《三级综合医院评审标准》

《三级综合医院评审标准》（精选7篇）

《三级综合医院评审标准》 篇1

一、医院功能与任务(50分)

(一)医疗服务(20分)

能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。

1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。

2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。

3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。

4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。

(二)教学科研(15分)

1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。

2、承担国家、省(自治区,直辖市)科研课题。

(三)业务技术指导(10分)

履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。

(四)预防保健(5分)

1、开展健康教育

2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。

3、参与城市初级卫生保健工作。

二、科室设置(30分)

医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。

（一）临床科室(20分)

1、一级专业科室

应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。

2、二级专业科室

内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。

外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。

妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。

儿科:应设儿内、新生儿等专业科室。

3、重点专科

重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。

全院应有3个以上的重点专科。

每重点专科有20张病床。应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)

（二）医技科室及其他业务科室(10分)

除符合<医疗机构标准>外,还应设信息统计室 图书馆(室)

三、人员配备(30 分)

医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件:

（一）、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理(10分)

（二）、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。(6分)

（三）、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。(7分)

（四）、营养人员(具有营养士以上技术职务的人员)与床位比为1:200(4分)

（五）、输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。(3分)

医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例

四、医院管理(140分)

（一）、组织管理(25分)

1、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。

2、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际,认真制定和不断

完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。

3、医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和计划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。

4、建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。

5、院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省(自治区 直辖市)卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要接受岗位培训

6、有在职人员培训计划和经费

7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理组织和有关工作制度

2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要

3、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行。

4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。

5、各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。

6、医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。

(三)财务管理(15分)

1、严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。

2、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。

3、贯彻“勤俭办院”的方针,加强经营管理 逐步开展成本核算。

(四)设备管理(19分)

1、有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。

2、医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。

3、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证。有关大型设备按卫生部有关规定执行。

4、贵重设备要建立档案，专人管理。

(五)总务管理(19分)

1、健全的总务管理制度 岗位职责和工作制度

2、般物质实行定额管理 有健全的采购 验收 入库 发放 报废等制度

3、主动、及时为医教研和职工生活服务。做倒三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，及时处理三漏(漏水、漏电、漏气)，做倒两满意(职工、病人)。

4、有意外情况下的供电措施 确保应急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。

2、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。

3、医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的医院安全保卫管理组织。

2、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱 氧气供应室 危险品仓库 同位素室 配电室 手术室 细菌室等

消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。

严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。

(八)环境管理(17分)、保持医院清洁卫生]、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静。

3、搞好院内绿化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定

五、医疗管理与技术水平(480分)

(一)医疗管理(105分)

1、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。

2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。

3、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施

4、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有:医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。

5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度 加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救 会诊、讨论意见不得弄虚作假。

6、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。

管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。

门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。

加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

10、坚持危重抢救病人床旁交班制度,严密观察病情变化,坚守岗位

11、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动(甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动).床学研究和临床用药的监督与指导.（二）、护理管理(75分)、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。

3、切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。

4、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。

5、建立整体护理病历，并不断完善。、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。

7、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。

(三)“三基”、“三严”培训与管理(45分)、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称“三严”)。

2、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。

4、医护人员人人掌握手心复苏急救术。

(四)医院感染管理(40分)

1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。

2、有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。

3、建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。

4、有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。

5、有合理使用抗生素的管理办法。、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求。

7、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)的要求》。、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。

(五)输血管理(15分)

1、严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度。

4、严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法。

5、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。

6、输血科应达到卫生部有关规定的要求。

(六)技术水平(200分)

医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。

1、临床科室(见附件一)(60分)

2、医技科室(见附件二)(60分)

3、重点专科(60分)

（1）、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。

（2）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度。

（3）、专业人才形成梯队。

（4）、能开展与重点相应的实验研究。

（5）、部(委)省级以上科研成果。

（6）、国际间的学术交流。

（7）、每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物发表的论文≥2篇。、护理(20分)

（1）、重点专科护理达到国内先进水平。

（2）、开展整体护理,并能对下级医院提供技术指导。

（3）、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。

（4）、开展护理科研 每年护理科研或革新项目≥2项。

（5）、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。

六、教学、科研管理与水平(105分)

(一)教学 科研管理(45分)

1、有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。

2、有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。

3、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价。

4、有比较稳定的教师队伍 并建立备课 评教 评学和检查性听课制度。

5、教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标

本模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。

（二）、教学、科研水平(60分)

医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。、完成高等医学院校的临床实习任务

2、独立培养硕士或博士研究生。

3、毕业后教育 继续教育和进修教育正规严格效果好。

4、每年承担部委 省级以上科研课题≥2项。

5、在统计内,在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇;参加国际学术交流≥1次。

6、按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项。

七、思想政治工作与医德医风建设(65分)

（一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位。(10分)

（二）、有相应的管理体系和教育体制度。(5分)

（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。（13分）

（五）、以病人为中心,优质服务。(13分)

（六）、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。(6分)

（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。(13分)

八、统计指标(100分)

1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%。

2、手术前后符合率≥90%。

3、临床主要诊断与病理符合率≥50%。

4、X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60%(无CT者，此项不占分)。

5、磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70%(无MRI者，此项不占分)。

6、大型X光机检查阳性率≥50%。

7、X光摄甲片率≥40%。

8、临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。

10、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。

11、细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。

12、尸检率≥10%(新生儿尸检除外)。

13、急诊危重病人抢救成功率≥80%。

14、病房危重病人抢救成功率≥84%。

15、无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

16、同一病例一周内再住院率(检查时确定病种,同级医院比较)处于同级医院较低水平。

17、住院产妇死亡率≤0.02%。

18、活产新生儿死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、门诊处方合格率≥95%。

21、门诊病历书写格式合格率≥90%。

22、甲级病案率≥90%(无丙级病案)。

23、陪护率≤5%(不包括爱婴医院产科病房)

24、一人一针一管一灭菌执行率100%

25、住院病人治疗饮食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、医院感染率≤10%

28、医院感染漏报率≤20%

29、无菌手术切口感染率≥0.5% 30、病床使用率适宜范围85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周转次数≥17次/年

33、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%

34、完成指令性任务100%

35、卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100%

36、护理技术操作合格率(合格标准为90分)100%

37、基础护理合格率(合格标准为90分)100%

38、特护 一级护理合格率(合格标准为80分)90%

39、护理文件书写合格率(合格标准为80分)≥95%(根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定)。

40、开展整体护理病房数≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常规器械消毒灭菌合格率100%

43、一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100%

44、年褥疮发生次数0(特殊情况例外)

45、成分输血使用率70%计算公式： 各种成分血使用量(袋)子

各种成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。

47、单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准。

48、单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。

49、法定报告传染漏报率0

《三级综合医院评审标准》 篇2

关键词：医院评审标准,职能科室,协调机制,实践

2011年4月开始, 卫生部相继印发了《三级综合医院评审标准 (2011年版) 》 (以下简称《标准》) 《医院评审暂行办法》等文件, 新一轮医院评审工作在全国范围正式启动。新评审标准采用追踪方法学, 要求评审员通过病人的就医流程来审视医院部门之间的协作关系及影响医疗质量和患者安全的关键环节, 给予评价。引导医院把“以病人为中心”落实到医院建设、工作制度和服务流程设计等方方面面。

医院设立职能科室旨在加强某一方面行政业务工作的部位管理, 具有独立的工作职权有相对明确的业务范畴, 是医院管理的中坚力量。职能科室在医院管理中发挥着枢纽作用、参谋辅佐作用、沟通协调作用、服务保障作用和监督控制作用。

一、职能科室协调机制在医院评审中的意义

《标准》要求围绕质量、安全、服务、管理、绩效, 构建“以病人为中心”的医院管理和服务体系, 对职能科室的管理能力和沟通协调机制等提出了很多具体要求, 内容覆盖各章节。比如对口支援, 多发伤、复合伤、疑难病例的救治, 医院应急管理, 预约诊疗, 大规模抢救, 患者入院、出院、转科, 投诉管理, 院务公开, 质量管理, 临床路径管理, 传染病管理, 医院感染管理, 信息化建设, 护理管理等等都明确要求部门间的工作协调。而《标准》“6.2.3”专门提出“各科室、部门责任明确, 定期召开联席会议、履行协调职能”。因此, 围绕“以病人为中心”, 按照系统化原则, 加强职能科室的综合协调机制建设, 对于提升医院管理水平具有非常重要的意义。它不仅在于医院能否顺利地通过评审, 更重要的是为医院构建更加安全的全面质量管理体系, 真正发挥医院功能, 履行社会责任提供强大的支持保障。

王晓荣等从医院感染管理的角度出发, 进行了多学科协作预防与控制医院感染的探讨。该院从2011年8月开始, 以感染管理科为主, 加强与医务、护理、总务、检验、药剂、临床科室、重点科室 (消毒供应中心、手术室、ICU、内镜室) 等多学科协作, 配合等级医院评审, 加强学科、部门间协调沟通, 明确分工职责, 落实工作措施, 合力推进医院感染各项防控措施的有效落实, 在预防与控制医院感染方面取得了一定成绩。

二、我院职能科室协调机制建设的实践

2011年以来, 我院在学习贯彻新《标准》过程中, 把职能科室建设、能力提升作为重要内容, 不断优化职能组织, 界定职能科室的管理工作, 健全协调机制。各职能科室充分履行职责, 通力合作, 协调运转, 促进了医院标准化、科学化、规范化、精细化管理, 2013年顺利通过三甲复核, 受到专家好评。

(一) 组织优化。

2011年, 我们坚持以病人为中心的理念, 遵循医院评审标准, 运用流程优化的ESIA (清除、简化、整合、自动化) 原理, 按照以事为中心、目标一致、关键要素、层次管理、统一高效的原则, 对职能科室进行了整合重组。重点解决了职能重叠交叉、分工不明确、多头领导指挥、环节过多流程过长等问题, 如将医务科、门诊部、医保办整合为医疗事务部, 加强医疗工作的组织、协调和监管, 特别是强化医保监管、门诊医疗工作协调、调度。将原分属于后勤部、车队、事业发展部、保卫部等部门的会务准备、公务用车、医院宣传、社会治安综合治理等职能与院办职能整合, 成立行政事务管理部。同时, 建立应急办、院务公开办、综治办、公立医院改革办等协调型机构挂靠在行政事务管理部。通过改革, 将原有26个部门整合为18个部门, 将部分协调性工作由部门间协调改为“内部化”管理。2013年在复核迎检中, 进一步完善了职能组织, 如统一投诉管理, 并将组织优化向临床医技科室推进, 强化一级学科建设, 将原内科9个、外科7个二级专科整合起来, 试点成立内、外科部, 强化科室行政、医疗、护理、质量、安全、教学、科研、运营等管理。

(二) 职能界定及协调事项清理。

在完成机构改革、部门整合、岗位竞聘后, 2012年, 组织各职能部门进一步学习、解读标准, 进行职能界定。由各部门负责人依据《标准》、医疗卫生管理及相关法律法规, 结合工作实际, 清理工作职能事项清单、多部门协调协作事项清单, 总结职能管理中的经验, 分析检讨工作中的不足和缺陷, 提出改进的办法与措施。医院组织召开部门工作协调会, 由各部门报告工作, 相关部门就协调事项提出意见、建议, 分管领导及相关领导点评, 院长归纳总结等程序, 细化、完善了行政管理规章制度和工作流程。经过反复7次的修改, 形成了较为完整的部门工作责任事项及协调事项, 作为部门管理的责任清单。据此, 将工作事项在部门内细分到岗位, 形成了较为完整的职能科室工作人员岗位说明书, 将工作责任落实到岗位。

(三) 协调工作的制度化管理。

2009年, 医院制定了《职能部门工作协调制度》。2013年对该制度进行了修订完善。明确了部门协调的统一牵头部门、协调的内容、协调的方式、协调的工作流程。要求各部门在充分履职的前提下, 坚持积极沟通、主动协调, 衔接互补、密切协作, 调查研究、分级负责, 在制定制度、形成计划、草拟公文、处理事务、承接新任务、项目性工作、关系处理等涉及跨部门工作时, 充分会商、达成共识, 必要时请牵头部门、分管领导协调处理。

(四) 协调机制的运行。

1.日常事务协调。对于日常工作需要相关部门协作或遇到理解不一致和执行不统一的问题时, 主办部门主动征询协作部门意见, 共同商讨。协调无果时, 主办部门应进行调查分析, 制定可行性方案, 提交职能部门工作例会或请示分管院领导组织协调会联商。2.公文协调。协调办理上级文件和医院文件中涉及多部门共管、交叉或边缘工作时, 牵头主办部门必须会商相关部门联合成文或进行会签, 否则不得呈报院领导处理。3.制度协调。要求部门在制定或修订规章制度时, 处理规章制度所规定的各项内容之间的关系以及不同规章制度相互之间的衔接, 增强规章制度的完整性、适用性, 避免先后制定的规章制度彼此矛盾或执行过程中发生冲突。4.会议协调。医院建立了职能部门周工作例会制度和临时会商制度。督导办、综治办等建立了投诉管理、安全及应急管理、院务公开的月度协调会议制度。对于临时性工作, 由牵头部门发起或行政事务管理部牵头组织。2013年, 仅由行政事务管理部主持召集的协调会议就有35次。

三、讨论

职能科室由多个互相联系的分支科室组成, 各科室之间、科室人员之间都有着密切的联系, 只有协调一致, 才能达到高效的良性运行。

(一) 坚持了以病人为中心的理念。《标准》充分体现了坚持“以病人为关注焦点”, 作为医院任何一项工作都应围绕“以病人为中心”的核心价值理念。职能科室协调工作也必须紧紧围绕病人的需求, 建立健全医院制度规范体系、资源管理体系、医疗服务体系、质量安全分析与改进体系。在贯彻《标准》的过程中, 始终以改善患者就医体验, 提供更加优质、高效、安全的医疗服务为目标, 着力解决病人最关心、最担心、最需要的问题, 职能科室协调有明确的目标和方向, 工作中更容易达成共识、形成合力。

(二) 职能组织持续优化是基础。

在职能机构调整的过程中, 引入了大部门制的思路。大部门体制可以有效解决职能部门交叉、政出多门、多头管理、权限冲突等问题, 是推进统一、精简、高效的服务政府和责任政府建设顺利进行的必要选择。通过大部门制, 减少了职能科室工作的交叉、重叠, 一些工作由科室间的协调调整为部门内部化工作, 优化了部门结构, 提高了工作效率。同时, 明确了协调的综合管理部门, 综合部门在公文协调、计划协调、制度协调和会议协调中发挥了积极的作用。

(三) 职能科室责任划分是关键。

协调需要规矩、需要程序, 协调不是无原则的让步, 也不是“能者多劳”“乱点鸳鸯谱”。职能科室协调的基础在于职能的厘清、任务的明确和责任的履行。职能的界定作为职能科室协调机制建设的重要一环, 既明确了职能科室的基本职能、常规协调事项, 又建立了相应协调工作流程, 将其制度化。在职能划分的同时, 也进一步细化了职能科室各级各类人员岗位说明书, 形成各司其职、各负其责的格局。经常性的协调会议、会商制度, 促进了职能科室间相互的信息交流, 增进了彼此的信任和理解。各部门之间密切协同配合, 在团结协作中实现优势互补, 朝着医院的发展目标团结共进。

(四) 领导的重视和参与是保证。

ISO八项质量管理原则第二条即“领导作用”。院长高度重视职能科室协调工作, 从组织机构调整、职能界定都全程参与。在三甲复核中, 院长还亲自参与《标准》解读, 主持召开医院质量与安全管理委员会、周工作例会等, 牵头协调、督查护理垂直管理、门诊服务体系、急诊急救体系、疑难危重症救治体系的建设, 促进了协调机制的深入、持续和完善。

参考文献

[1]马丽平.关于医院评审工作的思考[J].中华医院管理杂志, 2012, 28 (11) .

[2]胡海霞.浅谈基层医院职能科室效能提高的探讨[J].内蒙古中医药, 2013, 32 (19) :119-120.

[3]齐晓林, 徐伟才, 绳慧峰, 陈友东.提升职能科室执行力增强医院管理效率[J].东南国防医药, 2012, 14 (5) :468-469.

[4]王晓荣, 王茂光, 苟旭.基层医院多学科协作预防与控制医院感染的探讨[J].当代护士 (学术版) , 2014 (1) :101-102.

《三级综合医院评审标准》 篇3

近日，国务院法制办公室公布《中华人民共和国食品安全法实施条例（修订草案送审稿）》，再次明确了保健食品的定义，规定保健食品不得与药品或者普通食品混放销售。

北京体检统计报告：超重肥胖成最大健康问题

日前，北京市体检中心发布《2015年度体检统计资料报告》。该报告对全市473.7万体检人次的数据进行采集、整合、筛查以及统计分析，体检结果显示，与往年不同，超重肥胖取代血脂异常成为北京民众的最大健康问题。

人社部：要从这些方面提高医务人员待遇

近日，人社部日前下发通知，要求加快建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度，合理提高医务人员薪酬水平，体现多劳多得、优劳优酬。通知指出，允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，对医疗卫生机构单独制定绩效工资总量核定办法。允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励，在核定的绩效工资总量内合理提高人员奖励水平。医疗卫生机构要合理确定编外人员工资待遇，逐步实现同岗同薪同待遇。

保监会一日连发五文补大病医保漏洞

日前，大病保险的快速发展难掩定位不清、统筹层级低、医疗管控力度小、保障政策不统一、经办险企能力不足五大症结。保监会日前一连下发五个文件，在投标管理、服务标准、财务核算、风险调节、市场退出五个方面出细则来围堵漏洞。

上海纳入国家“长护险制度”试点城市

近日，国家卫计委和世界卫生组织开展一项合作调查显示，中国老年人的健康状况不容乐观，专家指出，上海纳入了国家长期护理保险制度试点城市，相关配套制度正在细化研究。

浙江：基层非基药比例率先提至50%

近日，浙江省卫计委发布《关于进一步巩固完善基本药物制度工作的通知》，指出按临床路径管理要求实施慢病管理和治疗的基层医疗卫生机构，可以从省基本医疗保险药品目录中选择使用除国家基本药物和省常用药品外的药品，由原不超过该基层医疗卫生机构药品采购总金额的30%提高至50%。

《三级综合医院评审标准》 篇4

——《三级综合医院评审标准》解读

中华人民共和国卫生部2011-04-2812:04:

43备受业界关注的《三级综合医院评审标准》终于出炉。据卫生部医疗服务监管司相关负责人介绍，为更好地开展评审工作，涵盖相关技术指标的《三级综合医院评审标准实施细则》也将随后发布。不鼓励超规模扩张

据这位负责人介绍，我国自1989年开始进行医院等级评审，1998年第一周期医院等级评审结束，共评审17708所医院，占1998年年底我国医院总数的26.4%。通过此轮评审，增强了对医疗卫生事业的宏观管理意识，加速了医院硬件设施更新，但也存在医院突击迎评、病历造假严重现象，对病床数及设备等硬件卡得较严导致医院热衷于规模扩张，建设新大楼增加病床规模，争相购买医疗设备，竞相上新技术、新项目，搞军备竞赛。新的《标准》要求医院以适度规模发展，注重内涵建设，不再鼓励医院超规模扩张。

据这位负责人介绍，把坚持医院公益性放在十分重要的地位，这也是我国医院评审标准与其他国家最大的不同。比如，参加突发公共事件紧急医疗救援、对口支援等如未达合格要求，将在评审中被一票否决。

新增社会评价

据这位负责人介绍，《标准》在制定时突出以患者需求为导向，更加关注患者就医的感受。比如，在医院服务一章中，增加了开展预约诊疗服务；优化门诊流程，根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，减少就医等待；加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者；改善住院、转诊、转科服务流程，加强转诊、转科患者的交接管理，为患者提供连续医疗服务，加强出院患者的健康教育和随访预约管理；完善医疗保险服务管理，减少患者医药费用预付，强化参保患者知情同意；维护患者的合法权益；加强投诉管理。

在护理人力资源管理上，过去强调医护比、护床比，这实际上是以固定资产和编制为标准配备护理人力。《标准》则是强调护患比，着重于考核每名护士负责的患者数量，以患者的实际需求能否被满足为核心去配置护理人力，要求以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配，这也将促使护理人力资源的使用效率得到极大的提升。

这位负责人说，过去对科研成果的评价更多的是看重数量，而《标准》更注重科研效率，以每百张开放床位完成的论文数、科研课题和获得科研基金额度来衡量医院的科研成果，医院的科研要更好地为临床服务，围绕患者需求开展科研工作，而不要将过多精力放在只有极少数疑难患者受益的领域。

此外，《标准》新增了社会评价，要求医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议，这也将促使医院更加关注患者就医体验，把“以病人为中心”的理念真正落实到医院服务的各个细节中。强调基础质量管理

据该负责人介绍，在推动医疗质量安全的持续改进方面，《标准》要求医院与科室都要建立健全质量与安全监控机制，及时发现缺陷与潜在的问题。

针对一些医院热追新技术，攀比开展新技术的数量，不仅有推动医疗费用上涨之虞，也给医疗安全带来较大隐患的问题，《标准》在基础质量和高精尖技术方面，强调基础质量的管理。比如，在医疗技术管理上强调分级分类管理，对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权制，定期进行技术能力与质量绩效的评估。针对心脏支架滥用较为严重的情况，《标准》特别提到，要掌握介入治疗技术的适应症，规范技术操作，有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。加大日常评价比重

针对上一轮评审中，医院突击迎评、通过评审后出现质量滑坡等问题，《标准》设置了医院运行、抗菌药物使用、院感管控、单病种质控、传染病控制日常统计学评价指标，引导医院管理者重视收集医

《三级综合医院评审标准》 篇5

一、护理部组织管理

1.建立三级护理组织管理体系、院长领导下的定期对问题有改进措施。

2.按照卫生部标准配备人力，建立人员岗位职责

3、护理部有5年规划、年度计划、季度安排、年度总结全体护士了解规划、计划体现医院发展目标及卫生部护理方向

4、建立护理垂直管理体系建设实施方案，医院、科室、病区管理体系医院有护理部垂直管理实施方案，有相关职能部门会议及协调机制

5、护理部对科室质量监管有记录,相关持续改进措施到位

6、护理部有护理工作制度、护理常规、操作规范

7、对核心制度、分级护理、才查对、交接班、安全输血、岗位责任有培训记录，人员知晓护理部、科室有执行力监管、问题缺欠记录

二、人力资源管理

1、有护士管理规定、岗位责任、工作标准，有依据工作量、质量等绩效考核实例记录对护士工作问题缺欠，有持续改进记录及实例

2、有各级人员资质审核规定及履职要求，本岗位人员知晓，对于护士资质审核问题与缺欠，有持续改进事实记录。

3、有聘用护士资质、岗位技术能力要求，薪酬管理制度具体方案，护士知晓、满意度情况。

4、有护士人员名册，同工同酬，保险，职业防护（缺欠、问题改进事实记录）、离职率《5---10%

5、各级有紧急人力资源调配、执行方案，护士长掌握主要内容，各级护理部门有权限调配，有事例可查，有护理人力储备，有培训，考核评价有事实调配记录，演练。

6、医院护士配置与医院功能任务一致，临床护士》95%，护理工作量增加增加护士床位使用率》93%，护床比1:0.5,》96%床护比1:0.6,有职位说明书，包括工作任务、任职条件，专业技术职称符合医院聘任制度。

7、有弹性调班准备的护士技能培训、实施方案、效果的调配记录，科主任、护士长、护士对培训的满意度评价。

8、建立基于护理工作量，质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核办法，与评犹、晋升、新酬挂钩，有记录，本人知晓、护理人员满意度。科室对于护士实施新酬能级管理，实施责任制管理，能级管理在新酬上有体现，有实例可查。护理部对能级管理问题与缺欠有持续改进事实记录。

9、护士在职培训与考评制度、继续教育计划、落实到位，护士知晓。培训内容包括法律法规，护理专业知识、新技术、专科护理、卫生部下发文件等内容医院有专门经费培训护士，有实例可查。

10、具有开展专科护理领域护士培训的师资、设施、设备，按照《专科护理领域培训大纲》，培训教育。实地查看专科护士培训基地条件，承担市以上项目。

三、临床护理质量管理与改进

1、依据卫生部分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度、工作规范、工作标准，病人有护理级别标识，级别与病情相符。护士掌握，护士长对分级护理工作有日常检查、评价，护理部有质量追踪检查、指导、反馈、问题与缺欠记录，整改、成效评价记录。

2、依据《护士条例》《护士守则》《综合医院分级护理指导原则》《基础护理服务工作规范》《常用临床护理技术服务规范》转化、细化为护理服务具体制度、流程、操作规程，有培训，护士知晓，定期评价护士服务行为规范

3、优质护理病区有转化后的住院病人基础护理服务制度、流程、操作规程，护士知晓，定期评价是否落实到位，有专人监管与改进记录，落实到位。

4、有优质护理示范活动方案及动员，根据病人分级情况确定护理服务内涵及工作标准，护士知晓。优质护理服务病房覆盖》60---70---85%，8---7---6患/人护士知晓责任制护理的履职要求，责任护士最病人病情诊疗信息基本掌握程度、基础护理落实到位护士单病种质量评价指标中护理与健康教育相关要求落实：急性心肌梗死、冠状动脉搭桥术、社区获得肺炎、脑梗死、髋关节、膝关节置换术、力衰竭、等。与医生合作。

5、有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、应急予案，护理人员经过专科理论及技术培训，考核合格。

有危重患者安全护理制度和措施完善的交接班制度及护士严格执行健全的身份识别制度、危重患者佩带，护士操作前同时使用两种。知晓护理常规、能准确、连续、有效为患者实施对危重患者有评估及安全防范措施病情危重病人转运有医护人员陪同，有交接记录高风险、有创性护理操作有风险告知制度，及时填写危重患者护理记录，符合规范均现场查看病人、护理、护士、记录。

6、建立落实术前护理评估、术后护理服务的制度和流程正确执行术前医嘱手术术野皮肤准备方法适宜在正确时间，使用预防性抗菌素，提供术前相关健康教育服务术后护理措施落实，记录规范，符合规定要求术中安全核查及术中服务符合安全目标要求

2、遵从医嘱正确实施治疗、给药、实施三查七对，安全护理措施到位落实病人安全核查全部内容输血；检查血库血，输血过程执行制度流程、监控，效果评价感染、不良反映有控制处理予案，记录及时规范。

3、有保障常用仪器、设备、抢救物品使用的制度和流程护士能按照使用湿度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图、吸引器、常用仪器抢救设备，对使用中可能出现以外有处理予案及措施。现场护士处理能力

10、有为患者提供心理、健康指导、出院指导制度与流程护士现场实施是符合制度与程序的主要内容

11．有临床路径与单病种护理质量控制制度，流程，可追塑机制有临床路径与单病种护理质量控制组，有培训、护士知晓，执行临床路径与单病种护理质量监控，护理措施落实到位程度，护理部与科室对变异因素有记录、分析与改进措施有专人负责网上直报和复核护理信息，有追塑机制。

12、有护理记录书写及文件书写质量考核标准，对运行护理文书有质量评价及考核记录根据卫生部规范，制定本院护理文书书写标准、表格记录单，及考核标准，有培训、考评记录。记录内容、关键时间要和医生一致，由有资格护士书写，或对下级审核签字体现分级护理要点，交接体现连续性、专科特点查看危重记录、体温单、医嘱单、手术清点记录，符合标准体现分级护理重点、客观反映病情及护理措施关键时间点记录真实、准确、与医生一致使用表格式危重护理记录或电子护理病历，电子体温单、医嘱单

13、定期组织护理查房、护理病历讨论、疑难护理问题会诊有记录有护理查房制度、会诊制度护理部至少半年组织一次或每季度一次，科室每季度一次，或根据病人需要随时进行，实地查看查房、病例讨论符合制度要求疑难护理问题会诊有实例可查，由专科护士承担相关信息有简报或其他有效途径传递到各科室

四、护理部对护士长管理

1、按照需要设立护士长岗位，建立职位说明书

2、实地检查护士长职责落实到位。

3、定期发放《护士长履职调查表》

4、对护里管理者有考核，并与绩效挂钩

5、根据分级护理要求、制定落实岗位职责

6、护士长执行本科护理管理目标，有质量控制与管理

7、护士知晓本科临床护理内涵，执行工作规范

8、单元有适用的专科护理常规、具专业性、可操作性，定期完善，再培训记录

9、科室有对各相关文件执行力、问题、缺欠监管，改进措，成效追踪评价

《三级综合医院评审标准》 篇6

二级甲等医院等级评审一票否决条款

内容 检查结果 检查方法

1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，违规 有□ 无□ 查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相 开展合作项目； 关部门提供的资料或群众举报情况经查实；

2、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验； 有□ 无□

3、使用 2 名以上非卫生技术人员从事诊疗活动； 有□ 无□否

4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的； 有□ 无□决

5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标 达到□ 未达到□ 查阅文件资料； 准；条

6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响； 有□ 无□ 查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于

7、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报； 有□ 无□ 医院重大事件的记录；款

8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响； 有□ 无□ 查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供 的资料或群众举报情况经查实；

9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于 2 家； 完成□ 未完成□ 查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生

10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务； 有□ 无□ 行政部门提供的资料；

11、未按规定上报医院数据、资料。有□ 无□

12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。有□ 无□ 查对资料。备注：被一票否决的医疗机构，整改 3 个月后可重新提交评审申请。

创建“二级甲等医院”达标分解任务表

二、医疗质量管理（260 分）项 目 扣 得 扣分 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果内 容 分 分 原因一 听汇报、查计划、实施方案 查核

1.医疗质量管理体系医疗有关资料： 疗

① 了解院、科二级质量管理体系及 管 质控网络组织情况，医务科、质控 理 科、护理部的组织及人员配备情况，（40 工作制度，互相配合情况。

②业务分）院长对医院医疗质量管理工作是否 熟悉、重视。是否有定期或不定期 ⑴建立院、科二级质量管理体系，院长作为 要点①到④项中，有１项达不到扣 召开相关会议研究医疗质量、医疗 医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医 0.5 分。安全等问题。有无定期到临床检查、疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科 督促、处理医疗质量相关重大问题 室的质量管理工作。（查会议记录）③发生重大医疗事 故或医疗纠纷时，院长有无参与指 导处理。（查记录）

④抽查了解科 主任抓本科医疗质量管理的方法及 科室质控小组成员与质量控制的情 况。医务科、质控科、医院感染科、门

⑵医疗质量管理职能部门组织实施全面质量 诊办公室、护理部有否定期开展活 对医务科、质控科、护理部、院感科、管理，指导、监督、检查、考核和评价质量 2 动，对医疗、护理、医技、输血、门诊办公室职责不明或工作不到位，管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、药品、病案部门进行质量教育，监 发现问题无整改措施每一项扣 1 分。落实整改。建立多部门质量管理协调机制。督、检查、提出持续改进意见 1 ⑶建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管 理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、查各质量管理组织工作职责、制度 标准中的七个医疗质量管理组织缺 医院感染管理委员会、病案管理委员会、输 4 并执行情况（查活动记录、会议记 一个或有名无实扣 1 分，工作职责不 血管理委员会和护理质量管理委员会，定期 录）。到位扣 1 分。研究医疗质量管理等相关问题。项 目 扣 得 扣分 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果内 容 分 分 原因一 医

2.全程医疗质量管理与持续改进 查阅有关资料，了解： 疗 管 ①医院全面质量管理实施方案，组 ①无医疗质量管理实施方案扣 2 分② 理 织实施过程中的各种纪录资料、文 无监督措施扣 1 分。⑴制定医疗质量与安全管理和持续改进方案（40 3 件；②监督管理机制是否完善，措 并组织实施。分）施执行情况和整改意见等（举例说 明）。①检查医院必备的医疗管理制度： 病房管理制度、门诊管理制度、急 诊管理制度、护理工作制度、病历 ①必备的医疗管理制度缺一项或不 书写制度，查房制度、医嘱制度、⑵健全医院医疗规章制度诊疗常规、技术操 落实扣 1 分。②无诊疗常规及技术操 5 查对制度、会诊制度、值班、交接 作规程和医疗护理质量标准，并组织实施。作规程扣 2 分无医疗护理质量标准 班制度、病例讨论制度、消毒隔离 扣 1 分。制度等等。②有本院的诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量 标准。按单病种质量控制指标要求检查： 急性心肌梗死、心力衰竭、住院病 无开展单病种质量监控管理扣 3 分，⑶开展单病种质量监控管理。3 人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、质量管理不达到要求发现 1 项扣 1 髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移 分。植术的质量控制管理。⑷积极推行临床路径管理。制定本医疗机构 临床路径开发和实施的规划和制度；成立医 查相关制度和文件；查实施临床路 未开展扣 4 分；无规划、制度扣 1 分； 院临床路径管理委员会，对常见病、多发病 5 径科室工作文本和管理档案；查相 管理组织未健全扣 1 分；科室实施不 实施临床路径管理，相关科室有良好的流程 关工作记录。规范扣 2 分。管理文本和训练。2 查阅有关资料，检查有无专门部门 ⑸传染病的管理：严格执行传染病防治法的 或专人负责传染病疫情登记及网络 法规、规章和技术操作规范，建立健全的规 4 直报制度及执行情况。感染性疾病 一项不落实扣 1 分。章制度并组织实施，法定传染病报告率 科建设是否符合有关规定，医务人 100。员掌握传染病防治知识的知晓度。⑹高度重视医疗安全，增强全院人员的安全 查阅有关医疗安全的规章制度、资 医疗安全制度不健全或资料不全扣 1 意识，加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。2 料和登记本。（具体见医疗安全管理扣分标准）分。有防范和处理的流程和措施。项 目 扣 得 扣分内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 分 分 原因 3.医疗技术管理 ⑴医院的医疗技术服务与功能和任务相适 按《医疗技术临床应用管理办法》要求 有未经批准、未经临床实践开展 应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技 1 检查医院医疗技术服务与功能、任务是 新技术、新项目 1 项扣 0.2 分。术应用保障安全、有效。否相适应，诊疗科目是否符合规定。无医疗技术和人员准入管理制 ⑵医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技 了解开展医疗技术和人员资质准入管理 度或有制度不执行扣 1 分。术和人员资质准入、分级管理、监督评价和 2 制度是否健全；开展新技术、新业务的 发现有一项重大的新技术、新项 一 档案管理制度。准入、应用、评价是否符合制度规定。目开展未按规定执行扣 1 分。医 查有无医疗技术风险处置预案：①查核 疗 ⑶对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、①缺 1 项资料扣 1 分。资料，了解开展新医疗技术的安全、质 管 费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时 2 量、疗效、费用等情况。②遇到有技术 ②有一例遇到技术风险处理不 理 发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风 风险问题时采取措施是否得当，降低风 当，造成损害不得分。（40 险。险程度。分）①查医院医学伦理委员会的活动记录，①医学伦理委员会不活动的扣 3 ⑷科研项目的医疗技术符合法律、法规和医 学伦理原则，在科研过程中，充分尊重患者 了解科研项目是否符合伦理原则。②开 分。②无开展新技术审批扣 1 分。2 展新技术审批情况。③开展新技术、新 ③无知情同意书扣 1 分。的知情权和选择权，签署知情同意书，保护 患者安全。项目患者知情同意书的有关文字记录。①查看资料是否有手术分级管理制度； ①无制度的扣 3 分。②1 例重大 ⑸实行手术分级管理制度，重大手术报告、②参看资料是否有重大手术报告、审批 手术无报告、审批记录扣 1 分。审批制度。3 制度；③抽查按照手术权限开展各种手 ③未按手术权限开展手术，1 例 术情况。扣1分

（二）① 查阅医务人员“三基”培训计划，组 “三 织实施方案并组织落实情况，有各科室 基” 1.医院要坚持对医务人员基础理论、基本技 组织医务人员学习计划，讲课内容考核 无“三基”培训计划扣 2 分，无 “三 能、基本知识（三基）训练，培养严格要求、情况。（现场随机抽 30 名医务人员进行 严密组织、严谨态度（三严）作风。“三基” 15

医疗质量管理委员会 伦理委员会、药事管理委员会 医院感染管理委员会 病案管理委员会 输血管理委员会

《三级综合医院评审标准》 篇7

根据现行的管理条例, 医学装备是指医疗卫生机构中用于医疗、教学、科研、预防、保健等工作, 具有卫生专业技术特征的仪器设备、器械、耗材和医学信息系统等的总称[2]。本文仅限于仪器设备方面对三甲医院评审核心条款6.9.6.2“用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态”的解析[3]。

该核心条款 “C”档评审要求:① 有急救类、生命支持类医学装备应急预案, 保障紧急救援工作需要;② 各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。“B”档评审要求:职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。“A”档评审要求: 急救类、生命支持类装备完好率100%[3]。评审规则:只有全部符合“C”档评审指标, 才能进行“B”档评审, 同时“B”档评审全部通过, 才能进行“A”档评审。根据现场查勘符合评审条款的深度, 给予对应的分值。

1 对“C”档评审要求的理解

这类医疗设备至少包括全院的呼吸机、除颤仪、监护仪、心脏复苏仪、注射泵、负压吸引器、洗胃机等医疗设备, 且急救类、生命支持类医疗设备分布数量、分布科室、设备的工作性能状况目录清晰。检查科室至少包括急诊室、ICU、呼吸科、心内科、心胸外科、脑外科、手术室等重点科室。

1.1 各类设备分别制定应急预案

如“呼吸机应急预案”“ 除颤仪应急预案”“ 监护仪应急预案”“心脏复苏仪应急预案”等的制定。如:心电监护仪故障应急处理预案至少包括:制定本预案的目的、本预案涉及的医务人员 (医生、护士、护工) 的职责、本预案涉及的医学工程人员的职责及对故障设备的处理规范、本预案涉及各级管理人员的职责等内容。

1.2 时刻保持待用状态

1.2.1 制度保障层次

为了保障设备的完好率, 必须加强3 方面的建设:①医学工程学科建设, 注重医工人才队伍培养, 建设专业化、职业化人才队伍, 提高医疗设备管理能力和技术水平, 工程技术人员须接受岗位培训;② 加强医疗设备使用人员应用培训和考核, 合格后方可上岗操作, 设备相关医师、操作人员考评合格后方可上岗操作;③ 加强医疗设备的三级维护保养制度, 确保设备保持正常的工作状态或待机状态。其中一级保养 (即日常维护保养) , 主要是每日对设备使用维护, 具体由使用科室设备操作人员完成;二级保养, 主要是消除设备隐患、延长设备使用寿命, 为设备正常使用提供保障, 具体由设备工程师负责, 设备操作人员协助;三级保养是一种预防性的维修, 主要是达到完好设备性能标准, 提高和巩固设备完好率, 延长设备生命周期, 节约维修费用[4,5], 由公司方工程师负责, 设备处工程师协助。

1.2.2 管理保障层次

医疗设备从设备的认证、招投标、订货、到货、安装调试、验收、使用到报废全过程必须要有章可循, 合理合法, 应制定完善可行的规章制度[6]。医院建立了院分管院长领导下的医疗设备质量控制与安全管理机构和使用部门三级管理组成的医疗设备管理体系, 保障设备正常、安全、可靠、有效地运行。

为迎接三甲医院的复评审, 我院先后制定了医疗设备管理委员会工作职责、“六坚持、六不准、八公开”制度、医院采购工作纪律、医院采购人员行为规范、医院采购索证制度、医院招标采购制度、医院医疗物资入库、验收及管理制度、医疗设备使用监管、技术服务与咨询指导制度、医疗设备使用人员操作培训和考核制度、医疗设备外修审批制度、医疗设备报废和更新制度、医疗器械临床使用安全风险管理及质量控制安全监测报告制度、医疗设备管理和岗位监管、医疗器械不良事件管理制度、急救类生命支持类医疗设备应急管理程序与规范等制度[7]。

1.2.3 运行保障层次

医疗设备按正常合法渠道购买后, 进入设备安装、调试、验收环节。医学设备到货、安装、使用后, 由设备处组织使用部门、供货方和医学工程技术人员依据合同约定及时进行验收, 验收完成后填写验收报告, 并由各方签字确认。

为保障医疗设备在整个生命周期内可靠安全运行, 保证设备的使用率和完好率, 必须做好以下几项工作 (有记录) :① 科室设备使用操作人员每天进行设备状态检查, 发现问题及时与分管工程师联系, 工程师定期巡检保养;② 普通科室每月巡检, 重点科室每周巡检, 定期进行医疗器械的安全考核;③ 重点科室专人专管, 有保障装备处于完好状态的制度与规范, 对用于急救、生命支持系统的设备, 要始终保持待用状态;④ 完善售后服务及工程技术人员和医疗设备操作人员培训是确保医疗设备正常运行的质量保障;⑤ 加强市级临床医学工程学会的建立, 共同提升整个行业的理论和实践维修水平。

2 对“B”档评审要求的理解

(1) 制定“急救类、生命支持类仪器设备检查记录” 表, 记录设备名称、规格型号、制造厂家、出厂编号、购置日期、始用时间、设备状态等, 内容填写完整具体, 如有特殊情况, 在说明栏内填写, 参与检查人员如实填写。

(2) 对于使用情况进行实时监管, 要有设备质量与安全管理人员参与对急救类、生命支持类仪器设备检查, 确保设备正常使用。保障装备处于完好状态, 对用于急救、生命支持系统装备要始终保持在待用状态, 建立全院应急调配机制。

(3) 实施监管, 存在问题持续改进。为迎接三甲医院复评审, 我院特地购买了监护仪、呼吸机、婴儿培养箱等检测常用的质控设备, 监控设备运行的各项指标, 并保证每年至少检测2 次。没有能力检测的设备, 委托设备供货商及政府法定的计量检测单位进行测试。

通过电气安全测试 (对地漏电流、外壳漏电流、安全接地电阻、患者漏电流) 来控制电击风险。根据制定计划, 对每类医疗设备进行外观检查、内部清洁、更换易损件、电路调整、机械检查、电气安全等预防性维护工作, 还加强了应用风险值高的重点设备的功能性检测[8,9]。

根据监管督查, 组织医疗设备处和科室设备安全质量管理人员定期检查, 或根据设备使用情况不定期检查, 并留有痕迹, 发现问题及时通知科室, 告知设备的性能状况, 分析原因进行追踪整改, 通过一次或多次PDCA循环, 最终保证设备性能良好, 能满足临床使用。

3 对“A”档评审要求的理解

(1) 制定“急救类、生命支持类仪器设备完好率记录” 表, 记录设备名称、规格型号、制造厂家、出厂编号、购置日期、始用时间、设备完好率、平均周工作时间、待机状态等, 内容填写完整具体, 如有特殊情况, 在说明栏内填写, 参与检查人员如实填写。

(2) 对于使用情况进行实时监管, 要有设备质量与安全管理人员参与对急救类、生命支持类仪器设备检查, 确保设备正常使用。保障装备处于完好状态, 对用于急救、生命支持系统装备要始终保持在待用状态。要保证设备完好率100%, 就必须保证有一定数量的备用设备, 如某科室有5 台呼吸机, 需留1 台呼吸机作为备用机, 实际工作台数为4 台, 这样当其中1 台有故障时, 用备用机取代故障机, 才能保障完好率100%。当在用医疗设备发生故障时, 要挂“故障设备”标示牌, 通知专职工程师现场维修, 不能现场修复, 送回医疗设备处维修, 要保证使用科室在用医疗设备100% 完好, 无故障。

4 结语

要通过三甲等级医院的复评审, 必需充分理解新三甲评审标准, 明确可操作性, 建立全院保障医疗设备应急调配机制, 对有关急救、生命支持类条款, 运用系统追踪和个案追踪等手段[10], 围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”的主题, 贯彻“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针, 保证设备完好率及开机率且资料完整详细, 方能通过条款6.9.6.2 的A级评审。

参考文献

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[2]医疗卫生机构医学装备管理办法[S].2011.

[3]中华人民共和国卫生部三级综合医院评审标准与评审细则[S].2011.

[4]董放.医疗器械风险管理及法规要求[J].中国药物警戒, 2010, (5) :290-292.

[5]刘健, 晁月甫.浅谈如何做好医疗设备的预防性维修[J].医疗装备, 2011, (10) :50.

[6]丁碧兰.医疗器械采购管理探析[J].商场现代化, 2011, (15) :17.

[7]云庆辉, 崔骊, 李向东, 等.构建医疗质量控制管理体系的探讨[J].中国医学装备, 2013, (8) :86.

[8]刘根林, 薛梅.NICU的设备维护和安全管理的探讨[J].医疗卫生装备, 2013 (7) :119-121.

[9]许伟.我国医疗器械临床试验监管现状分析及对策探讨[J].中国医疗器械信息, 2011, (9) :5-9.