慢病工作计划

慢病工作计划（精选12篇）

慢病工作计划 篇1

慢性病的防治的重心在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，以指派专人管理，成立慢性病工作领导小组等多种方法进行规范管理，并将高血压、糖尿病和重性精神病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点。按照《国家基本公共卫生规范（2011版）》及上级要求，特制定2014年慢性病防治工作计划及实施方案如下：

一、总体工作目标

1、成立慢性病防治工作领导小组，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

二、高血压工作目标

1、发现并积极登记高血压患者。

2、为高血压患者建立健康档案，对患者进行规范化管理，随访不少于4次，并且每年至少进行1次健康检查，可与随访相结合；

3、高血压高危人群每半年至少测一次血压并进行干预和效果评价；

4、继续施行35岁以上居民首诊测血压制，并做好登记。

5、高血压患者健康管理率达到60%以上，规范管理率达到95%以上，规范管理人群血压控制率达到60%以上。

三、糖尿病工作目标

1、发现并积极登记糖尿病患者。

2、为糖尿病患者建立健康档案，对患者进行规范化管理，随访不少于4次，并且每年至少进行1次健康检查，可与随访相结合；

3、糖尿病高危人群每半年至少测一次血糖并进行干预和效果评价。

4、Ⅱ型糖尿病患者健康管理率达到45%以上，规范管理率达到95%以上，规范管理人群血糖控制率达到60%以上。

四、实施计划

建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作领导小组，对全镇65岁以上老年人、高血压、糖尿病患者开展预防控制工作，建立综合防治机制。

（一）、建立慢性病工作报告制度，责任落实到人。对今年新增的65岁以上老年人，新发的高血压、糖尿病及重性精神病患者进行

登记建档和管理。

（二）、高血压、糖尿病的管理

1、高血压、糖尿病患者的检出

利用健康体检、中心卫生院和村卫生室的诊疗、首诊测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者纳入慢性病管理进行规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，提高其对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压、血糖。

（四）、一般人群的健康促进

根据一般人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

慢病工作计划 篇2

1 开展基层慢病护理管理工作的方法

1.1 领导重视,精心部署

县委、政府高度重视,成立了以县长任组长的领导小组。在启动前,把基线调查作为基础性工作来抓,及时调配工作人员,外送护士参加全科护士培训班,组织开展了基层慢病护理管理知识岗前培训、双语培训和流动培训。、

1.2 加强宣传,促进健康行为

为做好基层慢病管理,基层医护人员需加大对慢病发生、发展、转归方面的教育,普及有关慢病防治知识,增强患者对慢病的认识,加强自我约束和自我血压、血糖监测。

1.3 转变模式,上门服务

专门为基层护士印制了“联系卡”发放至居民手中,护士通过转变服务方式,主动上门为居民测血压、监测血糖、开展健康教育等,一方面了解了患者的血压、血糖控制情况,还可分析存在的风险因素,进行有针对性的干预措施。

2 存在的问题

2.1 公共卫生保健意识淡化

虽然人们的生活水平在不断提高,但卫生保健意识却仍然低下,健康行为的形成率低,“重医疗,轻保健”现象仍比较严重。

2.2居民对护理工作缺乏信任

过去功能制护理在大众心目中形成的护士形象就是执行医嘱、打针送药,由于基层慢病护理管理工作开展时间短,患者对护士的健康建议不信任而不愿采纳,随后还要询问医生,导致部分护理人员不愿在基层工作,认为护士价值得不到体现。

2.3 多元文化及不稳定因素的影响

新疆少数民族众多,懂双语的护士少,工作开展难度大。近年新疆一些不稳定因素造成的不良影响,导致基层护士在开展慢性病管理上门主动随访时,患者家属不愿开门。

3 对策

3.1 大力开展健康教育,提高卫生保健意识

利用媒体大力普及健康教育知识,印制双语宣传单、健康教育处方,利用上门随访、定期讲座、门诊接诊时大力开展健康教育宣传;重点针对慢性患者,通过举办培训班(群体教育)、个别指导、组织患者间相互交流会等帮助提高健康行为形成率。

3.2 增强基层护士队伍力量,提高护士素质

①增加护理队伍人员,在基层护士队伍中大力开展“双语”学习,适应边疆特点,并选择身体素质好、医德好、愿意在基层服务的护士开展工作。②引导基层护士转变观念,转变在病房等待为患者治疗到主动上门开展服务,转变单纯执行医嘱到积极参与社区诊断、建立健康档案、慢性病管理、老年人保健等,深入开展“责任医生护士团队上门服务”,进行重点签约管理,护士要与基层医生密切配合开展工作,才能不断满足广大农牧区居民不断增长的健康需求。③加大基层护士的培养,提高素质是关键。基层护士必须技术全面、知识丰富,除应具备一般护士所应具备的素质外,还应具备独立分析和解决问题的能力,具备良好的心理素质和人际沟通能力,学习预防保健等知识,才能赢得信任,基层慢病护理管理才能长久地开展下去。

3.3 针对基层需求开展不同人群护理服务

长期慢性患者的基层护理需求较高,必须在先期健康档案的基础上开展护理服务,进行随访追踪,开展连续性护理服务及个案管理;对适宜人群开展家庭病床护理及心理护理服务,但必须严格掌握适应症,要及时签订医患协议书,以免引发医疗纠纷。

4 结语

我县基层慢病护理管理工作采取了很多措施,但仍存在公共卫生保健意识淡薄、居民对护理工作缺乏信任、多元文化及不稳定因素等诸多问题。日后工作中应努力克服这些问题,为广大农牧区居民的健康提供保障。

摘要：高血压和糖尿病为比较常见的慢性疾病,单纯住院治疗不能有效控制病情,在治疗的同时实施全面的护理管理措施则可有效控制血压、血糖水平。基层慢病护理管理工作随着医学模式的转变越来越重要,基层护理工作必须拓展到预防、保健等方面,转被动服务为主动上门服务,才能不断满足健康需求,为慢病患者提供连续、有效的护理服务。

关键词：高血压,糖尿病,慢病护理,护理管理,基层卫生,边疆,体会

参考文献

[1]王树香.当前基层医院护理管理存在的问题及对策[J].中外医学研究.2011,9(32):109-110.

慢病工作计划 篇3

现代糖尿病的综合治疗措施包括：糖尿病教育、饮食控制、运动疗法、降糖药物及自我监测5项内容。然而即使是最好的治疗计划，病人不依从也会失败，依从性也称顺从性、顺应性，指病人按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为。糖尿病治疗计划的不能实施，不仅给患者个人和家庭带来极大的生理、心里、经济压力，也无疑给国家有限的医疗保健经费带来巨大的浪费，目前卫生事业体制改革提出了慢病社区管理的概念，社区卫生服务中心对于糖尿病病人以家庭为中心的教育干预模式已成为糖尿病综合防治中不可或缺的重要手段。2. 社区内糖尿病患者治疗依从性的体会治疗依存性受患者的受教育程度、健康知识、健康信念和自我效能影响，据分析老年人与女性患者服药依从性、生活中饮食、运动等行为方式的改变依从性略高于男性患者。服药依从性与购药方式、有无药物副作用、是否工作忙或事情多、就医的便利性相关。出现药物副作用会降低患者服药依从性。而老年患者可能服用多种药物，治疗方案可能更复杂而且难于记忆，导致服药依存性下降。血糖监测依存性同样也受到多种因素影响。我社区服务居民44199人，糖尿病患者700余人，在观察本社区糖尿病现患病人的行为时发现,只有极少一部分病人能够称量或准确估量食物、使用食物交换量表安排饮食，也仅有一部分病人能按照医生开写处方所指示的服药方法用药。普遍存在患者血糖控制不理想，对疾病认知欠缺，糖尿病并发症无系统防治方案，家庭及患者本身面对患有糖尿病的事实产生悲观、盲从、治疗信心不足的现状。

近3年来，我社区卫生服务中心通过为本社区居民建立健康档案，调研社区居民生活行为习惯、通过定期随访系统掌握区域内糖尿病现患病人饮食、运动、服用药物、及定期测量血糖情况，使得社区内糖尿病慢性病管理的开展切实可行。并在近两年的工作中在提高患者治疗依存性方面取得了明显的成效。目前社区内糖尿病患者760人，全部建立个人慢病管理档案，纳入系统管理644人，通过分组管理责任到人的形式对其进行定期随访干预。中心社区团队分设5个小组，每小组成员8-15名，组成员由全科医护人员组成，分别由一名临床经验丰富的全科医师带队，对辖区内糖尿病患者的饮食、用药、运动针对性地进行干预，以规范患者的治疗行为，落实治疗措施。具体操作方式一方面以定期上门家庭访视为主要手段，重点针对分管片区内慢病病人及高风险人群进行饮食治疗具体操作技能指导，访视内容：强化病人及家属对饮食治疗重要性的认识，监测病人的血糖，针对每个病人的血糖控制情况调整饮食治疗方案，在称量或准确估量食物、使用食物交换量表安排饮食方面存在的问题给予指导、教会病人如何进行自我保护，避免受伤发生感染；教会病人如何识别低血糖症状及发生低血糖时如何处理等。同时了解病人的家庭情况，取得病人家庭成员的支持，协助制定有针对性的运动治疗，并将糖尿病健康教育贯穿于全过程，病人也可随时与社区医、护取得电话联系，随时得到指导。另一方面适时开展社区糖尿病健康教育，普及糖尿病健康知识，使得糖尿病病人得到家庭及社区的共同关爱，动员全社区居民远离不健康生活方式，科学饮食，注重锻炼，共同提高生活质量。基于近年来为社区居民建立健康档案工作中与社区居民频繁、深入接触、以及之后我社区卫生中心定期为社区居民进行常见病、高发病普查和随访；定期进社区开设健康教育课堂等一系列的工作，社区中心团队医护人员的工作已取得了居民尤其是慢性病患者普遍理解和认同。社区全科医师入户后，注重与病患沟通方式，根据不同的家庭背景、年龄、文化程度、病情进行个体化的交流指导，并鼓励病人提出对病情有关的问题,助于理解与权衡治疗方案的优缺点。其意见逐渐被患者采纳与应用。在很大程度上弥补了过去我社区糖尿病患者因重视程度不够不愿定期就医、没有正规途径接受糖尿病教育、内分泌医生拟定的综合治疗方案难以落实 ，病情变化时发现晚，治疗方案不能得到及时调整等目前糖尿病治疗上存在的缺陷。继而提高了社区内糖尿病患者的治疗依存性 ，通过长期随访观察，经过社区慢病管理对于社区内糖尿病患者针对性治疗干预，我社区内糖尿病慢性病人的糖尿病防治知识普及率提高，患者在称量或准确估量食物、坚持使用食物交换量表安排饮食的频次有所增加，患者血糖控制情况较从前有好转。3. 结论

糖尿病作为全社会共同关注的严重影响人类健康的慢性病，同时也是作为社区慢性病管理的重点防治疾病，其防治与管理任务是持久而艰巨的，虽然目前国家在疾病的控制与管理方面加大力度，在社区慢病管理上给与了经济与政策方面的扶持，但作为刚刚起步不久的社区卫生医疗事业，受到社会各界的理解与支持不够，社区卫生服务中心在操作上任然存在着人员与经费上的不足。另外，社会环境也在很大程度上影响着人的思维判断能力，有些商家在商业利益的驱动下对药品、保健品进行不详实的报道，对于辩知能力下降的老年病人予以误导，混淆视听，加大了社区医生工作难度。医药、保健品市场中的不规范行为任然有待肃清。

2016年慢病工作计划 篇4

为进一步做好我中心慢性病管理工作，根据我市卫生局的工作要求，结合我中心实际情况，我中心有序的开展慢性病工作。现面将我中心制定2016年的慢性病管理工作计划如下：

一、加强慢性病患者的管理。

1、我院门诊及各村卫生室继续实行35岁以上人群首诊测血压制度，要求35岁以上人群每年尽可能测一次血压,查一次血糖，35岁以上患者门诊首诊测血压率达≥95％，并做好了门诊日志记录，切实提高了病人的发现率。

2、对新发现的高血压、糖尿病患者，要求进行至少两至三次复诊，确诊后为其建立健康档案，纳入慢性病管理。

3、每季度按时对慢性病患者进行规范化随访管理，对患者提供药物指导，并告知应该运用健康生活方式生活。

4、每年给慢性病患者至少面对面随访4次，控制不满意半月增加一次随访，仍不达标者转诊。我中心对村卫生所做回的随访表进行审核，并按要求录入基本公共卫生管理系统。

5、每年定期为慢性病患者进行一次健康体检，并及时将体检结果反馈给患者。对体检有异常的结果及时进行复查并告知注意事项。

6、在全辖区范围内开展慢性病患者健康管理工作，高血压、2型糖尿病患者规范管理率达到60﹪以上，高血压控制率≥40%，糖尿病控制率≥35%。

7、在工作中，我中心将每个患者信息都登记在花名册中，以便于查找。每次随访工作都有登记，有记录，有高血压患者管理登记簿，糖尿病患者管理登记簿。8、2016年我中心继续报告高血压、糖尿病患者死亡人数。并对其进行死因监测上报，以及死亡封档。

9、完成上级主管部门交办的临时性工作。

二、慢性病健康教育宣传情况。

1、为加大健康教育宣传力度，切实提高群众的防病意识。我中心在2016年将利用宣传栏、宣传材料大力进行了慢性病防治知识健康教育宣传。2016年9月1日全民健康生活方式行动日，2016年10月8日全国高血压日，2016年10月29日世界卒中日，2016年11月14日联合国糖尿病日我中心将在市中心广场进行面对面宣传活动，村卫生所在各村进行宣传活动。我中心将利用宣传防病知识，使居民对慢性病防治知识知晓率达到85％以上，并做好资料汇总和信息上报工作。

2、我中心2016年将继续对村民进行了6次慢性病自我管理培训。增加村民高血压和糖尿病的防治知识。3、2016年我中心将继续收集慢性病防控核心信息。

三、督导、培训工作。

为切实做好慢性病管理工作，2016年将继续组织乡村医生参加专项培训，利用培训及时传达上级文件精神，并组织学习慢性病的管理方法，坚持每季度对村卫生所进行慢性病考核督导，对村卫生所慢性病工作作出督导意见，并要求村卫生所对其存在的问题和不足作出积极的整改。做到有检查，有记录。

四、慢性病报告准确及时。

2016年我中心继续认真做好慢性病的月报和季度报工作，每月台账和每季度报表准时报出，保证报表的准确性；同时加强对村卫生室慢病漏报的检查，提高慢病报告率。

五、工作整改。

1、将进一步加大对村医的培训力度；

2、建议由工作能力较强的邻村卫生所承担不能完成工作村的任务；

3、将在以后的工作中，提供更多的上门服务，以方便年老腿脚不方便的老年人;

4、将进一步做好健康教育宣教工作，使群众对此项工作有更深入的了解，以便于配合；

5、加强学习，提高工作人员自身能力。

慢病工作流程 篇5

慢病防治是社区卫生服务的重要工作之一，为了加强社区慢病的管理，在政府重视的前提下，社区卫生服务工作者必须根据慢病的特征，制定慢病管理的切实有效的措施。根据上级要求，特定出本社区慢病工作流程。

１ 组织管理流程 中心卫生院根据社区诊断情况制定慢病管理实施方案，成立慢病管理组织结构，由预防保健科慢病管理办公室组织落实，指导乡村医生开展社区慢病管理工作。全科医生（责任医生团队）在慢病管理工作中起关键作用。对乡村医生实施责任到人和分片包干的办法，加强慢性病病人的管理。院办公室、医疗部和预防保健科负责监督检查，发现问题及时反馈整改，并根据工作实际情况，落实奖惩制度。２技术操作流程 中心卫生院根据慢病的特征制定慢病防治技术操作指导工作流程。要求下村的责任医生每日登记社区卫生服务工作量，如社区诊断、建立家庭健康档案、健康教育、出诊、家庭病床、免费咨询、双向转诊、家庭健康档案维护等，同时对各种文件书写统一格式化。乡村医生对辖区内的慢性病病人定期入户随访。

3信息收集流程中心卫生院和社区卫生服务站（村卫生室）定期召开例会，交流相关信息。

慢病管理小组的工作计划 篇6

为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合学校教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，特制定201x年工作计划。

一、建立组织、完善网络、落实责任

为加强对慢性病综合防治工作的领导，我校专门成立了慢性病防治工作领导小组，负责全校慢性病综合防治工作的组织领导、工作协调；责成专门科室负责项目工作的组织落实。开展综合防治工作具体安排、业务指导、人员培训、质量控制、检查考核等。将慢性病防治、健康教育等工作纳入学校工作计划，明确了各处室在慢性病防治工作中的职责与任务，从而建立起了上下贯通、各司其职、协调联动的慢性病防治网络和工作队伍。

二、摸清底数、建档建卡、实施干预管理。

为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患者。通过每年一次的师生体检，及时统

统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报镇人民医院及时建档管理。之后，配合镇人民医院医生严格按照防治方案相关要求及患者的临床评估级别、类别制定个体化随访管理方案，实行分类、分级、动态管理与干预，填写慢病管理卡（册）。

我校对高血压、糖尿病等慢性病患者干预慢病管理小组工作计划-工作计划措施主要有以下方面：

一是发放健康教育处方；

二是要求患者定期随访指导，了解患者病情变化及用药情况，复查或了解患者血压或血糖控制水平，督促其坚持用药，并根据治疗效果给予相应指导，同时填写慢病管理手册和管理卡；

三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方法等；四是开展防治知识讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治知识讲座，讲解相关防治知识并接受咨询。

三、广泛宣传，开展教育活动，提高自我防病意识。

为提高广大师生特别是慢病高危人群的自我防病能力，根据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如广播、讲座、健康专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，减少危险因素。全面落实健康教育课，保证每学期8-9学时，结合地方及学校特点，保证有2课时的慢性病防治健康内容。有统一教案、有教师、有考核。

四、积极争创示范食堂、示范单位活动。

对照《江苏省全民健康生活方式行动示范创建工作实施方案（试行）》，积极争创示范单位和示范食堂，试行在食品加工中推行“食品营养成分标签”。按照职责分工加大食品安全监管力度，普及食品安全知识，提高大众自我防范和保健能力。

五、开展“小手拉大手”慢性病防控知识宣传活动。

以“走家庭、走社区”宣传教育活动为载体，以校园网、宣传展板、家长会等为宣传平台，让学生及家长在学习生活中更便捷、更自觉地提高对慢性病的认识，形成学校、家长、社区的三方全力，建立持久、和谐的健康互动关系。

六、改善师生教学、学习条件，经常督促学生学习习惯。

努力改善学生学习，教师教学的硬件条件，保证空气清新，无噪音，光线充足，学具合格，课桌椅可调，教室微小气候定期监测。要求教师经常性督促学生良好学习习惯的养成。如注意书写要求，坐姿正确等。

七、深入开展全民健身运动。

认真组织好阳光体育一小时活动，保证时间，保证项目，要有检查，要有成效。实施体育、艺术2 1项目。重视学校体育工作，上好体育课、组织好大课间及体育活动，冬季长跑等。

八、做好学生常见病、多发病的防治工作。

对学生中常见病、多发病，如近视、龋齿、肥胖、营养不良等，加强监测，努力实施矫治计划。

篇二：慢病管理小组工作计划

房县201x年慢性非传染性疾病防治工作计划 为进一步落实基本公共卫生服务均等化项目工作在我县全面开展，遵循突出重点，分级管理的原则，以规范化建设管理为标准，以创建“慢病综合防治示范区”、“健康湖北”、“疾控工作强基工程”为契机，结合我县慢病防治实际情况，努力推进湖北省全民健康生活方式行动，逐步开展示范创建等健康促进活动，加强业务培训，为我县慢病综合防治的开展，特制订2012年慢病综合防治工作计划。

一、工作目标

（一）全面实施基本公共卫生均等化项目服务慢性非传染性疾病管理工作，以《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）为依据和标准，全力做好慢性病相关的基本公共卫生均等化项目服务的工作落实。2012年常住人口居民健康档案建档率要达到100%（纸质和电子），65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者登记率达到60%及以上，规范化管理率达到60%及以上，血压、血糖控制率达到45%及以上。

（二）重点做好慢性病综合防治工作，以城乡居民健康档案建档为支撑，积极探索以人群分类管理为基础，以高血压、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病为重点的慢病防治工作方法与途径。

（三）积极开展慢性病控制工作。促进县级以上医疗机构死因监测、网络报告工作及肿瘤监测工作的进一步实施。督导乡镇卫生院城乡居民健康档案建档工作任务的落实，加强质量控制，提高数据质量。

（四）积极推进全民健康生活方式行动，以示范创建工作为重心，指导全县开展形式多样的慢性非传染性疾病相关的健康宣传、健康促进活动。

二、工作措施

（一）全面落实居民健康档案、慢性非传染性疾病相关的基本公共卫生均等化项目服务工作。

1、以建立居民健康档案为基础，慢性病健康教育为重点，探索疾控机构指导基层公共卫生开展慢病防治的方法与模式。

2、做好业务指导与培训，推广国家基本公共卫生服务规范和湖北省慢病社区综合防治技术，举办慢性病综合防治培训班，加强慢病防治队伍能力建设。

3、每季度开展居民健康档案、慢病管理情况的督导、统计和评估，并在全县进行信息通报。每月及时上报、审核公共卫生信息报表。

（二）做好慢性非传染性疾病相关的死因监测、肿瘤监测工作。

（1）在县直医疗机构开展死因监测、肿瘤监测工作，做好常规死因网报审核及分析工作。

（2）加强死因、肿瘤监测工作督导，提高死因、肿瘤监测工作质量。

（3）举办死因监测培训班，提高专业人员业务素质和工作能力。

（三）慢性病人随访管理

1、通过居民健康体检对发现的慢性病进行登记、管理，重点做好高血压、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理，积极推广患者自我管理模式。

2、督促落实乡镇卫生院对辖区内的高血压病人、糖尿病病人进行一年不低于四次面对面随访工作，落实对老年人进行一年一次健康体检和重性精神病人的随访管理，按要求做好相关项目检查，做好随访记录、填写存档备查并保证信息的真实性、准确性。同时做好服务券的督导、管理工作。

（四）开展健康教育和健康促进活动

1、采取多种形式开展慢性非传染性疾病相关知识的宣传健康教育活动、充分利用广播电视进行宣传慢性病防治知识。

2、组织专业技术人员对慢性病人进行慢性病防治知识讲座。

（五）积极推进全民健康生活方式行动。

1、按照省卫生厅《湖北省全民健康生活方式行动实施方案》的要求，协助卫生行政部门在全市开展全民健康生活方式行动，重点开展全民健康生活方式示范创建活动，有计划地在全县建立

示范社区，示范单位、示范食堂、示范餐厅、示范超市等，进一步调动广大居民的积极性，逐步提高居民健康素质。

2、在城关、红塔、军店、化龙等重点乡镇开展全民健康生活方式行动的健康教育和行为干预试点。规范和完善健康促进活动内容，为全面推进全民健康生活方式行动探索和经验收集，并做好全民健康生活方式行动信息上报工作。

三、工作进度

1、指导各乡镇制定本年度慢性病防治工作计划，制定完成每季度督导计划和方案

2、制定完成“5、31”世界无烟日、“9、20”全国爱牙日、“10、8”全国高血压日、“11、14”世界糖尿病日等相关慢性病宣传日计划、方案，指导开展好宣传活动，并完成宣传总结工作。

3、全年开展“肿瘤监测”、“死因监测”、“全民健康行动”工作，并做好报表、年报分析、统计总结工作。

4、12月份整理资料，迎接上级有关部门的年终检查和考评工作。

篇三：慢病管理小组工作计划

随着经济的发展，人们生活方式的改变及老龄化的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严重影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心则在基层乡镇，慢性病的基层预防

是慢性病防治最有效的手段，基层慢病的防治工作好坏直接关系到慢病的防治效果。为此我院创建慢病综合防控示范区，并创建慢病综合防控示范区创建工作领导小组暨技术指导小组，以及将慢病防治工作纳入基层卫生考核目标，确保慢病综合防控示范区创建工作顺利完成和慢病管理进一步完善，走“预防为主、防治结合”的道路。根据上级慢病防治相关文件及主管部门的要求，特制定瓦店卫生院院20xx年慢病管理工作计划：

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统。利用计算机管理，对我院慢病示范区对应服务人群的高血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度，由领导分管此项工作，责任落实到个人。

2、利用居民健康档案、组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。

4、以我院为基础，从群体防治出发，个人防治入手，建立慢病随访管理模式。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座

及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档目标

1、建立基层居民健康档案，服务人民。

2、建立慢病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病各种制度；对一般人群、慢病患者开展预防控制工作，建立建全慢病管理综合防治机制。

1、对各村各组进行健康档案建立及体检。

2、高血压及糖尿病的检出：利用建立居民健康档案、健康体检、本院门诊35岁以上首诊血压测量制度及化验室血糖检测记录等多种方式发现高血压、糖尿病患者。

3、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

4、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出高血压、糖尿病患者收集详细的病史，帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：对检出高血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危人群采取群体或个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相

关知识及危险因素的了解，给以健康方式的指导，定期测血压、血糖。

6、一般人群的健康促进：根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

（1）在我院及村卫生室建立慢病防治知识宣传刊栏，每个季度更换一次内容。

（2）在我院慢病示范区域内每季度举办一次慢病知识讲座，健康生活方式讲座及义诊等活动。

（3）院内开展免费测量血压。

四、培训及评估

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压、糖尿病防治指南》全院职工进行培训。以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

慢病有序管理的实现路径 篇7

1规范界定程序, 实行阳光操作

慢病种类多, 如何根据本地实际, 确定相应的界定标准和流程, 是慢病政策惠及民生的前提。近几年来, 湖北宜都市从制度顶层设计着手, 在评审队伍、评审流程、评审方式上进行改革, 使慢病患者公平公正地得到了实惠。

1.1评审队伍专业化。

2007年成立市医疗保险专家委员会, 由当地具有权威诊断能力的医疗专业人员负责门诊慢病资料审核、现场体检和最终审定。患者每年11月向定点医疗机构提出申请, 医疗保险专家委员会每年12月组织医疗专家集中评审, 确保慢病的科学界定。

1.2评审流程规范化。

将门诊慢病分为普通慢病和特殊慢病两大类, 并分别确定了相应的病种目录。纳入普通慢病目录的有15种, 分别是高血压 (极高危) 、糖尿病 (合并严重并发症) 、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、帕金森综合征、类风湿关节炎、脑血管病致瘫、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肝硬化。患者经专家委员会确认后, 报市人力资源和社会保障局审批, 符合标准的纳入门诊慢性病管理范围。纳入特殊慢病目录的有9种, 分别是恶性肿瘤保守治疗、重性精神病、结核病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、青少年生长激素缺乏症 (限城镇居民) 、血友病输血或注射凝血因子治疗。确诊后即可向指定的医疗机构提出申请, 符合标准的人员次月就可享受待遇。

1.3评审方式标准化。

以往慢病评审多采用按报送的病情资料为依据, 既不能及时掌握患者的病情变化, 又容易受人情等因素的影响, 难以确保专家评审的公平、公正, 参保对象也难以完全信服。近年来, 市医保局将“资料评审”与“体检评审”相结合, 改“明评”为“盲检、盲评”, 对于资料初审合格的人员组织他们在规定的时间统一到指定的医疗机构进行现场体检, 各种检查及化验单不填姓名, 只有编号, 检查结束后, 体检结果当场封存, 并组织医疗专家委员会成员以体检结果为依据, 结合初审资料再次进行评审, 评审结果在“宜都市人力资源和社会保障局网站”公示。整个评审过程由市医保基金监督委员会全程监督, 保证了评审结果的公平公正、参保人员的切身利益和医保基金的运行安全。

2规范日常管理, 提升服务水平

为保证慢病患者得到及时、有效治疗, 同时又能合理控制医疗费用, 加强日常监督管理不可或缺。

2.1实行“四定”管理。

一是定点。患者必须在所申请的医疗机构就诊治疗, 一年内不得变更。一年内因特殊情况需变更门诊慢病定点医疗机构的, 须向市医保局申请, 经审批变更后一年内不能再次变更。二是定额。普通慢病按病种实行医疗总费用定额标准, 按比例支付, 当月定额有结余的, 结余部分不结转使用。患两种以上符合标准的病种, 以定额标准高的病种为基础享受一个病种标准。三是定项。统筹基金支付与规定病种直接相关, 且符合《湖北省基本医疗保险药品目录》《宜昌市基本医疗、工伤、生育保险诊疗项目、医疗服务设施目录》规定的药品和诊疗项目。目录外或与病种不相关的药品和诊疗项目, 统筹基金不予支付。四是定量。患者须定量开药, 一次处方最多不得超过一个月用量。若患者要求超量开药, 超量部分由患者自行承担。

2.2签订服务协议。

为保证参保患者获得合理有效的慢病诊疗服务, 经办机构与定点医疗机构签订门诊慢病定点服务协议, 把定点医疗机构应达到的服务质量和服务标准等以协议的形式确定下来, 明确双方的权利和义务。

2.3进行慢性病专查。

2013年以来, 市医保局对全市17家门诊慢性病定点医疗机构进行了专项检查, 进一步强化合理检查、合理用药管理, 对存在问题的定点医疗机构进行一对一指正, 限期整改。组织召开全市医保门诊慢病管理培训会, 对医保服务人员进行培训, 从慢病门诊档案建立、“四定”管理等方面进行系统讲解, 推介管理好的医疗机构进行经验介绍和现场观摩。

2.4制定违规罚则。

各定点医疗机构及医务人员必须严格执行医疗保险相关规定, 对申办、评审或接诊中弄虚作假的医疗机构, 取消其门诊慢病定点资格, 情节严重的取消其医保定点资格;对违反医疗保险相关规定的医务人员, 暂停或终止其医疗保险服务资格;对评审中以权谋私的工作人员或以欺诈、伪造证明材料以及其他手段骗取门诊慢病待遇的参保人员, 按《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。

3规范监督体系, 防范基金风险

医疗保险是按照“以收定支, 收支平衡”的原则运行的, 因此要根据基金收支实际确定病种和标准, 并保证住院医疗的需要和医保基金的安全运行。这就需要切实加强制度建设。

3.1实行享受资格每年评审制度。

凡通过评审的门诊慢病患者, 一年有效期满病情无明显好转需继续治疗的, 可在定点医疗机构再次申报并参加评审。参保人员的享受资格实行年年申报、年年评审制度, 建立门诊慢病的“退出机制”, 把真正需要医疗补助的患者纳入进来, 使不符合标准的退出, 形成“能进能出、进出有序”的管理运行机制, 让有限的医保基金发挥最大的效用。

3.2严格执行费用明细签字制度。

各定点医疗机构为每位患者建立费用明细台账, 患者所发生的费用必须经患者核对并签字确认, 要求证与人、人与病、病与药、药与量、量与钱五相符。

3.3执行住院治疗指标核减制度。

享受门诊慢病待遇的参保人员因病情加重需住院治疗的, 自入院之日起门诊慢性病待遇终止, 出院15日后恢复 (以出院带药15日量计算) , 重复享受门诊慢病待遇的医疗费, 统筹基金不予支付, 因其他疾病住院的, 规定病种的门诊待遇可不终止, 但住院期间不得重复使用治疗规定病种的药品。

科学而严格的监督管理, 让门诊慢性病人的就医用药得到有力保障, 又保证了医保基金的平稳运行。截至2012年底, 市医保门诊慢病享受人数为1887人, 占参保总人数的1.7%, 基金支出689万元, 占全部统筹基金总支出的5.9%, 这两项指标一直处于低位运行, 既节省了基金支出, 又保障了参保人员的基本医疗需求。

参考文献

[1]董芬.城区居民主要慢性疾病谱及患者就医取向的研究[D].浙江大学硕士学位论文, 2006 (41) .

[2]黄园, 李雪.基本医疗保险门诊慢性病近况分析[J].经济研究导刊, 2011 (10) .

预防为主,战胜慢病 篇8

不同的选择，命运就是这样不同，温水中的青蛙在不知不觉中葬送了性命。不良的生活方式正如那不断加热的温水，随时都会带来致命的危险。

在现实的生活环境中，媒体广告，西式快餐厅和超市卖场，到处充斥着不健康的诱惑。这些看似会让人感觉更舒服。更美。更刺激的诱惑，常常成为我们不健康生活方式的“温水”，是真正危险的开始。如果不小心陷入其中，会在不知不觉中失去健康，甚至赔上性命……

香烟，只要抽上几口就会让人上瘾，虽然最初这几口感觉并不美好，但这种刺激已足以让你很快就想再抽下一支；垃圾食品只要吃几次，就经常会很怀念那些“美妙”的味道。正是这些“温水”，导致了我们在意识到烟草有害健康时，戒烟已成为一个艰难的选择，很多人一辈子都在烟草的折磨与纠缠中度过；也导致了虽然有一天我们清楚地知道垃圾食品的危害，但对那些“美妙”的味道已上瘾，无力自拔。很多人就是在偶尔试一下、尝一口的过程中把自己置于温水中。

2020年慢病防控计划 篇9

随着人口老龄化的加速，人们生活行为方式和环境等因素的变化，各种慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）的发病率和死亡率呈不断上升趋势，并已成为当今社会十分突出的公共卫生问题，给人民群众的健康造成巨大威胁。为保障人民群众身体健康，提高生活质量，有效推进我街慢性病防控工作，根据《万州区慢性病综合防控工作领导小组办公室关于印发2018-2019年万州区建设国家级慢性病综合防控示范区工作任务分解表的通知》（万州慢病防控〔2018〕5号）要求，我镇特制定如下工作计划。

一、指导思想

以开展综合干预人群不健康生活方式为重点，以控制高血压、糖尿病为突破口，建立有效、可行和规范的社区慢性病综合干预模式，减缓高血压、糖尿病患者临床症状，提高慢性病患者的生活质量，促进全街慢性病防控工作的开展。

二、工作目标

（一）逐步建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制。

成立创建慢性病综合防控工作领导小组，将慢性病综合防控工作列入社会经济发展规划，把有关指标纳入政府考核内容。建立持续有效的慢性病防控筹资机制和渠道，实现慢性病防控可持续发展。

（二）建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防控队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

卫生院成立专业科室，保障人员配备，定期为辖区相关单位提供规范化培训和技术指导。各医疗卫生单位开展慢性病防控工作。

（三）规范开展慢性病监测、干预和评估，不断完善慢性病防控系统。

加强对高危人群和患者生活方式干预的技术指导，提高高危人群慢性病危险因素知识知晓率。

三、主要指标

（一）政策落实。

将慢性病防控融入到各项政策和制度中，主要包括控烟限酒、减盐、减油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理等内容，并落实到位。

（二）经费保障。

将慢性病防控工作经费列入镇财政预算、决算管理，同时每年提供慢性病综合防控示范区建设专项经费且确保专款专用。

（三）环境支持。

至少建成1条健康步道，健康长廊，健康村要求逐年增多，并在健康村内开展健康家庭活动。

（四）自助健康检测点建设。

设立自助式健康检测点的行政村覆盖率不低于40%。

（五）慢性病管理。

至少每2年1次体检并开展健康指导，有体检通知、人员名单、职工体检健康状况统计分析报告。

四、工作任务

（一）完善慢性病防控工作政策

将慢性病综合防控示范区建设工作列入工作考核目标，实行目标管理；将慢性病防控融入各部门政策和制度，主要包括烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干扰、疾病管理相关的政策，结合实际出台相关文件政策，并确保落实到位。

（二）深入开展全民健康生活方式行动和全民健身运动

一是开展建设健康家庭活动的健康社区占辖区社区总数的30%以上，健康社区的覆盖率40%以上，建设健康单位（无烟单位）1个以上。

二是建设健康小屋及自助式健康检测点，“健康社区、健康单位”全覆盖设置“健康小屋”，设有非医疗机构“自助式健康检测点”的社区覆盖率达40%以上。

三是加强慢性病健康教育工作，至少组建5个群众健身团体；

设有健康教育活动室，要求覆盖率100%；设有健康宣传专栏1块，每2个月更新一次；社区健康讲座每年6次以上，慢性病防控4次以上。

四是开展慢性病患者自我健康管理活动，社区居委会（村委会）积极组织开展慢性病患者自我健康管理小组活动，覆盖率达50%以上。

五是对健康生活方式指导员、家庭主妇等社区重点人群开展低盐低油饮食宣传专项行动。

四、督导检查

慢病相关危险因素监测工作计划 篇10

按照麒麟区布置以及慢性病预防控制工作手册的规定，结合我中心工作的实际情况特制定2018年死因信息监测、心脑血管基本登记上报、肿瘤登记上报、伤害监测等慢病相关危险因素监测工作计划：

1.由专职技术人员负责填写上报死亡报告卡、心脑血管事件报告卡、肿瘤报告卡。《死亡医学证明书》填写的准确率大于95%。数据报告及时率≥95%。通过中心就诊发现的，卫生所主动搜索发现心脑血管疾病和肿瘤患者，填写发病登记报告卡片。保证心脑血管数据报告率、卡片填写完整率、准确率≥95%，死亡病例同时具有发病报告的比例≥90%。相关卡片填写无缺、漏项（身份证号码除外）、逻辑错误，字迹清楚，不明原因死亡病例有调查记录。

2.建立健全相关工作制度。制定并严格实施相关工作制度，确保慢病相关危险因素监测工作的质量。

（1）例会及人员培训制度：借中心月例会，分析、评价、解决实际工作中的问题，同时开展相关人员的常规业务及岗前培训。

（2）资料及档案管理制度：确定专人负责原始资料和卡片等的管理工作。由专人按规定的时限完成报告卡片的录入、上报工作。

（3）督导与评估：定期组织检查，对监测工作实施情况进行督导和评估，发现问题及时协调解决，保证此项工作顺利如期完成。

3、健康教育。利用有关慢性病的宣传日，如高血压防治日、精神卫生月、糖尿病防治日等，编印宣传资料，并以各种有效的宣传方式，大力宣传慢病相关危险因素监测工作的重要性，启发群众积极参加。

欢度春节防慢病 篇11

医生提醒：高血压病人少打麻将。专家指出，心脑意外，已成为春节期间的一大突出问题。特别是喜爱打麻将的中老年朋友，尽量少进行类似的活动，避免情绪激动和身体疲劳。同时，有高血压病史的朋友在春节期间千万不要忽视血压监测，放松警惕。据了解，高血压引起脑中风的机会比心肌梗死要大得多，只要能把血压控制住，平均能使脑卒中减少30%～40%。专家提醒高血压患者，高血压引发脑中风、心肌梗死的时间多在上午7～10点，因为这时内分泌调节会增高，给血压造成不利影响。因此，节日里如果睡得很晚，建议高血压病人醒了之后不要突然起床，先躺一会，对预防脑中风有好处。

家庭急救：不可随意搬动病人。对脑中风的病人，千万不要随意搬动。如果他摔倒在地，应就近移到容易处置的地方，移动时，由一个人托住头部，使头部与身体保持水平的位置;如果他陷入昏迷，则要让他保持平卧位，头侧向一边，保持呼吸道通畅，并防止呕吐物误吸;在病人呼吸停止时，应立即进行人工呼吸。

如果是急性心肌梗死的病人，则要让其平躺，保持室内安静，并且不能经常翻动病人，要注意病人的保暖，家中如有药物应给病人口含硝酸甘油或其他扩张血管的药，等病情稳定后设法送医院治疗。

通宵玩乐内分泌失调

医生提醒：糖尿病患者要坚持吃药。专家指出，过节期间糖尿病患者要坚持吃药、测量血糖。切忌因为过节就不管进食量、进食种类，应该按照饮食平衡原则选择食物，可以适量吃蔬菜或凉拌菜，尽量不选过多的菜肴。同时，注意烹调多样化，要在控制饮食的同时保证美味。另外，良好的睡眠和稳定的情绪也是保证糖尿病人安全度过春节的重要因素。

家庭急救：发生昏迷要区别高血糖还是低血糖。对于糖尿病昏迷的家庭急救，要先辨别昏迷性质，区别高血糖性昏迷或低血糖性昏迷;如果患者意识尚清醒，并且还能吞咽的话，那么对于低血糖性昏迷最有效的办法就是让患者喝甜水、吃糖块或甜糕点之类食品，而对高血糖性昏迷的有效方法就是喝点加盐的茶水或低盐番茄汁等。

肝病患者别“放假”

医生提醒：酒精中毒可引发多种疾病。专家指出，很多人都是白天在餐桌上觥筹交错，晚上摇晃到酒吧畅饮达旦。酒精中毒的病例也在春节期间猛增，其中不仅包括一些肝病患者饮酒无度造成的病情加重，也包括一些由于饮酒过量或酗酒造成的肝脏、大脑、神经系统和消化系统损伤。针对节日期间较为严重的醉酒现象，专家提醒，饮酒过量或酗酒可能导致酒精中毒，出现语无伦次、行动不稳、意志失控等症状，造成肝脏、大脑、神经系统和消化系统损伤，轻者引起酒精性胃炎等急性病症，重者导致中风、急性胰腺炎发作以及肝病加重。

家庭急救：醉酒者不宜仰卧。用湿手巾敷在额头，让醉酒者保持清醒;保证合适的体位，最好是侧卧位而不宜仰卧，以免一旦出现呕吐造成醉酒者误吸。此外，如果饮酒过量，不要通过刺激咽喉部催吐，这样将会导致腹内压增高，使十二指肠内容物逆流，从而引起急性胰腺炎，造成生命危险。

慢病工作计划 篇12

本市将利用3年时间, 通过名中医师带徒, 培养一批基层“小名医”;针对肿瘤、高血压、糖尿病等慢性病, 制定一批具有北京特点的中医药诊疗方案等措施, 将优质中医药资源送至社区和偏远农村。市中医局昨天启动北京中医健康乡村 (社区) 建设试点, 该工作已被列入市政府2015年折子工程。

发布中医区域健康白皮书

市中医局局长屠志涛介绍, 全市将遴选100个中医健康乡村、社区试点建设基地, 为百万农村和社区基层百姓开展中医药服务。在延庆县、密云县等7个远郊区县开展中医健康乡村试点建设;在通州、顺义、大兴及城6区, 开展中医健康社区试点建设, 该项服务将覆盖16个区县。

3年后, 此项工作要为当地留下“十个一”建设成果。其中包括通过3年中医症候和疾病监测, 制定一批慢病干预方案和区域健康白皮书;对肿瘤、高血压、糖尿病等进行分类研究, 制定一批具有北京特点的诊疗方案;通过师带徒形式, 培养一批扎根农村社区的基层“小名医”;普及中医药养生保健知识, 为当地留下一批了解中医、使用中医、宣传中医的百姓队伍;传授太极拳、八段锦等功法, 留下一批中医运动养生功法队伍等等。

(2)

建30支中医团队驻村工作站

近日, 北京中医医院院长刘清泉与北京怀柔区桥梓镇北宅村签订协议书, 刘清泉团队驻村工作站同时挂牌。不仅仅是刘清泉团队, 中国中医科学院广安门医院、北京中医药大学东直门医院、首都医科大学附属北京中医医院等7家医院组建30个中医领军人才团队, 分别对接100多个乡村和社区。

30支中医团队驻村 (社区) 之后, 通过师带徒, 培养一批“赤脚名医”。同时这些团队还将负责百个试点村和社区的居民中医药服务, 开展辖区居民的症候监测和生活方式监测, 重点关注“老人、儿童、慢病”人群。在中医药服务模式、服务功能、医保政策、新农合政策、诊疗模式、区域医联体、农村中医药人才培养模式等方面, 进行3年的深入持续研究与探索。

中医远程协作平台启用

近日, 中医远程协作平台开始启用。随着鼠标点击, 京城与乡村的中医远程医疗呼叫、对接与指导变成现实。

依托这个平台, 30个中医领军人才团队可以实现零距离中医健康干预管理, 为对口乡村和社区患者提供健康管理、双向转诊、远程预约、远程门诊等服务功能。百万村民足不出村, 享受中医健康服务。