事故教训的反思

事故教训的反思（推荐8篇）

事故教训的反思 篇1

2016年，**煤矿1206工作面运输顺槽穿老巷密闭墙处发生一起一氧化碳中毒事故，致正在处理老巷火区密闭墙漏风的2名工人死亡1名受重伤。

这起事故为什么能发生？能不能避免？我们应该从事故中吸取什么样的教训？我想，在今后的工作应加重以下工作权重：

一、按照“一矿一案、一矿一策、一矿一档”原则，建立矿井联系人制度，实施重点盯防。

辖区所有矿井都要落实矿井联系人，矿井联系人要对所联系矿井基本情况、灾害特点、采掘部署以及各系统和在用设备做到心中有数。定期确定重点盯防矿井，盯住重点环节和重大隐患，对监察发现且可能导致事故发生的隐患盯住不放，采取建议、约谈、跟踪监察等措施，直到隐患消除。

二、扎实开展预防式监察。预防式监察是坚持关口前移、预防为主，逐步实现由事后监察向事前监察转变有效工作方法，也是煤矿企业管理人员对矿井各系统、各环节和设备运行情况的一次梳理和大检阅。开展预防式监察时，要搞清楚矿井基本情况、开拓布臵、采掘部署、年度生产计划，搞清楚各系统建设和运行情况，搞清楚隐患排查治理情况。预防式监察只能扎实扎实再扎实，不能流于形式。

三、扎实开展集中解剖式监察活动。集中力量，配齐专业人员，由主要领导带队，对正产生产建设的大中型矿井、灾害严重矿井、人员密集矿井开展集中示范式监察，结合预防式监察掌握 情况，制定详细的监察预案。现场监察时务必做到四个保证，即保证专业搭配齐全、保证监察时间、保证监察人员全部入井监察、保证执法过程的监督到位，使集中解剖式监察成为一种震慑。

四、将停产停工矿井纳入监察视线。这起瓦斯事故就是煤矿在停产停工期间，正常井下巡查过程中发现灾情处臵不当、盲目蛮干造成的，所以我们对停产停工矿井监察时，特别对停产停工且有人员入井巡查、检修矿井，不能一拍照了子，要督促矿井制定符合实际的巡查、检修安全技术措施，并遵照执行。

五、将职工安全教育培训情况纳入监察视线。但凡发生生产安全事故，造成事故发生的原因都有职工教育培训不到位、职工自保互保意识差等描述，我们在监察时，如何督促落实这一防范措施，不让这起瓦斯事故重蹈覆车，就要把矿井职工安全教育培训作为监察重点，查培训计划制定情况，查培训过程、查培训效果，必要时现场考核。

六、将驻矿督察员在岗和履职情况纳入监察视线。驻矿督察员是监管监察工作的延伸，是监管监察的耳目，发挥好驻矿督察员的作用至关重要。对矿井监察时，要把督察员在岗情况、履职情况、监管日志、发现的隐患及处臵情况列入监察内容，对履职不到位的，提请监管部门作出处理。

事故教训的反思 篇2

因客户投诉称某区域停电，供电所值班员张某、李某、王某等3人立即赶往事发地查询处理。经查：停电范围均在一低压分线箱控制区域内。张某等3人随即对该分线箱进行检查，发现该分线箱母线铝排形变，近乎短路。他们将其校直后，张某将总空气断路器送上，看到附近灯亮了，便锁好箱离开了。可还没回到所里，用户又打来电话称他们附近住户灯是亮了，但他和相邻的几家住户还是无电。张某等3人再次返回检查，发现原分线箱中的一个分路空气断路器处在断开位置，于是侧身将该分路断路器合上。这时骇人的一幕出现了，随着“咚”一声，一股火苗从空气断路器中窜了出来，引燃了张某全身衣服，虽然扑救及时，但也造成张某右臂、右腿不同程度烧伤。

2 事故原因分析

这是一起典型的同时存在两个或两个以上事故点的事故。这种事故往往表现为由于一处严重故障，导致线路或设备相对薄弱的另一处同时出现故障，由于这类故障往往具有一定的隐蔽性，因而巡视检查人员往往查到并处理好一处故障点，便误认为整个问题都解决了，如此疏忽大意造成二次事故。

该次事故中，由于一家地产开发商存在野蛮施工行为，导致了施工区域低压电缆因断线而致短路(开发商发现自己惹祸后，不想担责，就不再送自己本已跳闸的第三级开关，默不作声，这在客观上隔离了故障点)。强大的短路电流瞬间作用在存在某种缺陷的低压分线箱上，致低压分线箱母排形变。同时，在这强大短路电流的冲击下，该分路空气断路器同时受损，工作人员在处理该故障时，由于缺乏经验，在检查低压分线箱时发现母排形变，就以为找到了事故点，匆忙处理了事。由于没有耐下心来仔细分析、查找，就为二次事故和人员灼伤埋下了隐患。

3 经验教训

该事故教训有五点：一是在处理故障时，思想上应高度重视，考虑问题应周到、细致;二是处理事故时必须全面、彻底，无死角、无遗漏;三是如条件许可，可经仪表测试无误后再进行合闸;四是在送电时要养成良好的工作习惯;五是工作期间要着棉质工作服，切不可穿尼龙、涤丝等材料衣服，以免偶遇明火时导致更加严重的后果。

从“DS”轮碰撞事故中吸取教训 篇3

关键词： 海上碰撞事故 《规则》 两个避免 吸取事故教训

1 概况

“DS”轮于1980年3月21日离开黄埔港驶往不来梅、安特卫特。4月7日22：42，该轮在塞得港外雾航中与希腊籍“OX-LZ”轮碰撞，两轮船体均受损。

1980年4月7日，该轮通过苏伊士运河抵达塞得港。当天22：36，引航员离船，由船长操纵驶往外海。23：10，在航路浮标附近，船长目测陆标船位在北纬31°21′7，东经032°24′2，逐转向走315°。23：25，“DS”轮通过“等待区”，随即通知机舱“定速”，当时天气晴好。不久，船长在雷达上发现船首右侧5°～10°、距离约7.3海里有一回波亮点，认为可能是同向船，即向左5°避让，走310°，并告诉三副“右前方有一条船，现在走310°，注意一下”。23：35，船长测得一雷达船位后，进海图室标船位，换海图，并对跟随进来的见习三副讲解雷达定位的注意事项。不多久，能见度明显变坏，三副从雷达上发现船首右侧约10°，距约2～3海里有一雷达回波，认为可能是先前避让的同向船或锚泊船，令操舵水手“不要偏右”！接着又感到来船会遇距离太近，令走“308°”。随后，船长走出海图室。这时雾更浓，三副报告“右前方有一条船离我很近，已向左让了2°，走308°”，船长又用雷达观察，未见有来船回波，即令“左舵10”。约过l～2分钟（即碰撞前2分钟），听到前方来船雾号，船长即令“把定”“停车”“鸣放雾号”！当航向刚把定时，看到来船灯光自右向左快速迫近，又令“左满舵”“慢速倒车”“全速倒车”！23：42时，倒车刚开出的同时，即与“OX-LZ”轮碰撞。“DS”轮船首插入来船左舷第一舱内，可能由于该船快速旋转，碰后很快就脱开，并以其左舷挤压“DS”轮右舷第二仓附近，随之向“DS”轮右前方驶去。

2 事故原因分析

这是一起严重的雾中碰撞事故，而且“DS”轮所采取的严重违反《1972年国际海上避碰规则》（以下简称规则）第19条第4款的规定，即：一船仅凭雷达测到他船时，应判定是否正在形成紧迫局面和（或）存在着碰撞危险。若是如此，应及早地采取避让行动，如果这种行动包括转向，则应尽可能避免如下各点：（1）除对被追越船外，对正横前的船舶采取向左转向；（2）对正横或正横后的船舶采取朝着它转向。“两个避免”的规定非常重要，也非常正确，它指导雾中航行的船舶避让他船时“转向避让”的原则，并帮助雾中航行的船舶避免发生避让过程中的盲从性。

尽管在所有的雾中碰撞事故中可以找出双方的很多致碰因素，但几乎绝大多数的雾中碰撞事故都是由于违反了《规则》“两个避免”所致的。本起事故同样如此，从两轮的碰撞过程和结果来看，尽管存在瞭望疏忽、没有对探测到的物标进行雷达标绘或与其相当的系统观察、没有使用安全航速、没有及早采取大幅度的避让行动、没有采取雾航措施等等违反规定的情况，但从“DS”轮采取了一系列不协调的左让措施来看，是造成本次事故的主要原因。假如在碰撞前的最后2分钟，甚至不到2分钟，船长对正横前的他船不采取有违规则的“左舵10”、“左满舵”，而是按照《规则》要求对正横前的他船采取“右满舵”的避让行动，那么相信就会发生截然相反的“有惊无险”的结果。

本起事故并不复杂，好像就在不经意中碰撞事故就发生了，其实这样的局面是非常多见的。“DS”轮主要是对发现的船首右侧5°～10°，距离约7.3海里的一回波亮点没有保持连续的观察和引起重视，更为致命的是船长在没有经过仔细分析就认为该船“可能是同向船”，从而采取了向左5°避让的第一次错误行动，也是酿成这次事故的前因，假如没有采取向左5°避让的第一次错误行动，后面的情况也就不存在了，所以这种盲目判断的结果既违反了避碰规则的要求，也是对当值三副的一种误导。按理来讲，该船长能对跟随进海图室的见习三副讲解雷达定位的注意事项，说明该船长的文化水平和业务能力不会太差。在随后能见度明显变坏和变得更坏的情况下，未见值班三副采取任何有效的雾中航行的避让措施，仅仅是下令操舵水手“不要偏右”和向左让了2°这种“不痛不痒”毫无效果的避让措施。当三副报告船长：“右前方有一条船离我很近，已向左让了2°，走308°。”船长又在雷达中未见有来船回波时，即令“左舵10”这种盲目的避让行动，况且这还是不协调的避让行动。如果船长在紧迫危险的情况下第一反应采取的是停车-倒车-全速倒车的措施，或者没有采取有违《规则》的“左舵10” 、“左满舵”，也许在最后1～2分钟的紧急关头，使本起碰撞事故侥幸逃避。

分析这起事故的原因，其实简单中透着复杂，首先船长和值班三副安全意识较差，船长对雷达探测到的物标不加分析就盲目自信地认为“可能是同向船”，三副在遇到能见度不良时不及时采取雾航措施，这是酿成这起事故的前因。未遵守避碰规则，没有及早采取避让行动和最终还采取了多次有违《规则》的不协调避让行动是本起事故的直接原因。23：35，船长测得一雷达船位后进入海图室标船位（此时能见度还没有变坏），至23：42，倒车刚开出的同时，即与“欧欣-郎者”轮发生碰撞，其间仅有7分钟的时间，估计在能见度变坏前，该轮与“欧欣-郎者”轮的距离也仅在3海里左右，此时根本就不用看雷达就能很容易地用目视或借助望远镜观察到来船的态势了，可见“DS”轮的三副其业务能力实在是太差，有这种素质的驾驶员在，发生碰撞事故也就不足为奇了。

3 事故教训

本起事故发生在航行设备还是较为落后的上世纪80年代初期，那时的船上导航设备确实比较落后，船上还未装有ARPA雷达，需要得到对方物标的数据只能依靠人工标绘采集，那时驾驶员们的安全意识、技术水平、业务能力、航海经验等与现在的驾驶员不可同日而语，各方面的素质绝没有现在的航海人员那么高，而且那时驾驶员们的文化水平普遍低下，只有小学或初小文化程度的驾驶员和船长也不再是少数，所以尽管那时的通航密度没有现在高，船舶航行速度比较低，但发生事故的频率却不低。

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在当今的海运环境下，虽然通航密度非常高，通航环境不是很好，船速又快，但驾驶员们的文化程度普遍较高，安全意识、技术水平、业务能力也较强，更为主要的是现在的航行设备有了突飞猛进的改进善，特别是ARPA雷达在船上应用后，成为驾驶员们不可或缺和得心应手的帮手，它不但能在很远的距离上就可发现物标，还能对探测到的“多物标”进行捕捉和较快地得到被捉物标的参数，现在ARPA雷达的功能越来越全，它与电子海图、GPS等设备连接后使用更为方便。另外，AIS在船上应用后，对航海人员的帮助就更大了，驾驶员们不但可以对周围的物标及早发现，还能便捷地掌握周围物标的重要参数，更为主要的是可以在能见度不良和雷达图像不清（受海浪和雨雪干扰）的情况下照样能够采集到物标船的重要信息，这更是为海上安全带来了一次全新的革命，现代航海设备对减少海上事故真是功不可没。按目前船上配备的航行设备，客观上发生事故的概率已很小，但为什么事故还是难以避免，这除了通航环境有待改善外，主要原因可能是年轻驾驶员的经验不足、部分驾驶员的责任心不强、驾驶人员的生活和工作压力太大、应对各种检查太多、船员在船时间太长、船舶的节奏太快，特别是集装箱船很少有抛锚时间及在码头停留时间太短，船员的身体就根本得不到调节等等，反正原因也是很复杂的。

从每年发生的雾中碰撞事故来看，大多数碰撞事故都存在与“DS”轮相同的错误，即违反雾中避让中《规则》所规定的“两个避免”，同样的事故重复发生，而且复制得那么像样，这就不能不引起我们的高度重视，笔者认为作为船舶驾驶人员深刻领会《规则》中的“两个避免”极为重要。另外，我们还要注意一个问题，即为什么外轮上的驾驶员，我们经常会发现无论船舶处在雾航还是晴天，他们对于右舷的“红灯船”绝对能做到早让宽让，而对于左舷的“绿灯船”不到万不得已决不避让，除非两船已得到了沟通。其中原因很简单，就是他们的法规意识比较强，其实他们的这种操船风格就是《规则》所要求的。记得有一次，我轮从盐田港起航去欧洲，航行至香港水域时，处在我轮的左前方，有一艘国内大型航运公司五千多箱的集装箱船正从外海要进入香港水域，距离已较近了还不让，我轮就呼叫对方，但对方的回答是：“我不会让你的，你让吧。”我说：“你是让路船，而且你只要稍微向右让一下就很容易地从我船的船尾通过。”但对方的回答还是：“我不会让你的，你让吧。”气得我连说，这种疯子，无法和他沟通。无奈之下，本来可以很安全地从香港出来的几艘出口船的前方通过，现在只能大幅度向右避让，以从出口船的船尾通过。这种“闯红灯”的行为既是违章又是不道德的职业行径，且在我们驾驶员的队伍中绝不是个别的，他严重败坏了海上安全航行的风气，理应受到谴责。

4 结束语

本起事故虽然发生的时间离现在较远，但给我们的教训同样是深刻的。作为海上驾驶人员所肩负的责任是重大的，我们确实需要加强和提高法规意识，还应加强业务学习和锻炼，积累工作经验，提高安全意识和工作责任心，安全无小事和“安全责任重于泰山”的理念要贯穿于我们的行为之中，将事故拒之于门外应从我做起，相信海上事故一定能得到遏制，海上安全环境一定会得到改善。

事故教训的反思 篇4

德化县供电有限责任公司 2007年12月14日

各位领导：

12月4日，我公司所属110kV乐陶变电站发生一起外包施工队因在35kV设备上不规范作业酿成的人身触电死亡事故。事故的发生，除了对外包施工的人员造成伤害和经济损失外，也在我公司造成了严重影响，并在公司系统内产生了负面影响。事故的教训十分惨痛，也非常值得我们深思反省。我们会深刻吸取事故教训，采取切实有效的安全监督管理措施，杜绝所属生产场所的事故发生。

这起事故。经过地方政府主管部门的调查，结论基本已经确定，虽然结论确认是外包施工队伍的责任，但我们还是有必要通过这起事故，深入分析我们安全管理上存在的问题，认真吸取事故教训，并采取切实有效的措施，坚决杜绝此类事故的再次发生。现将我公司对这起事故的过程、暴露的问题和反思，向各位领导汇报：

一、事故经过：

2007年12月4日, 外包施工队（德化源益电力工程公司，民营企业）根据与我公司签定的合同,在德化110kV乐陶变电站

进行“35kV陶三线313开关、线路PT、出线电缆、避雷器和35kVⅠ段母线PT”等设备进行高压试验工作。

图1：乐陶变电站35kV部分电气主接线

上午9：10，变电站值班人员做好停电安全措施、布置好围栏、标示牌后，外包施工队工作负责人和工作班成员6人在办理完工作许可手续，进行安全交底和工作安排后开始工作。由黄××（死者）、蔡×组成第一工作组,黄××任小组监护人，对35kVⅠ段母线PT进行高压试验工作。10：15分，蔡×在柜前检查35kVⅠ段母线电压互感器，黄××超出工作票规定的工作范围，超越围栏，自行打开35kVⅠ段母线PT间隔的后柜门，当接近与35kV母线直接连接的带电的母线避雷器时，发生触电，经现场急救并由120送县医院抢救无效后死亡。

图2：触电事故现场

35kV开关柜为宁波天安公司生产的KYN61-40.5金属铠装全封闭移开式交流开关设备，电压互感器装设在正面落地式小车上，背面为母线避雷器柜，母线避雷器直接与母线连接。

图3：35kV电压互感器柜（前柜）门

该柜后柜门由出厂安装的电磁锁闭锁，后柜门上贴有“本柜运行中，屏护板严禁打开”警示标识,黄××不熟悉系统接线方式，超出工作范围，私自用电磁解锁钥匙打开柜门，才酿成事故。

图4：35kV母线避雷器柜门

事故发生后，源益电力工程公司及德化县供电有限责任公司领导第一时间赶到事故现场，积极组织抢救，保护事故现场。源益电力工程公司立即向德化县安监局汇报事故情况，县安监局报县领导后由安监局牵头相关部门参加组成了事故调查组开展调查。同时我公司也向泉州电业局汇报事故情况，泉州电业局即时将事故情况汇报省公司，并派出分管领导和安监、农电部主任赶赴现场。当天，省公司安监部、农电部有关领导也赶赴德化，指导和帮助事故处理。

12月4日下午公司召开了安全生产紧急会议进行工作布置，要求各单位立即停止所有计划性作业，开展安全大检查、大整顿活动，随后以公司正式文件下发了“关于认真吸取事故教训切实加强当前安全工作的紧急通知”开展讨论与检查工作，并由公司领导带队，分别到施工现场和生产一线进行专项检查，查摆存在的安全隐患并立即加以整改。

二、事故的反思：

1、外包施工队人员安全意识淡薄。此次事故中，黄××擅自跨越围栏打开标有“本柜运行中，屏护板严禁打开”警示标志的35kVⅠ段母线避雷器柜门，违反了《安规》的规定，超越了工作票指定的工作范围。说明作业人员自身的安全意识薄弱，没有认真执行《安规》，自我防护意识差。

２、工作前的安全交底、危险点分析和防范措施没有做到位。在此次工作中，作业班在工作前的安全交底时没有向作业人员明确指出35kVⅠ段母线避雷器是直接接于母线的设备，是带电设备。在危险点分析时也没有将这一情况作为此次工作的危险点加以防范，以致工作人员对危险点没有做好事先的预防措施。

3、工作班成员之间相互关心不够。此次事故中，作为工作班成员的黄××离开了工作现场而工作班的其他成员没能及时发现这一情况并对黄××的行为及时给予纠正，以致发生了这一惨痛事故。

4、防误装置在设置上存在固有的安全隐患。该变电站虽有配置微机防误闭锁装置，35kV设备是设备本身的防误功能，但开关柜的防误设计不合理，在柜内高压设备带电的情况下，仍然可以用厂家后备的解锁钥匙打开高压柜门，为事故埋下了安全隐患。加之，对开关柜电磁锁解锁钥匙管理不甚严格，导致外包施工人员私自取走开关柜门解锁钥匙。

5、设备没有达到本质安全要求。35kV母线的电压互感器的后柜门内的母线避雷器是母线设备，既使是前柜门的电压互感器小车拉出柜外，后柜门内的设备仍然带电，这与线路柜在前柜门的小车拉出柜外后，后柜门内的设备就与母线失去电气连接的方式不同，很容易对工作人员产生误导，并且，35kV母线电压互感器柜的后柜门采用柜门的形式，通过解锁可以打开，造成较大的安全隐患。

6、工作人员安排不合理。施工队将黄××（死者）和蔡×组成第一工作组,而以上二人都是参加工作不到两年的年轻员工，工作经验、安全意识都不足。

7、外包安全管理存在薄弱环节。外包队伍安全技术培训不足，作业人员对制度的学习掌握差距较大，公司对外包施工的安全管理不到位，双工作负责人制度落实不到位，现场安全监督管理不到位。

三、防范措施：

事故发生后，省公司和泉州电业局都提出了防范事故的具体要求，我们正在积极整改落实中。针对这起事故，我们进行深刻的反思，吸取惨痛的教训，进一步采取切实有效的整改措施：

1、加强对外包施工队入网施工的资质和作业人员能力审核把关工作。要认真审查施工单位的资质、工作队成员的任职条件和近三年来的安全纪录，还要认真审查参加工作人员是否有足够的相应工作经验，从源头上把关。加大对外包施工队在工作现场的安全监督管理工作。严格执行双工作负责人制度，变电站内临近带电设备、有可能误入带电间隔或误碰带电设备的外包工作，监理人员或项目负责人必须加强旁站监督，严禁以包代管，确保工作现场在安全管理的可控状态。

２、加强员工的安全培训。要将这起事故的原因、暴露问题和防范措施要求，宣传培训到每一位员工，使每一位员工都能够认真吸取事故教训。公司已经开展全面的安全培训，同时也组织参加了泉州电业局“开关柜安全防护、围网护栏隔离措施作业人员的现场示范培训”，并全面考试。

3、加大对工作现场的安全监督工作力度。严格执行公司“安全值日师”制度，充分发挥三级安全监督网的作用，做到工作现场的100％都能有安全值日师到达并对当天工作从工作内容、现场安全措施、人员精神状态、周围带电情况、人员技术水平等进行检查，为现场工作安全把好关键的一关。

4、完善变电站的防误闭锁装置管理。针对乐陶变电站35kV开关柜的柜门机械五防存在的不足问题采取用微机五防的措施进行补充完善，并扩展到10kV设备和其它变电站。方案正在制订，我们将请泉州电业局帮我们把关。同时，明确解锁钥匙的使用管理审批流程，提高掌控水平。

5、加强现场施工作业交底，确保每一位作业人员对作业现场、作业任务、作业程序以及危险点分析和控制措施清楚。

事故教训的反思 篇5

——在深刻吸取“9，28”事故教训反思整改大会上的讲话

任福耀

（2013年10月12日）

同志们：

今天集团公司总部越过七大重要子公司，把所有的矿长、厂长、经理，包括区域公司主要领导直接召集回来，是因为焦煤发生了大事，需要向大家通报；是因为你们是集团公司安全生产第一线的带头人、“一把手”。今天布臵的事情，10月10日集团公司安委会紧急扩大会议上我对各子公司的董事长都讲了，不要再反复汇报，回去立即行动。

汾西矿业集团正升煤矿“9.28”事故，是山西焦煤继2010年“3.28”透水事故后，时隔三年半再次发生的重大透水伤亡事故，是今年以来山西省第一起重大事故。事故的发生，给10名遇难者亲属造成了永远不能弥补的伤痛，给企业投资者和国有资产造成了巨大损失，给党和政府造成了恶劣政治影响。“9.28”事故是山西焦煤集团的耻辱，是我们永远不能忘记的教训。作为集团公司负责人，我很渐愧，深感不安，唯有加倍努力，弥补过失。下面，我讲两个问题。

一、汾西矿业集团正升煤矿“9.28”透水事故概况通报(一）汾西矿业正升煤矿基本情况

1、汾西矿业集团控股的正升煤矿，位于山西吕粱地区汾阳 市三泉镇平陆村附近，属于煤炭资源整合后正在技改的基建煤矿。

2、股权结构一一山西焦煤对汾西矿业集团控股58%；汾西矿业集团对正升煤矿控股51%，山西金晖煤焦化公司参股49%。

3、事故发生时该矿人员129人，其中正升煤矿44人，全部为领导和管理技术人员，负责履行投资主体责任；兖州新陆公司施工项目部85人，负责巷道施工作业；石家庄新世纪公司负责施工监理。

4、矿井设计能力90万吨/年，开发下组9+10+11合并煤层（厚度7.3米，当地俗称“丈八煤”)，可采储量3770 万吨。

5、管理方式是正升煤矿作为投资主体，兖州新陆公司项目部作为施工主体，双方的责任和权利根据《山西省煤矿建设管理标准》的规定和有关法律法规，用施工合同的方式加以约定。依照现行体制，汾西矿业集团履行安全监管责任，山西焦煤对汾西矿业履行安全指导和监督责任。

6、汾西矿业正升煤矿井田由5座巳经采完三层上组2、3、4煤层，只剩底部9+10+11合并煤层（俗称“丈八煤”）的地方小煤窑整合而成。根据汾西矿业集团资源整合煤矿情况调查，正升煤矿井田及周边最近10年相继关闭的连片小煤窑225座，其中井田内62座。井田上部和周边小煤窑采空区、废弃巷道密集分布。根据当地政府介绍，以往汾阳当地的小煤窑多采取“一井多矿”的方式开采，从不排水，积水全部排入采空区；井田内断层、陷落柱纵横交错，煤层顶底板富水岩层厚度合计51.65米，补给水源极其丰富，属于水文地质复杂型矿区，加上私挖滥采因素，难以准确核查的隐蔽灾害要素俯拾即是。根据汾阳县志记载，正升井田周边元、明、清朝和建国以来曾多次发生煤矿透水淹井死亡事故：早在明朝万历13年，就发生过一次死亡40人的透水事故；清朝光绪年间，发生过一次突水2万立方米、煤矿停产一年的事故；建国以后尤其是改革开放以来，水害和其他事故十分频繁，废弃的古窑采空区地面最近距离该矿3000米。

根据“9.28”事故救援中打出的2号、5号地面钻孔揭露的2号煤采空区，井下通风行人巷打出的85米钻孔揭露的含水层和东翼回风大巷正前突水破口内暴露的小煤窑积水巷道状况和积水情况，总体判断，正升井田水文地质条件复杂与人为破坏双重严重，全面勘探、彻底疏水的费用难以估计，采空区积水以外的其他灾害难以有效预防，暂时不宜开采。

(二）汾西矿业正升煤矿“9.28”透水事故过程

2013年9月28日凌晨3点左右，汾西矿业集团直属的正升煤矿井下东翼回风大巷正前，当班11名工作人员正在打锚杆，正前后方70米处9名工人正在喷浆作业。此时掘进迎头正前上方煤壁突然被小煤窑巷道积水压垮，积水呼啸而下。据喷浆班班长介绍，在70米处听到涌水击打风筒的声音后意识到突水发生，立即呼喊大家逃生，奔跑中1人返回后遇难。从救护队10月8日现场搜寻情况推测，迎头作业的11人中，5人当场相继被冲倒遇难；6人奔跑出200米左右，在标高645区域遇到巷道被积水堵塞，其中5人（包括返回1人）被突水冲倒遇难，2人爬到巷道右侧的水泥垛上得以幸存，10天后的10月8日凌晨3点被搜寻发现获救。至此，事故发生时被困的12人中，2人获救生 还，10人不幸遇难。据事后现场勘查，突水口直径达到2米左右，站在突水口前可以看到前方是“T”字型小煤窑巷道，积水仍以每小时300立方米以上的流量持续向回风大巷流淌。总体判断，“9.28”事故不仅是一起重大事故，事故中暴露出来的水文地质和资源情况也宣判了正升煤矿的死刑。

二、汾西矿业正升煤矿“9.28”透水事故初步分析 2013年9月28日凌晨3点，东翼回风大巷正前掘进到680米左右时，正前煤壁上方废弃小煤窑巷道的积水从顶板前上方冲破煤壁，形成了直径2米左右的破口（巷道过构造托顶煤2米，这样巷道的顶板是小窑巷道的底板），大量小煤窑巷道积水呼啸而下，根据灾害初期水位上涨速度测算，短时突水量约在3000立方米小时左右。当时正在掘进迎头附近打锚杆作业的兖州煤业新陆公司项目部11名职工被困；正在迎头70米处进行喷浆作业的9名工人向外奔跑，其中1 人奔跑中返回被困，8人得以逃生。经过10天又9个小时的抢险搜救，本次事故井下被困12人，生还2人，10人遇难。

10月8日下午抢险救援第一阶段结束后，山西焦煤还没有来得及对“9.28”透水事故进行全面的调查分析。根据9月28日——10月8日期间抢险救援指挥部在正升煤矿指挥抢险救援过程中掌握的实际情况和证据分析，作为抢险救援总指挥，我的初步认识如下。

（一）事故直接原因

兖州新陆公司项目部“9.28”夜班上一个班的现场作业人员，在没有进行钻探的情况下，持续使用掘进机落煤，导致迎头隔离煤壁承压能力小于釆空区巷道的积水压力，当班作业人员在实施打锚杆作业中，煤壁被压垮后发生突水。

（二）事故主要原因

一是从突水现场看，兖州新陆公司施工项目部没有按照规定，执行“有掘必探，先探后掘”的规定。假如兖州新陆公司施工项目部执行了“有掘必探，先探后掘”规定，完全可以发现工作面迎头的采空区巷道和积水而停止掘进，避免事故发生。

二是从抢险救灾过程中发现的情况看，正升煤矿没有按规定从地面对矿井井田内采空区范围、积水量进行勘探，没有对巷道掘进区域的采空区范围、积水量和含水岩层进行认真勘探。东翼回风大巷迎头出水口直接连通了废弃的小煤窑巷道且十分密集，目前依然以小时335立方米的流量持续涌水；巷道上覆厚度1.8米的2号煤层采空区范围大、积水量大，冒落高度达到3.8米，“9.28”救援时为了从地面排水，安排在巷道迎头200米范围内布臵的2号、5号钻孔都发现了这些采空区和积水以及合计厚度达到51米的含水岩层；在东翼回风大巷右侧140米的通风行人大巷布臵的通风钻孔，在掘进到140米时发现石灰岩富水且压力较大。这些情况，正升煤矿一无所知。据汾西矿业集团董事长李贵生10 月10日在集团公司安全委员会紧急会议上的汇报，正升煤矿矿长认为东翼回风大巷迎头距离小煤窑采空区还有200 米，实际情况是目前发现的证据证明，巳经进入采空区200 米以上。如果正升煤矿对掘进区域进行了必要的地面勘探，进行了“物探先行，钻探跟进”，也会发现这些情况而采取措施。

三、汾西矿业正升煤矿“9.28”透水事故暴露的问题和从10 个方面开展对照、反思、整顿和百日安全活动的总体要求

（一）正升煤矿防治水“有掘必探，先探后掘”原则不执行，缺乏落实的组织和机制保障。

1、现场情况揭示，东翼回风大巷没有执行探放水规定。

2、兖州新陆施工项目部负责防治水计划编制和执行的规定缺乏落实的基础，直管开拓掘进队伍“掘探一体”的组织形式和报酬机制难以保证“先探”和钻探设计以及技术要求执行与落实。

3、“先探后掘，钻孔扇形布臵，钻探迈步前进”是确保掘进开拓工作面不发生突水灾难的第一道防线，也是最容易发现问题的关键环节，但现场没有严格执行，导致了灾难。

4、整改措施：

一是要改革开掘巷道掘进中钻探劳动组织方式。煤炭子公司、煤炭区域公司要根据一个煤矿或者一个区域公司范围内，开拓掘进头数的多少，建立专业的开拓掘进钻探队伍，专门负责巷道钻探和地质资料搜集整理上报工作。

二是巷道钻探队伍一般直接归属同级地质部门负责日常管理。

三是同级地质部门要设立负责钻孔设计、钻尺验收、地质资料搜集、整理、上图、归档以及及时发布、通知的钻探技术小组，负责钻探队伍调配和工作量验收工作。钻孔设计、钻尺验收要确保扇形布孔、迈步前进、交叉前进，同时明确有效钻探距离不少于80米，允许掘进距离不得超过50米，确保前方安全距离目标的落实。四是同级劳资、供应、机电等部门要相应制定巷道钻探的钻尺定额、工资结算办法、物资油脂消耗标准、配件消耗标准，视同正规采掘队伍进行管理。

五是各级巷道掘进钻探队伍统一由各级总工程师分管。六是专门服务于开拓掘进队伍开拓掘进作业的钻探队伍、地质部门相应技术小组的建立和运行，是所有停产煤矿恢复作业的否决条件。目前没有停产的生产煤矿和基建煤矿要在10月份完成这项工作，11月集团公司组织验收。验收过程中达不到要求的,一律停产，负责组建和管理队伍的同级“一把手”就地免职。

七是根据山西省现行规定，由外包施工项目部负责制定和执行防治水计划的，一律改为投资主体煤矿直接负责。投资主体煤矿组织的巷道钻探队伍和技术小组的费用从外委施工项目的建设造价中扣除。

八是组建巷道钻探队伍和技术小组以及制定结算和考核定额的保障性业务工作，包括设备调拨、购臵、后勤保障等由同级“一把手”直接负责。

（二）正升煤矿井底中央泵房能力配臵严重不足，回风大巷配属的区域二级水仓掘而不安装，导致灾害扩大，救援拖延，最终酿成重大事故。

1、井底中央泵房排水流量能力170立方米/小时，排水实际效率不足50%，事故发生前矿井实际涌水已经达到80立方米/小时。

2、东翼回风大巷入口627标高点（本条大巷最低点）已经掘进了临时水仓，并且巳经被淤泥堵塞，没有安装排水设备和管 路，导致突水后临时安装的多台水泵被淹，直接威胁到采区变电所甚至井底中央泵房，造成救援进度缓慢，拖延了救援时间。

3、整改措施：

一是所有生产和基建煤矿都要由总工程师和分管机电的矿领导负责，对现有中央泵房水泵和管路以及配电能力进行综合核定。按照安装标定流量的48%计算，实际排水能力要求达到矿井目前实际涌水量的最低5倍以上，增量排水能力要本着“急事速办”的原则，通过水泵更换、管路更换和加装潜水泵以及管路的方法落实，先保能力到位，随后逐步完善。基建煤矿要求先上能力后恢复施工，主排系统未形成，严禁其它采掘活动；生产煤矿限期1个月全部完成，否则届时全面停产安装。

二是有突水危险的基建煤矿的上山采区和掘进回采巷道，都要先设立和安装好临时水仓和排水管路设备并尽早进行试运转，定期进行运行状态检查试验方可再继续向前掘进。下山采区和下山掘进回采巷道，要坚持排水管路安装与巷道掘进同步前进，备用的水泵开关和配套电气要准备到现场安全区域。

三是各个生产和建设煤矿，由同级总工程师负责，每月组织一次矿井涌水量和潜在出水点分析，及时采取应对措施并保证措施到位。煤炭子公司每季度逐矿对应急措施及到位进度进行一次检查验收，发现不落实的将从重处罚处理。

(三）正升煤矿矿井设计依据的水文地质资料严重失真，不仅不能科学指导，反而全面误导。

1、在汾西矿业集团自身对资源整合煤矿的调查报告中，已经揭示了井田内有62个废弃小煤窑，井田周边有225座废弃小煤窑。但是，目前没有见到汾西矿业的补充勘查资料。

2、正常情况下，正升煤矿的水文地质资料应该来自四个渠道：一是交易过程中原矿主移交，二是汾西矿业地质处根据现有巷道暴露情况进行平行推移判断，三是正升煤矿设计前组织补充勘探，四是向省内煤田地质队索取，这些都需要认真调查核实。但是现场表明，设计依据的水文地质资料没有发挥指导而是全面误导（储量误导导致建设巨大浪费，采空区位臵误导导致透水事故）。

3、整改措施：

一是五大煤炭子公司及其煤炭区域公司总工程师和地质处，对所管辖的所有整合煤矿的水文地质资料来源进行核实，并向董事长、总经理专题汇报。原则上，交易中原矿主提供的资料和增扩资源中政府部门移交的资料不能作为设计施工依据，资料不足的立即勘察。水文地质和资源资料补充完成后拿出地质报告，报请集团公司地质部，由总工程师组织审查，符合条件的予以批准后方可上报省煤炭厅。

二是所有资源整合和基建煤矿的上一级地质部门，都要通过查询当地县志和煤炭志，走访当地煤炭主管部门、安全主管部门和兄弟煤矿、驻地群众，对当地历史上的煤炭和其他矿藏开发情况、事故情况、开采方式进行尽可能详细的调查，都要对现有煤矿井田内外关闭的小煤窑和生产的地方煤矿进行认真调查，并对两个专题调查统一出具调查报告，呈送同级领导班子。要求调查工作在3个月内结束。

三是对于资源整合建设煤矿，我们的总体原则是先搞清楚地 质资料，然后重新审查设计。能够保证安全开采的，投资能够产生效益的，可以恢复建设；地质资料搞不清楚的，进行补充勘查和补充调查，什么时候槁明白，什么时候上报集团批准恢复施工。

(四）正升煤矿建设设计和施工组织设计严重背离了“安全笫一”的要求，给今后的施工和生产埋下了严重的事故隐患；严重背离了 “谨慎投资、节俭办事”的原则，导致巨大浪费。

1、正升煤矿东翼回风大巷设计几乎全部沿着9号煤层顶板掘进，好处是基本上沿煤掘进，成本低、顶板好、不用支护、掘进速度快。但是，忽略了回风大巷的功能和主要忌讳，造成回风大巷成巷形状为很不平缓的W型，加上巷道出水点多、排水任务重，日常排水营理难度极大，建设和生产中极易造成巷道完全堵塞，导致风流短路，造成大面积窒息事故。

2、正升煤矿主斜井从地面进入岩层后，独头前进，没有考虑井下材料、设备、人员、矸石、基建煤全部依靠一个竖井运输带来的巨大风险和应急困难，未及时与同步掘进的通风行人和回风大巷通过横贯加以沟通，直接影响了“9.28”事故救援的顺利进行。

3、正升煤矿设计利用原旧竖井中央水仓，而中央水仓的原有能力与施工过程中需要的排水量不相适应，尤其不能适应施工中水害治理的需要，几乎导致淹井悲剧。

4、正升煤矿主斜井、通风行人大巷在施工中因为水害受阻，回风大巷多处遇到水害。在可采储量只有3770万吨，三条主要大巷都没有进入主采煤层、情况不明的情况下，地面大兴土木，配套辅助和生活设施建设超前进行且标准较高，加剧了“9.28”事故的损失和浪费。

5、整改措施：

一是煤炭子公司主管资源整合的副总经理和总工程师共同牵头，对所有资源整合建设煤矿的设计和施工组织设计进行重新审查修改。审定修改的设计和施工组织设计要上报集团公司主管资源整合的分管领导和总工程师批准。

二是设计审査修改的基本原则：一是有利于保障施工安全和未来生产中的方便管理和安全可靠；二是地面配套投资要按照矿井可采储量不落实不开工，基建工程第一个回采面不完成不开工，地面配套规模严格依照批准的矿井设计规模，地面配套设施根据矿井服务年限分别采用不同建设标准（达到法定服务年限的釆用永久标准，达不到法定服务年限的采用临建标准）进行。

三是施工组织设计审查修改的基本原则：①竖井或者斜井落地后，首先施工安装中央泵房，中央泵房不投用不能继续前进；②上山巷道开始掘进前，首先施工临时水仓并安装投用，否则不许继续掘进；③井下主斜井、副斜井、回风巷道的施工要坚持进度适应，及时沟通横贯以方便应急；④地面每一处辅助和生活配套设施要在批准总体设计的前提下，实行单位工程，单独向集团公司分管资源整合的部门和领导申报，不批准不能开工建设。

(五）正升煤矿的组织结构和外委队伍管理方式属于典型的“以包代管”。

1、正升煤矿全部人员129人，其中汾西矿业在册人员44人，几乎全是“白领”，包括矿井提升、主扇、变电、排水等大 型设备和要害地点的值守和维护岗位都是外包人员；兖州新陆施工项目部内部没有汾西矿业派出的任何人员，而兖州新陆施工项目部人员管理极为松散，持假身份证以小冒大、不经任何培训就下井作业的现象十分普遍，冒险施工更是司空见惯，是这次事故的主要肇事者。

2、整改措施：

一是五个煤炭子公司董事长负责，立即调整资源整合和建设煤矿的人员构成，确保矿井变电所、主副提升、主扇、排水、瓦斯及其他有害气体的电子和人工监测等系统设备设施，全部由自有队伍和经过严格培训的职工操作。要配齐配强安全监察、通风防尘、地质测量等机构和人员，建立严格的现场管理制度，任何事关安全的事务都必须牢牢掌握在整合生产和建设煤矿的领导班子手中。

二是对于在井下从事井巷施工和安装作业的符合资质要求、经过招标、具有完善施工合同的外包队伍，必须以作业地点为单元，派出队长和3—4个跟班副队长兼安全员、瓦斯监测员、队组电钳工兼局扇司机、水泵司机、掘进机司机或者放炮员，真正全过程控制现场施工过程，确保各项安全措施落实。

三是整合煤矿方面派出的队长要检查外包队每个人员的身份，保证身份证与实际人员相符；要检查务工人员户籍地政府开具的外出务工证明；要严格监督外包队伍的职工培训组织形式、时间和质量，并亲自组织考试，培训不达标的人员禁止下井施工。

(六）正升煤矿外包施工队伍不听整合煤矿领导和管理人员的招呼，对安全检查提出的问题臵若罔闻，导致现场隐患俯拾即是，最终导致惨祸。

1、根据汾西矿业董事长、党委书记李贵生10月10日在集团公司安全委员会紧急会议上的汇报：“施工项目部不听矿长的招呼”。

2、抢险救援现场指挥部人员看到，井下现场安全隐患俯拾即是，即使是在紧张的抢险过程中，施工项目部的值守人员依然吊儿郎当，现场一片混乱。

3、整改措施：

一是五大煤炭子公司、煤炭区域公司作为监管主体，禁止代替整合煤矿领导班子作为投资主体的地位，工程招标、合同签订、进度验收、质量检查、安全扣罚、队伍辞退、价款结算等权力必须完全归还整合煤矿领导班子。

二是集团公司、煤炭子公司、煤炭区域公司安全检查中发现问题的处罚兑现，全部由整合煤矿领导班子和管理人员承担，不得转嫁给外包队伍。

三是煤炭子公司、煤炭区域公司参与整合煤矿进度验收时，工作量高于整合煤矿进度验收的全部作废，有关部门不得承认和结算，并要报告煤炭子公司分管领导，由其安排纪律监察部门调查核实。

四是未经整合煤矿领导班子同意并由主要负责人签字，上级和同级财务部门不准支付工程价款，否则全部以贪污论处。

(七）集团公司、煤炭子公司、区域公司、煤矿的安全检查只管发现问题，只管签订“三定单”，不问治理效果。

1、安全监察局负责，对于“9.28”事故前半年内到正升煤矿进行过安全检查的现场办公领导和人员提出过的问题进行统计，没有得到整改的问题，本次要对发现和提出问题的人员做出处罚。

2、整改措施：

一是集团公司分管资源整合的领导要按照“实事求是、数量适当、责任明确、严格落实、对事故承担责任”的原则，对今后恢复生产和建设的整合煤矿，恢复一个，确定一个挂牌督办领导（挂牌人员按照煤炭区域公司领导、子公司领导、集团领导、部门正处以上干部的顺序，由集团分管领导会同生产技术部确定名单，挂牌到矿）。恢复生产和建设后再发生事故的整合煤矿，挂牌领导与矿长承担同样责任和处分。

二是集团公司安全监察局每半年对每个到过整合煤矿的安全检查人员和“三定”结果进行一次统计检查，“三定”期限内隐患没有处理的，扣除“三定”负责人1个月工资，直接通知有关公司执行，任何公司不准抵制。安全监察局每年对发出的扣罚单落实情况进行一次普查，发现没有得到执行的罚单，该单位财务负责人就地免职，承担罚单金额。

(八）建设施工的招标、合同、隐蔽工程签认、设计变更、验收、结算、扣罚、付款管理问题较多。

1、正升煤矿现场发现招标、合同管理上问题较多，特别是施工单位不服从投资主体指挥管理的现象比较多，现场管理特别是安全规定执行的阻力比较大。

2、集团公司李建胜牵头，曹晨明、张树茂参加，生产技术部、计划发展部参加，选择典型单位进行调研，对工程招标、合同、验收、隐蔽工程签认、设计变更批准、结算、付款等关键环节的现状进行调研后，本着“加强整合煤矿权力和制约能力，理顺投资主体、现场监管单位与施工单位关系，确保现场安全和节约施工”的原则，废除以往管理办法，颁布《山西焦煤建设工程管理办法》，并组织有关人员进行培训和考试。要建立定期核查机制，对违规行为进行处罚处理。

(九）下级对上级的请示汇报制度严重缺失，煤炭子公司对集团公司，煤炭区域公司对集团和煤炭子公司，煤矿对集团、煤炭子公司、煤炭区域公司的安全要求和工作要求选择性执行，以结合实际、缺乏条件为借口，搞变通、打折扣，对自身有利的执行，不利的不执行。

1、在正升煤矿“9.28”事故抢险救援中，有些作业地点负责人多次不经请示修改指挥部的工程安排，有些子公司领导事前不请示，事后不汇报，多次擅自修改指挥部的安排部署，导致了严重后果。

2、“9.28”事故发生后，汾西矿业董事长、总经理、分管技术、安全、资源整合、基建的领导，没有1人向集团公司对口领导电话汇报情况。集团公司领导到达现场后，有些对口领导甚至长时间不露面，不汇报情况。

3、整改措施：

集团公司董事会、党委会、经理层联合发文明确：①集团公司班子成员在七大重要子公司兼任董事长的领导，在日常工作中是集团总部任何一个常任副总经理以上领导的下级，不是平级，更不因为排名靠前而成为上级；依次类推，子公司在区域公司兼职、区域公司在矿厂兼职的，都必须服从这一管理纪律。②在生产经营安全管理日常工作中，下级服从上级，各级服从集团。上级做出的决定，下级必须执行，决定错了上级负责，抵制执行下级负责；集团、子公司、区域公司经理层中副职以上成员和主管经理层事务的集团董事、常委、副书记，对于下级抵制执行命令的，可以就地立即发布停职、免职、撤职命令，随后书面报告同级党委书记，履行处分程序。③集团公司总经理办公室负责，起草关于加强请示汇报制度的通知，经总经理办公会决定后发布。

(十）现场为主，各级全面动员，以“9〃28”事故为镜子，在根治以上9种“流行病”的基础上，各找影响安全生产的“地方病”、“产业病”、“特殊病”，扎扎实实，全部整顿，彻底整顿。

资源整合和基建煤矿是目前安全工作的重点，同时也是本次百日安全活动对照反思整顿的重点。应该指出的是，这次资源整合煤矿是全部停工停产，从头来过；而存量煤矿和焦化、盐化、日化、电力、建筑建材建井、制造、运输、服务贸易、生产和生活服务等单位仍然在继续生产中。因此，各单位不仅要站在正升煤矿“9〃28”事故这面镜子前对照反思整顿整改，也要从本单位、本产业实际出发，举一反三，认真查找影响安全的“地方病”、“产业病”、“特殊病”。总的要求是：

1、所有存量煤矿要紧紧围绕瓦斯煤尘防治、预防煤与瓦斯突出、防灭火、机电运输顶板和其他事故预防开展工作。

第一，要认真审视审查系统，改善完善系统，下决心消除系统缺陷。正升煤矿的问题，发生在关键环节失守，扩大在系统严重缺失，如果矿井排水系统是满足的、可靠的，至少不会成为重大事故。

第二，努力消除体制性、制度性缺陷和利益冲突、现场冲突导致的关键制度不落实。譬如“有掘必探，先探后掘”、钻孔扇形布臵、迈步交叉前进的要求，这就是防止水灾的关键措施，但是由于体制制度问题和利益、现场冲突问题没有解决好，落实不好，落实不了；譬如瓦斯超限、瓦斯突出，关键的环节是生产过程中的强度控制和遇到构造坚决停产抽放，这个事情管不住，其他搞的再好也不行；譬如预防机电运输事故，关键是设备完好率100%和定期检查、定期维护、定期大修，这个制度不落实，其他什么措施都不能代替；再譬如临时作业组织的“三个必须”，这是预防零打碎敲事故的管理法宝，不落实必然出问题；还有地面企业的干部走动管理，这是根本，这一条落实了，其他事情都好办。所以，落实关键制度就是死守生命线，这一点大家必须看清楚。

第三，“一把手”到位解决复杂问题、扯皮问题。不是“一把手”本事大，而是他可以调动全部资源解决问题。

第四，“干部上讲台，培训到现场”，提高两支队伍素质，密切干群关系。对于这个制度，有说好的，有说不好的，还有骂娘诅咒的，我都知道。执行这个制度中个别单位搞形式主义，群众有看法，要认真听意见，将心比心地调整工作方法。但是，无论无何这是我们最牢靠的安全防线、安全基础，一定要坚持，一定要完善，在坚持和完善中提高。不要怕骂娘，不要怕抹黑，现 实当中少数心理阴暗的人，不论你做什么，他都会骂娘，都会抹黑，不能因为有老鼠苍蝇，我们就什么都不做，那才是自毁基业。

2、焦炭、化工、电力、洗选、机械制造等产业安全的客观规律，一是设备设施管路阀门完好率永远100%；二是一切检修活动按照“三个必须”来组织；三是高度重视化工产品运输人员的心理素质和技能，不放心的人不要上路；四是干部走动管理。工作大的路数不复杂，细节决定成败，关键是“一把手”要带头解剖“麻雀”，敢于揭露和处理矛盾；分管领导要在细节上把功夫下足，不能当甩手掌柜，不能做南郭先生；职能部门要把制度落实视同生命，不能在制度上搞变通、打折扣；现场管理人员要努力做到事事有人管，人人有责任，落实责任到人头。

3、其他的产业我不懂，也讲不到关键地方，大家是行家，自己找关键，自己找毛病，自己治自己的病，安全才是硬道理，结果才是硬道理。

双鸭山事故教训 篇6

（THBS—2013—01—001）

关于认真吸取双鸭山通勤车爆炸事故教训的通知

据各大媒体相关报道，11日6时30分许，黑龙江双鸭山市中兴矿业公司通勤车行

驶到岭东区北山道路时发生爆炸，同时波及对向行驶的一台微型面包车。事故原因，通

勤车在运送矿工的同时，还通勤车内违规拉运火药、雷管等爆炸物，初步统计，已有7

人死亡30多人受伤。

安全无小事，“千里之堤，溃于蚁穴”正是这个道理。“小违章、小违纪、小隐患”

不能引起足够的重视，就等于为安全留下了隐患，为事故开了绿灯，造成安全事故是必

然。安全是一个复杂的系统工程，需要每名职工从身边小事做起、从自己做起，本着对

自己负责、对他人负责、对安全负责的态度，并深挖存在这些问题的思想根源，从思想

上、行动上坚决纠正和彻底整改，从事故中警醒，扎实做好每一件小事、严把每一个细

节、卡控每一个环节，不断夯实安全大堤，才能避免各类事故的发生。

通过学习，我公司所有工作人员都要引以为戒，进一步吸取事故背后的经验教训,提高安全生产意识,以避免类似情况出现，要切实增强服务意识，加强组织纪律观念，严

格执行规章制度，把心思和精力放在履职尽责上，紧紧围绕认真做好“安全、正点、服

务、卫生”的工作目标，管理人员即日起，要认真监督严格执行各项作业标准，落实安

全制度，排查安全隐患，提示驾驶员发现可疑人员或物品立即于矿内安保人员联系防患

未然，要一丝不苟、不打折扣，一点儿都不能差，差一点儿都不行理念，密织安全防护

网，从而实现安全生产持续稳定的发展，做到政令畅通，以严明的纪律、良好的工作作

风保证我公司各项工作顺利开展和推进，企业面貌欣欣向荣。

大同市同航巴士有限公司

2013年 1月 12日

一起起重机事故及教训 篇7

2008年4月29日,某电建公司在汽轮机安装过程中,起重机司机发现2#低压转子起吊时转子突然下滑,在地面人员惊呼同时急速起钩(由零挡直接打到四挡),但起重机无反应,转子坠地,导致安装工程全部停产,直接经济损失300多万元。该起重机为QD100-29.4-A3桥式起重机,起重量100t。

事故发生后我们赶到现场进行了勘察,被吊转子自重80t,落地后已用木块垫住,起吊索具全部松弛,起重机检查情况:

1)起升机构机械传动部分正常,驾驶操控正常,电器部分无异常反应。

2)主起升变频器故障显示超速保护(last Fault Mot over8p 2233H57MIN26)。经证实,该变频器故障发生时间与事故发生时间一致。

3)制动器制动力矩调整值为6200Nm,符合随机文件要求的在额定与额定值的50%之间。推动器补偿行程实际45mm,瓦块退距分别1.5mm和2.0mm,不符合规定值(补偿行程:25mm～27mm,最小补偿行程:6mm。瓦块退距:0.6mm～1.0mm)。

2 事故原因分析

事故发生后对现场取证,在不对起重机制动系统进行任何调试情况下进行了额定载荷试验和1.25倍额定载荷静载试验3次,起重机械电器机械动作准确,运行状态良好,试验抱闸有效,起吊过程中未出现下滑。事故原因分析如下:

1)根据GB6067《起重机械安全规程》第2.6.6条:制动器对制动带摩擦垫片的磨损应有补偿能力。根据现场检查情况,制动器日常调整中存在一定问题,当起吊后发现抱闸未完全打开时抱闸监护人员现场采用扳手紧固抱闸顶部螺帽,从而改变了制动器的制动力矩,导致事故发生。

2)发生滑车后,操作人员处理紧急事故的能力低,遇紧急情况,不能正确处理,因紧急起升造成变频器失速保护,是造成事故的间接原因。

3)起重机未做整机验收,违反《特种设备安全监察条例》是造成事故的另一间接原因。

综上所述,起重机事故是缺乏统一严格的现场管理,吊装方案不完善,吊装过程中违规指挥使吊运的转子离开保护位置而导致的责任事故。

3 经验及教训

1)起重机必须经检验合格并登记注册后才能投入使用。

2)根据《起重机械安全规程》第2.6.3条:吊运炽热金属或易燃、易爆等危险品,以及发生事故后可能造成重大危险或损失的起升机构,其每一套驱动装置都应装设2套制动器。如该起重机采用2套制动器,同样能避免事故的发生。

3)必须严格执行安全操作程序,并做好现场调试、试验记录。

4)吊运危险品或如发生事故后可能造成重大危险必须制定完善吊装方案,严格现场管理,并制定应急方案。

上海之殇 上海外滩踩踏事故反思 篇8

我们生活在一个高速发展的社会里，同时也处在一个高速运行的风险环境里。现代城市人员密集，系统复杂，安全生态其实是很脆弱的。我们除了需要政府科学管理和规则的庇护外，人人脑子里都需要绷紧安全这根弦，多掌握一些自我保护意识。上海外滩的这次踩踏事件给我们的教训，是用36个无辜逝去的生命换来的，我们需要反思，需要在反思中进步。

2014年12月31日当晚，来自陕西的余小姐和同事、朋友一起约了去外滩跨年。“当时到处都挤满了人，想转个身都很困难。我和朋友被困在当中的阶梯上，上也上不去，下也下不来。后来人群开始混乱起来，我们想往下走，但是根本挤不下去，我感觉被挤得都没办法呼吸了。当时旁边也看不到警察维持秩序，很多摔倒的女孩子尖叫起来。”余小姐事后回忆说：“当时我身边有个男的，他老婆摔倒在地上后，他直接爬到人群上面，大喊‘警察，救命’。但周围太嘈杂了，声音都传不出去。后来警察过来维持秩序，让我们往上面走，但是上面的人不后退，我们根本上不去，拥挤中很多人摔倒了，发生了踩踏。”

事故亲历者余萍曾这样描述，“当时还没有到零点，挤得喘不过气，持续了十分钟的样子，然后就不断有人晕倒，大部分都是女生。后来人群开始疏散，就开始踩踏了，晕倒的人被直接踩倒，堆了好几层……”

上海外滩位于外白渡桥至南浦大桥的黄浦江西岸，全长4公里。观景平台上，江对岸陆家嘴的夜景灯光一览无余，这里是上海最著名的景点，也是很多游客留影的最佳背景。外滩中段观景平台下面则是著名的陈毅广场。观景平台与下部陈毅广场之间落差大约在5米左右，依靠两侧各17级楼梯相连。事故当天，悲剧就发生在陈毅广场南侧与观景平台相连的楼梯处。

从事后的监控中了解到，2014年12月31日23时30分，警方从监控探头中发现陈毅广场上下江堤的一个通道上，发生人员滞留的情况，立即调集值班警力赶赴现场，民警遭超大规模拥挤人流的阻隔，采取了强行切入的方式，进入所用时间比正常时间多5—8分钟。

2014年12月31日23时35分左右，外滩陈毅广场和观景平台的相向人流在斜坡上发生对冲，有人在对冲中摔倒。有处于高处的民众意识到了危险，挥舞手臂让其他人后退。楼梯上的人和赶到救援的警察开始呼喊让台阶上的人群后退，但声音太小并没有起到多大作用。于是更多的人被层层涌来的人浪压倒，情势开始失控。

2014年12月31日23点40分，眼见下面的人处于危险，站在墙头的几个年轻人就开始号召大家一起呼喊，“后退！后退！”楼梯上端的人群察觉到了下面的危险，人流涌动的趋势开始减慢并停止。十分钟后人群有了后退的趋势，然而压在下面的人已经渐渐不支，当人群终于散开时，楼梯上已经有十几人无力地瘫倒在那里，救援人员立即进行呼喊和心肺复苏。

2014年12月31日23点50分，越来越多的警察赶到，试图从下端往外拉拽被压得动弹不得的人，但根本拉不动。

2014年12月31日23点55分，所有倒地没有受伤的人们都站了起来。现场的哭喊与尖叫声和呼叫救护车的声音混成一团，赶来的医务人员和附近的热心市民对每一个倒地的人进行呼喊和心肺复苏，试图进行抢救。但有一些人已经死亡。

事后统计，在这起踩踏事件中36人死亡，49人受伤。面对突如其来的悲剧，人们唏嘘不已，追查事件原因，问责，这些是应该的，但悲剧决不能止于此，我们应该看到上海外滩踩踏事件暴露了城市公共安全的监管的盲区，给城市管理再次敲响了警钟，我们也更应该深刻反思，城市公共安全的盲点和薄弱环节在哪里，这样的悲剧今后该如何避免。