较大透水事故调查报告（共7篇）
“11.22”较大透水事故
调
查
报
告
袁州区西村镇北槽煤矿“11.22”较大透水事故调查组2017年3月28日
2016年11月22日22时52分，江西省宜春市袁州区西村镇北槽煤矿（以下简称北槽煤矿）发生一起较大透水事故，造成7人死亡，直接经济损失939.5万元。
事故发生后，江西省委省政府、国家安监总局、国家煤监局高度重视，省委书记鹿心社、省长刘奇、国家安监总局副局长兼国家煤监局局长黄玉治分别作出重要批示，要求集中力量全力营救被困人员，科学细化救援方案，避免发生次生灾害；国家煤监局副局长杨富(前后两次)、江西省副省长李贻煌，国家煤监局事故调查司和国家矿山救援中心有关负责人，以及江西煤监局、江西省安监局的主要领导等先后抵达事故现场，协助指导抢险救援；宜春市委、市政府的主要领导等迅速赶赴事故现场，全力组织开展抢险救援工作。
依据国家有关法律法规，江西煤矿安全监察局赣中监察分局牵头，会同宜春市监察局、公安局、安监局、国土资源局、总工会等单位组成袁州区西村镇北槽煤矿“11.22”较大透水事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请宜春市人民检察院派员参加事故调查工作，同时聘请了有关专家参与事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，调查询问有关当事人、查阅和收集有关资料，综合分析事故抢险救援报告和专家组对事故原因的技术分-2-析报告等，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施。
一、事故单位基本情况(一)煤矿概况
北槽煤矿位于宜春市袁州区西南，距宜春市区直线距离18km，地处袁州区西村镇南塘村，井田面积2.0960km2。属私营合伙企业，法人代表李树福，煤矿股东及股份情况：李树福、占22%，刘文萍、占22%，杨启茂、占16%，李根萍、占20%，赵恒球、占20%。
煤矿于1994年建成投产，设计生产能力为1万吨/年，2007年核定生产能力为4万吨/年。2010年底经宜春市安监局批准开始技改，新系统位于矿区中部。2014年6月23日，宜春市安监局对其技改工程组织了竣工验收。于2015年2月2日变更取得新安全生产许可证。煤矿采矿许可证、安全生产许可证、矿长安全知识与管理能力考核合格证和营业执照齐全有效。
煤矿设置了安全生产管理机构、配备了安全生产管理人员，其中矿长李日生，其资格证号为***058，有效期至2019年7月8日。生产矿长张招生、安全矿长陈绍明、机电矿长林炳章、技术负责人陈继萍，上述4人均持有效安全管理人员考核合格证，其中陈继萍由于身体原因不便下井，煤矿在2016年1月2日的管理人员任命文件中任命其为技术员,2016
-3-年4月2日管理人员会议上明确其不下井，不管井下技术，但煤矿没有重新聘请专职技术负责人，也未就此告知西村镇政府和区安监局。另聘请了技术员陈毅萍负责井下测量工作。
煤矿采用斜井、平硐综合开拓方式，有主井（斜井）、副井（平硐）、风井（平硐）3个井筒。煤矿分为-50m、-100m、-150m三个水平，其中-50m水平为回风水平，-100m水平为生产水平，-150m水平为开拓水平。主采煤层为B5煤层，属龙潭组下老山亚段，近东西走向，煤层厚度0.58～2.18m，平均0.95m，倾角70°～80°，开采标高为+235m～-200m。
采用俯伪斜柔性掩护支架采煤法，放炮落煤，全部冒落法管理顶板。煤（岩）巷掘进工作面采用放炮掘进工艺，煤巷采用金属支架支护，岩巷采用锚喷支护。
该矿为低瓦斯煤矿，不易自燃煤层，煤尘无爆炸性。矿井安装有安全监控、人员定位、通讯联络、供水施救和压风自救等安全避险系统。
2010年5月煤矿委托江西省地矿资源勘查开发有限公司编制了煤矿资源开发利用方案，2010年11月委托江西省工程物探新技术公司对煤矿-50m标高以上开展了水文探测，2012年委托江西省煤田地质局二二六地质队编制了资源储量地质报告，2014年委托江西省安泰煤矿安全技术开发中心对煤矿安全现状进行了综合评价。2015年，煤矿重新编制了水文地质类型划分报告，认定煤矿水文地质类型为中等。制定了煤矿防治水相关制-4-度。2016年编制了水害分析报告、防治水计划、防治水中长期规划，以及煤矿灾害预防和处理计划、水害事故应急救援预案等技术资料。
矿井采用两级接力排水，排水系统能满足正常排水需要。该矿聘请了3名持有特种作业人员资格证的探水工，配备了一台ZDK-480型7.5KW的液压探水钻机，针对-100m以上采掘作业情况编制了探放水设计及安全技术措施，并依此进行了井下探水。
2015年，该矿生产原煤1.85万吨，2016年到事故发生前生产原煤2.8万吨。煤矿现有职工80人，采用三班制作业。
(二)矿井水文地质情况
北槽井田范围内出露第四系（Q），二叠系上统龙潭组上老山亚段（P2l2-3）、中老山亚段（P2l2-2）、下老山亚段（P2l2-1）、官山段（P2l1），二叠系下统茅口组（P1m）。位于袁水复向斜北翼，在其之上发育有次级褶曲乌梅冲向斜和屏峰背斜、一组走向逆断层F4、F2和倾向正断层F7，构造复杂程度为中等。
矿井的主要充水水源是：
①老窑积水：由于本区煤炭开采历史悠久，含煤地层浅部形成众多老窑，并有不同程度的积水。根据调查，矿区西部有原西村煤矿、乌梅冲小井、大山井，主要开采向斜北翼煤层，早已关闭，南翼煤层基本未进行过开采，西村煤矿、乌梅冲小井的开采标高均在±0m以上，大山井的开采标高在+30m以上。
②二叠系下统茅口灰岩含水层：厚约300m，岩性以灰色、-5-浅灰色、厚层状硅质灰岩夹石灰岩为主，岩溶发育。井田内主要可采煤层B5一般距茅口组灰岩含水层在100m以上，受断层影响，局部B煤组可能会与茅口组灰岩含水层直接接触。原宜春县煤矿在矿井基建之初巷道曾揭穿茅口组灰岩，发生涌水，造成巷道垮塌，后对该处巷道做了密闭处理，但未能封死，留有出水孔，据二二六地质队1989年井下实测，该处涌水量207m3/d。
③二叠系上统龙潭组官山段砂岩含水层：矿区范围官山段地层上、中、下部分别有官山砂岩分布，官山砂岩局部厚度可达10m，孔隙较发育，局部受断裂构造影响，节理裂隙较发育，含裂隙、孔隙水。
④基岩风化裂隙带含水层：矿区内浅部煤层开采强度较大，加上以往一些非法小煤窑的开采，采动使二叠系上统龙潭组（P2l）煤层顶板裂隙与基岩风化裂隙带连通，成为大气降水进入老窑采空区的良好通道，也是矿井水的主要来源。
采动形成的上覆岩层导水裂隙带和浅部基岩风化裂隙带，两者沟通形成该矿充水主要通道；断层破碎带也是充水通道之一。
矿井正常涌水量为20m3/h，最大涌水量为40m3/h。(三)事故区域采掘活动情况
2016年煤矿-50m水平及以上未安排采掘工作面。-100m水平分为东、西两个采区（东、西采区在-50m水平以下无巷道联通）。其中东采区安排有-96m东集中运输巷（煤层顶板岩巷）、-96m东二石门南斜巷（煤巷，已掘进至-68.5m-6-标高）两个采掘工作面；西采区布置有-104m西集中运输巷（煤层顶板岩巷）、-104m西一石门南斜巷（煤巷，已掘进至-73.6m标高）两个采掘工作面。
-150m水平为开拓水平，分为东、西两个采区，目前仅开拓西采区，东采区未开拓。2016年全国“两会”复产复工后，开始施工西翼-50m水平到-150m水平的南下山，该巷设计高度2.5米，宽2.6米，使用锚喷支护。南下山在-50m水平中央石门南头开门，施工至-100m水平采用联络巷与-104m西一石门联通，然后调整风路后继续施工至-155m标高，累计施工约200米。
2016年8月上旬起，在南下山-155m标高开门向西施工-155西集中运输巷（该平巷布置在B5煤层顶板的炭质泥岩中），施工约20米后，因-50m水平运输大巷变形严重且需扩削，影响-155西集中运输巷施工时的运输，煤矿于2016年8月20日停止-155西集中运输巷的掘进，调集队伍维修扩削-50m水平运输大巷。
-155西集中运输巷掘进前，未进一步查明水文地质情况，未编制地质说明书，掘进时，未编制作业规程。该巷道掘进过程中，没有开展探放水工作。
(四)事故前政府及有关部门的煤矿安全监管情况 1.西村镇煤矿安全监督检查情况
西村镇人民政府对辖区煤矿履行监督检查职能。中共西村镇党委《关于2016年班子成员、干部分工及挂村的通知》，明确
-7-了全镇安全生产工作的分工，具体分管由维稳信息督查员(副科级)易云华负责。镇安全办公室负责具体安全生产监督检查工作，主任黄建荣，驻事故矿井安全员为干部黄友文。该镇对2016年的安全生产工作进行了部署，组织开展了多次监督检查。但对事故矿井2016年开拓西翼-150水平过程中在防治水和安全技术管理方面存在的问题监督检查不到位。
2.袁州区煤矿安全监管情况
袁州区人民政府加强全区安全生产工作领导，制定了《袁州区2016年安全生产工作要点》，明确了全年安全生产工作的目标、思路和举措。依据区政府《关于区政府领导分工的通知》，常务副区长李勇军协助区长分管安全生产，副区长李日耀协助常务副区长分管安全生产和应急管理工作。同时支持、督促有关部门依法履行安全监管职责。
袁州区安全生产监督管理局负责全区煤矿安全生产的综合监管，开展经常性的安全监管执法。依据《袁州区安监局2016年班子成员及干部分工安排》，由党组成员李传忠协助局长分管煤炭行业管理和安全监管，煤炭行业管理股负责全区煤矿行业管理及安全监管具体工作，股长为汤六圣。2016年到事故发生前，安监局按照监管计划，6次到北槽煤矿进行监管执法，查处隐患46条。但对事故矿井2016年开拓西翼-150水平过程中在防治水和安全技术管理等方面的问题监管不到位。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2016年11月22日15:30分中班，副矿长助理徐明方主持召开进班会。当班共有21人下井作业，安排了三个掘进作业点，其中-104m西集中运输巷掘进工作面3人，东翼-96m东集中运输巷掘进工作面4人，-96m东二石门南斜巷掘进工作面3人，其余人员11人的分工是东翼1名绞车工、2名推车工，西翼1名绞车工、2名推车工、1名挂钩工，主提升1名挂钩工，1名带班副矿长，1名安全员，1名瓦检员。
15:40分左右，21名工作人员陆续下井，到各自岗位工作，带班副矿长陈绍明、安全员林洪生检查各作业点，均未发现透水征兆及其它安全隐患。22:30左右，-96m东集中运输巷掘进工作面1人因身体不适，-96m东二石门南斜巷3人完成本班任务，提前出班。
23:00左右，西-100m水平井底车场变坡点挂钩工开泵时发现石门内突然有大量水涌出，已淹到巷道一半高度，见状即往上跑，跑至-50m水平上部车场变坡点位置回头看时，看到水已淹没西下山井筒一半，意识到已发生透水，赶紧边跑边喊“西下山透水了”，随即于23:10分电告地面调度室。-50m水平车场及周围7名工人听到呼喊后立即从副井往地面跑。此时在-50m水平泵房检查水泵运转的安全员林洪生听到呼喊后，立即打电话到西-100m水平，通知该地点作业人员撤出，但电话已经中断，随即打电话通知东-100m水平人员撤出，但无人接听，就赶紧往东边
-9-跑，想去通知东-100m水平人员，却看到-50m水平西翼中央石门南头也有大水涌出，无法继续下到东-100m水平，只有立即退出。
带班副矿长陈绍明23:30左右在副井底指挥出班人员坐猴车，看到逃生出来的工人和安全员，稍问情况后，想打电话通知作业地点人员，但副井底此时已经淹了约0.6m深，电话迅速被淹没，没有办法，只有带领人员逃生，14人安全升井，7人被困，其中-104m西集中运输巷掘进工作面3人及瓦检员1人、东翼-96m东集中运输巷掘进工作面3人。到23日零时10分左右，升井后的带班副矿长陈绍明和副矿长助理徐明方又下井查看情况，发现水已经涨到井筒+35m标高。至23日21时45分，水位标高+95.2m，除该标高以上主、副井筒外矿井全部淹没。
11月23日2:00左右，距北槽煤矿约500m，方位310°模沙村栗下组村民发现了本村房屋倒塌、道路断裂、农田、水塘塌陷、地表开裂等情况。后经核实农田、水塘塌陷7处，房屋倒塌2栋、开裂35栋，影响范围约500m×1500m。
（二）应急处置情况 1.事故报告
事故发生后，北槽煤矿法人代表李树福向袁州区西村镇政府进行了报告，西村镇政府及时向袁州区人民政府及有关部门作了报告；宜春市政府接到袁州区政府的事故报告后按规定向省政府进行了报告；江西煤监局赣中监察分局接到事故报告后向江西煤-10-监局报告了事故，江西煤监局按规定分别向省政府和国家安监总局进行了报告。
2.事故应急救援处置情况
袁州区区委、区政府等领导接到报告后，随即奔赴事故现场，23日凌晨3时50分左右在北槽煤矿召开现场办公会，启动应急预案，成立抢险救援指挥部，迅速召集宜春市矿山救护队，宜春市第二人民医院，区安监、宣传、政法、公安、国土、消防、供电、水务、应急以及西村镇等相关部门单位组建抢险救援队伍，调集抢险救援设备和物资，展开了北槽煤矿“11.22”透水事故各项抢险救援工作。
宜春市矿山救护队到达事故现场后，立即下井搜救被困人员，勘察井下情况，煤矿通风、通讯、供电、排水等全面 破坏，但没能找到被困人员。考虑到透水量大，从江西煤矿抢险排水站先后调来2台大流量水泵，通过全体救援人员努力，23日15:00恢复主、副井局部通风，21:45副井1台排水量43m3/h排水泵开始排水。24日22:06采用排水量725m3/h大流量泵排水，并进行水位统计分析。
考虑到本次透水事故的复杂性，为科学施救，袁州区从全国聘请了12位相关行业专家组成专家组。在专家组指导下，加强了井下水位水质监测；在沪昆高速路附近、天然气西气东输管道附近、地质灾害点和周边水库建立了17个监测点，实行24小时监控；布置了物探及钻探工程，探查导水通道及岩溶发育情况。
-11-截至11月29日，水位从淹没标高+95.20m（事故救援开始时的水位标高），降至+75.82m，排水过程中水位降幅始终未超过20m。抢险救援指挥部组织专家，对排水水位降幅有限且排水影响范围不断扩大可能引发次生灾害、被困人员生还可能性以及救援工作方向进行了论证。根据专家组意见，决定暂停排水。于当日21:59暂停排水。停排以后，至12月7日18：00水位达到到+112.5m，超过煤矿淹没标高+95.2m，救援中共排出水量81100m3。
12月8日，抢险救援指挥部组织专家对抢险救援整体工作进行论证。结合前期查阅资料、问询相关人员、现场勘查，以及透水后物探结果、透水条件的分析，经讨论研究，专家组认为：一是本次透水水源为茅口灰岩水，透水量大且补给充沛；二是导水通道为F7正断层及影响带，规模大、探查困难且不具备地面封堵施工条件，而不封堵导水通道直接排水不仅无法完成救援，且会加剧次生地质灾害，直接威胁沪昆高速公路、西气东输管道等重点工程的运营安全；三是被困矿工在2.5MP高压下超过15天，已无生还可能。因此专家组建议停止事故抢险救援工作。当日，救援指挥部宣布事故抢险救援工作结束。
3.善后处理情况
事故发生后，煤矿法定代表人李树福筹措资金，用于事故善后处理。袁州区区委、区政府抽调干部成立善后处理组，全力做好善后处理工作，按照相关政策妥善处理赔偿事宜，已与7名遇-12-难者家属签订了赔偿协议，完成了善后处理工作。
三、事故性质的认定
经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。
四、事故的原因分析
（一）直接原因
煤矿范围内的F7正断层造成上盘煤系地层与下盘的茅口灰岩对接，-155西集中运输巷迎头进入F7正断层影响带，巷道停止掘进后，在高水压及构造应力持续作用下突破有限隔水岩柱形成集中通道导致茅口灰岩水滞后溃出。
依据2017年1月10日聘请的专家组的《北槽煤矿“11.22”透水事故专家分析报告》，此次事故有关情况认定如下：
1.透水时间：2016年11月22日22时52分 2.透水水量：约30000m3，瞬时涌水量为13320m3/h 3.透水地点:-155西集中运输巷迎头附近4.透水水源：茅口组灰岩水,且补给量十分充沛 5.透水通道：F7正断层及其影响带
（二）间接原因 1.煤矿防治水工作不力
(1)煤矿对F7正断层可能导通茅口灰岩水的危险性认识不足，2016年开拓西翼-150m水平时，未进一步查明该水平-155西集中运输巷前方的F7正断层及其隐蔽的水害情况。
-13-据2010年江西省煤田地质局二二六队编制的北槽煤矿储量地质报告反映，北槽井田17勘探线附近有F7正断层(距-155西集中运输巷开门点前方约100m)，走向E250S，倾向北东，倾角650，地层断距80～200m，断层倾角浅部陡深部缓，但位置及倾角未完全控制。《北槽煤矿2016年水情水害分析》指出F7正断层切割茅口灰岩，致使茅口灰岩上抬，必须对此引起高度重视。从17勘探线剖面图可以看出，F7正断层将下盘的茅口灰岩上抬到-150m标高左右。实际未采取技术措施进一步查明。
(2)煤矿未在-150m水平科学计算并合理留设F7正断层防隔水煤(岩)柱。
《北槽煤矿2015年水文地质类型划分报告》中要求井田内的导水断层应按《煤矿防治水规定》附录(三)中有关公式计算留设断层防隔水煤(岩)柱。实际煤矿在开拓进入-150m水平前未计算留设F7正断层的防隔水煤(岩)柱。
(3)煤矿在-155西集中运输巷掘进之前未划定F7正断层的探放水“三线”，掘进时也未开展探放水工作。
《北槽煤矿2016年矿井灾害预防和处理计划》中指出F7正断层切割茅口灰岩，是一个良好的导水通道，在布置西翼-100集中运输大巷时必须在采掘工程平面图上划定好警戒线和探水线。《北槽煤矿2016年水情水害分析》指出，西-100集中运输大巷掘进时，必须加强F7正断层与茅口灰岩的关联分析，向西掘进距断层100米时，必须开始加强探放水工作，防治误穿断-14-层破碎带，而导致揭穿茅口灰岩。
北槽井田17勘探线剖面图显示F7正断层切割深度超过-200m标高，断层面倾向北东，且-155西集中运输巷迎头已超过西-100集中运输大巷迎头约70m(两条巷道掘进方向基本相同)，那么-155西集中运输巷迎头比西-100集中运输大巷距F7正断层更近，约83m，实际距离可能更小。此种情况下，煤矿在施工-155西集中运输巷时，既未划定探放水“三线”，并在采掘工程平面图上标绘，也没有按照“有疑必探、先探后掘”的原则开展探放水工作。
2.煤矿安全和技术管理不到位
(1)矿井安全生产责任制不健全，明确的安全生产管理人员岗位、职责内容与实际不相符，造成实际安全管理混乱。(2)2016年4月2日起技术负责人陈继萍因身体原因不能下井，不能正常履职，煤矿未配备新的专职技术负责人，且未告知当地安全生产监督管理部门。(3)-155西集中运输巷掘进之前未编制地质说明书，也未编制作业规程，未明确相应的防治水安全技术措施。
3.西村镇政府及袁州区安监部门煤矿安全监管工作不到位，安全监管存在盲区
西村镇政府及袁州区安监局对事故煤矿2016年开拓-150m水平时防治水工作不力的问题监督检查不到位；对煤矿安全生产责任制不规范、配备的技术负责人不能正常履职，以及煤矿掘进-155西集中运输巷未编制地质说明书、作业规程等问题失察。
五、事故责任划分及处理建议(一)北槽煤矿
1.李日生，男，矿长，煤矿安全生产第一责任人，全面负责煤矿安全生产管理。安全管理不到位，组织编制的矿井安全生产责任制不健全；在未督促编制地质说明书和作业规程的情况下，组织安排了-155西集中运输巷掘进；对原技术负责人陈继萍因身体原因不能正常履职未要求配备新的专职技术负责人，且未告知当地安全生产监督管理部门，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、二十三条的规定，对事故负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条、九十三条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任，并撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
2.李树福，男，法人代表，主要股东之一，煤矿的实际控制人。督促煤矿安全管理不力，技术负责人陈继萍因身体原因不能下井而正常履行职责的情况下，安排矿长兼顾井下技术，导致煤矿技术管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条的规定，对事故负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条的规定，建议给予其罚款5万元的行政处罚。
3.陈绍明，男，安全副矿长，负责煤矿安全监督管理工作。在煤矿掘进-155西集中运输巷过程中未督促进一步查明F7正断层的水害情况并落实相应的防治水安全技术措施，也未督促编制地质说明书和作业规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》-16-第二十二条的规定，对事故负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议其撤职，并给予其警告、撤销安全生产知识和管理能力考核合格证和罚款8000元的行政处罚。
4.陈继萍，男，2014年起任北槽煤矿技术负责人，经煤矿2016年4月2日安全生产工作会议研究，鉴于其身体原因，允许其不下井，不管井下技术，负责煤矿技术资料编制及地面技术管理等工作。对煤矿掘进-155西集中运输巷之前需编制地质说明书和作业规程履职不到位，也未提出相应的安全管理建议；本人职责变动后未告知当地安全生产监督管理部门，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、二十三条的规定，对事故负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议其撤职，并给予其警告、撤销安全生产知识和管理能力考核合格证和罚款8000元的行政处罚。
(二)西村镇
1.黄友文，男、西村镇安办副主任，2016年6月29日起为驻北槽煤矿安监员，负责事故煤矿的日常安全监督检查。对事故煤矿开拓-150m水平时防治水工作不力监督检查不到位；对煤矿煤矿安全生产责任制不健全、配备的技术负责人不能正常履职，以及煤矿掘进-155西集中运输巷未编制地质说明书、作业规程等问题失察，违反了《江西省安全生产条例》第三十三条的规定，-17-对事故负有重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政撤职处分。
2.黄建荣，男，中共党员，2016年6月29日起任西村镇安办主任，组织协调全镇煤矿的日常安全监督检查工作。对该镇的煤矿安全监督检查工作组织领导不力，对事故煤矿防治水和安全、技术管理方面的安全隐患监督检查不到位，违反了《江西省安全生产条例》第三十三条的规定，对事故负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定和《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条的规定，建议给予其行政记大过和党内警告处分。
3.易云华，男，中共党员，西村镇维稳信息督查员(副科级)，2016年6月起分管全镇安全生产工作。对该镇的煤矿安全监督检查工作组织领导不力，对事故煤矿防治水和安全、技术管理方面的安全隐患监督检查不到位，违反了《江西省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》第八条第二款的规定，对事故负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政记过处分。
4.刘勇，男，中共党员，2014年起任西村镇党委副书记、镇长，主持镇政府全面工作，对本镇安全生产工作负全面领导责任。对本镇煤矿安全生产监督检查工作领导不力，组织分析、布置、督促、检查本地防范煤矿安全事故工作不到位，违反了《江西省人民政府关于重大安全事故行政责任追究的规定》第五条和-18-《江西省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》第八条第一款的规定，对事故负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其行政记过处分。
5.晏军，男，中共党员，2016年6月起任西村镇党委书记，对本镇安全生产工作负总责。履行职责不到位，未认真贯彻落实党和国家的安全生产方针政策，支持督促镇政府及相关部门抓好安全监督检查不力，违反了《江西省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》第五条第一款的规定，对事故负有重要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条的规定，建议给予其党内警告处分。
(三)袁州区安监局
1.汤六圣，男，中共党员，袁州区安监局煤炭行业管理股股长，负责组织全区煤矿的行业管理和安全监管工作。对煤矿安全监督管理工作组织领导不力，对事故煤矿防治水和安全、技术管理方面的安全隐患监管不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第六十二条的规定，对事故负重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政记过处分。
2.李传忠，男，袁州区安监局党组成员，协助局长分管煤炭行业管理及安全监管工作。对煤矿安全监督管理工作组织领导不力，对事故煤矿防治水和安全、技术管理方面的安全隐患监管不
-19-到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第六十二条的规定，对事故负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政警告处分。
(四)对事故责任单位的处理
袁州区西村镇北槽煤矿，未查明水文地质情况安排-155西集中运输巷掘进，且未编制地质说明书和作业规程，开展防治水工作不力，制定的安全生产责任制不健全，聘请的技术负责人因身体原因不能下井而不能正常履行技术管理职责，导致事故发生，违反了《煤矿防治水规定》第八条、《煤矿地质工作规定》第八十二条、《煤矿安全规程》第三十八条、《中华人民共和国安全生产法》第一十九条、二十一条之规定，对事故负有责任。依据《华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议给予其罚款60万元的行政处罚。
责成西村镇人民政府和袁州区安监局向袁州区委、区政府作出深刻书面检查。
责成袁州区委、区政府向宜春市委、市政府作出深刻书面检查。
六、防范措施
1.煤矿要落实安全生产主体责任。要设置和完善安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员，并建立健全安全生产责任制；要按照“管理、装备、培训”并重的原则，加强安全生产工作，改善安全生产条件，提高安全保障水平；要强化隐患排查治理，-20-及时发现和消除事故隐患，切实做到不安全不生产、生产必须安全。
2.煤矿要强化防治水工作，防范水害事故。加强生产期间的地质勘查，进一步查明矿区范围内水害情况，完善水文地质基础资料，准确划分水文地质类型报告，坚持“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的原则，采取针对性安全技术措施，做好水害防治。
3.煤矿要加强安全技术管理。按要求制定和完善各类技术资料，强化对安全生产的规范和指导，确保生产作业过程中作业环境的安全和人的行为安全。
4.政府及其监管部门要进一步加强煤矿安全监管工作。要牢固树立“红线”意识，坚持以人为本、生命至上，切实强化安全监管责任；要坚持依法监管，不断加大监管力度，做到执法有重点、监管无盲区，切实提高监管的针对性和实效性；要完善事故隐患分级管控机制，推进煤矿重大隐患专项整治，防范煤矿生产安全事故。
附件：1.北槽煤矿“11.22”透水事故现场示意图
2.北槽煤矿“11.22”透水事故死亡人员基本情况表 3.北槽煤矿“11.22”透水事故调查组成员签名表
抄送：国家煤矿安全监察局，江西煤矿安全监察局赣中监察分局。江西煤矿安全监察局办公室
2011年1月6日23时40分许, 广安市广安区万盛中路31号水电洁具店发生火灾, 过火面积40 m2, 造成5人死亡, 直接财产损失为235 009元。万盛中路31号是华强1号楼一层门市, 有采用预制板作楼板的自建夹层, 夹层由固定在墙体的角钢承重, 供人居住。火灾现场一层平面图见图1所示。
2 现场勘验
2.1 环境勘验
火灾现场所在建筑位于广安市广安区万盛中路, 建筑主体共8层, 砖混结构, 坐东向西, 东侧为长顺西巷, 南侧为建安南路, 西侧是万盛街, 北侧为居民住宅。万盛中路29号向北均无过火和烟熏痕迹, 31号和33号门店上方门牌过火燃烧, 用于支撑门牌的木龙骨参差不齐, 其残存木龙骨从卷帘门上沿向上燃烧炭化程度逐步减轻, 33号门店内无过火痕迹, 其东面卧室兼库房窗户有少量烟熏痕迹, 33号向南无过火和烟熏痕迹。31号门市东西长11.8 m, 南北宽2.9 m, 高4.25 m, 门市内有夹层, 层高为1.75 m, 夹层设3间卧室。
2.2 初步勘验
门市内紧贴北墙从西往东依次为1.2 m×0.7 m×0.77 m的木质展示柜、4.2 m×0.33 m×1.77 m木质货架、展示台、1.8 m×0.6 m×0.77 m电脑桌残留物, 其展示柜和货柜上方均为货架, 表面燃烧炭化, 并由东至西燃烧炭化程度逐步减轻;北墙电脑桌向东为纸盒装电线插座、开关等货物和楼梯, 残留货物呈东高西低斜坡状;楼梯燃烧炭化程度由西向东、由下向上逐步减轻, 楼梯南面外表面由西向东呈斜面形燃烧炭化, 西低东高。门市内南墙从西往东依次为4.1 m×0.5 m×0.77 m的木质货柜、及三跨钢质货架、冰箱, 木质货柜表面燃烧炭化, 并由东向西逐步减轻, 与北墙对应相比, 炭化程度相对较轻;与电脑桌相对应的钢质货架呈“V”字形塌陷, 并向北倾斜, 与其相邻的东侧钢质货架变形幅度明显较轻。厨房与夹层间木楼板被烧穿成0.5 m×0.6 m不规则孔洞, 上沿残存宽于下沿, 部分木板上表面无过火痕迹。上述痕迹证明, 火势由电脑桌所在区域向门市其他方向蔓延, 并通过楼梯和厨房的楼板向夹层蔓延, 起火部位应在电脑桌靠北墙的区域。
2.3 细项勘验
电脑桌残骸上距北墙0.4 m, 西墙0.58 m, 离地面高0.17 m处有一0.43 m×0.26 m的显示屏, 显示屏北高南低呈斜状, 表面基本完好。显示屏东侧距北墙0.53 m处有一直径0.2 m的电暖手器, 暖手器电源插片插入暖手器上的插座内。北侧有一0.17 m×0.38 m×0.35 m的电脑主机, 南面受热变形, 北面未变形, 主机后部电源插座插入主机内, 线路已烧断, 断处无熔结。电脑主机北侧木柜 (离地高0.1 m) 上有导线、插线板, 插线板距北墙0.17 m置于电脑桌底板上, 其上部及插头呈熔融状态, 插板底部完好。插线板连接于北墙上距西端7.8 m处电源插座完好。 提取插线板及与之相连的插头、导线等物证并送公安部消防局四川火灾物证鉴定中心鉴定。清理电脑桌残骸上的残留物, 电脑桌上半部分燃烧炭化, 残骸1.8 m×0.6 m×0.77 m, 靠北墙一面残留物内表面呈斜坡状燃烧炭化, 炭化程度下轻上重, 南面重北面轻;靠南墙一面残留物内表面也呈斜坡状燃烧炭化, 炭化程度下轻上重, 北面重南面轻;电脑桌中部隔板残留物炭化程度下轻上重, 北面重南面轻, 电脑桌近地面处未燃烧炭化。电脑桌靠北墙上有一“V”字形烟痕, 烟痕最底部距地面0.25 m, 其上部“V”字形烟痕处所贴瓷砖高温炸裂呈“V”字形, 豁口底部距地面0.6 m。 上述痕迹表明, 起火点位于北墙电脑桌东面距离地面0.25 m处的“V”字形烟痕的底部 (见图1中圆点处) 。
2.4 专项勘验
配电盘专项勘验:配电盘位于门市北侧外立柱距顶部0.3 m处, 为木质, 长0.34 m, 宽0.23 m, 盘上安装有电表2个, 电表被高温烟气流毁损;单级空气开关2个, 空气开关处于断开状, 表面被高温烟气流熔化。
烤火炉专项勘验:烤火炉位于楼梯与钢质货架间, 为节能式燃气烤火炉, 红色圆状, 直径0.33 m。未与燃气管道相连, 烤火炉表面呈原始颜色。烤火炉周围纸质包装盒、五金件等无明显燃烧痕迹。开关熔化呈圆球状, 经天然气公司专业技术人员现场检测, 烤火炉为关闭状态。
烟头专项勘验:电脑桌所在地面上发现有大量烟蒂, 1 m2范围内有烟蒂数量13个。
地面专项勘验:对火灾现场燃烧后残留物进行清理, 并对地面进行清洗后发现地面平整完好, 未见液体流淌燃烧痕迹。
3 技术鉴定
3.1 法医鉴定
法医鉴定, 5具尸体的咽喉、气管粘膜上均有炭末沉着, 4具体表烧伤和呼吸道内烧伤, 其中2具的体表严重烧伤, 血液中碳氧血红蛋白含量分别为47.5%、77.8%、51.1%、27.4%、24.3%。死亡原因为烧伤、窒息死亡。
3.2 物证鉴定
公安部消防局四川火灾物证鉴定中心对送检的插头、插线板及导线等残留物物证进行检查, 发现残留插线板上有4个插头, 导线有4个熔痕部位;3个熔痕部位于3个插头的电源线上, 另1个熔痕为掉落的铜导线熔痕, 位于插线板边缘处, 与插线板上插头电源线的对应关系无法确定。经宏观和金相分析技术鉴定, 4个熔痕均为一次短路熔痕, 插线板的插孔金属片和4个插头的插片无熔化痕迹和局部过热痕迹。由鉴定结果可推断, 插线板上有4个插头所连接的导线3～4根发生过短路。
4 事故认定
4.1 起火原因
(1) 据现场勘验, 起火门市的西面卷帘门及上方的防护栏和招牌及东面的钢制防护栏在火灾发生后仍然处于完好状态;卷帘门在火灾发生时处于全关闭状态, 在灭火救援过程中被破拆;东面钢质防护栏处于完好状态;门市内地面未发现汽油等易可燃液体燃烧可疑残存痕迹;经尸体检验证实死者均为在火灾过程中吸入大量一氧化碳等有毒有害气体窒息死亡;经调查, 店主家庭和睦, 社会关系融洽, 未发现与他人有矛盾纠纷, 可排除人为放火。
(2) 根据现场勘验和调查询问, 门市无自燃物质和引起自燃的条件。排除自燃起火。
(3) 现场勘验发现的节能燃气烤火炉完整, 周围无燃烧炭化痕迹, 烤火炉不在起火部位, 且开关处于关闭状态, 排除节能燃气烤火炉用火不慎引起火灾。
(4) 据调查, 1月6日20时左右死者柏某正使用电脑网上购物;根据网络运营商提供的资料, 死者家的网络1月6日23时51分51秒断开, 第一报警时间为1月6日23时49分28秒。综合现场勘验和调查询问, 此起火灾发生应在1月6日23时40分左右。据此证明, 火灾发生后该门市仍处于正常通电状态, 故排除电气引起火灾。
(5) 经现场勘验, 距电脑桌东侧0.1 m的北墙墙面上有浓密的“V”字形烟熏和瓷砖炸裂的“V”字形痕迹, 存在明显的阴燃和低温受热过程。经调查, 5名死者中有两人有吸烟的习惯, 现场未发现有烟灰缸。现场勘验发现, 电脑桌底部地面上1 m2范围内有烟蒂数量13个。
经综合分析认定, 该起火灾起火原因为:未熄灭的烟蒂引起可燃物阴燃成灾。起火部位导线一次短路的原因为火灾高温辐射所致, 且由于空气开关不能正常关断, 造成多导线一次短路。
4.2 灾害原因
一起火灾现场烧毁并不严重的位于地面层40 m2商业门市火灾, 却演变成一家人灭门的悲剧。其灾害成因有如下几点。
(1) 在空间狭小的门市, 擅自增设夹层, 集经营场所和住宿场所于一体, 是这起火灾悲剧的根本原因。
(2) 安装固定式防护栏, 阻碍人员逃生, 影响灭火救援, 让这起悲剧成为必然。
(3) 消防安全意识差, 烟头火种随处乱扔, 是本起火灾悲剧的导火索。
(4) 门市内堆放了大量可燃材料和塑料制品, 燃烧蔓延快, 毒性大, 加重了悲剧的后果。
(5) 狭窄的门市通道内停放有自行车、电瓶车、摩托车等交通工具, 阻碍了人员疏散。
5 体会与反思
(1) 火灾事故调查程序是调查火灾事故原因的保障。火灾现场勘验必须按照环境勘验-初步勘验-细项勘验-专项勘验的顺序进行, 依次确定起火部位、起火点, 逐步缩小勘验范围和调查的重点。该起火灾事故调查正是按照环境勘验-初步勘验-细项勘验-专项勘验步骤开展现场勘验工作, 在将起火部位划定在电脑桌靠北墙区域的同时, 有力排除了人为放火、燃气烤火炉用火不慎、自燃起火引起火灾的可能。将勘验范围缩小的同时, 也就起火原因缩小到烟蒂和电气两种可能。
(2) 全面周密的调查取证是准确认定起火原因的关键。根据公安部消防局四川火灾物证鉴定中心的鉴定结论, 起火部位提取的导线发现有一次短路熔痕, 从而推定起火原因为电气线路短路引起火灾, 也无可非议。然而, 正是因为起火部位有处于通电状态的电脑, 并且可以上网。调查组对该台电脑1月6日上网情况进行全面调查, 并从网络运营商处提取该台电脑上网信息, 发现在起火后近11 min左右, 电脑还处于网络连接状态, 从而有力排除了电气线路短路引起火灾的可能。
(3) 该起火灾再次暴露防盗和安全疏散之间的矛盾。正是因为安装固定式防护栏, 阻碍人员逃生, 影响灭火救援, 让人们一次次目睹这样的悲剧上演。让防护栏不再存在或让防护栏只出不进, 切实化解防盗和安全疏散之间多年的“积怨”, 才是让类似悲剧不再上演的关键。四川省消防总队在“十二五”科技规划中, 将开展“九小场所”消防与安防管理及技术研究, 以小门市等“九小场所”为研究对象, 调查研究“九小场所”消防安全现状及存在的问题, 力争解决“九小场所”消防与安防管理模式及实现消防与安防目标的技术措施。
摘要：介绍一起火灾现场烧毁并不严重却造成5人死亡的火灾事故的调查认定过程。通过排除有鉴定结论支撑的电气线路短路引起火灾, 而是认定只有间接证据支持的未熄灭的烟蒂引起可燃物阴燃成灾。阐述火灾事故调查程序和全面周密调查取证的重要性, 提出对类似火灾事故风险的思考。
关键词：火灾,现场勘验,火灾原因认定
参考文献
[1]公安部令第108号, 火灾事故调查规定[S].
[2]金河龙.火灾痕迹物证与原因认定[M].吉林:吉林科学技术出版社, 2005.
2、7月6日13时许，厦门市同安工业园区内道路，一辆重型自卸货车(新车未挂牌)与两轮摩托车发生碰撞，造成摩托车上驾乘人员3人死亡。
3、7月8日上午8时24分，福建省金湖电力有限责任公司闽G50662大巴(核载38人，实载36人)运送职工上班，途经将乐县南口乡境内省道岭文线259公里+900米路段时，追尾碰撞闽G43356小型普通客车(核载7人，实载8人)，导致普通客车翻下路外，坠落金溪河中，造成6人死亡。
4、7月15日凌展5时4分，沈海{闽)高速公路福州市马尾区境内219公里950米处，安徽省蒙城县利超运输有限公司皖S52101大货车从A道冲撞中央活动护栏后，与B道正常行驶的泉州市英豪物流有限公司闽C13930大货车相撞，皖S52101大货车上驾乘人员4人全部死亡，闽C13930大货车驾驶员1人和乘员1人死亡，1人轻伤。
5、7月19日0时50分，福银(闽)高速公路南平市光泽县境内B道329公里200米处，江西省东乡县三丰汽车贸易有限公司赣F52380大货车翻车，车上驾乘人员3人全部死亡。
6、7月21日凌晨2时23分，南平市建瓯市徐墩镇徐墩村村民叶雅根房屋发生火灾，造成3人死亡。
7、7月25日晚8时许，福州市罗源县凤山镇境内104国道2247公里路段，上海市沪B34057重型半挂牵引车因制动失效，追尾碰撞闽0A0115小车和行人，导致闽OA01 15小车冲入路右边的非机动车道，碰撞闽AV8523和闽H90699小轿车及正三轮摩托车，造成4人死亡，5人受伤。
8、7月27日上午7时20分，皖J62259解放牌大货车(带挂车)从湖南省株洲市运送“连二亚硫酸钠”(又称保险粉，核载30吨，实载10吨)开往福建省漳州市方向，途经漳龙高速公路漳州市南靖县境内B道76公里200米和溪路段时，冲出路外倾覆，“连二亚硫酸钠”全部撒落在路外，车上驾驶员2人和正在该路段施工的养路工1人当场死亡。
9、8月1日凌晨3时30分左右。武夷山市药品监督管理局闽H33807小型客车，车上驾乘人员8人，从南平市武夷山市区开往武夷山景区途中(省道)一转弯处，因车速过快冲出路外，造成驾乘人员5人死亡，3人不同程度受伤。
10、8月5日凌晨1时左右，南平市延平区樟湖镇境内316国道98公里400米路段，闽H76893解放牌大货车，由建瓯市开往福州市途中，撞断安宁桥栏杆后翻到桥下，造成3人死亡。
11、8月11日，漳州市漳浦县境内沈海(闽)高速公路A道530公里695米处，闽A17940大货车与蒙M06515重型半挂货车追尾，造成3人死亡。
12、8月11日晚7时8分，宁德市蕉城区漳湾镇境内1 04国道高速公路入口连接处，闽J62064大货车与闽J7559两轮摩托车相撞，造成摩托车上驾乘人员3人死亡，1人受伤。
13、8月20日凌晨0时45分，福安市乘风船舶运输有限公司闽宁德货0399号钢质运沙船，船上共有船员7人。沿福安市境内赛江下游往上游行驶。途经赛岐镇狮子头大桥下方约300米水域时发生翻船。翻船时船员3人跳水自救成功脱险，1人被成功营救生还。3人死亡。
14、8月24日凌晨0时左右。漳州市漳浦县杜浔镇境内沈海(闽)高速公路B道569公里239米处，闽E36788客车追尾闽D23009货车，造成3人死亡。
15、9月26日傍晚，宁德市霞浦县牙城镇闽霞渔4020号木质渔业船舶(船上有5名船员)在福鼎市嵛山岛附近海域从事流刺作业时与岸上失去联系。经霞浦县渔业、安监等部门全力开展失去联系渔船的搜救工作，27日上午发现该渔船倾覆在海面上，船主敖祖城趴在倾覆的船体上获救，其余4名船员下落不明。
16、9月27日晚8时40分，三明市三元区莘口镇境内205国道2238公里990米处，闽A3K006I旅行车与闽G90498重型厢式大货车正面相撞，造成旅行车上3名驾乘人员当场死亡。
2013年12月20日4时8分许，深圳市宝安区松岗街道龙大高速公路北往南方向松岗路段，发生一起轻型厢式货车与重型半挂牵引车碰撞的较大道路交通事故，造成3人死亡，1人受伤。
事故发生后，根据•生产安全事故报告和调查处理条例‣（国务院令第493号）的有关规定，市政府成立了由市安委办牵头，市监察局、市交通运输委、市法制办、市公安交警局、市总工会和宝安区政府为成员单位的事故调查组，并邀请市检察院派员参加。
事故调查组通过现场勘查、调查取证和科学分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，在对事故原因和责任认定的基础上，提出了对有关责任单位和人员的处理建议和防范措施。
一、事故发生单位概况
（一）事故车辆情况
1、粤B/987W7号轻型厢式货车。车辆所有人：深圳市桦煜家私有限公司，使用性质：非营运，行驶证发证机关：深圳市公安局交通警察支队，检验有效期至2014年3月，该车购买了中国人民财产保险股份有限公司深圳分公司的交强险和商业保险。
日由河南省信阳市道路运输管理局核发，车辆审验有效期至2014年6月20日，审验单位：河南省信阳市道路运输管理局。
根据孔宪恒（孔瑞庆的哥哥）供述，2013年12月初，孔宪恒在广州市林安物流园区通过中介人以67800元的价格从郑强手上购买了豫S/4668挂号重型平板半挂车，然后以86000元的价格将该车转让给孔瑞庆。
（二）事故车辆驾驶员情况
1、杨海君，粤B/987W7号轻型厢式货车驾驶员，男，52岁，民族：汉，住址：海南省保亭黎族苗族自治县国营三道农场一区五队；驾驶证号码：***513,准驾车型：A2，有效起始日期：2010年11月30日，有效期限：10年，发证机关：海南省公安厅交通警察总队；从业资格证号码：***513，从业资格类别：J-货运，有效期至：2015年6月5日，发证机关：原深圳市交通局。经查，杨海君与深圳市桦煜家私有限公司签订了劳动合同。
2、李智彬，粤T/33527号重型半挂牵引车（牵引豫S/4668挂号重型平板半挂车）驾驶员，男，31岁，民族：汉，住址：广西壮族自治区贵港市平南县镇隆镇平介村樟塘肚二屯11号；驾驶证号：***916,准驾车型：A2，驾驶证有效起始日期：2010年1月15日，有效期限：6年，发证机关：广西省壮族自治区桂港市车辆管理所；从业资格证号：***916，从业资格类别：J-货运，有效期至：2016
孔瑞庆作为粤T/33527号重型半挂牵引车所有人，聘用李智彬为粤T/33527号重型半挂牵引车驾驶员，未签订相关劳动合同，未组织开展有关安全培训教育工作。
（四）事发路段基本情况
事故现场位于龙大高速公路由北往南方向松岗路段。道路为机动车道、分叉口的一般坡的下坡道路，坡度约为5度，路面完好，干燥路面，单向路宽18米，照明条件为夜间有路灯照明，交通信号方式为交通标志、标线，道路类型为高速公路，最高时速为100公里/小时，最低时速为60公里/小时。
（五）政府部门履职情况
经查，未发现我市交通运输、公安交警等行政主管部门及其工作人员在涉事企业、车辆、人员的行政许可管理，以及高速公路经营管理、高速公路执法过程中存在失职、渎职及其他腐败行为。
（六）其他情况
市公安交警局梅观大队第九中队现有警力13人，负责龙大高速全段、机荷高速水朗至黄鹤收费站路段、福龙路的交通管理，辖区单向全程65公里，根据省政府粤机编办„1998‟71号文件“高速公路交警按每公里0.95人的标准配备”规定，该中队应配民警62人，民警缺编严重。
二、事故发生经过和应急处置情况及评估
（一）事故发生经过
成立了事故处理和善后保障两个工作小组，积极开展事故调查处理及善后工作，快速、准确、有效的实施了应急处臵。
深圳市“12〃20”较大道路交通事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序合法，未发现救援指挥、作业人员失职、渎职现象。经了解，宝安区政府总值班室事发后曾致电梅观大队了解事故情况，但是区政府相关部门未安排人员到达现场处臵，反映了我市相关部门在处臵高速公路交通事故方面沟通协调不够，特别是公安交警部门与辖区政府之间的应急联动机制有待进一步完善。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
（一）人员伤亡及善后处理情况
1、死亡人员情况
户学均，男，汉族，38岁，住址：四川省大竹县八渡乡花岩村7组，身份证号码：5***076970。
刘再学，男，汉族，46岁，住址：河南省信阳市平桥区肖王乡梅黄村，身份证号码：4***131732。
高光太，男，汉族，44岁，住址：四川省南部县万年镇朝阳村7组，身份证号码：***873。
2、受伤人员情况
杨海君，男，汉族，52岁，住址：海南省保亭黎族苗族自治县国营三道农场一区五队，身份证号码：***513。
3、善后处理情况
T/33527号重型半挂牵引车的•道路运输证‣，未履行对驾驶员的安全培训教育职责，车辆安全管理工作不到位。
（二）事故性质
调查组认为，深圳市“12〃20”较大道路交通事故是由于粤B/987W7号轻型厢式货车及粤T/33527号重型半挂牵引车驾驶员违反道路交通安全法规，深圳市桦煜家私有限公司及粤T/33527号重型半挂牵引车所有人孔瑞庆安全管理工作不到位，而造成的生产经营性道路交通安全责任事故。
五、事故责任的认定和对责任者的处理建议
根据事故调查情况，调查组对有关事故单位和人员的责任认定和追究提出如下意见：
（一）相关单位责任认定及处理建议
1、深圳市桦煜家私有限公司为粤B/987W7号轻型厢式货车的车属单位，车辆、人员管理和企业安全教育培训等工作不到位，对事故发生负有重要责任。
建议由市交通运输行政主管部门依据•生产安全事故报告和调查处理条例‣（国务院第493号令）第三十七条、•†生产安全事故报告和调查处理条例‡罚款处罚暂行规定‣（国家安全生产监督管理总局令第42号）第三条、第十五条第一款的规定，对其进行行政处罚。
2、孔瑞庆作为粤T/33527号重型半挂牵引车的所有人和豫S/4688挂号重型平板半挂车实际使用人，未履行车辆安全管理
一款，是导致此事故发生的另一方面过错。依照•道路交通事故处理程序规定‣第四十六条第一款第（二）项，李智彬对事故发生负有重要责任。
建议由市公安交警部门依据•中华人民共和国道路交通安全法‣、•中华人民共和国道路交通安全法实施条例‣、•深圳经济特区道路交通安全违法行为处罚条例‣等法律法规的规定，对其在高速公路上正常情况下低于规定时速行驶、超载及对事故承担次要责任的行为进行行政处罚。
3、高雄，深圳市桦煜家私有限公司法定代表人兼总经理。履行安全生产管理职责不到位，对事故车辆粤B/987W7号轻型厢式货车及驾驶人员安全管理工作不到位，对事故发生负有责任。
建议由市交通运输行政主管部门依据•生产安全事故报告和调查处理条例‣（国务院第493号令）第三十八条，对其进行行政处罚。
六、事故防范和整改措施
近年来，我市高速公路道路交通事故频发。以2013年为例，我市共发生4起较大生产经营性道路交通安全责任事故，其中3起发生在高速公路，暴露出高速公路交通安全管理职责落实方面存在不足。各相关部门要深刻吸取事故教训，始终把维护人民群众生命财产安全放在首位，以防事故、保安全为核心，以落实企业主体责任为重点，全面加强驾驶人、车辆、道路、环境的安全管理和监督执法，形成“政府统一领导，各部门协调联动，全社
（三）完善道路交通事故应急救援机制。各区政府（新区管委会）要进一步加强道路交通事故应急救援体系建设，修订完善辖区高速公路交通事故应急救援预案，明确相关部门工作职责，并定期组织演练。市、区（新区）公安交警部门要认真研究解决高速公路交通事故发生后本部门与事发辖区政府在应急处臵协同、事故信息通报等方面存在的问题，建立完善高速公路交通事故应急联动机制、信息通报机制和指挥协调机制。
（四）加强针对高速公路重点路段的隐患排查治理工作。市交通运输行政主管部门要督促高速公路经营管理单位切实落实企业安全生产主体责任，针对事故易发、多发的重点路段开展隐患排查治理专项行动，特别是临水临崖、连续下坡、急弯陡坡等事故易发路段要严格按标准安装隔离栅、防护栏、警示灯、警示标牌标语、防撞墙等安全设施，设臵标志标线，切实消除各类安全隐患。
（五）加强对驾驶员的安全管理和培训教育。市交通运输行政主管部门要督促道路运输企业加强对从业人员的安全生产教育和培训工作，要从严要求、从严考核、从严管理，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能并提升从业人员的安全操作意识和突发事件应急处臵能力。
2012-05-29
【生效日期】
2012-05-29 局机关各处室，省安全生产应急救援指挥中心：
为规范我省范围内发生的较大生产安全事故调查处理挂牌督办工作，根据《国务院安委会办公室关于印发非法违法较大生产安全事故查处跟踪督办暂行办法的通知》和《广东省较大生产安全事故调查处理挂牌督办办法》的有关规定，经局领导同意，现将《广东省较大生产安全事故调查处理挂牌督办工作细则》印发给你们，请认真执行。
二〇一二年五月二十九日
广东省较大生产安全事故调查处理挂牌督办工作细则
第一章 总 则
第一条 为进一步规范我省范围内发生的较大生产安全事故调查处理挂牌督办工作，根据《国务院安委会办公室关于印发非法违法较大生产安全事故查处跟踪督办暂行办法的通知》和《广东省较大生产安全事故调查处理挂牌督办办法》，制定本细则。
第二条
本细则适用于省安全生产监督管理局以广东省安全生产委员会办公室名义对全省范围内发生的较大生产安全事故调查处理挂牌督办工作（以下简称“挂牌督办工作”）。
第三条 挂牌督办工作坚持“依法依规，严格审核，加强管理”的原则。
第四条 挂牌督办工作具体由省安全监管局（以省安委办名义，下同）安全生产协调处牵头组织，局相关处室予以支持配合。
第二章 督 办
第五条 本省范围内发生的较大生产安全事故的调查处理实行挂牌督办。国务院安委会（安委办）督办或省委省政府有关领导批示、指示要求督办的事故调查处理列入督办。
第六条 局值班室每周向安全生产协调处提供上周全省各地较大事故情况，安全生产协调处对较大生产安全事故或经查实存在瞒报行为的事故，以省安委办名义向事故发生地政府发函督办，并抄送相关业务处室。应急救援指挥中心应在局网站设置“事故督办专栏”同步刊登督办事项。
第七条
摘要: 2016年1月9日20时左右，潍坊长兴化工有限公司（下称长兴公司）四氟对苯二甲醇车间发生氟化氢泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失约270万元。事故发生后，企业未及时上报事故信息，滨海区人民医院在救...2016年1月9日20时左右，潍坊长兴化工有限公司（下称长兴公司）四氟对苯二甲醇车间发生氟化氢泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失约270万元。事故发生后，企业未及时上报事故信息，滨海区人民医院在救治过程中，将伤亡人员信息逐级报告到了滨海区管委会，1月10日8:45，潍坊市应急办接到滨海区管委会报告。接到报告后，潍坊市委、市政府高度重视，刘曙光市长批示要求，全力救治伤员，做好遇难者亲属安抚工作；吸取事故教训，查明事故原因，严肃追究责任，严防类似事故发生。寿光市政府立即启动应急救援预案，组织安监、公安、卫生、环保等部门赶赴现场指导救治和善后工作。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府第236号令)等有关法律法规的规定，市政府成立了由市安监局牵头，市安监局、市监察局、市总工会、寿光市政府和寿光市公安局等部门单位组成的事故调查组, 聘请了有关专家开展事故调查工作。同时，邀请市检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故企业主体、属地管理、主管部门监管和事故隐患排查、隐患整改、教育培训等方面的责任进行“一案六查”。调查人员本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
1、事故发生项目建设单位:长兴公司，位于寿光市侯镇大地化工工业园大九路西侧，占地11700平方米，于2006年5月23日经寿光市工商局登记注册；法定代表人冯瑞祯，注册资本100万元，职工24人；主要业务范围为批发（无储存）:硫酸、盐酸、腐蚀品：氨溶液、甲酸、氢溴酸、氢氧化钠、水合肼、溴、压缩气体及液化气体:氨（液化的）、易燃液体：甲醇、1-溴丁烷、N，N-二甲基甲酰胺（危险化学品经营许可证有效期至2016年7月29日）。生产、销售1.2.4三氮唑、四氟对苯二甲醇；销售：化工产品（不含危险化学品）。其中三氮唑300吨/年车间位于厂区东侧；四氟对苯二甲醇200吨/年位于厂区西侧,东西车间相距约25m。
2、事故发生项目承租单位:寿光市申达化学工业有限公司（下称申达公司），位于寿光市晨鸣工业园公园北街西首，于2004年2月3日经寿光市工商局登记注册；法定代表人王秀玲，实际控制人赵士明，两人系夫妻关系；注册资本1000万元；主要经营范围为销售有机肥、复混肥、叶面肥、生物肥、化工产品（不含危险化学品）、纯碱、石料、建筑建材、钢材。
3、事故发生项目租赁情况：长兴公司四氟对苯二甲醇项目于2012年4月建成，同年5月开始试生产，12月通过安全设施竣工验收，立项、土地、规划、消防、安全手续齐 全，但因产品质量达不到客户要求，一直处于停产状态。2013年12月10日，申达公司与长兴公司签订租赁四氟对苯二甲醇生产装置协议，年租金40万元，承包期一年；2014年12月10日到期后续签至2017年12月9日，年租金60万元。
4、事故发生项目管理分工情况：2014年9月份，申达公司实际控制人赵士明聘请陈德强(男，身份证号***61X，山东龙口市人)全面负责四氟对苯二甲醇项目生产、技术、安全管理等工作。长兴公司不参与四氟对苯二甲醇项目车间的实际管理，陈德强负责的四氟对苯二甲醇项目和车间独立运行，但在办理有关手续和各监管部门对其监管检查时，均以长兴公司的名义开展工作。陈德强先后雇用了李文杰、李星海、李守山、宋治仑四名工人从事生产作业。
二、事故发生经过
2016年1月9日17时左右，四氟对苯二甲醇车间白班操作工按照陈德强手写的原料配方对4#、3#反应釜进行配投料，随后进行搅拌升温。19时30分交接班前4#反应釜温度升至25℃，3#反应釜温度升至50℃。19时30分夜班接班后，陈德强独自对4#反应釜和3#反应釜进行操作，4#反应釜进行氟化和酸化反应。操作工宋治仑、李守山按照陈德强手写的原料配方对车间东侧9#反应釜（还原反应釜）进行备投料。20时10分宋治仑、李守山看到陈德强在车间西侧第二层平台向他们打手势，并呼喊说设施发生泄漏，要求他们马上离开现场，在撤离的过程中李守山看见4#反应釜的加料口冒出了白色烟雾。他们三人一起撤离到车间南大门外，站了一会后感觉很呛，就一起回到宿舍休息。21时左右陈德强三人又一起回到现场，陈德强叫宋治仑、李守山去车间开窗通风，车间气味较大，陈德强未采取任何防护措施，独自去车间内开二层北侧窗户，宋治仑戴面罩从车间外绕到车间北侧开一层窗户通风后同李守山回宿舍。之后，东侧相邻三氮唑车间肖胜才、李荣华，导热炉房刘东珍感到身体不适返回员工宿舍。21时6分陈德强外出购得罗红霉素，21时46分陈德强回厂后四人一同服下。随后陈德强等四人身体不适症状加重，长兴公司负责人冯瑞祯、葛树设组织有关人员将陈德强等四人一起送往就近医院治疗。1月10日1时55分陈德强经抢救无效死亡，7时10分刘东珍、肖胜才经抢救无效先后死亡，李荣华经抢救脱离生命危险，目前生命体征稳定，正在积极治疗中。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
四氟对苯二甲醇车间作业人员擅自变更生产工艺违规操作，4#反应釜加料盖密封不严，导致氟化氢泄漏并扩散，造成现场和相邻车间作业人员中毒是事故发生的直接原因。
1、作业人员擅自变更生产工艺违规操作。四氟对苯二甲醇设计工艺为氟化、酸化水解、酯化、还原4个工序，分别在4个反应釜内进行；事故发生时，作业人员违规操作将氟化、酸化水解工序都在4#反应釜内进行。
2、设备装置存在不安全状态。一是4#反应釜的加料盖正常情况下使用双向对称4个夹扣进行封闭，但是事故现场加料盖只使用了2个夹扣，紧固螺栓全部松动，加料口附近有固体氟化钾散料。二是违规拆除自动化控制系统。
3、气象条件助推氟化氢扩散。根据气象部门出具的1月9日2时至20时时间段的气象资料来看，事故发生时，风向为西风、西南风，风速约为2m/s，氟化氢泄漏后飘向东侧车间造成车间人员中毒。
4、作业人员无防护处于氟化氢扩散范围。根据中石化青岛安全工程研究院出具的《关于潍坊长兴化工有限公司“1.9”泄漏中毒过程的初步模拟分析》报告分析，事故发生时，4#反应釜氟化氢泄漏量约为15kg，其浓度为1276ppm的影响范围约为64m。事故发生时，东西车间的作业人员均未采取安全生产防护。
（二）间接原因
1、企业安全生产主体责任不落实
⑴申达公司不具备安全生产条件组织生产。申达公司实际人员只有赵士明和王秀玲夫妻两人，注册业务范围不包含四氟对苯二甲醇生产，无生产四氟对苯二甲醇技术人员和技术力量；申达公司承租长兴公司四氟对苯二甲醇生产装置车间后，无安全管理机构，无安全生产责任制和各项管理制度；违规对原有四氟对苯二甲醇生产装置进行改造，违规拆除自动化控制系统，有毒有害作业场所未安装有毒有害气体检测报警仪，没有根据工艺安全要求设置强制通风设施，未配备必要的救援器材；未给从业人员配备必要的安全防护用品。
⑵四氟对苯二甲醇生产现场安全缺失。陈德强全面负责四氟对苯二甲醇的生产工作，未建立健全安全、工艺、设备等方面的操作规程，手写物料单指派员工到仓库取原料，并随时更改原料配比和工艺指示，生产现场原辅材料采用代号标识；擅自更改生产工艺，未落实变更管理制度；先后聘请的4名操作人员文化程度较低，安全生产教育培训流于形式；对氟化氢的危害性认识不足，安全意识淡漠，安全素质较低，自我防范意识差，不能全面掌握工艺技术，遇到异常工况不能及时正确处置，发现有毒气体泄漏后违章处置，在没有进行有毒有害气体检测，未佩戴专业防护用具的情况下再次进入有毒有害气体泄漏场所。
⑶长兴公司违法出租生产装置和设备，未认真落实安全生产主体责任。将四氟对苯二甲醇车间装置出租给不具备安全生产条件的申达公司；对出租后的四氟对苯二甲醇车间装置安全生产工作未做到统一协调、管理，未对其定期进行安全检查，安全责任制形同虚设，安全管理失控；对申达公司改造四氟对苯二甲醇车间装置后情况不掌握，未落实变更管理制度；事故发生后，应急救援处置不当，未及时上报事故。
2、安全生产服务机构安全评价未严格执行标准规定。淄博恒泰安全评价有限公司在安全现状评价过程中，对事故生产装置涉及的氟化工艺，未严格按照《国家安全监管总局关于公布首批重点监管的危险化工工艺目录的通知》（安监总管三[2009]116号）和《国家安全监管总局关于公布第二批重点监管危险化工工艺目录和调整首批重点监管危险化工工艺中部分典型工艺的通知》（安监总管三[2013]3号）的标准规定，提出装备和完善自动控制、紧急停车系统、安全泄放系统、紧急冷却系统的报警和联锁、搅拌的稳定控制系统和有毒气体检测报警装置等的要求。
3、负有安全生产监管职责的部门履行安全生产监管职责不到位
⑴寿光市经信局负责辖区内工业行业管理，贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”工作力度不够；对化工企业采用新工艺、设备管理、技术更新和改造方面的安全生产指导不力，对事故企业监督检查不到位，对事故企业的安全隐患失察；组织指导事故 3 企业安全教育培训工作不力，对事故企业管理人员和操作人员专业素质低、未经安全教育培训等问题失察。
⑵潍坊市经信委负责全市经信系统的工业行业管理工作，贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”意识不强，督促分管行业企业采用新工艺、设备管理、技术更新和改造、落实安全生产规章制度和操作规程、开展安全隐患排查和宣传教育培训等方面的安全生产主体责任力度不够。
⑶寿光市安监局对辖区内企业落实安全生产法律法规、国家标准和行业规范情况监督检查不到位；组织开展化工企业日常安全检查和专项安全隐患排查整治不深入、不彻底；对事故发生单位违法出租生产装置和设备，安全生产管理制度、操作规程、工艺变更、现场安全管理缺失，安全教育培训不到位等方面的安全隐患失察；督促指导侯镇海洋化工园区安全生产工作力度不够。
⑷潍坊市安监局指导化工企业落实安全生产主体责任不全面，督导县市区开展安全生产检查不深入，组织开展化工企业专项安全隐患排查整治不够。
4、地方政府安全生产监管职责落实不力
⑴侯镇海洋化工园区管理办公室(与侯镇区镇合一，但该园区管理办公室为正科级全额拨款事业单位，具体负责园区开发建设和管理服务工作)安全生产属地监管不到位，对辖区内企业落实安全生产主体责任监管不力，对长兴公司违法违规出租生产项目和设备、申达公司不具备安全生产条件组织生产等行为监管不力；督促企业开展安全隐患排查不到位，未及时查处事故发生单位安全责任制不落实、现场安全管理缺失、员工安全意识淡漠、安全素质低等隐患。
⑵寿光市政府贯彻安全生产法律法规和上级安排部署不到位，履行安全生产属地管理责任不力；督促指导有关职能部门和侯镇海洋化工园区管理办公室落实安全生产监管责任不到位，未按照要求加强工业企业的安全监管，组织对化工企业日常监管和执法监察不力。
（三）事故性质经调查认定，潍坊长兴化工有限公司“1.9”较大氟化氢中毒事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）免于追究责任的人员陈德强，四氟对苯二甲醇项目的负责人，全面负责各项生产、技术、设备、工艺和安全管理工作，在不具备安全生产条件的情况下，违反安全生产管理规定生产作业，对工艺安全管理和变更管理制度不落实、现场安全管理缺失、安全教育培训不到位、发现有毒气体泄漏后违章指挥、违章处置，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
（二）建议移交司法机关处理人员
1、赵士明，申达公司实际控制人，在不具备安全生产条件的情况下，承租了四氟对苯二甲醇车间和生产装置，违反安全生产管理规定组织生产作业，未建立安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，未组织安全生产教育和培训，安全生产投入不足，督促、检查承租的四氟对苯二甲醇车间和生产装置安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要责任。鉴于涉嫌犯罪，建议由司法机关依法处理。
2、冯瑞祯，长兴公司主要负责人，是企业安全生产责任第一人，未依法履行安全生产管理职责，将四氟对苯二甲醇车间装置出租给不具备安全生产条件的申达公司；对出租后的四氟对苯二甲醇车间装置安全生产未做到统一协调、管理，未对其定期进行安全检查，安全责任制形同虚设，安全管理失控；对申达公司改造四氟对苯二甲醇车间装置后情况不掌握，未落实变更管理制度；应急救援处置不当；对事故的发生负有主要责任。鉴于涉嫌犯罪，建议由司法机关依法处理。依据《安全生产法》第九十二条之规定，建议寿光市安监局对其处以上一收入40%的罚款。事故发生后，未及时上报事故，依据《安全生产法》第一百零六条之规定，建议寿光市安监局对其处以上一收入70%的罚款。
（三）建议给予党纪政纪处分和组织处理措施的人员
1、方建忠，中共党员，侯镇综合执法办公室主任，负责安全环保科工作。2015年以来，两次带队对长兴公司安全生产检查，未及时查处长兴公司违法违规出租生产项目和设备、申达公司不具备安全生产条件组织生产和事故发生单位安全责任制不落实、现场安全管理缺失、员工安全意识淡漠、安全素质低等安全隐患，对事故的发生负有重要责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条、《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予方建忠党内严重警告、行政撤职处分。
2、吴子明，中共党员，侯镇海洋化工园区管理办公室副主任，协助聂义亭分管工业、企业安全生产工作。对辖区内企业落实安全生产主体责任监管不力，组织开展各项安全生产隐患排查不彻底，督促安全环保科开展安全生产工作不到位，对事故的发生负有重要领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予吴子明行政记过处分。
3、聂义亭，中共党员，侯镇海洋化工园区管理办公室主任、党支部书记，主持侯镇海洋化工园区全面工作，分管工业、企业安全生产工作。落实安全生产属地监管职责不到位，督促安全环保科开展安全生产隐患排查治理和查处违法行为不力。对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定，建议给予聂义亭党内严重警告处分。
4、苗光盛，中共党员，侯镇党委副书记、镇长，协助党委书记抓全面工作，主持政府工作，对安全生产工作重视程度不够，督促侯镇海洋化工园区履行安全生产职责不力。对事故的发生负有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予苗光盛行政记过处分。
5、李增国，中共党员，侯镇党委书记，主持党委全面工作，对安全生产工作重视程度不够，对侯镇海洋化工园区未认真履行安全生产职责的问题失察，对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定,建议给予李增国党内警告处分。
6、王海，中共党员，寿光市安监局危险化学品安全监督管理科科长，对辖区内企业落实安全生产法律法规、国家标准和行业规范情况监督检查不到位；组织开展化工企业日常安全检查和专项安全隐患排查整治不深入、不彻底，对事故发生单位违法出租生产装置和设备，安全生产管理制度、操作规程、工艺变更、现场安全管理缺失，安全教育培训不到位 5 等方面的安全隐患失察。对事故的发生负有重要责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予王海行政记过处分。
7、刘恺，寿光市安监局安全生产监察大队五中队中队长，负责上口镇和侯镇（侯镇海洋化工园区）安全生产执法监察工作，对侯镇海洋化工园区化工企业落实安全生产法律法规、国家标准和行业规范不到位情况执法不到位；开展化工企业日常安全检查和专项安全隐患排查整治不深入、不彻底；对事故发生单位违法出租生产装置和设备，安全生产管理制度、操作规程、工艺变更、现场安全管理缺失，安全教育培训不到位等方面的安全隐患失察。对事故的发生负有重要责任。参照《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予刘恺行政记过处分。
8、王志军，中共党员，寿光市安监局副局长（正科级），分管危险化学品安全监督管理科，联系安全生产监察大队，联系上口镇和侯镇（含侯镇海洋化工园区）。对分管行业内企业落实安全生产法律法规、国家标准和行业规范不到位情况监管不力；组织开展安全生产隐患排查不彻底，督促指导侯镇海洋化工园区化工企业安全生产工作力度不够。对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定,建议给予王志军党内警告处分。
9、王学江，中共党员，寿光市安监局局长，主持全面工作，对化工企业安全生产工作重视程度不够，督促职能科室开展安全生产隐患排查治理和查处违法行为力度不够。对事故的发生负有重要领导责任。根据《潍坊市机关工作人员问责办法》第八条规定，建议由寿光市政府负责同志对王学江诫勉谈话。
10、郭庆钰，中共党员，寿光市经信局电力监管办公室（与安全监管科合署）负责人，贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”工作力度不够；对化工企业采用新工艺、设备管理、技术更新和改造等方面的安全生产指导不力，对事故企业监督检查不到位；对事故企业管理人员和操作人员专业素质低、未经安全教育培训等问题失察。对事故的发生负有重要责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予郭庆钰行政记过处分。
11、刘雨春，中共党员，寿光市经信局党委副书记，分管电力监管和安全生产工作。贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”力度不够；履行工业安全生产工作管理职责不到位，对化工企业采用新工艺、设备管理、技术更新和改造等方面的安全生产指导不力，对事故企业的安全隐患失察；组织指导事故企业安全教育培训工作不力。对事故发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条,建议给予刘雨春党内警告处分。
12、韩成吉，中共党员，寿光市经信局局长，2016年1月11日调任滨海（羊口）经济开发区管委会副主任（办理了工作交接，任免手续正在办理中），主持经信局全面工作期间，贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”要求不到位；未认真履行职责，督促指导分管负责人及有关科室对事故企业履行行业安全生产监管责任不力。对事故发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第十八条规定，建议给予韩成吉免予党纪处分处理。
13、王安文，中共党员，寿光市政府副市长，贯彻国家安全生产法律法规和上级安排部署不到位，对职能部门、单位和企业抓安全生产、整改落实督促不到位。对事故发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第十八条规定，建议给予王安文免予党纪处分处理。
14、杨希春，中共党员，潍坊市经信委副主任，贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”意识不强，指导寿光市加强工业企业安全生产、化工企业安全隐患排查力度不够，督促分管行业企业采用新工艺、设备管理、技术更新和改造、落实安全生产规章制度和操作规程、开展安全隐患排查和宣传教育培训等方面的安全生产主体责任力度不够，对事故发生负有领导责任。根据《潍坊市党政领导干部问责办法》第七条规定，建议由潍坊市纪委对杨希春诫勉谈话。
15、尹文林，中共党员，潍坊市安监局局长，指导化工企业落实安全生产主体责任不全面，督导县市区开展安全生产检查不深入，组织开展化工企业专项安全隐患排查整治不够，对事故发生负有领导责任。根据《潍坊市党政领导干部问责办法》第七条规定，建议由潍坊市政府负责同志对尹文林诫勉谈话。
（四）对有关单位及人员的处罚处理建议
1、长兴公司，在明知申达公司不具备安全生产条件的情况下，违法出租生产装置和设备，企业安全生产主体责任不落实。对事故发生负有主要责任，依据《安全生产法》第一百零九条第二项之规定，建议寿光市安监局对其处以70万元罚款。
2、申达公司，在不具备安全生产条件的情况下组织生产，承租的四氟对苯二甲醇生产现场安全管理缺失，企业安全生产主体责任不落实，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第二项之规定，建议寿光市安监局对其处以70万元罚款。
3、淄博恒泰安全评价有限公司，在安全现状评价过程中，对事故生产装置涉及的氟化工艺，未严格按照有关法律、法规、规章和国家标准、行业标准的规定开展安全评价。根据《安全评价机构管理规定》第三十六条、第三十九条规定，建议由潍坊市安监局移送山东省安监局依法处理。
4、责成侯镇政府、寿光市安监局、寿光市经信局分别向寿光市政府作出深刻检查。
五、事故防范和整改措施建议
针对这起事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强化工企业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：
1、坚持安全发展，严防各类事故发生。寿光市各级各部门要切实提高对安全生产极端重要性的认识，牢固树立安全发展理念，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，加强各行业领域的安全监管，每个生产经营单位都必须明确一个监管部门，切实落实安全监管责任。要定期研究分析安全生产形势，及时发现和解决存在的问题，严防各类事故发生。
2、加强监督检查，严惩违法违规行为。寿光市各级各部门要结合安全生产隐患大排查、快整治、严执法集中行动，采取断然措施，集中排查治理有毒有害作业场所安全隐患，重点攻坚，铁腕整治。对不按规定配备专职安全管理人员，未制定和落实变更管理制度，未针对工艺操作中的风险制定安全措施及应急处置措施，未按规定对操作规程进行编制审核和 7 培训，开展安全教育培训不到位，安全设施和安全附件不完善，违法将生产经营项目、场所、设备发包或出租给不具备安全生产条件或相应资质的单位和个人等行为，严格按照“五个一律”的要求，依法实施处罚，严肃追究责任。
3、加强安全培训，提升本质安全生产。各有关化工企业要严格按照《山东省危险化学品企业安全治理规定》的要求，建立针对有毒有害作业场所的安全管理制度和安全操作规程，完善全体从业人员安全教育培训体系，加强从业人员的安全教育培训，使从业人员了解毒害气体可能存在的场所及危险特性，熟练掌握应急处置知识，提高安全防范意识和自救互救能力。要制定完善泄漏中毒事故应急预案，定期开展有针对性的救援演练，切实提高泄漏中毒事故应急救援能力。
某电厂二期工程高压线跨海段采用海底隧道结构形式，隧道南端接收井位于电厂灰场灰堤内侧，北端始发井位于港务集团的码头后方区域。盾构推进到123m处(已进入海岸50m)由于盾构网格故障，发生涌砂涌水事故，大量水砂进入隧道，立即采用钢封门在始发隧道口将隧道封闭，控制住了险情。盾构的切口里程K0+128.466，中心标高-26.8m，海面潮位最高时标高+0.0m，海滩标高-5.5m，盾构直径3.55m;隧道管片外径3.4m;内径2.9m。
盾构切口处上部土层为淤泥质土，深灰色，饱和，流塑，轻微异味，含腐殖质、少量贝壳残骸，局部夹薄层粉细砂;切口处下部土层为粉/粗/砾砂，灰白、灰黄色，中密为主，主要成分为石英，粒径不均，层内含有大量的中粗砂及粘性土，厚1.2～4.3m，层顶面标高-29.90～-35.00m，流动性大，稳定性差。
2 施工方案选择
根据现场实际情况和相关资料，经多方专家论证及技术经济比选，决定采用垂直盐水冻结加固方案。即在盾构切口处进行冻结封水,以便进行盾构网格修复(图1)。
3 冻结帷幕设计
3.1 含盐冻土参数的取值
根据同济大学现场取土实验，当切口处砂土的冻土墙平均温度为-15℃时，该土层含盐冻土抗压强度为2.2MPa、抗拉强度1.3MPa、抗剪强度1MPa;当切口处砂土的冻土墙平均温度为-21℃时，该土层含盐冻土抗压强度为3.5MPa、抗拉强度2MPa、抗剪强度1.6MPa。
3.2 冻结帷幕厚度h的确定
设砂土的冻土墙平均温度为-15℃，按上述参数值进行以下计算。
1)水土压力盾构切口的中心埋深为26.8m，盾构的直径为3.55m时，切口洞的底缘深度为28.57m。则按重液公式计算得到水土压力P=0.013H=0.371MPa。
2)抗拉强度假定冻结帷幕厚度h=1.5m，冻土墙可作为整体板块而承受水土压力，圆板中心所受最大弯曲应力σmax=3P(D/2)2(3+μ)/8h2=0.68MPa<1.3MPa。式中D为盾构直径，μ为冻土泊松比，安全系数k=1.9。计算结果表明抗拉强度满足要求。
3)冻土墙剪切力盾构切口周边加固体剪切应力τmax=PD/4h=0.23MPa<1.0MPa，安全系数取4.3，抗剪强度满足要求。
计算结果显示：冻土墙厚度为1.5m时能满足强度要求。
4 冻结施工
4.1 冻结孔布置
根据计算出的冻土帷幕厚度及封水要求，在盾构切口前打设2排冻结孔，将切口前端透水通道冻结封闭，冻结帷幕为瓶盖形包围盾构切口位置。为保证盾构机头抽水清泥时盾构的稳定，在切口向后4.5m处盾构两边各布置1个冻结孔。所有冻结孔均采取局部冻结，冻结深度为冻结管下部7.55m，上部25.96m不冻。
冻结管选用直径127mm×5mm20#低碳钢无缝钢管;冻结孔数17个，冻结孔间距为0.6m，排间距0.7m，距盾构切口间距0.3m。冻结孔深以施工用海上钢平台标高+4.0m计算为34.71m，以码头标高算孔深为33.51m(图2)。
4.2 冻结孔施工
由于在海面下地层水量丰富，在钻孔钻进时要采取隔水措施。冻结孔施工工序为钻进套管孔→下套管→钻进冻结孔→下冻结管。选用XY-2型钻机进行成孔钻进，该钻机最大钻进深度100m，最大钻进直径200mm。先进行套管钻进到海滩面下4.5m后下入套管，套管长8m并加以固定，再在套管内进行冻结孔钻进到设计深度。
4.3 积极冻结
在冻结过程中，每天检测去、回路干管及冻结器回路盐水温度、盐水箱液位变化和冷却水温度，观察冻结器头部结霜是否有异常融化。在冻结运转初期检测各冻结器的盐水流量，如流量小于设计要求则应用控制阀门进行调节，或者加大盐水泵泵量使其满足设计要求。
4.4 隧道放水
达到设计要求的冻结效果后，打开隧道内钢封门顶部的阀门进行放水，如果隧道上部的水压力很小近似自然流出，说明冻土墙已将海水与隧道隔离，已达到设计冻结效果，即可进行隧道清理及盾构网格的修复。
4.5 冻结管拔除
待盾构修复完成后停止冷冻施工，人工强制解冻进行拔管。具体方法如下：用20℃～30℃的盐水循环5min左右，然后盐水温度逐步升高到30℃～60℃循环30min左右，当回路盐水温度上升到25℃～30℃，冻结管周围的冻土融化达到1～5mm时，即可进行边循环边试拔。
5 结束语
【较大透水事故调查报告】推荐阅读：
透水应急演练总结报告05-28
