门诊特殊疾病申报的通知

门诊特殊疾病申报的通知（通用5篇）

门诊特殊疾病申报的通知篇1

一、申报的特殊疾病种类：

老政策：16类特病病种包括：恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗；肾功能衰竭病人的透析治疗；肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；糖尿病1型、2型；系统性红斑狼疮；高血压病(1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压)；冠心病；风湿性心瓣膜病；脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；肝硬化(失代偿期）；再生障碍性贫血；精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执型精神障碍；结核病；血友病；重度前列腺增生。

新政策：增加了4类特殊病种，即类风湿性关节炎、帕金森病、骨髓增殖性疾病和肌萎缩侧索硬化症。

二、申报门诊特殊疾病的参保人员应如实填写《重庆市基本医疗市级统筹特殊疾病申报表》上的所有内容，并准备两张1寸近照（一张贴在申报表上、一张用于分中心做特病证），经单位签字盖章后由单位或本人将申报表、身份证复印件及照片交参保单位所在区医保中心。每月申报特病时间为1—20日。

三、申报人员可以通过登录市医保中心网站拨打各分中心电话或者直接到单位或分中心了解检查医院的地址及检查日期，并在检查当日8：30准时到达指定医院。

四、申报人员在检查当日应带上与申请特病病种相关的原始门诊病历（自发病之日起2年含2年内的病历资料）、住院病历复印件（须单位盖章）、检查资料的原件和原片（如CT、MRI、冠状动脉造影），以及身份证原件、医保证。

五、申报糖尿病、肝硬化（失代偿）的参保人员需空腹前往医院进行检查（自备早餐）。

六、请自带检查所需的费用。对检查所发生的费用先由病人垫付，符合特病准入标准的检查费用纳入门诊支付范围，不符合特病准入标准的检查费用由申报人员自己承担。特病申报人员来院检查所发生的与特病检查无关的费用（如交通费等）由申报人员本人承担。

特殊疾病门诊治疗管理程序篇2

1、特殊疾病门诊申报

患有以下病种的参保人员可于每年1月份或7月份，凭二级以上定点医疗机构病情证明和有关检查，检验报告单送向市医疗保险管理中心提出特殊疾病门诊治疗申请，逾期不予受理。

第一类疾病，可以在门诊依靠药物进行治疗的疾病：

第二类疾病，病情稳定后可以在门诊治疗的疾病：

2、初次申报特殊疾病门诊治疗的高血压病和糖尿病患者，需统一组织体检。

3、二级以上定点医院提出申请特殊疾病门诊治疗的意向时，应根据参保病员的病情认真拟定具体治疗方案，并按本通知规定填写《特殊病种疾病门诊治疗申报审批表》，并附检查报告单和病情证明，以及医疗保险管理部门要求提供的其它资料，由参保人员或单位经办人员向市、县区医疗保险管理中心申报。

4、定点医院应本着实事求是的原则出具明确的诊断和治疗方案。药物名称、剂型、剂量以及需连续治疗的时间要填写清楚。申报的药品只能是治疗特殊门诊

病种必需的治疗性用药，辅助治疗用药和《基本医疗保险药品目录》以外的药品不予审批和报销。

5、特殊疾病门诊医疗费用先由参保人员个人全额垫付，参保人员患第一类特殊疾病的门诊医疗费用，在其个人账户金额用完后(含当年个人账户额度及历年积累，下同)，当年继续门诊治疗该种疾病的药品费用由统筹基金支付70%。一个自然内统筹基金为一名参保人员支付第一类特殊病种的门诊费用不超过1500元，不足12个月的按125元/月计算；参保人员患第二类特殊疾病的门诊医疗费用，在其个人账户金额用完后，当年继续治疗该疾病的门诊医疗费用报销办法，按基本医疗保险住院医疗费报销规定办理。

第二类特殊疾病患者原则上每季度报销一次，第一类特殊疾病患者每年报销一次。特殊疾病门诊医疗费每年必须结清，12月31日前未提供上述凭证的视为自动放弃。

6、第一类特殊疾病和第二类特殊疾病在定点医疗机构确定了治疗方案后，可以在定点医院，也可以凭定点医院处方到A级定点零售药店购药治疗。定点零售药店必需在发票上注明药物的名称，所使用的药品和实施的诊疗项目，必须是治疗该种疾病所必需的，否则统筹基金不予支付。

7、一个自然内，统筹基金为一名参保人员支付特殊疾病门诊医疗费和住院医疗费用总额累计不超过当统筹基金最高支付限额。

8、报销特殊疾病门诊医疗费须提供以下资料：

（1）、《特殊病种疾病门诊治疗申报审批表》；

（2）、复式处方；

（3）、医疗费收据；

（4）、医疗费用清单；

（5）、《基本医疗保险证》；

医疗保险门诊定点申报通知篇3

有关医疗机构：

根据工作安排，我局将开展2013年医疗保险门诊定点工作，请符合基本条件且不存在不予评定情况(评定标准附后)的医疗单位自2013年11月18日开始,至2013年11月22日下午17时前，将所需材料(装钉成册)报市社会保险事业局原医保办413房间(六里山路46号)，逾期不申报，视为自动放弃。

一、加入医疗保险定点申请书（基本情况说明）。

二、《医疗机构执业许可证》、《医疗保险定点资格证》原件及复印件。

三、上一业务收支情况和门诊服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、日均费用以及药品费用），以及可承担医疗保险服务的能力；

四、从业人员花名册(法人或负责人单列)，包括：姓名、职业、性别、入职时间、身份证号、医师和护士执业证、资格证号，提供原件及复印件。

五、药品入库清单汇总表。

六、经营场所房产证、租赁合同原件及复印件。

七、内部机构设臵及人员情况表，内部管理、医疗服务管理、医疗保险管理等制度建设情况。

八、高级职称人员资格证原件及复印件。

九、与从业人员签订的劳动合同原件及复印件，缴纳社会保险证明。

联系人：韩东董金富联系电话：80698638 80698637

济南市人力资源和社会保障局

2013年11月12日附件：

基本医疗保险门诊定点医疗机构

评定标准（试行）

一、医保门诊定点原则

采取统筹规划，合理布局，总量控制，动态管理，有进有出的定点原则。按照参保人数与门诊定点医疗机构数量的比例进行总量控制。依据合理布局的原则进行总体规划，注重发挥社区卫生服务机构的作用。根据参保人数、人员分布和门诊定点数量的动态变化，确定新增门诊定点医疗机构的数量和受理申报时间。

二、医疗机构医保门诊定点应具备的基本条件

（一）符合本市医保定点医疗机构总体规划；

（二）符合国家和省、市卫生行政管理部门规定的医疗机构设臵、执业标准等规定，具备依法执业的条件；

（三）至少有2名取得《医师执业证书》或者医师职称后，连续从事5年以上同一专业的临床工作，身体健康的执业医师；

（四）营业面积在80平方米以上，并具有与注册项目相符合的医疗设备；

（五）至少于申请定点的上开业并持续经营6个月以上；

（六）周围300米半径范围内无同类型医保门诊定点医疗机构。

三、医保门诊定点医疗机构的评分标准

完全达到门诊定点医疗机构应具备的基本条件的，通过对提出医保门诊定点申请的医疗机构的开办时间、规模、服务能力、服务质量、服务半径、遵守社会保险法律法规情况等方面进行综合评分，评分标准共12项（前11项满分100分，第12项加分因素15分，总得分超过100分的按100分计算）。70分以上者具有定点资格，根据定点原则择优定点。具体评分标准如下：

（一）在本市卫生行政部门注册且执业地点与单位名称一致的医生人数（15分）1．2-3人的，得7分；

2．4-6人的，得9分； 3．7人及以上的，得11分；

4．医生中具有高级职称的，每一名加1分。得分超过15分的，按15分计。

（二）在本市卫生行政部门注册且执业地点与单位名称一致的护士人数（11分）

1．2-4人的，得7分； 2．5人及以上的，得9分；

3．护士中具有中级及高级职称的，每一名加1分。得分超过11分的，按11分计。中医诊所与民族医诊所不考核本项，按11分计。

（三）执行《社会保险法》情况（12分）

1．不足90%从业人员足额缴纳社会保险，不得分； 2．90%≤从业人员＜95%足额缴纳社会保险，得5分； 3．95%以上从业人员足额缴纳社会保险，得12分。

（四）所在街道辖区内有无其他定点医疗机构（14分）1．6家以上的，不得分； 2．4-6家的，得5分； 3．2-4家的，得9分；

4．2家以下的，得14分。

（五）经营场所的营业面积（10分）

1．80平方米≤营业面积＜120平方米，得8分；

2．营业面积≥120平方米，得10分。

（六）能够提供医保医疗服务的科室占全部医疗服务科室的比例（10分）

1．该比例<60%,不得分；

2．60%≤该比例＜70%,得2分； 3．70%≤该比例＜80%,得4分； 4．80%≤该比例＜90%,得6分；

5．该比例≥90%,得10分。

未设臵科室的门诊医疗机构，有不属于医保基金支付范围医疗业务的，不得分。

（七）药品配备情况（10分）

1．医疗保险目录内药品配备达到150种及以上的，得10分； 2．医疗保险目录内药品配备不足150种的，不得分；

（八）医疗机构的连续开业时间（6分）1．3年以上，得6分； 2．2-3年，得4分； 3．1-2年，得3分；

4．不到1年，得1分。

（九）制度建设情况（6分）

门诊医疗机构应建立完善的医疗服务管理和医保内部管理制度。

1．完善的，得6分； 2．不完善的，不得分。

（十）门诊服务量（6分）

1．日均门诊量≥50人次的，得6分；

2．40人次≤日均门诊量＜50人次的，得4分。3.20人次≤日均门诊量＜40人次的，得2分。4.日均门诊量＜20人次的，得1分。

根据医疗机构的日均业务收入情况印证日均门诊量。

（十一）加分因素（15分）

1．配备2名及以上全科医生的社区卫生服务机构，加5分； 2．执行国家基本药物制度的社区卫生服务机构，基本药物目录内药品备药率达到50%及以上的，加5分；

3．中医诊所与民族医诊所，加5分。

四、不予评定医保门诊定点资格的情况

医疗机构存在以下情况之一的，不予评定医保定点资格。

（一）医疗服务业务全部不在医保基金支付范围内的；

（二）提交虚假材料、弄虚作假的；

（三）申请医保定点前两年内因违规被各级卫生、药监等政府管理部门行政处罚的；

（四）违反《药品管理法》，使用假药、劣药的；

（五）违反《医疗机构管理条例》，存在无证行医、超范围行医问题的；

（六）违反《医师执业法》、《护士条例》，有无资质人员从事医疗、护理工作的；

（七）违反相关规定，有医疗欺诈或出具虚假医学检查报告等行为的；

门诊特殊疾病申报的通知篇4

门诊特殊疾病管理办法

第一条为加强城镇职工门诊特殊疾病的基本医疗保险管理，解决参保人员门诊特殊疾病的医疗需要，规范就医行为，制定本办法。

第二条按照《三河市城镇职工基本医疗保险实施方案》规定参加城镇职工基本医疗保险的人员，适用本办法。

第三条本办法所称的门诊特殊疾病，是指需长期门诊治疗的一些慢性疾病，包括：脑血管病后遗症、高血压病伴有并发症、冠心病、糖尿病伴有并发症、慢性肝炎活动期、肝硬化、免疫系统疾病和消化系统溃疡、癌症、血液病、尿毒症。

第四条

门诊特殊疾病包括以下十种：

（一）高血压：临床诊断为高血压，并伴有心、脑、肾、眼底等器质性损害的。

（二）糖尿病：并发血管、神经、肾病及眼底等病变。

（三）慢性肝炎活动期或肝硬化；肝移植术后需抗排斥免疫治疗的。

（四）经内窥镜检查确诊的胃溃疡、十二指肠溃疡活动期、溃疡性结肠炎活动期。

（五）脑血管病后遗症：因脑血管受损导致脑部损害的一组疾病（脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）留下的运动障碍、感觉障碍、精神智能障碍、语言障碍等后遗症。

（六）冠心病：冠状动脉因动脉粥样硬化或伴随痉挛所致的以心肌缺血为主要特征的心脏病。临床表现为不稳定心绞痛、心肌梗塞。

（七）系统性红斑狼疮、多发性硬化、风湿、类风湿关节炎等免疫系统疾病。

（八）再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合症早期和血小板减少性紫癜。

（九）癌症以及白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生异常综合症中晚期、骨髓增殖性疾病和血小板增多症以及骨髓纤维化等恶性血液病。

（十）尿毒症。

第五条门诊特殊疾病每半年鉴定一次。由参保人员提出申请，所在单位统一上报病历材料，包括：住院病历（复印件）、门诊病历、诊断证明书及相关检查报告单，最后由医疗保险经办机构统一组织鉴定。

第六条门诊特殊疾病人员每2年复审一次，按照复审结果，重新进行认定。

第七条门诊特殊疾病的参保人，在一个参保内，门诊特殊疾病费用和住院医疗费用合并计算后统筹基金支付的最高限额为25万元，并对门诊特殊疾病实行按病种限额制。

1、门诊特殊疾病药费报销起付线为500元，医疗费核销比例为统筹基金支付80%，个人自付20%。

２、高血压、糖尿病、慢性肝炎活动期、经内窥镜检查确诊的胃溃疡、十二指肠溃疡活动期、溃疡性结肠炎活动期每人每年最高支付5000元；脑血管病后遗症、冠心病每人每年最高支付8000元；系统性红班狼疮、多发性硬化、风湿、类风湿关节炎每人每年最高支付10000元；再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合症早期和血小板减少性紫癜每人每年最高支付20000元；癌症以及白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生异常综合症中晚期、骨髓增殖性疾病和血小板增多症以及骨髓纤维化等恶性血液病每人每年最高支付30000元；尿毒症血液透析、肾移植术后、肝移植术后需抗排斥免疫治疗的每人每年最高支付40000元。

第八条门诊特殊疾病各病种费用报销范围严格按照《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行。

第九条门诊特殊疾病参保人自发证之日起开始享受待遇，发证之前发生的门诊特殊疾病费用一律不予报销。

第十条门诊特殊疾病参保人，在一个参保内，门诊特殊疾病费用发生额和住院医疗费用发生额合并计算，执行封顶线的规定。

第十一条门诊特殊疾病的自费费用不参加基本医疗保险的基数统计。

第十二条市区内门诊特殊疾病参保人员应当在指定的定点医疗机构就医，并在医疗机构前端进行结算。

第十三条统筹区内就医的门诊特殊疾病参保人就医、结算规定如下：

（一）门诊特殊疾病参保人员就医时应当到指定的定点医疗机构并由医保大夫处方治疗。

（二）门诊特殊疾病参保人员就医时应向医保大夫提供《门诊特殊疾病专用证》和门诊特殊疾病专用病历。

（三）门诊特殊疾病参保人交费、结算同时在医疗保险门诊特殊疾病窗口完成，交费需提供医疗保险IC卡，自费费用可以同时交费，但不计入报销范围。

（四）门诊特殊疾病参保人员应当完整保存好门诊特殊疾病专用病历和相关化验检查结果，一本病历用完后凭旧病历到医疗保险经办机构换取新病历，旧病历由医疗保险经办机构收回，以备核查。丢失门诊特殊疾病病历的，应当向医疗保险经办机构申请，经核准后发放新的病历本，并在新的病历本上签署最后一次带药情况，以供医保大夫诊疗参考。

（五）门诊特殊疾病参保人携药量不得超过1个月，应本着节约原则，按需带药，不得超量、重复带药。

（六）门诊特殊疾病参保人治疗交费最长不得超过1个月。第十四条在医疗保险经办机构办理了异地安置、长驻外地、异地就医的门诊特殊疾病参保人员，凭批准的指定门诊医疗机构开据的有效单据和相关材料到医疗保险经办机构进行报销。第十五条门诊特殊疾病实行医保大夫制度。由门诊特殊疾病定点医疗机构向医疗保险经办机构报送门诊特殊疾病各病种相关科室及全科的主治医师或以上资格的人员名单、处方权号码及相关资质证明材料原件、复印件（报送人员数量和科室分配应满足各病种和正常就诊的需要）；医疗保险经办机构审查各医疗机构报送名单信息，确定符合标准的医保大夫；按照医疗机构、科室分类登记后进行系统维护，并通知医疗机构；医疗机构做好登记、排班和制度培训工作。

第十六条医保大夫应当履行下列义务：

（一）完整记录参保人员病情、治疗、用药情况；每次诊疗时应认真参阅上一次诊疗记录，诊治用药应保持连贯性，遵循安全、有效、经济的原则，不得重复检查、重复开药。

（二）处方及门诊病历书写：

1.已实行无纸化办公的医保大夫利用计算机开具、传递处方；未实行的使用门诊特殊疾病专用处方，标明处方权号并签字盖章。

2.处方药品名称应使用规范的中文通用名称，没有中文名称的可以使用规范的英文名称；药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得自行编制药品缩写名称或使用代码；药品用法以规范的中、英文书写，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。

3.西药和中成药可以分开开具，也可以开具一张处方，但每张处方不得超过5种药品；中药饮片应单独开具处方。

4.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量使用法定剂量单位：重量以克、毫克、微克、纳克为单位；容量以升、毫升、为单位；国际单位（IU）（U）；中药饮片以克为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

（三）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，处方带药不得超过30天，首次开药可以多出7天药量，做为周转。特殊情况需要超量使用的，经医疗保险经办机构审核备案后，方可给予处方取药。

（四）对于门诊特殊疾病参保人确需使用的本病种自费药品要告知参保人，自费药品与非本病种用药均不得开在门诊特殊疾病专用处方上。

（五）对于限制性用药医保大夫应严格根据临床客观依据应用。同一药理作用机制的药品不得同时处方，杜绝过度医疗。

第十七条门诊特殊疾病参保人员应当承担下列责任：

（一）对超量、重复开药的超量部分由本人负担，第一次给予口头警告，第二次暂停门诊特殊疾病待遇。

（二）故意涂改毁坏门诊特殊疾病诊疗记录或导致诊疗记录缺失而不到医疗保险经办机构审核登记的，暂停门诊特殊疾病待遇。

（三）串通医保大夫或药房人员弄虚作假、串换药品、倒卖由医疗保险基金购买的药品及有其它违反医疗保险管理规定行为的，取消门诊特殊疾病待遇，并按有关规定进行处理。

（四）暂停过门诊特殊疾病待遇的参保人员，如再次违反规定，取消门诊特殊疾病待遇，2年内不得申办《门诊特殊疾病专用证》。

第十八条医保大夫应当承担下列责任：

（一）病历、处方书写不规范的，一经发现给予口头警告。

（二）对于超量开药和同一作用机理的药品重复应用，并存在过度医疗的，经专家鉴定确认的给予口头警告。

（三）对于限制性用药缺乏临床客观依据应用的，拒付相关费用并给予口头警告。

（四）对于与参保人一起弄虚作假骗取医疗保险基金的,一经查实，拒付相关费用、暂停医保大夫资格，2年内不得报批医保大夫。

（五）医保大夫违反其他规定的，一经查实,均扣减医疗机构质量保证金。

第十九条门诊特殊疾病人员应当在指定的医疗机构就诊，特殊情况需在非指定的医疗机构进行门诊特殊疾病检查、购药的，统筹区内人员需办理转诊手续并在医疗保险经办机构备案后方可报销；统筹区外人员需在医疗保险经办机构电话备案，并提供指定医疗机构开具的诊断证明和外购处方并在有医疗保险定点资格的医疗机构进行相关检查和购药。除此之外，在其它医疗机构发生的医疗费用一律不予报销。

第二十条市本级门诊特殊疾病诊疗项目及药品目录、报销比例和发生额封顶线根据基金运行情况、医疗科技的发展和经济发展水平适时调整。

第二十一条本办法由三河市人事劳动和社会保障局负责解释。

第二十二条

本办法自发布之日起实行，《三河市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理暂行办法》（三政办［2007］54号）同时废止。

三河市人事劳动和社会保障局

门诊特殊疾病申报的通知篇5

印发蕉岭县2009年新型农村合作医疗门诊特殊病种补偿制度实施办法的通知

各镇人民政府，县府直属有关单位：

经县政府同意，现将《蕉岭县2009年新型农村合作医疗门诊特殊病种补偿制度实施办法》印发给你们，请认真按照执行。

二OO八年十月十四日

－1－蕉岭县2009年新型农村合作医疗门诊

特殊病种补偿制度实施办法

根据上级文件要求，为完善新型农村合作医疗制度，扩大参合农民受益面，使我县2009新型农村合作医疗制度更加科学化、合理化、具体化，适当增加大额门诊补偿项目，将白血病等18项病种列入我县2009年农村合作医疗门诊特殊病种补偿。现结合我县实际，制定本实施办法。

一、列入门诊特殊病种种类（18种）

肝硬化失代偿期、白血病、血友病、帕金森、肺结核、地中海贫血、再生障碍性贫血、癌症、慢性肾功能衰竭、组织器官移植后抗排斥治疗、心脏病合并心功能Ⅲ级以上、中风后遗症、系统性红斑狼疮、精神障碍性病症（强迫性神经症、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍）、糖尿病（合并心、眼、肾、神经系统并发症之一者）、类风湿性关节炎（活动期）、原发性血小板减少性紫癜、骨髓增生异常综合症，以及不属于以上疾病种类的较罕见的长期慢性疾病（职业病除外）。

二、门诊特殊病种补偿程序

（一）填写申请表。患上述门诊特殊病种疾病的参合人员，须到镇农村合作医疗办公室领取并填写门诊特殊慢性病申报－2－表，并提供二级以上医院近期诊断证明、门诊病历本、住院病历首页复印件或出院小结，以及相关检查、化验报告单，报县农村合作医疗办公室审批。

（二）申报审批。县经办机构对资料齐全，且符合条件的参合人员进行审核，从受理之日起3个工作日内予以办理特殊病种门诊登记及特殊病种门诊专用证明。若不符合规定的，退回上述资料。

（三）办理补偿。患者提交个人身份证、特殊病种门诊专用证明和《合作医疗证》以及就诊医疗机构出具的疾病证明书、病历记录、处方、各种检查、检验报告单、用药清单或处方单、发票原件。到当地镇农村合作医疗办公室办理补偿。

三、补偿标准

（一）不设起付线，设起报线和封顶线，起报线1000元，年封顶线5万元（门诊和住院）。

（二）补偿标准：结核病按疗程计算，一个疗程（约6－8个月）补助800元，其他病种按费用的35%补偿（包括与疾病相关的医药费、治疗费、检查、检验费）。

四、患门诊特殊慢性病的参合人员须在市内农村合作医疗定点医院就医所发生的费用方可列入补偿，因病种特殊需到市外医院就医者，当事人可向县农村合作医疗办公室做出书面申

－3－请，由县农村合作医疗办公室审核同意后方可列入补偿。

五、办理门诊特殊病种后所发生的门诊医疗费用方可报销，未经审批的门诊特殊病种所发生的医疗费用一律不予补偿。

六、本办法从2009年1月1日起执行。

七、本办法由县农村合作医疗管理办公室负责解释。