院感检查方法

院感检查方法（通用6篇）

院感检查方法 篇1

1、院感组共3人检查，检查时间为2天。

2、检查范围：内科病房（血液科、消化内科）、外科病房（骨科、分娩室）、手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、医疗废物处置中心。

二、检查方法

1、临床科室：

（1）现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，验证洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，验证手卫生依从性。

（2）检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。

（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。

（4）现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。（5）现场询问：随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。（6）检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。

三、追踪实例：

追踪检查之一：

医院感染监测指标体系：选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录。

追踪检查之二：

医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。追踪检查之三： 多重耐药菌感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培训→主管部门监管记录。

追踪检查之四：

重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取相关病例→查病区医院感染登记报告本→询问床位医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：

Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用：选取Ⅰ类手术切口现病历、现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问题的改进措施。追踪检查之六：

人员培训：查看近3年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料。追踪检查之七：

环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等→追查科室相关措施的落实→医院有无相应的制度和培训。追踪检查之八： SSI预防与控制：随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况→了解医院有无培训，是否有培训效果考核→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。

追踪检查之九： 医用耗材、消毒隔离产品管理：随机抽取手术室或导管室等使用中医用耗材、消毒隔离产品→查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况→医院感染管理科审核记录、质量验证→物资设备部门对医院感染管理科监督检查问题的整改资料→使用科室保管、使用、无害化处置情况。

追踪检查之十：

职业暴露防护：现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录。

追踪检查之十一：

外来器械管理：随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。追踪检查之十二：

呼吸机等重点部位管理：随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、中心静脉留置导管、多重耐药菌感染等的病历：检查是否符合插管指针→询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等防控知识→防控措施的落实→职能部门对ICU的监管记录等。

追踪检查之十三：

院感办检查常见问题 篇2

存在问题

 医疗废弃物交接无记录（病房人员、运送人员）原因分析

1、医疗废弃物交接不规范；

2、工作人员责任心差 整改措施

1、严格医疗废弃物交接程序并及时签字

2、增强工作责任心  紫外线监测记录不完整 原因分析

1、紫外线消毒监测记录不规范；

2、更换紫外线灯管不及时 整改措施

1、规范记录方法并及时记录

2、更换紫外线灯管并记录监测强度

 医疗废弃物混放/分类不清 原因分析

1、个别医护人员医疗废弃物分类概念不清；

2、个别人员图方便，随意放 整改措施

1、全科人员强化医疗废弃物分类的学习

2、按要求将医疗废弃物分类放置落实到实处  业务学习未按计划执行/未掌握 原因分析

1、病人多，工作忙，忘了学习

2、对业务学习重视不够、流于形式 整改措施

1、加强对业务学习重要性的认识，2、制定可行的学习计划已达到良好的学习效果  消毒液监测记录不全（酒精等）原因分析

对监测记录重视不够、工作懈怠 整改措施

要求各班尽到工作职责，及时记录监测结果 

微生物学监测结果粘贴不及时

原因分析

对监测结果及时粘贴重视不够、工作懈怠 整改措施

要求各班尽到工作职责，及时粘贴监测结果  无菌物品过期 原因分析

无菌观念差，工作懈怠，责任心差 加强无菌观念，增强责任心。整改措施

每日检查无菌物品灭菌日期，对过期物品及时进行灭菌处理。 环境卫生差/地面、台面杂乱 原因分析 责任心差、工作懈怠，未及时清理。整改措施

增强责任心、及时清理。 空气消毒机清理不及时 原因分析

院内感染重视不够、责任分工不清 整改措施

指定责任人、对空气消毒机进行定期清理  安尔碘无开启时间 原因分析

无菌观念差，对消毒液使用不规范 整改措施

规范使用消毒液，注明开启时间  微生物学监测无菌物品超标 原因分析

采样方法不规范：未烧瓶口、放置时间过长 整改措施

规范采样方法、及时送检（重新采样后监测结果合格）

感染性废物收集袋无标识/包装方法不正确 原因分析

收集方法不规范、随意性强 整改措施 规范收集方法：及时收集、包装严实、标识清楚、严格交接  换药室无菌镊子更换不及时超过4小时 原因分析 无菌观念差 整改措施

加强无菌观念，严格执行无菌物品使用原则。 医生操作时未戴口罩、帽子、个人防护不到位 原因分析

无菌观念差、对个人防护重要性认识不够 整改措施

加强无菌观念、严格执行无菌操作规程  换药室碘酒球罐、酒精罐过期 原因分析

无菌观念差、对换药室消毒物品管理不完善 整改措施

加强无菌观念，完善消毒物品管理、责任到人 

微生物学监测发现铜绿假单胞菌 原因分析

洗手液装置使用时间过长、未更换 整改措施

1、一次性使用洗手液，每周更换

2、增加每日通风次数

3、做好地面、物表消毒工作  损伤性废物容器内容物过满/收集不及时 原因分析

预想节省锐器盒、减少开支、未及时收集 整改措施

按规定要求及时收集废物  紫外线监测记录方法未改正 原因分析

对紫外线监测记录新方法不清楚 整改措施

重新规范紫外线监测记录方法并按要求记录  消毒液监测试纸过期 原因分析

对消毒液监测重要性重视不够，整改措施

使用有效试纸并随时检查监测试纸有效期  无菌镊子无开启时间 原因分析

无菌观念差，未按无菌操作规程操作

整改措施

加强无菌观念，严格执行无菌操作规程  用后布类放置不合理 原因分析 无菌观念差，未按规定放置各类物品 整改措施

严格换药室区域划分，按要求放置各类物品  治疗室用后针头散落地面 原因分析

工作随意性强，安全意识差 整改措施

加强安全防范意识，认真处理用后针头  损伤性锐器盒封闭不严 原因分析

损伤性锐器盒使用不规范 整改措施

院感检查应知应会201511 篇3

手卫生时刻

接触患者前，无菌操作前，接触患者后，接触患者体液后，接触患者周边环境后 六步法：内外夹弓大立腕 干手法：纸巾

医院感染预防相关知识—应知应会

医院感染暴发：指在科室住院患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

 疑似医院感染暴发：指在科室住院患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

院感爆发的概念及报告流程：检验人员报医生和院感科，护士报护士长和医生，医生报科主任、和院感科，科主任、护士长报院感科。休息时间报告总值班2613，由院感科或总值班报告院感爆发应急预案小组组长

 院感暴发报告范围，包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。

 所在科室：由经管医生报告科主任、护士长，并网上填写“感染病例报告表”。及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治。

 并电话报告院感科2807、医务科、护理部，并书面填写<医院感染爆发报告表>。如遇公休日，应报总值班2613。

 总值班：报告院长并通知院感科、医务科、护理部等。

重点科室：了解科室前五位院感病原菌名称及耐药率----ICU，呼吸内科，急诊科，感染科。

 查看重点部门消毒隔离措施与操作



查：发热、口腔、消毒供应中心人员防护是否到位。

医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

什么是标准预防？

 标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。

注重双向预防。包括手卫生，正确使用防护用品如手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射，规范垃圾处理，规范复用器械消毒。多重耐药（MDR)

MDR：对三种或三种以上不同种类（如氨基糖苷类、红霉素、β—内酰胺类）的抗菌药物耐药，称为多重耐药。

泛耐药（PDR）

 PDR:对现有的（或可获得的）所有抗菌药物（除多黏菌素、替加环素外）耐药，称为泛耐药。多重耐药报告：

检验科按危急值流程报给科室，科室接电话作记录，报告值班医生和责任护士，医生开接触隔离医嘱，责任护士落实隔离措施，填写个案管理单。防控措施：

1)加强医务人员手卫生。

2)

严格实施接触隔离措施，医生要下床边隔离医嘱，护士做好接触隔离标识。首选单间隔离，或将同类患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。3)

切实遵守无菌技术操作规程。

4)

加强医院环境消毒管理。卫生洁具、医疗、护理物品单独使用，或使用后及时消毒。5)

加强抗菌药物的合理应用。6)

加强对医务人员的教育和培训。7)

外出检查时，先通知对方科室。

多耐患者检查流程：医生开检查医嘱---护士站提交预约前通知对方科室---检查科室安排检查时间（尽量安排在最后做），并做好醒目备忘----检查前通知患者所在科室送病人-----护士长通知事务送病人-----事务人员防护（口罩、手套）平车用一次性床套，带手消剂----检查科室人员防护（戴口罩、手套）-----检查后设备仪器、物表擦拭消毒------患者返回后运送工具消毒处置-----事务人员手卫生。

8、针刺伤时如何处理？

1)流动水冲洗5-10分钟、挤血、碘伏消毒，必要时进行包扎； 2)报告科主任/护士长；

3)报告院感科/防保科并填写报卡； 4)了解暴露源情况，作相应预防性处理。

9、预防手术切口感染对术前备皮有哪些新的要求? 1)

避免不必要的备皮(剃毛)，除非毛发在切口部位。

2)

备皮方式:采用电动剃毛或剪毛。

3)

备皮时间：手术当日，最好术前即刻备皮。4)

术中注意保暖（有哪些措施）——————手术室

12、我院隔离标识：接触隔离----蓝色；空气隔离---黄色；飞沫隔离：粉色

12、三根导管相关感染的防控措施有哪些：

14、手术部位感染的防控措施有哪些？（外科系统医生掌握）

15、外来器械处理流程（手术室和供应室掌握）

16、诊疗床单更换频率：应每天更换，有明显污染时及时更换。

院感检查方法 篇4

一、院感组检查人员及分工安排

（一）院感组共三人人检查

（二）检查范围

4天。

神经内

一、普外一

血液科 手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化科、供应室、胃肠镜室、放射介入科、急诊科 口腔科门诊、产房、感染科、细菌室 医疗废物暂存站、污水处理站 院感办等。

二、检查内容

（一）第一章

坚持医院公益性

三、承担政府指令性任务

（二）第三章 患者安全

第四节、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（三）第四章 医疗质量管理与持续改进

第十节 感染性疾病管理与持续质量改进

第二十节 医院感染管理与持续质量改进，其中核心条款4项。第二十二节 血液净化管理与持续改进

（四）第六章 第八节、后勤保障管理

三、检查方法

（一）临床科室1．手卫生依从性。2.，院感相关知识学习培

2人六步洗手法，计算洗手正确率，查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险

评估、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。3.4.，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施，医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。5.位职责，随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。6.检等情况。6.追踪检查之一

5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ

类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→院感办核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度

和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。

追踪检查之二

医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→院感办调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。

多重耐药菌（MDRO）医院感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培训→主管部门监管记录。

重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相关病例→查病区医院感染登记报告本→询问床位医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。

Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用：选取Ⅰ类手术切口现病历5份，抽查5份归档病历，统计Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用率。现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问题的改进措施。

人员培训：查看2012年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料。

（二）2.检查资料：点人群与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施

1.现场抽考：抽考2等资料。

3.检查制度：来手术器械管理、一次性无菌医疗用品管理、手卫生、无菌技术操作规范、消毒灭菌效果监测、不合格原因分析、持续质量改进、职业安全防护制度等。

4.现场查看：手术室的设置、流程和布局、消毒设备配备等是否符次性及无菌物品管理、外来手术器械管理、手术器械清洗灭菌质量、空气净化管理与维护、医疗废物分类处置等。

5.现场询问：手术室人员配备、手术台次，护士长、监控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，手术切口感染等预防控制措施落实情况等，职业暴露防护、消毒灭菌效果及环 4

6.抽查病历：抽查2-5份手术病历，查Ⅰ类手术切口预防性抗菌药物使用情况、手术器械灭菌质量及追溯管理、SSI预防控制措施落实管理情况。7.环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等→追查科室相关措施的落实→，有无相应的制度和培训。

SSI预防与控制：随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况→了解医院有无培训，是否有培训效果考核→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。

医用耗材、消毒隔离产品管理：随机抽取手术室或导管室等使用中医用耗材、消毒隔离产品→查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况→院感办审核记录、质量验证→物资设备部门对院感办监督检查问题的整改资料→使用科室保管、使用、无害化处置情况。

（三）供应室（CSSD）（1）现场抽考：抽考

2（2）检查资料： CSSD卫生厅验收合格证、专业人员培训证书、各级给类人员及各个工作区域岗位职责、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、各种清

洗消毒灭菌效果监测结果登记，消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录。

（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离、质量管理及其监测、质量追溯、器械管理（包括外来器械）、设备管理、持续质量改进、设备故障紧急处理预案及突发事件应急、工作人员职业安全防护等制度。

（4）现场检查CSSD的分区、流程和布局、清洗消毒灭菌设备配备等是否符合要求：手卫生设施、手消毒剂配备及洗手正确情况；从回收到发放等各个环节操作情况；对重复使用器械100%集中供应情况；一次性物品、外来手术器械、灭菌物品、重复使用器械等管理质量；灭菌包规格、包装、储存、灭菌质量监测、消毒供应中心相关规范、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。(5)

：CSSD人员配备、医院实际床位数；护士长、质控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，各区域工作职责及操作规程，清洗、消毒、灭菌方法及其质量监测，职业暴露防护，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。(6)

职业暴露防护：现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录。

外来器械管理：随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。

（四）1.同一般病区检查内容和方法。

2.检查资料：本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、医院感染、耐药菌病例登记本，紫外线灯或动态空气消毒机或空气净化设备维护保养及累计时间等记

3.检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、重点部位及耐药菌医院感染防控措施及操作流程、环境清洁和物品管理、探视制度等。

4．现场查看：ICU的设置、流程和布局等是否符合要求手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况，环境和物品管理（VAP、CRBSI）等重点部位以及多重耐药菌医院感染预防控制措施落实情况，一次性及无菌物品管理、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。5.现场询问：ICU岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重点部位医院感染预防控制措施，多重耐药菌及感染性疾病隔离措施，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

6.查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况，手

术器械灭菌质量及追溯管理，SSI、MDRO等预防控制措施落实管理情况。7.追踪检查之十二： VAP等重点部位管理：随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、管指针→询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等防控知识→防控措施的落实→职能部门对ICU的监管记录等。

（五）介入放射科

3.现场询问：同手术室。

（六）血液净化管理

4.抽查病历：同手术室。

1.同一般病区检查内容和方法。1.同一般病区检查内容和方法。

2.现场查看：导管室的布局设置、流程、放射防护、手卫生设施配2.检查资料：卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、工作人员定期体检并接种乙肝疫苗记录和报告单、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、记录和报告单。

3.检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染监测和报告制度、消毒隔离、透析液和透析用水质量监测、一次性用品的管理度、医务人员职业安全管理、血透室医院感染管理标准操作规程等。

4.现场检查：况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。5.现场询问：物体表面、手卫生

次性用品的管理、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。报告单等。

（七）胃肠镜室

1.同一般病区检查内容和方法。

6．检查现病历：抽查52.检查资料：卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划物体表面、手卫生、内镜消毒灭菌效果等记录和报告单。

4.诊病人数是否相适应、清洗消毒灭菌等必备设备是否满足诊疗需求、清洗消毒灭菌操作规范执行情况、防护用品配备及使用、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。5.现场询问：流程及质量监测方法、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

3.检查制度：内镜清洗消毒灭菌质量管理制度、内镜清洗消毒灭菌

（八）新生儿科

1.同一般病区检查内容和方法。

2.现场检查：新生儿科设置、流程和布局等是否符合要求对高危新消毒执行情况是否符合要求、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

环境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒方法、空气净化管理和维护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

（九）感染科2.重点环节、重点人群与高危人群、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、速干手消毒剂配备和使用情况、医务人员职业暴露防护和医消毒隔离制度执行情况等。

3.和医院感染防控相关知识。

（十）口腔科 2.1.同一般病区检查内容和方法。/肝炎/肠道门诊、传染病房等的建筑设计和服务1.同一般病区检查内容和方法。3.现场询问：新生儿病房床位数与人员配备、本科室重点环节与高 10

防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。3.法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

（十一）产房

1.同一般病区检查内容和方法。求：护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

3.现场询问：本科室重点环节与高危因素，手术器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌

（十二）细菌室 2.理计划与实施进展、微生物室对临床常见分离细菌菌株及其药敏门和医护人员公布资料。3.全柜安置

1.同一般病区检查内容和方法。2.现场查看：设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要 11

室设备是否满足对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式性结果报告临床科室。医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。4.其耐药率、职业暴露防护及防护用品使用、废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置程序、本科室重点环节

（十三）污水处理： 1．查看污水处理运行日志。

2．实地操作演练（测余氯）查看日常记录。3．提问岗前培训，查看资质（上岗证）。

（十四）医疗废物暂存处: 核实细菌室9月15日科室记录与暂存处相符。查看转运交接三联单。

（十五）预检分诊、发热门诊： 1．提问分诊护士发热病人怎样分诊？ 2．什么样病人需分诊到感染性疾病科？ 3．禽流感患者的症状？

4．提问肝胆门诊医生肝炎病人怎样上报？

5．现场拍照传染病登记，后到预防保健科核实（与科室上报相符）。（十六）

1.2人六步洗手法、岗位职责、本院重点环节与

相关知识掌握情况。2.① 医院感染管理委员会文件及会议记录三级监控划。②

据准确性。③ 有全院各类人员医院感染管理知识的培训记录等。④

⑤ 对多重耐药菌感染病例的监测、监督检查记录、反馈、干预及控制参与多重耐药菌管理合作管理工作记录资料。⑥ 本院重点环节、重点人群与高危险因素的清单、管理与监测计划、相关风险评估

SSI手术风险分类、年手术量、切口感染率监测数据、结果与分析。⑦ 手卫生依从性、正确率、临床对手卫生知识知晓率的培训、督查、监测、分析、总结、反馈、干预及效果评价。⑧ 医院感染暴发相关监测、调

⑨ 定期对监化趋势预警和改进工作建议。上报质控中心的监测资料是否及时。⑩ 一次性使用无菌医疗用品、消毒药械和设备经过院感办审核资

料。3.、细菌耐药监测及预警机制、围术期抗菌药物预防使用管理、对临床科室医院感染管理质量督查制度、医院感染暴发报告流程与处置预案、多重耐药菌医院感染预防与控制、全院和重点部门的消毒与隔离工作制度、医务人员职业暴露报告及处理制度等。

4.按照卫生行政部门要求的上报医院感染监测信息系统，医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析工作平台，监测设施配备是否符合要求，监测资料是否由计算机进行统计分析等。

院感办

院感 篇5

一、医院获得性感染概念：简称医院感染，是指患者或医护人员在医院内获得并产生临床症状的感染。由于感染有一定的潜伏期，因此院内感染也包括在医院内感染而在出院后才发病的患者。临床上将入院48h后发生的感染称为医院获得性感染。

二、医院感染危害 ：院内感染是当前医学领域备受关注的问题之一，其特点是起病急、不易控制，常呈爆发流行，有较高的发病率和死亡率。世界卫生组织(WHO)对14个国家55所医院开展的医院感染现患率调查显示，平均8.7%的住院病人存在医院感染，我国的医院感染率也在8%-10%。即使是在医疗技术普遍比较发达的欧盟国家，病人在医院救治时，其院内感染几率也高达10%。如在英国每年会有5000多人死于院内感染。院内感染是一个全球性问题。能否最大程度地预防和控制院内感染，将直接关系到患者的治疗效果和医院的战略发展等。而据世界卫生组织发布的消息称.每年全球有数百万人遭受过院内感染，并有数万人因院内感染而死亡。美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心(CMS)规定，2008年10月1日之后出院的病人，如出现以下8种情况，将不再支付医院相关费用。这8种情况包括:手术留下异物、空气栓赛、配血不合、尿管相关尿路感染、褥疮、血管插管相关感染、手术部位感染—冠状动脉搭桥术后的纵隔炎，以及医院内获得的外伤—骨折、脱臼、颅内损伤、挤压伤、烧伤及其他外源性的影响等。从中可以看到，其中3项属于医院感染。也就是说，如果患者人院后，发生了尿管相关尿路感染、血管插管相关感染、手术部位感染—冠状动脉搭桥术后的纵隔炎，那么，CMS将不会支付由此发生的相关费用。换言之，医院就会受到损失。应该讲，在不久的将来，如果国内实行预付费制度，即对医院内发生的感染拒付费的话(暂且不论这种方法合理与否，因为医院感染未必就是医院的原因)，那么就可以使“投一份的预防费用，避免一百份的治疗费用”的理念成为现实，就可以使医务人员重视病人安全，将预防医院感染切实转化为自觉行动。从这个角度讲“感染控制的推动者预计为医保部门”，是有一定道理的。在国外一些医院，医院感染控制工作已经标准化、系统化了，这让患者可以知晓医院感染及其预防等。

院内感染是一个全球性问题。能否最大程度地预防和控制院内感染，将直接关系到患者的治疗效果和医院的战略发展等。如：西安交大医学院第一附属医院有8例患儿由于严重的院内感染事故在2008年9月5号到9月16号之间死亡，医院赔偿每个死亡患儿家庭18万元人民币，并退还所有治疗费用，直接经济“损失”144万余元，而且，患者对医院从此“望而却步”，间接损失不可估量。

三、院内感染发生的因素： 1 不合理使用抗生素

大量抗菌药的不合理应用也是造成院内感染的重要因素。我国使用抗生素现状 1991年，卫生部在全国36家大型医院进行了一次用药调查，调查结果表明：按药品消耗金额排位的前100名药品中，抗菌药排第1位，总金额占前100名的47%，品种32种，占1/3，排在抗感染药物前3位的是头孢唑啉针、氨苄青霉素和螺旋霉素。但在国际市场上，抗感染药仅占销售额的10%.另外，抗生素用药时间越长，种类越多，抗菌谱越广，发生重感染的可能性也越大。抗生素的广泛使用导致耐药菌株增加和繁殖。目前在抗生素的使用上，普遍存在着不同程度的不合理现象，尚存在许多预防性用药、联合用药和较多地使用昂贵抗生素情况，这不但使细菌易产生耐药性，而且机体失去了抗真菌的能力，破坏了正常菌群内部各种微生物之间相互制约的关系，造成了微生物失衡，使正常情况下不致病的条件致病菌得以大量繁殖，从而引起条件致病菌和真菌的双重感染。侵袭性操作 导尿、气管切开、气管插管、血液腹膜透析、内镜检查、静脉给药、深浅静脉置管等，所用的器械、物体表面、工作人员的手、空气等污染或消毒不彻底或无菌操作不严格，导致院内交叉感染。有文献报道，使用呼吸机的患者医院感染率最高（与空气中微生物含量有关），其次是气管切开、气管插管。有研究表明气管插管中77%可造成气管内误吸，存在于咽喉的菌丝很容易沿气管插管侵入气管内。气管插管前无菌的气管，在插管72h后，气管内70%出现菌丝。再次是泌尿系统感染，泌尿道、尿路感染与导尿及尿管的留置关系甚为密切。日本广岛大学医学院附属医院报道561例医院感染中83%是尿路感染，其中93%是由尿管留置引起的。易感人群 老年因素已成为医院感染中易感因素，是医院感染的高危人群。近年来，随着社会老龄化，老年患者与日俱增，老年患者在医院内发生院内感染的发病率也逐年增高。因为高龄患者身体主要器官功能退化，生理防御能力衰退，免疫力下降，即使是微小的有毒微生物亦可导致感染发生。而婴幼儿免疫机制尚未发育成熟，而且生活护理主要依赖于医护人员及家长照顾，故易发生医院感染。住院时间 住院时间越长的患者，医院感染率越高。因为医院是各种病原微生物较为集中和较易流行场所，所以住院时间越长，受感染机会越多。操作及消毒隔离制度不严 治疗室无菌区、清洁区、污染区划分不明确，病室、治疗室、厕所所用拖布不分开，病床、桌抹布混用，用后不消毒，清扫床铺、地面不能湿式清扫，造成病室空气污染。终末消毒不彻底，造成病室之间的污染。医护人员、患者的手污染是造成院内感染的重要传播途径。由于医护人员接触患者污染的物品机会多，易将病原体通过手传递给其他患者或用品，造成间接污染，因此医护人员接触患者后不认真洗手消毒，就可成为输送病原体的工具。此外操作用具混合使用，可造成患者间病原体的直接传染。医护人员医院感染意识不强 在一些基层医院，医生和护士对院内感染知识不如对本专业学科重视，对院内感染的制度是被动的遵守和执行，甚至感到是一种压力。再则院内感染监控机构不健全。

四、医院感染预防和控制措施 加强医务人员院内感染知识的培训 消毒灭菌、无菌操作和隔离是切断病原微生物的传播，预防院内感染的基本手段，也是护理工作的基础。因为患者的一些诊疗操作、生活护理都要靠护士去完成，患者的情绪变化、病情变化都要靠护士去观察，与患者接触最多的是护士。一旦发现患者有感染时，护士可针对患者及时施行隔离、防止医院内感染的扩散。所以护士既是预防和控制医院感染的主力，又是主要的传播媒介。如何提高护士的预防医院感染意识，严格无菌操作，具有重要的临床意义。提高护理人员的整体素质，使其充分认识到护理工作对预防院内感染的重要性，只有提高认识才能加强责任心，遵守各项规章制度及操作规程，共同防止院内感染的发生。医院感染管理科（或小组）要把对医护人员院内感染知识的培训，当作一项重要任务来抓，制订出详细的培训计划，院内感染知识的培训还应与医务规范教育相结合，教育医护人员自觉地培养慎独意识和慎独行为，自觉地执行消毒隔离制度，树立严格的无菌观念。

2合理使用抗生素 尽早明确病原学诊断是合理应用抗生素的前提，也是保障患者尽快康复的条件。在使用抗生素时，要考虑到患者住院时间的长短，已用过的抗生素，全身情况，细菌培养结果，药物敏感性，感染的部位及目前院内细菌的耐药性和流行趋势。遵守合理使用抗生素的原则：（1）正确选择抗生素。严格按照各类抗菌药的适应证，并结合患者的生理、病理及免疫状态，有针对性地选用药物。临床细菌学诊断正确是选择用药的基础。另外，药敏试验也是选药的重要依据。（2）抗生素的联合应用。联合用药的目的是为了获得高效的协同作用，并扩大抗菌范围；其缺点是不良反应发生率高，可引起二重感染和引起细菌对多种抗生素产生耐药性。故必须严格把握联合用药特征，不得擅自用药。抗生素联合应用的特征有：①单一药物不能控制的严重感染，或混合感染，如细菌性心内膜炎、败血症、烧伤感染等；②病因未明而又危及生命的严重感染；③需长期治疗而致病菌易产生耐药性者。同时执行护士必须掌握合理用药知识，根据药的半衰期决定给药时间，自觉按规定时间给药，积极观察药效，及时向医生提供停药、换药依据。减少侵袭性操作 尽量减少侵袭性操作，尤其对免疫缺陷者，如为避免尿路感染的发生，应尽可能避免导尿，必要时应采取消毒闭式引流系统，并严格执行无菌操作技术。引流袋应低于引流口位置，避免引流液反流。外科手术及一切侵袭性操作应严格无菌，保证与患者接触的一切器材都具有微生物学安全性。操作精细、减少组织创伤、止血完善等均可减少术后感染发生。保护易感人群 对身体虚弱、免疫功能低下患者，尤其是对恶性肿瘤、糖尿病、昏迷等危重患者并发症的预防更为重要。在治疗原发病的同时，必须加强支持疗法，增强机体的免疫力。

5缩短住院时间 院内感染的致病菌多是一些耐药菌，不仅症状严重，而且治疗上困难重重。由于患者长期住院，病房中感染与非感染患者共居一室，共用盥洗室，造成交叉感染。因此，患者痊愈后应立即出院，以免增加再次感染机会。尤其对老年慢性病患者，在提高医疗质量的前提下，病情稳定后尽早出院，定期门诊随访，继续治疗。

6严格执行消毒隔离措施 医院感染科的专职人员，每月不定期的到各门诊有关科室及各病区检查消毒的浓度和浸泡时间，无菌包的有效时间，一次性医疗用品的使用及处理，进行消毒隔离制度、无菌技术操作等方面的检查、监督、指导。每月不定期对供应室进行抽查消毒保的消毒效果。通过检测使各个科室能对本科消毒不合格的项目及时了解，查找原因，重新消毒，合格后方可使用。避免医院交叉感染的发生，加强医护人员的无菌意识。重视监测工作 加强监测控制是预防医院内感染的主要措施，应按照卫生部医院内感染监测协调小组的要求，建立院内感染管理委员会，将预防院内感染列入工作规则，结合本院实际情况，健全院内感染管理的各项规章制度，认真完成医院内感染的各项监测工作，如不定期的检查医护人员、病房、门诊及各有关科室的无菌操作及消毒隔离制度的执行情况，微生物污染指标的监测情况，并定期由卫生防疫机构对医院卫生状况进行抽检，举办院内感染有关知识的培训班，提高全体医护人员的无菌观念和消毒隔离技术水平，使院内感染管理工作走上科学化、规范化、制度化的轨道。严格的手卫生制度

洗手是一门技术，一般需要达到“6步洗手法”的标准，但是，有很多医务人员自身并没有重视“洗手”。不重视的原因是多方面的。首先是医务人员的工作的确很忙，如果按标准洗

手，很可能要“耽误”很多工作时间。例如按照有关标准去洗手，那么假设一个医生每工作1个小时看20个病人，至少需要20分钟(20次洗手，每次1分钟)来洗手。而我国医疗卫生资源紧张，大城市里二三级医院的医生每天看50—100名病人是很常见的，要这些医生按照标准去洗手很不现实。另外就是一些医院和医护人员自己并没有把“洗手”重视起来，因为一般不会发生大的感染事件。但是，在这样的麻痹大意下，不出事则已，一出事往往是以“生命为代价”。据有关数据统计，医院感染有1/3可通过遵循简单的洗手指南而得到预防，因此洗手依然是降低院内感染最简单和最重要的方法。但有关部门在对国内8家三级甲等医院的500多名医护人员调查后发现，只有41%的护士、16%的医生每天能按规范进行手卫生，而且34%的医生和20%的护士在洗手后会习惯性地在白大褂上擦。

院感存在问题 篇6

基层医疗机构的领导和医务人员缺乏医院感染管理基础知识，对控制医院感染的重要性认识不足[1]。首先，表现在基层医疗机构的领导的医院感染管理意识淡薄。医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，常以工作忙为借口，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。一是，不重视医院感染硬件设备建设。基层医院基础条件差，资金不足，消毒灭菌设施简陋，消毒灭菌质量难以保证，医源性感染隐患较大。加上全院人员医院感染管理意识的单薄，在基层医疗机构普遍存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。二是，不重视专门的医院感染控制科的建设。部分基层医院均未建立医院感染控制科，有的设在医务部、护理部，有的甚至挂靠在医疗预防科，没有一个准确的定位，隶属关系不明确。医院感染管理专职人员配置普遍较少，有的医院甚至无专职人员管理，是由一名兼职人员负责，而且学历低，对控制医院内感染和消毒灭菌知识缺乏了解，医院未建立感染管理三级网络组织，人员配置及监管方面不力，没有开展医院感染发病率调查。三是，医院感染管理规章制度过于陈旧，没有及时进行修订，或者虽有制度却不执行。有的医院连续两年没有召开医院感染管理委员会会议，感染管理委员会形同虚设，管理职能难以发挥。

其次，普通医务人员无菌操作观念差，自我防护意识较差[2]。医院盛装无菌物品的容器无灭菌标识，未注明物品名称，无灭菌日期、有效期、无责任人签名。对使用中消毒剂、灭菌剂未开展监测，盛装消毒剂容器未定期灭菌更换。有些器械物品虽然达到消毒灭菌要求，但由于容器未定期清洁消毒灭菌更换，导致再污染情况严重。部分口腔科和胃镜室医务人员消毒隔离知识缺乏，在诊疗前后洗手不规范或干脆不洗手。部分医院没有为医务人员配备必要的防护用品，如防护眼罩和防护面具等。部分医务人员在诊疗过程中不按要求配戴手套、口罩、帽子、防护眼罩和防护面具等，忽视自身的防护，注射、采血均不能做到一人一带一巾。

1.2医院感染监控不足

首先，缺乏通用的医院感染监控标准。现有的监控标准仅适用终末，不适用医院感染形成过程和环节。全院统一笼统的标准不能体现各部门、各专业的特殊性和个性特点，监控时标准不能对号人座，对科室工作无指导性、方向性、针对性差，每次检查雷同问题突出，医院感染问题无改进，效果不明显。

其次，缺乏对医院感染过程的监测。医院感染监测已不再只是追求监测科室资料的数量，而是重视监测资料的质量。常规监测是在充分准备的情况下，即消毒后，操作前采样，虽然监测结果令人满意，但却不是日常医院消毒工作的真实反映。对此，应坚持严格的医院感染控制质量考核，将重点放在医院感染形成的过程和环节上，根据临床中的反馈信息，不断完善医院感染控制质量考核内容，注重医院感染预防和控制措施的落实。

最后，没有做好医院感染监测的反馈和统计。基层医疗机构大都没有很好地利用监测资料，仅将资料整理后归档保存，未对资料认真分析，及时发现存在的问题并进行反馈、整改。

1.3医院感染管理人才缺乏

基层医疗机构的大部分感染管理人员素质较低，对医院感染知识掌握不够。其中的主要问题是管理人员的业务水平难以满足医院感染管理工作的需要，有许多医院的感染管理人员是由不同专业的医护人员转行而来，没有经过系统严格的专业培训，而且由于多种原因专业队伍很不稳定。这必然导致医院感染管理工作效率低，应急能力差......感染管理；问题及整改措施 医院感染管理在医疗技术日趋发达的当今已成为一门学科，在医院管理中与医疗管理、护理管理步入了同一高度。在医院等级评审中，感染管理成为医院管理的重要组成部分，并拥有“一票否决”的效力。在对本地区12所县级医院的检查和等级评审中发现以下共性问题并提出相应整改措施。存在的问题

1.1 管理组织与制度欠缺

1.1.1 领导重视不够

医院领导对感染管理认识不足、重视不够，没有感染管理三级网络组织，个别虽然建有感染委员会，但是成员组成不合理，且不能履行职责。

1.1.2 专职人员少或无，专业素质低下

大部分医院有兼职人员，无上岗证，无院外培训记录，甚至不清楚专职人员的工作范畴和工作职责，不能起到督导作用。

1.1.3 科室无感染管理小组，无小组职责。

1.2 各项制度不全面

12所医院基本都有消毒隔离制度，但各重点部门的管理制度、培训制度欠缺。

1.3 培训记录缺如

12所医院仅1所医院有院外、院内培训记录且实际培训。

1.4 各项监测不全面或非常态

仅5所医院有紫外线日常监测，2所医院有环境卫生学监测，2所医院有病例回顾性监测，但缺乏长效机制和常态管理。

1.5 消毒液的使用

个别医院仍使用国家禁用的本医院配制的不符要求的消毒液。无消毒液的日常监测及染菌量监测。

1.6 医疗废物的管理

12所医院均有焚烧炉，能自行处置本院产生的医疗废物，7所医院的医疗废物能分类回收，仅1所医疗废物的收集包装达到要求且登记符合要求；其余5所医院的医疗废物不分类。

1.7 科室布局 大部分医院的产房、手术室等重点科室布局不合理，治疗室、处置室三区划分不明确，供应室人流、物流均逆流，洗手设施不符合要求。

1.8 消毒隔离措施

6所医院为医院感染管理重点科室配备了动态消毒机及紫外线灯，但无紫外线灯管强度的监测，且个别医院的紫外线灯的安装不合要求。

整改措施

2.1 加强领导的重视

根据2006年颁布的《医院感染管理办法》的要求，100张床位的医院设立医院感染管理委员会，院长或主管医疗的副院长为感染委员会的主任委员，目的就是提高医院感染管理在医院的地位，把感染管理工作提到医院的工作日程上。

2.2 建立健全并完善各项管理组织与制度

建立和落实制度是搞好感染管理工作的重要保证，制定切实可行的各项制度，做到“制定我做的，做我制定的”；建立感染管理委员会—感染管理专职人员—感染管理小组三级网络，责任到人。

2.3 感染管理小组的职责体现

感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化。

2.4 坚持继续教育学习

积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。

2.5 全院各环节全程监督

医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染科专职人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科，感染科备案、检查；医院关于大型设备的配置及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员会研究决定等等，这些环节均要求感染科的参与。

综上所述，只要领导重视，机构健全，制度完善，措施得力，县级基层医院的感染管理一定会走上规范化管理的轨道，感染管理工作才能够成为临床工作的保险锁，为医疗安全绽放的花朵增添异彩。

我院门诊部院感存在问题和整改措施

10月8日，前往院参观学习，对照我们自己，差距很大，感触最深的是信息化管理水平非常高，院感报卡及检查、抗生素管理均已采用电脑处理，院感专职人员主要从事重点部门的院感管理、目标性检测、生物学检测以及流行病学的调查，这次三级甲等医院的评审标准框架是由他们制定，针对我院情况主要存在以下问题： 内镜室日常管理未能达到卫生部颁发的规范要求。院感监测未能达到规范要求。3 未能全面开展目标性监测。急诊室抢救室未设置单间，洗手设施不规范。5 介入室区域设置不合理。6 多重耐药病人的处理不规范。整改措施： 加快供应室一体化建设。加快信息网络建设，使院感监测能达到规范要求。3 人员尽快到位，熟悉基本工作后，开始全面目标性监测。对急诊室进行调整，改建洗手设施。5 介入室重新设置，分流病人。6 严格按照规范处置多重耐药病人。护理 文书书写 存在问题 原因分析 整改措施

护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。

护理文书书写的基本原则

（1）符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求。

（2）符合临床基本诊疗护理常规和规范。

（3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。

（4）有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。

（5）融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。

（6）规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。

护理文书书写的意义［1，2］

2.1 评估病人 护士可得到病人病情变化、治疗护理及反应的第一手资料。从记录中得到的信息有助于护理人员确定病人存在的问题和制订有针对性的护理措施，也是医师了解病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。

2.2 调查研究 完整的护理记录是护理科研的重要资料，同时也为流行病学研究、传染病管理等提供统计学方面的原始资料。

2.3 教学资料 一份完整的护理记录可使护生看到护理理论在实践中的具体应用，是教学的最好资料。

2.4 考核依据 护理文书可在一定程度上反映出一个医院的护理水平，是医院护理管理的重要信息资料，也是医院等级评审中对护理人员考核的参考资料之一。

2.5 法律依据 护理文书具有法律效力，是法律认可的证据。在法庭上可作为医疗纠纷、医疗事故、人身伤害、保险索赔、刑事案件等的法律依据。

目前护理文书书写存在的问题

3.1 体温单存在的问题（1）点不圆、线不直、连线错误。（2）体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。（3）绘制失真或遗漏，部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算；发热病人给予物理降温后，没有绘制30min后的体温；有的病人护理记录单记录“房颤”，但住院很好长时间没有一次绌脉的绘制。（4）项目填写不全、记录不准确，如：血压、过敏史、大小便、体重未及时填写、灌肠后大便情况未按要求记录。（5）计量单位不统一尤其表现在“血压”和“小便”栏。

3.2 医嘱单存在的问题（1）临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。有以下两种情况：缺药或拒绝执行未签字；执行后漏签名。（2）执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底。（3）临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间，而不是做皮试时间。（4）医生常规下医嘱时间习惯为8am或9am，导致处理医嘱时间不准确。（5）医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10#交病人”。

3.3 护理记录单存在的问题（1）首次护理记录不详细。有的没有过敏史、既往史的记录，如高血压或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“压疮”入院，而无压疮部位、面积、分期的描述。（2）词语使用不规范。语句不通顺，书写不规范，随意缩减字，如 “言语不能”、“丁卡 ”、“硝甘”、“神 清 ”、“梦多” 等。（3）记录不客观。记录中存在主观推断如“ 血压偏高”、“体温偏高 ”等；描写“腹痛 ” 却没有疼痛性质及部位的描述；写“ 呕吐 ” 但无呕吐物性质的描述，这些均不能客观反映病人的真实情况。（4）护理记录不及时、不完善，缺乏连续性，且存在回忆性记录。一般患者的护理记录不能做到有情况随时记录，或病情变化时只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果评价，没有采用“问题-处理-效果”三段式的方法记录。如患者入院时“头晕”，而后再无头晕情况的描述。夜间给予肌注止痛药，无效果评价，且第二天早晨交班时才记录。（5）记录不准确、缺乏真实性。护士没有亲自去观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的存在提前记录。（6）记录频次不规范。未按频次要求记录，如急诊入院患者不能连续记录2天；手术后病人未按要求连续记录3天，而是按护理级别记录。（7）护理记录泛化，无专科特点。护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，反映不出专科特点，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察要点。如脑出血患者没有肢体肌力的描述；眼角膜外伤却无观察视力情况的记录等等。（8）没有转换语。在一般患者护理记录单和危重患者护理记录单之间缺乏转换语，使得记录不连贯。（9）医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。比如医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。（10）缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。护理文书书写存在问题的原因分析

4.1 医护之间缺少沟通 医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。

4.2习惯代替了合法性 如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。4.3 病情观察不严密 部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。

4.4 护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识 没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。

4.5 责任心不强 个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。

4.6 部分护理人员素质低下 护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。护理文书书写存在问题的改进方法与措施

5.1 转变观念，增强法律意识 护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。

5.2 医护之间多沟通 医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。

5.3 加强专科知识培训，提高观察病情的能力

5.4 加强对护理人员书写能力的培训 护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。

5.5 加强检查指导、督促和考核 护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。

5.6 做你所写，写你所做

院感工作整改措施

一、规范无菌物品的消毒

1.按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量； 2.规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；

3.取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的。

二、规范消毒液的使用和配制

各类消毒剂浓度必须每日定时更换监测并做好记录，保证消毒效果。

三、严格掌握空气及物品的消毒灭菌时间

1.2%碱性戊二醛灭菌物品时，浸泡时间为10小时。

2.一次性无菌用物开包必须注明时间、日期、开包人，24小时内使用，否则重新灭 菌。

3.各类灭菌容器及瓶每周更换2次。

4.1:200氯消净及75%酒精浸泡液物品时，浸泡时间为30分钟。

5.高压灭菌严格掌握排气、压力（121-126℃）、指示卡监测，记录符合标准、规范。6.治疗区、检查室、抢救室、手术室每日紫外线消毒，时间为30-60分钟，每2月 监测一次，均有记录。

7.每月对各个科室医务人员的手、浸泡液、相应区域空气培养一次，有记录。

四、加强重点部门的管理

1.规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；2.注重病区的终末消毒；

3.注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排； 4.进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。

五、加强职业防护

1.重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩。2.进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。

六、加强职业暴露的管理

1.对医务人员进行相关知识的培训。

2.如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露情况采取相应处理措施。

七、加强环境卫生及污水污物的管理

1.进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）； 2.防止医疗废物外泄； 3.加强污水余氯的监测。

医院感染管理质量检查标准

项目

评定标准

分值 扣分标准

1.制度 与培训(5分)① 有医院感染管理制度并落实无制度扣1分，落实不好不得分 ② 感染管理工作指定专人负责，每月质量考核一次 无专人负责扣2 分，缺一次质量考核记录扣1分

③ 每季度组织科室人员学习感染控制知识并考试，掌 握器械消毒及个人防护知识

缺一次记录扣1分，提问不清楚扣2分/次

2.布局 与环境

(15分)① 布局合理，清洁区、污染区分区明确 3 区域划分不明确扣1分，流程不合理扣1分

② 有流动洗手设施及设备并规范洗手 无流动洗手设施扣2分，不规范洗手扣2分

③ 治疗室、换药室、处置室每日进行清洁、消毒；每日定时通风或者进行空气净化；每周对环境进行一次 彻底的清洁、消毒。各室保洁措施不落实扣2分/项 ④ 地面清洁，每日湿式清扫2次。拖布按区分开使用，标识明显 地面不洁扣1分/处，拖布不分开使用不得分，无标识扣1分/个

3.个人 防护

(5分)① 工作时衣帽整洁，不戴手饰，不留长指甲，进行各 种操作时应当戴口罩，诊间严格洗手或消毒手。穿戴不全或不洁扣1 分/人，不及时更换扣2分。戴手饰扣1分/人，留长指甲扣1 分/人，诊间不按规范进行手处理扣2分/次。

② 清洗、消毒或灭菌的工作人员在操作过程中应当做好个人防护工作。一项不符合要求扣2分/人

4.消毒灭菌(40)① 医务人员严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度 10 询问与实地查看，一项不符合要求扣5分

② 无菌物品必须“一人一用一灭菌” 5 措施不到位扣2分/项 ③ 各种物品消毒方法合理消毒物品处置不合理扣5分 ④ 抽出的药液、静脉输液开启不超过2小时；溶媒不超过24小时，最好采用小包装一次性使用。3 违反无菌操作原则4分/人次，导管更换不及时扣2分，因导管护理管理不到位导致医院感染扣10分/人次 ⑤ 碘酒、酒精等中效消毒剂每周更换二次，容器灭菌2次，无菌储槽等容器打开使用不超过24小时。一项不符合要求扣2分/人

⑥ 无菌物品按灭菌日期依次放入专柜。常用的无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌槽(盒)内的物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间不超过24小时。3 一项不符合要求扣2分/人

⑦ 治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车应配有手消毒剂。一项不符合要求扣2分/人

⑧ 各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后严格进行终末消毒处理，不得进入换约室。一项不符合要求扣2分/人

⑨ 手术病人HBV、HCV阳性者术前必须在病历和手术通知单注明，以便加强消毒隔离措施。发现一例不符合要求扣1分5.抗生 素管理(5分)加强抗生素管理及耐药性监测，送检率达标。5 不合理应用、合理配伍不得分，配制时间超过2小时扣2分，送检率不达标扣2分

6.病房管理

(10分)① 应湿式清扫，坚持一床一套一巾，用后消毒 现场查看，缺一套或一巾扣1分，不消毒扣2分

② 病员服、床单、被套等每周至少更换一次，遇有特殊情况及时更换，发现传染病人，按相应的隔离原则处理。发现一件脏或污染扣1分，混住不得分，隔离措施不到位扣2分/例 ③ 病人出院、转科或死亡后，床单元必须 进行终未处理，传染病人床单元按相应的终未处理原则进行。一项或一人做不到扣2分

7.一次性用品管理(5分)

一次性医疗用品各项标识清晰、齐全，管理规范，在有效期内使用 现场调查。产品无标识不得分，标识不规范扣2分，过期扣2分/件

8.监测

(10分)①，发现院内感染病例，床位医生认真填写报告表，做到不漏报漏报一例扣1分

②对使用中的消毒剂按规定进行浓度和微生物污染监测。查看记录，不符合要求扣2分，无记录不得分

③ 每月对空气、物表、工作人员手、使用中的消毒/灭菌剂等监测一次。查阅资料，未落实不得，方法不正确扣3分

8.医疗 废物管理(5分)① 医疗废物分类及处置方式规范，专用包装物、容器 标准和警示标识符合国家规定管理要求。医疗废物分类无标识扣2分，不分类扣2分，锐器处置不规范扣2分，医疗垃圾与生活垃圾混放扣2分，一次性医疗用品使用后不毁形不得分 ② 医疗废物必须当日与医疗废物管理部门(人员)交接，严格交接程序，规范登记 2 不符合要求不得分，记录不规范扣1分/一处

六、护理文件书写

存在问题：

1、体温单未记录过敏药物。

2、临时用药护理单未记录及反馈，无追踪记录。

缺陷分析：

1、护士责任心不强。

2、护士书写不认真，检查不仔细。

3、护士长督查不到位。

整改措施：

1、护士长每天检查，发现问题及时整改。

2、加强护士责任心教育。