医保结算制度（精选8篇）
医保结算管理制度1
1、参保人员持外配处方到定点药店调剂，药店营业员应严格按照国家处方调剂的有关规定给予认真调剂，定点零售药店人员无不正当理由，不得拒绝参保人员按外配处方调剂的请求，若认定外配处方调配剂量有疑问时，要告知参保人员，由原开处方的医生修改后再给给予调剂。
2、《国家基本医疗保险目录》书中规定的药品可以在定点零售药店凭(职工医疗保险个人帐户手册)和专用卡进行购药，目录规定以外的药品只能凭现金直接购买，如果是处方药还必须有执业医师的处方才能购买。
3、参保人员看病就医必须持社保局核发的《职工医疗保险个人账户手册》和专用卡等有效证卡到定点药店就诊购药，其医疗费用结算采用以记账为主，辅之以现金交费的结算方法，社保局核发的《职工医疗保险个人账户手册》和专用卡均限于本人使用。
4、参保人员调动，死亡等要及时到社保局办理变更和注销手续，参保人员应将职工医疗保险个人帐户手册和专用卡妥善保管，及时更改个人帐户密码，如不慎丢失者，应及时向社保局办理挂失，丢失期间发生的一切费用由参保人员自理。
医保结算管理制度2
1、在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作。
2、积极开展医疗保险所涉及的各项工作。
3、认真履行《基本医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定。
4、主动向院长反馈医保运行情况，积极协调处理临床、门诊、药剂、财务、计算机等相关部门有关医保事宜。
5、及时组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度，使其能够熟练的进行工作。
6、定期检查各科室执行医保政策和药品使用情况，定期检查财务部门费用结算情况，并根据检查情况进行月终考核，确保医保工作落实到位。
7、积极组织医保相关科室按时完成市保管理中心布置的各项工作任务。
医保结算管理制度3
一、店面行为规范
1、客户到店，接待人员必须马上起立，“欢迎光临”，主动迎接。前台靠近自来水桶的人员提供倒水等服务。
2、严禁在店面大声喧哗，做与工作无关的事。
3、前台不允许放与项目无关的东西，如水杯、化妆包、镜子、报纸、杂志等。
4、有领导朋友来访，由前台人员负责引见并提供倒水服务。茶几处只用于接待使用，不得在此聊天、睡觉等。
5、业务、导购随时作好接待客户的准备，必须随时有人在前台，以免影响接待客户。
6、工作时间内必须认真接待每一组到访客户（包括行业同行和参观产品客户）。
7、前台电脑主要为日常办公使用，严禁播放视频音乐和上网。
8、业务员在完成来电和来访客户的接待工作后，应及时做好相关工作记录。
9、尊老爱幼，不得以貌取人，不得耻笑他人。
二、店面管理
（一）培训管理
1、根据店面新老员工的实际情况制定有针对性的培训计划。
2、培训计划应充分考虑：公司企业文化、专业知识、产品知识、服务礼仪、销售技巧、顾客反对意见及疑议等。
3、根据店内销售存在的问题进行针对性培训，实际解决店内问题，从而提高店面业绩。
4、建立公司内部微信群，实行网络在线的交流学习探讨。
5. 当地政策法规的学习及了解。一般可根据当地对开办零售药店许可的相关标准和GSP条款的相关要求。学习的步骤一方面是根据当地政策文件，另一方面主动与相关监管部门的老师进行沟通学习，再次可前往当地同等规模的药店现场沟通学习
（二）商品管理
1、符合GSP政策相关条款要求。经营管理角度需要配备ERP软件，对门店商品的进、销、存、退进行闭环管理，确保药品的体内循环可追溯。
2、商品管理在符合GSP条款的基础上，需要加强对贵重物品（零售价100元以上）进行班次盘点交接，确保损失当班清理。
3、每月盘存措施，工作人员定柜、定品种进行盘存数量和效期。健全效期药品管理制度，药品养护管理制度，贵重药品交接班制度，积压药品申报制度等。
4、设置效期药品(在入库操作时即以录入效期)管理功能，对效期在6个月，3个月和1个月内的药品进行三级预警。先来的药先出。
5、在商品管理方面建议分组管理，责任到人，销售时可串柜，即保证商品的安全亦不影响销售的连续性。
（三）客户管理
1、根据与客户的成交情况，督促员工做好顾客信息的录入工作，以备后期查询和汇总，有可持续发展的客户，要及时跟踪反馈。
2、经常对顾客档案进行分析整理，将顾客进行等级区分，督促员工做好顾客的回访工作，了解客户的产品需求情况。
3、定期作顾客消费记录查询及分析，了解客户的最终成交金额，分析客户的消费能力，喜欢的产品款式、最终的畅销品等，针对不同的客户群体做针对性的产品促销活动。
4、建立产品微信交流群，与非同类各行业合作伙伴及潜在客户的网上交流探讨，巩固合作伙伴、培养潜在客户。
（四）销售管理
1、根据店面实际情况，制定合理的月、季、年销售计划及制定销售目标。
2、根据销售计划，制定适应当地消费情况的促销方案，报老板批准并执行。
3、根据方案，实施销售计划及促销方案，对以上两种销售方案进行最终总结，吸取经验，不断提高店面的销售业绩！
（五）财务管理
1.主要涉及营业款、备用金、非现金支付方式对账（医保、银联、支付宝、微信以及其他联营卡等等）、相关税费的核算和及时缴纳。
2. 对整个药店所有固定资产进行编号，并录入系统，同时匹配维护责任人（比如打粉机、体重秤、免费血压计等等）。
三、店员职责及要求
1、严格遵守员工日常工作规范；上班不迟到、不早退、不无故请假、没有特殊情况不能随便调班或工休，需要调班或公休者须事前请示经理批准。
2、热情待客、礼貌服务，主动介绍产品，做到精神饱满，面带微笑，有问必答。无顾客时要保持好良好的心态，整理样板或学习产品知识或互相交流销售技巧。
3、每天对店面、店内地砖、样板间等需要清洁的地方按要求进行彻底清扫，做到任何地方均明亮无灰尘。
4、所使用的卫生清扫工具，应统一放置在顾客眼光触及不到的地方，并做到清扫工具的清洁。
5、全店人员要团结一致，齐心协力把各项工作做好。不准提前下班或提早关门停止营业。下班时，切断电源，锁好保险柜和门窗，做好防火防盗工作。
6、每月填制销售明细表，便于月底销售统计。查看库存表，了解现有的产品，对产品性能和优势有更多的学习，并针对库存的产品进行针对性的销售。
7、努力学习产品知识，全面提高专业技能及娴熟应用销售技巧；深入领会我们的服务理念，引导顾客参观展厅，详细热情介绍相关产品特点，要求专业、系统、自信、主动协助店长完成销售工作。
8、强化个人数据分析能力，对重点经营指标结合对比区域兄弟门店综合水平进行比较，找出自身可提升的经营指标。并对目标提升指标列出改善方案并推行；强化员工学习能力：强化门店所有售卖商品的专业知识以及不同品类和品种的关联性学习。积极主动与上级资源部门进行沟通，争取有利促进销售和对抗竞争的资源，最大化提升销售额（市场占有率）和毛利额（盈利基础）的基础上，合理控制费用支出。
9、服从上级工作安排，努力完成下达的销售指标。
四、工作流程
（一）组织晨会的召开
1、人员状况确认（出勤、休假、轮班、仪容仪表及精神状况）。
2、传达老板重要文件及通知。
3、昨日营业状况确认、分析。
4、针对营业问题，指示有关人员改善。
5、分配当日工作计划。
（二）对店内状况的确认及工作安排
1、店面、展柜、样板的卫生清洁情况。
2、监督店员的工作情况，错误地方及时纠正。
3、检查当天需送货的客户信息，与客服沟通好安排送货事宜。
五、接单流程
接待客户—分析客户—确认定单交款—接单下单（客服）—完成定单。
1、每接待一位客户，由当事销售人员在客户来访登记上记录。
2、客户、设计师和公司员工进入公司前台必须全体起立，以示尊重。
3、销售人员接待完客户并完成应做工作后应立即回前台。
4、老客户、电话预约客户到店面询问相关事宜，都算先前职员接待客户一次。
5、只要客户询问有关事宜，即算接待客户一次，认真填写客户资料。
六、绩效管理
（一）销售计划制定
1、应根据当季到店人数、店面成交率、店面单笔成交金额制定当月销售计划，再把计划分解到每一周、每一天。
2、该计划必须包括总销售额、上月的实际销售额对比，分析差额。
3、应根据实际销售情况对畅销品、滞销品进行分析，并对促销活动提出建议。
（二）销售计划执行
根据销售计划认真执行，经理应对每天计划执行情况作出总结，分析各成员对进店的顾客的接待情况、顾客信息的收集情况，督促导购员、业务员进行电话回访或上门拜访，确保与进入店面留信息的顾客都能达成交易。
（三）执行情况分析
1、每周、每月每位员工要对经理就计划执行情况进行述职报告，分析差异原因，执行情况的好坏直接关系到自身的切身利益及有关店面的各种奖励。
2、经理对整个店的销售负责，并要就每周、每月的执行情况作出述职报告，分析新老顾客的销售比例及和计划的差异原因，执行情况的好坏直接关系到店面及自身的考核及评选。
（四）绩效考核及奖励、处罚
1、可根据实际销售情况对员工的销售能力进行分析，对完成销售任务或超额完成任务的员工进行合理奖励；
2、对于长时间销售不达标或者管理、服务水平执行较差的员工，将给予自动降薪或按公司相关规定处理。
（五）其他。人员档案、考勤制度、薪酬制度、员工奖惩制度、请休假制度、会员管理制度、促销活动执行制度、质量管理制度、突发事件处理制度、退换货制度、培训制度等等。所有制度拟定后，必须完成培训，且所有人员签字确认。
医保结算管理制度4
为贯彻执行《湖南省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》、《长沙市基本医疗保险付费总额控制方案》，认真履行各类医疗保险定点医疗服务协议，进一步规范医保管理工作，结合医院具体情况，特修订本管理制度：
一、医院成立由院长、书记任组长的“全民医保管理工作领导小组”，由负责医疗管理工作的院领导主管医保管理工作，医疗保障中心、医务部、护理部、财务部、药剂科、信息中心、门诊办、入出院结算中心主任具体负责，医疗保障中心根据医保类别设专干经办相关医保服务工作，各科室必须由一名副主任医师职称（以上）医务人员负责医保管理工作，设各病房护士长和总住院为医保联络员，信息中心配备专人进行医保系统维护。
二、医疗保障中心负责制订医保政策培训计划并组织实施，定期举办医保政策培训班，总住院医生、进修医生、住院医生、新上岗员工必须通过医保政策培训并考试合格才能上岗；总住院医生上岗前必须到医疗保障中心跟班培训，通过医保政策考试合格才能上岗。
三、医疗保障中心负责根据《医疗保障基金监督管理办法》、《全民医保管理综合考评办法》和《全民医保管理综合考评实施细则暂行规定》采取月考与考核相结合的方式对各临床科室进行医保综合考评。
四、专科医生严格掌握医保病人入、出院标准，不得将不符合住院条件的医保病人收住入院，不得推诿符合住院条件的医保病人住院，主管医生和责任护士负责根据病人“身份证”核实病人身份，及时递交医保病人电子住院审核单，严格禁止任何形式的冒名顶替和挂床住院现象。
五、结算中心严格根据医保相关证件办理入院手续，根据病人所属医保在HIS中准确归类医保类别，及时在医保系统中注册，确保病人及时享受医保待遇。
六、信息中心配备专人负责对医保系统进行维护、升级工作，确保医保病人费用正常结算。根据医疗保障中心需求不断升级大医保智能监管服务平台，优化流程服务病人。
七、药剂科配备专人根据《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》在各医保系统中进行药品匹配，确保医保支付比例准确无误。
八、医疗保障中心设立专干根据《湖南省基本医疗保险诊疗项目范围》及其补充规定、《湖南省基本医疗保险服务设施支付标准》进行诊疗项目匹配工作，确保医保支付比例准确无误。
九、严格执行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖南省基本医疗保险诊疗项目范围》及其补充规定、《湖南省基本医疗保险服务设施支付标准》。住院医疗费用中特检、特治、乙类药品、全自费药品及项目，执行前须向病人或家属说明费用分担及自付情况，在自费项目同意书上签字确认后方能使用（术中、抢救用药可事后补签），并在病程记录中详细说明理由。
十、医疗保障中心通过不断升级大医保智能监管服务平台优化流程服务病人，通过大医保智能监管服务平台严格执行医保病人特殊情况审批制度。
十一、医保病人使用人工器官、贵重置入材料前，主管医生须在大医保监管服务平台的医保专栏下载并填写“医保病人安置人工器官和体内放置材料备案登记表”，医疗保障中心及时通过网络审核确定自付比例，主管医生落实自付比例签字制度。
十二、医保病人因意外伤害住院，须认真填写《长沙城区医保病人意外伤害审批表》并附上参保单位出具的意外伤害证明材料、急诊病历由医院医疗保障中心初审后，书面报告医保中心审核通过方能纳入医保结算范畴。
十三、确因病情需要必须到外院做有关检查的，由主管医生填报《医保病人特检特治申请表》，报医疗保障中心、医务科审批后纳入住院费用。
十四、确因病情危重需要特殊监护时，必须经专科副主任医师以上职称人员签字同意，并有详细查房或会诊意见，监护时间一般不得超过7天。特殊情况延长监护治疗时间，需书面报告医疗保障中心审批备查。
十五、急诊科接诊病人时主动询问其医保身份并认真审核，住院前72小时发生的不间断急诊抢救费用根据医保政策经急诊科网络审核纳入当次住院费用连续计算。
十六、各科新开展的诊疗项目原则上全自费，经物价部门和卫生行政部门批准收费标准后，心须及时通知医疗保障中上报省医保局审批，明确医保自付比例并做网络维护。
十七、病人出院时只能提供与疾病治疗有关的药品(限口服药)，不得带检查和治疗项目出院，出院带药的数量和品种按相关规定执行，且须在出院记录和出院医嘱中详细记录。
十八、各科室在保证医疗质量的同时，严格执行各项医保政策，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。做到“住院费用四吻合”，即费用清单、住院医嘱、治疗单和病程记录相吻合。化验检查、用药和治疗应在病程记录说明并有结果分析。
十九、结算中心负责及时将病人医疗费用导入相关医保系统，确保费用及时传输到各医保中心，负责每月按时报送医保结算单至各医保中心，按时财务结算。
二十、医疗保障中心负责每月根据各医保协议要求制作医保病人费用结算分析报表，按时报送各相关医保经办机构，落实财务结算情况。
医保结算管理制度5
一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。
三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。
四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。
五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。
六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。
七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。
八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。
九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。
十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。
十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医
十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
医保结算管理制度6
根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。
三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。控制抗菌药物和自费药使用
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
医保结算管理制度7
1、为加强定点零售药店的管理，规范定点零售药店的服务，保障参保人员用药安全，根据国家、省、市政府及社会劳动保障部门颁布的城镇职工基本医疗保险定点零售药店各项配套政策规定和管理办法，特制定本制度。
2、严格遵守国家和省有关法律法规，并在主管部门的领导下，认真遵守各项规定，严格按照有关要求开展医保管理工作，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。
3、严格按照有关规定规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
4、坚持数据备份工作，保证网络安全通畅。
5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
7、认真做好目录维护工作，及时上传增、减项目，确保目录维护工作准确无误。
8、基本医疗保险药品销售管理规定：
（1）在为参保人员提供配药服务时，应核验其医疗保险证历本和社会保障卡，做到证、卡、人一致。
（2）严格执行处方药和非处方药管理规定。在提供外配处方药购买服务时，接收的应是由定点医疗机构执业医师或助理执业医师开具并签名的外配处方，处方经在岗药师审核并在处方上签字后，依据处方正确调配、销售；外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方应当拒绝调配、销售，必要时，经处方医师更正或重新签字后，方可调配、销售；外配处方应保存2年以上备查。
（3）非处方药可以由参保人员直接在定点零售药店根据病情进行选购调配。
①非处方药调配应当遵守基本医疗保险用药管理有关规定，严格掌握配药量，；对有限制使用范围的非处方药，应按基本医疗保险限制使用范围的有关规定调配、销售；
②参保人员选购非处方药时，药师应提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议。在调配非处方药前，应在参保人员就医证历本上作详细配药记录，记录内容有购药日期、药品名称、规格、数量及金额，并加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，同时还应提醒参保人员使用非处方药的注意事项，仔细阅读药品使用说明书后按说明书使用。
（4）基本医疗保险参保人员外配处方一般不能超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用量；患有恶性肿瘤；系统性红斑狼疮；血友病；再生障碍性贫血；精神分裂症；慢性肾功能衰竭的透析治疗；列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗和高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一者；糖尿病伴感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者；脑血管意外恢复期（出院后一年内）；冠心病；肺结核；慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方量可放宽至一个月。但医师必须注明理由。抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。
医保结算管理制度8
一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。
二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存。
三、合格的病历装袋后按编号上架保管。
四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。
五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。
六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。
七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。
八、病案管理人员必须会使用灭火器材。
九、严守病案资料保密制度。
十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。
医保结算管理制度9
一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。
二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。
三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。
四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。
五、负责医保中心交办的各项任务。
六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。
七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。
八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。
医保结算管理制度10
一、入院管理
1.收到前来就诊的患者就诊单时，需认真核对患者住院信息与医保信息是否相符。
2.及时为患者办理医保登记手续，认真核对登记后的医保提示信息，并按照提示告知患者主治医师，进行相应业务处理。
3.参保患者缴纳住院押金1000元，出院结算时只负责个人费用结算部分，统筹部分费用先由医院垫付。
4.本院门诊慢病和特殊群体费用做到及时结算，特殊情况与医保、患者沟通协商解决。
二、外院单据管理
1.收接外院单据时要认真核对单据和报告单是否相符，日期是否相符，与备案的病种是否相符。
2.接单据时要随时记好身份证号，电话，提醒报销时间。
3.接单据时要做到随接随传，以免单据丢失。
三、结算管理
1.医保患者结算时做好费用审核，并将费用全部上传市社保中心。
2.认真核对医保结算单中的各项指标。
3.每天将结算的医保患者结算单进行整理。
四、上报材料管理
1.每月初将上月结算的医保结算单及明细分类整理。
2.将上述表格、医保结算单报医保中心。
医保结算管理制度11
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、每天做到登录市医保管理中心QQ群，及时准确掌握医保信息，规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问题及时做好整改。
7、每日一次进入《宁波医保中心——内网首页》、《慈溪市医疗申报审核登陆界面》掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除通知等，针对出现的问题及时提出整改方案。
医保结算管理制度12
一、政策宣传制度
1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。
2、宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，向患者发放医保住院须知；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。
二、医保培训制度
医保办负责全院性社会医疗保险政策法规学习培训工作，对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，医保办应及时组织全院有关人员学习培训。
1、对医保窗口单位进行岗前培训及对医保医务人员进行在职培养培训。岗前培训的内容主要是学习医保规章制度、基本医疗保险流程知识，医保收费操作技能，基本的`医疗专业知识，以便较快地适应医保收费工作。
2、医保医务人员在职培训的主要内空容是从实际出发，更新医保专业知识，学习医保业务知识和相关政策。
3、医保工作人员培训要按计划分批分阶段，每季度一次按不同的医保业务知识和医保政策需要进行培训，要结合实际，注重实用性，逐步提高医疗保险工作质量。
4、本院其它人员也应根据本职工作的实际需要参加相应的医保知识培训。
（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。
（2）每月一次对医保专管员进行培训。
（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。
医保结算管理制度13
一、要按医疗保险管理规定按时，准确录入并传输数据，保证数据的准确与完整，确保参保人员持医疗保险卡（ic卡）进行购药及结算匠准确性：每天及时上传下载数据，重点是每年初必须先下载全部数据后才能开始刷卡；
二、使用医保计算机系统，为参保人员提供规范收据和购药明细，并保存两年以上，严禁在联网接入设备安装与医咻结算无关的软件，严禁联网设备与国际互联网联通，严禁在联网篡改结算数据及ip地址等参数，严禁通过专网对信息及网络系统进行攻击和破坏。
三、应在药店显要位置悬挂人力资源和社会保障进政部门统一制作的定点零售药店标牌，以方便患者辩认购药，不得拒绝参保不修改密码，不得代替参保人员输入密码，同时对基本医疗保险药品作明显标识及明码标价，区分甲、乙类药品，营业员要佩带服务标志，文明用语，为患者提供优质服务，并设参保人员意见投诉箱。
四、必须配备专（兼）职医疗保险管理人员和系统管理人员，从事药品质量管理，处方调配等岗位的工作员必须经过专业培训。符合州市药品监督管理部门的相关规定并持证上岗；营业员须对医保政策，对所经销的药品的用途、用法、用量及注意事项熟悉并正确宣传医保政策，帮助参保人员解决购药困难。
五、根据国家有关法律，法规及规定，为参保人员提供基本医疗保险用药处方外配服务，营业时间内至少有1名药师在岗，无偿提供政策咨询、圈存、修改密码、医保卡余额查询等服务。
六、要保证基本医疗保险药品目录内药品的供应，经营品种不少于城镇职工基本医疗保险用药目录的80%，并提供基本医疗保险药品备药清单，包括药品商品名，通用名和剂型等详细资料向药店备案，药品合格率须符合国家有关标准，不得发生假药案件。
七、从符合规定的渠道采购药品，保证体系，严格药品验收，储存、零售管理，确保药品安全有效。
八、严格执行国家规定的药品政策，实行明确标价，接受人办资源和社会保障部门及医保经办机构，药品监督部门、物价部门、卫生部门等有关部门的监督检查及参保保员的监督。
九、参保人、证（居民身份证）卡（医保ic卡，不同）相符，发现就诊者与所持卡，证不符时，应拒绝配药，因病情原因医保人员本人不能亲自前来开药的，其委托人须持委托书，方能按规定开药，经查验证有关项目所持处方相符无误后调剂的处方必须由药师审核签字以备核查。
十、医保人员到药店购药时，应认真按照以下原则给药，急性病限3天量，慢性病限7天药量，相同治疗效果的药品原则上不能超过2种，辅助的药不能超过2种。
十一、必须每天将售出药品有关医保数据上传，并保证上传数据真实、准确、完整（上传内应包括参保人员医疗保险卡id卡）号，药品通用名，规格、剂型、价格、数量、金额、购药、时间必须在每月的最后一天的24小时之前上传完当月数据，次月2号前（遇节假日顺延）。
医保结算管理制度14
为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：
1、对医保患者要验证卡、证、人。
2、定期对在院患者进行查房，并有记录。
3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。
4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。
5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。
6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。
7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。
8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。
9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。
10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。
11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。
医保结算管理制度15
为加强对门诊量、住院量、经营收入、成本支出等各项经营业务核算数据的管理，健全统计工作流程，提高统计工作质量与效率，做到精确化、标准化、规范化，制定本制度。
一、适用范围
1.1本制度适用于院级(含医院对外报表)、科级核算数据的统计、报送与管理。
二、职责
2.1各部门(科室)负责根据要求向统计室(经营部)统计员报送各种统计数据。统计数据要保证准确，必须以原始数据为准。
2.2统计员负责上报上级规定的各项统计报表;及时地收集汇总统计资料，包括门诊、病房及各医技科室的`原始资料，进行系统加工，整理分析，发布《医院信息》;负责对医院工作的现状和发展作出科学的预测、预报;负责协助临床科室建立健全各种原始登记，指导检查统计质量，保证报表的准确性;及时完成院领导交办的其它统计任务。
2.3电脑管理员负责采集工作量数据，包括门诊工作量、住院工作量、医技工作量、分类分科收入以及对比、同比分析;满足科室提出的各类数据需求。
三、统计分类与内容
3.1人事行政统计
3.1.1全院在职员工人数，各部门、各类别员工人数;
3.1.2部门、科室负责人(含)以上重点岗位人员异动情况;
3.1.3专家级、业务骨干级人员异动情况，党团员增减变动情况(根据需要);
3.1.4根据上级要求需要报送的其它数据。
3.2医疗统计
3.2.1全院医疗门诊、住院统计报表;
3.2.2开展重大手术、新手术情况;
3.2.3医疗事故、医疗纠纷情况，死亡、疑难病例讨论情况;
3.2.4担任各种学术团体和各种学术杂志委员、编委人员情况;
3.2.5进修人员数，外出会诊情况，重大社会抢救情况，外出医疗队情况;
3.2.6根据上级要求需要报送的其它数据。
3.3教学、培训、科研统计
3.3.1各类实习(培训)人员实习情况;
3.3.2教学大纲、实习(培训)教材编写情况;
3.3.3各专业教学(培训)讲师情况;
3.3.4承担科研课题的来源，计划执行情况;
3.3.5申请专利项目，科技成果获奖情况;
3.3.6论文、专著出版情况，成果转让，科技成果推广情况;
3.3.7根据上级要求需要报送的其它数据。
3.4设备与物资统计
3.3.1设备统计包括教学设备、科研设备、医疗设备、一般设备及图书资料等的增减变动情况和使用情况、利用率及效益分析等。
3.3.2物资统计包括主要物资原料、低值易耗品和劳保用品的采购、消耗、库存情况。
3.3.3根据上级要求需要报送的其它数据。
3.5基本建设统计
3.4.1房产总面积及分类增减变动使用情况;
3.4.2新开工项目投资计划、计划执行进度、竣工交付时间、基建财务决算情况;
3.4.3根据上级要求需要报送的其它数据。
3.6财务统计
3.6.1医院资金投资情况、经营收入情况;
3.6.2预决算、月报表;
3.6.3各项经费实际支出情况，成本核算情况;
3.6.4预算外资金来源、使用情况;
3.6.5固定资产增减变动情况;
3.6.6根据上级要求需要报送的其它数据。
四、医疗登记和统计
4.1医院必须根据集团公司要求，建立健全医疗登记、统计制度。
4.2临床科室应及时填写病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报《患者流动日报》、门诊科室应准确填写《门诊登记》、医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。
4.3医疗质量统记，一般包括出入院人数、治愈率、床位使用率、床位周转次数、患者疾病分类、初诊与最后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症等。
4.4统计员应每天到科室登记住院情况，在住院处将上一天的出院病历收集后，交给病案管理员保管，并对欠费情况进行登记;统计员每天应将业务发生情况登记在《医院业务公布栏》上。
4.5报表时间规定：
4.4.1统计日报表应于每日上午9：00报出(假日等特殊情况例外)。
4.4.2月报表于下月5日前报出。
4.4.3季报于下季度第一个月10日前报出。
4.4.4半年报于7月15日前报出。
4.4.5年报于下年1月20日前报出。
4.4.6全年统计汇编于下年第一季度报出。
4.4.7住院患者疾病分类年报于下年1月15日前报出。
4.4.8《医院信息》由统计员每月12日前完成并发出。
五、附则
5.1统计人员要准确、及时、保质、保量完成各种统计任务。
5.2统计数字要保证全面、系统、精确、保密。
5.3各种医疗登记，要填写完整、准确、字迹清楚，并妥善保管。
关键词：医院会计制度,结算差额,医疗保险
1新 《医院会计制度》 有关医疗保险拒付费用的会计处理
我国在2010年的 《医院会计制度》中明确的规定,医院按照医疗服务项目的收费标准来计算的应收医疗款的数额,与医疗保险机构实际结算的金额之间是存在差额的( 这个差额不包括医院的违规治疗,或者管理不当所导致的医保机构拒付的费用) ,要在 “医疗收入”的 “结算差额” 二级明细科目中进行核算,“结算差额”时,应按比例调整收入,并遵循月末无余额的原则。如果医院是因违规治疗等原因被医疗保险机构拒付的资金,应将其定为坏账损失,在坏账准备中进行冲销。
2现行城镇职工医保结算办法
目前,在我国,城镇职工医保的结算方法是从第一年的7月1日至第二年的6月30日止为一年,结算方法是按年度预算、月度预付和年终考核的方式来进行的。在医疗保险机构中,不管是哪个定点医院都要事先留下当年度应结算费用的一定比例作为当年的服务保证金,一般金额为年总额的10% 。在这种预算额度已经确定的情况下,医院的收入就与服务量的增长关系不大了。而作为医疗保险机构,其为各定点医院所垫的医保费用是按月进行预拨的,且预拨的金额是每年年初给医院的年度预算总额的月平均的90% ,在年末时,按年度总的指标进行结算,并实现补付结算。
3实际工作中存在的问题
3. 1医保机构的 “出院病人医疗费” 与医院实际为医保病人服务的 “医疗住院收入”之间不统一
对于医院来讲,其医疗收入就是医院运营状况的最重要的指标,在医院的系统中,住院的收入是以权责制为基础进行确认的,而对于医疗保险机构而言,他们则以收付实现制来确定出院病人在医疗所产生的费用。而在新的 《医院会计制度》指出,医院在对病人进行服务或收款时,以国家的相关收费标准确定入账。比如,在2011年,医疗保险机构是从2011年7月1日起至2012年6月30日止来计算这段时间已出院的病人所产生的费用来计算保险基金费用的,但是对于医院来讲,则是以这段时间医保病人的实际医疗费用来计算的,但这其中包含了这段期间已结或未结的在院医保病人的费用,因此将未出院病人的那部分费用算在了当期的医院收入之中,从而导致了不一致的问题发生。
3. 2“结算差额” 冲减的医疗收入不是会计核算当期的医疗收入
在我国的新 《医院会计制度》 中,对于医疗收入中 “结算差额”进行了调整,之所以这样做,其目的是为了将医院在医保进行年度结算时,没办法收回的医保超定额的拒付款当作当期的医疗收入,这样,医疗保险机构就可以在给医疗款的拨付中推后一些进行,那医院每个月也就只能收到医保机构上个月的拨款金额,这样,导致的结果就是医院每月收到的医保款的时间与实际应确认结算差额的时间上不统一,给会计的核算工作带来麻烦,因此,只能在医保机构进行跨年度结算时,将当月确认的上年度的医保拒付款当作是上年度的结算差额,也就是说用原本属于以前年度的 “结算差额”来冲减本年度的医疗收入,这样,让会计的实际作账与实际情况出现不一致的情况,而这又违背了医疗收入一定要按权责发生制来进行确认的原则,从而影响了医院会计核算时间与医疗收入数据之间时间统一的要求。
3. 3会计核算当期 “结算差额” 的不确定影响了医院的成本核算
对于任何一家医院来讲,会计核算从某种程度上一方面是要反映医院在一段时间内的收入,另一方面也是对医院进行成本管理的一个很好的依据。但是,因为医院在 “结算差额”时,其会计核算没法对当期的差额进行确认,所以, 导致无法对当期的医疗收入通过会计核算来进行冲减,那当月的结算就应该用以前年度超定额拒付款中的 “结算差额” 所占医疗收入的比例去冲减本期的医疗收入金额,而事实上,本应是用具体哪个医疗部门所产生的超定额拒付款来冲减本部门的收入的,这样的结果就是分摊医疗收入与结算差额之间的数额是不一致的,至少是不准确的。
3. 4会计核算期 “结算差额” 的不确定导致了会计核算期财务分析指标数据不真实
因为在会计核算期时,“结算差额”没有得到有效的确认,所以,以前的年度结算差额也就没有办法去冲减以前年度中实际所发生的医疗收入,而是让年度结算的差额冲减当月的医疗收入,这就让会计核算期中的 “本期结余”有违真实性原则,让以前年度会计报表中的净资产被增加,而且也让本期的会计报表中的净资产被减少。在 “结算差额” 用来冲减医疗收入之后,其就会出现一系列的资产会计分析的指标与实际的情况不相符。这样,数据的失真不仅让医院对于自身的监督出现无法控制的情况,而且严重时还会影响到医院的正常发展。
4针对这些问题的处理建议
我国对医保付费方式所进行的改革,主要是为了有效地保证医疗的服务质量,同时,让医疗费用与服务质量之间保持平衡,从而让支付方式能起到有效地激励服务、提升服务质量的目的。对于医保机构来讲,要对基金的支付标准进行科学的设置,这样,才能有效地确保医疗机构所支付的费用与实际的结算之间的合理性。对于我国现行城镇职工的医保结算方式,以及新 《医院会计制度》 中对于 “结算差额” 的要求,可以在以权责发生制为基础的情况下,对城镇职工的医保医疗款采取相应的会计核算方式。结合前三年的城镇职工医保超定额拒付款的情况,对年度的超定额拒付款进行预算,会计核算当期通过 “预提费用”会计科目,以月为单位进行预提 “结算差额”,到了月末,再对医疗收入进行调整。年终医保机构进行结算时,医院再根据应确认的年度结算差额调整 “医疗收入———结算差额”科目。如果确认的年度结算差额大于预算金额,则以补记的方式对该年度结算差额进行计算。到了期末,再将结算的差额按照结算差额率的方式分别在各医疗部门的医疗收入中进行分配,同时, 在二级明细科目中冲减相应的医疗收入。这样,一方面有效地保证了医院的医疗收入,以及医院应收城镇职工的医保款,另一方面还能让相同时期的结余和实际的收支情况一致,从而避免了医保结算差额对医院的会计核算产生不利的影响,这样,也能有效地保证医院财务信息的真实性,从而也能通过医院当期的会计核算了解医院真实的运营状况,让医院在财务管理中做到更加现代化,对医院的整个运行情况以及对社会的贡献都能做到正确的评估。
5结论
从今年“五一”开始,北京职工医保年度最高支付限额提高至30万元。除了报销额度提升之外,首都市民的医保结算模式也正在悄然发生着变化——“持卡就医、实时结算”正在从最初的试点阶段转向大范围铺开。北京市自2009年开始启动医保实时结算试点,看病不用垫付全部医药费,而是直接由医保按比例报销,让老百姓切实感受到了便利和好处。
目前,市民拿着社保卡在部分试点医院进行门诊看病,就可以实时报销医疗费用,不必再像以前那样把一大堆票据(包括病历、处方、收据、化验单等)完好地保存起来交由单位去社保中心集中办理报销。医保实时结算后,不仅报销周期大幅缩减(从过去的几个月缩短到实时),而且极大地方便了患者。
根据北京市人保局公布的消息,2010年上半年,北京将提前实现全市1800余家定点医疗机构开通门诊持卡结算功能,全市参保人员均可实现“持卡就医,实时结算”。目前,社保卡实时结算的领域暂时限定在门诊,预计在今年第三季度,住院也将启用社保卡结算功能,届时社保卡将正式取代“蓝本”。
作为一项“民生工程”,医保实时结算的背后需要完备的信息系统作为支撑,要通过信息系统将医院与医保中心对接起来。与组织内部的信息化建设相比,跨组织的信息化建设往往会尤其困难。要让全市1800余家定点医疗机构开通门诊持卡结算功能,可以想象其背后的工作量和工作难度该有多么巨大——不仅是IT技术的应用、IT系统的实施,还要对原有的管理体制、工作模式和业务流程进行改革与创新。围绕医保实时支付,医院、患者、医保三方如何求得新的平衡,一些问题也随之显现,急待有关各方共同破解。
强势的医保
《计算机世界》报采访发现,医院在实施医保系统的过程中普遍感觉很痛苦,在患者心目中处于强势地位的医院,在医保面前也变成了受钳制的“弱者”。
“夜里12点,医保中心的人给我打电话让我去结账,我绝对不敢不去。”一位医院主管抱怨。任何一家医院都要对医保中心毕恭毕敬。为什么?
一方面是因为医保“有钱”,它掌握着医院大概三分之一的财务收入。在北京对于一个普通的二级医院,医保中心支付给医院的报销金额一般在一亿元左右,三级医院的医保金额就更大了,任何一个院长都不敢忽视如此庞大的医保群体。另一方面,全民医保是国家的大政方针,是新医改的重要内容,很少有医院敢于违背这一主旋律。
按理说有了“一把手”的高度重视,医保信息化应该能够做得比较好了,但事实并非如此。有知情人士介绍,江、浙、沪等南方城市号称是医院信息化比较领先的,但是那里的医保信息系统依然很“乱”。据了解,江苏省人民医院要与三十余种医保系统进行对接,譬如: 市医保、省医保、商业保险等都要接,而且这些家医保各自的拆分方案、付费原则都不一样,医院必须逐一满足系统对接的要求。
在医保中心这个强势的“婆婆”面前,医院就像是个“小媳妇”。
医保中心与医院签合同的时候是很强硬的,有些内容在不少医院看来完全是“不平等条约”; 一旦签完合同,报销的账期可以无限期延长,医保中心还可以找出很多理由拒付,甚至罚款。很多医院呼吁,医保中心不能高高在上、盛气凌人,而是应该与各家医院充分沟通、协商对话; 在沟通的过程中,卫生行政主管部门要起到桥梁纽带的作用,代表医院的利益,与医保中心进行磋商,把医保结算方案做得更好、更合理。
“但事实上,医保中心根本不把卫生局当回事,卫生局的人想约医保中心会谈都很难。”北京市公共卫生信息中心一位知情人士抱怨。
医保的压力也是动力
医保的强硬,或许是源于作为保险支付方本能的反应。
在《计算机世界》报的采访中,很多医院也都坦承,医保确实强力推动了医院整体信息化建设的迅速发展,是医院信息化快速发展的主要动因。医院为了与医保系统进行对接,都积极改进或提升了医院原有的信息系统。
经过多年的尝试,医保确实对于规范医院的业务流程起到了重要作用,既避免了医疗资源的浪费,又能优化流程。总后卫生部信息中心原主任宁义举了一个典型的例子,比如: 患者要在今天早上10点做手术,但是早上8点的药已经开出来了,因为早上8点还在执行术前医嘱,术后医嘱尚未开出。按照规定手术前要禁食禁水,因此早上8点的药患者并未服用。也就是说,患者虽然并未服用早上8点的药,但是医院收费时却算上了这个药。医保查出这个问题后,就要对医院罚款50万元,医院当然很冤枉,因为医院的信息系统中流程就是这么定的,这就要对信息系统中的流程进行优化。所以,通过医保的监督审查,确实规范并优化了医院的业务流程。
此外,医保的费用支付制度在相当大程度上遏制了“大处方”、“高收费”和重复检查、检验,缓解了老百姓“看病贵”的问题。
通过医保的监管和促进,使医院的管理更加科学: 从粗放走向精细、从模糊走向精确、从片段走向全程管控。确实如此,强势的“婆婆”能让“小媳妇”变得乖巧; 另一方面,面对强势 “婆婆”的一些严苛要求,“小媳妇”只有听命执行的份儿,却不能与“婆婆”平等交流和对话,以至于医院认为一些正当的权益,在医保面前得不到申诉和主张。
谁来监管医保?
“我们医院是最早试点的医院之一。为什么要做这个事情,就是因为我们看到这是必然趋势。”一位试点医保实时结算的三甲医院信息中心主任如是说。“医院为什么做这个事情,因为这是人民的生命线,我们要是不把这个事情做好以后就很难生存了,正是基于这样的认识,我们愿意好好去做这件事情。”
平心而论,对于医保的制约和监督,医院是愿意接受的,前提是这种制约和监督要公平合理。以往,只有病人和医院的两方机制,现在则是三角关系——病人、医院、医保,在这三方中,医院的医疗行为有卫生局在监管,病人可以去消协投诉和维权,唯独医保没人管,那么谁来监管医保?谁来约束医保的行为?
医保名义上是代表老百姓的利益,来制约医院,但实际上并非如此。在丁香园论坛上,有网友留言说: “我现在西南部某城市三甲医院工作,据说本地市医保办上过中央电视台的光荣榜,理由是节余大,可能是这个原因,医保办更变本加厉地争先进。对医院限制医保病人住院均费,去年因为本医院医保病人住院费用超标,被市医保中心扣掉500万,今年院医保办为了应对,限制每科医保病人的住院均费及门诊均费,某外科门诊均费60多元,开个腹部黑白B超就接近40元了,别说抽血化验、拿药了,住院费用限制在5000元,弄得大家对医保病人都是头痛医头、脚痛医脚,专科问题一解决赶快让他出院,会诊一看是医保病人,个个都推脱不敢要,怕超费。不知道大家是否有这样的困惑: 一边在着解决老百姓看病难的问题,一边又有这样的限制,医生应该怎么办?”
按照人社部和财政部的规定,各地的医保基金要留有一部分备用金,保证能够支付参保人员9个月的医保费用,并不是越多越好。去年北京医保资金也结余了175亿元,据称这与全市参保人员9个月的医保费用恰好相当。
可以看出,有些地方的医保并没有从患者的利益出发,而是单纯追求自身的利益。那么,谁来代表患者的利益来监管医保?账期无限期延长、巨额资金运作无人监管、存在资金漏洞……这些问题谁来管?医保属于保险行业,所有的保险公司都有保监会在监管它,医保谁来管?是否需要引入第三方,代表患者的利益来监管医保?
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“近几年,我国医保高速发展,其中必将产生不平衡与不协调,我们需要在高速发展中逐步探索适合我国国情的新模式与新机制。”宁义表示。
【建议】医保监管部门要代表患者的利益对医保资金进行监管,保障参保人员的合法权益,实现医院、医保以及代表患者利益的医保监管部门之间的三方制衡。
实时结算技术方案遭遇质疑
某三甲医院是北京市医疗保险持卡就医、实时结算的第一批试点单位。“在历时几个月的实施过程中,我们始终感觉很窝火。”该医院信息化负责人说,“单就技术方案而言,我们都觉得不合理。在信息化方面,医保中心同样很强势。”
据介绍,在北京市医保实时结算所采用的技术方案中,医保作为中心,在医院安装前置机(单机),所有的前台要用这个前置机交换。而且前置机全都是单机,没有双机热备方案,两台前置机服务器相互切换要15分钟。这也就意味着,医院的网络成为医保数据能否实时成功上传的关键,稳定性较差。
“医院的网络或者交换机肯定会有出问题的时候。而一旦出现问题,医保能把所有责任、所有风险全都推到医院的头上。”一位医院信息中心主任如是说。据介绍,如果是医保的网络或前置机出现问题,服务商首信公司负责; 否则,如果是其他地方出现问题,医保不仅不给报销,还要处罚医院。
“这样的规定貌似责任分得很清楚,实际上,一旦出现问题后责任就分不清了。”很多CIO的担忧不无道理。因为恰恰就在北京市医保实时支付试点阶段时,一家试点医院的医保服务器就被人给黑过。“你说这是谁的责任?我觉得是说不清楚,因为它本身可以被远程控制。”一位医院CIO认为,“前置机是医保中心网络的延伸,一旦出现问题,医保中心就可能不检讨自己架构的问题、不检讨自己安全性的问题,而是把责任全都推给医院。”
京城某知名医院计算机室主任说: “技术上的疼痛我们感受得更多一些,除了心态上的强势外,最根本的原因在于医保既不了解医院的业务,也不了解医院的IT,医院得‘教育’和‘培训’医保。”他同时认为,就北京而言,这么多年来,医保还是有进步的。最早的时候,要求药品必须要用医保的编码,不允许改药名。后来发现,这一要求虽然方便了医保结算,但却不适合临床使用,于是就不做这种要求了。
上海早在十年前就实现了医保实时结算,北京为什么这么难?“北京的医保体系比较复杂,因为它是市、区两级统筹,属于多对多; 而上海则是一级统筹,属于一对多。”上海申康发展中心医疗部主任、医联中心主任于广军表示。解放军总医院计算机室主任薛万国也对此问题有着长期的思考: “对比一下就会发现,差别还是很大的。”第一,北京医保和十年前的上海医保相比,它对医疗的渗透更大。也就是说,医保不仅要让医院的结算系统与其对接上,还要控制医生,要提示用药目录、要提示用药量、要有诊断,这些问题在过去是没有的。对医疗的渗透越强,涉及面越广,就要涉及到医疗流程内部的管理和行为,这就造成系统实施更加高难、更加复杂。第二,北京医保采用的技术方案比上海的技术要复杂。对于大面积推广的东西不能复杂,要追求简单化,越简单越好。北京医保采用磁条卡刷卡的方式,这种方式的好处是安全性高,但是带来的问题是接口复杂; 如果反复刷的话,读卡机很容易损坏。
现在反思来看,必须搞清楚的一个关键问题是: 医保到底应该管什么?
在医院看来,医院只要把费用给医保中心传上去,并保证传上来的数据符合医保的技术规范和标准就行。医保的系统完全没有必要延伸到医院内部、延伸到医生,而且医保对医院内部的业务流程并不了解。
那么,在制定技术方案之前,医保是否对医院进行了充分的调研呢?《计算机世界》报采访多家医院CIO,他们给出的答案是否定的。“虽然有试点的过程,但是从一开始试点的时候实施方案就已经定完了,医院的任务就是按照这个方案按部就班地执行。”“医保相关人员曾到我们医院调研过,我们也提出了一些问题,但是医保对这些业务问题未必能够深刻理解。”“不知道他们调研谁了,反正自打我接触这件事情,方案就是那个样子。”某位医院CIO说。
【建议】医院是医保系统的最终用户,医保部门应在广泛调研的基础上,认真听取用户方的意见。
首信一家独大
首都信息发展股份有限公司(以下简称“首信”)是北京市社保卡系统应用的集成服务商,负责医保系统的网络改造、软件系统升级、医保系统与医院内部系统的接口设计、服务网点建设、售后维护等工作。各大医院的CIO们对首信的抱怨和不满尤为严重,首信对医保信息系统的支持服务让人担忧。
医院CIO们呼吁,医保中心应该引入商业化的运作机制,公布医保的标准、自己建好医保的服务器,然后采用公开招标的办法,选择两三家有竞争力的IT企业与其合作,它们的产品和服务都要符合医保的标准,如果不符合标准就要被淘汰出局。退一步讲,即便是不能实现多家制衡,医保中心也要有一套严格的监管机制和IT服务标准,对首信进行监督和管理,不能随便放权给首信,首信绝对不能代表政府。“现在的情况是,首信的人就代表了医保中心,没有具体部门对其进行监督与管理。”
此外,医保结算系统的运营维护体系不透明,收费混乱。某三甲医院信息中心主任介绍,我们医院每年的维护费需要三四万元。“没办法,这个售后维护的合同必须得签,不签也行,如果你那里出问题了,首信就一天以后再给你处理,急死你; 如果你花钱签了合同,首信就能够保证你几小时之内修好、正常运转。”
“就医保系统来讲,是政府出钱向首信购买IT服务,首信有义务、有责任保证这些IT系统的正常运行,现在反过来首信还要收钱才能保证系统正常运行,这简直是没有道理!”某三甲医院信息化负责人表示,“如果是医保中心来向我收钱,我同意,我可以把钱交给医保中心,然后医保中心按照统一的服务标准来要求首信。”
譬如说合同中的“上门服务”,这里所说的“门”究竟是哪个“门”?“人家只是上了计算机室或者说信息中心的‘门’,而不是所有收费点的机器所在的‘门’。”某医院信息中心主任说。这些看似可笑的问题充分体现了医保IT服务的不成熟与不规范,CIO们呼吁政府尽早制定统一的标准和规范。
让医院CIO们普遍困惑的是: “首信收取的服务费非常混乱,没有统一的收费标准,收费多少还要看医院的砍价能力。”首信将售后服务划分为A、B、C三个等级:A类是软件加硬件都管; B类和C类是只管硬件、不管软件,或者只管软件、不管硬件。CIO们认为,这种划分一是很可笑,IT运维哪有把软硬件割裂的?二是毫无根据,绝对不是政府行为,也没有政府的控制和监管。
虽然划分了三个等级,但这只是一个大体的框架,具体的金额还可以商谈,同样是A级,可能这家医院交给首信的服务费是20万元,另外一家医院却要交30万元。“定价原则是什么我们全然不知,既不透明、也不公平。”一位三甲医院信息中心主任无奈地表示。
【建议】系统投入使用后的运行和维护工作相当重要,医保部门应引入竞争机制,制定一套严格的监管机制和IT服务标准,对IT服务商进行监督和管理。
每周卫事
北京: 6月底医保卡将覆盖1800余家定点医疗机构
截至目前,北京市城八区已经发放社保卡300余万张,400余家定点医疗机构实现了持卡就医实时结算,累计接待持卡就医人员200余万人次,实时结算门诊费用约达3.38亿元。
目前,其他远郊区县也陆续启动了社保卡前期的准备工作,预计在今年6月底前全市1800余家定点医疗机构将全部开通门诊持卡结算功能。全市参保人员可实现“持卡就医,实时结算”。
另外,北京市人社局还将对医院提供的单据进行内容修改,增加了自费、起付线、年度内大额医疗费用互助资金累计支付和余额等相关内容。其中,“年度内大额医疗费用互助资金余额”就是年度内还能报销的钱数。而这一修改后的费用单据,将于今年5月1日启用。
佛山: 8家医院可刷广州医保卡
4月20日,广佛首批医保定点医疗机构签约仪式举行,佛山第一人民医院等8家医院被确定为广州在佛山的定点医院。同时,即日起,广州市民到佛山看病住院,可刷卡即时结算,无需垫付报销,跟在家门口看病一样方便。
据悉,今年3月底,广东省医保异地就医联网结算管理系统启动。佛山市社保局和珠江医院成首批试点机构,佛山市民也有望于近日在珠江医院就医时,率先享受实时报销。据称,现佛山在广州共有30家医保定点机构,力争今年7月1日前,佛山市民前往这30家广州定点医院,也可享受实时报销。
【异地医保直接结算】人社部医疗保险司负责人表示，指导意见提出了分层次推进医疗保险异地就医费用结算的思路，要求以全面实现市域范围内医疗费用直接结算为目标，做到基金预算、筹资待遇政策、就医管理的统一和信息系统的一体化衔接，努力做到“同城无异地”。
人社部、财政部、卫计委近日联合印发了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》，透露明年将基本实现地市和省(区、市)范围内异地就医住院费用的直接结算。
这次文件还提出了相应的工作目标，要基本实现市级统筹区内就医直接结算，规范和建立省级异地就医结算平台;将基本实现市级统筹区内和省内异地住院费用直接结算，建立完善国家和省级异地就医结算平台;全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。
文件提出跨省异地就医费用直接结算的重点人群是异地安置退休人员，指按照户籍政策取得居住地户籍的长期居外退休人员，主要是退休后随子女居住的老人。他们普遍年龄大、医疗负担重，长期不返回参保地，异地就医报销时的“跑腿”和“垫支”问题对他们的影响最大，因此对异地就医费用直接结算的需求最为迫切。同时，这部分人群界限相对比较清晰，也有利于跨省异地就医工作的稳妥起步。
下一步，结合户籍和居住证制度改革的推进，有条件的地方可以在总结经验的基础上，探索将其他跨省异地居住人员纳入住院医疗费用直接结算范围。
异地安置退休人员是指长期在外工作后返回原籍并获得户籍的退休人员。据了解，这部分人员主要是返城知青、支内、支边人员，大约有200万人。
意见明确，20我国将基本实现地市和省(区、市)范围内上述人员异地就医住院费用的直接结算。也就是说，到年底，我国异地就医住院费用将实现省级“漫游”。据测算，医保地级市内“漫游”可以解决60%左右的异地就医问题，而省级“漫游”则可解决将近90%的异地就医问题。
人社部相关负责人指出，异地安置退休人员普遍年龄大、医疗负担重，长期不返回参保地，异地就医报销时的“跑腿”和“垫支”问题对他们的影响最大，因此对异地就医费用直接结算的需求最为迫切。同时，这部分人群界限相对比较清晰，也有利于跨省异地就医工作的稳妥起步。因此，意见明确以这部分人群作为跨省异地就医直接结算的重点人群。
异地医保直接结算 敢情是雷声大雨声小?
异地医保直接结算，敢情是雷声大雨声小?近日，人社部公布《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》，要求2015年基本实现地市和省(区、市)范围内异地就医住院费用的直接结算，异地就医人员的医保待遇执行参保地标准。
文件提出，跨省异地就医费用直接结算的重点人群是异地安置退休人员，指按照户籍政策取得居住地户籍的长期居外退休人员，主要是退休后随子女居住的老人。这部分人群界限相对比较清晰，也有利于跨省异地就医工作的稳妥起步。
异地医保直接结算，这无疑是一个好消息。符合条件的参保人员经同意异地就医后，就医地经办机构将为异地就医人员提供经办服务，并将相关信息及时如实传送给参保地经办机构。这样就方便多了，不用再为报销而来回跑。
大医保软件结算申报黙认的打印纸张是A3的纸张。现有一些医疗机构反映没有A3打印机，无法打印。现在提供一种A4纸张的打印方法如下：
1、选择好检索条件，然后检索出申请的记录。点另存A 把检索出来的报表保存到电脑的：D:大医保安装备份 目录下。
2、打开保存好的文件，点击菜单：文件--页面设置
选择横向，并且调整缩放比例。
看上面图形右边的那条打印线。如果显示打印不下，就调整缩放。直到打印线可以全部打印出来既可。
据广州市中医院相干认真人先容， 深圳市医疗保险参保职员假如选择在广州市中医院住院，出院时只需付出小我私人应包袱的医药用度，不需先垫付全部用度，也不消再回原参保地报销。这样，把以往的小我私人先垫付、再报销，简化为“直接刷卡结算”，此举既简化了深圳市参保职员报销的流程，也办理了“巨额垫支”和“奔忙”之苦。
今朝两边约定的住院险种只有综合医疗保险(一档)、住院医疗保险(二档)和农夫工医疗保险(三档)住院用度可刷卡结算，门诊�凵ピ莶荒苤苯铀⒖�结算。
[深圳医保参保人异地住院部门可刷卡结算]
实现医疗保险异地就医费用直接结算, 被辽宁省委、省政府确定为2015年重点民生实事之一。辽宁省人社厅出台了异地就医直接结算经办流程和技术规范, 建立了省级异地就医结算平台, 实现了异地居住人员信息及医疗费用等数据交换对接。
辽宁省规定, 异地居住人员的住院待遇, 按照居住地规定的住院起付标准和支付范围执行。各试点地区设立了本地异地就医直接结算定点医疗机构, 落实了人员和工作经费。
北京某三甲医院在职职工住院费用
总金额：住院总费用，即病人在住院期间花费的所有费用为4000元。
统筹基金支付：由医保支付的费用，也就是先由医院垫付的费用为2291.60。计算方法：(总金额一起付线一个人自费)×85％=(4000-1300-4)×85％=2291.6
大额医疗费用支付：即您当年的医保统筹基金7万元已封顶后，进入10万元大额支付。此时个人需支付30％。本病例不存在这笔费用。
个人自付一金额：包含起付线1300元和个人按比例支付的费用，共1704.40元。个人按比例支付金计算方法：(总金额-起付线-个人自费)×15％=(4000—1300—4)×15％=404.4
个人自付二金额：由药品的个人支付部分、床位的个人支付部分和大于500元的材料费的50％等组成。本病例不存在这笔费用。 个人自费金额：包括特需床位费、自费药品费、治疗费等。
北京市医保中心规定，在不同级别的医院住院，报销比例不同；在职职工与退休职工，报销比例不同；住院费用不同，报销的比例也不同。因此，为了读者方便计算，分别列表说明。
注：
1在职和退休职工的起付标准均为1300元，封顶线为7万元。
27～10万为大额支付。个人需支付30％。
3每位参保人员，每年住院可按比例报销的部分最多为17万元(门急诊每年最高报2万元)。
链接：医疗保险起付线(一年度内)解析
根据北京市医疗保险相关规定：享受医疗保险的在职人员、退休人员及无保障老年人，在同一年度内第一次住院的起付金为1300元，第二次起(包括第二次)每次住院，起付金下调为650元。享受医疗保险待遇的学生，住院起付金为每次住院650元。
享受医疗保险的在职人员、退休人员及无保障老年人，在同一年度内第一次接受门诊特殊病治疗，起付金为1300元。从第二次治疗起不再收取起付金。享受医疗保险的学生接受门诊特殊病治疗，第一次治疗起付金为650元，从第二次治疗起不再收取起付金。
1以上起付线标准均是一年内有效，第二年度起重新计算。
2门诊特殊病结算年度以办理日期为准，如2008年2月1日办理，到2009年2月1日为一结算年度。
3属于北京市生育险报销范畴的不收取起付金。
4门诊特殊病指恶性肿瘤放化疗、肾移植后服用抗排异药、肾透析病的特殊治疗等。
(据《健康报》)
白岩松：起点就是我的身高
白岩松的口才和臨场应变能力、机智和诙谐是圈内外人士所公认的。有一次，有一位女记者接连向他抛出了两个比较刁钻的问题：“如果把节目的完美比作地平线的话，您认为您距离这地平线有多远?另外，您的新节目起点有多高?”
白岩松几乎不假思索就幽默地回答道：“距离完美的地平线就一天的路程——明天，就在明天。至于我的新节目的起点，嘛，是1.79米——也就是我的身高。”两句妙答顿时赢得了包括那位女记者在内的全场观众的热烈掌声。
2007年，白岩松去给“广东十大金牌主持人大赛”做评委，第七组选手抽到的辩题正方观点是“能力比学历重要”，反方是“学历比能力重要”，两名选手正你来我往相持不下，白岩松站出来说：“当我一个人时，我坚持能力比学历重要，因为我只是本科毕业；当我和我老婆在一起时，我就坚持学历比能力重要，因为我老婆是硕士研究生毕业。”引得现场一片哄堂大笑，气氛一下子就轻松下来。
