河北省省直职工基本医疗保险基本知识汇总

河北省省直职工基本医疗保险基本知识汇总（推荐9篇）

河北省省直职工基本医疗保险基本知识汇总 篇1

一、用人单位的在职职工、退休人员均为基本医疗保险的对象。

二、河北省人力资源和社会保障部门为河北省医疗保险行政管理部门。河北省医疗保险管理中心为医疗保险的业务经办机构。

三、目前，基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按上年度职工工资总额的7．5％缴纳；职工按本人上年度工资收入的2％缴纳，由用人单位代为扣缴。缴费基数最高为省直上年度职工平均工资300％，最低为省直上年度职工平均工资的60％。

四、退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

五、按河北省省直医疗保险细则正式实施时间计算，职工参保年限男满30年60岁、女满25年55岁（工人女满20年50岁）办理退休手续的，方可享受本细则规定的退休人员的医疗待遇。年限不足的，须由用人单位和职工分别按照用人单位和职工个人缴费比例一次性缴足基本医疗保险费。

在细则实施前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。

六、医疗保险管理中心为参加基本医疗保险的职工建立个人账户。

在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费的全部和用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分构成。以本人上年度工资收入为基数，单位缴费部分按下列比例划入在职职工个人账户：35周岁以下的为0．5％；满35周岁不满45周岁的为1％；45周岁及其以上的为2％。职工年龄段发生变化后，省医疗保险管理中心从次年起，为其变更个人账户记入比例。

七、职工住院，先付一定额度的押金。统筹基金支付时，个人先负担一定额度的费用。其起付标准：一、二、三级医院在职职工分别为500元、650元、800元。一级医疗机构以下的按一级医疗机构的标准执行。

职工在一个年度内多次住院，且上次住院医疗费超过起付标准的，其起付标准在所住医疗机构起付标准的基础上依次降低30％，但起付标准最低不低于200元。

八、超过起付标准的医疗费，在职职工个人负担的比例：起付标准以上，统筹资金支付5000元以内的，一、二、三级医院分别为18％、20％、22％；5000元以上至10000元的，一、二、三级医院分别为13％、15％、17％；10000元以上的，一、二、三级医院分别为8％、10％、12％。

九、经批准转往外地医疗机构住院发生的医疗费，提高个人负担比例的30％。

十、恶性肿瘤性疾病放化疗、尿毒症透析、经医疗保险管理中心批准的器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管病后遗症致神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中、重度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压Ⅲ级高危及高危以上、活动性结核病等9类（种）医疗费用较高的疾病病人的认定，由省医疗保险管理中心指定的三级医疗机构副主任及其以上医师确诊，医院医保办核准，用人单位出具证明，医疗保险管理中心审定后，发9类（种）疾病病人门诊证，由医疗保险管理中心直接指定其定点医疗机构和定点零售药店。医保中心指定的医疗机构为：河北省人民医院、河北医科大学附属第二医院、河北医科大学附属第三医院、河北医科大学附属第四医院；活动性肺结核病，由河北省胸科医院核准；精神分裂症由河北医科大学第一医院核准。

十一、因所住定点医疗机构条件所限或因专科疾病（传染病和精神病），需转往其他定点医疗机构诊治的，须经副主任医师或主任医师、科主任提出转院意见，本医疗机构医保办审批。紧急抢救需转院时，可先行转院，3日内补办有关手续。

十二、需转往外地（北京、天津、上海）医疗机构诊治的，应由定点医疗机构副主任医师或主任医师、科主任提出转院意见，经所住医疗机构医保办审核，主管领导签署意见，报医疗保险管理中心批准后方可转诊。转往的医疗机构的级别必须为部属和三个直辖市市属医院。

十三、职工医疗保险证、病历处方本丢失，由用人单位开据证明及时到医疗保险管理中心补办，证、本费自理；职工丢失ＩＣ卡应开据单位证明及时到医疗保险管理中心挂失，挂失生效期为2日。挂失15天后，原卡未找到，到医疗保险管理中心办理新卡。挂失期间发生的医疗费到医疗保险管理中心按规定严格审检报销。

十四、职工因紧急抢救所发生的医疗费，先由个人垫付，诊治终结后由用人单位凭患者的医疗保险证、IC卡、病历处方本、化验检查报告单、医疗费收据到医疗保险管理中心审核，按规定报销。

十五、因公出差人员患病住院发生的医疗费，持单位证明、IC卡、当地病历本、诊断证明、化验检查报告单、出院小结、医疗费用明细表、医疗费报销凭据等到医疗保险管理中心审核，按规定报销；出国及到港、澳、台期间因病发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

十六、参保职工IC卡经省医疗保险管理中心确认不能使用的，需办理IC卡报损手续，报损7天后持本人身份证、医保证（他人代办的，还需持代办人身份证）到省医疗保险管理中心办理补办新卡手续，并缴纳工本费。

十七、大病医疗保险：

1、所有参加基本医疗保险的用人单位和个人必须参加省医疗保险管理中心经办的职工大病医疗保险。

2、大病医疗保险费由用人单位和职工（含退休人员）共同缴纳，每人每年150元。其中单位缴纳75元，个人缴纳75元。单位缴纳部分随基本医疗保险费一并缴纳，个人缴纳部分每年一次性从个人账户中划扣。

3、大病医疗保险费的支付，为基本医疗保险基金最高支付限额40000元以上、155000元以下部分的医疗费用。40000元以上155000元以下，大病医疗保险费负担80％，个人负担20％。

十八、补充医疗保险：

1、补充医疗保险费由用人单位缴纳。缴费比例为单位上年度职工工资总额和退休人员退休金之和的4%。

2、补充医疗保险费全年一次性缴纳。

3、补充医疗保险费的使用为2%划入职工个人账户，2%建立统筹补充基金。

4、在基本医疗保险规定的个人负担的比例基础上，起付标准以上至5000元部分和5000元以上至10000元部分均提高报销比例3个百分点；10000元以上至最高支付限额以内部分，均提高报销比例1.5个百分点。

十九、非因公发生的意外伤害医疗费用纳入基本医疗保险和大病医疗保险统筹基金支付范围。参保职工在非因公情况下发生的意外伤害（打架斗殴、酗酒、违法犯罪、交通事故、医疗事故、故意自伤、自残除外）就医实行现金支付，其发生的医疗保险支付范围内的医疗费用，经省医疗保险管理中心认定后，按医疗保险有关政策规定审核报销。意外伤害医疗费用实行一次性报销，报销最高限额为155000元。

二十、参保职工辞职，应将IC卡、医疗证交回原单位，用于办理退保手续。

基本医疗保险现金医疗费用审核报销

二十一、现金医疗费用是指参保人员因急诊抢救、转诊、转院、出差、外地进修、讲学、学习考察、旅游、探亲、在职常驻外地、异地安置等在省直定点医疗机构和定点药店意外发生的医疗费用;外购药品发生的医疗费用。因故障和年末更新个人账户信息省医疗保险网络停用，以及参保人员IC卡丢失重新制换IC卡期间等发生的医疗费用。

二十二、现金医疗费用报销基本资料必须提供病历、处方、检查、化验报告单、出院小结、费用明细等。报销凭证必须为有财政监制章的正规票据。定点医疗机构及定点药店的票据必须为省医疗保险管理中心统一印制的微机票据。

二十三、医保中心规定：参保人员上月发生的现金医疗费用，原则上在下月报销；异地或特殊情况可适当延长，但不可超过一个季度。

二十四、医疗保险不予支付费用的情况：

1、服务项目类

（1）挂号费、会诊费、出诊费、导医服务费等；

（2）检查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护士等特需医疗服务费；（3）病历工本费、微机查询、各种帐单工本费等；（4）就（转）诊交通费、急救车费等；

（5）空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、婴儿保温箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气费等；

（6）陪护费、陪床费、护工费、洗理费、药浴费、消毒费、理发费、洗涤费等；（7）门诊煎药费、中药加工费；

（8）文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费；（9）膳食费；

（10）卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品的费用；（11）肥皂水、清洗剂、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用；（12）其他生活服务费用。

2、药品品种类

（1）健字和营养滋补作用的药品；

（2）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；（3）用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；（4）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；

（5）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）。

3、非疾病治疗项目类

（1）各种美容如雀斑、粉刺、黑斑、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、按摩美容等项目；

（2）各种整容、矫形（脊髓灰质炎后遗症除外）和生理缺陷治疗，如割狐臭、补兔唇、正口吃、矫斜眼、切多指（趾）、包皮环切、“O”型腿、“X”型腿、屈光不正、视力矫正等手术项目；

（3）糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目；（4）各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目；（5）各种健康体检；

（6）各种预防保健性的诊疗项目；

（7）各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、各种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、劳动鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目；

（8）超过规定标准的住院床位费。

4、诊疗设备及医用材料类

（1）细胞刀、正电子发射段层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目；

（2）眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具；

（3）各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械；

（4）采用不符合国家或省有关医疗仪器、设备和医用材料管理监督规定的医疗仪器、设备和医用材料开展的诊疗项目；

（5）物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；

（6）未报经省医疗保险管理中心批准使用的1000元以上的一次性医用材料费用。

5、治疗项目类

（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等；（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植；（3）前列腺增生微波（射频）治疗、氦抗激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床）、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目；

（4）镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫正、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目；（5）气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、营养疗法等辅助治疗项目；

（6）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；（7）各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

6、其他

(1)因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用；

(2)出国和赴港、澳、台地区发生的医疗费用；

(3)未报经省医疗保险管理中心批准，参保人员在非定点医疗机构发生的医疗费用；(4)未经定点医疗机构医保办审核（盖章）、报经省医疗保险管理中心批准，参保人员住院期间发生的门诊医疗费用以及在其住院以外的其它医疗机构发生的检查、治疗、会诊等医疗费用、外购药品费用；

(5)报销凭证复印件、票据丢失后补开证明的医疗费用；(6)检查、治疗、用药项目与病历、处方不符的医疗费用；

(7)参保病人出院带药量一般性疾病超过7日量、慢性疾病超过15日量、中草药超过7剂量；（8）所提供的费用明细未能表明是何种检查、治疗、何种药品，只笼统的分为检查、化验、治疗、中药、西药的费用；

（9）疗养发生的费用；

(10)没有物价部门批文，或未报省医疗保险管理中心核准开展的新检查诊疗项目和医疗服务设施的收费；

（11）未报省医疗保险管理中心批准，定点医疗机构新增的各种医疗制剂。

二十五、转诊、转院医疗费用报销。事前，必须先到省医疗保险管理中心办理审批手续，否则发生的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。

1．转诊、转院手续的办理。先由省医疗保险定点医疗机构（只限河北省人民医院、河北医科大学第一、二、三、四附属医院、省中医院）科主任或主任医师提出转诊意见、医院医疗保险办公室审核（签字盖章）、省医疗保险管理中心审批。在职常驻外地和异地安置的退休人员转诊、转院，可先由个人所选并报省医疗保险管理中心备案的定点医疗机构科主任或主任医师提出转诊意见，报省医疗保险管理中心审批。

2．转外就医仅限北京、天津、上海三直辖市市级医院和卫生部部属医院。特殊情况需转部队医院诊治的，报省医疗保险管理中心主管副主任或主任批准。在职常驻外地和异地安置的退休人员还可转回省本级定点医院就医。

3．经批准转外就医（门诊检查、治疗、会诊、住院）发生的医疗费，均视为住院发生的医疗费用，按住院报销的有关规定执行，其个人分段负担的比例提高30％。在职常驻外地和异地安置的退休人员在省本级定点医疗机构就医，其发生的门诊检查、治疗、会诊费用，不视为住院发生的医疗费用给予报销，其住院发生的医疗费用个人分段负担的比例不再额外提高。

4．医疗费用报销时，必须附有转诊转院审批单、所住医院等级证明、病历、处方、出院小结、费用明细等相关资料。

二十六

出差、外地进修、讲学、学习考察期间医疗费用的报销。

1．外出时间30天之内的，符合急诊适应症和相关规定，凭单位证明信、就诊医院急诊证明（在票据上加盖急诊章）、所住医院等级证明、病历、处方、出院小结、费用明细等相关资料，到省医疗保险管理中心审核报销。

2．外出时间30天以上的，凭单位证明信、进修、讲学、学习通知书（函）、所住医院等级证明、病历、处方、出院小结、费用明细等相关资料，到省医疗保险管理中心审核报销。

二十七 探亲、旅游期间医疗费用的报销。必须符合急诊适应症和相关规定，并附单位证明、就诊医院急诊证明（在票据上加盖急诊公章）、所住医院等级证明、病历、处方、出院小结、费用明细等相关资料。

二十八

河北省省直职工基本医疗保险基本知识汇总 篇2

一、研究综述

对于基本养老保险基金缺口的研究, 理论界主要有三种研究方向, 一是从基金缺口产生的原因入手, 研究解决对策。[2]二是建立基金缺口模型, 进行量化分析, 从而从精算技术的角度提出解决对策。[3]三是对某一解决对策的有效性进行分析。[4]本文将利用精算技术建立河北省基本养老保险基金缺口模型, 测算出2012年~2030年之间的基本养老保险基金缺口, 并着重对养老保险基金入市是否能够化解缺口进行分析。

二、建立模型

我国基本养老保险目前包括城镇职工基本养老保险、城镇居民基本养老保险和新型农村社会养老保险, 但由于城镇居民基本养老保险和新型农村社会养老保险在实行之初就采取了“统账结合”的养老保险制度, 所以我国养老保险基金的缺口更多的是由于城镇职工基本养老保险从“现收现付”向“统账结合”转轨过程中产生的制度成本。因此, 本文对基本养老保险基金的缺口分析只考虑城镇职工基本养老保险。

按照相关制度, 城镇职工基本养老保险分为统筹账户和个人账户两部分。[5]目前, 很多研究将统筹账户和个人账户统一起来考虑基金缺口的问题, 这样就模糊了个人账户做实的问题。因此本文将分别考虑统筹账户的基金缺口和个人账户的基金缺口。

1. 统筹账户基金缺口测算模型

统筹账户收入包括:企业根据上月全部职工工资总额的20%来缴纳基本养老保险费。如果缴费基数低于全省上年度在岗职工平均工资60%的, 或者不能明确工资总额的企业, 则按照职工缴费基数之和作为基数缴纳基本养老保险费。

统筹账户的支出包括:职工离退休后, 其基本养老金中的个人账户养老金从其个人账户储存额中支付, 个人账户储存额不足列支或没有个人账户储存额的, 从社会统筹基金中支付;基础养老金、过渡性养老金和补贴等, 由社会统筹基金支付;正常调整机制增加的基本养老金, 按职工退休时个人账户养老金占基本养老金的比例, 分别从个人账户储存余额和社会统筹基金中列支。因为个人账户领取金额不足的下一部分将在个人账户基金缺口测算模型中详细解释。故在此, 为了分析简便, 仅考虑基础养老金支出。根据河北省企业职工基本养老保险计发办法 (办字[2006]77号) , 基础养老金= (参保人员退休时全省上年度在岗职工月平均工资额+本人指数化月平均缴费工资额) ÷2×缴费年限 (含视同缴费年限, 下同) ×1%。其中:本人指数化月平均缴费工资=参保人员退休时全省上年度在岗职工月平均工资×本人月平均缴费工资指数。

为了简便起见, 我们假设t年所有统筹账户支出=t年参保人员退休职工人数×参保人员退休时全省上年度在岗职工年平均工资×参保人员平均缴费年限×1%

另外, 本文假设t年所有统筹账户收入=t年职工工资总额×20%× (t年参保人数/城镇人口数)

那么, t年统筹账户基金缺口

以2010年为例, 根据2010年河北经济年鉴, 当年参保职工lt-lt, r=728.94万人, 参保离退休人员达lt, r=259.5万人;万元, 平均缴费年限按照规定, 缴费年限在15年以上方可领取基本养老金, 假设20岁参保, 到60岁退休时最长缴费年限为40年, 考虑到我国基本养老保险改革的过程, 我们假设2010年平均缴费年限为20年, 以后每年涨1年, 直到2030年达到40年。

根据河北经济年鉴, 职工平均工资从1990年到2009年20年间年增长率为14%, 职工工资总额同期平均增长率为12%, 我们假设未来20年内职工平均工资增长率仍保持14%, 职工工资总额增长率保持12%。

对于参保职工的预测, 我们按照河北省总人口2000年至2009年0.53%的年平均增长率, 城镇人口比例线性增长至2030年达到60% (国际化城市水平) , 参保职工人数占城镇人口数比例每年增长1个百分点, 退休人数占参保职工人数比例每年增长0.2个百分点, 从而可以得到2011年到2030年缴费职工和退休职工人数的预测值。

代入公式后, 我们可以得到2010年至2030年各年的统筹基金收支缺口。

按照5%的折现率计算, 2010-2030年间统筹基金缺口现值高达2.37万亿元。降低统筹账户基金缺口的一个有效办法为有三种, 一是扩大参保面, 即提高lt/TLt的值;二是提高缴费率即把20%提高到20%以上;三是降低养老金替代率, 即将1%降低到1%以下。根据目前中国社会保障水平现状, 后两种措施都不现实, 且易形成新的社会问题, 所以最好的办法是扩大参保面。

2. 个人账户基金缺口

根据河北省企业职工基本养老保险计发办法 (办字[2006]77号) , 个人账户养老金月领取额=个人账户累计储存额÷本人退休年龄相对应的计发月数。个人账户缴费额=职工本人上个月实发工资的8%。但是, 需注意的是如果个人缴费基数小于全省上年度在岗职工月平均工资的60%, 则按全省上年度在岗职工月平均工资的60%缴费;如果个人缴费基数大于全省上年度在岗职工月平均工资的300%, 则按全省上年度在岗职工月平均工资的300%缴费。洛正清、陆安 (2010) 根据国发[2005]38号文, 为个人账户基金缺口建立了精算模型, 本文借鉴其研究成果, 记缺口在领取人退休之年的现值为Q, 则

为年给付12次的延期n年的x岁终身生存年金的精算现值。记计发月数为N, 退休年龄为x, 个人账户退休之年的积累额为Gx。

按照现行一年期整存整取储蓄存款利率3.5%来算, N的临界值为349.323, 与现行计发月数比较, 无论什么年龄退休, 都存在额外收益, 即无论什么年龄退休, 个人账户都存在基金缺口。

根据中国人寿保险业经验生命表 (2000—2003) 养老金业务女表 (CL4) , 当x=40, i=3.5%时, Q=0.1682G

对退休年龄从40到70岁, 利率i分别为3.5%和5%时, 个人账户基金缺口Q/G的数值进行测算, 得到图1

从图可以看出, 一是个人账户基金缺口随退休年龄的上升而增加, 二是随着退休年龄的上升基金缺口对折现率i的敏感度也在下降。

洛正清、陆安 (2010) 认为对个人账户基金缺口的影响因素有: (1) 继承性; (2) 计发月数; (3) 利率。但笔者认为:第一, 可继承性并不是形成个人账户基金缺口的影响因素, 因为商业年金也有可继承余额类的产品, 只要在制度设计时将可继承性考虑在内, 来确定缴费率、月计发金额等因素是可以避免缺口的。第二, 对于计发月数, 如果我们设计制度时, 令N=1/ (1-v1/12) , 那么基金缺口也可以为零。第三, 从上表和图中可以看出, 随着利率的上升, 基金缺口下降较为明显。但随着退休年龄的上升, 基金缺口下降的幅度也在下降。

三、结论和政策建议

根据对河北省企业职工基本养老保险统筹账户基金缺口和个人账户基金缺口的分析, 本文对降低企业职工基本养老保险基金缺口有以下三方面的政策建议:

1.努力扩大参保面, [6]统筹账户具有现收现付的性质, 扩大参保面有利于增加统筹账户缴费收入, 对于抵减当年统筹账户基金支出是一个有效的措施。

2.科学的确定计发月数, 充分利用精算技术确定计发月数, 以降低个人账户基金缺口;或者利用缴费确定型年金 (DC) 技术, 根据个人账户的收入水平来以收定支。

3.提高利率水平。拓宽投资渠道, 提高基本养老保险投资利率, 有利于缩减个人账户基金缺口。比如按照美国401k计划, 经参保人同意以后, 可以将个人账户基金的一定比例投资于股市。全国社会保障基金过去十年的投资收益率也证实了, 扩大投资渠道确实可以提高收益率。

除了以上三种技术上的措施以外, 为了有效应对统筹账户基金未来几十年的巨大缺口, 财政一定要加大投入力度, 增加社会保障支出在财政支出中的比例, 防止基金缺口累积到一定程度影响到个人账户做实的可实现性, 甚至于形成财政无法负担的局面。

摘要：养老保险基金缺口日益增大, 已经关系到社会保障体制的建立和完善, 为此运用精算技术对河北省企业职工基本养老保险统筹账户和个人账户基金缺口分别进行了测算, 并在此基础上提出削减基金缺口的政策建议:一是扩大参保面;二是修订计发月数;三是提高利率水平;四是提高财政支持力度。

参考文献

[1]养老金要做大, 更要诉诸公平[N].南方都市报, 2011, (12) .

[2]梅琼, 迟文铁.我国养老金缺口成因及对策分析[J].经济论坛, 2010, (09) .

[3]高建伟, 丁克诠.中国基本养老保险基金缺口模型及其应用[J].系统工程理论方法应用, 2006, 15 (1) .

[4]孙博, 董克用, 唐远志.生育政策调整对基本养老金缺口的影响研究[J].人口与经济, 2011, (2) .

[5]郑功成, 尽快推进城镇职工基本养老保险全国统筹[J].经济纵横, 2010, (9) .

河北省省直职工基本医疗保险基本知识汇总 篇3

城镇职工基本医疗保险基金管理中存在的问题

社会医疗保险管理主体泛行政化导致内部监管软化

目前我国城镇职工基本医疗保险的行政管理主体是劳动与社会保障部与各地的劳动与社会保障部门，而负责具体事务和投资运营的是业务管理部门是各地医疗保险管理局及社会保险基金管理中心。《社会保险法》规定：“社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查。”然而，各地医疗保险管理局与社会保险基金管理中心均是隶属于所属当地劳动与社会保障局的行政事业单位。从政策的制定到具体的征收，管理、使用，乃至监督，实质上都是由同一部门执行，医疗保险行政部门的约束趋于软化。

配套法规与制度的不完善导致外部监管缺失

尽管《社会保险法》明确规定了各级人民代表大会常务委员会对于社会保险基金的监督管理权，但由于社会保险收支一直未能纳入财政统一计划和预算管理体系，处于分散的状态，各级人大及其常务委员会难以对数额巨大的社会保险基金实施有效监督。不仅如此，城镇职工基本医疗保险基金的实际所有者在信息披露制度不完善的情况无法了解其真实运营状况，也无法实现真正意义上的管理和监督。

统筹层次过低不利于实现基金运营的规模效益

我国社会医疗保险基金的统筹层次低下，“碎片化”现象严重。98年《国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》中，指出原则上是以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。在实际中，我国城镇职工医疗保险约有2600多个统筹单位，绝大多仍是县级统筹。在这种情况下，各级统筹单位都追求收支平衡，“略有结余”，导致了基金结余总量过多。而由于统筹层次过低，单元过多，使得结余分散，这必然会削弱基金运营的规模效益。另一方面，各地都设立专门的机构管理社会保险基金，加大了医疗保险基金的管理成本。

投资渠道单一导致基金保值增值困难

我国城镇职工基本医疗保险基金缺乏合理的投资政策与畅通的投资渠道。现行的政策规定“医疗保险机构应留足两个月的发放数额，其余结余资金留存财政专户或购买国家债券"，只能按照银行现行利率和国债利率获得利息收入。在市场经济条件下，以货币形式存在的基本医疗保险基金，根本无法规避通货膨胀风险。

改善城镇职工基本医疗保险基金管理的对策

为了解决上述问题，在城镇职工基本医疗保险基金的管理中，我们仍然有许多地方需要改进与完善。

加快医疗保险基金管理的配套法规建设

加快医疗保险基金管理的相关法律法规建设，特别是要建立具有切實性的公开透明的信息披露制度，加强外部的监管监督力度。

加强医保系统管理体系建设

明确医疗保险业务经办机构和行政管理机构双方的具体责任与义务，建立明确的奖惩措施，完善内部监督管理制度

逐步提高统筹层次

实现经济水平近似，地理位置及行政层次接近的部分统筹地区逐步的医保政策的对接，提高统筹层次，从而降低医保基金管理的成本，实现规模运营

适当扩展投资渠道

在金融市场不断发展的今天，可以适时的扩展合适的医保基金投资渠道，在确保安全性的基础下提高医保基金投资收益率，抵御未来可能遭遇的支付风险。

（作者单位：合肥工业大学经济学院）

河北省省直职工基本医疗保险基本知识汇总 篇4

培训材料

“门诊慢性病”定义：是指需要长期门诊治疗，按照基本医疗保险规定，经鉴定通过后，由统筹基金支付门诊费用的疾病。

一、范围和对象

（一）省直参保人员所患疾病在省直医保规定重症慢性病病种范围，均可申报门诊慢性病鉴定。经组织鉴定，凡符合《河南省省直基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定标准》（以下称《鉴定标准》）的，可以享受医保规定的门诊慢性病统筹基金支付待遇。

（二）纳入省直职工基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊慢性病病种包括：

1、异体器官移植；

2、慢性肾功能不全（中、重度）；

3、肾病综合征；

4、恶性肿瘤（放、化疗）；

5、急性脑血管疾病后遗症；

6、帕金森氏病;

7、血管性痴呆；

8、高血压（Ⅲ期）；

9、冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）；

10、慢性心力衰竭；

11、高脂血症（重度）；

12、糖尿病；

13、甲状腺功能亢进;

14、慢性支气管炎（重度）;

15、慢性肺源性心脏病（简称肺心病）;

16、特发性肺间质纤维化;

17、结核病；

18、肝硬化（重度）;

19、自身免疫性肝炎；20、炎症性肠病（慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病）；

21、系统性红斑狼疮；

22、类风湿性关节炎；

23、强直性脊柱炎；

24、再生障碍性贫血；

25、骨髓增生异常综合征；

26、血友病；

27、精神分裂症；

28、抑郁症（中、重度）；

29、前列腺增生（中、重度）；30、视网膜静脉阻塞。

（三）凡通过以下每组病种中两个病种认定的，只能享受前一个病种的门诊慢性病待遇：

1、慢性肾功能不全与高血压；

2、慢性肾功能不全与肾病综合征；

3、肾脏器官移植与高血压；

4、肾脏器官移植与肾功能不全；

5、肾功能不全与肾脏器官移植（移植脏器失能）；

6、肝脏异体器官移植与肝硬化；

7、肝脏异体器官移植与肝癌；

8、自身免疫性肝炎与肝硬化；

9、慢性肺源性心脏病与慢性支气管炎；

10、特发性肺间质纤维化与慢性支气管炎；

11、类风湿性关节炎与强直性脊柱炎。

（四）慢性心力衰竭、糖尿病、急性脑血管疾病后遗症、冠心病、高血压和高脂血症病种之间；慢性肾功能不全、糖尿病、冠心病和高脂血症病种之间互为并发症或伴发症，在《门诊慢性病治疗方案》中存在交叉，称为“关联病种”。

二、门诊慢性病鉴定分类及申报时间、程序

（一）门诊慢性病鉴定分为集中鉴定和日常鉴定两种。

（二）门诊慢性病每年集中鉴定两次，申报日期为每年3月1日至3月25日和9月1日至9月25日。

（三）凡申报门诊慢性病的参保人员，需到二级以上定点医疗机构（省级或市级）医保科（办）领取《河南省省直基本医疗保险参保人员门诊慢性病申请表》，由诊治医师根据其一年内相关病历和检查资料如实填写，经定点医疗机构盖章后，交本人所在单位签署意见。

（四）个人申报材料应包括：

1、《河南省省直基本医疗保险参保人员门诊慢性病申请表》（每张表格只能填报一个病种）。

2、相关病历、检查资料复印件（加盖医院病案室章或骑缝章）：

1）入院记录（或内容详实的门诊病历，复印成A4纸质大小）； 2）主要病程记录；

3）相关的特殊治疗记录或手术记录；

4）相关检查及检验报告（含并发症的检查检验报告）。

3、申报多种门诊慢性病的，需按申报病种分别准备材料。

（五）参保单位核对本单位申报人员信息（包括姓名、医保证号、申报病种等）后，填写《河南省省直门诊慢性病申请情况汇总登记表》并附电子Excel表格（异地安置人员须在登记表备注栏内注明），连同个人申报材料报送河南省社会医疗保险中心（以下简称省医保中心）。不符合要求的，将不予受理。

（六）异体器官移植、慢性肾功能不全（透析）、冠心病冠状动脉搭桥或支架置入、恶性肿瘤和结核病为日常鉴定病种，可由申报人员所在单位将本人申报材料随时报送，省医保中心按批次组织有关人员根据申报材料及患者就医情况，做出最终鉴定结论。日常鉴定原则上不超过60个工作日。

三、鉴定程序

（一）省医保中心组织有关专家根据《鉴定标准》进行鉴定，分初审、复审、终审三个程序。

1、初审：组织门诊慢性病鉴定专家对参保人员的提供的申报材料进行鉴定；

2、复审（体检）：安排初审通过人员到省医保中心指定医疗机构进行体检；

3、终审：组织专家对参保人员的体检检查结果做鉴定结论。

（二）通过初审的参保人员，因卧床不起，或因急重症住院，且复审体检前病情未能缓解，确实不能参加复审的，由参保单位填报《河南省直门诊慢性病不能参加复审人员情况登记表》，于复审期间交体检医疗机构省医保中心工作人员。省医保中心根据患者就医资料核查筛选后，组织有关人员进行随诊鉴定。

（三）凡申报精神分裂症、血友病、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血、炎症性肠病（慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病）和甲状腺功能亢进等病种的参保人员，不再进行初审、复审鉴定程序，根据个人申报材料直接进入终审鉴定。

（四）申报门诊慢性病的异地安置人员，不需到参保地参加复审鉴定，由专家对其申报材料直接做出最终鉴定结论。

（五）鉴定结束后，省医保中心下发通知，公布门诊慢性病鉴定通过人员名单。参保单位接通知后按规定办理相关手续。

（六）省医保中心在参保人员的《河南省省直职工医疗保险手册》（以下简称《医保手册》）上标注所通过的门诊慢性病病种、定点医疗机构名称、有效期限，并将信息录入医保信息管理系统。手续办理完毕，即可享受门诊慢性病待遇。

（七）鉴定结束后，个人申报材料、复审检查资料不再返还。鉴定表将统一整理，装订成册，归档。

四、就医管理

（一）门诊慢性病实行定点就医管理。

（二）通过门诊慢性病鉴定的参保人员，原则上只能选择一家门诊慢性病定点医疗机构就诊。首次就诊时，本人持《保险手册》和IC卡，到其选定的定点医疗机构医保科（办），由医保科（办）为其建立门诊慢性病病历档案。

（三）慢性病人员到相关科室就诊，需药物治疗的，医生应开具门诊慢性病专用处方，原则上一次药量不得超过30天。出差或探亲期间需带药治疗的，应向定点医疗机构提出申请。带药量可根据出差或探亲时间确定，但最长不得超过两个月。

（四）慢性病人员就医完毕，将本次就医各种检查治疗单据和专用处方送医保科(办)归档，以备核查。

（五）门诊慢性病定点医疗机构应按照《门诊慢性病治疗方案》，因病施治，使用医保甲类或乙类药品，不得开具虚假处方、人情处方。

（六）异地安置人员应在其选择的居住地住院就医医疗机构中，确定一家作为门诊慢性病定点医疗机构，其发生的门诊慢性病费用由个人先行垫支。

（七）参保人员原则上不得变更其就医定点医疗机构。特殊情况下需变更的，于每年的9月10日至9月30日期间，持《医保手册》到省医保中心办理变更手续。

五、费用结算

（一）门诊慢性病的医疗费用结算，实行总额控制，限额管理，据实支付的方式。

（二）凡通过“关联病种”中多个病种认定的，不能分别享受每个病种的限额标准，以限额标准最高的病种作为第一病种按100%以予核定，其余病种按该病种限额标准的70%核定。“关联病种”的限额标准可以相互调剂，非“关联病种”的限额标准不得相互调剂。

（三）参保人员发生的纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，不设起付标准，主要由统筹基金支付，其中在职人员统筹基金支付85%，退休人员统筹基金支付90%，其余由个人自付。

（四）属于统筹基金支付部分，由定点医疗机构记帐，省医保中心与定点医疗机构结算。属于个人负担部分的费用,由个人帐户或现金结算。

（五）异地安置人员在居住地定点医疗机构所发生的门诊慢性病费用，半年结算一次。由本人所在单位的经办人员于每年元月或七月，持有效收费单据（门诊就医发票）、门诊处方（须标明药品单价）、相关门诊化验、检查报告单复印件、医保手册首页复印件和指定的个人银行储蓄账号等报送到省医保中心。异地安置人员门诊慢性病费用结算，原则上按限额标准结算，低于限额标准的据实结算。

（六）以下几种情况医疗保险统筹基金不予支付：

1、非其选定的门诊慢性病定点医疗机构所发生的门诊费用；

2、非认定病种所发生的门诊费用；

3、住院期间在门诊所发生门诊慢性病医疗费用；

4、超出《基本医疗保险药品目录》的药品费用；

5、清单与病历记录不符的药品和诊疗项目费用；

6、不符合药品使用规范的超剂量用药的所产生的费用。

六、有效期限及年审

（一）门诊慢性病待遇享受应设置有效期限，并组织年审鉴定，建立退出机制。

（二）通过门诊慢性病鉴定的参保人员，享受门诊慢性病待遇的有效期限原则上为批准之日起至下一次年审工作结束。

（三）有效期期满之前，省医保中心组织有关专家对门诊慢性病参保人员有效期内就医用药情况、病情资料或组织体检结果等，进行年审鉴定。

职工基本医疗保险待遇 篇5

哪些单位和人可参加职工基本医保?

所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，应当参加职工基本医疗保险。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。

职工基本医保如何缴费?

职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔〕44号)规定，用人单位缴费率在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。

随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

职工基本医疗保险待遇如何确定?

用人单位和(或)职工按规定参加职工基本医疗保险，即可按规定享受职工基本医疗保险待遇。基本医疗保险实行定点医疗机构(包括中医医院)和定点药店管理。参保人员可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。参保人员发生符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按规定从职工基本医疗保险基金中支付。

职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。统筹基金有起付标准和最高支付限额，起付标准原则上在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上在当地职工年平均工资的6倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过职工大额医疗费用补助、商业医疗保险等途径解决。

转移流程是这样的

参保人应到转出地社会(医疗)保险经办机构办理中止参保手续，开具参保凭证。参保凭证是参保人员的重要权益记录，由参保人妥善保管，用于转入地受理医保关系转移申请时，核实参保人身份和转出地经办机构记录的相关信息。

参保人参加转入地职工基本医疗保险后，向转入地经办机构提出医保关系转移申请。转入地经办机构应依据参保人申请，通知转出地经办机构办理医保关系转移手续，确保管理服务顺畅衔接。

转移后，缴费年限这么算

职工基本医疗保险参保人员跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。

医疗保险属于用人单位须为劳动者购买的“五险”之一，医疗保险的报销范围是有限制的，并不能无限报销也不能随意报销，医疗保险也可自行办理，可以随着劳动关系的转移而进行异地保险的报销和购买，具体的操作需要参考当地的关于医疗保险的规定。

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职工基本医疗保险管理规定 篇6

本管理规定适用于公司所有正式在册员工基本医疗保险的管理工作。职责

公司组织人事部为职工基本医疗保险的归口管理部门。4 管理规定

4.1 办理住院和住院费用结算

4.1.1 公司参加基本医疗保险的员工可在二十二所定点医疗机构内自行选择住院就医（附表一），如在该二十二所定点医疗机构之外就医要提前到社保中心办理异地居住登记手续。

4.1.2 公司参加基本医疗保险的员工住院时，凭社会保障卡、身份证、病历、医院开具的住院证直接在定点医院刷卡登记，统筹基金支付部分由医院记帐，个人自负部分（包括起付标准和各段自付部分）由参保人现金支付。

4.1.3 每年4月1日至次年3月31日为基本医疗保险费用结算。跨住院的，按出院日的医保计算医疗费用；在年末时，参保病人可视本人医疗费用支出的实际情况，选择跨住院费用结算方法。

4.1.4 定点医院若出现通信故障使社会保障卡不能使用时，医疗费用

由参保人现金垫付后，凭社会保障卡、身份证、病历、医院开具通信故障证明、原始发票及费用明细清单到社保中心申请报销。

4.1.5凡符合基本医疗统筹基金支付且单价在500元（含500元）以上的特殊检查、治疗项目须到社保中心审批。

4.2办理转诊、转院手续及医疗费用报销。

4.2.1凡符合下列条件之一的，可转诊、转院。

（1）经多次检查会诊，不能确诊的疑难病症。

（2）病情严重而当地无条件（无设备或技术）进行治疗或无足够条件诊治抢救的危重伤病人员。

4.2.2办理程序

由定点医院的主诊医师填写《温州市城镇职工基本医疗保险转诊介绍信》，并经主任签名、医院盖章后，参保人员凭《转诊介绍信》、社会保障卡、身份证及病历原件，到社保中心办理核准、登记手续。因病情危急，来不及按规定办理手续，须于就医后5个工作日内补办。

4.2.3转诊转院规定

转院应当遵循转上不转下的原则，（主要为上海、杭州）转入医院必须是国内上一级基本医疗保险定点医院。转诊一般只选择一家医院。如确需转第二家医院，必须有第一家医院的转诊证明。

4.2.4报销规定

发生的医疗费用先由参保人现金垫付，待医疗终结后15天内凭社会保障卡、转诊登记凭证、身份证、病历证、原始发票附费用明细清单到社保中心申请报销。逾期作自动放弃报销。转外地就医符合基本医疗保险支付范围的费用先由个人自付10%后，再按基本医疗保险规定报销。

4.3办理异地居住（安置）登记及医疗费用报销

4.3.1异地居住（安置）条件

因公需驻外地一年以上的在职职工，长期异地居住的退休人员。

4.3.2办理程序

单位经办人员或异地居住人员须到社保中心领取《异地安置（驻外）人员申请表》，同时提供异地户口本或单位派驻外地工作学习的证明，可在居住地附近选择三所当地乡镇以上的公立非营利性医院作为定点医院（附表二）。然后凭申请表、社会保障卡、身份证到社保中心办理异地居住登记手续。

4.3.3异地就医规定

异地居住（安置）的参保人员只能在选定的医疗机构住院就医，医疗费用先由参保人现金垫付，待医疗终结后15天内凭社会保障卡、身份证、病历证、原始发票附费用明细清单、异地安置登记凭证，到社保中心申请报销。结算应及时申请报销，最迟不得超过结算后的一个月时间，超过时间作自动放弃报销。

4.3.4异地居住（安置）的参保人员居住地选择定点医院发生变更，应及时到社保中心办理变更登记，否则费用自理。

4.3.5异地居住登记每年年审一次，年审时间为1月1日至3月31日。

4.4申请生育保险待遇

职工发生生育或者实施计划生育手术的（规定在医疗费用结算终结后15日内）携带参保人身份证原件及复印件一份；病历、医疗费用收据；生殖健康服务证；婴儿出生、死亡或流产证明；产假证明到公司组织人事部审核并办理保险津贴和补贴手续。

4.5根据公司《员工医疗费管理暂行办法（修订案）》，就医定点单位除社保指定的二十二家医疗机构外，其他就诊医疗单位必须是县级

河北省省直职工基本医疗保险基本知识汇总 篇7

1 数据来源与方法

沭阳县2006~2009年镇职工基本医疗保险基金收支数据来源于该县的医疗保险年度统计报表。用Excel (2003) 软件处理数据, 主要采用描述性分析方法。

2 结果与分析

2.1 扩面工作取得积极进展, 基本实现全覆盖

沭阳县城镇职工基本医疗保险的参加单位和人数在逐年增加, 参保率稳步提升, 由2006年的81%提高到2009年的90%, 每年提高2~3百分点。近4年间, 参保单位由707家增加到759家, 参保人数由6.1万人增加到7.9万人, 扩面工作年平均增长率为9.2%。参保人数的增长主要来自企业, 由18329人上升到33491人, 净增长15162人, 占增加总人数的83%。困、破、关企业退休人员参保数平均每年增加441人, 2009年底达13132人, 实现全覆盖。2007年灵活就业人员陆续自愿参保, 2009年底仅为259人, 占参保人数的0.33%。

注:*由劳动和社会保障事业发展统计公报有关数据计算而得

从参保结构看, 2009年底机关、事业、企业单位参保人员以及困破关企业退休人员占参保人数的比例分别为7.09%、33.56%、42.4%和16.62%。参保人数中, 退休人数与在职人数之比4年间基本稳定, 维持在1∶2, 退休人数所占比重约为33%, 大大超出了全国的平均水平, 详见表1。

2.2 基金筹资和分配不同人群采取不同标准, 体现了公平性

城镇职工基本医疗保险基金由用人单位和职工共同分担。单位和职工的缴费分别以职工工资总额和职工本人工资作为基数, 按一定比例缴纳。筹资总额由2006年的4019万元增加到2009年的8287万元, 翻了一番。其中, 2007年是环比增长最快的一年, 达36.75%, 其主要原因是参保人数增加和工资基数的大幅提高, 人均筹资由662.2元提高到1049.1元。

2.2.1 缴费标准

沭阳县针对不同参保群体采取不同筹资方式, 主要有: (1) 在职职工, 参保单位缴费率为职工工资总额的6%, 参保职工缴费率为本人工资的2%, 另外个人每月缴纳3元、单位缴纳2元参加大病统筹。 (2) 退休人员, 以养老金的总额作为缴费基数, 基本医疗保险费由所在退休单位负担, 本人不缴纳。其中, 缴费年限达不到规定年限 (男满30年、女满25年) 的, 由单位按规定比例一次性缴足后, 逐年划入。 (3) 困、破、关企业退休人员, 以2005年为分水岭, 之前, 由个人每年缴160元, 省里按缴费基数总额的7%给予补助 (约200元/人·年) ;之后, 则由本人一次性缴纳4000元, 省里不再给予财政补贴。而困、破、关企业在职职工, 由个人每年缴纳60元, 省里每人每年补90元, 共150元, 加入城镇居民医疗保险, 在退休以后方可参加城镇职工医疗保险; (4) 灵活就业人员, 其中60岁以下者按缴费基数总额的9%缴纳保费, 60岁以上者按7%缴纳, 每人每年还要缴纳120元进入大病统筹。

2.2.2 基金分配

按照国家的规定, 城镇职工基本医疗保险基金管理实行社会统筹和个人帐户相结合的模式。个人缴费部分全部计入本人个人帐户, 单位缴费按约30%和70%的比例分别划入个人帐户和社会统筹基金。单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户, 实行“老人老办法、新人新制度”的做法, 老职工划入得多, 新职工划入得少。个人帐户占本人工资总额的比例:45周岁及以下的为3%, 45周岁以上的为3.5%。退休人员按本人上年度养老金总额的4%划入个人帐户。困、破、关企业退休人员, 个人帐户每年划入360元。其余部分都纳入社会统筹基金。从表2看, 个人帐户基金划拨比例总体呈上升趋势, 2009年达46.2%。

2.3 基金支出

2.3.1 社会统筹基金和个人帐户实行“分块补偿”模式

个人帐户归个人所有, “纵向”积累, 侧重储蓄, 主要用于支付本人的门诊医药费用。社会统筹基金实行互助共济, “横向”统筹, 现收现付, 主要用于支付住院医药费用, 用“三个基本目录”规定可报销的医药费用范围, 实行“分级、分段、累计补偿”, 一级、二级、三级医院的起付线分别为300元、600元、900元, 自2001年实施以来一直没有调整。在一级医院住院的医药费用, 5000元以下的报销80%, 5000~10000元之间的报销90%, 1~2.5万元之间的报销95%。随着医院级别的增加, 报销比例递减5%~10%。年度内每增加1次住院, 报销比例下降2个百分点。大于2.5万元者, 进入大病统筹, 由大病基金补偿85%。最高补偿金额不断提高, 2006年为5万元, 2007年为7万元, 2008年和2009年均为10万元。

社会统筹基金还支付一些门诊特定病种的特殊检查和特殊治疗费用, 年度累计限额2000元。门诊特定病种包括高血压Ⅱ和Ⅲ期、糖尿病Ⅰ型和Ⅱ型、冠心病、乙肝、肝硬化、结核病、恶性肿瘤、慢支合并肺气肿、肺心病、脑梗死、再生障碍性贫血、肾病综合症和其它经市医疗保险专家委员会认定的必须由统筹基金支付的慢性病种。

2.3.2 基金支出数量逐年增加, 个人帐户支出快于统筹基金支出

近4年, 基金支出总额由3149万元提高到6805万元, 年平均增长速度18.4%, 高于基金收入16.6%的增长速度。人均支出从结构上看, 4年来不管是统筹基金和个人帐户基金均呈增加趋势 (见表3) , 统筹基金和个人帐户支出分别增加了158.4元和184.1元。个人帐户支出的年平均增长速度为26.0%, 明显快于统筹基金支出13.8%的增长速度。

2.3.3 基金流向以县级医院为主, 个人负担有加重的趋势

沭阳县职工医保政策规定:参保职工在县内定点机构自由就诊, 而转出县外医院就诊的则需实行转诊制度。近年来, 个人帐户基金基本都花在县级医院, 而社会统筹基金总体上在县外、县级和乡镇医院支出的比例分别是20%、70%和10%, 相应级别医院住院人数的比例构成是13%、75%和12%, 住院费用实际补偿比分别约为65%、70%和75%。

该县于1999年推行乡镇卫生院改制, 实现“医防分设”, 2000年乡镇卫生院和县级医院全部改制到位。到目前为止, 县内还没有一家公立医院。近几年医疗费用上涨过快, 据3家县级定点医院资料分析, 住院费用2008年比2006年增长70%, 门诊费用2008年比2006年增长244.7%, 住院费用个人负担比例由2006年的25%提高到2008年的33%。

2.4 人均累计结余逐年增加, 年度结余率呈现先升后降的趋势

自2001年实施以来, 每年都有结余, 截止2009年底共累计结余7751万元, 其中2006~2009年间的结余占83%。从年度结余率来看, 近年来呈现先升后降的趋势, 2007年最高为25.1%, 2009年下降为17.9%, 均低于全国同期水平 (见表4) 。累计结余总额与当年筹资总额之比, 每年以10%以上的速度提高, 2009年底达92.8%, 据推算要比全国晚5年时间达100%, 而全国在2006年已达到100.3%。从结余结构看, 社会统筹基金累计结余额所占比例由2006年40%上升到2009年57%, 人均累计结余从145.7元增加到599.8元, 增加2.84倍;而个人帐户累计结余额从216.7增加到421.4元, 增加0.94倍。2009年比2006年累计结余增加5552万元, 其中社会统筹基金累计结余贡献63.7%。从年度结余率看, 社会统筹基金维持在10%以上, 呈先升后降趋势, 2007年最高达29.4%, 2009年下降至12.5%, 而个人帐户变化不大, 维持在20%左右, 见表5。

注:*由劳动和社会保障事业发展统计公报有关数据计算而得

3 存在的突出问题

沭阳县积极贯彻国家和江苏省关于建立城镇职工基本医疗保险制度的精神, 于2001年正式启动, 经过近10年的发展, 取得了不斐的成绩, 但仍然存在一些亟待解决的问题。

3.1 参保退休职工所占比例较大, 增加了安全运行的风险

在参保人群中, 退休职工约占1/3, 远远超出全国同期水平。相对于在职职工而言, 退休职工存在较高的疾病风险和医疗保险资金的使用。据2006年到2008年9月底资料统计, 困、破企业退休人员医保资金使用占总支出的21%, 这些人一次性缴纳4000元后一直享受报销, 其医疗费用主要由其他职工负担, 他们的费用支出增长过快是当前影响基金支出的重要因素, 增加了安全运行的风险。

3.2 基金年度结余率偏高, 累计结余数额较大

基金每年都有结余, 近4年来, 年度结余率均在18%以上, 最高达25%。社会统筹基金年度结余率维持在10%以上, 相对较高, 甚至有的大大高于大多数专家建议8%的结余率。个人帐户变化不大, 维持在20%左右。

基金结余以最近4年为主, 2009年底累计结余总额高达7751万元, 占当年筹资总额之比达92.8%。从结构看, 2006年由个人帐户累计结余为主 (60%) 转向2009年以社会统筹基金累计结余为主 (57%) 。

3.3 基金运行监管乏力, 医疗费用上涨过快

定点医疗机构决定着医疗保险的安全运行, 其医疗费用增长过快, 会增加医疗保险基金的运行风险, 影响参保者医疗待遇的提高。因此, 加强对定点医疗机构的费用控制, 遏制医疗费用快速上涨是保障医疗保险基金安全运行的关键。相关部门采取了一系列的监管措施规范服务行为, 主要有: (1) 建立信息系统对参保职工就诊进行监控, 每天查看在院病人的就诊费用等; (2) 病种限价、次均费用控制; (3) 现场通过对人、对卡、查阅病例等调查; (4) 对违规单位和个人给予处罚。

经访谈有关人员悉知, 全县定点医疗机构和药店都是民营机构, 诱导需求现象严重, 存在诸多问题, 可概括为: (1) 门诊转住院; (2) 药品存在超范围、超量和抗生素多联用药等行为; (3) 大检查和重复检查; (4) 小病大养。据3家县级定点医院资料分析, 2006~2008年住院费用和门诊都存在较大幅度的上涨, 加重了个人负担。参保职工在选择医疗机构的时候, 一味选择级别高、条件好的医院, 这也是导致医疗费用居高不下的一个重要原因。几年来, 尽管提高了最高补偿限额, 从5万元提高到10万元, 但医疗服务水平、医疗需求、物价等不断提高, 使医疗费用增长较快, 年度结余率从2007年的29.4%迅速下降到2009年12.5%。

4 政策建议

4.1 做到应保尽保, 降低退休职工的比重

沭阳县2009年底参保率达90%, 困、破、关企业退休人员达到100%的参保。退休职工约占1/3, 造成这种现状的主要原因有两个, 即职工人口老龄化以及困、破、关企业的在职职工和一些用人单位的编外职工没有进来。为此, 建议采取降低参保门槛、积极争取各级财政对困、破、关企业在职职工的参保经费支持等措施, 引导应参保单位和职工积极参保, 做到应保尽保, 降低退休职工的比重。沭阳县属于江苏省经济不发达地区, 省级财政还应继续为参保的困、破、关企业退休人员提供必要的经费, 以弥补过多占用其他参保职工的保费。

4.2 提高统筹层次, 应对人口老龄化

从长远看, 职工医保以县级为统筹单位, 存在参保人数有限、人口老龄化、医疗费用上涨等诸多不利因素。大数法则揭示参加医保的人数越多, 基金抗风险能力越强。沭阳县将来即便职工参保率为100%, 人数也不足9万人, 分担疾病风险的能力有限。另外, 参保职工人口存在老龄化较为严重的问题。老年人口随着健康水平的下降, 成为慢性病和危重病高发人群。老年人口高比例的医疗费用支出和老年人口占参保人员比重的增加[2], 使城镇职工医疗保险基金的收支平衡面临严峻考验[3]。建议可从每位参保职工的个人帐户上或社会统筹累计结余的基金中, 划出部分资金购买商业医疗保险, 应对大额费用。职工医保的发展趋势应是逐步实现宿迁市级统筹以取代县级统筹;省级要为保障各统筹地区医疗保险的平稳运行, 建立风险基金。

4.3 加强对定点医疗机构和药店的监管, 保障平稳运行

医疗保险市场中医患双方的道德风险行为则被认为是诱发医疗费用不合理上涨的内部因素, 因此保险人从制度安排上建立起费用约束机制是关键所在[4]。目前, 医保结算中心与各定点医院和药店建立了管理信息系统的联网, 提高了监管的手段和方法, 对规范各单位的服务行为, 减少不合理的费用支出, 发挥着重要作用。各级医疗机构为广大参保患者提供直接的医疗服务, 是医疗保险基金的直接使用者[5]。该地区的定点医院和药店都是民营单位, 市场化程度较高, 趋利行为明显, 给医疗保险监管带来很大的难度。相关部门应充分利用科学的手段和方法, 认真落实各项监管措施, 更好地利用市场的作用, 发挥价格竞争机制, 建立更加严厉的博弈代价, 做到奖罚分明, 最大限度地保证医疗保险基金的合理使用, 从而保障职工医疗保障制度的健康发展。

4.4 建立健全医疗保险信息系统基金预测和预警体系, 实现略有结余

沭阳县城镇职工基本医疗保险安全运行了近10年, 但存在年度结余率偏高且累计结余额较大与参保职工个人医疗费用负担较重的矛盾。如何实现“略有结余”, 最大限度地保障参保职工的利益, 这对医疗保险补偿方案的科学、及时地调整提出了挑战。为此, 建立健全医疗保险信息系统基金预测和预警体系显得非常必要。建立计算机预警、监控系统, 实现管理手段现代化, 在补偿方案设计时将年度资金预算分配到每个月, 确定预警区间, 每月实际支出与之相对, 进而发出基金安全预警。实现对参保职工和定点机构医疗行为的全程管理:对参保人员发生的住院、单病种、门诊特定病种费用及拒付费用、医疗保险基金人均费用等指标进行重点监控, 评判参保人员在定点医院的医疗费用、药品的价格是否符合规定的标准, 开取的药品和某种疾病的总体收费是否合理[6];对各项指标增长较快、问题较多的定点机构, 促使其查找原因、解决问题, 加强医疗保险费用的管理, 从而达到有力控制定点医疗机构不合理费用支出的目的[7]。

4.5 探索和改变医疗保险基金支付方式, 提高资金使用效率

费用支付方式对控制供方诱导需求行为会产生很强的调节作用[8]。根据国外研究估计, 卫生费用上涨的12%是由第三方付费引起的[9]。目前, 该县医保基金对医疗服务机构主要按项目付费, 并对部分病种限价和对定点医疗机构的次均费用控制, 主要是事后进行审核、现场检查、评估, 对违规行为给予相应的处罚, 但总体上对医疗机构费用控制乏力。建议积极探索费用控制措施和方法, 改变支付方式, 可采取总额预付、病种付费、人头付费等多种预付方式, 并严格限定医疗机构的总费用和次均费用的增长率, 对医疗机构的不合理检查、不合理治疗以及有意增加不合理医疗服务量等可控因素所导致的超出总量部分不予以补偿[10]。

参考文献

[1]王桂胜.中国社会医疗保险基金预测分析[J].首都经济贸易大学学报, 2009; (2) :26.

[2]周绘蓝.基本医疗保险基金管理探究[J].商业时代杂志, 2008; (21) :79.

[3]李军.人口老龄化与我国城镇医疗保险基金收支趋势[J].国家行政学院学报, 2008; (2) :69.

[4]唐芸霞.医疗费用增长对医疗保险基金的影响及对策研究[J].江西财经大学学报, 2007; (4) :34.

[5]周博文, 李尊奉.医疗机构医疗保险基金的管理探索[J].集体经济杂志, 2009;11 (上) :109.

[6]方鹏骞, 张禄生, 董四平.城镇职工基本医疗保险费用控制策略研究[J].中国卫生事业管理杂志, 2009; (5) :314.

[7]许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报 (高等教育版) , 2007;4 (4) :35.

[8]The World Health Report2000:Health Sys-tems:Improvingperformance[R].Geneva:WorldHealth Organization.2000.

[9]孟庆跃, 王俊玲.对美国影响卫生服务需求和供给的法则评价[J].国外医学.卫生经济分册, 1997;12 (2) :69.

河北省省直职工基本医疗保险基本知识汇总 篇8

关于参保缴费

《通知》规定，失业人员应按规定参加其失业前失业保险参保地的职工基本医疗保险，由参保地失业保险经办机构统一办理职工基本医疗保险缴费手续。失业人员参加职工基本医疗保险应缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴费。

失业人员失业前所在的用人单位未缴纳大额医疗费统筹费用的，从失业保险基金中支付，个人不缴费；用人单位已經缴费的，不再从失业保险基金中支付。

失业人员参加职工基本医疗保险的缴费率和缴费基数原则上按照统筹地区的标准和办法执行，缴费基数最低比例不低于统筹地区上年度职工平均工资的60%。失业人员大额医疗费统筹费用的缴费标准按统筹地区的标准确定。

失业保险经办机构为失业人员缴纳基本医疗保险费的期限与领取失业保险金期限相一致。

关于待遇享受

《通知》规定，失业人员参加职工基本医疗保险当月起按规定享受相应的住院和门诊医疗保险待遇。享受待遇期限与领取失业保险金期限相一致，不再享受原由失业保险基金支付的医疗补助金待遇。

失业人员参加职工基本医疗保险的缴费年限与其失业前参加职工基本医疗保险的缴费年限累计计算。

失业人员出现法律规定的情形或领取期满而停止领取失业保险金的，失业保险基金即停止支付其职工基本医疗保险费。

关于经办服务

《通知》规定，失业保险经办机构应将参加基本医疗保险的缴费率、缴费期限和经办流程等有关规定及时告知失业人员本人，确保应保尽保。

失业人员享受待遇期满后，应按规定相应参加职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗。

2011年7月1日前失业人员已经参加医疗保险并已缴纳全年费用的，由各统筹地区尊重参保人意愿，按有关规定处理。

关于关系接续

河北省省直职工基本医疗保险基本知识汇总 篇9

文

“>城镇职工基本医疗保险制度改革论文2007-02-06 12:26:37

城镇职工基本医疗保险制度改革论文

浅议我国城镇职工基本医疗保险制度的建立和完善

城镇职工基本医疗保险制度是我国现行的基本医疗制度，它是1998年底，在改变了原计划经济体制下形成的公费和劳保医疗制度而建立起来的一种适应社会主义市场经济体制的新型医疗保障制度。

一、建立城镇职工基本医疗保险制度的必要性

我国原有的机关事业单位公费医

疗制度和国有企业劳保医疗制度是二十世纪五十年代初期建立的。它对于保障职工身体健康、维护社会稳定起到了重要作用。但是随着社会经济的发展，这种制度的缺陷也日益暴露出来，一些深层次的矛盾越来越突出。主要是：缺乏合理稳定的筹资机制，国家和用人单位包揽过多，医疗费增长过快，各级财政和企事业单位负担沉重；公费医疗管理不善，对医、患、管、药诸多方面没有制约，漏洞多，浪费严重，覆盖面低，社会共济功能差，一部分职工基本医疗得不到应有的保障，而一部分人又存在着超前消费现象。因此，国务院决定进行城镇职工基本医疗保险制度改革，目的是要根本改变计划经济体制下形成的、由国家和单位包揽下来的公费及劳保医疗制度，建立适应市场经济体制要求的、用人单位和职工个人共同负担的医疗保险制度。

医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，积极推进城镇职工医疗

保险制度建设，完善社会保险体系，关系到改革发展和稳定大局，对我国社会主义现代化建设跨世纪战略目标的实现具有重要的意义。

第一，实行职工基本医疗保险制度是实现国有企业改革和发展目标的迫切需要。党中央、国务院提出用三年左右的时间通过改革、改组、改造和加强管理，使大多数国有大中型企业初步建立现代企业制度。实现这一目标的根本性措施，就是鼓励兼并，规范破产，下岗分流，减员增效和实施再就业工程。由于历史上形成的多方面原因，现有国有企业人员过多，下岗分流，减员增效遂成为经济发展的客观要求，也是国有企业改革的重要组成内容。而要做好下岗分流，减员增效，一个重要的措施就是给下岗分流职工提供包括基本医疗服务在内的基本生活保障，建立覆盖城镇所有单位和职工的医疗保险制度，保障职工的基本医疗服务，这样才有利于转变职工就业观念，拓宽就业渠道，从而加

快国有企业改革的进程。

第二，建立职工基本医疗保险制度是建立社会主义市场经济体制的必然要求。我国经济体制改革的根本目标是要建立社会主义市场经济体制，市场经济是竞争性的经济，在实行社会主义市场经济的条件下，政府必须在宏观调控的基础上提倡和保护竞争，形成充满活力和富有效率的经济运行体制，以利于不断解放生产力，更好地发展经济。与此同时，政府还必须通过建立养老、医疗和失业保险制度，来分散和化解由市场竞争带来的风险，维护社会公平和稳定，建立具有“安全网”和“稳定器”功能的社会保障制度，保证广大职工老有所养，病有所医，失业有救济。这是政府的基本社会职能，也是我国《宪法》和《劳动法》赋予职工的基本权利。然而，职工医疗保险制度改革相对滞后，只有加快这向改革，建立健全社会保障体系，才能加快建立社会主义市场经济体制的进程。

第三，建立职工基本医疗保险制度是提高广大职工健康水平的重要措施。不断改善人民生活是我国改革开放和发展经济的根本目的。我们必须在发展经济的基础上，使全国人民过上小康生活，并逐步向更高水平迈进。这就要求不仅要满足人民日益增长的物质文化需求，而且要努力提高医疗保健水平，改善卫生条件。而深化职工医疗保险制度改革，发展医疗保险事业，不仅有利于改善城镇各类所有制单位职工的医疗服务条件，保障广大职工都能得到基本的医疗服务，提高职工身体健康水平。而且这也是人民生活水平提高和社会进步的重要标志。

二、城镇职工基本医疗保险制度的建立

国务院在1998年底颁布了《国有建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，明确了医疗保险制度的基本框架。《决定》中明确指出，医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗

保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

改革开放以来，我国医疗保险制度改革走过了两个阶段：

第一阶段是试点阶段，即从1994年至1998年的“两江”试点。党的十四届三中全会提出，要建立社会统筹和个人账户相结合的社会医疗保险制度。1994年国务院决定在江苏省镇江市、江西省九江市进行医疗保险制度改革试点。1996年试点工作又扩展到40多个城市。与此同时，上海、海南、深圳、烟台等地也从本地实际情况出发，以不同形式进行了医疗保险制度的改革。试点的实践证明，实行社会统筹和个人账户相结合的医疗保险制度对保障走过基本医疗、抑制医疗费用过快增长发挥了积极的作用，是符合我国国情的，为在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度探索了路子，积累了经验。这些经验被

总结到1998年国务院下发的《国务院国有建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中，《决定》提出医疗保险费由用人单位和职工个人共同负担，并具体规定了单位和个人的缴纳比例，用人单位缴费控制在职工工资总额的6％，职工缴费率为本人工资收入的2％，规定了职工看病的最高支付限额和最低起付标准。《决定》坚持“低水平，广覆盖”、保障职工基本医疗需求的原则，形成了新的筹资机制。通过建立社会统筹与个人账户相结合的制度，合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理等制度。

第二阶段是从1999年到现在，通过五年多的努力已经初步建立起城镇职工基本医疗保险制度，通过四个方面的标志可以说明这一情况。

第一标志是，医疗保险制度的政策体系基本完备。总体的政策体系包括四个系统、三个层面。四大体系统分别是：基本医疗保险政策系统，基本医疗保险管理系统，多层次医疗保障体系以及医

药卫生体制配套改革系统。三个层面是：国务院1998年的44号文件及有关配套文件确定的基本政策层面；各省，自治区直辖市的总体规划和有关配套措施的组织推动层面；统筹地区实施方案和配套文件的具体政策和管理层面。既有宏观，又有微观，可以说是系统初成。

第二个标志是，基本医疗保险制度在全国大多数地区组织实施。据统计，截止今年3月底全国342个地级以上城市已经启动医疗保险制度改革，实施面达到98％。实际缴费参保人数突破了1亿人，占全部应参保人数的56％。

第三标志是，启动城市的运行比较稳定，医疗保险新机制开始发挥作用。具体表现在以下四个方面：

（1）稳定的筹资机制保证了医疗保险制度社会共济目标的实现，基本医疗保障基金有了稳定的资金来源。既保障了所有参保职工的基本医疗需求，又解决了过去长期存在的拖欠职工医疗费和医院医疗费问题。从各地情况来看，尽管职工对某些政策和管理或多或少有一些意见，但普遍反映现在看病不再有顾虑；尽管医生对严格的医疗保险费用结算管理有一些看法，但普遍感到，有医保基金支撑不再担心提供医疗服务没人给钱。在许多城市医疗保险基金已经成为维持医疗机构正常运行并不断发展的主要资金来源。

（2）医疗保险的费用分担机制增强了参保职工的费用意识和自我保障意识，促进了患者的理性消费，遏制了医疗费用的浪费，也在一定程度上促进了卫生资源的合理利用。

（3）多层次的医疗保障体制发挥了多种功能的作用，保证了新旧制度平衡过渡。在基本医疗的保险基础上，各种补充性保障措施分解了基本医疗保险基金的风险，均衡个人负担，满足了多层次医疗需求。许多职工反映，基本医疗保险是参保职工的“阳光基金”，公务员医疗补助、职工大额医疗费用补助等补充保障措施，是大病患者的“定心丸”。

（4）医疗保险服务管理机制不仅保证了医疗保险制度目标的实现，也促进了医疗机构的改革和发展。各地围绕工作重点，完善管理措施，增强管理手段，强化管理监督，使医疗保险管理服务水平和质量上了一个新台阶，大部分城市实现了医疗费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构的直接结算，在医疗保险日常管理中实现了就医信息与结算数据的实时传输监控和网上结算。

第四个标志是，医疗保险管理系统初步建成。到目前为止，全国绝大多数地区已经在各个管理层基本建成了统一的医疗保险管理系统。除极少数地区外，各项医疗保险保障管理职能基本划转到位，实现了医疗保险统一管理，各项管理制度基本完善；除少数市县外，多数地区建立了省市县三级医疗保险行政管理机构和经办机构全国已有一支7万多人的干部队伍。70％以上的统筹地区建立了比较先进的医疗保险计算机网络，为实施医疗保险管理提供了技术保证。

三、改革进程这依然存在的问题

目前还存在一些亟待解决的问题和矛盾，主要是：各地改革进展很不平衡，针对医疗保险，地级城市启动多，大城市启动的少，虽然已经运转起来，但是覆盖人群还比较少，机关事业单位参保较多，困难企业参保较少，许多中央企业还没有真正按照属地管理原则；参加统筹地区的医疗保险，医疗费用分担过重，就医手续过于复杂，解决困难人群医疗保障制度的措施还不完善，建立健全多层次的医疗保障体系的任务还十分艰巨，《工伤保险》、《公务员医疗补助》、《大病补助》以及《生育保险》等等，一部分地区出台，还有一部分地区没出台，所以医疗保险管理特别是基础管理亟需进一步规范和加强。

四、城镇职工基本医疗保险制度的完善和发展

从整体上看，我国的基本医疗保险制度建设还处于“初级阶段”，无论是制度建设，还是管理服务都面临着艰巨的

任务。要建立一个完善的医疗保障体系，还需要做出长期艰苦的努力：

一是完善医疗保险政策体系。完善医疗保险政策体系，即在建立基本医疗保险制度的同时，针对不同人群，制定相关配套政策，逐步形成以基本医疗保险制度为主体，以公务员医疗补助，大额医疗费用补助，企业补助医疗保险和职工医疗互助为补充，以社会医疗救助为“保底线”的多层次医疗保障体系，同时还要研究如何发挥商业医疗保险的优势，使两者优势互补，有机衔接。

二是规范和强化基础管理，全面提高管理服务水平。规范和强化医疗保险服务管理，是搞好医疗保险工作的基础，它关系到改革能否继续深入，新制度能否健康运行，从而奠定医疗保险事业长远健康发展的基础。因此必须全面掌握医疗保险管理的基本要求，重点解决医疗保险管理中存在的突出问题，主要是细化定点医疗机构和定点药店管理，完善医疗保险管理制度，建立健全医疗保

险管理监测预警系统，切实加强医疗保险基金的支出管理，解决有关人员医疗保障等项工作。具体从以下六个方面做起：

（1）完善和加强医疗保险服务管理方面，要进一步明确和细化医疗机构与零售药店资格的条件。要按照方便职工就医购药、促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理的限制，将符合条件的、不同规模的、不同所有制的各类医疗机构和零售店纳入定点范围，特别是要逐步扩大社区卫生服务组织等基层医疗机构的定点范围，对定点零售药店要强化药师配备和处方管理等条件的审查，对从医院门诊药房剥离出来的零售药店，符合条件的要纳入定点范围。

（2）要进一步完善和细化医疗保险管理措施，确定定点医疗机构和定点零售药店时，必须鉴定定点协议。同时在定点协议中要明确医疗服务内容服务质量和费用的控制指标，对部分定点医疗机构，可以将管理措施落实到具体科

室和人员。要明确考核指标和办法，考核结果要与医疗费用结算标准挂钩，建立激励和约束机制，对违规行为和违规费用要明确违约责任。

（3）强化基本医疗保险用药，对诊疗和医务设施等医疗服务项目及费用支出加强管理。严格执行国家基本医疗保险用药的规定，在与定点医疗机构的定点协议中要根据定点医疗机构的级别和专科特点，对定点医疗机构的基本医疗保险用药目录内药品的备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费的比例等提出具体指标，在诊疗项目管理中要重点明确对新增诊疗项目、大型设备检查一次性医用材料使用的控制措施，对住院医疗服务，要明确人均住院费用和人均住院天数的控制指标。

（4）建立医疗保险监督检查制度。要充分利用医疗保险管理信息系统，动态监控定点医疗机构和定点药店的医疗服务和医疗费用发生情况，建立医疗保险日常监督管理制度。要提供向社会公

开定点医疗机构医疗费用发生情况和药品价格信息，建立医药专家委员会，聘请义务督查员等措施，对定点医疗机构和定点药店执行医疗保险政策、服务质量和收费等情况进行舆论和社会监督。

（5）妥善处理医疗费用个人负担问题。要加强宣传，提高广大参保人员对医疗保险制度改革意义的理解和认识，坚持建立合理的医疗费用分担机制的改革方向。

（6）提高医疗保险管理服务水平。要加强基础设施建设，完善管理制度，树立服务意识，提高工作效率，规范和简化业务流程。

三是以解决困难群体医疗保障问题为重点，加快建立多层次医疗保障体系。解决困难群体的医疗保障问题，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，是我们当前亟需解决的重点和难点问题，我们应当从讲政治的高度，努力做好这项工作。要对困难人群进行分类研究，切实解决好包括国有企业困难职工

和退休人员在内的困难群体的医疗保障问题。对有部分缴费能力的困难企业，可按照适当降低单位缴费率、先建立统筹基金、暂不建立个人账户的办法，纳入基本医疗保险范围，保障其职工相应的医疗保险待遇等。对无力参保的困难企业职工，要通过探索建立社会医疗救助制度等方式，妥善解决其医疗保障问题。对关闭，破产国有企业的退休人员（包括医疗保险制度改革前已关闭、破产的原国有企业退休人员），要充分考虑这部分人员医疗费用水平和年龄结构等因素，多渠道筹集医疗保险资金，单独列帐管理，专项用于保障其医疗保险待遇。对仍在再就业中心的国有企业下岗职工，要继续按照“三三制”原则，落实基本医疗保险费资金。对出中心解除劳动关系的人员，已经再就业并建立劳动关系的，应继续将其纳入基本医疗保险范围。各地要根据当地医疗保险制度规定，结合实际，制定灵活就业人员参加基本医疗保险的办法，将其纳入基本医

疗保险，并根据缴费水平和缴费年限给予相应待遇。对灵活就业人员可通过职业介绍中心等劳动人事代理机构代办医疗保险的方式实现整体参保，同时做好有关服务管理工作

四是继续稳步扩大医疗保险覆盖面，重点突破，条块联动，整体推进。“重点突破”的对象是：省会城市等大中城市中，未参保单位和人群，包括非国有经济单位及其从业者，及覆盖面低于60％的市县。具体做法是要抓住重点，即抓重点城市以及重点单位，重点人群。抓住重点城市，一是直辖市和。省会城市，要力争这些城市的参保率达到60％。二是抓县级统筹地区，县级统筹要全部启动，并完成覆盖率40％以上。抓重点单位，主要是落实中央部署单位和省属单位属地参保问题，力争使这些单位的参保率达到90％。目前这些单位还有320万人没有参保，按照属地原则参加医疗保险，不仅有利于各地区医疗保险的平稳运行，更重要的是有利于这些单位的

改革与长远发展。抓重点人群，是对一些统筹地区主要启动机关事业单位而企业没有参加的，应着力将有条件的企业纳入医疗保险范围，对个体经济组织还没有提出具体参保办法的地方应尽快提出方案，并逐步将其纳入参保范围。要争取在解决困难企业参保、出中心解除劳动关系人员参保或接续保险问题上有所突破，要在探索灵活就业人员参保管理上有所创新。“条块联动”就是市直和区县，机关事业和企业，国有单位和非国有单位，中央企业和地方企业，都要按照属地管理原则参加统筹地区的医疗保险。

医疗保险管理，是一项复杂的系统工程，具有很强的专业性，需要不断探索完善。医保改革4年多，人们可喜地看到，医保管理在医保改革中起到了决定性的作用。7万多人的医保队伍已经形成了一种良性互动的工作机制，他们正在用自身树立起了“忠诚为民、维权楷模”的良好形象，推动着医保改革向纵深