处方权管理办法医院（推荐11篇）
院属各科室：
为了进一步加强医院处方管理工作，根据中华人民共和国卫生部第53号令，经院办公会讨论决定，在全院范围内实施《处方管理办法》，为了统一管理，认真执行《处方管理办法》，现制定出我院处方权管理办法，内容如下：
一、管理对象
凡在我院从事医疗、预防、保健活动的所有医师、药师。
二、管理目标
凡在我院从事医疗、预防、保健的医师（或药师），必须在取得处方权（或处方调剂资格）后才能行使医疗、预防、保健的处方开具（或调剂）活动。否则将视为违规行为。
三、管理机构
1．处方权审批小组：
组长：**
副组长：** 成员：** 职责：负责医师处方权的审查、考核、批准、备案及通知工作。
2．处方管理专家小组
组长：* 副组长：* 成员：** 职责：负责医院各科室处方管理的培训、检查、评价工作，并将结果报医办备案。
四、处方权授权标准及范围
1．医师应认真履行岗位职责，服从调配，忠于职守，工作勤奋主动，责任心强，刻苦钻研业务技术，积极参加业务学习和各项指令性活动，能胜任本职工作。
2．已取得执业医师资格并已注册者。
3．调入本院的医师，处方权授权过程与本院医师的要求相同。
4．麻醉处方权：
(1)对象：有执业医师资格并已注册的经培训考核合格后的医师，方可申请麻醉处方权。
(2)申报手续：由个人提出书面申请，经科室主任审核并签署意见后，报送医办，由医办统一组织综合考核，再送主管院长批准，进行登记、备案，并将本人签字留样。
五、处方权审批程序
1．医师个人提出书面申请； 2．经科室主任审核并签署意见；
3．报医办，组织考试，报送主管院长批准； 4．医办进行登记备案，并下达处方授权通知单； 5．本人签字留样。
六、医师（或药师）留样备案管理
1．留样备案表一式二份，分别由药剂科和医务办备案保存； 2．人员变动后应当及时更新； 3．留样备案表要一年更新一次； 4．留样备案表必须保存3年以上；
七、监督管理
（一）医师出现下列情形之一的将取消处方权： 1．被责令暂停执业的； 2．考核不合格离岗培训期间； 3．被注销、吊销执业证书的；
4．不按照规定开具处方，造成严重后果的； 5．不按照规定使用药品，造成严重后果的； 6．因开具处方牟取私利的。
（二）未取得处方权的人员不得开具处方，未取得麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品。
（三）试用人员开具处方，应经过有处方权的医师审核、并签字后方有效。
（四）进修医师由医院对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后可授予相应的处方权（进修医师处方权的培训、考核制度）。
1 资料与方法
该院药剂科以卫生部发布的《处方点评管理规范(试行)》(2010年2月)为依据,设计该院的处方点评系统。第一步:以药剂科具有一定临床用药知识水平的主管药师组成处方点评工作小组,按照处方点评管理规范要求每月对全院门诊处方进行具有代表性随机抽查、点评;第二步:处方点评工作小组将处方点评结果和不合理处方提交处方点评专家组进行最终评议;第三步:采取干预措施,促进处方合理用药。登记并通报不合理处方[2],记录不合理处方医师姓名,及时提醒、指正;处方点评结果和科室绩效奖金挂钩,对出现超常处方的医师进行罚款;出现超常处方3次以上且无正当理由对处方医师提出警告,限制处方权,限制处方权后,仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的,取消其处方权;定期或不定期就处方中出现的突出和共性问题组织相关医师进行教育培训。
1.1 处方点评组织构成
处方点评工作小组由4名具有主管资格的药师组成,其中两名是从事临床药师工作的,1名是门诊调剂室专业负责人,1名是住院药房专业负责人。处方点评专家组由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成,由医务科科长负责召集,每次召集相关专家5名参与评点或投票。
1.2 处方点评的内容
根据处方点评规范中规定的从三个方面进行点评:不规范处方,不适宜处方和超常处方。
1.3 处方点评的标准和依据
主要从临床用药的合理性和合法性考虑,兼顾资料的权威性来选择参考书籍。包括《中国药典临床用药须知》(2005年版)《新编药物学》(第16版)和《抗菌药物临床应用指导原则》[3],药品说明书;WHO、中华医学会及中华中医药学会等各专业委员会制定的用药指南和诊治标准;高等医药院校的药理学、临床药理学、药物治疗学、药物经济性教材;循证医学的证据;达成专家共识的各项合理用药评价指标等[1]。
2 结果
根据2010年3月～2010年10月共8个月的处方点评数据,结合该院情况选择统计指标[4]。
2.1 处方用药情况
见表1。从表1中可见该院3～10月份平均每张处方用药品种数维持在2.5左右,且微有下降趋势。处方抗菌使用有较明显下降趋势,且逐步维持在33%左右。处方注射剂使用呈明显下降趋势,逐步维持在7～12%。门诊处方使用国家基本药物品种数量在略微上升,逐步维持在40%左右。平均每张处方金额维持在100元左右,8个月下来,处方金额并不见有下降趋势,有待进一步评估其合理性。
2.2 处方不合理情况
见图1,2。
从图1中可见该院3-10月份处方合理率整体在提高,维持在84～89%。从图2中可见不规范处方3-6月份下降明显,但随后稍有反弹现象,10月份下降至最低;用药不适宜处方呈下降明显趋势;超常处方3月份较多,从4月份开始始终维持在较低。
比例0～3%,可能与3月份大力宣传学习处方点评管理规范、医院加强对超常处方管理处罚有关。
该院信息管理系统建设比较完善,门诊已推行电子处方,在处方前后记、药品通用名、规格、剂型等均需医师在电脑上规范操作,否则药名打不出来,处方电脑自动过不去,所以这几个指标处方几乎100%合理;同时自07年始该院一直坚持处方点评工作,所以在药师审方、配方签字、医师签名盖章、一般药品用法用量不当等处方不适宜方面错误已有很大改善,这方面的处方基本达到100%。
3～10月份处方不合理主要集中在开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的、门诊处方疗程过长、适应证不适宜的、无正当理由不首选国家基本药物的、用法用量不适宜的、联合用药不适宜的、重复给药的、有配伍禁忌或者不良相互作用的。通过药剂科、医务科相互配合严格执行处方点评管理规范逐月进行处方点评、干预,除联合用药和药物不良相互作用有时受专业知识所限无法全部找出,其他各项不合理指标都得到了很好控制和改善[5]。
处方点评过程中偶尔发现无适应证用药、正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的超常处方,经询问医师,均表达不是有意为之,大都由于患者问药开方,但医务处还是结合处方事实给予严厉处罚,医师大都表示理解并承诺以后改过。
3 结论和建议
3.1 执行处方点评管理规范以来使得该院处方监督管理有章可循,其中所检查的大多数不合理指标均有很好的控制和下降趋势;个别不合理指标(如通用名、审核签名等)由于电子处方的实行和长期药学部门人员认真履行职能等原因已达0%;门诊处方的总体合理率在逐步提高。
3.2 处方点评管理规范中关于处方点评专家组只是作了人员构成的专业素质严格要求,并没有针对不合理处方具体哪些专业人员必须参加做出明示;专家审核形式,审核标准也未作统一制定。该院具体操作时按处方具体问题具体对待,邀请相关医疗和药剂专家共同讨论或投票决定[6]。这方面可能尚需权威部门提供标准或拟定参考标准,这和不合理处方干预一样也是目前很多医院开展处方点评的瓶颈之一。
3.3 处方点评管理规范中不合理处方的分类和存在问题代码分类存在具体点评中对号入座不能明确的问题,这方面建议国家卫生主管部门应组织专家编发此规范的相应专业指导用书为宜。比如代码2-1(适应证不适宜的)和代码3-1(无适应证用药)、代码2-7(重复给药的)和代码3-4(无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的),在具体点评中不同点评人员可能出现不同理解,但其不合理归类的严重程度大不一样。该院有一门诊处方,患者皮炎,处方中同时有盐酸左西替利嗪片和盐酸曲普利啶胶囊,两者抗过敏作用机理均和抗组胺有关。处方点评时将此处方列为3-4,属超常处方类别,后通知医师本人,其申诉应按用药不适宜2-7(重复给药)对待。
摘要：目的 探讨一种行之有效的管理程序使某二甲医院的处方点评工作真正落在实处,并起到规范、监督、审核医师处方的作用,使得医师提高临床用药的规范性、合理性。方法 本文主要根据卫生部2010年2月发布的《医院处方点评管理规范》,建立了该二甲医院的处方点评工作系统。并由处方点评得到的结果对该院的处方进行相应的干预。结果 与结论实施结果提高了该院处方点评管理水平和处方合理率,较好地促进了临床合理用药;同时提出处方点评中需解决的几个问题。
关键词：处方点评,管理规范,合理用药
参考文献
[1]吴晓玲,谢奕丹.医院处方点评模式的研究[J].医药导报,2010,29(1):1～4.
[2]中华人民共和国卫生部《.处方管理办法》[Z].2007,02.
[3]文加勇,张万智,秦媛.我院2009年门诊处方点评汇总分析[J].中国现代医生,2010,48(8):48～49.
[4]叶志雄,张爱仪,冯柳银.某疗养院门诊处方点评及结果分析[J].今日药学,2010,20(10):54～55
[5]江飞,张清文,董永华.64例药品不良反应分析[J].中华全科医学,2009,7(3):317.
所抽取的处方1～6月部分使用了国家基本药物，6月以后处方全部使用的是国家基本药物。其中使用抗菌药物处方716张，占处方总数的71.6%，使用的注射剂处方136张，占处方总数的13.6%。合理处方总数440张，合格率44%，不合理处方总数560张，不合格率56%。不合理处方主要表现在以下几个方面。
处方不规范
处方的前记内容缺项，部分处方只有患者的姓名，没有性别年龄，没填写开据日期或日期填写不完整。部分处方无临床诊断或临床诊断书写不全。
处方书写不规范：①少数处方书写字迹潦草，无法辨认；②部分处方药品只写数量，没有剂量和规格，连用法用量都不清楚；③一些处方未使用药品规范名称开具处方，自行编制代码或缩写药品名称，如：扑尔敏(TM)、甲硝唑(MDZ)、地塞米松(地米)、头孢曲松钠(头曲)等；④所有超剂量和超时间用药未注明原因和再次签名。处方修改处未签名，也未注明修改日期。
处方用药不适宜
抗菌药物的不合理应用：①无指征的预防用药：70%的处方用了抗菌药物(48例无临床诊断)，有临床诊断而无感染指征的病例，如感冒、神经病、高血压、高血糖、骨质增生、眩晕等，不同程度地应用了青霉素类和头孢菌素类，并且部分处方还使用了价格比较昂贵的抗生素。②抗菌药品的品种选择不适宜：172例胃炎患者中，不管有无感染指征，都用了抗生素。其中有80例选择了有适应证的阿莫西林，92例选择了与适应证无关的抗菌药物(头孢氨苄68例，头孢呋辛12例，美洛西林8例，诺氟沙星4例)。③抗菌药物品种联用过多，联用两种以上的占1/3，有的处方甚至联用了5～6种不同品种的抗菌药物。④给药的次数不合理：不按药代动力学和药效动力学相结合的原则给药。口服抗菌药与联用的其他药物，无论药物半衰期的长短，80%以上的处方都是3次/日给药。按照抗菌药物临床应用的制定的给药次数的原则，青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素等清除半衰期短，应一天多次给药，氟喹诺酮类，氨醛糖苷类应1次/日给药。
激素的不合理应用：136张处方中，有2/3都使用了肾上腺皮质激素，或静脉滴注、或静推注或肌肉注射。如临床诊断为上呼吸道感染、小儿发热、口腔溃疡、淋巴肿大等，都不同程度使用了地塞米松注射剂，把激素类药物作为抗菌药物和退热药物使用，形成了激素的滥用。
临床诊断不全的用药不宜：如临床诊断只有骨质增生的患者，联用了头孢氨苄和卡托普利；诊断为胃炎患者，联用了对乙氨醛酚和甘草片或天王补心片等。
药品剂型与给药途径不适宜：少数处方把肌肉注射药用于静脉推注(本院职工静脉推注林可霉素注射剂，发生了严重的过敏反应)；注射剂用于口服和黏膜给药(如庆大霉素注射剂口服，安乃近注射液滴鼻)；小儿用成人药物，应当整片吞服的控释，缓释制剂及肠溶片研细分服(如茶碱缓释片，红霉素肠溶片研细用于小儿分服)，把内服药用于外用(如口服制菌霉素片和甲硝唑片用于阴道塞药)。
联合用药不适宜，表现在以下几个方面：①同类药配伍：螺旋霉素与红霉素同服；多潘立酮与胃复安同服；静滴青霉素，口服青霉素V钾或阿莫西林；静注头孢曲松钠口服头孢氨苄等。②药理作用相拮抗的药理配伍：如多潘立酮与抗胆碱药同服，氨茶碱与β-受体阻滞剂(心得安，美托洛尔)等口服，红霉素与林可霉素联用等。③药理作用相互减弱的药物配伍：如胃黏膜保护剂硫糖铝、胶体果胶铋等与多潘立酮联用；卡托普利等降压药与布洛芬，双氯芬酸钠等非甾体抗炎药同服；丹参与维生素C同服等。④不良反应增加的药物配伍：如红霉素与氨茶碱联用，地高幸与异搏定或与心得安3种药物长时间联用等。
不合理处方问题存在的原因
管理的原因：本院原领导班子对《药品管理法》和《处方管理办法》及《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法规不够重视，宣传不到位，没有认真具体落实，缺乏监督管理机制。原管理者重视医师轻视药师的思想严重。对药师的临床用药干预置之不理，不重视药师队伍建设，只要求药师对处方进行调配，取正确药，数清药片就行。给药剂人员待遇很低，比一般医生差几倍，比业务好的医生差几十倍。
医务人员的原因：医药知识不足，合理用药意识不强，缺少处方管理和药品管理法律法规意识，不能很好掌握用药原则。受经济利益驱动，自我意识强烈，一切与奖金挂钩，开大处方、用多药、用贵药、滥用抗生素。不顾处方质量，只顾处方价格。
我院对不合理处方的解决办法
我院新任领导班子根据本单位的实际状况，从本单位的发展实际出发，加强了对处方的管理，制定了整改措施。建立起了领导、专家、医、药、护人员参加的“合理用药监督小组”，坚决打击了药品促销活动，建立起了临床药学组织，加强临床用药监护。加强了对临床医生的相关法律法规和专业知识的培训学习，明确诊断对症选药，合理使用抗生素，严格控制预防用药和激素的滥用。我院新任领导班子同时还注重了药师队伍的培养和建设，加强了药师药品法规、处方管理和专业知识学习，加强了药品知识宣传和处方用药监督及临床用药指导，严格的把握合理用药知识关。
经过2个月的整改，使處方合格率由原来的44%上升到98%。新领导班子还决心以100%的合格率真正使全院医务人员做到服务好，质量好，医德好，让群众满意，为争创二级医院做出更大的努力。
一、总则
处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。医院依据《医院处方点评管理规范（试行）》、医院制定的《处方管理检查实施办法》、《处方点评制度》，结合医院以往处方点评工作中遇到的实际问题，制定本细则。意在加强医院处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交代等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。
二、加强组织管理
（一）医院处方点评工作在医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，由医务科和药剂科共同组织实施。
（二）在医院药事管理与药物治疗学委员会下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组（见医院下发文件），为处方点评工作提供专业技术咨询。
（三）药剂科成立处方点评工作小组（见医院下发文件），负责处方点评的具体工作。
处方点评工作小组成员应当具备以下条件：
1、具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；
2、具有中级以上药学专业技术职务任职资格。
三、处方点评的实施
点评小组每月按已确定的抽样办法抽取处方或病历，门急诊处方的抽样率不少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不少于1%，且每月点评出院病历绝对数不少于30份。
（一）点评内容
1、门急诊处方
按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求，对抽查处方的书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价。点评结果填写《处方点评工作表》（附表1）。
2、病房（区）用药医嘱
每月随机抽取病房（区）用药医嘱单30份，抽样率（按出院病历数计）不少于1%，对用药医嘱单实施综合点评。
3、专项处方点评
根据医院药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，每年进行1-2次特定药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药）使用情况进行点评。
（二）评价标准
卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》、药品说明书等。
（三）点评结果
1、处方点评结果分为合理处方和不合理处方。
2、不合理处方包括：不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。（1）不规范处方的范围
①处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； ②医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
③药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
④新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； ⑤西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； ⑥未使用药品规范名称开具处方的；
⑦药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； ⑧用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
⑨处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； ⑩开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 11单张门急诊处方超过五种药品的； ○12无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老○年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
13开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方○未执行国家有关规定的；
14医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的； ○
15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药○物调剂、煎煮等特殊要求的。
（2）用药不适宜处方的范围 ①适应证不适宜的； ②遴选的药品不适宜的； ③药品剂型或给药途径不适宜的； ④无正当理由不首选国家基本药物的； ⑤用法、用量不适宜的； ⑥联合用药不适宜的； ⑦重复给药的；
⑧有配伍禁忌或者不良相互作用的； ⑨其它用药不适宜情况的。（3）超常处方的范围 ①无适应证用药；
②无正当理由开具高价药的； ③无正当理由超说明书用药的；
④无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
四、点评结果的应用与持续改进
（一）为进一步掌握医院处方质量信息，医务科每可组织一次大样本的处方点评。处方点评工作小组年终对全年点评结果进行汇总，药剂科应会同医务科对处方点评小组提交的点评结果进行审核。根据两项点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应及时采取措施，防止损害发生。
（二）医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会应当根据药剂科会同医务科提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。
（三）医院将每处方点评汇总结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和考核指标，按汇总结果排序后三名依次扣科室奖金600元、400元、200元。
（四）在主管领导和部门的协助下，药剂科负责每年至少一次对全院医务人员进行
药事法规和合理用药知识的培训。
五、监督管理
（一）医院应当对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，应当按照医院制定的相关规定给予相应处罚。
（二）药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，应当按照医院制定的相关规定给予相应处罚。
一、为了加强处方管理，促进合理用药，根据卫计委《处方管理办法》、《中药处方格式及书写规范》和《医院处方点评管理规范》等有关规定，特制定本制度。
二、建立中药处方点评机制，定期检查中药处方并作出评价。中药处方点评小组成员为：
组长：*** 副组长：*** 成员：***
三、处方的评价细则：
（一）处方书写 ：
1、中药处方包括中药饮片处方、中成药（含医疗机构中药制剂，下同）处方，饮片与中成药应当分别单独开具处方。
2、按照中医诊断（包括病名和证型）结果，辨证或辨证辨病结合选用适宜的中成药；
3、中成药名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称，院内中药制剂名称应当使用经省级药品监督管理部门批准的名称；
4、用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名；
5、片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位，软膏及乳膏剂以支、盒为单位，溶液制剂、注射剂以支、瓶为单位，应当注明剂量；
6、每张处方不得超过5种药品，每一种药品应当分行顶格书写，药性峻烈的或含毒性成分的药物应当避免重复使用，功能相同或基本相同的中成药不宜叠加使用；
7、中药注射剂应单独开具处方。
8、中草药处方应当体现“君、臣、佐、使”的特点要求；
9、名称应当按我院中药饮片处方用名与调剂给付的规定书写；
10、剂量使用法定剂量单位，用阿拉伯数字书写，原则上应当以克(g)为单位,“g”（单位名称）紧随数值后；
11、调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如打碎、先煎、后下等；
12、对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明；
13、根据整张处方中药味多少选择每行排列的药味数，并原则上要求横排及上下排列整齐；
14、中药饮片用法用量应当符合《中华人民共和国药典》规定，无配伍禁忌，有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名；
15、中药饮片剂数应当以“剂”为单位；
16、处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等)、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求(温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等)等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”；
17、按毒麻药品管理的中药饮片的使用应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
（二）药品用法用量：处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
（三）特殊药品的使用评价：依据《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《毒性药品管理办法》《贵重药品管理办法》对麻醉药品、毒性药品和贵重药品的使用情况进行评价。
(四)处方合理用药评价：根据处方中患者基本信息、中医诊断和证型，初步评价处方中药使用的合理性。
一、总体情况。
本次处方点评随机抽取各社区卫生服务中心一定量的.门诊处方，依据《温州市医疗机构不合理处方点评指南(试行)》进行点评，共点评处方6797张。
二、存在的主要问题。
从点评结果看，各社区卫生服务中心的处方合格率均未达到95%，主要存在以下问题：
(一)书写方面
1、手写处方普遍存在字迹潦草、使用药品商品名、未书写规格和剂型等现象。
2、处方前记内容不全。患者家庭地址和联系电话缺项或不详;患者年龄，尤其是新生儿与婴幼儿年龄书写不规范。
3、临床初步诊断书写不规范，用临床表现或症状表示诊断。
4、药师只有调配签字，没有复核签字。如果是一个人上班，需要本人双签字，证明你调配的处方已再次审核。
(二)药物使用方面
1、左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物滥用现象严重。氟喹诺酮类药物可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染、社区获得性泌尿系统感染，一般不应用于消化、泌尿系统外的其他系统感染及不能做为预防用药。
2、抗菌药物给药频率或给药剂量不合理。如青霉素针剂应该一日多次给药;左氧氟沙星应该是0.2g，一日两次给药，或0.4g，一日一次给药。
3、无指征使用抗菌药物。如“上感”、“感冒”、“咳嗽”、“关节炎”、“风湿病”、“软组织挫伤”、“腮腺炎”、“腹泻”等使用抗菌药物。
4、青霉素类口服药未做皮试;头孢类抗生素不能用头孢唑啉做皮试，应该使用原液。
5、联合用药不适宜。抗菌药物联合使用一般以二联为宜，无特殊情况一般不联合使用三种抗菌药物;门诊不建议中成药注射剂的联合使用。
6、大输液使用不合理。如复方氨基酸、脂肪乳等单瓶注射，中药注射剂溶媒选择生理盐水等。
7、重复用药。如泰诺与复方对乙酰氨基酚联用，酚麻美敏与复方对乙酰氨基酚联用，复方甲氧那明与氨茶碱片联用等;部分处方存在使用两种药理作用相同的药物，如氨氯地平与硝苯地平合用，溴己新与氨溴索合用等。
其他方面，还存在诊断与用药不相符;单张处方药品超过5种;药品用法用量不适宜;使用剂量小数点后保留三位不符合处方管理办法书写要求等现象。
三、下一步工作要求。
(一)提高对处方点评的认识。各单位要以此次点评为契机，建立处方点评制度，严格按照《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用管理办法》的规定开展处方点评工作，切实提高处方质量，促进临床合理用药。
在科技日益发达的今天,人们对医院信息化提出了更高的要求,一个安全高效的医院处方药方管理系统是医院现代化的基本保证。采用电子认证技术对系统的相应用户进行身份认证,可以保证网络传输过程中的信息安全。
医院药方处方管理在医院信息管理系统中是一个主要的子系统[1]。由于医院药方处方管理所涉及的信息量大,类型多,利用传统的手工操作存在许多如重复劳动严重、效率低下、查询处方药方困难、处方流失严重以及无法适应现代医院管理信息化和网络化的要求等弊端,所以构建一个利用网络来实现安全、及时交换的药方处方管理系统,可以提高医院药方、处方管理的规范化及效率和安全性[2] 。
1 系统设计
1.1 系统设计目标
本系统主要用于医院处方和药方的管理,主要任务是通过建立基于电子认证的医院处方药方管理系统,完善医院药方和处方的增加、修改、查询以及删除的管理,通过查询即可定位医院相关处方的详细信息,在利用电子认证技术保证处方信息安全性的同时,加快处方的制订、管理和发送流程,从而提高医院的工作效率。
1.2 系统体系结构的设计
根据系统的设计目标,充分考虑医院药方处方管理信息系统涉及的内容繁多,以及为了使系统具有更好的安全性和高效率等特点,整个系统使用C/S模式实现。C/S模式能充分地发挥客户端PC的处理能力,极大地减少通过网络传输的数据流量,从而大大地提高了整个应用系统的运行效率。整个系统主要由客户端应用子系统和服务器端应用子系统构成。其体系结构如图1所示。
客户端应用子系统主要是指保密处方系统,主要包含药方管理和处方管理,分别需要处方数据库的支持。对处方维护操作(增加、删除和修改)需要利用口令及用户证书进行登录验证,以保证处方信息经过签名后方可储存到处方数据库中;发送信息时,要对用户身份进行二次验证,并对相应信息进行加密后方可发送到服务器端。系统的信息存储和传输都必须是在电子认证和加密机制的基础上实现的,其实现过程对用户是完全透明的,这样,既保证了使用方便,又确保了信息的安全性。
服务器端应用子系统主要包括处方管理监控系统,它可以实时监控和处理各科室医生发送的处方信息,对于信息的接收严格地以电子认证和加密机制为基础,保证其安全性和不可否认性。处方管理监控系统接收到客户端发送来的处方信息时,可以按发送的顺序或根据需要处理处方信息并打印处方单,并将客户的处方发送行为整理为日志,实现日志管理。处方管理监控系统与保密处方系统之间通过Socket连接实现了多客户的网络实时信息传输。
1.3 系统功能模块设计
根据系统设计目标和系统体系结构的要求,本系统分为以下几个功能模块:
(1) 药方管理:用于实现对医院药方的管理,主要包括新增药方、修改药方、删除药方和查询药方四个功能。
(2) 处方管理:用于实现对医院处方的管理,主要包括处方的增加、删除、修改、查询以及处方明细的查询和处方的发送功能。
其中处方增加功能主要是实现处方单的增加。但是增加处方并没有增加药方那么简单,增加处方时首先要增加处方明细,也就是必须先增加药方单,否则系统将提示没有增加药方单导致用户不能够增加新的处方单,因此增加处方单明细的界面如图2所示。
(3) 处方监控:用于对从客户端发送到的处方信息进行相应的存储和处理工作。存储是将处方信息和日志信息存储到管理数据库中,处理工作是处方信息解密后显示在主界面上的收到处方列表中,以供管理员操作。
(4) 处方打印:用户可根据具体要求进行打印设置,打印处方单之前可以先进行预览,准确无误后可将处方单进行打印输出,其形式与预览结果完全一致。
(5) 日志定理:包括查看日志和清除日志。查看日志模块用于查看系统所接收到的处方基本信息,包括开方医生、病人、接收时间、查看时间和是否查看。日志清除操作可将日志信息从数据库中删除。
2 电子认证在系统中的应用
本系统通过电子认证技术对系统的用户进行身份认证,保证系统使用的安全性,并采用DES加密和RSA加密算法相结合实现医院处方药方管理中数据的安全传输,从而保证系统相应信息的安全,同时,通过电子认证技术实现用户相关操作的数字签名,从而保证系统不被非法用户入侵[3]。
2.1 RSA加密算法原理
为了能够更好地模拟认证技术,本系统的证书放置位置可以为IC卡,也可以为磁盘,然后用户通过自身的密码进入客户端系统进行相应的操作,具体的登录界面如图3所示。
当用户通过验证后,为了能够防止合法用户的操作被非法用户的篡改或者中断,本系统利用RSA加密技术随机的产生密钥对,用来认证对用户处方管理的相应操作。
RSA的安全性依赖于大数分解。公钥和私钥都是两个大素数( 大于 100个十进制位)的函数。据猜测,从一个密钥和密文推断出明文的难度等同于分解两个大素数的积[4]。
密钥对的产生。选择两个大素数,p 和q 。计算:
n=p×q (1)
然后随机选择加密密钥e,要求e和(p-1)×(q-1)互质。最后,利用Euclid算法计算解密密钥d,满足:
e×d=1(mod(p-1)×(q-1)) (2)
其中n和d也要互质。数e和n是公钥,d是私钥。两个素数p和q不再需要,应该丢弃,不要让任何人知道。
加密信息m(二进制表示)时,首先把m分成等长数据块m1,m2,…,mi ,块长s,其中 2^s <= n,s尽可能地大。对应的密文是:
ci=mi^e(modn) (3)
解密时作如下计算:
mi=ci^d(modn) (4)
2.2 DES加密算法原理
数据加密算法DEA(Data Encryption Algorithm)的数据加密标准DES(Data Encryption Standard)是规范的描述。DES使用一个56位的密钥以及附加的8位奇偶校验位,产生最大64位的分组大小。这是一个迭代的分组密码,使用称为Feistel的技术,其中将加密的文本块分成两半。使用子密钥对其中一半应用循环功能,然后将输出与另一半进行“异或”运算;接着交换这两半,这一过程会继续下去,但最后一个循环不交换。DES使用16个循环,使用异或、置换、代换、移位操作四种基本运算。
本系统中的处方监控主要是用来监控客户端传送过来的处方。其原理是通过socket通信,用多线程来实现客户端用户的请求,服务器端通过线程同步来响应客户端的请求;然后对发送过来的处方进行监控显示,同时在监控过程中利用电子认证技术和DES加密技术保证数据在网络传输中的安全性。监控界面显示如图4所示。
2.3 本系统电子认证流程
电子认证技术本来需要第三方来实现认证,本系统为了更好地模拟并实现电子认证技术,在客户端和服务器端利用RSA加密技术产生非对称密钥对,分别存放在磁盘文件上,当客户端要认证服务器端的身份时,通过向服务器端发送已经通过RSA加密密钥加密的信息,然后服务器端通过RSA密钥对的解密密钥对客户端发送过来的信息进行解密,再通过DES加密信息后发送给客户端,客户端用DES解密密钥解密服务端应答的信息,如果应答信息与发送的信息一致就说明认证通过;如果应答信息与发送信息不一致时,说明身份认证不通过。其流程如图5所示。
3 结 语
本文探讨了一个基于电子认证的医院药方处方管理信息系统的设计与实现,讨论了如何利用电子认证手段来建立安全的医院药方处方管理信息系统。
随着Internet技术的普及和网络技术的不断发展,对管理信息系统的安全性提出了更高的要求,利用加密数字签名等技术构建的医院药方处方管理信息系统可以实现安全的数据传输,保证信息的机密性,具有一定的实用价值。
摘要：电子认证是用于保证网络数据传输安全的一项实用技术。通过分析目前医院药方处方的实际需求,提出一个基于电子认证的医院药方处方管理信息系统的设计思想和总体框架,该系统采用我国医院现行体系结构模式、管理模式和管理流程,充分运用计算机技术、网络技术、数据库技术、对称加解密技术、非对称加解密技术,采用灵活的模块化结构设计方法进行设计。其基本功能包括医务人员的身份认证以及签名和医院处方、药方的管理以及处方的监控。
关键词：电子认证,药方处方管理,Visual C++6.0,网络通信,网络安全
参考文献
[1]伦新强,覃雄之.医院处方集咨询系统的开发与应用[J].中国医药管理,2010,30(11):70-71.
[2]曾秀兰,伍伟祯,张健锋.医院信息系统在优化门诊药房管理中的应用[J].临床医学工程,2010,17(4).
[3]袁波.电子认证在我院电子病历归档系统中的应用[J].中国医药管理,2011(2):56.
【调配】
1、调配人员依照审核人员签名的处方核算药价。患者交款后，处方交调配人员调配。
2、调配人员根据处方内容逐项调配。调配处方不得擅自更改或代用药品，配方时，调配人员应认真、细致、准确。
（1）调剂过程中如有疑问，调配人员立即向处方审核人员咨询。
（2）调剂过程中必须按处方从上至下，从左到右进行调配。
（3）调剂过程中认真计算剂量、重量，不得缺斤少两。
（4）调剂过程中注意先煎、后下、包煎、另煎、烊化、毒麻药，需要单独调配。
3、调剂完成后，调配人员在处方上签全名，将处方与饮片交处方审核人员复核。
【审方】
1、接到处方后，处方审核人员对处方进行审查，包括处方的医生，开方的时间；患者的姓名、性别、年龄；十八反、十九畏，妊娠禁忌、剂量；先煎后下、包煎、烊化、另煎、冲服；缺药，错写药名；错抓、漏抓等。审核无误后，方可调配。
（1）审查处方有无医师签字。项目不齐或字迹辨认不清的，审核人员将处方交还患者，并告知患者找开方医生补齐或书写清楚。
（2）对有配伍禁忌或超剂量的处方，应拒绝调配、销售，审核人员将处方返还患者，并告知患者需经原处方医生更正或重新签字，方可调配和销售；
（3）处方所列饮片药房没有的，审核人员将处方交还患者，并告知患者找开方医生更换其他药品。不得擅自更改或代用处方中的药品。
2、处方审核合格的，处方审核人员在处方上签名，将处方交调配人员。
【复核】
1、处方审核人员按处方对照药品逐一进行复核。如有错发或数量不符，处方审核人员立即告知调配人员予以更正。
2、复核无误的，审核人员在处方上签全名。将中药饮片交付给患者。
【发药】
为加强我院处方权的管理，根据新《处方管理办法》、《成都市第四人民医院处方管理办法实施细则（试行）》的具体要求，制定该制度。
一、处方权授予
（一）普通处方权
1、取得执业医师资格证并在本院注册的执业医师，应及时向病区主任和科主任提出普通处方权申请，并提交医师资格证、执业证复印件。
2、医务科对申请处方权的医师进行考核，考核内容包括《处方管理办法》、《执业医师法》等相关内容，考核合格后方可授予普通处方权。
3、医师获得普通处方权后，其签字式样应提供给药剂科留样备查，不得任意改动。若要更改签字式样，须重新登记备案。
4、执业助理医师或者见习医师、实习医师或者有执业医师证但未在我院注册的医师不得授予普通处方权，其开具的处方必须由我院具有普通处方权的医师审核签字后生效。
5、具有普通处方权的医师可以开具未明文规定限制开具的西药和中成药。中草药处方权须由具备专业知识的医师
专门提出申请。
6、新调入我院的工作人员，如已取得医师资格证，并在我院注册后，可由其所在科室提出申请普通处方权。
（二）麻醉、第一类精神科药品处方权。
1、取得主治医师及以上任职资格并被聘任的执业医师，个人向医务科提出申请，科主任签名同意后，提交医务科审批备案，并将医师签字式样存药剂科备查。
2、未取得主治医师及以上任职资格的执业医师，医务科对其进行麻精药品相关知识培训，经考试和考核合格后，授予麻醉药品和第一类精神药品处方权。
3、医务科向临床科室进行书面通报。通报内容包括：医务科批准时间、取得麻醉药品和第一类精神药品医师签字式样及所在科室。同时上报成都市卫生局备案。
4、麻醉药品和第一类精神药品处方必须由获得麻醉药品处方权的医师签署。
（三）抗菌药物处方权
为了规范我院临床抗菌药物的使用，防止抗菌药物滥用，减少耐药菌产生，提高抗感染治疗效果，依据《抗菌药物临床应用指导原则》，对我院使用的抗菌药物进行分级管理。
1、执业医师根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。
2、患者需要使用限制使用的抗菌药物治疗时，应经具有
主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。
3、患者病情需要使用特殊抗菌药物的，应严格符合临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级或副高级专业技术职务任职资格医师签名或科主任签名。
4、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限一天用量。
二、处方权取消
1、处方书写经常不规范，或经常出现严重的使用错误，医务科可报请医院取消其处方权。
2、经查证有开具处方牟取私利行为的医师，医务科将向医院伦理委员会报告和建议取消其处方权，经伦理委员会讨论决定后执行。
3、医师被责令暂停执业、定期考核不合格离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，医务科可报请医院取消其处方权。
关键词：不合格,处方分析
1 资料与方法
随机抽取我院2007年7月至2008年7月门诊西药处方, 根据有关规定[1,2]、药品说明书及公开出版的文献资料, 点评处方, 对查出的不合格处方归类分析。
2 结果与分析 (表1)
在点评的12000张处方中, 发现不合格处方367张, 不合格率为3.1%。不合格处方主要包括处方书写错误 (处方项目不完整、药名剂型规格不规范、用法用量不规范、标注签字不规范) 和用药不合理 (选药不当、用法用量不合理、用药重复、配伍不合理、用药禁忌) 两类 (表1) 。
2.1 处方书写不正确
2.1.1 处方前记、后记项目不完整
根据规定, 处方前记包括医院名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病区和床位号、处方编号、临床诊断、开具日期等;处方后记包括医师签名或者加盖专用签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药药师签名或者加盖专用签章。
常见有:漏写科别, 出现4 3次;漏写或误写患者姓名、性别、年龄, 出现16次;漏写费别, 出现65次;漏写门诊号, 出现90次, 门诊号应填就诊登记本的登记序号, 处方一旦发生差错, 便于及时联系到患者;漏写日期, 出现16次;临床诊断漏写或书写不规范, 出现15次, 多是随意使用标准疾病代码, 不利于药师发挥审核处方的作用;医师未签名及发药人员未签名, 各出现1次。
2.1.2 药品名称、剂型、规格不规范
根据规定:药品名称要用规范的中文名称书写, 没有中文名称的可以使用规范的英文名称;不得自行编制药品缩写名称或者使用代号, 不得用化学分子式、别名或自造简写。
常见有:药品名称不规范、写错别字等, 出现18次, 如654-2针、肠溶阿司匹林片、二甲双哌片、新晴益康胶囊等;未写剂型或写错剂型出现34次, 如骨化三醇、5%GS等;未写规格或写错规格出现31次, 多是以容量为单位的液体剂型或注射剂未写或写错药物浓度。
2.1.3 用法用量不规范
根据规定:药品用法不得使用“遵医嘱”、“自用”、“按说明书服用”等含糊不清字句。
用法不规范出现35次, 如10mL口服3次/d、100mL坐浴等;未写剂量出现19次, 如外用、配药用等;造成药师调剂时无法审核用药合理性。
2.1.4 标注签字不规范
根据规定:处方一般不得超过7d用量, 急诊处方一般不得超过3d用量, 对于某些慢性病、老年病或特殊情况, 处方用量可适当延长, 但医师要在“诊断”栏注明理由;处方不得涂改, 如需修改, 要在修改处签医师全名并注明修改日期;处方中有规定作皮试的药品时, 医师须在相应药品名称前注明皮试结果, 或“续用”;药品需要超剂量使用时, 要在处方“诊断”栏注明原因, 并在剂量右上方再次签名;开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕, 处方已达5种药物且正文无空白处时可省略斜线。
普通处方、急诊处方超过规定用量而没有特殊注明出现50次;抗生素使用中未写皮试或免皮试出现9次;医师修改后未签名并注明修改日期出现26次;超剂量使用未在处方“诊断”栏注明原因并在剂量右上方再次签名的出现13次;应标注而未标注终止线出现198次。
2.2 处方用药不合理
2.2.1 选药不当
用药与诊断不符出现1次。处方将奥美拉唑胶囊用于治疗外伤, 可能为了图报销方便所致;剂型与给药途径不适宜出现7次, 如将左氧氟沙星注射液点耳治疗中耳炎、庆大霉素注射液口服治疗腹泻等。一方面是医师对药房现有品种不熟悉, 另一方面也与药品供应不能满足临床所需有关。
2.2.2 用法用量不合理
出现6次, 如单硝酸异山梨酯缓释胶囊, 1次/d, 而部分医师将按普通剂型1d内多次给药, 易发生蓄积中毒;阿奇霉素分散片治疗呼吸道感染首剂未加倍, 阿奇霉素生物半衰期为35～48h, 服药时须首剂加倍, 使血药浓度迅速达到有效浓度。
2.2.3 用药重复
出现12次, 如罗红霉素+阿奇霉素, 二者均为大环内酯类抗生素, 作用靶位相同, 合用不能起到相加作用, 反而造成毒副作用增加, 并且诱导耐药菌株的产生。小儿氨芬黄那敏颗粒+氯苯那敏, 因前者含氯苯那敏, 易致不良反应发生。
2.2.4 配伍不合理
出现2次, 口服酪酸梭菌活菌散剂+阿莫西林克拉维酸钾分散片。口服酪酸梭菌活菌散剂的活性菌容易被阿莫西林克拉维酸钾杀死而失效。辛法他汀+氨氯地平, 氨氯地平为CYP3A4底物, 与辛法他汀发生代谢性相互作用, 可能诱发急性心肌病[3]。
2.2.5 用药禁忌
出现2次, 如氟喹诺酮类药物可致幼年动物软骨损害, 儿科处方中有使用本类药物的现象。
2.2.6 其他
出现2次, 系儿童就诊时没有使用儿科处方。
3 讨论
3.1 造成不合格处方的原因主要是有些医务人员责任心不强, 对处方质量不够重视;缺乏合理用药知识的掌握, 不熟悉药品通用名称、规格及包装;对处方正规书写了解不全面。药师的专业知识不足, 在调配处方时审方不严, 未能严格执行“四查十对”制度, 有关部门未能及时购进临床所需药品或将新购药品的相关信息及时发布给临床科室也是原因之一。
3.2 针对发现的问题, 我院先后采取了以下措施
(1) 加强医务人员对《处方管理办法》《河南省处方管理办法实施细则》及合理用药知识的学习, 提高对处方书写错误和不合理用药产生危害性的认识。药剂科在医院局域网开通临床合理用药专栏, 发布医院药讯, 详尽介绍新药信息和有关合理用药知识;定期组织有关医药知识讲座;提高医务人员的合理用药水平。在医院季度三基考试中, 增加处方管理办法和合理用药知识的内容。 (2) 提高药师素质, 加强队伍建设。药剂科每天利用班前, 熟悉和巩固常用药品的知识, 每周三科室组织业务学习, 提高药品调剂人员对处方的审核能力, 提升药学服务的专业知识含量。制定药品调剂标准操作规程, 使调剂岗位作业规范化、标准化;日常调剂工作中, 发现有不合理用药及书写格式不规范的问题的处方及时登记收集整理。调动药学人员参与指导临床合理用药的积极性。 (3) 严格执行处方点评及动态监测超常预警制度。药剂科每月点评处方, 对问题处方及时干预并登记上报, 医务处在每月质量简报上予以公布, 不合格处方与医师经济挂钩。因问题处方多集中于个别医师, 处方点评覆盖医院所有医师, 对出现问题处方次数较多的医师, 要列入重点监控点评范围。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部:《处方管理办法》[2007]53号.
[2]河南省卫生厅河南省中医药管理局:《河南省处方管理办法实施细则》豫卫医[2007]25号.
为加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，确保麻醉药品、第一类精神药品的合法、安全、合理使用，根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》及相关的法律法规，特制定本院麻醉药品、第一类精神药品医师处方权管理制度。
1.具有本院处方权的医师，经麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训考核合格后，方可获得麻醉药品和第一类精神药品的处方权；新调入的执业医师必须经过相应的培训考核合格后，方能获得麻醉药品和第一类精神药品处方权。
2.具有药学专业任职资格的药师，经麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训考核合格后，方可获得麻醉药品和第一类精神药品的处方调剂权；新调入的药师必须经过相应的培训考核合格后，方能获得麻醉药品和第一类精神药品处方调剂权。
3．执业医师和药师进行麻醉药品、第一类精神药品的培训考核工作由医教部、药剂科负责组织。
4.取得麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师和调剂权的药师应在医教部登记备案，并将本人签字留样于医务部、药剂科各调剂室备案。
5.麻醉药品和第一类精神药品的处方开具、处方调剂及使用原则，应严格按照《处方管理办法》、《麻醉药品临床用药指导原则》及《精神药品临床用药指导原则》等相关规定执行。
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