质控工作计划（精选8篇）
为切实提高我院医疗质量水平，进一步加强和规范医疗行为，确保医疗安全，按照院领导班子总体部署，对质控办的定位、职责、今年的工作计划做如下说明：
一、我院质控办定位：
大质控，即：以三甲评审细则为依据，结合医院《综合目标管理方案》，对各职能部门的工作情况进行督导检查，从而使各职能部门更好地服务于临床一线，使我院各项工作有计划、有实施、有督导、有反馈、有整改，最终走上规范化、常态化的管理轨道。
二、质控办主要职责及工作计划：
1.对职能科室和临床科室的质量控制：以三甲医院评审标准为依据，不定期邀请院外专家来院督导，定期组织院内专家、人员对各部门、科室PDCA的落实情况进行检查，与综合目标挂钩，实现奖惩兑现。具体计划是：
（1）对行政职能科室的质控：大家看到我们新一年的综合目标管理方案已经出台，今年的综合目标结合三甲细则进行了大幅度修改，责任部门更加细化、明确。在督导检查方面，医院将建立临床一线医务人员对职能部门、医技科室工作情况的评价制度，对他们的工作情况进行客观评定；另外，质控办将每月抽查职能部门工作情况，凡敷衍了事，不按照管理职责认真到临床监管的职能部门，将扣罚相应部门负责人当月的岗位津贴；（2）职能科室对临床、医技科室的质控：各职能部门每月应对临床和医技科室进行检查，将扣分项于15号前报送质控办，质控办会通过抽查落实，将扣分项报至规财部。因此，下一步需要科室做的是：自2013年4月起，临床、医技各科室（或各专业组）需成立科室质量管理小组，原则上以3-5人为宜，须包含科主任（专业组长）、护士长、科室质控员；科主任（专业组长）为科室质量管理小组第一责任人，质控办负责对科室质控员进行相关知识的培训。
2.医疗数据通报：各职能部门要将科室质控员报送上来的一些核心指标于每月15号之前交质控办，质控办汇总、排名后将在每月的最后一次周会上进行反馈。
关于这一点，需要信息中心和科室质控员的配合：综合目标管理方案中的很多指标可以从信息系统中收集，质控办将与信息科沟通直接调取；但某些暂时不能提取的，将由科室质控员每月进行自查，职能部门核查后报送质控办。
3.职称聘用前技能考核：今年将建立起《聘用前技能考核制度》，凡已取得相应资格但尚未聘用的中级、副高职人员，聘用前均需通过此临床技能考核，考核相关政策制定和实施由质控办负责，考核不通过医院将不予聘用；（考核具体内容已挂院内网--质控管理栏目下，请大家认真阅读）。
4.培训：根据医院实际需求制定培训计划，邀请外院专家进行讲座，并督促各相关部门按时进行不同层次、不同人员结构的培训。科室质控员和院级质控员的相关检查知识培训由质控办负责，其余培训依旧由各职能部门负责。
下一步需要职能部门做的：请各职能部门将本培训计划于4月15日前上报质控办，如医务部的“三基三严”培训；护理部的相关培训；科教部的研究生、实习生、住院医师培训；院感科的院感内容培训等等，质控办会督促各职能部门落实计划，并将实施情况作为职能部门的考核内容之一。
5.患者满意度调查和随访：
满意度调查方面：质控办将全面深入做好这项工作，“患者满意度调查表”已挂在院内网--质控管理栏目中，请各位审核，如没有其他意见，今后将针对住院和门诊病人发放；另外我们将“患者满意度调查箱”安放在各个病区、门诊各楼层，以收集患者意见和建议。质控办将分门别类汇总这些意见并反馈给相关科室，督促这些建议的整改和落实，通过这项工作使我院服务质量与内涵有实质性提高。
1)加强学习,丰富知识,在实际工作中正确掌握“度”的问题。
作为监理在施工现场对“度”的把握非常重要,既要为业主负责,为业主提供结构绝对安全,使用功能满足设计要求的建筑产品;同时又要为施工单位着想,应站在专业的角度上提出合理的建议或意见,力争用较经济的人力、物力投入,完成法律、法规所赋予的工程质控任务,在实际工作中既要坚持规范和强制性条文要求,又要做到灵活掌握,该严则严,需宽则宽,宽严结合,这就需要监理人员必须加强业务学习,不仅要掌握规范要求,还要善于了解新的技术,来丰富个人的专业知识;另一方面还要向同行和施工人员学习,要知道山外有山,人上有人。有些施工人员的专业知识某个方面不在监理人员之下,监理人员不要怕丢面子,谦虚的面对才对。只有这样扎扎实实从书本汲取营养,在实践中获得经验,才能丰富自身的专业知识,从而掌握好“度”的问题,工作起来才会得心应手。
2)坚守道德底线,严守职业准则,热心服务于施工现场。
甲方、监理、施工单位在施工现场是一个有机的整体,均处于平等的地位,不存在领导与被领导的关系,都是为了一个共同的目标,向使用方交一份满意的答卷。就监理方而言,不能有老大思想,应换位思考,以诚相待,宽大为怀,平等待人。不以工程存在某种质量缺陷为由,为达到某种不敢暴露在阳光下的私欲而小题大做,使施工单位和施工人员产生逆反心理,从而使监理工作处于被动地位。我认为,监理人员应该充分发挥自己的专业特长,在满足设计要求,保证工程质量的前提下,主动为其提供合理的解决问题的方法,既能体现自己的工作能力,又能为施工单位减少不必要的人力物力消耗而达到双赢。
3)以理服人,以情感人,共同为产品质量把好关。
这里所说的“理”即为规范要求,特别是强制性条文规定。在现场施工人员的技术水平悬殊很大,有的是刚放下锄头的农民工,根本不知道怎么做;有的老工人只知道如何做是对的,但不知道为什么要这样做;还有的什么都知道,但为了赶进度而想偷点工或省点料。现场监理人员在巡视、检查、验收过程中发现问题,要善于与工人交朋友,和蔼的予以解释,把控制工程质量从单方面的监理验收,转化为全体施工人员的自觉行动。要知道好的工程质量主要是施工人员干出来的,监理在现场对质量控制能起到一定的作用,但绝不是决定性作用。现场上百号施工人员,如果不能有效地提高他们控制质量的自觉性,就是把监理人员累死,也难以建造出合格的建筑产品来。
4)提前介入,过程控制,避免返工现象发生。
建筑工程验收规范要求,施工单位某项工程完成后,在自检合格的基础上才能报监理验收。这一要求是对施工单位控制质量而言的,并不是监理控制质量的唯一途径。我认为,作为现场监理就必须提前介入:a.在本工序施工前,就应该以监理工程师通知单的方式提出相应的预控措施,供施工人员在实施过程中严格遵照执行;b.现场监理应在本工序自始至终都进行现场检查、巡视,全过程控制,善于发现问题,及时予以纠正,将问题消除在萌芽状态,避免造成“积重难返”的不良后果,不但会给施工方带来不必要的人力、物力消耗,还会延误工程进度,否则将会影响工程质量。以上是本人从事监理工作数年来经验与教训的总结,但更多的是教训,不一定符合所有监理从业人员的处事心理,但我觉得大多数人员会有同感,只是没有说出来而已。愿监理从业人员能保持良好的执业心态,满腔热忱地为施工现场服务,在竞争激烈的建筑市场中当好保证产品质量的坚强卫士。
参考文献
输血是临床上治疗和抢救患者常用的医疗措施，在许多情况下成为必不可少、不可替代的救治患者的措施，但血液又可以成为致病物质的载体，成为传播传染病的高危因素。因此输血的安全性成为一个令人关注的问题。
输血可引起乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、甲型肝炎病毒（HAV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、巨细胞病毒（CMV）等的病毒感染；现代医学仍面临着病毒的“窗口期”问题。所谓“窗口期”，是指人体感染上肝炎、艾滋病等病毒后，体内产生相应的抗体要有一段时间，在此期间因尚未产生抗体或抗体效价甚低而不能检出，这段时间就被称为“窗口期”。在这个期间，病毒不能查出，但可以感染和使人致病。如果患者在“窗口期”内献血，这种血液是查不出问题的，但当它输入人体后，就可能使受血者染病。对于“窗口期”，采血机构一直在致力于提高设备和试剂的灵敏度，以缩短这个时间，实际上先进的国家和地区确实有效地缩短了某些病毒的“窗口期”，但是没有人能完全消除它。
提供安全的血液是预防输血传染病的重要措施，为此国家颁布了《中华人民共和国献血法》、《血站管理办法》（试行）。按照《中华人民共和国献血法》、《血站管理办法》等法规要求，全国血站系统实行统一的、严格的规范化管理。血站认真学习《献血法》与输血相关的新技术、新知识，为确保用血和血制品安全打下坚实的理论基础，同时投入大量人力、物力、财力做工作，在确保血液质量的关键环节上下工夫。认真落实输血和血液制品有关的制度。实行血站技术人员和相关检测人员的全员考核，并实行采供血人员执业资格制度。在采供血所有方面，包括血型定型，配合性试验，血液成分制备和血液制品的保存和运输中实施规范管理和操作，血站和输血科（血库）不得发出未标有供血者姓名、血型、血液品种、采血日期、有效期、采血机构名称及许可证号的血液。
严格筛选检测血液是提高输血安全的有力措施，目前我国血液检测采用的方法已基本上和国际接轨，影响检测水平和质量的因素主要有两个，一是检测技术和试剂。新的检测技术的应用和现有检测技术的改进可以使检测水平和质量明显提高，将进一步提高病毒检出率，减少漏检，从而进一步减少输血传播病毒的危险。另一方面检测的质量管理对血液的安全同样有重要的影响。检测的质量管理包括试剂，仪器，人员和检测的室内质控及室间质量评估。只有做好检测的质量管理，才能在所使用的技术、试剂和仪器的条件下获得尽可能理想可靠的检测结果，将所有应该能检出的病毒阳性血液检出并排除在外。血站按照卫生部规定的检测项目，在严格质量控制系统下，做好血液的筛选、复检工作。以消除人工操作造成的各种误差的可能性。严格选择各种检测试剂，质控科对各种试剂都进行批检，规范了操作人员的技术操作，并做好内部的质量控制工作。从献血者登记到血液发到临床要经过几十个环节，各环节相互制约，形成了一套完整的质量控制系统，这其中任何环节的疏忽，都会影响血液安全。血站制定了各类工作人员、各种岗位职责和工作制度以及各种技术操作规范，质控科对各关键指标进行检测和监督。
血液和血液制品的病毒灭活。对血液和血液制品进行病毒灭活是很有必要的，也是进一步减少经输血传播疾病，提高输血安全性的重要措施。
无偿献血制度的实施是提高输血安全，减少输血传播病毒危险的根本措施。根据国际及国内的先进经验，输用无偿献血者捐献的血液，受血者感染肝炎的危险性大大低于输注有偿献血者的血液，所以应向全社会大力宣传无偿献血。
目前输血感染纠纷被诉诸法院寻求法律途径解决的民事案件日趋增多。发生输血感染事件后，血站、医疗机构和医务人员是否要承担民事赔偿责任，关键是在该事件的发生过程中，血站、医疗机构和医务人员是否存在过错。要从法律的角度明确什么样的行为属于血站、医疗机构和医务人员的违法行为，血站一方面要加强血源管理，严格落实规章制度和操作规范；另一方面强化自我保护意识，血站内部应加强原始资料的保存和管理。只有这样才能避免在医疗诉讼中处于不利地位。
从技术角度分析，目前残存输血危险的一个重要原因是科学技术发展水平的限制，还不能将所有被病毒污染的血液通过常规检测检出并排除。要全面實施无偿献血和加大科技投入与创新来解决这些问题，控制输血传染病源头的无偿献血；严格筛选血缘，对献血者既往史调查、体格检查和严格的血液检验，必须采取以上综合性的措施，通过这些努力才能进一步减少输血传播疾病的风险.使血液安全性不断提高。
参考文献
1席惠君，叶萍.临床输血学.北京：科学技术文献出版社，2006：17.
2中华人民共和国献血法，1998.
按照质控办工作制度及岗位职责，现制定质控科工作计划：
1、建立全院不良事件及意外事件管理监测工作，进行根源分析后反馈到相应部门，指导下步质量改进工作。
2、每月收集、整合、查实、汇总、上报、编辑各层面质控情况，根据考核情况编写《信息通报》报送医院质量管理委员会审核后发送全院，每月一期，达到反馈各层面质控信息、报道记录医院本月重大活动、宣传各科新项目新技术新理念的目的。
3、每季度召开一次质量分析质询会，由二级质控的各质量考核组对所考核内容、存在问题、整改落实情况向院领导及相关科室进行汇报;对其中存在的主要问题、一些影响医疗质量的关键环节和不安全因素进行分析，提出改进意见，防患于未然;对本季度发生的医疗、护理纠纷、缺陷，进行讨论、分析、评价，提出整改措施。
4、每年组织 1--2 次质量管理教育培训活动，进行质量改进和安全理念的职业化培训，从而引导全员的临床警讯与风险防范意识，强化质量和安全意识。
5、严格按照《病历书写基本规范实施细则(试行)》和《医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)》的通知要求，每月对全院归档病历进行逐一审查，对病历中的及时性、合理检查、合理用药、临床用血、病情告知、医嘱规范及护理文书记录，尤其是临床路径和抗菌药物的合
理使用等重点环节加大质量管理，并将存在问题向医务科、护理部及相应科室进行实时反馈和定期反馈。
6、每月收集、审核、计算各临床科室及行政后勤财务人员的综合目标考核得分报院长审定后送财务科，作为发放绩效工资的依据。
(一)、按护士规范化培训及护士在职继续教育实施方案抓好护士的“三基”及专科技能训练与考核工作
1、重点加强对新入院护士、聘用护士、低年资护士的考核，强化她们的学习意识，护理部计划上半年以强化基础护理知识为主，增加考核次数，直至达标。
2、加强专科技能的培训：各科制定出周期内专科理论与技能的培训与考核计划，每年组织考试、考核2—3次，理论考试要有试卷并由护士长组织进行闭卷考试，要求讲究实效，不流于形式，为培养专科护士打下扎实的基础。
3、基本技能考核：属于规范化培训对象的护士，在年内16项基本技能必须全部达标，考核要求在实际工作中抽考。其他层次的护士计划安排操作考试一次，理论考试二次。
4、强化相关知识的学习掌握，组织进行一次
规章制度
的实际考核，理论考试与临床应用相结合，检查遵章守规的执行情况。
(二)、加强人文知识的学习，提高护士的整体素养
1、组织学习医院服务礼仪文化，强化护士的现代护理文化意识，先在护士长层次内进行讨论，达成共识后在全院范围内开展提升素养活动，制定训练方案及具体的实施计划。
安排全院性的讲座和争取派出去、请进来的方式学习护士社交礼仪及职业服务礼仪。开展护士礼仪竞赛活动，利用“5.12”护士节期间掀起学礼仪、讲素养的活动月，组织寓教寓乐的节日晚会。
(三)、更新专业理论知识，提高专科护理技术水平。随着护理水平与医疗技术发展不平衡的现状，各科室护士长组织学习专科知识，如遇开展新技术项目及特殊疑难病种，可通过请医生授课、检索文献资料、护理部组织护理查房及护理会诊讨论等形式更新知识和技能。同时，有计划的选送部分护士外出进修、学习，提高学术水平。
二:加强护理管理，提高护士长管理水平
(一)、年初举办一期院内护士长管理学习班，主要是更新管理理念、管理技巧及护理服务中人文精神的培养，当今社会人群对护理的服务需求,新的一年护理工作展望以及护士长感情沟通交流等.
(二)、加强护士长目标管理考核,月考评与年终考评相结合,科室护理质量与护士长考评挂钩等管理指标。
(三)、促进护士长间及科室间的学习交流，每季组织护理质量交叉大检查，并召开护士长工作经验交流会，借鉴提高护理管理水平。
三、加强护理质量过程控制，确保护理工作安全、有效
(一)、继续实行护理质量二级管理体系，尤其是需开发提高护士长发现问题，解决问题的能力，同时又要发挥科室质控小组的质管作用，明确各自的质控点，增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。
(二)、建立检查、考评、反馈制度，设立可追溯机制，护理部人员经常深入各科室检查、督促、考评。考评方式以现场考评护士及查看病人、查看记录、听取医生意见，发现护理工作中的问题，提出整改措施。
(三)、进一步规范护理文书书写，从细节上抓起，加强对每份护理文书采取质控员—护士长—护理部的三级考评制度，定期进行护理记录缺陷分析与改进，增加出院病历的缺陷扣分权重，强调不合格的护理文书不归档。年终护理文书评比评出集体第一、二、三名。
(四)加强护理过程中的安全管理：
1、继续加强护理安全三级监控管理，科室和护理部每月进行护理安全隐患查摆及做好护理差错缺陷、护理投诉的归因分析，多从自身及科室的角度进行分析，分析发生的原因，应吸取的教训，提出防范与改进措施。对同样问题反复出现的科室及个人，追究护士长管理及个人的有关责任。
2、严格执行查对制度，强调二次核对的执行到位，加强对护生的管理，明确带教老师的安全管理责任
，杜绝严重差错及事故的发生。
3、强化护士长对科室硬件
设施的常规检查意识，平时加强对性能及安全性的检查，及时发现问题及时维修，保持设备的完好。
四、深化亲情服务，提高服务质量
(一)、在培养护士日常礼仪的基础上，进一步规范护理操作用语，护患沟通技能。培养护士树立良好的职业形象。
(二)、注重收集护理服务需求信息，护理部通过了解回访卡意见、与门诊和住院病人的交谈，发放满意度调查表等，获取病人的需求及反馈信息，及时的提出改进措施，同时对护士工作给予激励，调动她们的工作积极性。
五、做好教学、科研工作
(一)、指定具有护师以上职称的护士负责实习生的带教工作，定期召开评学评教会，听取带教教师及实习生的意见。
(二)、各科护士长为总带教老师，重视带教工作，经常检查带教老师的带教态度、责任心及业务水平，安排小讲课，了解实习计划的完成情况，做好出科理论及操作考试。
(三)、护理部做好实习生的岗前培训工作，不定期下科室检查带教质量，每届实习生实习结束前，组织进行一次优秀带教老师评选活动。
一、认清目标，明确定位
201x年，我院独具特色、温馨舒适的7500平方米办公住院大楼和我院所拥有的妇幼保健的特殊职能将带给我们无限发展的空间，同时，医疗市场的激烈竞争和目前的经济状况也使我们担负着巨大的压力。面对着希望与困难同在，机遇和挑战并存的现状，我院全体员工要继续发扬团结、和谐、奉献、进取、创新、的妇幼保健院人精神，克服困难，把握机遇，按照医疗卫生体制改革的方针,正确定位妇幼保健机构的发展方向，切实发挥自身的职能特色和优势，在改革中谋发展，全面施行以保健为中心、以临床为依托、以管理为保障、以服务为特色、以妇女儿童的健康需求为导向的新型科学管理模式，借项目抓机遇，靠诚信塑形象，以绩效为动力，大力提高医疗保健水平、提高医院服务能力、提高全员整体素质，着力建设特色科室，励志将我院打造成市有名院、院有专科、科有特色、人有专长的妇女儿童专科医院，使我院成为我市最专业的妇女儿童医疗、保健中心, 实现经济效益和社会效益更大的突破，为我市妇女儿童提供优质、健康、满意、放心的医疗保健服务。
二、明确目标，制定方案
(一)目标：
1、提高医疗质量，创建百姓放心医院。
2、加强优质服务，创建患者满意医院。
3、突出保健特色，创建专科特色医院。
4、创新开展技术，打造品牌医院。
5、实施绩效考核，科学管理医院。
6、加强对外宣传，塑造良好形象。
7、强化安全措施，创建平安医院。
8、团结拼搏进取，不断发展医院。
(二)方案：
1、提高医疗质量，创建百姓放心医院。
医疗质量安全，事关患者的健康安危，是医疗服务的生命线，是医院管理的核心内容和永恒的主题。 “以病人为中心、以质量为核心、以安全为主题”，认真落实各项规章制度、岗位职责，严格执行各项诊疗技术常规，把各项制度落实到各个环节中。保证患者安全，让患者安全、满意、放心。
(1)要完善各项管理制度和质量控制体系，强化院科两级管理，进一步提高全院职工安全意识。成立院科两级医疗质量管理小组，院级质量管理组织由业务院长和职能科室负责人组成，对全院工作进行质控;科室质量管理组织由科主任、护士长和相关成员组成，对科室医疗质量全面管理。
(2) 加强业务培训。为了医院的发展，为了患者生命的安全，就要加强对专业知识的巩固和对新知识的学习。201x年，医院将组织医、护基础理论知识考核12次、技术考核1次，并于每月组织医护人员学习各一次，采用多媒体教学方式，以实践技能和基础知识为培训重点。个人考试考核成绩不及格，将取消科室评优资格，同时和科室绩效考核成绩相挂钩。
(3)保证医疗、护理文件书写质量。及时、认真、严谨的完成医疗、护理文件的书写。
(4)加强日常护理质量管理，努力提高护理质量。
(5)实行专业技术职称动态化管理：以平时参加学习的状况、考试考核成绩、掌握本专业的新知识、新技术、业务水平、贡献、表现、民主评议、患者评议优秀者优先聘用。
2、加强优质服务，创建患者满意医院。
加强优质服务，提高服务质量，强化医德医风建设，诚信行医、礼貌待患是建立和谐的医患关系、减少医患纠纷、提高医院和科室的口碑进而创建患者满意医院的重要基础，只有提高患者的满意度，才能使医院在当今竞争日趋激烈的医疗市场中获得持续发展。
(1) 便捷就诊流程，优化诊疗环境，提供便民措施。①院内每个楼层均设有导诊区，导诊员向就诊患者介绍科室特色与主诊医生，并为老弱和行动不便的患者提供帮助;住院患者入、出院手续由护士陪伴办理，住院期间的各类小项目检查均在病房进行。切实做到入院有人(车)接，住院有人查，检查有人陪，出院有人(车)送，回家有人访。②干净整洁、温馨舒适且安静有序的就诊环境能给患者留下满意的第一印象。医院主管领导每天检查、督促医院环境的打扫情况;全院职工保持、促进医院的良好环境。③ 积极推行以人为本的亲情化、特色化服务。
(2)开展微笑服务、使用文明用语，注重与患者的沟通。一个热忱的微笑、一句亲切的问候都能让病人有宾至如归的感觉，轻松的就诊氛围有利于医生和病人的沟通，提高病人对医务人员的信任度。医护人员接诊患者时，面带微笑，说声：“您好”! “请坐”!再行诊疗、护理操作;加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式。在诊疗及护理过程中，由原来的候诊式变为问诊式，主动和患者沟通，询问患者的情况，注意语调平缓柔和、语言通俗易懂，同时注重目光及手势等非语言性沟通方式的使用。在诊疗护理过程中，及时表达对患者的关心与尊重，满足病人的心理需求，取得病人的信任。
(3)加强医德医风建设。高尚的职业道德，是防范医疗纠纷、提高医疗和服务质量的基础。医院要想在竞争中取得优势和长足进展，必须建立一支职业道德高尚的医务人员队伍，自觉抵制各种不正之风，树立良好的社会形象，全面提升医院的综合竞争能力，为医院可持续发展奠定扎实的基础。医院以严格的管理措施和绩效考核条例约束全体职工遵守医院的各项规章制度，按时上岗，着装规范、整洁，为患者提供热情、及时、准确的诊疗与护理服务，不推诿、顶撞患者，不私收费、不收受红包，不开具虚假医学证明和检查报告。在全院范围内，掀起大力开展争创“优质服务窗口”和争当“优质服务标兵”活动的热潮。
(4)进行患者满意度调查。① 开展工休座谈。工休座谈会是医、护、患三者沟通的纽带，医护人员真诚对待患者，患者敞开心扉和医护人员交谈，对患者提出的问题尽快解决，对于不能立即解决的问题，对患者解释清楚，给患者一个满意的答复，取得患者及家属的信赖、理解和支持。②开展患者满意度问卷调查。向患者发放问卷，门诊随时发放、住院部出院时发放，采用不记名的方式，要求患者将就诊期间对医护人员的服务情况进行反馈，医政科及护理部将患者意见及时反馈给科室，提出整改意见，科室针对出现的问题责令当事人立即整改。③ 设立患者意见簿和表扬簿。各科护理站开放设立患者意见簿和表扬簿，患者可将就诊期间医护人员的服务情况及时提出，每日科护士长对患者的反馈进行收集、总结。④院主管领导随时走访、调查。将当日将调查结果反馈给相关科室负责人。通过患者满意度的调查，视患者的意见为对我们工作的支持，视患者的满意为我们工作的最终追求，切实达到提升医护人员的服务质量，不让一位不满意的患者出院的工作目标。
3、突出保健特色，创建专科特色医院。
以保健为中心，以临床为保障，开拓自身业务，突出保健特色，发挥临床优势，针对妇女、儿童生命周期中不同生理阶段的健康问题，提供全面、系统、连续的保健服务。完善妇女保健和儿童保健的业务职能，为妇女儿童提供从出生新生儿保健直至更年期的保健服务。真正做到临床为保健提供技术支撑，保健增进健康的目的。抓好二个“系管”、加强二个“筛查”、控制二个“死亡”，不断提高妇幼保健服务质量。认真抓好孕产妇和儿童保健管理工作，进一步重视孕产妇和儿童的全程保健管理，不断规范保健技术服务，提高保健服务质量。
(1)孕产妇保健：①是重点围绕育龄妇女生产而提供的保健服务。对准婚女性开展婚前保健咨询指导，发放婚姻保健手册;对受孕后女性的受孕情况进行检测，并在整个孕期提供产前检查及保健指导;对妊高症患者进行系统监测;开办孕妇学校提供健康教育，同时带领孕检患者进行免费分娩体验;在每次检查后电话预约下次产检时间;对分娩出院后的产妇定期进行电话产后访视，给予健康指导;对产褥期女性开展产后康复治疗，引进国际先进的伊美德尔产后恢复标准和普林格尔产后康复技术，开展产后子宫复旧、内分泌调整、乳腺疏通、形体恢复等项目。使女性从准备孕育开始直至产后身体完全恢复期间，一直有专业的产科医生提供保健服务，为母婴安全提供有力保障。②为了及时发现危害孕产妇健康的因素，努力避免漏筛现象发生，按照《吉林省基本公共卫生服务项目》要求，把孕产妇高危筛查管理作为重中之重的工作来抓。全院范围内开展“母婴安全爱心援助”活动，全体医护人员行动起来，包保到户，责任到人，加大力度开展孕妇的入户高危筛查和宣传，以孕产妇为中心，以家庭为场所，采取逐村入户的方式开展高危孕产妇工作，层层管理、层层遏制，不留死角，将孕产妇死亡降到最低。
(2)儿童保健：①新生儿保健：所有在我院出生的新生儿均给予体格检查及评估，按时接种卡介苗和乙肝疫苗，完成基础免疫，为预防结核病及肝炎打好基础;行听力筛查、新生儿疾病筛查和免费视力筛查，对有听力、视力障碍和先天性代谢缺陷性疾病的新生儿早期发现、干预和治疗提供依据;施行母婴同室，医护人员对产妇行母乳喂养的指导并协助喂哺，促进母乳喂养成功;开展新生儿游泳、洗浴和抚触，提高宝宝的智能和体能，促进宝宝健康成长;出院的新生儿进行电话跟踪随访，了解新生儿的喂哺、睡眠、排便、黄疸及脐带脱痂等情况，并为新生儿家长提供新生儿保健指导和健康咨询服务。②婴幼儿保健：开展0—7岁儿童儿童进行生长发育监测及智力评估：1岁以内4次;1—3岁每半年一次;3—7岁每年一次健康体检。对对孩子进行神经心理发育、感觉综合能力、个体营养分析、气质、注意力、语言等方面测试，并提供科学合理的健康发育指导。一人一卡，通过进行检索，识别婴幼儿身份及健康资料，让家长了解和掌握婴幼儿的生长发育状况，为体检婴幼儿提供健康评价表进行反馈。③学龄前儿童保健：a.视力筛查：《按照吉林省7岁以下儿童免费视力筛查方案》要求，每日下午深入各幼儿园，携带国际先进的伟伦视力筛查仪、手持裂隙灯等仪器对我市7岁以下在园儿童开展免费视力筛查，并及时将筛查结果反馈给儿童家长。同时依托筛查项目，开展儿童眼保健，引进国内先进的眼保健仪，纠正儿童斜视、弱视及其它儿童眼部健康问题;b.儿童入托体检：按照卫生部下发的《儿童入托儿所、幼儿园健康体检表》项目开展入托前儿童健康体检，开具《入托儿童健康手册》，将检查结果存档。C.入托儿童健康体检：按照《吉林省托儿所、幼儿园管理办法》要求，3-5月份到市内各幼儿园进行检查、验收、督导，并为在园儿童进行健康体检，填写儿童体检手册，建立儿童健康档案并存档。对各幼儿园在健康教育、儿童常见疾病的预防、婴幼儿喂养及眼、口卫生保健等方面提供健康指导。
(3)妇幼保健及公共卫生项目工作
①确保妇幼卫生监测质量。各种妇幼卫生监测和每年的每一张报表，每个数都要数出有据，检查时和原始纪录及实际情况相符，杜绝编造，要落实责任到人头。质控工作要按省里的要求开展，既要保证每年四次，又要达到省里规定的范围，到相关部门和医院的有关科室，均要走到。如果发现数据明显不真实的，我们要有针对性的进行质控，直到查出问题。
②做好重大公共卫生项目
a.婚检项目：及时开展婚姻保健工作和婚育咨询，提高人口素质。在民政部门的密切配合下，一对一的对每一对前来登记的男女青年进行体检及健康教育，发放婚检宣传单和婚姻保健宣传手册。同时为了提高住院分娩率，保障母婴健康，做好母婴安康保险工作的办理。
b. 农村妇女免费乳腺癌及宫颈癌筛查项目：由于我市“农村妇女免费生殖道感染和宫颈癌筛查”项目工作取得了扎实的成效，在201x年农村妇女新周期项目工作中，我市再次被确定为“两癌”筛查试点县，我院承担此项目工作的实施任务。为实施好项目工作，医院成立了两癌筛查体检登记中心，并设专人接待行预检分诊。为了便于患者就诊，我们除了派车免费接送到保健院检查的农村妇女，还为各村妇联组织包车到保健院检查报销包车费。201x年，我院将加大力度，继续做好此项目的实施。
4、创新开展技术，打造品牌医院。
在医疗市场竞争日趋激烈的今天，打造品牌是竞争市场的关键所在，也是竞争力的核心。医疗质量和技术水平是医院品牌的基础和生命，也是大多数病人选择就医场所的最直接、最重要的标准。为此，我们要从专科领域大力开展新技术，做到“人无我有、人有我优、人优我精”，通过不断创新，提升我院的综合实力。
(1)妇产科住院部：打造“特色、自然”品牌。①重点推广妇科各种前沿手术，加大力度宣传开展外阴修补术、阴道整形术，重点广泛开展妇科微创手术。②提高自然分娩率与无痛分娩率，减少剖宫产，发挥妇幼保健机构的专业优势。③成立胎心监护中央监测站，使每位孕妇不用出病室就能监测胎心。
(2)儿科：打造“专业、急救”品牌。①门诊部要转变服务理念，积极与患儿家长沟通、联系，为每一个来院就医的患儿家长主动留下联系方式，便于为患者提供健康指导和解答咨询，增加信任。②住院部要发挥新生儿急救中心的优势，充分利用重症监护疗区的环境优势，及时会诊、抢救院内外患儿。提高新生儿窒息的预见性，使新法复苏技术在新生儿急救中发挥更大的作用。充分利用经皮胆红素测试仪，监测新生儿胆红素水平，及时发现胆红素脑病。推行生命体征监护以及呼吸管理、静脉营养等技术，利用CPAP呼吸机治疗早产儿、肺发育不成熟、肺炎等危重症患儿。利用肺表面活性物质，治疗新生儿肺透明膜病。经皮黄疸测试仪监测胆红素水平，收治黄疸患儿住院。对呼吸系统和消化系统疾病的治疗，发挥雾化吸入和药物灌肠的独特优势，缩短住院时间，提高疗效。加大新生儿洗浴和游泳的宣传力度，一对一宣传，取信于家长，将这一保健运动开展的更好。
(3)妇产科门诊：打造 “专科、保健”品牌。结合患者需求和妇产科技术发展、培植特色专科门诊，形成专科技术优势;继续做好两癌筛查工作。产科门诊：孕妇检查、高危筛查、糖氏筛查、建册工作要有责任意识和风险意识，做好首诊负责制。多宣传孕期常规化验检查，肝功、微量元素检查的重要性，提升孕检的档次，提高产科质量水平。
(4) 手术室：打造“高效、无痛”品牌。麻醉科配合妇产科开展无痛人流、无痛分娩、术后镇痛技术，让准妈妈们幸福、快乐分娩;护理工作实行病人术前访视、术中陪伴和术后随访的温馨整体护理，和病人床边沟通：介绍术前准备、回答病人疑问、倾听病人要求等;术中和患者交流，巡回护士将手术进展情况及时通知病人家属，免除他们的焦虑;术后随访，指导家属掌握术后护理常识。
(5)外科：打造“安全、微创”品牌，在专家的指导下，做好腔镜患者手术工作。
(6)药剂科：打造药物“齐全、及时”品牌。充分利用国药集团托管的优势，随时了解临床医生的用药需求，多购进有别于市场的新药，保证急救药品供应，保障药品的质量和数量，做到配送及时。
(7)检验科：打造“快速、准确”品牌。充分发挥设备优势，保证检验快速、准确，结果反馈及时。
(8)影像科：打造“先进、”品牌。充分发挥四维彩超及钼靶先进设备的作用，进一步开发功能，开展新项目。。
5、实施绩效考核，科学管理医院。
按照《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》要求，建立规范的公立医院运行机制，改革人事制度，完善分配激励机制，推行聘用制度和岗位管理制度，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，实行按劳取酬，有效调动医务人员的积极性。吉林省公立医院改革制度要求各级各类医院要实施绩效考核分配机制，实践证明了实行绩效考核是完善医院目标管理责任制,实现医院现代化管理的必然要求,是加强医院分配制度建设的一项重要举措,是不断提高工作效率的有效途径。
因此，我院201x年将按照吉林省公立医院改革制度要求，进一步实施对工作效益、服务质量、劳动纪律等方面实施绩效考核，以“技术含量高低、风险程度大小、工作负荷强弱、管理责任重轻、服务质量好坏、两个效益增值、贡献表现”进行经济分配，作为医院对科室、科室对个人绩效工资计算的依据，实行以岗定薪、多劳多得、优绩优酬的分配办法，成立绩效考核领导机构，制定考核标准，实施绩效考核分配方案，充分调动广大医务人员的积极性，达到促进工作质量持续改进，推动医院可持续发展的目的(具体内容详见《双辽市妇幼保健院绩效考核实施方案》)。
6、大力对外宣传，塑造良好形象医院。
要加大医院对外宣传和形象展示，发挥医院文化建设的作用，及时将医院的重点工作、先进技术、特色服务、典型事迹向外推介，展现我院拼搏进取与创新发展的成果，弘扬医务工作者救死扶伤、爱岗敬业、优质服务、无私奉献的精神，内强素质，外塑形象，为医院创造宏大的社会舆论氛围，塑造医院良好的对外形象，使之成为百姓心中信任的医院。
(1)充分利用广播、电视及我院的《保健信息》报、《双辽消息》报开展健康教育宣传，提升医院的社会影响力。
(2) 开展公益活动，加强监控宣传。6月份举办医院搬迁庆典;利用3.8妇女节、6.1儿童节、9.9老年节等节日，组织资深医务人员下乡、进社区、企事业单位或学校进行健康知识讲座，发放宣教手册;举办各种院内外竞赛活动，对内努力营造良好的人文氛围，对外大力传播妇幼卫生及健康教育知识;参与募捐、扶贫等活动，让公众从另一渠道加深对医院的了解，从而实施形象工程，提高医院文化品位和口碑，在百姓中树立良好的医院形象。
7、强化安全措施，创建平安医院。
为了全力维护正常的医疗秩序，保证各项诊疗工作有序进行，要全面加强各项医院安全工作。
(1) 加强普法教育，切实提高全院职工法制观念。利用宣传栏、讲课、竞赛等多种形式，认真开展各种法律法规的学习。在工会的活动中不定期的举行一些法律知识竞赛，把职工的业余时间吸引到法律法规的学习中来。切实提高广大干部职工的遵纪守法观念，形成一个人人学法，人人懂法，人人守法的大好局面。
(2) 优质的管理是医院获得发展的动力，在医院构建平安的进程中，起到举足轻重的作用。为此，各部门要动员起来，各司其责并积极协调配合，加强院内的安全检查，消除隐患。主管院领导每年不定期地对消防安全进行全面检查，对容易引发火灾、存放危险品及人员集中的场所作重点检查(如药库、病房等)，要对消防设施进行定期维护更换，确保消防器材的完好;各科负责人严格落实科室安全责任制，搞好不稳定因素排查，发现问题立即整改。制定人防、物防、技防应急措施，确保全院不出现重大责任事故。
院里每周组织相关人员进行维护“医疗安全、医院稳定”的行政业务大查房，对医院的医疗和行政安全情况进行排查，发现问题，及时解决;总值领导每天值班期间要进行全院巡视，发现问题及时解决，切实把防火、防盗、防破坏等治安防范措施落实到实处，并严格填写值班记录及交接班记录，杜绝重大可防性案件发生;各临床科室抓好病人医疗安全，落实安全责任制。严格落实“三级”查房制度，做到精心治疗、精心护理，严防医疗纠纷事故的发生;总务科抓好水、电、暖、煤气以及医疗器械的安全使用，加强消防安全设施的维护、检查，做好安全消防工作。药剂科、检验科、手术室等相关科室加强毒麻药品、化学试剂的管理和使用，尤其抓好精神药品、麻醉药品的管理，严格建立使用登记制度和监督制度，实行管理责任失职追究制;保卫科强化对要害管理部门的管理，做好财务室、档案室、重要物资仓库、病房、药房、收费处等部门的管理，做好防盗、防抢、防破坏、防火等工作。
8、团结拼搏进取，不断发展医院。
急救质量与安全质控组2018年工作计划
2018年急救质控小组在护理部的领导和指导下将继续加强对全院急救护理质量的质控管理，严抓各护理单元对急救药品、仪器设备的细节质量管理。进一步规范护理人员各项急救操作，不断提高急救应对能力。通过借鉴省内外医院急救管理的模式、亮点，调动急救质控小组的积极性，开发急救质控小组每一个成员的思路，团结协作，合理规范各科室急救护理质量管理，使我院急救护理质量不断提高。具体计划如下：
一、针对全院2017年急救质控存在问题，合理修订护理急救质量与安全管理质量考核标准，对照质量考核标准进行督导检查。
二、每季度对全院各科室进行急救护理质量的全面检查，重点督查护士的急救意识。对检查中存在的问题，在护理质控会上反馈，对薄弱环节进行分析，提出整改措施，记录内容及时间，做好评价并针对上季度检查的问题进行回头看。
三、规范全院各科室急救药品及物品管理，进一步规范抢救车管理。根据护理部关于急救车管理相关规定确立规范全院急救药品基础用药及专科用药，并进行护理部、药剂科、临床科室三方核查。
四、结合护理部2018年技能操作培训计划，组织全院进行应急情景模拟演练培训，不定期检查各科护理人员急救流程及操作技能的掌握情况。具体实施如下：
1、准备阶段：（1）对护士进行分组，每3人为一抢救组，组内成员可以胜任模拟中的任一岗位（或角色）；
（2）护士熟悉基本的情景（或场景），明确情景模拟的目的（教学目标）；
（3）明确模拟岗位各角色（A、B、C）的任务；（4）护士长提供给护士最基本的情景及用物；
2、计划阶段
（1）仔细考虑和细化模拟情景中所承担的任务和需要完成的目标。（2）明确解决问题和实施目标的工作流程，行动回旋余地和途径。（3）明确与其他模拟岗位的相互关系与影响。（4）组内分配岗位角色及角色所担任的任务。（5）着手布置相关情景。
3、实施阶段
（1）护士长进行简单知识及技能测评，了解护士理论知识和技能掌握的情况，考核合格后方可参加情景模拟培训。
（2）按照目标要求保质保量的执行所在岗位任务，做出相应的行动或者语言表达。
（3）护士长记录模拟过程（行动、语言、结果）。实行轮岗，让护士从不同角度全方位了解各岗位工作流程和相互间的配合流程。
4、评估阶段
（1）护士长对整体模拟情况进行总结评价。
（2）岗位角色和培训者一起讨论在模拟过程中存在的操作问题和组织问题。
（3）共同分析原因和改进措施，为下一次进行岗位模拟做出计划。
5、反馈阶段
（1）情景模拟参与人员自我反思在参与训练过程中寻找自己的不足，并在特定环境中知晓岗位与岗位（或角色与角色）之间相互配合的重要性，提高急危重患者的抢救成功率。
（2）反思对各岗位（或角色）的理解，为下次模拟演练做好准备。
五、规范全院急救药品、物品、仪器等定点定位管理相关标识，使全院急救管理相关标识整齐、统一。
六、改进急救质控检查的查房方式，进行个性化查房（每月对不同的科室进行质控查房，每季度完成质控查房全院覆盖），确保全院急救护理安全。
七、继续对全院各科室不良事件上报流程、相关制度，执行、落实情况进行督导检查。
八、建立全院急救安全管理质控微信群，吸收各科室急救质控组长加入微信群，动态管理全院急救安全质控相关问题，及时反馈、指导，使全院急救安全管理做到最便捷、及时的有效沟通。
1 健全医疗质量全程监控体系, 严格履行各级职责
在创建期间, 我院构建了一个全员参与的三级医疗质控网络, 形成质量管理委员会、职能管理部门和业务科室之间的互动和医疗质量管理上下联动的良好格局。
1.1 质量管理委员会质控
完善医院质量管理委员会组织体系, 医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、护理质量管理委员会等各质量相关委员会在医院质量与安全管理委员会的领导下, 定期研究医疗质量管理等相关问题, 记录质量管理活动过程, 为院长决策和年度质量与安全管理目标的制定提供支持。
医疗质量与安全管理委员会切实发挥其核心的主导作用, 负责全院医疗质量和安全的管理与持续改进, 实施以环节质量为重点的全程控制管理模式, 尤其抓重点环节、重点科室和重点人群。定期召开医疗质量管理委员会会议, 梳理质量与安全管理动态, 进行阶段工作总结分析, 讨论医疗质量管理中存在的问题, 并提出整改措施和解决方案[1]。
1.2 职能管理部门质控
各质量管理部门履行本领域质量与安全管理职责, 根据我院总体目标, 制定并实施相应的工作计划与考核方案。医务处和护理部作为主要的医疗质量管理部门, 认真履行职责, 发挥职能作用, 负责医疗质量与安全动态管理, 对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估, 组织开展医务人员质量安全学术教育, 提升全员质量安全意识与知识能力, 推进医疗质量管理持续进步。医务处下设质控办, 收集反馈各层面医疗质量控制信息, 并针对各个科室不同情况编写个体化的《医疗质量考评表》, 总分为1 000分, 内容包括科室管理、核心制度、质控指标、技术项目等, 每月定期考核, 对医疗质量的检查结果进行汇总、分析。
1.3 科室质控
各临床和医技科室成立由科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组, 负责贯彻落实医院的医疗质量管理制度及方案, 定期召开科室质控会议, 提出改进措施, 运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。科主任为科室质量与安全管理第一责任人, 各科室确定1名质量控制联络员, 协助科主任完成科室的质量控制工作。
2 全面梳理、修订各项制度, 加强质控教育
为保证医院各项工作的高效开展, 提高医疗质量和服务水平, 增进医院的社会效益, 必须建立健全医院的各项规章制度, 使医院各部门、各科室、各级各类人员在工作中有章可循、有章必循、守章必严、违章必究。为此, 医院根据《江苏省三级综合医院评审标准实施细则 (2012版) 》的要求和我院实际情况, 全面梳理并修订相关制度, 组织整理了《淮安市第二人民医院制度汇编》, 进一步推动医院管理制度化、规范化和科学化的进程, 其中, 仅医疗制度就修订了150余项。同时, 加大制度落实力度, 重点抓好医疗核心制度的落实情况, 以及入出院诊断符合率、危重患者抢救成功率、发生压疮的出院患者人次、医院内跌倒/坠床发生次数、非计划再次手术例数等核心指标的运行情况。
创建期间, 医院邀请院内外专家对院领导、职能部门管理人员及科主任、护士长等中层以上管理人员进行了6次全面质量管理教育培训, 使其掌握科学化的医院质量管理理念, 推动医疗质量管理水平不断趋于规范化、标准化、精细化。创建办将等级医院评审标准及方法、核心制度、操作规范等涉及医疗质量管理与持续改进的文件资料汇编成册下发到全院各科室, 并将以上文件资料的电子版发布在院内网上, 组织医务人员学习讨论;各科室利用早交班时间组织学习“三甲”评审标准与实施细则中知晓率和合格率要求达100%的应知应会内容。科主任根据医疗质量检查与考核中发现的问题, 结合信息统计中心每月公布的医疗质量统计数据进行质量分析和总结。开展了多场以全院大课教育与科室内部学习为主的医疗制度与医疗法律法规专项学习与培训, 内容包括规章制度学习、卫生法律法规学习、质控标准学习、医疗规范学习、医疗质量管理典型案例分析、维权自律与医疗安全讲座等, 以上内容均纳入创“三甲”应知应会考核中。
3 强化医疗质量检查与监督, 落实反馈考核机制
我院构建的三级质控网络中, 各级组织按要求和职责开展监督与检查, 将医疗质量检查的考评分数纳入科室综合目标管理考核, 作为科室的绩效评价指标的重要组成部分, 与科室奖金二次分配、人员评聘晋升晋级等挂钩, 增强了质控工作的约束力。其中, 质量奖占临床绩效的很大一部分, 与临床路径、药占比、平均住院日、三四级手术、微创手术比例等指标完成情况直接挂钩, 将检查的定性评价升级为数量和质量的量化管理。制定《淮安市第二人民医院医师记分考核办法》, 规定医师的执业行为将按规定给予记分, 分值达到12分时将暂停执业1个月~3个月, 期间待遇同待岗, 经考核合格后才能上岗, 同时记分还影响年终评优、晋升等。
3.1 科室自查自评
由各科室质量与安全管理小组实施医疗质量控制, 科主任负责科室医疗质量控制方案的制定、考核与持续改进, 每月10日之前组织科室医疗质量与安全管理小组按要求开展活动, 自查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度的执行情况以及各级各类人员的履职情况, 将自查结果反馈到医疗组和责任人, 对潜在的问题提出整改方案和措施。对各项医疗质量指标结果进行分析, 如:抗生素的合理应用分析、输血管理、超30 d住院、不良事件等。对《医疗质量考评表》中的指标项目进行自评, 分析科室医疗质量控制数据与指标, 并结合患者投诉等情况, 主动查找医疗隐患与缺陷, 提出持续改进的措施, 运用质量管理方法与工具进行持续医疗质量改进。
3.2 职能管理部门检查
医疗质量管理部门严格履行职能, 在质控体系中发挥重要的监督和管理作用。信息科和病案室对各科室平均住院日、治愈率、抢救成功率、诊断符合率等基础质量、终末质量及环节质量的主要指标进行统计分析, 将结果作为评价科室医疗质量的重要依据;感染管理办公室对院内感染进行综合性的目标监控。医务处每周有固定工作日深入病区对临床科室医疗质量进行全面检查, 内容包括在院病历书写、核心制度执行、危急值管理、临床路径等, 将检查结果以书面形式反馈, 限期3个工作日内对检查存在的问题整改到位, 书面内容上交医务处。医务处质控办、门诊部核查或抽查各临床、医技科室《医疗质量考评表》的自评内容, 对检查中发现的问题或表格填写的不实内容纳入绩效考核或记分考核。
质量管理部门将每月检查、收集所得的医疗质量控制信息及各项考核结果通过院周会、科主任例会、质控员专题会议、每月《医疗质量控制简报》等渠道, 及时反馈到相应科室, 并督促限期整改。同时制定持续改进的措施和目标, 及时调整医疗质量控制方案, 正确有效地实施医疗质量管理措施, 保证医疗质量的不断提升[2]。
3.3 院级监督检查
医院与各科室签订医疗责任书, 强化医疗风险防范与安全意识。定期组织召开医疗质量与安全管理工作专题会议, 对临床、医技工作中存在的问题进行分析、总结, 提出阶段性工作重点, 对整改项目及时进行“回头看”, 形成医疗质量控制的长效管理机制。
由分管院长带队医务处、护理部、门诊部等质量管理部门对医疗质量控制及患者安全情况进行专项检查、定期与不定期相结合, 使检查制度化、标准化、常态化, 并通过科主任会议、院周会等形式及时反馈。病案质量管理委员会组织数十位专家组成病历评审专家组, 制定运行病历和出院病历检查标准和考核细则, 每月抽取全院各科室重点病历, 尤其是必备技术项目病历进行考核评价;同时, 聘请2位老专家通过医院信息系统 (HIS) 检查软件对全院各病区病历进行实时监控, 发现问题及时反馈至临床医师。药事管理与药物治疗学委员会定期对医师处方、用药医嘱的适宜性进行监测, 抽取出院病历进行医嘱质量点评和抗菌药物合理使用点评, 定期公示点评结果, 评估全院药物使用总体情况, 提出干预改进措施, 推动临床合理用药。以上相关检查考核结果作为科室和诊疗组考核 (月考核和年度考核) 及科主任考核的重要依据[3]。
通过三级质控网络的构建与实施, 我院医疗质量与安全管理工作得以有效开展, 医疗质量水平显著提升, 患者安全得到有效保障, 顺利通过三级甲等综合医院的调研初评和现场评审, 并被确认为江苏省实施患者安全目标合格医院。
参考文献
[1]谭学书, 喻明成.医疗质量管理委员会对医院管理持续改进的效能研究[J].中国医学创新, 2012, 9 (17) :144.
[2]魏永祥.加强医院全程医疗质量监控的体会[J].中国临床研究, 2011, 24 (2) :171.
【关键词】血细胞分析仪；校准；误差
全自动血细胞分析仪快速、方便、精确度高，是人工无法替代的阻抗法三分群。血液分析原理是溶血素破坏RBC后，根据白细胞体积大小通过计数通道时所产生的脉冲大小来对WBC进行分类计数。显微镜下计数WBC是在油镜下通过观察细胞大小、形态、染色质的结构特点，胞浆的着色特点，有无核仁等对白细胞进行分类。不同的仪器直方图是不同的，但只要是白细胞直方图出现R1、R2、R3报警，都要进行形态学复检。异常白细胞直方图只是让检验者粗略判别各类白细胞比例或有无明显异常细胞，进而进行形态学复查时注意这些变化的真正意义，而不能仅凭白细胞直方图的变化来进行诊断。血液分析仪只对典型的血液病做出提示性诊断，以便作进一步检查。如果使用不配套的试剂导致直方图不典型或对报警掌握不够，就会忽视血涂片造成漏检甚至误检。
1资料与方法
1.1样本来源：健康人及临床患者新鲜抗凝全血(EDTA-K2，抗凝真空负压采血管采集)。
1.2方法：仪器校准：用校准参考仪器MEK7222-K型血细胞分析仪之进口原装配套校准品对其进行校准，再在该仪器上将健康人新鲜抗凝全血连续测定11次，弃去第1次结果，计算其余10次各指标之均值作为新鲜血参考定值。用此定值新鲜血代替校准品对BC-5500及ABX-60两台血细胞分析仪进行校准(样本采集到校准完成4小时内结束)。
1.3比对试验：选取临床患者高、中、低值5份新鲜抗凝全血在上述校准后的各台仪器上与其他样本一同测定(测平行样取均值)。以MEK7222-K型血细胞分析仪所测结果为标准，分别计算BC-5500及ABX-60两台血细胞分析仪所测结果之偏差(CV%)。
2结果
用新鲜血校准的BC-5500、ABX-60两台血细胞分析仪之检测结果与校准参考仪器MEK7222-K分析仪之检测结果配对比较t检验，均为P＞0.05，表明差别无显著性意义；RDW最大CV值为3.8%，PLT最大CV值为6.9%，MPV最大CV值为14.6%，其余各项指标CV值均＜3.0%，五项基础指标之偏差均小于卫生部临检中心允许的可接受范围：WBC＜2.8%、RBC＜2.5%、HGB＜2.0%、HCT＜2.6%、PLT＜6.9%。
3讨论
血细胞分析是临床最常用的实验室检测指标，其结果的准确与否直接影响到多种疾病的诊疗。全自动血细胞分析仪由于计数准确，精密度高，操作简便、快速，因而发展迅速，已逐渐取代传统手工方法，成为临床实验室的主要检测手段。但由于生产血细胞分析仪的厂家多，各自使用的测定原理和方法不尽相同，导致其测定结果及参考范围有所差异。国内各医院使用不同厂家和型号的血细胞分析仪已成为普遍现象，致使分析结果呈现不同程度的差异，给临床跟踪观察与对比带来困难。
血细胞分析结果只有直接或間接地溯源至参考方法，才能保证检测结果的正确性和不同仪器间结果的可比性。血细胞分析仪校准品是权威部门认可的标准物质，只能用于与之配套的同一品牌型号的仪器，由于其价格昂贵、有效期短、进口入关手续复杂而不能及时获得等问题，使其难以在实验室推广。
所谓自动血细胞分析仪实际上就是一台比较器，它将实测数据与校准数据进行比较，继而得出检测标本的分析结果。由此可见，校准物在仪器测定结果的准确是否上起到决定性作用。最好的校准品是经ICSH推荐的参考方法定值的新鲜人体血液：①氰化高铁血红蛋白法测定血红蛋白(HGB)。②微量红细胞压积法测定红细胞比容(HCT)。微量计数板手工计数RBC和WBC。③相差显微镜计数血小板，该新鲜血适用于各种型号仪器的校准。有报道可购买一台性能最佳血细胞分析仪之配套校准品校准该仪器，再以该仪器作为校准参考仪器取得新鲜血各项参数用于其他多台仪器的校准。上述比对结果显示：用新鲜血校准的BC-5500及ABX-60两台血细胞分析仪与校准参考仪器MEK7222-K分析仪各参数间进行配对资料t检验，均为P＞0.05，表明差别无显著性意义；五项基础指标之CV值均小于卫生部临检中心允许的可接受范围：尤以WBC、RBC、HGB、HCT四项指标的符合性最好。因EDTA-K 2抗凝血中，血小板体积不稳定，随时间延长而增大，可能是导致PLT、MPV偏差较大的主要原因。
实验结果证明，用配套校准品校准一台性能最佳血细胞分析仪，再用新鲜血在该仪器上取得参数后去校准其他多台分析仪可取得满意结果，该方法既简便易行又经济实用。
参考文献
［1］彭明婷,谷小林,等.不同方法校准血液分析仪结果比较.中华检验医学杂志,2000,23(1):35-37.
［2］叶应妩,王毓三,申子瑜,等.全国临床检验操作规程.南京:东南出版社,2006:47-81.
［3］顾可梁,陈军浩,谷俊侠,等.医学实验诊断学进展.南京:东南大学出版社,2000:47-53.
［4］展风霞,王谦,杨晓静,等.新鲜全血代替效准物在多系列血液分析仪上的应用.临床检验杂志,2003,21(3):167.
［5］彭明婷,申子瑜,等.血细胞分析溯源体系的建立及有关问题的探讨.中华检验医学杂志,2004,27(3):132-133.
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