任签字同意后，报医务处审核，并经业务院长或院长签字同意方办理。

3、原则上未经诊断明确的门诊病员不予直接开具转院申请，如紧急情况下确需转院的，应由所属专科的科主任提出意见，报医务处审核，并经业务副院长或院长同意，急性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗。

4、限于本科室技术、设备或其它病情变化需要转科的患者，可以转科。病员转科须经转入科室副主任医师以上或科主任会诊后同意转科方可进行，转科前需经治医师开转科医嘱，经主治医师以上或科室主任批准并写好转科记录，通知住院处登记，提前与转入科室沟通，按预约时间转科。转出科应派人陪送到转入科，向值班医师交待有关情况。转入科写转入记录，并及时进行检查治疗。

医院核心制度篇2

通过建立公立医院绩效考核制度, 可以将政府对公立医院的要求具体化, 引导公立医院的发展方向和行为, 推进公立医院管理精细化、专业化、现代化, 从而维护公立医院公益性, 实现政府举办公立医院目标和宗旨, 为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。同时, 建立公立医院绩效考核制度, 也是完善公立医院院长激励约束机制、确定财政补助等的重要依据。围绕政府对公立医院的绩效考核要求, 公立医院可以转化为对医院内部人员的考核, 从而为建立绩效工资制度提供基础。

近几年, 我国部分地区卫生行政部门和医疗机构, 在公立医院绩效考核方面进行了积极的探索, 积累了一些经验。如通过建立综合管理目标责任制、完善法人约束和激励制度等, 将绩效考核与加强公立医院管理相结合, 促使公立医院在方便群众看病就医、控制医疗费用、提高医院运行效率、提升服务水平和质量等方面不断改进和提高。通过在医院内部引入绩效考核, 改革公立医院内部运行机制和收入分配制度, 调动医务人员的积极性。

由于我国公立医院所有者和管理者的责权利界定尚不清晰, 公立医院管理体制和治理机制有待完善, 就需要我们各级政府、公立医疗机构和广大学者, 积极开展绩效考核管理的研究和实践, 借鉴国外先进经验, 结合我国公立医院改革和管理现状, 探索符合我国国情的绩效考核制度, 完善公立医院内部运行绩效管理, 改善医务人员薪酬分配体系, 使公立医院切实以公益性为导向, 满足人民群众基本医疗服务需求。

公立医院绩效考核

医院核心制度篇3

关键词：医院信息统计；提升；医院核心竞争力

一、医院信息统计职能

（一）信息职能。医院的信息统计职能，可以明确科室的发展方向。还可以在固定的时间段内，做相应的统计分析。另外，各个科室的业绩和考核情况，也都是通过每个月末的信息统计来获得结果的。这表明，统计工作可在统计信息的工作流程中达到监督和控制的管理目的。还在侧面展现了统计的评测功能，在进行统计工作时，对医院的科室人员、医疗设备、医用材料的损耗等都能科学的掌握和分析。并且在这一分析基础上，让管理工作更好的发挥到位。这样医院就能根据具体的工作运行情况，对科室完全掌握，从而及时的发现、纠正医院管理中的弊端问题[1]。

（二）咨询决策职能。医院通过信息统计，可以对医院就诊的病人的疾病类型更好的分析，这样就能更加科学性的设置重点科室，从而相应的组织专家研究讨论治疗方案。还可以根据统计情况，对高危传染科室，加大医疗设备投入，保证科室人员的健康安全。统计人员，可以把统计资料汇总，将分析结果和相关数据呈递给医院的管理层，使管理层对医院各部门的经营状况如实了解，能够发现医院工作流程的薄弱环节，促使其集中主力解决，然后发挥出可靠的咨询决策功能。

（三）监督功能。医院的医疗水平和服务质量是医院软实力的体现，两者的提高依赖于医院的综合管理。信息统计的数据来源于医院各个部门，这些数据具有一定的客观真实性，并且可直观的反应部门工作效率。通过这些数据分析，就能得出各个科室的医疗水平和服务质量，使其成为提升医院总体水平的科学依据。用这些数据评价科室的运行状态，可以有效的去除人为因素的评价影响，让评价的结果更加的客观。促使医院在管理问题上，真正的做到公平公正，从而保证奖惩制度的有效落实。

二、医院信息统计的发展现状

当前，医院的信息统计工作还有许多的不足之处，需要医院的相应重视。主要表现在少数医院认为医院发展决策要更多的根据发展经验，而忽视了统计工作的管理作用。这样不但挫败统计人员的积极性，还影响统计工作的发挥，造成信息统计部门形成虚设的状况。现在医院建设最关注的问题，就是经济效益问题，所以这也相应的决定了医院的管理重点。由于信息统计跟经济效益不直接挂钩，那么信息统计工作的重视度就非常有限。信息统计工作虽然不能直接的创造经济效益，但是其经济潜力是无限的，因为其发展目的与医院的发展方向是同向的，信息统计为医院的发展起到奠基作用。

三、医院信息统计的改进措施

医院只有改进信息统计工作中的不足，才能提升医院的总体管理水平。现代社会的网络信息化普及，应该将信息化纳入到医院信息统计工作中，相应的完善信息采集系统。信息化建设有助于医院管理的内部结构调整，针对不同医疗活动进行考核监管，从而全面的提升医院管理质量。通过网络手段，可以把信息统计的建设更加的多元化和延伸化，提升数据信息的整合力，让数据信息为医院管理层提供更加可靠的依据。因为信息统计主要是为信息决策、医院服务、整体管理起协助的推动作用，所以要重视采集信息的利用率问题，这就强化了信息统计的质量。

四、医院信息统计对医院核心竞争力的推动作用

（一）信息统计是检测医院服务质量的标准。医院竞争的核心问题就是医院的服务质量，可以说医院的服务质量关系到医院的生死存亡。信息统计指导医院财务管理对医院科室人员、设备调整，还通过调研对医疗活动进行考核和监管。从而，提高医院的服务质量。

（二）信息统计是院领导科学决策的依据。医院的病人医疗方案，是在信息分析的基础上，结合实际情况，制定的治疗措施。再者患者的经济情况也不相同，这样就可以根据病人的情况，开展相应的治疗措施，让病人真切到感受到医院的人文关怀。提升医院的医疗水平，也会相应的带动住院人次的增加，从侧面实现了医院资源优化配置。使得医院更好的满足病人需求，促使医院经济效益和社会效益双收。

（三）信息统计协助医院科学管理。医院通过信息统计可以直观的看出医院科室的病人量和医务人员的数量，这样就可以针对人员失调的科室做调配。并且通过数据研究，医院针对病人的病情种类，可以为那些病人多的科室，相应的增添设备。

结束语：医院信息统计对医院核心竞争力起到推动的作用，可以准确的掌握医院经营的各项信息，保障医院的可持续发展。医院要重视这一管理作用，才能实现医院的发展战略。

参考文献：

[1] 杨春旭.医院核心竞争力分析与综合评价体系研究[D].中南大学，2011

医院最新十二项核心制度篇5

1．住院医师对所管病员每日上、下午至少查房各一次。在上级医师查房前要做好准备工作，如：病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。2．主治医师对本病区病员的诊治全面负责，每日查房一次。

3．科主任、主任医师每周查房1～2次，检查医疗、护理质量，解决疑难病例，进行重点示教等。护士长应随同科主任查房。

4．住院医师对危重及特殊检查的病员，应随时掌握病情变化，及时处理。必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。

5．护士长组织护理人员每周进行护理查房一次，检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学等。6．查房的内容：

（1）科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

（2）主治医师查房，要求对所管病员分组进行系统查房。尤其对新入重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转院问题。

（3）住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

7．院领导及医务处、护理部负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。二、三级医师负责制度

1．在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。2．医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。

3．在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。4．下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。

5．若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。

三、病例讨论制度

1．疑难病例讨论会：当病员的病史及相关检查齐全时，科主任或主任医师对病员仍不能作出明确诊断者，称为疑难病例。疑难病例由病区提出，科主任召集全科医师组织讨论，充分发扬技术民主，集中群众智慧，允许各学术流派发表意见。最后由主持者归纳总结，提出诊断治疗方案，由管床医师进行记录，讨论记录续写在病程记录页内。

2．临床病例讨论会：主要为医疗教学需要而不定期举行，目的为提高医师的诊疗水平。由科主任或主治医师主持，全科（病区）医师参加，可以单科进行，亦可多科联合举行，有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。选择适当的住院、出院，死亡病例进行定期或不定期的临床病例（病理）讨论会，会前主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。

3．术前病例讨论会：凡重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，管床医师、手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，订出手术方案、术后观察事项、护理要求等，讨论情况记入术前讨论记录。

4．死亡病例讨论会：凡死亡病例，应在病员死亡后一周内进行讨论，尤其对未明确诊断、死因不明者，更应认真进行死亡讨论，吸取经验教训，以改进工作。由科主任或病区负责医师主持，医护和有关人员参加。讨论记录由经治医师书写，应另立专页，归入病案，并适当保密。

5．以上各类病例讨论如超出专科诊疗范围，可向医务处提出申请，进行全院会诊讨论，明确诊断，确定治疗方案及解决疑难问题。

四、会诊制度

1．院外会诊：参照《医师外出会诊管理暂行规定》执行。

2．科内会诊：经治医师认为所管病人有会诊必要的，由经治医师提出申请，主治医师审签，科主任组织本科医生会诊，会诊由主治医师或科主任主持。

3．科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在24小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

4．急诊会诊：凡病人病情危急或病情发生急剧变化，需要立即会诊时，经治医师可直接向院内有关科室提出书面申请，紧急情况下，可电话申请，需及时补办书面申请手续，被邀请科室应按要求及时派出会诊医师，并在10分钟内到达。

5．院内大会诊：由科主任申请，经医务处同意，并确定会诊时间，由医务处通知有关人员参加。会诊由申请科室主任主持，医务处派人参加。

6．申请会诊者需书写会诊申请单，内容应包括简要病史、体征、相关检查资料、拟诊疾病、申请会诊的理由和目的以及邀请会诊的科室和医生。

7．会诊医师需详细书写会诊内容，内容应包括会诊时间及日期、会诊医师对病史及体征的补充、对病情的分析、诊断和进一步治疗的意见等，会诊医师必须签名。8．各临床科室应当建立会诊记录登记本，内容包括：会诊时间、住院号、病床号、病人姓名、性别、年龄、疾病诊断、会诊医师签名等项内容。

9．普通会诊应在24小时内完成，急会诊应及时完成，急会诊应在会诊申请单右上角标明“急”字。

五、危重病人抢救、登记、报告制度

1．重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2.对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

3.参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。

4.参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

5.严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓶经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。临床科室必须备有抢救车，所有抢救设备和器材应处于备用状态，所有抢救药品和器材有专人负责，建立抢救设备使用、消毒、维修登记本及抢救药品使用登记本。

6.管床（或值班）医师对危重病人的病情应及时向患者家属交代，重点介绍病情的诊断、己采取和即将采取的抢救措施、可能的预后等，以取得病人家属的理解。病区应建立《病重、危病人登记本》，详细记录病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、诊断、病重、危通知时间、医师和家属签名、抢救时间及转归；同时医师开具《病重、危通知单》，通知单一式三份，一份交病人家属，一份贴病案，一份报医务处备案。7.需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时向上级医师请示或向医务处备案，申请外院专家会诊。抢救工作要做好记录，要求准确、及时、完整。8.不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。9.抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。

六、医师值班与交接班制度

1.各临床病区、急诊科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。各科可按照实际情况安排值班人员。

2.值班医师应提前半小时到岗，接收各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。危重病员，应做好口头交接、书面交接、床前交接工作。

3.医师下班前，应将新入院、手术及危重病员情况和处理事项记录于交班本，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时扼要记入交班本。4.值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况及时补写病历。

5.值班医师在班期间，必须尽职尽则，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应及时请上级医师处理。

6.值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。

7.值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以补休。

8.每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向上级医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

七、病历书写基本规范与管理制度

1．书写病历必须严肃认真、实事求是，记录要全面、准确、及时，语言通顺，字迹清楚。书写整洁，不得挖补、剪贴，医师应签全名。

2．病历一律用中文书写，中医诊断的病证名称，暂用高等中医院校统编教材中的病证名称，西医的疾病诊断参照《国际疾病分类》(lCD-10)正确填写。3．住院病历必须按照《病历书写规范》的标准进行书写，要求做到：

(1)新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、病案号、年龄、婚况、职业、出生地、民族、国籍、单位名称、家庭地址、邮政编码、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、可靠程度、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、过敏史、家族史、四诊检查、四诊摘要、体格检查、辨证分析、实验室检查和特殊检查报告、入院诊断（中西两法）、治疗处理意见等，由医师书写签字。

(2)书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。(3)实习医师书写的病历，需经本院住院医师审查，并应用红笔做必要的补充修改及用蓝黑水笔签名。住院医师另写住院记录，主治医师审查用红笔修正蓝黑笔签字。(4)再次入院者应写明“第x次住院记录”。

(5)病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

(6)病程记录包括病情变化，检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊治意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。新入院的病人病程记录应每天记录一次，需连续记三天。对病情稳定的患者至少三天记录一次病程，慢性病人至少五天记录一次。危重病患者应随病情变化及时记录，并注明时间。手术后患者应连续记录三天。病程记录由经治医师记载，上级医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

(7)科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊，由会诊医师填写记录并签字。

(8)手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后记录，均应详细做好相应记录。

(9)凡移交病员均需由交班医师写出交班记录，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，对住院时间较长的患者，应每月作阶段小结，阶段小结由经治医师负责记录。

(10)凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转科记录由转入科室医师于患者转入后24小时内书写。(11)各种检查报告单由住院医师按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。

(12)出院记录或死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括入院情况、入院诊断、住院期间各项检查要点、诊疗过程、效果、出院诊断及医嘱，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救经过及主要措施、死亡原因、死亡时间、死亡诊断，由经治医师书写，科主任或副主任医师以上医师审查签字。死亡病例讨论也应做详细记录。

4．中医院的护理病历要反映中医特色，进行辨证施护，护士长要进行检查、修改并签字。附：病历书写说明

为认真执行江苏省卫生厅《病历书写规范》，针对其中部分内容，我院作出统一要求，目的在于提高文件书写质量，特作如下说明：

一、病历首页填写：

1．填写完整，不得缺项，保持清洁，空格要用斜线划去。

2．婚况：选填代号1未婚、2已婚、3丧偶、4离异、5其他如：未婚填“1”。3．身份证号、邮政编码由住院处提供（见入院通知单后面），或询问病员，由住院医师填写。

4．出院诊断中医第一诊断须加证型。

5．“准确度”及“病历质量”由负责病历质量检查者填写。

6．”损伤和中毒外部原因”、“根本死亡原因”、“病理诊断”若没有，须写“无”。7．未做手术者，在“手术名称”栏中空格处写“无”。8．“过敏药物”包括食物中毒，用红笔填写。9．"ICD编码”及费用类别由病案室填写。

10．“病历整理者”由护士和病案管理人员分别签名。

二、住院病历：

1．住院病历由实习医师、毕业后第一年住院医师书写。

2．入院记录由住院医师（或床位医师）书写。3．再入院记录由住院医师书写“第X次入院记录”。

4．24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录内容包括：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者、入院时间、记录日期、主诉、入院情况（病史及体检）、入院诊断、诊治经过、出院（死亡）时间、出院情况（或死亡原因）、出院（死亡）诊断、出院医嘱、医师签名。

三、记录：

1．病程记录另起一页，其标题单独占一行，并用蓝笔书写于中央，首次病程记录不需要列题。

2．出院记录：其标题另列单独占一行，并用蓝色笔书写于中央。出院带药，要具体写出药物名称、剂量等。

3．补充诊断或修正诊断一律用红笔写在入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名（住院医师自己修正诊断及签名仍用蓝笔）。4．出院之前，须记一次病程记录。5．阶段小结：规定满一个月记录一次。

四、各级医师签名：

1．住院病历或住院记录：自上而下，逐级签全名。2．病程记录：自右到左，逐级签全名。

五、病历书写要求：

1．字迹清楚，书写整洁，标点符号使用正确。2．不得挖补、剪贴、刀刮。

3．书写者用蓝色钢笔，需修改时，用双斜杠作为修改符号，上级医师修改用红色笔。

4．上级医师（或带教老师）修改后不要在修改处签名，按说明中第四条执行。

六、三级医师查房：

1．书写上级医师查房记录时，应在记录日期后，注明上级医师的姓名及职称。

2．主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成。3．上级医师的查房记录须由查房医师审阅并签名。

七、化验单：

三大常规化验单，与其他化验单（如生化等）分开张贴，按日期顺序张贴。

八、专科住院病历统一使用表格式病历，并报医务处备案。

九、出院病历整理：

1．由护士按照《出院后病历装订顺序》的要求进行初步的整理，并在首页“病历整理者”一项用钢笔签名，写明页数。

2．病案室工作人员应按规定对出院病历进行审核检查，整理装订。发现问题，及时通知有关医师补写、更正。“病历整理者”必须签名，“编码员”由当月负责疾病分类编码的病案管理人员签名。

八、门、急诊首诊负责制

对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师负责诊疗。必要时，可请有关科

1.一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊室护士通知有关科室值班医师 2.重危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，3.如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并通知医务科，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。

九、江苏省医院手术分级管理规范(暂行)（此规范江苏省卫生厅已于2002年以苏卫医〔2002〕51号文下发执行）

为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医院和医师的手术管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本规范。

一、手术分类

主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：

(一)甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

(二)乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。

(三)丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。

(四)丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。

二、手术医师分级

根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

(一)住院医师

1低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师

2年以内者。

2高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。

(二)主治医师

12低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。

(三)副主任医师：

1上者。

2高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以

(四)主任医师

三、各级医师手术范围

(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。

(二)高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。

(三)低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。

(四)高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。

(五)低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。

(六)高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。

(七)主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

四、手术审批权限

手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。

(一)正常手术

1甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处(科)备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处(科)，由业务副院长审批。

2备案。

345乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处(科)丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。

开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

(二)特殊手术

凡属下列之一的可视作特殊手术：

12被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

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8各种原因导致毁容或致残的。可能引起司法纠纷的。

同一病人24小时内需再次手术的。高风险手术。

外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。大器官移植。

以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务处(科)审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。

此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

注：已进行电脑管理手术通知单的医院需规定相应的签字手续。

五、各级医院手术范围

1三级医院：三级医院是向含有多个地区的区域提供以高水平专科医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校教学和科研任务的区域性医疗机构；是省或全国的医疗、预防、教学和科研相结合的技术中心，是国家高层次的医疗机构，可完成甲乙丙丁各类手术，但应侧重甲乙类手术，应注意质量水平的提高，并重视围手术期的准备和处理。

2二级医院：二级医院是向含有多个社区的地区提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构，完成乙丙丁各类手术，侧重乙丙类手术，应注意质量水平的提高，并重视围手术期的准备和处理。二级甲等医院有条件的可开展部分甲类手术。

3一级医院(乡镇卫生院)：是向一个社区提供基本医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗机构，完成丁类手术，并应注意其质量水平的提高；一级甲等医院经卫生主管部门批准，可开展部分丙类手术。

4一级医院(卫生院)以下的外科、专科医疗机构的手术范围，由各市卫生行政主管部门认定。

专科医院手术范围，根据实际情况可以适当调正，但需报请市级卫生行政主管部门批准。

六、管理要求

1、各级医院和各级医师要严格执行“手术范围”，开展规定范围外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平初定后报医院审核，并上报各市(区)卫生局批准后执行。对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格，并报主管局备案；重新恢复手术级别，经须医院和主管局考核后裁定。

2、乡镇卫生院(一级医院)具有副高以上技术职称的卫技人员所开展的手术，原则上按同级别人员标准相应降一个级别执行；是否具备相应的条件，需经各县(市、区)卫生局审核确定。

3、超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经主管局审批同意方可进行。若遇紧急特殊情况，医院或医师超范围开展与职、级不相称的手术，需应邀请上级医院会诊并电话报请主管局批准后进行，术毕一周内补办书面手续。二级医院开展甲类手术，需报市卫生局批准后方可进行。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。

4、超范围(医院、医师)手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报主管局批准。申请批准时需提供以下材料：①《医疗机构执业许可证》原件和复印件；②医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；③近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计；④开展新手术的可行性论证报告；⑤人员进修学习情况；⑥是否有上级指导医师；⑦其他需要提供的资料。

各县(市、区)卫生局要在接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收，一般在15个工作日内予以书面签复。二级医院新开展甲类手术的，需经各县(市、区)卫生局初审后报各市卫生局审批。

5、各级医院未按本规范执行的，一经查实，将追究单位领导和科室负责人的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。

明确各级医院、各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各级卫生行政部门、各级医院、各级医师必须严格遵照执行。

十、临床用血审核制度

1．严格执行《中华人民共和国献血法》，卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理，不得自找血源、自采自供血液。血库所供血液及其制品均来自于南京市中心血站。

2．输血前必须与受血者（家属或监护人）签署《输血治疗同意书》。《输血治疗同意书》入病历存档。

3．经治医师填写《南京市公民临床用血审核表》、《南京市中医院（输血及血浆）申请单》，由病员家属到市献血办公室或代办点办理审批手续（我院有代办点）。并办妥交费手续后，“两单”一并送交检验科血库，否则，不予供血。

4．大失血、危重病人用血时，可申请“急诊”用血，“急诊”用血可以先填“两单”。由病人家属办好交费手续，先用血后补办审批手续。

5．治疗用血，必须提前三天将已办妥手续的“两单”送交检验科办理备血，否则，不能保证按时供血。

6．交叉配血后，由医师或护士至检验科领取。输血前必须经二人查对无误后，方可输入。输血时注意观察有无输血反应，以保证安全。7．输完的血袋，应保留24小时，以便有反应时复查。

十一、查对制度

查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑间的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。

一、手术病人查对制度

（一）手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。

（二）手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

（三）有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。

（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。

二、有关科室查对制度

（一）检查科室查对制度

1.采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。2.收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3.检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。4.检验后，复核结果。5.发报告，查对科别、病房。

（二）血库查对制度

1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

3.发血后，受血者血液标本保留24 小时，以备必要查对。

（三）病理科查对制度

1.收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。2.制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

3.发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。

（四）放射线科查对制度

1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及目的。2.发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。

（五）理疗科及针灸室查对制度

1.各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。

2.低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3.高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。

4.针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。

（六）特检科室查对制度

1.检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3.发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。

（七）药房查对制度

1.配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。2.配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

3.发药时，实行“四查、一交代”:(1）查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；(2）查对标签（药袋）与处方内容是否相符；(3）查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；(4）查对姓名、年龄；(5）交待用法及注意事项。

十二、转院、转科制度

1、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或科主任提出，经医务科报请院长或业务副院长批准（本院职工需职工保健科同意），提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

2、住院病员和门诊病员需转外省治疗时，应由科主任提出意见，经院长或业务副院长同意。急性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗。

3、病员转院、转科，无论什么病例，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理，待病情稳定后或危险过后再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去；出院时，按卫生部规定应由接诊医院写治疗小结，退回我院交病案室存档。转入疗养院的病员只要病历简要。

4、病员转科须经转入科室同意，转科前需经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系时间转科。转出科应派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并及时进行检查治疗。

医疗质量管理与持续改进

医疗质量是医院管理的核心内容，医院应当建立医疗质量管理体系，建立健全医疗质量管理组织，严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，将中医特色转化为技术优势，提高医院核心竞争力。

[评价指标]

（一）建立健全院、科两级质量管理组织。考核内容：

1．医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。

2．院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。

3．医院医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。4．科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。5．医疗质量管理实行责任追究制。

（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。考核内容：

1．制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。

2．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、中医病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

3．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。按照有关要求，严格执行中医、中西医结合等有关医疗技术操作规范和常规。医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

5．通过检查、分析、评价、反馈等措施，充分发挥中医特色优势，持续改进医疗质量。

6．不断提高中医辨证论治水平、理法方药应用水平。

（三）医疗技术管理。

医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。

考核内容：

1．医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。

2．具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

3．对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。4．建立新开展的医疗技术档案，以备查。

5．进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。

6．医院应当鼓励对中医药传统疗法的继承与发扬，积极探索临床诊疗新技术，不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

（四）重点中医专科质量管理与持续改进。考核内容：

1．制定专科建设发展规划、工作计划，并组织实施。

2．学术（科）带头人及人才梯队应能满足专科中医内涵建设需要。3．制定发挥中医特色的具体措施，并组织实施。

4．制定并不断完善常见病及特色病种诊疗常规，并在临床工作中执行。

5．提高处理本专科急危重症的能力和诊疗质量，在急危重症救治中积极应用中医药。

6．提高特色病种的辨证论治水平、诊断与鉴别诊断水平，提高检查与治疗的适宜性以及药物使用的安全性、合理性。

7．提高重点专科中医治疗率。

8．发挥重点中医专科的特色优势，积极研发能显著提高临床疗效的医疗机构中药制剂。

（五）主要专业部门质量管理与持续改进。1．非手术科室质量管理与持续改进。考核内容：

（1）制定、完善常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗常规并执行。

（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：住院患者均有适宜的诊疗计划，诊断及中医辨证论治准确，治疗安全、及时、有效、经济。

（3）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。（4）加强对卫生行政部门、中医药管理部门规定的单病种和本科前三位住院病种的质量管理。

（5）建立健全科室内的质量、安全管理制度及应急机制并执行。（6）提高特色科室中医治疗率和其它科室中医、中西医结合治疗率。

2、手术科室质量管理与持续改进。考核内容：

（1）持续提高诊断、治疗质量，包括：住院患者均有适宜的诊疗计划，诊断及中医辨证论治准确，治疗安全、及时、有效、经济，积极开展特色中医药疗法。

（2）实行手术分级管理，落实重大手术报告、审批制度。

（3）严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应症、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。

（4）围手术期管理措施到位：

术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误。

术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等。术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

围手术期充分发挥中医药作用，以提高临床疗效，促进患者康复。

（5）麻醉安全管理：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，输血正确，麻醉复苏实施全程观察等。（6）采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。

（7）制定、完善常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗常规并执行。

（8）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。（9）加强卫生行政部门、中医药管理部门规定的单病种和本科前三位住院病种的质量管理。

（10）提高特色病种中医治疗率和其它病种中西医结合治疗率。3．门诊工作质量管理与持续改进。考核内容：

（1）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

（2）规范门诊医疗文书书写。（3）规范医疗证明文件管理。

（4）建立门诊疑难病例会诊制度，并组织实施。4．急诊质量管理与持续改进。考核内容：

（1）急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。（2）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间平均不超过72小时。重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。

（3）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。

（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。（5）急救设备齐备完好，满足急救工作需要，医护人员能够熟练、正确使用。急诊专业医护人员熟练掌握中、西医急诊知识和技能，并能正确应用。

（6）建立并不断完善中医、中西医结合急诊诊疗常规，并加以落实。（7）提高急诊中医药使用率。

5．重症监护病房质量管理与持续改进。考核内容：

（1）设置符合效率原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。重点考核专业技术人员的业务水平及运用中医药知识技术的能力。

（2）医务人员坚守岗位，严密观察病情变化。（3）严格执行患者入、出重症监护病房标准。

（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。（5）提高中医药在重症抢救过程中的参与程度。

（6）设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要。6．传染病管理。

（1）严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规，建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。

（2）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告；具备网络直报条件的医院按照规定进行网络直报。

（3）感染性疾病科或传染病科建设符合规定。

（4）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。7．临床检验质量管理与持续改进。考核内容：

（1）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。（2）临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

（3）临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

（4）临床检验项目满足临床需要，并能提供临床需要项目的24小时急诊检验服务。（5）落实全面质量管理与改进制度，建立并执行标本核对制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。

（6）检验报告及时、准确、规范，有审核制度。

（7）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。

（8）患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。8．病理质量管理与持续改进。考核内容：

（1）病理工作能够满足临床工作需要。（2）建立并执行标本核对制度。

（3）病理报告及时、规范、准确，有审核制度。（4）冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率较高。（5）病理切片、蜡块保存符合规定。

（6）患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。9．医学影像质量管理与持续改进。考核内容：

（1）专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供临床需要项目的24小时急诊检查服务。

（2）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。

（3）医学影像资料质量符合临床工作要求。（4）报告及时、准确、规范，有审核制度。（5）环境保护与个人防护达到标准。

（6）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。10．药事质量管理与持续改进。考核内容：

（1）贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》、《医疗机构中药饮片质量管理办法》等有关规定。

（2）药学部门布局合理，管理规范，具有提供中药服务的设备、设施，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

（3）药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。

（4）药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

（5）药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。

（6）药事部门的人力资源配置合理，能适应中医医院业务需要。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。

（7）开展临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。

（8）加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。

（9）加强中药饮片采购的质量管理；严格中药饮片调剂、煎煮及医疗机构中药制剂的质量控制。

（10）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意。11．输血质量管理与持续改进。考核内容：

（1）落实《中华人民共和国献血法》有关规定，执行《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》。医院严禁非法擅自采血。

（2）具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。（3）建立质量监测、考核和信息反馈制度。

（4）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

（5）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

（6）掌握输血适应症，科学、合理用血。12．医院感染质量管理与持续改进。考核内容：

（1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。（3）落实医院感染的监测、诊断和报告制度。

（4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。

（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。（6）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌。（7）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。13．病案质量管理与持续改进。考核内容：

（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》等有关规定。

（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。

（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。（4）建立病案管理制度并组织落实。

（5）为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、中医药管理部门、医学会、保险机构、公安司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。

（六）护理质量管理与持续改进。1．健全护理管理组织体系。考核内容：

（1）根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。（2）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。（3）护理管理部门结合医院实际情况，制订护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。

（4）设置有护理质量管理委员会进行护理质量管理。（5）有院内紧急意外事件的应急预案。2．护理人力资源管理。考核内容：

（1）对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与病人安全的需要。

（2）有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。

（3）西医院校毕业的护士应接受至少100学时的中医基础知识与技能培训。（4）有各级各类护士的在职培训计划。（5）实施对护士的绩效考核和工作评价。3．建立健全护理管理与业务工作制度。考核内容：

（1）有健全的护理工作制度、护理常规、操作规程等文件或手册，并有执行与监督的体制。

（2）各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。

（3）落实相关护理工作制度、护理常规、操作规程。

4．制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。考核内容：

（1）建立并实施基础护理质量评价标准。（2）建立并实施专科护理质量标准。

（3）建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并能体现在持续改进的过程中。

（4）按照《病历书写基本基本规范（试行）》进行护理文件书写，有定期的质量评价。

（5）有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。

5．以病人为中心，开展基础护理服务和护理专业技术服务。考核内容：

（1）临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任。（2）基础护理与等级护理的措施到位。

（3）护士对住院患者的临床用药、治疗提供规范服务。

（4）对围手术期的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。（5）提供适宜的康复和健康指导。（6）各种医技检查的护理措施到位。

（7）严格执行医嘱，密切观察病情，根据要求正确记录。6．中医护理开展情况及质量管理。考核内容：

（1）开展整体护理与辨证施护。

（2）建立完善专病中医护理常规与中医护理技术操作规程，并加以执行。（3）在专科（专病）中开展中医特色护理。7．急危重症患者的护理质量。考核内容：

（1）对急危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。

（2）护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。

（3）能够保证监护与抢救仪器设备使用中的有效性和消毒与灭菌的可靠性。（4）保证对危重患者实施安全的护理操作。

（5）建立并完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。8．护理差错报告和管理制度。考核内容：

（1）建立与实施护理差错报告和管理制度。

（2）完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、病人跌倒、压疮等。

（3）能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。

9．手术室与中心供应室的管理。考核内容：

（1）手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。（2）制订并实施相关的工作制度、程序、操作常规。（3）主动配合临床工作，满足临床需要。

患者杨秀英，女，77岁，因“肛门便血色紫黯3月余。”由门诊拟“结肠肿块，1.结肠癌？2.结肠腺瘤？”于2011-11-14 08:28:44我院肛肠科。患者于3月前无明显诱因下出现肛门便血色紫黯，量中等，便血时无腹痛腹胀，无恶寒发热，患者未予重视，未予就医，近来患者便血量渐多，甚则肛门内自行流出，遂于江苏省第二中医院就诊，检查血常规：HB6.1g/l，贫血明显，肿瘤放免未见明显异常，肠镜检查乙状结肠降结肠20-28cm可见占肠腔一周肿块，已取活检，病理未出。患者于11月14日入住我院，予纠正贫血等相关治疗，完善相关检查，省第二中医院行肠镜加病理活检回示：乙状结肠腺癌，诊断明确，排除手术绝对禁忌证后于今日下午在全麻+连续硬膜外麻醉下行经腹乙状结肠癌根治术，术中出血400ml，补液2300ml，术后患者全麻未醒，于16:30转入ICU继续监护。查体：T:36.℃,P:100次/分,BP:160/90mmHg,SPO298%，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射正常；双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心脏浊音界无扩大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，切口敷料无渗出，左下腹引流管一根在位畅，引出少量淡血性液体，肠鸣音未及，双下肢无凹陷性水肿。转入诊断：中医：肠蕈（气滞血瘀）西医：①乙状结肠癌术后②高血压病。诊疗计划：1.监测生命体征、引流量、出入量，予机械通气SIMV模式，f16次/分,Pc16cmH2O,Ps14cmH2O,FiO240%下VT440ml左右；2.陈华尧主任查看病人并指出予头孢呋辛钠3.0 q8h、替硝唑0.8 qd抗感染，氨溴索化痰，泮托拉唑预防应激性溃疡及补液维持水、电解质酸碱平衡，予生脉益气养阴，耳穴压豆促进肠蠕动，患者血压偏高，予硝酸甘油泵入控制血压。注意调控、监测血糖等治疗；3.向家属交待病情。

陈畅泉

患者徐素春，男，50岁，因“排便困难2月”由门诊拟“直肠占位”于2011-11-19 14:22:16收治我院肛肠科。患者约于2月前无明显诱因下出现排便困难，伴有腹胀不适，自以热水袋敷于腹部，之后有稀便排出，伴有粘液，无鲜血，每日排便约6-7次，大便后左下腹疼痛，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹泻，无腹胀，无里急后重感，2011-11-17于江苏省第二中医院行肠镜检查提示：距肛门10-20cm可见结肠环周菜花样增生。入住我院后，予完善各项检查，查肠镜示：横结肠可见一息肉，大小约1.5*1.0cm，予以EMR术，直肠8-15cm可见一肿块，占肠腔2/3周，活检病理示：腺癌。诊断明确，有手术指征，排除手术绝对禁忌证，于今日上午在全麻下行经腹直肠癌低位前切除术。手术顺利，术中出血量少，术后患者全麻未醒，于12:20转入ICU继续治疗。查体：T:36.3℃,P:81次/分,BP:117/70mmHg,SPO2：100%，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射正常；双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心脏浊音界无扩大，心率81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，切口敷料少许血染，无渗出，左下腹引流管一根在位畅，引出少量淡血性液体，肠鸣音未及，双下肢无凹陷性水肿。转入诊断：中医：锁肛痔（气滞血瘀）；西医：直肠癌低位前切除术后。诊疗计划：陈华尧主任医师查看病人后示：1.予以机械通气，监测各项生命体征、各引流管引流量、计24小时出入量；2.予头孢呋辛钠3.0 q8h、替硝唑0.8 qd抗感染，氨溴索化痰，泮托拉唑预防应激性溃疡及补液维持水、电解质酸碱平衡，予生脉益气养阴，耳穴压豆促进肠蠕动，注意调控、监测血糖等治疗；3.向家属交待病情，并签署相关医疗文件。

傅元冬

14:20患者麻醉渐醒，自主呼吸增强，予脱呼吸机，查血气：Na:143mmol/L,K:3.8mmol/L,Hb:119g/L,pH:7.355,PCO2:45.4mmHg,PO2:168mmHg,HCO3:25.3mmol/L,BE:0mmol/L。14:50拔除气管插管，密切观察。

医院核心制度篇6

关于尊重和维护患者合法权益的管理制度

1、目的

为贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护患者的合法权益，践行医院“以病人为中心”的核心服务理念，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，特制定本制度。

2、适用范围

病人拥有的基本权利包括：医疗权、自主权、知情同意权、保密权和隐私权等。也就是对医务人员来说，我们有提供医疗服务，尊重病人的意愿，向病人提供必要的信息和取得病人自愿的同意，保守秘密和保护隐私的义务。

3、定义

患者的权益指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的权利和应该享受的利益。医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。

4、标准规范

（1）医务人员应依法维护患者最基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治。

①享受平等医疗权，凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；

②享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；

③有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；

④有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时

尚未明确诊断的，应向其家属解释；

⑤有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。

（2）医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利

①患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护人员、医疗及护理方案；

②患者在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害；

③在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。（3）医务人员应尊重和维护患者的隐私权

①患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种隐私，有要求保密的权利。医务人员应严守私密，不随意向外人泄漏。

②患者有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；

③在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。

（4）患者有监督自己的医疗及护理权益实现的权利

①患者有权监督医院对自己所实施的医疗护理工作，如果患者的正当要求没有得到满足，或由于医护人员的过失造成患者身心的损害，患者有权向医院提出质问或依法提出上诉；

②患者在接受治疗的过程中，无论由谁支付医疗费用，患者有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。

（5）医务人员应充分尊重患者的知情同意权，严格履行我院知情

同意制度的有关规定，履行告知义务。

（6）医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充分配合，尽量满足。

5、相关文件

（1）《中华人民共和国侵权责任法》

（2）卫生部《二级综合医院评审标准（2012年）》

投诉管理制度

1、医院主要领导是医院投诉管理的第一责任人，党总支办为牵头部门，各科室、部门负责人负责本部门投诉管理工作。

2、医院投诉实行“首诉负责制”。投诉人向有关科室投诉的，被投诉科工作人员应当予以热情接待，能当场处理的，尽量协调解决；对无法处理的，接待部门应主动引导投诉人到投诉管理部门。

3、投诉接待人员应当认真听取投诉人意见，核实信息，如实填写《医院投诉登记表》如实记录，并经投诉人签字确认。

4、医院建立畅通，便捷的投诉渠道。根据工作职能按医疗、护理、收费、药剂、行政管理、医德医风投诉进行分类，分别由相关职能部门，根据职责权限负责投诉接待处理。

5、在调查处理过程中，被投诉人对事件必须写出书面陈述材料，以明确事实。

6、医院各科室应当积极配合投诉管理部门开展投诉事项调查、核实、处理工作。

7、涉及医疗事故争议的，应当告知投诉人按照《医疗事故处理

条例》等法规，通过医疗事故技术鉴定、调解、诉讼等途径解决，并做好解释疏导工作。

8、属于下列情形之一的投诉，应向投诉人说明情况，告知相关处理规定：

（1）投诉人已就投诉事项向人民法院起诉的；

（2）投诉人已就投诉事项向信访部门反映并作出处理的；（3）没有明确的投诉对象和具体事实的；（4）已经依法立案侦查的治安案件、刑事案件；（5）其他不属于投诉管理部门职权范围的投诉。

查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查八对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常运行。

1、医嘱查对

（1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，签全名，若有疑问必须问清后方可执行。

（2）医嘱必须每班查对，办公护士每日与当班护士查对并双签名。每周护士长参加大核对医嘱至少一次，护士长在医嘱核对本上记录核对情况并签字，如有问题及时纠正。

（3）长期医嘱应定期整理，整理后的医嘱需两人核对后方可执行。

（4）在抢救时或手术中执行口头医嘱时护士应复述一遍，得到医生确认后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，经两人核对后再弃去。

2、给药查对

（1）给药前必须严格执行“三查八对”。

三查：用药前查、用药中查、用药后查。

八对：对①姓名、②床号、③药名、④剂量、⑤浓度、⑥用药时间、⑦用法⑧药品有效期（病人手腕带）。

（2）清点药品时和使用药品前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质、针剂有无裂痕混浊、沉淀、絮状物等，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。

（3）摆药后必须经XX人核对方可执行。

（4）对易导致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿；静脉用药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）发药、注射、输液时、病人提出疑问，应及时查清后方可执行。

3、手术室查对制度（1）手术患者查对

查对内容：依据手术通知单和患者病历

①患者姓名、性别、床号、诊断、手术名称、手术部位（左、右）、药物过敏史、实验室检查结果、术前针物、备皮、导尿等情况。

②了解患者是否进食、是否排净大小便、是否卸妆，将患者的义齿、义体、义眼、隐形眼睛、发卡以及贵重物品等留在病房。

③携带病历、影像学检查结果、术中用物、药物等。④评估患者全身情况，特别是皮肤情况，了解既往史。查对时间

①手术前一日，巡回护士访视患者时与病历、患者核对。②手术当日，护理人员接患者时与病房护士共同对手术通知单、病历及患者进行核对。

③患者进入手术间后，执行医务科《手术安全核查制度》。A、麻醉开始前，麻醉师、主管医生、巡回护士对病历及患者进行核对。

B、手术开始前，麻醉师、主管医生、巡回护士对病历及患者进行核对。

C、手术结束后，麻醉师、主管医生、巡回护士再次核对相关内容。

（2）手术物品查对制度

①清点内容：依照物品清点细则，清点手术中无菌台上的所有物品，包括各种手术器械、纱布、纱垫、缝针等特殊用物。

②清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。

③清点责任人：主刀医生、洗手护士、巡回护士。

④清点方法：每次清点时由巡回护士与洗手护士唱点两遍，并由巡回护士在护理记录单上做详细记录。

⑤清点要求

A、清点时，巡回护士与洗手护士应对台上每一件物品唱点两遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉等附属结构是否齐全，确保物品的完整性。

B、手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。C、严禁拿离手术间的任何清点过的物品，或拿入列在清点项目里的同类物品。

D、手术中未经洗手护士允许，任何人不得随意挪用清点过的物品，不得将纱布类物品剪开使用。

E、进入体腔内的纱布类物品必须有显影标记，有显影标记的纱布不得覆盖伤口。

F、手术区域深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留。

G、手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上掉落的物品应及时放于固定位置，以便清点。

H、关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的手术用物，再行清点。

I、主刀医生应等待护士清点物品并做准确记录后，方可进行下一步手术操作。

J、若同一个患者需要两个切口入路时，关闭第一切口时必须按常规清点所有物品，清点后的物品应保存在手术间；XX切口开始前必须按规定清点所有物品，方可开始手术。

K、清点物品时，必须有至少一人为本院护士，有实习护生时必须由带教老师清点核对。

L、清点物品时，如与主刀医生发生意见分歧时，应请示护士长后再做出决定。

手术安全核查制度

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4、手术安全核查由手术医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5、实施手术安全核查的内容及流程。

（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

10、医务科应加强对各手术科室手术安全核查制度执行落实情况进行监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

手术风险评估制度

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，对患者手术风险进行科学客观的评估，根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化时能够及时调整，使患者得到及时、科学有效的治疗，现特制定手术风险评估制度如下：

1、本制度适用于我院住院手术治疗的病人，凡在我院住院接受手术治疗患者都应进行手术风险评估。

2、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

3、术前，主刀医师、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表内容逐项对病人评估，根据评估的结果与术前讨论情况制定出安全、合理、有效的手术方案和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估总分＞2分时，必须在术后24小时内进行科内讨论或联科讨论，确定进一步诊治方案，联科讨论应由科主任向医务科提出。讨论记录由病人当时所在科室负责，讨论原始记录记入疑难病例讨论记录本中，综合记录记入病程记录中。

4、病人入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，确定在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

5、手术风险评估填写内容及流程

（1）手术医生术前24h、麻醉师术前晚7-9时、巡回护士于手术结束时（急诊手术分别于术前、术后即时进行）按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由巡回护士根据评估内容计算手术风险计分并汇总评估得分，同时向手术医师汇报评分结果；风险评估表完善及终末病历质控由主管医师负责。

（2）评估内容如下： ①手术切口清洁程度

手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）、Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）、Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）、Ⅳ类手术切口（污染手术）②麻醉分级（ASA分级）

手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。③手术持续时间

手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。④属急诊手术进行标识。

⑤随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。

6、本制度管理及考核参照我院医疗核心制度执行。

高风险诊疗技术操作管理制度

1、目的

为规范手术、麻醉、介入、内镜等高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，控制医疗风险，减少安全隐患，保障医疗安全。

2、适用范围

手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类、三类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围。

3、定义

对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等技术的医师进行资格分级授权，无操作权的个人，不得从事高风险诊疗操作。

4、规范标准

（1）医院建立需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录，医务科根据监管情况，定期更新授权项目，对授权目录实施动态管理，医疗技术项目操作人员的技能及资质档案，定期更新。

（2）由医院手术医师资格准入考核评定专家组，对进行高风险诊疗技术项目的人员必须经考核授权后方能开展，未予授权的人员不得开展相应操作；

①制定需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育；

②结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定；

③所有资格评价资料都应当是真实的，书面的、详细的，并随时可查。

（3）高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。医务科根据监管情况，对授权情况实施动态管理，建立授权管理的完整资料。

（4）高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每2年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。

①达不到操作许可授权所必需资格认定的标准者；

②对操作者的实际完成质量评价后，经证明其同一类手术发生2次手术并发症；

③在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

④如果有越级实施手术、麻醉、介入、腔镜等高风险技术操作者，但未造成医疗纠纷，立即停止该医师该级别高风险技术操作权限，对医师进行批评教育。如果越级操作且经院手术医师资格准入考核评定专家组讨论确定存在一定的技术缺陷者，对该医师进行降级操作权限处理。

⑤对于评价技术能力评价不合格者，停止该级别手术、麻醉、介入、腔镜等高风险技术操作权限3个月，暂以低一级别权限进行技术操作，待院手术医师资格准入考核评定专家组评价后提出是否恢复或保留现有技术权限的意见。

（5）涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行，医院明确规定对需要资格许可授权的高风险诊治操作项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准培训。

5、流程

（1）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《端州区人民医院高风险诊疗技术临床应用审批表》；

（2）科室质量管理小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科；

（3）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者上报院手术医师资格准入考核评定专家组。

（4）院手术医师资格准入考核评定专家组根据医师职称资质、培训情况、操作能力、开展例数等进行综合评定，并签署审批意见报院务会审议，分管院长、院长审批同意后执行。

6、职责

（1）院手术医师资格准入考核评定专家组具体负责制定申请高风险诊疗技术医师的资质准入制度及评价标准、医师的技术考核、手

术（麻醉）分级审定，监督管理高风险诊疗技术资质准入制度的执行，协调制定高风险诊疗技术项目资质准入范围和标准，定期和不定期考核涉及高风险诊疗技术项目的科室执行情况。

（2）相关科室成立以科主任为组长的科室质量管理小组，具体负责本科室涉及高风险诊疗技术项目操作医师的能力评价与再授权工作。

对医院核心价值体系构建的思考篇7

1 持续推进核心价值观教育与渗透

一般地,医院院训就是医院核心价值观的集中体现。詹姆斯·C·科林斯和杰瑞·波拉斯在《基业长青》中提到,“能长久享受成功的公司一定拥有能够不断地适应世界变化的核心价值观和经营实务”。而价值观的一致性、相容性,是管理活动中医务人员及全体员工相互理解、凝心聚力的基础和前提。因此,广泛深入持续地开展核心价值观的教育渗透是医院文化建设的首要任务。

1.1 搭建平台,提高教育的经常性

核心价值观教育作为职业素养培养的首要任务,需要抓住两个关键点:(1)加强空间阵地建设。比如,根据现有条件,将院史馆作为核心价值观教育基地;在院内开设固定宣传栏或橱窗,在院报或其他学习载体上开辟专栏,在医院网站上开设专题园地等作为医院日常性教育渗透的主阵地。(2)加强教育培训。在入职教育、中层和党员专题培训、全体员工参加的专项教育实践活动中,把核心价值观教育作为一项重要内容和培训模块列入其中。

1.2 丰富载体,提高教育的渗透性

医院文化应是员工文化,因此核心价值观的教育要让绝大多数人喜闻乐见,在润物无声中不断强化核心价值观。首先,应充分发挥院徽、院歌的感召作用,让广大员工真正了解院徽,会唱院歌,并且在集会等重要场合唱院歌。其次,编辑、印发核心价值观读本,系统阐述卫生行业文化、驻地区域文化,诠释核心价值体系,内容包括核心价值观时代内涵、古今中外及医院感人事例、医院发展历史等。将核心价值观读本作为员工核心价值观教育及职业教育必读书目,人手一册。三是积累故事。医院文化深刻性和生动性往往通过感人故事来体现,医务人员核心价值观也是随着故事的不断积累而逐步形成的。因此,应不断挖掘、整理发生在身边的真实感人故事,适时举办故事会,通过“学生讲导师、同事讲同事、老人讲传统、病人讲医生”等形式让感动温暖员工,启迪感恩、凝聚情感、形成正能量。四是坚持典型引路。在日常性教育中,通过先进典型人物和事例引导和感召员工尤为重要。首先应对发掘典型人物的闪光点保持高度敏感,不断推出典型人物;其次是及时广泛地宣扬,充分发挥榜样的示范作用和引领作用。

1.3 纳入绩效考核评估

文化建设不能停留在理念说教上,而应每年组织全院员工参加医院核心价值观问卷答题,结合日常行为规范检查考核,综合评估,并纳入医院、科室、个人绩效。

2 高度关注医院发展战略实施与运行

在核心价值体系的构成中,医院发展战略是必不可少的。医院文化既是管理文化又是经营文化的特质主要体现在医院的发展战略上。

2.1 鲜明提出医院发展战略

当前较普遍的现象是,大多数医院,甚至部分全国知名医院对院训、办院宗旨、院徽、院歌都很重视,但有明确发展战略的并不多。通过对100所国内大型医院官方网站的不完全调查发现,明确提出医院发展战略的只有3所,提出类似发展战略表达的仅有17所,即有发展战略表达的只有20%。虽然更多的医院是有战略而无表达,但无表达本身就是忽视文化建设群体性的表现。因为,只有让全院员工知晓、认同并转化为方向牵引的发展战略,才能具有实际意义。唯有广泛认同,才能形成普遍自觉;唯有普遍自觉,凝练医院文化才成为可能。

2.2 高度关注发展战略与医院文化的匹配性

制定医院发展战略,应在全面分析医院外部环境(机遇与风险)和内部情况(优势和劣势)的基础上,明确实现医院宗旨的策略和方法,明确医院使命、愿景、总体定位与中长期发展目标。决定文化影响的两个要素是文化的强度与适应性。如果强势的文化与组织战略相协调,就会形成巨大优势,否则,文化的力量越强大,结果就会越糟糕[1]。无论是医院文化整体,还是发展战略,强调的都是差异化和独特性。医院文化没有最好的,只有最合适的。

2.3 高度重视发展战略与管理机制的协调性

管理机制是实施发展战略的具体体现。医院战略规划的实施通常包括一系列中短期实施规划(或阶段计划),使医院战略具体化和可操作化。战略实施需要全过程管理。医院发展战略实施过程中,必须将医院战略的制订、实施、检查、整改等作为一个完整的过程来加以管理,落实到每个学科、每个阶段、每个科室、每名员工。而且,应注重不同阶段的跟踪反馈,客观地检查和评价,及时发现战略管理中可能存在的问题。

3 医院构建核心价值体系应系统筹划、整体推进

3.1 在内容上应统筹规划

医院文化建设需从核心价值体系、行为规范体系、环境形象体系3个层面统一制订建设方案,整体规划、整体推进。核心价值体系建设应该将如何鲜明定位办院宗旨、院训、发展战略等相关内容,如何选择艺术、形象等表达方式,如何制定体现核心价值体系相应言语仪表和行为规范等,统筹规划,整体推进。统筹规划核心价值体系内容不仅有利于防止盲目性和随意性,而且有利于形成文化氛围、增强渗透力和感召力。

3.2 在组织结构上应齐抓共管、汇聚合力

从医院指定的文化建设主管部门就不难看出医院对文化建设的认识和重视程度。同样,在构建核心价值体系进程中,除了文化建设办公室协调统筹外,还需要诸多职能部门主动作为,齐抓共管。比如,宣传部门负责编辑核心价值读本、典型宣传等;医务部门负责落实医务人员诊疗规范等;护理部门负责落实护理人员操作规范等;绩效管理部门负责对医务人员及其他员工核心价值体系考核评估;而医护、医技、行政、后勤等员工的言行举止、文明礼仪等,又需要各主管部门具体负责,才能落在实处。因此,从院领导、职能部门主任,到科室主任、班组长,对医院核心价值体系的构建都负有不可推卸的责任,必须在思想上、理念上、行动上负起责任,为医院核心价值体系建设提供组织保障。

3.3 着力抓好践行核心价值体系的行为养成

作为医院文化建设的中间层,行为养成既是核心价值体系具体体现和实现途径,又是检验核心价值体系是否落在实处的重要标准。首先,应着力构建体现核心价值体系的行为规范。在不断健全制度体系的同时,着力建立和完善医务人员诊疗规范、护理人员护理规范、教学传承规范、同道相处规范、言语仪表规范、特定礼仪规范等,形成广大员工共同遵循的行为规范。其次,应着力抓好所属人员的行为养成。坚持属地化日常管理,对所属人员,不仅要管技术业务,还要管思想观念;不仅要管任务指标,还要管言行举止和作风养成。在医院、科室、班组实行层级管理。通过医疗查房、行政查房、行风检查、专家会诊等渠道,加大检查考评力度,推动行为养成逐步落实。

3.4 注重院领导率先垂范

医院的文化修炼是从管理层以身作则开始的,而管理层的言行规范是从院领导率先垂范开始的。在医院文化建设中,院领导文化自觉尤为重要,而把文化自觉转化为管理自己带动群体的具体言行,更为可贵。

4 医院核心价值体系建设应着重把握两个结合

4.1 核心价值观教育与思想政治工作开展相结合

虽然医院核心价值观的教育渗透与日常性思想政治工作存在范畴不同、内容不同、共性与个性不同、活动主体和运行方式不同等差异,但是,两者又存在着密切联系,可以相通相融。比如,目标一致,都是凝聚人、鼓舞人、激励人;手段相似,都是注重教育灌输、情感渗透、典型示范、公正民主等。因此,在开展思想政治工作过程中,应注入职业作风、爱岗敬业等内容;而医院核心价值观的教育渗透,应结合时政学习来开展,尤其是应放在社会主义核心价值观的大背景下来思考,而公立医院核心价值观更应放在为人民服务和“医为仁术”的总要求下来把握。

4.2 核心价值体系建设与创建学习型组织相结合

学习型组织建设重在激发人、提高学习力,从而提高工作效率;医院文化建设是尊重群众主体地位,强调共同的价值观念、行为准则、经营特色等:因此,如果把核心价值体系建设视为目标的话,创建学习型组织就是实现目标的有效途径。同时,核心价值体系建设能更好地激发医务人员和广大员工建立共同愿景,形成超越自我的学习氛围,发挥指导功能、激励功能、分享功能,从而更有效地推动学习型组织建设。

参考文献

医院核心制度篇8

[摘要]上海市普陀区利群医院自2008年起在沪上首创了“医师节”文化品牌，八年来不断创新形式、丰富内涵，通过开展丰富多彩的系列活动，营造积极向上的医院文化，引导职工做中华民族传统美德的传承者，社会主义道德规范的实践者，良好社会风尚的创造者，把社会主义核心价值体系建设融入到医院品牌文化中，促进医院的和谐发展。

[关键词]核心价值体系建设；医院文化；医师节

[中图分类号] D412.65 [文献标识码] A [文章编号] 1009-928X（2016）05-0058-02

文化是医院的灵魂，创新是文化建设和发展的生命。要打造促进医院和谐发展的文化，就要根据医院自身定位，在坚持社会主义先进文化前进大方向的前提下，探索和创新适合自身发展的品牌文化。

（一）以文化品牌创新，实现医院文化“体”与“魂”的融合。习近平总书记在中共中央政治局第十三次集体学习时说：“核心价值观是文化软实力的灵魂、文化软实力建设的重点。这是决定文化性质和方向的最深层次要素。一个国家的文化软实力，从根本上说，取决于其核心价值观的生命力、凝聚力、感召力。”文化建设与医院的发展相互作用，相互影响，相互渗透。[1]上海市普陀区利群医院自2008年将古代“医圣”孙思邈的生日——4月28日定为“医师节”以来，牢牢把握文化建设的“体”与“魂”，将“以人为本”的服务理念融入到这一全新的文化品牌中。多年来，“医师节”这一文化品牌，以它独有的文化魅力，把对患者的责任、医院的使命真正铭刻在职工心中，让医护人员具有尊严，心无旁骛地躬身医疗服务，让患者和家属在医院享受到对生命的关爱和尊重，让医护人员在工作中形成为社会称道的为人、为事、为学的态度和习惯。

（二）以“医师节”为载体，确保医院文化“点”与“面”的融合。利群医院目前共有职工749人，其中卫技人员占医院总人数的84.9%。为了将活动办得有声有色，在每届“医师节”前，院党政工团负责人及活动总策划、牵头部门会定期召开工作会议，结合社会发展形势和医院工作重点确立每年活动主题，针对老、中、青医师队伍设计丰富多彩的系列活动：一是着力发挥专家、主任的引领作用，二是重点培养中年医师骨干力量，三是强化年轻医师的青春活力。通过全体医师积极、主动、热情的参与，以点带面，使活动既具有层次感、时代感，又注重整体性和延续性。医院更加致力于医院文化推广与宣传，努力把“医师节”倡导的精神内化到职工心中，倡导充满关爱和尊重的医院文化，大力推动以人文医学为核心的医院文化建设。通过《利群人》报、医院网站、宣传橱窗、微信等宣传渠道放大医院文化和医师节精神，让全院广大职工亲自接触、感受、感知医院文化和“医师节”精神。

（一）搭建平台，营造氛围，提高职工综合能力。在每届“医师节”上，医院既会秉承经典节目，也会不断更新和增加新的活动项目，不断赋予其新的“活力”与“灵性”。通过设立“新技术应用奖”，鼓励更多的科室、更多的医师将新技术、新项目应用于临床，为学科建设做出突出贡献，为医院的可持续发展奠定扎实基础；通过举办“医患沟通大赛”，不仅考量来自不同科室医师的沟通能力和技巧，更进一步倡导医患间的理解和信任，营造尊医爱患的社会氛围；通过开展医学论坛、学术沙龙、技术比武、病史书写比赛等活动，着力探讨现代医学发展的新进展，提升医师科研能力和专业水平，引导广大医护人员钻研业务、岗位成才，在创建学习型医院中做出自己的贡献。

（二）同创共建，回馈于民，积极投身社会公益事业。作为窗口服务行业，病人满意是医院服务的根本宗旨。在“医师节”期间，利群医院充分发挥二级综合性医院的优势，深入街镇开展“利群健康社区行”健康讲座和大型义诊，由临床科室主任、高年资医师组成专家团队，受到了周边广大居民的欢迎及好评；通过召开社区居民代表、居委会干部代表座谈会以及向周边贫困人群发放助听器、助医卡、与启星学校共建结对等公益性活动，将“以病人为中心”的服务理念融入日常医疗工作中，充分营造了医生关心病人，病人尊重医生的良好氛围，达到构建和谐医患关系的目的。医院在注重公益事业的同时，也不忘感谢给予医师成长大力支持、给予医院发展无私奉献的医师家属们，医院在“医师节”上向每位医师家属发放免费体检卡，让家属们有一个健康的体魄来参与和感受医院的文化建设。

（三）弘扬先进，树立典型，将医师节精神内化到职工心中。每年的“医师节”上都会评出一些奖项，如“德技双馨医师奖”、“优质服务团队奖”、“十佳医生”等，充分展示医师职业风貌，进一步弘扬救死扶伤医师精神、和谐互助的团队精神。全体党员医师以创先争优活动为载体，开展“亮身份，践承诺”行动，佩戴党徽，亮明身份，公开服务承诺，努力践行希波克拉底“我之唯一目的，为病家谋幸福”的誓言。这些活动的开展，在创新医院文化品牌的同时，引导了广大医师树立正确的荣辱观，激发了广大医师奋发有为、追求卓越的工作热情。热心公益、奉献社会的志愿者精神也已深入人心，成为广大职工的自觉行为。在医院多次重大活动、多起危重病患者多学科联合救治中，坚持全院一盘棋，精诚合作，密切协调，确保工作顺利进行。在医院广泛开展的“三好一满意”“改善医疗服务行动”等活动中，广大医务人员恪守职业精神，使病人满意度不断提升，医院蝉联“上海市文明单位”荣誉称号五连冠。危急时刻，勇挑重担，医师们忠实履行了白衣天使的神圣职责。

（一）调整服务模式，创新服务理念，文化品牌效应彰显。医师是医疗卫生队伍的主体，是医院创新发展的推动力，更是医药卫生改革与发展的主力军。作为沪上首创的属于医师自己的节日，利群医院已先后成功举办八届“医师节”。活动推出至今，得到了来自区、镇、局相关领导，全院医师和家属，社区居民和病患等社会各界的好评。《东方文明》杂志、《新普陀报》、《真如报》以及普陀区电视台均作过专题报道。活动先后荣获上海市卫生系统医院（卫生）文化品牌（优胜）奖、普陀区卫生系统创先争优优秀工作品牌等殊荣。在医药卫生体制改革不断深化的今天，“医师节”的成功举办无疑对全社会形成尊重医学科学、尊重医疗卫生工作者的良好风气，努力构建健康和谐的医患关系起到了推波助澜的作用。正是在这种医院文化的感召与影响下，全院干部群众团结一心，崇尚“以人为本，以患者为中心”的服务理念，努力提高医疗质量和服务水平，有力地推动了社会主义核心价值体系建设。

（二）在继承中创新，在创新中发展，加强医院文化建设。医院文化建设要结合医院体制、机制的改革进行，要在提升医院核心竞争力方面显示其特有的魅力；医院文化建设是将先进的、具有自己医院个性特征的文化精神灌输给每一个职工，在医疗服务的实践中逐步建立起良好的道德准则和职业习惯。[3]伴随着五大发展理念的深入人心，伴随着医疗体制改革和公立医院改革的前行步伐，必须把“公正、法治、诚信、友善”的社会主义核心价值体系建设摆在突出位置，“医师节”所铸造成的医院精神支柱和文化之魂牢牢根植在广大职工心中，为卫生事业改革发展提供强有力的思想保证和精神动力。

参考文献

[1]李成修，刘运祥，尹爱田等.医院文化建设的内涵与实践[J].中华医院管理，2010，26（1）：27-29.

[2]沙志平.科学发展观指导下的医院文化建设[J].中国医院管理，2009（5）：44-45.

[3]高金声.使命的召唤——医院文化20年的回顾与思考[A].医院的魅力[C].中国协和医科大学出版社，2011：7.

作者赵嵘系上海市普陀区利群医院党办主任，作者万锡玲系上海市普陀区利群医院宣传科副科长

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