医保智能审核系统

医保智能审核系统（精选7篇）

医保智能审核系统 篇1

三大知识库：临床知识库、医保知识库、医药标准知识库

做到事前引导、事中监控、事后追责，全面、全程和实时监控定点医疗机构的医疗服务行为。以信息化为抓手，使用智能审核及延伸功能建设，重构医保对医疗费用审核监管模式，控制了医疗费用不合理上涨，规范了医疗行为，促进医保由单向管理向共同治理的转变。

湛江模式：智能审核系统+“个人健康基本信息”档案

有了个人健康档案，就等于找到“患者”个体，这意味着海虹控股的医疗信息化商业构架中，将形成医疗、医保、患者、服务的闭环体系。而在业务模式上，也形成双轮驱动，即“医保支付秩序”和“医疗服务秩序”的对接整合，在此平台上把健康类应用、技术引入其中。

把个人健康医疗档案信息收集起来，为病患和普通使用者提供在线安全的健康记录，并且对他们的健康进行管理和监督 “湛江模式”介入OtoO医疗服务

对参保人的就医、转诊、异地就医等提供服务。

海虹控股下属公司中公网，开创了医保智能审核的“杭州模式”、“苏州模式”等样本案例并获得人社部认可后，又与广东湛江社保部门试图创新“湛江模式”。医保智能审核系统的核心正是“临床知识库”，按照这些规则库织就的“大网”，使得违规用药、诊疗行为无所遁形。

个人健康档案、医保智能终端服务、个人就医辅助、异地就医、就诊指导、谈判机制、基金监管服务。

其中，建立参保者个人健康档案是区别于杭州模式的不同点，也是未来湛江模式的关键点。

此外，委托服务协议中，还包括异地就医结算与就诊指引。

“参保地的医保智能审核系统‘装到’就医地的HIS系统内，这样可以按参保地标准来审核，实现实时报销结算。”上官永强称，医保基金管理部门就无需进行纸质单据审核，提高了医保结算效率。

“如果医保在临床知识大数据的基础上，能够进行智能审核。这对医保监管能力的提升具有决定意义，意味着医保基金管理部门可以支持异地就医。”国内资深医保 体系研究专家、清华大学公共管理学院教授杨燕绥表示，这有助于解决纠缠在非公医疗机构能否能纳入医保的争论，即医保机构通过智能审核系统可以判断哪些医疗行为是合理合规，而不是用医院的产权性质作为报销范围的划分。布局大健康平台战略

从推动“医保支付秩序”向重构“医疗服务秩序”过渡。

事实上，在专家看来，医保智能审核提升医保监管能力，是具有制度层面意义的。“医保是建立医保基金，分担参保患者经济负担、抑制医患道德风险、引导医疗资金合理配置、构建协议定价机制的社会契约和团购服务的制度安排。”国内资深医疗保险制度专家、清华大学公共管理学院教授杨燕绥对记者分析称，一个完善的医疗保险制度要具备四个功能：

第一是分担患者经济负担；第二是抑制医患道德风险，遏制过度医疗和欺诈基金；第三是引导医疗资源合理配置；第四是构建医疗服务药品的协议定价机制，提高医保基金的购买力。

“通过第三方就医就诊的指引服务，改变医疗资源未能合理应用的现状，引导合理有序的就医秩序。”一位湛江医保界人士分析称，希望利用医保政策及医保支付方式的经济杠杆，配合第三方的就医就诊指引服务，利用智能化的大数据应用，引导参保人进行有序的就医就诊，即推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序。

从医保控费向医疗全产业链服务过渡，从推动“医保支付秩序”向重构“医疗服务秩序”过渡——湛江模式是海虹控股在实践层面试图打造的样本工程，而其背后是海虹控股进军全医疗服务产业链即构建大健康平台的战略目标。中国版“蓝钮计划”

基于消费者驱动的医疗健康数据开放行动。

从医保控费业务到大健康平台战略，海虹控股试图用医疗大数据作为掘金互联网医疗的利器。而基于消费者驱动的医疗健康数据开放计划也见雏形。

显然，海虹控股大健康战略中，牵一发而动全身的就是个人智能健康档案的建立，以及基于此建立的医疗健康服务体系和服务接口。

在这个智能的“活”的个人健康档案的基础上，湛江希望通过第三方的服务实现信息公开、信息对称，使参保人真正参与到医保活动之中来。

由于医保链条式的管理（即医保机构通过定点医院和定点药店体现对参保人的服务，参保人并不直接接触医保机构），医疗机构对医疗资源又具备绝对的掌控权，导致参保人虽被强制性要求缴纳社保但是对医保政策、诊疗过程却并不知情。“通过第三方的服务为参保提供全程的就医服务，保障了参保人对医保政策及诊疗过程的知情权，使得参保人真正平等参与到医保活动之中，并发挥参保人监督的积极意义。”上官永强称。所谓参保者知情权，比如包括：医疗服务和费用的知情，如某种疾病病种的诊疗方案，病理；再如，对诊疗方案中的药品给出解释与介绍，是不是开“大处方”，是不是“适应症”等给出说明；还有报销政策等。

“这是根据临床知识库给出的。”上官永强表示，医生应该解释清楚病理与方案，但有时候是没有足够的时间来解释，很多医患矛盾是由于信息不对称、信息未能充分交流导致的。当然，“我们的平台仅是指引或参考，不作为诊疗方案。” 可以看到，海虹控股规划中，无论是湛江协议服务模式，还是互联和移动端的大健康平台，都是要把参保者（个人）纳入到健康医疗体系中。而参保者个人的知情权，则体现了基于消费者驱动的医疗健康数据开放行动正在开启。

这一行动已在美国成为一项国家行为，即“蓝色按钮（Blue Button）”计划。“蓝色按钮”计划与美国白宫的国家协调办公室、美国退休军人事务部、医疗保险和医疗补助中心、美国国防部等都有密切合作，旨在为病患和普通使用者提供在线安全的健康记录，并且对他们的健康进行管理和监督。

“蓝色按钮”记录包含详细的个人健康信息，还包括化验结果、医生记录、问题清单及健康提示等。使用者不仅可以在线查看这些健康信息，还可以从自己的病历中导出数据，系统会自动生成包含个人体重、血压、膝关节损伤等详细数据的健身计划。

信息化推动医疗体系重构

个人医疗健康大数据，对传统医疗带来颠覆性力量。

在海虹控股构架大健康平台的背后，是中国互联网、移动医疗风起云涌的时代背景。

从2009年启始的新一轮医改已实施了6年，体制方面的改革在诸多环节进入“深水区”而阻力重重。有观点认为，医疗信息化或另一广义称谓，即互联、移动医 疗将借助技术与大数据的力量，成为推动医改的重要支点。互联网渗透到一个行业后带来的摧枯拉朽的颠覆效力，也让互联网医疗健康行业成为资本热捧的领域。互联网医疗首先解决的是医疗信息不对称问题。

患者是整个互联网医疗服务链的核心，而基于患者服务的互联网医疗商业模式可以从患者就诊的各个环节的刚需诉求，来构建产业链。

其中，导诊环节是刚需，商业模式有扩展空间。在这个环节，病人需要知道自己应该去什么医院，到什么科室，找什么医生。

对应此类需求，好大夫在线、春雨医生等具有自诊、用药、简单医患互动功能的APP已耕耘了若干年。尽管很多互联网、移动医疗公司还未有大规模盈收，但投资者们更看重其中的“大数据”平台概念，即在此平台上，患者诊疗、医保报销、结算、医疗资源分布、用药等信息形成的医疗健康大数据库，将成为可挖掘的富矿。对医疗健康大数据的挖掘，或能重构医疗体系。

“新医改最难的两个核心是，一、如何让病人流向基层医疗机构；

二、公立医院改革。这是决策层最关心的。”杨燕绥表示，让病人分流到基层医疗机构，现在有些地方的做法是，强行要求患者先去社区医疗机构，然后再转诊，社区医疗机构只开转诊单。

“其实，这里面涉及到一个问题，即首诊医师的能力如何能强大？”杨燕绥分析称，卫生主管部门的思路是，让社区医师进修，提高个人能力。“但这种方式毕竟是有限的。如果有大数据信息技术支撑，能够让社区医师获得强大的信息资源库，以装备他的能力。由此能夯实分级医疗的基础。”

此外，信息化+大数据的技术力量，还能增强医保基金管理部门的监管能力。“如果医保能把‘诊疗标准’和‘报销标准’厘定出来，那以后就不用管什么大、小医院、公私医院，营利性医院与非营利性医院，都可以纳入报销范围。”杨燕绥称。

除了调整现有医疗资源体系，围绕个人搜集起来的医疗健康大数据，还能对传统医疗带来颠覆性力量。

比如，美国“蓝钮计划”健康医疗数据开放后，参与者获得了个性化诊疗、康复、预防方案，有效提升了个体的健康指标。市场也发挥了应有的力量，即在相关领域涌现出了许多成功的商业机构。

为加强对医疗服务行为的监管工作，提高医保精细化管理水平，中心自2012年10月开始试运行中公网智能审核系统。该审核系统建立在临床知识库基础上，知识库依据国家法律、法规、教科书、药典、卫生部临床诊疗规范、医学会疾病诊疗指南官方数据、药品说明书等建立。

智能审核系统的成效：一是审核过程充分体现公平、公正、公开。11个审核规则对定点医疗机构上传的全部医疗费用单据进行100%审核，以往人工审核受人力限制，进行抽样、选择 性审核，不能体现公平、公正、公开。二是提高工作效率。以往人工审核，不能精细化逐一审核，现实行的智能审核系统提高了工作效率，今年七月份审核结果与去 年同期比效率提高3倍左右。三是有效遏制定点医疗机构不合理用药、检查等问题。智能审核系统能够对各定点医疗机构的各科室、医生的医疗行为进行有效的监 管。如我市第一医院、人民医院等在8月份对有问题单据的分管医生进行通报，遏制不合理用药和检查。四是有效配合公立医院改革。各医院为更好加快公立医院改革，解决看病难、看病贵的问题，让医院回归公益性，就得对医院医生的医疗行为进行有效的监管，现通过智能审核系统对医生的监管，得到各定点医疗机构院领导的支持。2009年起，在新医改的大背景下，海虹控股启动了PBM业务。核心是通过“医保基金智能管理平台”，提高医保基金的监管能力，即加强医保对医疗服务行为 的监管，直指开大处方、重复检查、滥用药品，甚至“骗保”等行为。而医保部门面临支付压力不断增大的命题，急需改变粗放式管理模式，与海虹控股所能提供的 业务不谋而合，为此得到了各地方医保部门的认可，从而成为医保推动医改进程的重要手段。

海虹控股方面表示，截止到目前，其医保基金监管系统和应用模式（由下属子公司中公网医疗信息技术有限公司，以下简称“中公网”执行），已在全国18个省的 60多个地市的社保部门投入运行，包括杭州、广州、郑州、武汉、南昌、长沙、成都、海口、天津、苏州、荆州等，覆盖医保人群4亿多。

随着医保控费业务的发展，海虹控股积累了其他第三方机构难以获得的健康医疗大数据。显然，海虹控股并不满足仅面对医保部门的控费业务，一场构架大健康平台的行动已悄然启动。

今天主题是医保控费如何实现，我看了现在确实是因为医患双方信息不对称，医院是存在一些问题，控费是要控。我的理解不是因为有限基金你去控制支出，一个是合理治疗不浪费，第二个是现在目前的基金的支付是基金与个人共同分担，医院说我提供了合理的，但是医保拒付，医院要医保支付，医保又有一个拒付，怎 么样分清楚这两块的数据，这确实是面临一个问题。

CASE:杭州市医保，怎么来支付结合这个案例做一个介绍，第一块我们的概况，杭州医保政策跟很多兄弟城市不一样，我们是2011年启动医疗保险制度改革，基本医疗保险支付完了重大疾病我们是不封顶的，个人支付费用超过一定限额，我们退休人员是超过5千，在职超过1万5，是有医疗救助来进行兜底，制度的保障对参保人员没有限的，我们还有门诊、住院，门诊个人账户有一个起步线，住院待遇支付一次标准，个人也是不封顶的，这是我们政策的标准。因为医药保险待遇不封顶，所以会刺激需求，所以我们从2001年原来是以项目和人头付费，2001年实施总额预算，我们是以总额预算为核心以项目付费，人头付费，病种付费复合式医保费用来结算，总额预算是核心，项目付费是基础，项目付费是医保最后一道防御体，其他的付费项目失效的时候，项目付费不 失效，2009年医改没有项目付费，大家认为项目付费需要花费很大。我们现在是解决怎么样用计算机辅助人工解决问题，这是杭州参保人员是逐年增长，杭州市 跟其他城市不一样，我们2007年底把新农合与城乡居民医保放一起，我们参保人员是稳步增长，这几年一直是在98%以上，现在老百姓对医疗保险的需求与认知很高，别的可以不参与医保制一定要参加。

我们是按常住人口计算，唯一不能确定的是外地不知道，这个统计数据是很实的数据，为了方便老百姓就医购药，所有的机构只要不违规都可以成为参保 人员。我们为要做一些改革？我们改造技术是两块，一块医院要把这么多信息按照我们的标准传给我们，我们在医保定点的前提是必须符合我们的规定，医院要把所 有的信息传给我们，我们从2009年开始一直建我们的标准库，就是把药品服务项目，诊断，医师库人员信息等等，计算机辅助人工审核标准的数据，跟我们的政 策标准去比对，我这里有一个图，我们把医院数据汇总之后是四块，总额预算为核心，杭州总额预算很简单，杭州总额预算运行了5年，我自己认为很有效果，我们总额预算是年初确定的预算，年底清算，清算是要调整年初预算，我们指标很少，服务量我认可，人头人次来制约费用，所以我们总的预算里面利用这些数据，把一 年当中所有的病人机构，病种机构，价格因素，合理调整总额，我们医院为什么跟医生没有什么矛盾，因为我们清算的时候是按照数据，而不是大家谈判来确定。这 是诊间结算，这是卫生部门为了改变病人不断在窗口排队付费，可以在医生窗口付费，我的信息可以直接推送到医生的电脑端，这是一个技术，后面会讲到怎么样帮 助医生，提醒医生，跟医保的政策结合。另外一块是我们的技术，智能审核，这是我们这几年做的，把所有报销的规则做了38类，57000多个有6万多个规则，这些规则嵌入系统当中，事后审核，事后全面审核才可以做到一部分的提醒，另外一个是医保管理当中的监管平台。

这是一个医保数据通的平台，怎么样跟医院来互动，这是我讲的临床应用。我刚才讲我们医生在临床应用支持，我们做了三个一个是结算控制，结算控制 超出支付政策范围的自费结算，报错控制，不符合标准的不允许医保结算，提醒控制，医生诊断医疗处方开药的时候，会有一个方子传到医保结算，如果不符合诊疗常规，就会提醒他，医生在临床可能面对病人的需求跟我们实际政策有差异，所以可以继续结算，医保跟医院有一个什么说法？我提醒过你你还这么用你肯定是有理 由的，所以你事后要告诉我一个理由，如果没有理由提醒过你还这么过我就拒付。

我们项目智能审核里面我们做的规则，这是有药品，诊疗，还有临床，这个比较复杂，这是通过提醒控制跟事后审核，杭州现在讲是做到事前、事中、事 后控制，事前在医院的系统进行做，医院的数据到医保被拒付的时候，肯定是亏的，所以他会事前尽可能不被医保拒付，事前医院端，实际结算过程当中，事后是项 目付费，我想讲总额预算跟智能审核达到杭州的特点，智能审核讲这么多主要是一个基础，医生在临床的治疗过程当中，医生是源头，我们希望他不浪费，但是我举 一个例子，一个诊断一个疾病可能有很多种药可以用，只要是这个药治这个病都是医生的权利，医保不能干预他，你如果开药不治这个病，我的系统可以给他筛选出 来，总额预算是对医院根据你正常，贴补特殊费用以外正常病人次均的付费，这个病有10种药用，这个药有贵要有便宜，希望你可以挑选一个性价比高的，可以达 到治疗效果，又可以节约，有这个基础有一个合理的控费机制，医保基金才可以节约。这几年我们杭州技术没有调整过，但是待遇在上升，我们收支是呈现稳步的增 长良好态势，我们2008年把人头付费放开，有一个飙升的过程，这几年是逐年下降，2012年是政治性因素，我们把原来一些人群纳入到医保，这是我们 2013年2月份，实行智能控制的时候的图，作为我们每一个筛选出医院违规的单子也在逐步下降，我们现在杭州医保通过实时控制，通过事后审核，还有综合的 监管，对一些恶意行为还是要进行多途径的监管，我们把所有沉淀的信息进行了数据了应用。最后出了一个综合分析，因为杭州从2008年、2009年医院信息 比较完整，所以这个数据应用现在一直在进行当中，总额预算，还是审核，我们下一步数据应用还会进一步拓展。现在来讲智慧医保控费都离不开这个数据，离开数据无从下手，谢谢大家！

一、有利于提高劳动生产率，促进生产的发展。

医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展；另一方面也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产。

二、调节收入差别，体现社会公平性。

医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别，是政府一种重要的收入再分配的手段。

三、维护社会安定的重要保障。

医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。

四、促进社会文明和进步的重要手段。

医疗保险和社会互助共济的社会制度，通过在参保人之间分摊疾病费用风险，体现出了“一方有难，八方支援”的新型社会关系，有利于促进社会文明和进步。

五、推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证。

医保智能审核系统 篇2

1 实施背景

随着本省基本医疗保险事业的发展, 就医人数高速递增, 基金支出压力加大, 加强医保监控日益成为医保管理的重中之重。一是参保人数屡创新高, 就诊人数持续上升。截至2014年底, 全省城镇基本医疗保险参保人数达到3797.5万人, 全年出院人次达到462.98万人次, 普通门 (急) 诊就诊人次达到2.24亿人次以上。二是医改辐射效应显现, 就医费用不断上涨。随着医保政策的调整完善, 职工医保和居民医保住院、门诊统筹待遇持续提升, 参保人员的医疗费用水平也不断增加。2014年全省职工医保住院和门诊次均费用分别达到11177元和117元。三是群众看病选择多样, 医保监管难度加大。目前全省定点医疗机构和定点药店总数已分别达到6275家和12427家, 参保人员可以在统筹区范围内刷卡实时结算。而随着省内异地就医结算工作的持续推进, 参保人员异地就医的便利程度进一步提高, 费用审核结算量将显著增加。综上所述, 加强医保监管, 防范医保基金运行风险将是一项长期而艰巨的任务。

因受各种因素的制约, 各地在医疗监控方面普遍面临人员、技术、信息方面的“瓶颈”。因此, 只有坚持走信息化道路, 才能建设一套适应医保管理需求的智能监控系统。从各地经办需求情况看, 实用有效的医保智能化监控系统应具有以下特点:一是完善监控网络满足实时性要求。通过“广泛布点、全面嵌入、全程跟踪”, 将智能化医保监控系统覆盖到所有定点机构, 以便于及时监控医保欺诈行为, 将违规行为杜绝在发生时或结算前, 从而减少欺诈行为的发生, 减少医保基金的流失。二是依托规则设定提高准确性要求。通过建设嵌入式监控规则库等技术工具, 从宏观指标、微观指标两方面进行考量评估, 可以更加有效地筛查医疗服务信息, 使得监控工作更加准确可靠。三是借助信息手段实现高效率要求。通过信息技术可以在医保海量数据中自动筛选过滤不合理信息或异常信息, 使监控管理人员切实减少效率较低的手工核查工作量, 提高整体工作效率。四是利用数据分析实现科学决策要求。通过监控和分析一体化建设, 加强对医保基金支出规模、结构、规律的预警分析能力, 辅以计算机系统模拟仿真, 可以为医保管理决策提供更充分的数据支持。

2 技术路径

智能化医保监控系统就是利用现代化信息技术手段, 通过信息系统设定的规则、阈值, 在医保海量数据中实时进行筛查, 自动过滤出异常信息, 提示给监控人员稽核, 从而减少、杜绝欺诈行为的发生, 提高医保基金使用效率的信息化工具。从技术层面来看, 应具备以下基本环节:

(1) 基础平台——医保信息系统。医保监控系统不能游离于医保信息管理系统之外, 必须与医保管理平台精确嵌入、无缝对接, 才能对医疗行为进行实时智能监控。

(2) 技术手段——数据挖掘技术。运用大数据处理功能, 对医保结算平台中的海量数据进行挖掘分析, 通过监控指标, 对医疗服务行为进行事中控制和事后监控。

(3) 数据支撑——医保基础数据。通过建立医保诚信数据库, 为定点医疗机构、定点药店、执业医师、参保人员及经办机构建立相关数据档案, 对以上机构及人员的门诊、住院、门诊大病、药店购药行为进行跟踪记录。

(4) 规则使用——医保管理政策。主要是以临床知识库、医保目录库和政策库为核心, 包括医保相关政策规定、历年经验数据、药品适用范围等, 可以对医院药品支出结构合理性、医师诊疗行为进行判断, 并进行相应的提示服务。

(5) 决策程序——医保数据分析。尝试使用计算机模拟仿真技术, 辅助医保管理者进行决策, 预测新政策及方案在未来若干年内的可行性。

3 具体做法

本省将打造“智能医保”列为省厅民生幸福工程建设示范项目, 把“医保医疗服务实时监控系统及智能挖掘系统”建设作为其中重要内容, 按照项目化管理的要求狠抓落实。在建设过程中, 按照坚持顶层设计、分级管理、重点监控、分步实施的原则加以推进, 即省统一规划, 按照标准先行, 规范工作路径;明确省市职责, 省级统一核心规范, 市级进行本地化改造;省统一监控数据平台标准, 数据向上集中, 管理向下延伸;坚持监控兼顾, 规则逐步完善, 重点监控对象为两定机构、医师、参保人, 并逐步向经办机构延伸;先从基础起步逐步完善, 试点成功全面推广。

3.1 建立规范化全省医保数据库

创新医疗保险发展思路, 强化医疗保险规范化、科学化管理, 按照“统一数据库、统一指标体系、统一经办流程、统一管理目录、统一社会保障卡”的“五统一”要求, 推进统筹地区医疗保障信息基础数据的完整性、规范性建设, 提升数据标准化水平, 除对已规范药品和诊疗项目目录库进行及时更新外, 统一规范全省医用材料库, 建立基本医疗保险定点医师信息库, 通过医保监控系统建设, 推进全省医保数据采集及流转规范, 规范全省医保数据仓库。

3.2 建立全省医保审核监控系统

实现对医保患三方医疗行为的网上审核和监管, 提高基金监管效率。通过对医务人员诊疗行为、参保人员就医情况以及医疗费用结算数据的监控, 对发现的异常信息进行稽核、查实、处理, 全流程管理, 提升医疗服务监管能力, 提高基金监管的效率。

3.3 建立基金运行预警预测分析模型

针对业务特点, 引入精算、概率等科学方法, 制定多重数据过滤、统计、分析模型。通过智能仿真手段对历史数据分析, 确定审核监控规则和阈值的本地化。一方面进行事前事中监管, 将违规行为杜绝在发生前, 从而减少或杜绝欺诈行为的发生, 减少医保基金的流失;另一方面通过系统在海量数据中自动过滤异常信息, 进一步提升反欺诈工作水平。

3.4 开发医疗保险智能化数据挖掘工具

开发以基金预警预测为主体、以收支监控为重点的医疗保险智能化数据挖掘工具。一方面通过嵌入监控规则库等技术手段, 更加科学有效地筛查医疗服务信息, 使得稽查工作更加准确;另一方面通过医疗监控智能化数据挖掘工具, 逐月对各定点医疗机构的住院总费用、住院总人次、人均住院费用、人均住院天数、人均日住院费用、人均个人自付比例等指标进行统计分析, 及时研究, 综合比较, 科学预警, 发现问题, 追溯源头, 制定措施, 完善决策。

4 主要成效

2013年以来, 在全省13个省辖市及太仓市、赣榆县开展医保监控试点, 其中泰州、无锡、苏州三市被列入国家试点地区。截至目前, 13个省辖市全部启用医保实时监控系统, 已有58个统筹地区利用软件开展了医疗服务监控审核工作。

4.1 系统建设方面

目前已经建立了全省统一的“药品目录信息、诊疗项目信息、病种信息、门诊慢性病、特殊病种信息、定点医疗服务机构信息、定点医疗服务机构科室信息、社会保险经办机构基本信息”库, 并且与物价、卫生等部门配合, 形成了多部门数据信息共享平台。

4.2 规则设定方面

按照国家及省医疗服务监控试点工作要求, 根据本地实际, 制定了适合本地情况的规则, 设定了阈值和权值参数, 在国家基础上制定了13类64项规则供各地参考。泰州市共设计完成25个调度计划、91条监控规则和15条分析规则。徐州已建立监控规则46项, 覆盖职工医保、居民医保、六级残疾以上伤残军人等类别。盐城建立32类监控模式、136条监控规则, 涉及18个监控分析主题、286项监控分析指标。

4.3 系统应用方面

2014年度全省累计稽核定点医疗机构、药店12524家, 比上年同期增加7.4%;查处违规定点机构2139家, 比上年同期下降了1.6%;查处违规金额1.17亿元, 比上年同期增加54.8%。苏州市对医保定点的43家二级及以上医院, 先行审核筛查, 建立稳定的沟通平台, 违规率下降60%。徐州市通过综合监管手段, 2013年门诊总费用较2012年下降了1.2亿元。

摘要：实施医疗保险医疗服务监控是深化医改的重要举措。2013年以来, 江苏省利用信息化技术手段, 积极探索加强医保监控的有效路径, 通过整体规划、分级管理、分步实施, 在全省普遍建立起医保实时监控系统, 极大地提升了医保监管效能。

关键词：基本医疗保险,监控,智能化

参考文献

[1]人力资源和社会保障部.关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见 (人社部发[2014]54号) [Z].2014.

[2]人力资源和社会保障部信息中心.关于印发医疗服务监控系统建设技术方案的通知 (人社信息函[2013]26号) [Z].2013.

医保智能审核系统 篇3

(京医保发[2005]37号)

各区、县医疗保险经办机构，各有关定点医疗机构，各用人单位：

为了贯彻落实北京市企业职工生育保险有关规定，现将《北京市生育保险医疗费用审核结算有关问题的处理意见》印发给你们，请遵照执行。

本通知自2005年7月1日起执行。

附件：1.北京市生育保险医疗费用审核结算有关问题的处理意见

2.北京市生育保险医疗费用审核结算相关表单使用说明

3.北京市生育保险医疗费用审核结算相关表单（表一至表十一）

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网站：

北京市医疗保险事务管理中心

二〇〇五年五月二十四日

附件1：

北京市生育保险医疗费用审核结算有关问题的处理意见

一、参保职工因生育、实施计划生育手术发生的门（急）诊和外埠的生育保险医疗费用,个人先现金垫付，并将生育保险医疗费用明细、处方、原始收据及相关证明妥善保存。按规定应由生育保险基金支付的医疗费用，由用人单位汇总，并填写《北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单》，于每月1至20日向参加生育保险的缴费区、县医疗保险经办机构申报结算。

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网站：

二、参保职工因生育、实施计划生育手术住院治疗的，定点医疗机构通过电话“96102”或生育保险医疗费用审核结算系统查询该人员是否享受生育保险待遇。

三、对享受生育保险待遇的参保职工，发生的应由生育保险基金支付的住院医疗费用，定点医疗机构要按生育保险的有关规定记帐。应由个人支付的，定点医疗机构与参保职工直接结算。

四、参保职工出院结算后，定点医疗机构将生育保险医疗费用信息，通过生育保险医疗费用审核结算系统上传。并将《北京市生育保险住院医疗费用结算单》、《北京市生育保险住院医疗费用清单》、《北京市生育保险住院医疗费用申报结算汇总单》、出院诊断证明等纸介材料，于每月1日至20日报区、县医疗保险经办机构审核结算。

五、住院医疗费用超过5万元的，定点医疗机构要将电子数据通过网络上传并将纸介材料报市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）审核。市医保中心应在20个工作日内完成审核结算。并将《北京市生育保险大额医疗费用审核单》返区、县医疗保险经办机构结算支付。

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网站：

六、区、县医疗保险经办机构收到定点医疗机构或单位申报的生育保险医疗费用后，应在7个工作日内完成审核结算。

七、区、县医疗保险经办机构将《北京市生育保险医疗费用支付通知单

（一）》和《北京市生育保险医疗费用支付通知单

（二）》交区、县的社会保险经（代）办机构支付医疗费用；将《北京市生育保险手工报销医疗费用支付明细汇总单》、《北京市生育保险手工报销医疗费用拒付明细汇总单》反馈给单位；将《北京市生育保险住院医疗费用支付明细汇总单》、《北京市生育保险住院医疗费用拒付明细汇总单》反馈给定点医疗机构。

八、用人单位在收到社会保险经（代）办机构支付的医疗费用后，应在7个工作日内发给职工本人。

附件2：

北京市生育保险医疗费用审核结算相关表单使用说明

中国薪酬网

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网站：

一、《北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单》由各区、县医疗保险经办机构按表单式样印制。用人单位准确填写相关栏目后，由填报人签字，用人单位盖章。

二、《北京市生育保险住院医疗费用清单》、《北京市生育保险住院医疗费用结算单》、《北京市生育保险住院医疗费用申报结算汇总单》由定点医疗机构按统一格式计算机打印。

《北京市生育保险住院医疗费用清单》、《北京市生育保险住院医疗费用结算单》一式三份，一份向区、县医疗保险经办机构申报生育保险医疗费用时使用，一份交参保职工，一份由定点医疗机构留存。

三、《北京市生育保险医疗费用支付通知单

（一）、（二）》、《北京市生育保险手工报销医疗费用支付明细汇总单》、《北京市生育保险手工报销医疗费用拒付明细汇总单》、《北京市生育保险住院医疗费用支付明细汇总单》、《北京市生育保险住院医疗费用拒付明细汇总单》由区、县医疗保险经办机构按统一格式计算机打印。

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博斯盾数字化医院医保系统 篇4

BSDHIS将医保相关计算作为一个独立的服务，这个服务作为中间件和BSDHIS以及医保结算中心进行连接，当医保政策进行调整时，只需要调整医保计算中间层就可以完成修改，从而可以提高对医保政策的相应速度，提高BSDHIS业务模块的稳定性。

医院信息系统也是国家医疗保险制度实施的有力保证，系统设计过程中我们充分考虑到和医保之间的顺利衔接问题。系统设计实施过程中药预留一定的空间和接口，以保证未来两系统能顺利交换数据、实现资源共享、节约资源和空间的利用。

利用计算机软硬件技术、网络通讯技术等现代化手段，对医院及其所属各部门对人流、物流、资金流进行综合管理，对在医疗活动各阶段中产生的数据进行采集、存贮、处理、提取、传输、汇总、加工生成各种信息，从而为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理及各种服务，在先进的计算机技术支持下，开发一个完整的达到国内领先水平的支持医院的医疗事务管理监督与控制的信息系统。

系统所具有的完全的菜单动态加载功能，将不再由前台程序定义。要加载的什么样的菜单结构，或具体什么菜单条目将完全由用户确定。公司支持人员也可以根据不同的用户需要灵活定制，甚至可以定制出符合不同规模医院的版本。

系统提供了800多个可调参数配置，用来完成各个分系统的可调参数设置，他大大提高了系统的灵活性，满足了用户的个性需要。

系统界面采用与微软操作系统一致的风格，支持五笔，拼音，代码等方式的输入。操作界面设计充分考虑人体结构特征及视觉特征，力求界面美观大方，简捷实用并统一。系统支持多种显示器，页面信息布局合理，各系统页面连贯、完整，各页面菜单控件的排列调整方便，可以按照医院的需求进行调整，不需要修改源代码。

医保智能审核系统 篇5

一、认真开展可行性研究

龙岩市自2012年8月起就开始与相关软件服务商研究探讨开展医保智能监管合作事宜, 并实地考察系统的实用效果, 2013年相关软件服务商还根据龙岩市医保数据进行了测试。研究和测试表明, 该医保智能监管系统具有几个较为突出的特点:一是具有较为完善的临床知识库。知识库是依据国家法律、法规、教科书、药典、卫生部临床诊疗规范、医学会疾病诊疗指南官方数据、医学权威刊物、药品说明书等建立的, 得到医疗机构和医生的认可。二是系统安装简便、使用安全。医保智能监管系统采用“数据过滤器”, “外挂系统模式”, 将医保系统的就诊数据导入该系统即可进行审核, 无需对现有医保系统进行大规模改造;对就诊数据抽取后, 即与医保系统完全隔离, 可保障医保系统信息安全;建设操作简便、可行。三是系统审核智能高效。系统取数、审核耗时均较短, 能够实现对就诊数据的全面实时审核, 确保审核效率;对医保定点机构上传的全部医疗费用单据数据进行100%审核;通过经验规则和临床规则交替审核查出违规、可疑和待核实的异常结果。四是智能审核系统实行服务式的管理。系统的维护人员能根据国家、本地的政策及时调整相关规则, 确保各项政策、规定的及时落实。

在认真开展可行性研究的基础上, 2013年8月, 龙岩市与相关软件服务商签订合同正式开展合作, 并开始根据医保业务需求进行医保智能审核系统的本地化改造工作。同年10月起开始试用医保智能审核系统。截至2013年12月底本地化改造基本完成, 已通过初步验收, 于2014年1月正式投入使用。

二、合理设置工作流程

医保智能审核系统在工作流程上充分考虑了环节、时序的合理化设置, 在保障工作质量的前提下充分提高工作效率。龙岩市智能审核系统的工作流程主要包括待审核数据提取、系统自动审核分类、经办人员审核三个环节。审核数据提取环节, 系统从医保数据库中获取待审核数据, 可以采用自动增量抽取的模式, 如果因基础数据总量较小, 不能实现增量模式, 也可以定期全量获取。系统自动审核分类环节是由系统应用审核规则对数据进行逐一审核, 可以自动审核出“违规”“可疑”“待核实”三类单据。一是违规类, 是指违反医保审核规定的单据, 如:重复收费、超频次、超限额等;二是可疑类, 是指违反临床规则及不合理的单据, 如:不合理联合用药、超适应症用药、超常规检查等;三是待核实类, 这类单据是在审核系统获取电子数据的基础上, 还需要两定机构提供相关检查、检验指标、诊断证据等信息, 再进行人工确认。经办人员审核环节包括初审、复审和终审三个环节。一是初审, 在这一环节, 经办人员人工随机对所有单据进行抽审, 确认自动审核、自动批量扣款的结果。对于初审结果为违规、待核实的单据, 将其作为待复审单据进入下一环节, 等待复审人员进行确认。二是复审, 这一环节对初审结果为违规、待核实的单据进行复审, 如果复审结果同样为违规、待核实的, 则生成审核意见书与定点机构进行反馈;定点机构提交反馈材料与说明信息;审核人员确认反馈信息。复审完成, 结果为违规且与定点机构完成确认的单据送终审, 此单据作为待终审单据。三是终审, 这一环节确认复审结果, 生成审核扣除费用表, 审核工作完成, 终审结果回传。

三、切实保障推行条件

龙岩市采取综合措施, 切实保障推行医保智能审核系统的基本条件。一是保障数据规范。审核规则的设定以各类基础数据库为基础, 如参保人员信息库, 诊断编码库, 药品、诊疗、耗材编码库、定点医疗机构信息库、医师库等, 因此在不断完善数据库建设的基础上, 还应努力确保医疗机构传送数据的规范、完整、准确。二是争取定点医疗机构的配合。系统审核规则的制定及费用初审结果的核实反馈等重要工作需要定点医疗机构的参与和配合才能完成。三是保障维护经费。相关软件服务商智能审核系统与常规的软件项目一次性采购有所区别, 采用每年收取维护费的形式, 维护经费需长期保障。

医保智能审核系统 篇6

加大医保管理机制创新。要适应市场经济需要,建立健全市场化的医疗服务购买机制,明确医保代表参保人利益和医疗服务购买者的角色定位,提高基金使用效率,切实维护参保人权益。要适应社会治理方式改革,转变理念,创新管理方式,建立健全医保与医疗机构、医药机构的谈判协商和风险共担机制,完善协议管理,加强双方平等协商;要积极参与医药和医疗服务价格改革,制定与价格改革相适应的药品和医疗服务医保支付标准,探索建立引导药品价格合理形成的机制,促进医疗机构主动降低采购价格,推动医药产业发展和技术创新;要探索建立医保用药准入和询价新机制,发挥医保对医疗资源配置的引导和调节作用,发挥医保对相关利益的调控和引导作用;要推动药品流通体制改革,促进医药分开,探索医疗服务和药品分别支付,从体制机制上消除公立医院以药养医的痼疾。要完善医保医师制度,建立医保医师库,推行医保医师约谈工作机制,加强医保对医疗服务行为事前、事中监管,逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。要适应信息化发展,大力挖掘和利用医保大数据,全面推广医保智能监控,强化医保经办机构能力建设,提升医保管理服务水平。

——摘自人力资源社会保障部《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》

商业智能在医保分析中的应用 篇7

关键词：商业智能,信息技术,医保分析,医院管理

1 问题的提出

随着社会经济和医疗卫生的不断发展,党中央国务院和卫生部等都提出,要实现以人为本、以患者为中心,构建和谐医疗、和谐医院,实现全民基本健康医疗保障的目标。医保业务是国家和医疗卫生体系联合患者单位和个人实行的一项重要举措,是构建和谐医院的重要一环,医院作为最重要的一个执行主体,既要从构建和谐医疗环境等大局出发,尽量的提高患者的满意度,给予患者充足的优质医疗服务;又要从和谐公平合理的角度出发,控制过度治疗、控制医保支出,确保费用收入上维持医院正常运转。同时,随着医疗保障体制改革的深入,医保收入已经成为各医院收入来源的一个重要的组成部分,而医疗保障体制改革的重点又是医疗费用的控制,因此,医院等医疗单位必须也有必要对医保业务进行科学的管理和决策。要做好医保业务科学管理和决策,就必须做好医保业务分析,必须实现医院内部的院、科室、医生三级管理和监控体系,必须实现医院内部数据和外部社保中心数据的对接,必须实现患者医疗信息的及时反映和监控。

目前广州医保为了合理使用和控制医保资金,对不同级别医院的住院医保病人划定一个平均定额。以一个医保年度进行核算,超出定额部分,由各医院自行负担。因此医院必须合理的运用医保政策才能在保证患者利益的前提下,避免医院的经济损失。所以,医院需借助于现代高科技信息技术系统,对医保业务进行分析和管理。由于涉及到数据挖掘和分析,传统的医院信息系统HIS(Hospital Information System)不能完全满足和实现医保业务分析,也无法支持和满足医院进行医保业务的科学管理和决策,因此有必要采用先进的现代商业智能工具建立一个医保分析系统,以便向医院各级领导、职能部门提供更全面、更系统、更实用、更有科学依据的医保分析服务。

2 解决思路

为了科学合理的管理广州医保病人的住院费用,我院采用以天、月、季度三种单位对每个科室、每个医生进行医保患者费用监控。每天晚上用作业形式在HIS系统自动生成相关数据。然后由现代商业智能系统利用ETL(Extract Transform and Load)功能,从医院的HIS系统的相应表中抽取、清洗并整合相关数据,以数据文件等方式输出并存放;利用现代商业智能系统,对原医院HIS系统导出来的相关数据,进行自动的配备、核算和查找。自动形成规范的数据表格并可以输出,避免大量的数据配备、核算和查找手工操作;再次利用现代商业智能系统,对第三步形成的最后的患者医保数据进行建模,设计相应的满足医保业务管理和分析决策的各种应用,并以各种报表、图形和仪表盘等现代管理分析和决策工具的展现出来,帮助医院领导、医保部门等科室主任和相关医保工作人员实现医保业务管理、统计分析和决策。

这种解决思路实际上不仅仅对医保业务,对于其他应用领域设置所有医疗卫生行业单位部署和应用商业智能系统都有较大的参考意义。

3 应用方案

我们采用的应用方案立足于现有的硬件和软件环境,不增加任何硬件投入的情况下,以最小的人员、时间和其他成本投入,采用(Di-mensional Insight Inc.)的Diver Solution商业智能系统,集成医保中心的数据和医院的已有的HIS系统数据,完成自动化建模和应用分析,用图1可表示如下:

上面图中可以看出,商业智能系统主要部署在应用服务器上,所有的商业智能系统产品和产生的分析数据都是以特殊的数据文件格式存放于应用服务器中,客户端并不会产生分析数据等,使得系统应用和数据上都有安全保障;同时对已有的软硬件环境没有任何影响,特别不影响已有的医院业务系统的运行和数据安全,商业智能系统既和已有的医院业务系统是集成的,又是相对独立的。

4 实际效果

虽然目前只是初步的实施应用,从实际效果上看,目前已经达到了如下两点:

(1)与原有医院系统配套使用,丰富和完善了医保综合查询分析功能,满足即时、全面的医保分析需求。灵活实现了医保收入和工作量统计和分析、医保病人费用分析、医保药品和治疗项目分析,发掘医保业务中的深层次问题。比如可以按患者类型、年龄段、区域等进行医保费用分析,及时发现大额医保费用的发生对象;可以按科室部门乃至医生、病种类型等进行医保费用分析,及时发现大额医保费用的发生的科室部门和病种领域,图2是按科室逐层细分的医保费用;还可以按时间或季节等进行医保费用分析,及时发现医保费用的时间波动规律等,这都有助于提高医院的医保费用管理水平,及时调整有关医保业务管理措施;(2)通过决策支持分析功能直接服务于医院管理。商业智能系统最重要的功能就是通过数据分析为管理者提供决策支持服务,医院在应用该商业智能系统后,随时帮助医院面对竞争激烈的医保市场下,不断强化自身管理水平,提高决策的科学性,防止医名患者过度医疗,抑制过快的医保医疗支出增长,减少医疗资源的浪费,降低成本,控制医保医疗费用,增强医疗效率,实现公平合理的和谐医疗。比如医保业务的盈亏平衡分析、医保业务的变化曲线分析等为医院做医保管理提供直接依据,为保持整体医院盈亏平衡提供支持。

参考文献

[1]张峰.医院医保查询分析系统的设计,http://www.39kf.com/cooperate/qk/Medicalstudyjournal/0402/04/2005-07-20-80210.shtml

[2]美国泓维软件有限公司医院管理BI解决方案,http://www.dimins.com.cn/Level_Solutions/SL3.html