家长同意书（共5篇）
家长姓名___________联系地址及电话：_____________________
幼儿姓名___________所在班级___________
尊敬的家长及幼儿：
感谢您对我园的信任，您所选择的是 园长是 本学期常务副园长是 xx，负责家长接待及投诉的老师是xx。+为了使宝贝享受到真正优质、宽松、尊重、平等的保教服务，家园双方以相互尊重相互信任为前提，各自承担一定的责任和义务，为此，特向您呈上“幼儿入园家长知情同意书”以便双方遵照执行。
1、xx幼儿园是xx市最大的民办幼儿园，现有教职工50人，小、中、大、学前班共19个教学班，全园有幼儿728名。幼儿园所有校舍、户外活动场地完全租用于xxx公司，房租、教职工工资、水暖电、各种税收、公共卫生费、幼儿园办公费用、幼儿伙食费等，幼儿园仅仅维持正常运转每年至少需要近150万的支出，这其中还不包括幼儿园硬件设备投入、及装修费用。幼儿园招生虽然很好，但生存依然非常艰难，这一项您知道吗？（）（知道√；不知道χ）
2、幼儿园每学期为四个半月，第一次收取前两个月的托费，第二次收取后了两个半月的托费。幼儿生病住院或者随父母探亲回乡缺勤达到半月及半月以上者，持住院证或者火车票证，幼儿园可以为其办理缺勤期间全额退费手续。日常缺勤超过半月及半月以上的幼儿，幼儿园只退伙食费。这一项您明白吗？（）（明白√；不明白χ）
3、您在幼儿园所交的每一分钱都要记得索取盖有幼儿园公章及收款人签名的收据，并将其妥善保管。否则一旦发现财务纠纷，您将失去申诉的权利。简托幼儿中途转日托，相关费用补交手续必须到园办室办理，私自在班主任处办理的一律视为无效！这一项您明白了吗？（）（明白√；不明白χ）
4、在缴费的过程中一旦发现缴纳假币的行为，以及恶意蒙混托费的严重错误，您的孩子将被xx幼儿园永远拒之门外。这一项您明白了吗？（）（明白√；不明白χ）
5、幼儿入园三天打鱼两天晒网，家长接送没有恒心，一学期累计旷课达一月以上者，下学期幼儿园将拒绝您的孩子入园。这一项您明白了吗？（）（明白√；不明白χ）
6、我园每学期有一次大型文艺演出，所有孩子都有上舞台的机会，缺一不可。所有演出服装及道具、化妆家长不需要为孩子准备，只需缴纳服装购置及租用费用每人20元/学期。这一项您明白了吗？（）（明白√；不明白χ）
7、幼儿园每周四下午为本园的甜甜圈分享活动，旨在培养幼儿动口、礼貌、沟通、交往及实际生活的能力，具有非常深远的意义，您必须无条件支持，但仅限于为孩子准备可以分开的水果、糕点及自制小食品。每人仅限于一样。这一项您明白吗？（）（明白√；不明白χ）
8、为了使宝贝在幼儿园的生活更卫生、更个性、更贴心，我园将完全做到幼儿在园使用的口杯、毛巾、被褥、都是专人专用。请您协助老师为孩子制作醒目实用的标志，并且及时为孩子清洗消毒和监督老师清洁消毒。这一项您明白吗？（）（明白√；不明白χ）
9、介于幼儿安全责任重大的原因，本学期开始，不到接送时间，家长不得以任何理由从任何渠道进入幼儿园，确有事情的家长请在咨询服务报名处找当天的总值班教师处解决问题。这一项您明白吗？（）（明白√；不明白χ）
10、为确保家、园形成教育合力，同时更好地和您沟通，xx幼儿园每个孩子的家长必须开通移动公司为校园开通的校讯通服务，以便我们将孩子每天在园学习生活情况告知与您。这一项您明白了吗？（）（明白√；不明白χ）
11、如果我们的服务使您难以满意，或者我们工作中出现漏洞错误，请您首先找负责家长工作的xxx老师联系解决，如果不满意您还可以与园长xxx直接协商解决。如果出现动不动就以到上级部门告状相威胁的低素质举动，我园将无条件为您的孩子办理退托手续。这一项您明白吗？（）（明白√；不明白χ）
12、为了彻底根除敦煌教师不能坚持讲普通话的恶习，园长恳请所有家长手拉手肩并肩的监督投诉教师讲xx话的行为。投诉有奖，每次10元（不得匿名投诉）。园办室查证属实，当场奖励！如投诉我园中层领导者，每次奖励50元。这一项您明白了吗？（）（明白√；不明白χ）
13、幼儿之间发生矛盾，不管大小，严禁家长私自惩罚对方幼儿。xx幼儿园的家长必须做到爱自己的孩子同时也能爱护他人的孩子，这一项您明白了吗？（）（明白√；不明白χ）
14、为了防止发生踩踏事件，保证安全应急通道畅通无阻，接幼儿时，请您自觉排队，并按照指定的路线入出幼儿园，我园下午接送幼儿时间定为：冬春季：5:30—6:00，夏秋季：6:00—6:30，请所有家长为了我们共同宝贝自觉遵守。这一项您明白了吗？（）（明白√；不明白χ）
15、为了杜绝有些家长宁可打麻将也不接孩子的丑陋行为，同时为了保证教师按时下班，我园冬季下午接孩子不得迟于6:30分，夏季不得迟于7:00，超时部分我们将按每半小时20元收取费用。这一项您明白了吗？（）（明白√；不明白χ）
亲爱的家长，您好我好，孩子才能更好！这份幼儿入园知情同意书也许有让您不舒服的地方，但请您以宝贝健康成长的大局为重，更请您信任我们，谢谢支持！
xx幼儿园
尊敬的贵家长：
您好！您的孩子经过学校严格选拔，将于10月中旬代表学校参加市中小学生田径运动会。为使孩子不发生意外，为了更好地了解其身体及心理状况，是否同意孩子参赛，请家长填写回条。确保孩子身体健康，同意能代表学校参加此次运动会比赛的，请出具孩子近期县级医院体检证明及学生人身意外伤害保险证明。谢谢！
若同意参赛，请贵家长务必做到：
1.及时与孩子沟通，了解此次活动的相关情况，并充分理解此次活动可能存在的各种风险；
2.密切了解训练及比赛时间安排，督促孩子按时训练、比赛、回家，认真完成家庭作业；
3.及时与学校保持联系，提供相应的支持，协助本次活动顺利完成。
学生姓名__________ 是否同意参赛______ 家长签字__________
家长与学生关系____________家长联系电话_____________________
家庭住址__________________________________________
学校联系人及电话：姚老师
欢迎您来我院产前检查!为了及时了解孕妇及胎儿在孕期的情况，防治孕期并发症，早期发现某些传染性疾病及遗传性疾病，监测胎儿宫内生长发育情况，我们医院可以为您做以下检查：
1.血常规、ABO血型、RH血型、肝肾功能，尿常规、白带常规、空腹血糖，心电图等检查、普通黑白B超检查。
2.感染性疾病的检测：乙肝两对半、梅毒血清学试验。
3.丈夫血常规，RH及ABO血型、乙肝两对半。
由于本院设备有限，未能开展以下检查，您可选择到上级医院进行以下检查：血糖筛查、G6PD缺乏症筛查、地贫筛查、艾滋病毒抗体、丙肝病毒抗体、致畸病毒检查、唐氏综合症筛查（早期11~13+6周，II期16~20周）彩色B超及三维B超等
孕妇及家属意见：
我已明白以上检查的合理性、必要性以及检查结果的可靠性及局限性，同意/不同意接受以上所列全部检查。
经慎重考虑，我仅同意做以上项检查，因未做一些检查所造成的后果由本及家属承担。
孕妇/家属签名：日期：年 月日医生签名：日期：年 月日
产科B超检查知情同意书
孕妇：
您好!欢迎您来我院进行超声检查，我们将竭成为您服务。现将超声检查相关事宜向您及您的家属说明如下：
1.超声受种因素包括孕妇、孕周以及胎儿体位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声影等多种因素影响，许多器官及部位可能无法显示或显示不清；超声显像也不可能将胎儿的所有结构显示出来。
2.胎儿畸形是一个动态形成过程，没有发展到一定程度时，有可能不为超示所显示。有些胎儿畸形要发展到一定程度，或在较大孕周才能从超声显示出来。筛查胎儿有无畸形的最佳孕周为20-26周，由于我院无彩色超声检查，胎儿超声心动图检查最佳孕周为28周，你可以选择到上级医院进行检查。
3.尽管超声可以发现胎儿某些畸形，但不能检出所有胎儿畸形，即诊断率不可能达到100%，部分胎儿畸形产前诊断非常困难，例如：室间隔缺损、手足畸形、耳畸形及大体形态变化较小的畸形等，需要进行针对性检查才能被发现。有些特定的畸形超声不可能检查出来。胎儿心脏检查最好于孕28周时到上级医院行胎儿超声心动图检查。
4.在胎儿时期曾经出现过的异常，也可能有轻-重，重-轻的变化，不是每次检查都能发现的。
5.产科超声检查包括常规产科超声检查、系统胎儿超声检查及针对性检查（胎儿心脏超声检查），每种检查的内容、目的、详细程度、检查时间、检查费用、所用设备等都不同，请根据您的要求做好选择。孕早期检查主要是为了确定孕齡，孕中期系统筛查胎儿畸形，必要时检查胎儿心脏；孕晚期监测胎儿生长发育情况，孕足月后主要是检查胎儿成熟度及有无宫内缺氧等情况。
6.超声检查是一种无创检查技术，目前认为对母体及胎儿均属安全，但具有一定的局限性，各其他检查一样不是万能的检查。
7.超声检查是一种影像学检查方法，不同于病理学检查。超声诊断意见不等同于病理学诊断，亦不等同于临床诊断。
8.其它：
受检查者意见：
我已认真看过以上告知内容，完全理解医生的详细解释，经慎重考虑，作出以下决定：
1.同意接受超声检查（）
2.不同意接受超声检查，由此所造成的后果由本人承担。
孕妇/家属签名：与孕妇关系：
尊敬的患者，根管治疗是目前国际上普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿。需要经过局部麻醉，开髓，根管预备，封药，充填和拍摄多张x线片(小牙片)才能完成整个治疗过程。
患牙牙位_____ 预计费用____元(不包含全冠修复及x线牙片，x线牙片20元/张) 根管治疗须知：
1、根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。
2、治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。注射局麻药后段时间也许会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。
3、一般治疗过的牙齿出现问题，首先要拍 X光片了解以前的治疗方法及效果。做根充治疗后需拍片检查根充效果后才能永久充填。对疑似根尖周病变的患牙也需拍摄x线牙片辅助诊断。另外，一些临床上观察不到的位置也需要拍片帮助诊断。
4、治疗过程中，由于张口时间比较长，有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较长时间牵拉口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等。
5、治疗患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”，根据所选失活剂的不同，封药时间也不同，封药后一定遵医嘱按时复诊。在此期间，可能出现疼痛等不适，多属正常封药反应，可口服止痛药缓解。如疼痛较为剧烈，应与医生联系及时就诊。
6、在根管治疗过程中要清洗消毒根管，以利于用材料将根管充填起来，由于牙埋伏在颌骨中，术前医生只能依据牙体解剖形态及x线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其余特别情况，偶然也许发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械，不可强行取出，可最为根充材料的一部分保留在根管中，不会对机体产生损害。
7、根管治疗过程中，根据患牙情况复诊次数不定，一般需换药2―3次，复诊时间不定，一般3天或7天。消炎药有一定的刺激性，有可能引起疼痛甚至肿胀，通常几天后会好转，可配合口服消炎药、止痛药。
8、根管预备或根管充填后一周内也许会出现疼痛反应，多数属于正常现象，如疼痛严重，伴有局部肿胀和全省反应，应及时复诊，酌情进一步治疗。
9、由于患者的个体差异，治疗的成功率也有差异，如常规的根管治疗失败，应采用根尖手术的方法继续治疗。
10、患牙彻底充填后，24小时内不可咬硬物，待充填材料完全硬固后方可正常使用。
11、治疗过程中，如患者未与医生沟通，擅自取出根管内药物或充填材料，或私自去别院就诊，所出现问题由患者负全责，不退还治疗费用。
12、需通过根管治疗而姑息保留的.患牙(经试验性治疗)成功与否及治疗术后患牙使用的时间长短，均不能给予保证。并且治疗后患牙不能正常行使其功能的应拔除时，所需费用自负。
上述内容患者已理解，患者愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成根管治疗并同意支付所需全部费用。
患者签名：________ 签字日期： 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的代理人在此签名：
患者家属(或患者委托代理人)签名：________ 与患者的关系：________
二、本人同意此次校外实习活动系以自备交通工具或自行搭车前往。自备交通工具时，敝子弟(女)必须备有驾照、行照及安全设施。敬请督促贵子弟(女)遵守交通规则、注意交通安全。
三、学生实习需依本系规定按时前往，因本计画所知悉之企业商业机密及客户资料， 非经企业同意不得对外泄漏，若因此对企业及其客户所致之损害，()学生应负相关赔偿之责。
此致
贵家长
一、敝子弟(女)系贵校 科 年 班 学生，基於课程教学需要，同意由任课教师带队，於 年 月 日 时 分至 时 分前往 参观。
二、本人同意此次校外参观活动系以 (交通工具)前往参观。
三、本人同意搭乘公车或游览车等交通工具时，依规定需自付交通费。
四、本人同意自备交通工具时，敝子弟(女)必须备有驾照、行照及安全设施。
五、本人同意督促敝子弟(女)遵守交通规则、注意交通安全。
此致
岭东科技大学
家长姓名： (请签章)
