《内科学》辅导：肠梗阻的鉴别

《内科学》辅导：肠梗阻的鉴别（精选4篇）

《内科学》辅导：肠梗阻的鉴别 篇1

1.急骤发生的剧烈腹痛持续不减，或由阵发性绞痛转变为持续性腹痛，疼痛的部位较为固定。若腹痛涉及背部提示肠系膜受到牵拉，更提示为绞窄性肠梗阻。

2.腹部有压痛，反跳痛和腹肌强直，腹胀与肠鸣音亢进则不明显。

3.呕吐物、胃肠减压引流物、腹腔穿刺液含血液，亦可有便血。

4.全身情况急剧恶化，毒血症表现明显，可出现休克。

5.x线平片检查可见梗阻部位以上肠段扩张并克满液体，状若肿瘤或呈“c”形面被称为“咖啡豆征”，在扩张的肠管间常可见有腹水。

二、鉴别小肠梗阻和结肠梗阻高位小肠梗阻呕吐频繁而腹胀较轻，低位小肠梗阻则反之。结肠梗阻的临床表现与低位小肠梗阻相似。但x线腹部平片检查则可区别。小肠梗阻是充气之肠袢遍及全腹，液平较多，而结肠则不显示。若为结肠梗阻则在腹部周围可见扩张的结肠和袋形，小肠内积气则不明显。

《内科学》辅导：肠梗阻的鉴别 篇2

关键词：肝外梗阻性黄疸,超声,诊断

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例病员年龄在8~76岁, 黄疸出现时间长短不一, 短的有2d, 长的达数年, 时隐时现。病员多以黄疸来诊, 黄疸有轻有重。同时伴随皮肤瘙痒, 肝脏肿大及疼痛, 并发感染, 有畏寒、发热、恶心、呕吐及原发病的某些症状。

1.2 方法

应用日本东芝SSA-240A型超声显像仪, 探头频率为3.75兆赫。受检者一般空腹8h必要时作胃肠道准备。主要探测肝内胆管、左右肝管、肝总管、胆总管、胆囊、主胰管、胰头、壶腹部及肝门部有无肿块。

2 结果

本组36例中, 良性病变8例, 恶性肿瘤28例, 见表1。

3 讨论

黄疸依据病因, 分为溶血性、肝细胞性和梗阻性3种梗阻性黄疸主要由于肝外胆道阻塞造成, 由于整个胆道系统内压增高, 胆红素、胆汁酸盐、胆固醇、碱性磷酸酶均返流血中, 使黄疸增高。其次, 胆道内压增高, 使肝细胞胆汁排泄障碍, 功能受阻。一般肝外梗阻分为4种:

(1) 完全性梗阻:多由于胰头癌、肝门癌、胆管癌、壶腹癌、胆总管结扎所致。

(2) 间歇性发作性黄疸:多由于胆道结石、胆总管囊肿、胆道出血、胆道蛔虫所致。

(3) 慢性不全性梗阻:多由于胆管狭窄、慢性胰腺炎、胰腺囊肿所致。

(4) 区段性梗阻:多由于肝内胆管结石、肝管损伤、胆管肿瘤。

以上4种均可由B超检查确诊。

超声显像鉴别肝外梗阻性黄疸与肝细胞性黄疸, 已被公认。

本组36例均以黄疸就诊, 其中轻度胆总管扩张5例, 中度胆总管扩张20例, 重度胆总管扩张11例。且恶性肿瘤患者均表现为无痛性黄疸, 持续时间可长达30d, 且逐渐加重, 或经保守治疗无效。经B超检查, 胰头癌肿瘤大小为2.5~3.5cm, 壶腹癌肿瘤大小为1.6~2.1cm, 肝门部肿瘤大小为2.1~5.4cm, 胆总管肿瘤大小为1.2~管0.5cm, 右肝管0.6cm, 肝门处可见十二指肠强气体回声。饮水后, 显示更为清晰, 炎症粘连狭窄处距肝门处1.2cm。胆囊大小为8.9cm×3.8cm, 壁厚0.5cm, 胆囊腔内有一堆直径0.5~1.0cm的结石光团。B超提示, 肝外梗阻性黄疸: (1) 胆总管肝门处炎症粘连狭窄; (2) 胆总管上段结石; (3) 胆囊炎、胆结石。经抗炎治疗一周后黄疸有所消退。再次进行B超检查, 显示肝内胆管轻度扩张, 左右肝管宽0.4cm, 其余未见明显变化。后经手术证实为胆总管肝门处炎症粘连, 胆总管上段结石, 胆囊炎、胆结石。

由此可见, 超声显像诊断在梗阻性黄疸方面, 既可作定性诊断, 又可作定位诊断, 且诊断符合率达90%以上。既简便易行, 又可重复进行, 无创伤, 无痛苦, 已被广大医生及患者所认可。

参考文献

[1]周永昌, 郭万学.超声医学[M].北京:科学技术出版, 1989:666～668.

《内科学》辅导：肠梗阻的鉴别 篇3

1、缩窄性心包炎：指心脏被致密厚实的纤维化心包所包围，使心脏舒张期充盈受限而产生的一系列循环障碍的临床征象。劳力性呼吸困难是最早期症状，颈静脉怒张是最重要的体征。肝肿大，腹水，下肢水肿是常见体征。收缩压降低，舒张压升高（因收缩压降反射性引起周围小动脉痉挛致舒张压升高），脉搏细弱无力，多有奇脉，心浊音界正常或扩大，多有负性心尖搏动，可闻及心包叩击音。 ecg是qrs低血压，t波平坦或倒置。

2、肥厚型心肌病：以心肌非对称性肥厚、心室腔变小为特征，以左室血流充盈受阻，舒张期顺应下降为基本特征的心肌病。半数以上无明显症状，主要症状是心悸、胸痛、呼吸困难、猝死。室性心律失常的发医学教育网原 创生率为50%.查体胸骨中下段喷射性收缩期杂音。ecg示30%-50%患者在ⅱ、ⅲ、avf及v4-6导联上出现深而窄的q波（<0.04s）。ucg示室间隔明显肥厚≥1.5cm，二尖瓣前叶收缩期前移靠近室间隔（sam征阳性），左室流出道狭窄，主动脉瓣收缩中期呈部分性关闭。

《肾内科常见病鉴别诊断》 篇4

一、急性肾炎

1．肾病综合征：肾病综合症与急性肾炎均以浮肿及尿改变为主要特征，但肾病以大量蛋白尿为主，伴低蛋白血症及高脂血症，其浮肿多为指凹性。急性肾炎则以血尿为主，不伴低蛋白血症及高脂血症，其浮肿多为紧张性。

2．IgA肾病：多于急性上呼吸道感染后1～2天内即发生血尿，有时伴蛋白尿，多不伴水肿及高血压。但其病情常反复发作，与急性肾炎不同。部分病例鉴别困难时，需行肾活检。

3．原发性急进性肾炎

起病与典型的急性肾炎很相似，但表现为进行性少尿、无尿及迅速发展的肾功能衰竭，终至尿毒症。急性肾炎综合征表现持续一个月以上不缓解时，应及时行肾活检与本病相鉴别。

4．紫癜性肾炎：过敏性紫癜肾炎也可以急性肾炎综合征起病。但其多伴对称性皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血等全身及其他系统的典型症状或／和前驱病史。

5．急性泌尿系感染：约10％可有肉眼血尿、但多无浮肿及血压增高，有明显发热及全身感染症状，尿检有大量的白细胞及尿细菌培养阳性为确诊的条件。

6．慢性肾炎急性发作：既往有肾脏病史，多于感染1～2日后诱发，随即出现临床症状，多有较重的贫血及持续高血压，故常伴有心脏及眼底改变，尿比重固定，尿中有时可见宽大的肾衰管型，B超检查时可见肾脏体积缩小。

二、慢性肾炎

1、急性肾炎：往往有前驱感染，1～3周以后才出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压等症状，血中补体C3降低；而慢性肾炎急性发作多见于成人，多有感染后2～3天内出现临床症状，可有肾炎史或曾有较明显血尿、水肿、高血压等症状，病情多迁延，且常伴有不同程度的贫血、肾功能不全等表现，肾穿刺活体组织检查可作鉴别。

2、系统性红斑狼疮：大都同时伴有全身或其他系统疾病表现，入发热、皮疹、关节痛、肝肿大、血象改变、血清中免疫球蛋白增高等，肾穿刺活体组织检查可作鉴别。

3、慢性肾盂肾炎：多见于女性，多有泌尿系感染病史，肾功能的损害多以肾小管间质损害为主，而且进展很慢，多次中段尿培养可发现致病菌，静脉肾盂造影、同位素肾图及肾扫描、肾B超可发现两侧肾脏有不对称表现等有助于诊断。

4、原发性高血压肾损害（良性小动脉性肾硬化症）：多40岁以后起病，有长期的高血压病史（至少10年），原先无肾脏病病史，尿改变轻微，尿蛋白量少<1.0g/d，远端肾小管功能损害（如夜尿增多、尿液浓缩功能减退）较肾小球功能损害出现早，常伴有较重的心、脑血管并发症，肾穿刺活体组织检查可作鉴别。

5、Alport综合征（眼-耳-肾综合征）：多于20岁~30岁的青少年，以血尿、感音神经性耳聋及进行性肾功能减退为临床特点的遗传性肾脏疾病，一般有家族史。

三、肾病综合征(NS)

1、原发性肾病综合征：“三高一低”，即尿蛋白大于3.5g/d、血浆白蛋白低于30g/d、水肿及血脂升高，需除外继发性病因和遗传性疾病，肾穿刺活体组织检查可确诊。

2、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴有关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1-4W左右出现血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别。

3、系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，以粟多系统受损的临床表现和免疫学检查可见出多种抗体，活动期IgG增高，补体C3下降，一般不难鉴别。

4、糖尿病肾病(DN)：好发于中老年，NS常见于病程10年以上的糖尿病患者，早期可发现尿微量白蛋白排除增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。

5、乙型肝炎病毒相关性肾炎：好发于儿童及青少年，以蛋白尿或NS为主要临床表现，应有血清HBV抗原阳性，血中球蛋白如IgG、IgA等升高，肾活检切片中找到HBV抗原能确诊。

6、肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈NS。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。

7、骨髓瘤性肾病：好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、贫血、学清单株免疫球蛋白增高、蛋白电泳有M蛋白及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示将细胞异常增生，并有质的改变。累及肾小球时可出现NS。

四、系统性红斑狼疮性肾炎(LN)

1、原发性肾小球疾病：多无关节痛或关节炎，无皮损，无多脏器损害表现，血中抗ds-DNA抗体阴性。

2、混合性结缔组织病：是一种可兼有LSE、硬皮病与多发性肌炎症状的疾病，根据本病皮肤发硬，很少出现肾损害，ENA抗体阳性，Sm抗体缺乏，抗荧光素标记抗体纯粹为斑点型，血清补体正常或升高等有助于鉴别。

3、系统系硬皮病：常有雷诺征，关节痛或关节炎，可有胃肠道、心、肺、肾等器官受累。ANA阳性（78％），LE细胞阳性（8％），但本病有特征性的皮肤发硬，尤以肢端明显，另外胃肠道钡餐检查，可见食管下端扩张，收缩功能减弱等，这些可与SLE鉴别。

4、皮肌炎：常易误诊为SLE，有紫红色斑疹，ANA及LE细胞可出现阳性，且可合并有各系统的损害。但本病的紫红色泽较黯，且较弥散，没有典型的蝶状分布。皮肌炎的肌肉损害明显，常有吞咽困难及声音嘶哑等情况。最具诊断的特点是两眼睑有浮肿的红斑。此外本病的白细胞常增高，血清补体正常或增高，肾损害不明显，也可与SLE相鉴别。

5、药物性狼疮：发病年龄较大，临床表现少，累及肾、皮肤和神经系统少，但胸膜、肺和心包受累者较多；抗组蛋白抗体阳性率可达95%，但抗dsDNA抗体和Sm抗体阳性率<5%；血清中补体不低；相关药物停用后病情可自行缓解。

6、慢性活动性肝炎：本病也可出现多发性关节炎、疲劳、浆膜炎、抗核抗体阳性、狼疮细胞阳性、全血细胞下降，也可有肾炎样尿改变，但一般肝肿大明显，有蜘蛛痣、肝病面容及肝掌等肝病表现，必要时可行肝穿刺活检。

7、发热应与并发感染鉴别：SLE并发感染时，经仔细检查可发现感染病灶，无其他疾病活动的表现，如关节痛、皮疹等，同时，并发感染时血沉和C反应蛋白均可升高，而狼疮活动时，血沉可升高，而C反应蛋白不变或轻度升高。

五、过敏性紫癜性肾炎

1、急性肾炎：当紫癜性肾炎发生于皮疹已消退时需与本病鉴别。此时应追讯病史，包括回顾性皮疹形态、分布、关节和胃肠道症状，有助于紫癜性肾炎的诊断。缺乏上述症状，早期有血清补体降低有助于本病的诊断。必要时可作皮肤活检和肾活检作鉴别。

2、Goodpasture综合征（肺出血-肾炎综合征）：当紫癜性肾炎伴肺出血、咯血时应注意与本病鉴别。由于紫癜性肾炎有典型皮疹和关节、胃肠道症状，血清IgA增高等，鉴别并不困难，必要时可作肾活检，两者有截然不同的免疫荧光表现，本病免疫荧光为典型线状IgG沉积。

3、狼疮性肾炎：由于系统系红斑狼疮可有皮疹、关节痛和肾损害，故须与紫癜性肾炎鉴别，但两者皮疹在形态和分布上均有显著区别，诊断并不困难。两病肾活检有不同之处，如免疫荧光检查，本病虽然也有IgA沉积但常有大量其他免疫球蛋白沉积，且有C1q沉积，肾小球毛细血管壁白金环样变也有助于鉴别。两者皮肤活检也不同，本病可见狼疮带而紫癜性肾炎可见IgA沿小管壁沉积。

4、多动脉炎：本病在临床上类似紫癜性肾炎，但血清IgA多不增高，皮肤和肾活检也无IgA沉积，免疫荧光除纤维蛋白外均为阴性。此外，本病少见于5～15岁。

六、糖尿病肾病

1、功能性蛋白尿：剧烈运动、发热、原发性高血压、心功能不全均可引起尿蛋白增加，可通过详讯病史、观察临床表现、实验室检查及其他相关检查，协助诊断。

2、原发性肾病综合征：糖尿病肾病的肾病综合征（前者）与糖尿病肾病并发原发性肾病综合征（后者）很难鉴别：前者常有糖尿病史10年以上，而后者则不一定有那么长时间；前者每同时有眼底改变，必要时作荧光眼底造影，可见微动脉瘤等糖尿病眼底变化，后者则不一定有；前者每同时有慢性多发性神经炎、心肌病、动脉硬化和冠心病等，后者不一定有；前者尿检通常有红细胞，后者可能有；前者每有高血压和氮质血症，后者不一定有；对鉴别诊断有困难的肾病综合征，应作肾活检。

3、肾淀粉样变性：偏振光显微镜下刚果红染色呈红绿色。

4、NDRD（非糖尿病性肾脏疾病）：明显血尿及管型，病史＜10年；突然出现大量蛋白尿，但肾功能良好且DM病情稳定者；突然出现肾功能急骤恶化，特别是无持续性蛋白尿者；病史＜10年，出现肾脏病变而无视网膜病变；血清Ⅳ型胶原水平增高不明显。

七、急性肾衰

1、急性肾炎：多有急性链球菌感染病史，常在感染后1～3周发病，起病急，病程轻重不一，尿常规可见蛋白尿、血尿（镜下或肉眼血尿）、管型尿，临床常有水肿、高血压或短暂的氮质血症，B超下肾脏无缩小，大多预后良好，一般在数月至1年内自愈，与急性肾衰不同，可资鉴别。

2、急性间质性肾炎：本病多有金黄色葡萄球菌或链球菌感染性败血症病史；或使用磺胺类、半合成青霉素类、苯妥英钠、保太松、利福平、速尿及噻嗪类利尿剂史。经免疫反应所致肾间质病变，临床多有寒战、高热、疲乏无力、食欲减退，肾区有自发痛或叩击痛，尿量减少，尿中出现少量或中量蛋白、红细胞、白细胞及管型，有不同程度的肾功能损害；药物过敏所致者还可出现皮疹、关节肿痛、淋巴结肿大等。肾活检其肾小管基膜上可找到抗肾小管基膜抗体（IgG）呈线条状沉积。部分病人血清中IgE明显增高，有助于鉴别诊断。

3、肾静脉血栓形成：本病可发生于肾病综合征患者，由血液凝固造成肾静脉栓塞。临床表现不一，急性症状多剧烈、急骤，突发腰痛、发热，血中白细胞升高，少尿、血尿、蛋白尿常见，部分病人有血压升高，肾功能多有改变，腹部平片见肾影增大，肾血管造影或放射性核素肾血管γ照像，有助于本病的诊断。

4、肾动脉栓塞：肾梗死的诊断主要依据有左房室瓣狭窄，心房纤颤，感染性心内膜炎或心脏动脉粥样硬化，主动脉瘤，因外伤引起的主动脉内栓子，肿瘤栓子等病史，及腰部剧烈疼痛、血尿等体征来判断。若乳酸脱氢酶升高，放射性核素肾血管γ照像与急性肾衰不同，有助于本病的诊断。

八、慢性肾衰

1、急性肾衰：一般来说，急性肾衰多急性起病，有急性的病因，如血容量不足、急性药物中毒、严重感染，多脏器功能衰竭等；实验检查，如血液变化相对较轻、双肾B超检查无明显缩小，高磷低钙不明显。但一些急性肾衰临床表现不典型，根据临床常规检查进行鉴别诊断有一定困难，此时进行指甲肌酐测定有较大的鉴别意义，必要时可行肾穿刺活检，但一定要把握明确的适应征。

2、消化道疾病：患者如出现恶心、呕吐、腹泻或上消化道出血，易误诊为消化道疾病，可通过检查血肌酐或双肾ECT等明确诊断。

3、贫血性疾病：临床上出现贫血、出血等情况误诊为血液系统疾病，通过肾功能检查可明确诊断。

4、原发性高血压：慢性肾衰临床多出现继发性高血压，易与原发性高血压相混淆，应进行肾功能检查。如果原发性高血压患者已出现了肾衰，两者鉴别有时甚为困难，但详细的病史和家族史可为鉴别诊断提供线索。

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