跌倒预防措施
有跌倒史、视力、听力下降、头晕、生活不能自理、做检查的患者必须有家属陪护并签字悬挂跌倒警示牌，做好入院宣教。1.入院患者跌倒坠床评估率100％，对年龄大于65岁以上的患者、2.老年人病区内跌倒风险较高，指导下床三部曲，改变体位时动作要慢，教会患者使用护栏，过道扶手和呼叫器。上厕所下蹲和站起时也容易跌倒，上厕所时要有家人陪同。3.照明;光线充足，柔和不直射，晚上需打开床头灯。
4.地面：干净无杂物，无积水。清洁员拖地时，地上要放警示标识，地面湿滑，告知病人不要在这个时间段走动。
5.开水房、卫生间地面保持干燥，不能有积水，及时让阿姨打扫。6.室内布局：物品摆放到患者易取到的地方，过道通畅，没有杂物，避免患者绊倒。床要卡死，不能摇晃，稳定性好。
7.提醒家属若离开时要告知医护人员或者另找家人代替照护，患者一人不能擅自下床或离开病房。
8.年轻患者多在病区外发生跌倒，所以外出检查或回家应有家属陪同，走路不要着急，选择平坦整齐的路面。9.10.患者穿宽松衣裤，防滑鞋，裤子不能太长，女患者劲量不穿高跟鞋，尤其雨雪天。
11.患者服用降压药、降糖药、安眠药及头晕的时候尽量不要下床活动，若活动必须有家人陪伴。12.教会患者及家属使用轮椅，先检查轮椅的性能，在坐轮椅的时候将轮子卡死再坐，下坡的时候身体向后倾，根据病情适当使用固定带，下轮椅必须有人扶着。
1 研究内容及方法
本项目采用六西格玛定义(Define)、测量(Measure)、分析(Analyze)、改进(Improve)和控制(Control)五步法,从质量关键点(Critical-To-Quality,CTQ)入手,对现有流程的能力及影响质量关键点的关键因素进行查找、分析,并制定出相应的改进措施及控制计划。采用MiniTab软件对该项目进行统计学分析及验证[4]。
1.1 定义阶段
本阶段确定项目范围与目标,成立项目小组,并确定项目小组成员角色与责任。
1.1.1 问题界定:①知晓值是指患者对意外跌倒相关知识的了解程度。其问卷内容包括意外跌倒的相关因素、危险因素、预防常识及严重后果,共4项30题,总分共100分[5]。②跌倒高危患者是指跌倒评分≥4分,高危人群筛选评分表由浙江省护理中心提供,内容包括最近一年曾有不明原因跌倒/坠床史,住院中无人陪伴,年龄≥65岁,活动障碍、肢体偏瘫,视力障碍,意识障碍,头晕、眩晕、体位性低血压,体能虚弱,服用影响意识或活动的药物等。
1.1.2 项目范围:①时间起始,2009年7月-12月;②对象,住院患者跌倒评分≥4分;③流程起始,从患者入选为跌倒高危人群开始首次宣教至72小时内宣教结束。
1.1.3 目标陈述为至2009年12月将跌倒高危患者预防跌倒知晓值得分平均分提高到>70分,最低分不低于60分。
1.1.4 明确项目的CTQ为高危患者预防跌倒知晓值;缺陷定义为知晓值<60分。
1.2 测量阶段
1.2.1 根据当前预防跌倒宣教流程做出框架流程图(见图1)。
1.2.2 利用流程图采用头脑风暴法分析患者防跌知晓值的流程关键点及相关因素,制定数据采集表。数据采集表内容Y为预防跌倒知晓值。利用因果分析图(鱼骨图)对影响知晓值相关因素从人员、机器、方法、材料和环境等5个方面着手查找原因,其内容包括X1、X2、 X3、X4、X5、X6、X7 、X8、X9、X10、X11、X12、X13、X14、分别为病人年龄、病人学历 、宣教次数、累计宣教时间、有无使用案例、有无选择宣教时机、宣教后有无确认、有无质量检查、有无交接班、有无宣教资料发放、有无示教 、有无使用案例 、有无床头警示、宣教护士工龄等。采集时间为8月1日至8月31日,由经过培训的项目组7名成员负责采集,统一采集标准,使用随机抽样的方法,共采集医院住院患者中跌倒高危人群100例进行汇总统计。
1.3 分析阶段
根据测量阶段收集的数据,通过MiniTab软件进行分析,得出结论:跌倒高危患者预防跌倒知晓值为50.72,标准差为13.72,流程能力Z值为0.82,说明改进的余地很大。针对影响因子进行单样本方差分析,结果显示,患者预防跌倒知识知晓值与患者学历、护士宣教次数、累计宣教时间、有无选择宣教时机、宣教后有无确认、有无质量检查、有无交接班等因素呈正相关。团队成员通过头脑风暴活动,针对呈正相关的因素进一步分析提出整改方案。
1.3.1 患者学历
统计显示学历与知晓值正相关,措施:对不同文化程度患者要因人施教,合理选择教育方式[6]。
1.3.2 宣教次数
统计显示宣教次数与知晓值正相关,但宣教次数为4~5次以上与4~5次无统计学意义。措施:①设计“防跌十二知”于首次宣教时发放,并在病房张贴,以供病人及家属阅读及再次宣教作指引,②设计宣教表对入选患者连续3天进行反复宣教4~5次并做好记录。
1.3.3 宣教时机
数据显示患者对跌倒健康教育的宣教时机的选择有所不同,对于“有需要时随时进行健康教育”都比较受欢迎与肖静静[5]等报道一致。措施:①加强护士对防跌知识宣教方法的培训;②对患者进行宣教时都要先进行评估患者患者的需求、病情、舒适状态、时间、地点、环境等条件;选择患者处于接授知识最佳状态下进行宣教;③夜班护士针对高危人群夜间起床易跌倒现象,实行入睡前的防跌倒宣教。
1.3.4 质量监控
各级护理管理人员对高危患者防跌知识知晓情况进行质量监控与患者防跌知晓值呈正相关。措施:建立护理部、护士长、责任护士三级监控制度,监控内容包括一是患者对防跌知识的了解程度,二是观察患者的行为改变。护理部每月1次,护士长每天1次,责任护士随时评价。
1.3.5 宣教后及时确认
统计显示宣教后护士及时评价患者对知识的掌握程度与知晓值正相关。措施: ①建立宣教单及患者知识评估表;②宣教后选择复述、回示、观察行为改变等方法及时确认患者防跌知识掌握情况并在宣教单上做记录。
1.3.6 高危人群进行交接班工作
对跌倒高危人群进行交接班与其防跌知晓值呈正相关。措施:建立高危人群夜间床头交接班制度同时将有无陪人、鞋子存放、床刹等列入交班查检内容并在护士站白板上作交班提醒。
1.4 改进阶段
根据上述的分析提出的整改方案,召集项目小组成员策群策力,优化流程。出台相关的制度和措施:①改进跌倒高危患者预防跌倒宣教流程(见图2);②改进健康教育方式,关注患者的舒适和需求;③强化病人防跌倒知识宣教的落实;④修订跌倒管理制度;⑤组织培训,提高技能,全面落实。
1.5 控制阶段
对经改进后2个月的实践证明行之有效的制度和流程加以固化,制订控制计划。改进4个月后,于2009年12月对数据进行第二次采集,采集由经过培训项目组7名成员负责采集,统一采集标准,采集内容预防跌倒知晓值。使用随机抽样的方法每周1次每次10例,采集本院住院患者中跌倒评分≥4分的人群100例。使用MiniTab软件进行分析,得出流程能力Z值从0.82提升到2.27,跌倒高危患者预防跌倒知晓值从平均50.72分提
高到71.7分。对改进前后两组数据卡方检验,P值为0.000,即P值<0.05 ,结果显示改进前后存在显著性差异,说明改进措施十分有效。
2 项目收益评价
项目收益主要包括经济效益和社会效益。经济效益:通过本项目的改进高危患者的跌倒发生例次第四季度较前三季度下降60%。即每季度跌倒减少了3例,以平均每例带来的检查治疗费是400元计算,每年节约12×400=5 000元,除外处理每例跌倒所花费人力资源费用及纠纷倍偿费用。社会效益:降低跌倒发生例次,保障患者住院安全。患者安全是医院管理的目标,是医疗服务的前提和最基本的要求[7]。
3 讨论
人们已经认识到,在医疗服务中存在的医疗质量和病人安全的问题,问题出在医疗服务系统本身的不足。我们能够修复这些不足,但这需要变革,通过改变系统从根本上解决问题[8]。六西格玛管理方法的重点是将所有的工作作为一种流程,采用量化的方法分析流程中影响质量的因素,找出最关键的因素加以改进,达到更高的合格率或满意度[9]。本项目运用六西格玛管理方法,对现有流程的能力及影响质量关键点的关键因素进行查找、分析,并制定出相应的改进措施及控制计划,使跌倒高危患者预防跌倒知晓值从平均50.72分提高到71.7分。
通过本项目,我们发现高危病人通过提高知晓值可大大降低患者跌倒发生率,然而,未纳入高危人群的患者跌倒的发生例数还还占一定的比例。因此高危人群的筛选标准及开展跌倒全面预防的措施将是我们继续研究的课题。
4 结论
本项目运用六西格玛管理方法,通过建立高危患者交接班制度,建立宣教后的及时确认制度,建立护理部、护士长、责任护士三级监控制度,选择适当的宣教时机,增加宣教次数和累计宣教时间,促进了宣教工作的落实,提高了跌倒高危患者预防跌倒知晓值,有效预防跌倒的发生。
摘要：目的:探讨一种高效、稳定的宣教方法,建立提高跌倒高危人群防范跌倒知晓值的标准化服务流程,从而有效地预防跌倒的发生。方法:应用六西格玛质量管理体系中的定义、测量、分析、改进和控制五个步骤对跌倒高危患者预防跌倒宣教流程进行分析,找出影响患者预防跌倒知晓值的主要原因,制定改进措施,并对改进前后的知晓值进行比较。结果:经过半年的实施,跌倒高危患者预防跌倒知晓值从原来的平均50.72分提高到71.70分。结论:提高跌倒高危患者预防跌倒知晓值以下措施是行之有效的:①建立跌倒高危患者交接班制度;②建立宣教后的确认制度;③增加宣教次数及累计时间;④建立护理部、护士长、责任护士预防跌倒的三级监控制度。
关键词：六西格玛,预防跌倒,知晓值
参考文献
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肌肉减少是“腿老”的最根本原因
老年人易跌倒原因是多方面的。感觉系统和平衡能力减退，中枢神经系统功能退变，骨骼和肌肉结构异常或功能退化，慢性病或药物的影响，甚至心理因素，都与跌倒有关。其中，最重要的因素之一是骨骼肌肉系统老化。
俗话说“人老先老腿”是很有道理的。过去人们认为，老年人运动能力损害主要是骨骼问题（如关节炎、骨质疏松、骨质增生等）造成的。但现在知道，老年人肌肉减少才是最根本的原因。
下肢肌肉减少或力量减弱不但损害关节和骨骼的健康，而且直接造成步态稳定性下降。老年人为弥补其下肢肌肉力量和活动能力的下降，可能会采取更加谨慎的缓慢踱步行走，造成步幅变短、行走不连续、脚不能抬到一个合适的高度，引发跌倒的危险性增加。研究发现，老年人股四头肌力量的减弱与跌倒之间的关联具有显著性。
总之，老年人易跌倒的原因是多方面的，但肌肉减少及力量不足可能是主要的且可以干预的原因。
怎样“留住”肌肉的力量
那么，老年人应采取哪些措施来保持肌肉的数量和力量呢？
1.抗阻力训练是增加肌肉及其力量的有效方法。
抗阻力训练是指在活动过程中需要用力，如举重（上肢）、登山或楼梯（下肢）、健身拉力器械，还包括负重、下蹲起、绑沙袋行走等日常活动。
2.摄入充足的蛋白质
研究表明，老年人对蛋白质的需要量不比青壮年少，只要肾功能允许，老年人至少要达到每日每公斤体重1.2克蛋白质，蛋白质占总能量15-20%。以体重60公斤的人为例，每日应摄入蛋白质75克左右，有助于减少肌肉（其主要成分是蛋白质）衰减。而且进一步的研究发现，来自牛奶、鸡蛋、瘦肉、禽类、鱼虾和大豆制品等食物的优质蛋白对保持肌肉数量和力量尤其重要。因此，老年人应三餐均匀摄入适量的鱼、肉、蛋、奶、大豆制品，这样才能最大限度地刺激肌肉蛋白质的合成，增加并保持肌肉质量。
顺便指出，高蛋白饮食并不损害体内钙留存（不会导致骨质疏松），不会造成心脑血管疾病（排除脂肪的不良作用），不会损害肾功能，不会造成高血压，与肿瘤发病率无关，一句话，高蛋白饮食是安全的。
3.增加抗氧化营养成分的摄入，如维生素C、维生素E、类胡萝卜素、硒、多酚、黄酮等。
这些成分主要来自蔬菜、水果、豆类、坚果、粗粮等植物性食物（硒例外），它们的主要作用是缓解氧化应激，减少肌肉衰减，还能提高免疫功能。
4.增加维生素D供应
维生素D主要由皮肤在阳光照射下合成。它能促进钙吸收，故对骨骼健康至关重要。现在已经明确，維生素D对肌肉的结构和功能也有重要影响。老年人增加维生素D供应可以直接抑制肌纤维衰减。
跌倒（坠床）报告制度与防范措施
1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。
2、建立患者跌倒（坠床）预防及处理流程。
3、加强患者和家属的教育，包括跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作要缓慢。
4、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，知道如何得到援助。
5、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。
6、指导家属将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。
7、提供光线良好的活动环境。夜晚巡视高危患者时，不要让病房太暗，打开夜灯或卫生间的灯。
8、将常用物品置放于病人视野内且易于拿取的范围内。便器应倒空并置于适当位置。
9、责任护士或夜班护士对高危情况（有跌倒史、意识障碍、65岁以上老年人、服用镇静剂、降压药等）的患者进行评估，在床头卡上挂防跌倒、坠床标志。
10、将评估情况告知家属，留陪护监管，做好相关指导。
11、注意环境安全，走廊和洗手间设防滑标记。
12、教会患者轮椅、助行器的使用方式，使用轮椅时或上下床注意脚轮的固定，患者下床应搀扶。
13、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患者体位不宜突然改变，以免引起体位性低血压，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。
14、教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。
15、在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，如有需要可以让护士帮助。
16、对于有意识不清、麻醉后未清醒及年老者等，应拉起两侧床档且固定好。对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。
17、一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。
18、配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报护士长。
19、加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。20、及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。
【处理程序】
做好安全防范→发生坠床时→护士立即赶到→通知医生→查看受伤情况→判断病情→采取急救措施→加强巡视→严密观察病情变化→准确记录→做好交接班
【上报程序】
发生坠床/跌倒时→护士立即赶到→通知医生→查看受伤情况→判断病情→采取急救措施→上报护士长→护士长根据情况逐级上报
2013年9月
跌倒预防报告处理制度
一、跌倒预防制度
1、跌倒风险评估
所有患者入院或转入时，均应进行跌倒风险评估，对于65岁以上、意识不清、运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠药物等有跌倒高危因素的患者，启用《南山人民医院跌倒评估护理单》进行风险评估。
1）对跌倒风险评估总分≥6分的高危患者，首次评估后每周评估二次。总分在≥2-5分每周评估一次；其他患者视具体情况进行评估，发生跌倒事件时，应重新评估并记录。
2）入院时对所有患者及家属进行预防知识教育，做好防范措施预防跌倒发生。
3）对跌倒风险评估总分≥6分的高危患者，在患者床头贴“预防跌倒”或“高危跌倒”等警示牌。每日进行跌倒风险评估，有针对性地落实各项预防跌倒措施。将患者列入交接班重点，班班交接。
4）维持病室环境安全：
a．保持地面干爽。定时擦拭地面，定时检查床边、洗手盆、厕所及浴室地面干爽。用湿拖把拖地时，在潮湿处放置防滑标识。破损或不平的地面须立即修补。
b．保持行人通道通畅。椅子、床、床头柜、物品按规定放置，不要妨碍通道。患者的鞋需整齐放在床边，勿妨碍通道。医疗仪器的电线需卷放好，以免松散垂在地上，绊倒患者。保持足够的照明。厕所、走廊转角有足够的照明设施。
深圳市第六人民医院（南山医院）护理部管理资料
2013年9月
C．正确选择家具及保持良好的功能。选用较重及重心较低的家具，减少翻倒及翻侧的机会。选用有轮的家具，必须附有良好的刹制功能。选用合适高度的床及椅，如有缺损，需尽快维修。常用之物就近摆放，便于患者取用。
d．厕所及浴室装有手柄，并定期检查扶手的稳固性。于是地面使用防滑垫或铺防滑地砖，保持地面干燥。厕所浴室的开关在近房间的门口。
2、安全提供医护程序
1）入院即日向患者及家人介绍入院须知及病室安全守则，请家人自备患者需使用的用品，如眼镜、合适的鞋子、助行器。
2）安排高危患者邻近护士站，以方便观察。3）选用合适的坐椅，需要时加上安全带。4）扶挡患者前，先评估及选用安全扶抱法。5）远送患者时需加安全带及床上床栏。6）患者“呼叫器”响时，尽快做出回应。7）指导陪护者提供正确的陪护方法。
8）适当使用床旁护栏，必要时使用约束带或专人陪护。
3、建立跌倒患者报告登记制度
二、跌倒报告处理制度
1、获知患者发生跌倒时，护士应立即赶到现场，安抚患者，初步评估伤情和病情，简要了解事情发生经过，通知经管医生或值班医生，并协助医生进行诊治。
深圳市第六人民医院（南山医院）护理部管理资料
2013年9月
2、护士在护理记录单上详细记录患者跌倒情况，包括发生时间、地点、原因、伤情及病情评估，处理经过及结果等。
3、患者发生跌倒后，医护人员应将情况告知家属，必要时来院观察、确认。对于不需要做特殊处理的患者，根据情况继续观察；对严重损伤的患者，需严密观察，积极治疗，同时做好患者和家属的安抚工作。
4、患者发生跌倒后，当班护士或责任护士应向护士长报告，并填写《不良事件报告单》，24~48小时内提交护理部。
5、护士长要组织本科室护理人员分析讨论，对跌倒患者再次进行评估，必要时组织护理查房或请护理会诊。
尊敬的__________病人（或家属）：根据您（您的家人）住院期间的疾病程度、用药情况及身体状况等，我们依据《住院病人跌倒/坠床危险因子评估表》进行了评估，病人属于跌倒/坠床高危风险人群，特给予告知。
我们也将采取相关的措施，并希望得到您的配合。我们共同努力，尽量防止跌倒/坠床事件发生。希望病人注意：
（1）穿合适的裤子，并穿防滑鞋。（2）湿地拖地后避免不必要的走动。
（3）睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。
（4）请您将信号灯、眼镜、杂志等放在随手易取之处，学会床边呼叫器的使用。（5）如您头晕、或服用镇静安眠利尿药物，下床前先坐于床缘，再由照顾者扶下床。（6）如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。
（7）改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒、坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。
（8）请您尽量将私人常用物品固定放置，保持走道通畅。（9）上述措施同样适合您的陪护人员。
1 门诊患者跌倒的原因分析
1.1 门诊预防跌倒制度落实不到位
在2013年以前,我院只是参考住院患者预防跌倒制度,实施一些简单的防护措施,以及在卫生间和有阶梯的小台阶放置提醒指示牌;对行动不便的患者提供轮椅及平车服务等。
1.2 门诊环境管理不到位
门诊人流量大、人群杂、通道少,尤其在早上,患者就诊及检查的流动性大,以及初诊患者对就诊环境的陌生感均有可能成为患者跌倒的因素。因此,门诊环境安全至关重要,而地面湿滑、楼梯台阶及障碍物是引起门诊患者跌倒的主要原因,我院门诊患者跌倒事件中有3次是由于环境不安全所引起。
1.3 门诊护理人员知识培训欠缺
门诊护士除了分流患者和给患者做相应疾病的健康知识宣教外,由于患者在门诊逗留时间较短,很少有时间对门诊患者及家属进行预防跌倒的宣教,从而使得患者及其家属不重视而引起跌倒的发生。
1.4 老年门诊患者的日益增多及门诊护理人员的配备不足
随着社会老龄化、空巢老人的增多,许多老年人来医院就诊均为独自一人,或只有年老体弱的老伴陪同,而这类患者一般病情复杂,具有不可预见性,这些因素均会导致门诊老年患者跌倒风险大大增加;同时又由于门诊护理人员配备相对不足,在护送患者检查时一般只送到相关科室,极少会一直陪同至检查完毕,而在患者检查的过程中同样存在跌倒风险。
2 门诊预防跌倒的措施及管理
2.1 建立门诊患者跌倒的预防和管理制度
以门诊护理人员为主,医生及后勤等全院相关科室多部门合作,做好门诊患者跌倒的预防和管理,明确各相关人员的分工及职责,制定及做好高风险跌倒患者的具体处理措施,重新整理及确定患者及家属预防跌倒的健康宣教内容。
2.2 做好门诊环境卫生安全工作
保洁员负责门诊的环境卫生,后勤部门负责门诊的安全工作;由区域包干制落实到个人,保洁员每半小时清洁卫生间一次,地板随脏随清洁,保持地面清洁干燥,雨天除放置防滑垫及防滑标识外,还应在各通道入口发放袋子,及时将雨具收起,防止因雨水造成地面湿滑;后勤部负责每周进行两次安全检查,发现问题及时处理。
2.3 加强护理人员的防跌倒知识培训及增设导诊人员
门诊护理人员应具备专业的预防跌倒相关知识,只有这样才能在患者就诊时提供安全方面的知识指导,并指导各种辅助用具的使用,如(轮椅、平车助力器等),通过以上培训考核以提高门诊护理人员预防跌倒的综合处理能力。在我院新门诊大厅、旧门诊大厅及放射科大厅增设导医,为年老体弱、需要帮助及对医院环境不熟悉的患者提供门诊引导服务。
2.4 设立重点跌倒评估人群范围
我院由于门诊量较大,不可能对每位患者进行跌倒风险评估,因此按制度设立重点科室和高风险人群对患者进行评估。重点科室有骨科、神经内科、眼科、筋伤康复科等,其由于疾病原因患者行动不便,平衡能力较差或视物不清,极易在门诊发生跌倒;或符合以下表现的门诊患者直接实施跌倒高风险预防措施,如年老体弱、行动不便的老年人(年龄>60岁)、步态不稳及视力障碍患者等,均必须实施所有适用的跌倒高风险预防措施[2]。
3 小结
跌倒是多种因素相互作用的结果,无固定模式和地点,后果较严重,对患者跌倒的护理重在预防。门诊护理人员需加强候诊大厅的巡视及引导患者就诊,强化安全教育,采取有效的干预措施,创造适合患者就诊的环境,同时对高危人群进行重点防护及相关健康教育。通过上述防范措施,我院有效地预防和减少了门诊患者跌倒等不良事件的发生,减少了医患纠纷,提高了医患双方的满意度。
摘要：由跌倒而引起的医疗纠纷屡见不鲜,如何预防患者意外跌倒已成为医院管理中的一个重要方面,门诊患者跌倒更重在预防。通过加强门诊护理人员的安全意识学习及综合管理措施,可有效预防和减少跌倒不良事件的发生。
关键词：跌倒,门诊,原因,预防
参考文献
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①环境因素。由于病房地面不平，太滑，有积水，病室内病床间距过窄，病房坐椅无靠背，病房走廊堆放障碍物，楼梯过陡或台阶过高，没有安全扶手。病房照明灯光昏暗或直射，致使老年人看不清东西。②药物性因素。由于镇痛麻醉药物行下肢神经阻滞，患者因疼痛消失而自行下床。由于肢体感觉减弱，活动无力易于跌倒。③骨科支具使用不当。拐杖、轮椅是骨科行动困难的患者，尤其是老年人辅助步行的工具。如果它们各部的性能差，制动不好。拐杖长度、高度不适，拐杖底部不防滑，均可使患者失去平衡而跌倒。④下肢功能障碍和下肢缺如者。下肢功能障碍可出现步态不稳而容易跌倒。下肢缺如患者可能有假肢的存在造成踏空而跌倒。⑤其他外部因素。长期卧床超过2周，起床后出现眩晕可能性增高。
引起跌倒的自身因素
①心理因素。老年人跌倒与平衡信心及跌倒当时的情绪有关。多数跌倒的原因是当时太匆忙或情绪不稳定导致注意力不集中引起。②衣着因素。穿着过于长大的衣裤，鞋不跟脚，鞋底不防滑。③疾病因素。由于老年人关节僵硬，不能正常坐立。起床及久坐后站立时，常因体位改变导致大脑供血不足，从而头晕，站立不稳而跌倒。影响运动与平衡的骨科疾病：如严重关节炎、颈椎病、肌力减退、石膏管型、假肢等。
预防跌倒的措施
一、评估患者跌倒医学上相关危险因素
（一）视力减退或受损：如白内障、青光眼。
（二）心血管系统：如体位性低血压、晕厥。
（三）下肢功能不良：如中风、小儿脑变
（四）步行及平衡状态不良
（五）排尿系统不良：如夜尿病。
（六）认知不良：如老年性痴呆
（七）使用药物：如利尿药、降压药、镇静剂、精神药
（八）以前有跌到记录
（九）地面、厕所、浴室地砖湿滑
二、预防跌倒、坠床的护理措施
（一）当患者入院后应及时对患者相关因素进行评估，并针对性给与相应的护理措施。
（二）高危患者床头/尾挂警示标识并履行告知义务。
（三）高危患者病例中有风险评分及预防跌倒、坠床措施的记录。
（四）高危患者及病情变化者每班评估患者的相关因素。
（五）向患者交代如需要协助，可使用呼叫仪求助，确保患者可是随手接触到呼叫仪。
（六）病床高度适中，床两边加护栏。
（七）增添必要的设备，在楼梯、浴室等处装扶手，并将扶手调整到适合的高度。
（八）将环境中的危险因素移除，室内家具的摆放定位放置，需要用的物品尽量放在手能拿到的位置。
（九）指导患者选择适当的鞋子。
（十）给予跌倒高危患者安全的辅助器材：如拐杖、助步器等，并将其放置于床边。
（十一）楼梯的收边处有防滑处理，浴室、洗手间的地面保持干燥，地板应有防滑设备
（十二）协助生活护理及移除协助。
急诊科
谭永宜
【摘要】病人安全问题正引起世界范围的高度重视，患者在住院期间由于环境和生活习惯的改变、疾病的影响，容易发生意外跌倒。因此，探索住院患者跌倒相关因素及防范措施，可有效地降低跌倒的发生率，对避免医疗纠纷、提高住院患者生活质量具有重要意义。
【关键词】住院患者
跌倒
护理措施
近年来，据医疗机构统计病人在医院内跌倒而引发的事故一直在增加[1]，病人跌倒在医院属于突发事件内容之一。众所周知，它是国际性医务界共同关注的问题。世界卫生组织于2004年10月宣布成立“病人安全世界联盟”，旨在减少因安全问题导致的疾病、伤害和死亡。住院患者发生跌倒是病人住院时最常见的不良事件，这不仅给病人和家属增加了痛苦，而且也影响了医疗机构的信誉度。如何采取有效的预防措施，减少和防止住院患者意外跌倒的事件发生，为病人提供温馨、舒适的住院环境，确保住院期间的安全，是临床护理人员探索的课题之一。
1．临床资料
1．1 一般资料：2000年1月-2008年12月我科住院观察期间发生跌倒的病人13例，男性占8例，女性为5例；年龄14～86岁,其中70岁～86岁7例,40岁～70岁4例,14岁～40岁2例。因中风后遗症跌倒的4例，老年认知能力减退3例，高血压2例，重度贫血、美尼氏综合症、酒精中毒和头部外伤各1例。1．2 发生地点：13例临床资料中，病床跌倒的有4例，走廊跌倒的有2例，如厕时跌倒3例，座椅边跌倒4例。
1．3 跌倒产生的伤害 ：在统计的病人中，因跌倒导致头皮血肿2例，皮肤软组织3例，病人投诉1例(无医疗纠纷)，其它无发生不良后果。2． 引起跌倒的相关因素
急诊科是一个综合性科室，因而在观察室留观的病人是各个科别均而有之。病情种类复杂多变，使病人发生跌倒的潜在危险性更大。病人的跌倒，经常是多种因素合并而致。如年龄、疾病和环境因素等所造成，危险因素越多，跌倒的风险也越大。
2．1 环境的因素： 病人住入病区后，由于对新的环境不熟悉，导致生活习惯的改变，加上偶有地面潮湿、积水、光线不足、地面不平、楼梯台阶高低不适等，行走时稍有不慎极易导致跌倒。同时，家具的防范设施不足，如浴室、洗手间的座位没有扶手，走廊内无扶栏、病床未加用床边护栏，床铺过高、上下床不方便，座椅过低、室温过高或过低可引起血压的变化等均增加了病人跌倒的危险性。2．2 生理因素：有研究发现，住院患者跌倒危险性的增加是伴随着年龄的增长而增长, 而步态的稳定性和平衡功能也会随年龄增加而不断下降，80 岁以上的住院老人呈高度跌倒的危险。老年患者因机体的衰老,神经系统退行性改变,可造成行动、姿势控制能力下降,平衡失调，易发生跌倒。
2．3 病理因素：①引起平衡失调、影响病人稳定能力的相关疾病，如脑中风后遗症、直立性低血压等；②感觉功能障碍，如白内障、听力减退、肢体感觉异常等；③肌肉、关节障碍，如肌耐力不好、关节退化、骨折等因素，影响病人的行动；④精神因素：因酒精症状、肝性脑病或精神分裂症出现幻觉、幻听或烦躁不安，行动不能自控；以上各种因素均是引起病人跌倒的重要因素。2．4 药物因素：老年人对药物的耐受性和敏感性与成年人不同，容易发生不良反应。用药后可能产生眩晕、低血压等不良反应，容易发生跌倒的危险。特别是镇静催眠药、抗精神病药和麻醉镇痛药，被公认为是跌倒的显著危险因素[2]。2．5 其它因素：因病人动作不当、穿着不合体的衣服鞋子、不服老的心理状态和对自己身体状况估计不足、护士人力资源相对不足等因素也是造成病人跌倒的一些不可忽略的原因。
3． 护理对策
3．1 帮助患者尽快熟悉环境，做好卫生宣教：病人入院时护士要热情地做好病区的环境介绍，细致耐心地介绍环境中安全措施和床边呼叫铃的使用方法，讲明 2 住院期间要注意的安全问题；缓解病人紧张焦虑的情绪，减少患者的孤独感和陌生感，给予心理上的安慰，减轻心理负担，使其安心治疗，提高治疗质量和效果。3．2 认真做好病人的评估工作：护士不仅要了解病人的生活习惯，心理状况，并且要充分了解病人的病情，能分辨高危人群。正确评估病人跌倒的高危性是预防跌倒的有效和必要对策。有研究发现[3]，曾经发生过跌倒的病人，其再次发生住院期间跌倒的概率增加。因此，护士对有发生跌倒史的病人，做到心中有数，加强巡视病人，了解患者的需要。认真做好交接班，并在护理记录上记载，同时在病人的床头卡上插上人性化的警示牌——橙色心形“谨慎活动”标牌，使每一个与病人接触的人要多留意病人的活动和多给予照顾，以减少病人跌倒的危险性。
3．3 创造安全的病区环境，降低跌倒的发生率：保持病室环境整洁舒适，光线要充足，夜间病房开小夜灯；室内通道明亮，通风无障碍物。地面材料应防滑、平整、干燥；固定床脚刹车，病床的高度以患者坐在床沿脚能够到地为合适；对于活动不便的病人，睡觉时应设置床栏，并在床边放置便器。工人拖地应设警示牌；厕所、洗漱间、浴室需增设防滑垫；厕所、浴室安装竖向抓杆，便于站起时借力。
3．4 进行全员教育，建立安全意识
3．4．1 加强护理人员的教育：对护理人员进行安全知识教育是做好临床安全护理的关键。护士是预防住院患者跌倒的重要环节之一，加强对护士的防范安全意识教育，使每个护士提高防病人跌倒的责任感，自觉建立起防范的安全理念，建立起主动服务的意识，让护理人员知道安全工作是做好临床护理工作的重要前提。
3．4．2 加强病人及家属对防跌倒的宣传教育：健康教育是有效降低跌倒发生率的措施。对高危跌倒患者及家属详细讲明患者存在易跌倒、摔伤的危险因素及可能导致的不良后果，共同制定健康教育计划，并根据原因宣教预防跌倒的防治措施。对于活动受限者，护士要指导病人缓慢起立或上、下床，病人经常需要使用的物品要放在随手可及之处；对于高血压的病人，嘱其改变体位时动作要慢，定时监测血压，如出现头晕、头痛等不适时要及时告知医护人员；而对于使用可能增加病人跌倒几率的药物，使用前应告知病人及家属可能出现的反应，使其有 3 心理和思想准备。同时，可在病区和走廊醒目的位置张挂一些图文并茂，简单易懂的宣传画报，内容包括：介绍容易跌倒的高危人群；为避免发生事故的预防工作；跌倒时，应该怎样及时呼救以及如何配合医护人员进行治疗等。以上这些措施，可有效地减少病人意外受伤的机会。
预防患者跌倒是护理工作中需要重视的一个环节，每一位护理工作者都需用细心、爱心和耐心来对待每位住院患者，将“预防患者跌倒”纳入质量控制范畴，并制定相应的护理对策及指导，有效降低病人跌倒的发生率，提高住院患者的生活质量。
【参考文献】
【摘要】总结了患者在门诊就医时发生跌倒的危险因素及本院导诊护士针对性制定一系列的预防跌倒的措施。包括跌倒与疾病、年龄、环境和药物等因素的关系的分析，我科针对门诊人流量大，而导诊护士是患者接触的第一窗口，为防止跌倒发生，我科制定了相应的预防措施，保证了门诊患者就诊时的安全，提高了其满意度，保障了医院护理质量。 【关键词】导诊护士；预防；门诊患者；跌倒跌倒是指突发的、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。我院是本市唯一一所大型综合性三甲医院，门诊人流量大，患者情况复杂，跌倒情况时有发生，轻者需用药，重者则需住院。不仅增加患者痛苦，也极易导致医疗纠纷，是门诊管理中不容忽视的问题[1]。针对我院门诊患者跌倒的高危因素，我科导诊护士采取切实可行的预防措施，做到防患于未然，取得了满意效果。1 基本资料我科导诊护士现在29名，分布于整个门诊五楼的每层楼，其中50岁以上护士2名，40岁以护士3名，三十岁以上护士7名，20岁以上护士17名。设副主任护师2名，主管护师 8名，护师5名，护士13名，主管技师1名，每天接待门诊患者约3000余人次。2 门诊患者跌倒原因分析2.1 常见医学上相关危险因素 致患者跌倒较常见的疾病有：（1）神经内科疾病：癫痫发作、痴呆、帕金森、脑卒中、脑动脉供血不足等疾病，会影响脑部血流的灌注及机体的平衡而致跌倒；（2）冠心病突然发作、直立性低血压、心律不齐等心脏病患者极易发生跌倒；（3）糖尿病患者因发生视力、听力异常、下肢感觉神经功能异常或低血糖而引发跌倒；（4）青光眼、白内障患者因视力受损而跌倒；（5）贫血、肿瘤等体质极虚弱的患者可发生跌倒；（6）孕妇合并高血压时易致跌倒。2.2 高龄是门诊患者就诊时发生跌倒的重要原因研究发现，65岁以上老人的跌倒危险性明显增加，80岁以上老人为高度跌倒危险人群，[1]尤以独居、寡居、女性更甚。其原因是老年人随年龄的增加，基础疾病增多，器官功能减退，感觉迟钝，行动迟缓；同时衰老导致骨骼肌肉系统退化，肌肉力量和关节灵活性退化，或由于腰背、脊柱的劳损退变使脊柱对下肢的调整能力下降，一旦跌倒极易发生各种骨折，造成严重后果[1]，以前有跌倒史者更甚。2.3 環境危险因素很多门诊患者是初次来医院就诊，对环境的陌生是是造成跌倒的原因之一。（1）地面和走廊：保洁人员拖地太湿，下雨天未及时将雨水拖干；地面不平；（2）光线：距离点灯开关远、照明光线不足、光线太强；（3）厕所：厕所缺少扶手、地砖湿滑；（4）电梯和楼梯：我院的直升电梯口不平，楼梯不平且高；（5）家具：候诊椅、诊室座椅不牢固，未及时检修；（6）平车和轮椅：使用平车和轮椅时未系安全带；（7）贮物：物品摆放不合规范。2.4 服用药物后的因素很多慢性病患者服用降压药、降糖药、镇静药、抗精神病药、利尿药、轻泻药等影响血压、意识、活动，都可导致其跌倒。3 预防措施我科导诊护士遍布整个门诊五楼，可以随时随地起到预防门诊就诊患者跌倒的作用。3.1 利用大屏幕、EVD、健康宣传栏加大宣教 健康教育是有效降低跌倒发生率的重要措施有利于提高患者的依从性。健康教育是被认为回报率最高的健康投资。对患者和家属进行有关跌倒的危险因素和需要实行的安全措施的宣教，重视跌倒防范，强化和巩固患者应掌握的相关知识。[2]我院挂号大厅有大屏幕、每个诊区都有DVD和健康宣传栏，我科将预防跌倒的知识制作成专门的短片滚动播出.3.2 设定专班专人巡视3.2.1 每天检查过道、卫生间是否整洁、干燥，督促保洁人员随时保持地面干燥，尽量下班后拖地，拖地后马上立“小心跌倒”牌。3.2.2 每天上午、下午各两次检查诊室座椅、候诊椅和随时检查轮椅、平车的安全性能，发现问题，致电后勤第一时间检修，并交班。3.2.3 注意电梯运转情况，致电电梯班检修。3.2.4 对所接触的跌倒高危患者及时识别、正确评估，及时提供帮助，保证患者安全。[1]3.3 提供各种便利服务，营造安全氛围3.3.1 一楼急诊分诊台和二楼导诊台各设立一个轮椅平车支持中心，遇到所有救护车送来的和行动不便的患者，导诊护士负责免费护送。对于租借轮椅平车的患者交代清楚使用轮椅平车注意事项并让租借者签字。3.3.2 导诊护士用轮椅平车转运病人时负责系好安全带、上下坡时头在后、脚在前；进出电梯时让他人靠一边，以免撞到他人。3.3.3 为患者提供光线充足、防滑无障碍物的环境，请电工班及时更换灯管，大门口、电梯口、拐弯处贴有防滑标志，卫生间放置防滑垫。3.3.4 卫生间的门只有上半部分，内设扶手、座便器，以便患者如厕。3.4 服用上述易致跌倒的药来院就诊时最好有陪人陪同，以便患者休息。4 实施预防跌倒措施后的效果 采取我科制定预防跌倒措施后的2012年，在门诊只发生了两起跌倒事件，而之前的每年都有四至五起，明显地降低了发生率，有效地提升了我院的门诊护理质量，收到了满意的效果。5 跌倒发生后的处理若一旦有患者发生跌倒应立即启动跌倒应急预案，配合医生处理，及时通知患者家属，同时报告护士长、门诊服务中心，必要时填写“院内跌倒病人评估表。”小结门诊人流量大，患者情况复杂，预防患者跌倒是导诊护士的一项长期工作之一。随着时代的变迁，每个人自我保护意识都在增强，患者和陪人对发生跌倒要求赔偿的案例在悄然增加，导诊护士在工作中的风险也不断增加。[3]预防门诊就医患者跌倒需要导诊护士的努力，更需患者和家属的共同参与。导诊护士应制定详细的人性化服务措施，将预防跌倒工作落到实处，贯穿于导诊工作的始终，保证所有门诊就医患者的安全。
参考文献
[1] 许玲.门诊患者就诊时跌倒的相关因素探讨[J].当代护士，2012，6：136～137
[2] 秦琳.住院患者跌倒风险因子评估表的应用及护理体会[J].当代护士，2012，1：183～185
1 临床资料
2007年1月1日至2009年1月1日我科共住院1250人, 60岁以上占1026人, 其中女635人, 男391人, 45%以上患者多种疾病并存。共发生跌倒4例, 其中造成损伤2例, 均为基本生活能自理的老人, 1例股骨颈骨折, 1例颅脑外伤, 其余为软组织挫伤。其中1例跌倒损伤后转骨科治疗, 因诱发心衰, 危及生命, 经抢救无效而致死亡。
2 原因分析
2.1 诱发老年患者跌倒的自身因素
因人体姿势稳定性有赖于感觉器官、中枢神经系统及骨骼肌肉功能的协调一致。扰乱这一功能系统任一因素, 均能破坏机体的内在稳定性, 而成为诱发跌倒的内在因素。
2.1.1 某些导致晕厥的老年患者疾病影响脑血流灌注及氧供应的心血管疾病。如血压过高、糖尿病患者低血糖、症状性低血压、心房纤颤、心律失常等均可导致头晕、体力不支而跌倒。
2.1.2 骨骼关节肌肉疾病老年患者由于髋、膝、踝关节活动障碍、肌无力而跌倒。
2.1.3 药物副作用可以影响神志、视觉、步态、平衡、血压等, 增加跌倒的发生率。这些包括镇静催眠药、抗焦虑抑郁药、降压与利尿药等。
2.1.4 听觉、视觉功能障碍, 患有脑血栓、帕金森氏病、小脑功能不全的老年患者因平衡功能较差容易跌倒。
2.2 诱发老年患者跌倒的环境因素
对于老年患者来说, 由于存在步态不稳及平衡功能较差的问题, 许多习以为常的环境因素都可以导致跌倒。光滑的地面、松脱的地毯、过道障碍物等均可使老年患者站立不稳而跌倒。过强或过暗的灯光、洗手间、浴室、走廊或楼梯缺少扶手, 使用蹲厕以及突然改变体位时可造成老年患者意外跌倒。病室里家具摆放不当等均是构成老年患者跌倒的危险因素。
3 预防及护理
3.1 确立高危人群, 加强预见性措施, 加强护理风险管理。
3.1.1 通过"止步交谈"现象的观察、平衡功能的测定及跌倒预测指数等多项危险因素检查, 筛选易跌倒高危人群, 有效地预防老年患者的跌倒。
3.1.2 全面评估患者, 入院后由主管护士进行入院评估的同时并进行跌倒危险评估。分为轻度危险跌倒患者 (0~24分) , 中度危险跌倒患者 (25~45分) , 高度危险跌倒患者 (>=45分) , 并采取相应的护理措施。对高度危险跌倒患者让医师开陪护医嘱, 向家属解释陪护的必要性并签字, 以免发生跌倒时产生医患纠纷而口说无凭。
3.1.3 加强护患交流, 患者入院时做好入院宣教工作, 特别是有关安全方面, 如病房环境、需要帮助时按铃、离开病房要请假、床栏的使用等作为入院宣教必须内容。将制定的预防跌倒十知道张贴于病室内。术前与患者及家属充分交流有关术后注意事项。
3.1.4 临床上能自理的老年患者往往存在不愿麻烦护士, 不服老的心态, 跌倒的发生恰恰多数出现在这些既能活动又身体虚弱的老年患者身上。这提醒我们对高龄老年患者的安全问题需引起足够重视, 根据老人夜间起夜多的生理特点, 夜班护士要给予更多时间用于患者的安全护理。
3.1.5 预防某些老年性疾病致头晕目眩而跌倒对患有高血压、冠心病、糖尿病、体位性低血压的老年患者, 入院时了解其晕厥史, 帮助患者分析可能的危险因素及发病的前驱症状, 掌握发病规律。在患者下床活动时给予照顾, 同时增加与患者及家属的交流与沟通, 掌握患者的生活习惯和心理变化, 在加深对患者了解的基础上, 制定护理计划, 根据患者的实际情况采取不同的护理措施。经常巡视病房, 观察病情, 在查房中发现和解决问题。
3.1.6 预防平衡功能障碍、听视觉障碍所致跌倒其日常活动如起床、散步、上厕所、洗澡等随时有人照顾, 防跌倒。视力、听力差的老人外出一定要有人陪同, 遇到危险时及时提醒, 以减少跌倒的发生。
3.2 切实有效地进行健康教育
帮助老年患者分析所发生跌倒的相关因素, 给予充分的讲解、指导, 让老年患者明白跌倒的不良后果以及自我防护措施。提醒老年患者生活起居做到3个30 s, 即醒后30s再起床;起床后30 s再站立;站立30 s后再行走。晚上尽量在床旁使用便器小便。从椅子中站起动作应缓慢或扶稳椅把或有人搀扶, 以防跌倒。
3.3 创造有利于老年患者的安全环境
老年患者入院后要帮助其尽快熟悉环境。病区要有足够的亮度, 光线分布均匀并避免闪烁;地面平坦而不滑, 通道不应有障碍物;座椅应较高使之容易站起, 走廊、厕所、浴室要设扶手, 以防滑倒。
3.4 将安全护理纳入病房管理
老年人在住院期间的安全防护应贯穿于整个住院治疗护理之中。建立安全检查制度, 对影响安全的各个环节每周进行1次详细检查发现并解决各种隐患。定期组织护士学习有关法律法规及各种安全管理制度, 制定护理安全防范措施, 建立预防老年人跌倒应急预案, 提高护士安全护理意识。
4 总结
我国已进入老龄化社会, 老年住院患者越来越多, 预防老年患者的跌倒是护理工作中的重中之重。通过全面的评估, 制定相应的护理措施, 改善住院环境, 重视健康教育, 做好心理护理, 消除各种危险因素, 使老年患者跌倒的发生率降至最低, 确保每位住院患者的安全。我科经过1a来的防范措施, 使老年患者跌倒的因素得到了极有效的控制, 老年患者跌倒的人数逐渐减少, 安全得到了保证。
摘要：老年人跌倒已成为诱发其死亡的重要因素之一, 对老年人健康生活造成严重危害。而导致老年人跌倒的原因主要有两个方面, 自身因素和环境因素。因此预防老年人跌倒就必须从这两个主要因素着手。做到确立高危人群, 加强预见性措施, 加强护理风险管理, 切实有效地进行健康教育, 创造有利于老年患者的安全环境。对于医院而言要将安全护理纳入病房管理。做好有效全面的预防措施, 才能较好地防止老年人跌倒, 保障老年人的生命健康。
关键词：老年人,跌倒,预防及护理
参考文献
[1]戴青梅, 陈丽英, 徐雪艳, 等.护理风险管理研究进展[J].中国护理管理, 2006, 6 (8) :36～38.
[2]朱莉.住院老年患者跌倒的防范护理及展望[J].中华现代临床护理杂志, 2006, 9 (1) :771～772.
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