护理管理与质量持续改进

护理管理与质量持续改进（通用8篇）

护理管理与质量持续改进 篇1

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一、感染病例调查表由科室监控人员负责填写。发现感染病例后要认真填写调查表和周报表，交医务科，由医务科去病案室复查核对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反馈到各科室，每季一次。

二、全院各科室进行物体表面的细菌总数、致病菌、空气、消毒液、HBsAg的监测，有专职人员抽样，化验室专职人员进行化验，每半年一次。重点科室如手术室、产房、血透、ICU室、各病房治疗室、外科病房，以上监测内容，应每月监测一次。感染办公室将每次监测结果及时反馈到各科室。如有超标的应重新监测，重测结果反馈到科。

三、每季监测紫外线灯强度一次，将监测结果反馈到科。凡强度低于 50uw／cm2的灯管，一律进行更换。更换后的科室负责人应报更换日期，由感染办进行复核，复核后及时反馈到科。

四、每半年将全院感染病例，按卫生厅要求，填写后逐级上报。

院内感染监测登记报告制度

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一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。

二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。

三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。

四、院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8％以内。

五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报医务科。

院内感染监测制度

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一、对高危区如手术室、新生儿室、烧伤病房、口腔科、产房、婴儿室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。

二、对各个科室使用的消毒液，有效成分含量及细菌污染量，每月监测一次。

三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。

四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。

五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。

六、对婴儿室、儿科病房的物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况，每月监测一次。

七、对一些特殊科室如烧伤病房、新生儿室，产房的化脓菌（金葡菌、绿脓杆菌、乙型链球菌），每月监测一 次。

八、对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血HBsAg。

九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。

十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况，每月汇总一次，并进行分析。

十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。

十二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。

院内感染控制在职教育制度

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一、在院内感染管理委员会的具体组织下，组织全院各级人员进行院内感染的控制教育。

二、加强有关院内感染基础知识的学习。

三、教育各级医务人员，牢固树立无菌观念和训练正确的无菌操作技术，定期举办无菌操作技术比赛。

四、对有关人员每年进行一次院内感染知识的考核。

院内感染管理制度

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一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

二、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。

三、医务科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在＜10%以内。

六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。

七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

垃圾污物处理消毒隔离制度

一、科室每日消除垃圾，将垃圾及时送到指定的垃圾桶内，其中如有污染垃圾，应运到污物桶内。桶满时，由卫生员分别运送室外垃圾箱内或送焚烧炉焚烧处理，运送时必须将垃圾桶盖盖好，以防掉撒地上。

二、病室内痰盂要盛放1：200的“84”消毒溶液。病人有痰液应倒在痰盂内，由病房护理员随时更换倒除。

三、病人用过的废纸及果皮等物，应放置纸篓内，不准扔在地下或走廊内，更不准顺窗口扔到外边。

四、院内集中垃圾处理，每日由总务科指派专人进行清理和拉运，夏、秋季必须做到日产日清，并进行一次到二次杀虫、灭菌消毒，防止蚊、蝇孽生。

脏物焚烧消毒隔离制度

一、科室废料污物及换药处置的纱布、棉球，送到污物桶内，由卫生员当日运送焚烧炉，焚烧处理。

二、各种手术后，遗弃的肢体、脏器等废料，用盛器装好，由科室直接送焚烧炉焚烧。

三、保待焚烧炉环境卫生，送去脏物污物，要及时送炉内进行焚烧。不准堆积陈放，做到日产日清，每日对焚烧室进行清毒。做到夏、秋季无蚊、蝇，并注意防火。

四、焚烧员做好自身防护。在工作时，必须穿隔离衣、带口罩、隔离帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。

洗衣房、被服组消毒隔离制度

一、清洗与末清洗的被服，要分别放置，并设有回收污染被服和发放清洁被服两个窗口。

二、对污染严重或传染病人的被服，收回后要用化学消毒剂溶液浸泡二个时，再进行清洗。被褥要进行高压消毒。

三、收回的废料，每次要用消毒剂浸泡二小时后，再进行清洗，经高压消毒后方可再用。

四、保持工作环境整洁，室内要经常消毒。对收回未洗的被服应放置一起，不准随地乱扔、乱放。工作人员每次工作完毕时，手要进行清洗、消毒。回收污物被服的工作人员，必须穿隔离衣、戴隔离帽、穿工作鞋和带口罩。

放射科消毒隔离制度

一、凡行胃肠道检查病人，应采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后统一消毒处理。

二、凡行钡灌肠、抽吸胃液、插导管等病人，使用各种引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡冲洗，高压灭菌。

三、凡传染性疾病患者，应按传染病消毒隔离措施进行，所用物品、器械单独处理，行双消毒。

四、每月对导管室空气细菌培养一次，细菌总数不超过500个／m3，并做好记录。

门诊消毒隔离制度

一、门诊候诊室必须保持清洁，地面、门窗、内壁每日进行湿式清擦一次，走廊痰盂内存放1：200的“84”消毒溶液．每日更换一次。

二、门诊每天进行空气消毒两次。

三、门诊观察室要保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染，随即清除和消毒，对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离开后要进行沏底消毒。

四、厕所必须保持洁净。每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有病人排泄物等，应即消除和消毒。

五、门诊各科室的污染废料、纱布、棉球等，必须集中放在一起，每日由本科人员，送烧脏炉进行焚化处理，绝不准乱扔、乱放，更不能混为一般垃圾处理。

六、肝炎诊室和夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒。室内陈设物及门窗、四壁，应经常用1：200的“84”消毒液喷雾或浸泡拭布进行清擦。室内不准陈放食品和就餐。

供应室消毒隔离制度

一、严格划分清洁区和污染区。对清洁与不清洁的物品应分别放置。并设置清洁与污染两个窗口，消毒后的物品要有标志，并标明消毒日期，放在清洁干燥室内。

二、各种敷料制成后，须经高压消毒后方可使用。

三、高压消毒锅要定期检查，鉴定消毒效果，发现故障或未达到效果时，应即时维修找出原因，对维修工作要有记录。

四、对针管、输液器等玻璃器材，必须进行两次冲洗、两次消毒。

五、每日消毒工作要有记录，已经消毒的物品，必须有消毒人员签字后方可领用。

手术室消毒隔离制度

一、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。

二、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术．再做污染手术。

三、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施。不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。

四、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。

五、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品．应符合无菌操作要求。

六、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量减少用浸泡消毒的器械，丝线、刀片、剪等应高压蒸汽消毒。

七、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。

八、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。

九、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并做好记录。

十、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。

十一、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过200个／m3。

治疗室消毒隔离制度

一、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩、凡私人用物不得带进治疗室。

二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。

三、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，用紫外线照射消毒，清毒液喷雾等措施，每月作空气培养一次．细菌总数不得超过200个／m3。

四、治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。

五、各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头、针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后送供应室统一处理。

六、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。

七、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并浸泡在1／2～2／3处，有定期更换、消毒制度，并注明日期。

八、特殊感染、乙肝HBsAg（＋）病人所用针头、针管、输液器等应单独浸泡处理，实行“双消毒。

注射室消毒隔离制度

一、注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。

二、注射时必须一人一针一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必须浸泡在广谱消毒液中，消毒后送供应室处理。

三、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次。医务人员的手要经常消毒，每月监测一次，细菌总数不超过5个／cm2。

四、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过200个／m3。

五、对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。

六、消毒镊子及容器应配套使用，每周更换消毒液及容器二次。

七、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。

八、打开的无菌液及无菌物品，需继续使用应灭菌保持24小时有效。

病房消毒隔离制度

一、新入院病人（除急、重病人外），必须24小时内完成卫生处理（洗澡、剪指甲、更换衣服）。

二、传染病人不准和普通病人住在一个病室。对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。

三、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出，更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。

四、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒．用过的敷料要烧毁，对其被褥，衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

五、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每出院一个病人要更换一次。

六、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随时更换。

七、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒1～2次。

八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶内）浸泡30分钟后再用。

消 毒 隔 离 制 度

一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。

二、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。

三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。

四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。

五、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。

六、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。

七、有严重感染及脏器移植的手术病人，放单独病房，病室在事先进行消毒。

八、出院病人的单元，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应

更换．用具应消毒。

九、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。

十、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。

十一、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。

十二、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。

十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。

十四、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒．每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。

十五、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。

十六、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。

十七、换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。

疫情报告制度

一、建立健全疫情报告系统，预防保健科、临床科室管辖区、工厂、学校卫生室均设疫情报告员，由预防保健科疫情报告员组织疫情报告工作。

二、各科疫情报告员均应按法定传染病报告时限，及时报告疫情，即甲类传染病及乙类传染病中的艾滋病应立即报告，6小时内由预防保健科报防疫站；乙类传染病和监测区域内的丙类传染病 12小时内报本区防疫站。

三、各种门诊大夫，接诊传染病人，一旦确诊或疑似甲类传染病的，应及时填写“传染病报告卡”，报防疫站，科室疫情报告员负责确诊入院病人传染病的疫情报告工作。

四、预防保健科疫情管理员，每天收集疫情，分类登记，报告有关防疫站，按期上报旬报表，每月25日至30日下科室核对疫情，检查漏报、迟报情况并更正误报，然后汇总、统计、上报、存档备查，并注意保密。

五、为鼓励有关人员做好疫情报告工作，临床科室医师，凡及时准确填报疫情卡片的，均从业务收入中提成奖励，由预防保健科统计，报财务科发放。如漏报、迟报、谎报疫情，甲类传染病按医疗事故处理，乙类传染病按医疗缺陷处理，计入季度工作质量检查，与科室奖金挂钩。

抗 生 素 使 用 制 度

(一)医院感染管理委员会，应定期调查分析全院抗生素使用情况，针对存在问题提出改进措施;并制定合理使用抗生素的管理办法。

(二)各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径，避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物的相互作用，防止不良反应，外用抗生素应从严掌握。

(三)已确定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发热原因不明者，应尽可能先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重的细菌感染患者，在抽血或体液送细菌培养后可初步选用抗生素，待细菌培养结果山来后，再按细菌药敏试验结果指导用药。

(四)急性细菌感染使用抗生素3-5日，而临床效果不明显者，应当考虑调整剂量和给药途径，或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。

(五)细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。

(六)一般情况下，抗生素不作为预防用药，特殊情况可作为短期预防用药或一次性预防用药。

(七)使用抗生素应当本着有效，足量原则，制定个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌，浓度，滴注速度，过敏反应的预防和抢救。

(八)药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，对某些价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用，并定期公布临床使用抗生素的情况及存在问题。

(九)检验科应及时向医院感染管理委员会提供全院敏感菌株，耐药菌株信息，医院感染管理委员会定期公布全院及科室主要病原菌及其药敏试验的统计资料。

供应室工作制度

(一)及时供应各科医疗器材，敷料，并保证绝对无菌，供应器材的范围由护理部制定。

(二)在供应器材类别以内的物品，由供应室按月造预算，向医疗器械科或有关科室清领。凡需要新添或改装医疗器材时，必须经院长或主管业务副院长批准。

(三)供应手续:

1、在供应器材范围以内的用品，除不便携带者以外，一律由门诊和临床科室做好需用计划(基数)，由供应室每日定时送各科室，采取收旧补新的方法主动供应。

2、凡不在供应器材范围以内，临时或急诊用物，则由科室自借和归还。

3、各科室如需特殊器材，应预先通知供应室以便准备。

4、供应物品如有错误或损坏，应立即通知供应室，纠正和补换。

5、凡沾有脓血的器材，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病人用过的物品，由各科室先行消毒后方可退还。

6、凡无菌日期超过一周或封口己拆开的，一律不得再用。

(四)对准备器材，敷料的要求:

l、所有包布，治疗，巾及孔巾必须清洁无损，做到每次用后一律换洗。

2、金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。

3、各种针头应做到清洁，通畅，锐利，斜面的大小，针梗长度要符合要求。

4、玻璃器皿应按规定冲洗清洁，严格灭菌。

5、刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。

6、橡皮用品应保存于阴凉地方，冬天避免受冻，防止变形折叠。手套应定期检查上粉，凡质量变软或有粘连时，一律不得再用。

7、所有物品，必须挂牌标明品名，数量，成人或小儿使用，并注明灭菌日期，编号，以便检查。

8、敷料需轻松，柔软，平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。

(五)消毒灭菌工作

1、根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。

2、采用高压蒸气灭菌方法时，灭菌前需检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须等气压表的指针下降至“0”处，方可打开锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每次(日)使用前要刷洗一次。

3、拿到无菌物品前，必须洗净双手，戴口罩，帽子，穿工作服。

4、已灭菌物品和未灭菌的物品，应严格放置以免混淆。

5、凡不能用高压灭菌的物品，则用煮沸法，如玻璃，搪瓷类，应先放入水中，待水煮沸后煮10分钟，橡胶类则须待水温后放入煮10分钟。

护理管理与质量持续改进 篇2

资料与方法

本院是一所二级甲等综合性医院,始建于1950年3月,是一所集医疗、教学、预防、保健、康复、急救和社区服务于一体的现代化综合医院,2009年通过评审,被湖北省卫生厅核定为二级甲等医院,2013年1月被湖北省卫生厅核定为三级综合医院后,成立创建三级医院办公室(以下简称创建办),积极开展三级乙等医院创建工作。截至2015年9月1日,本院核定编制床位1 000张,医院设有13个综合科室和48个临床诊疗科室,护理单元28个。全院职工1 174人,其中专业技术人员1 066人,注册护士496人,占全院职工的42.25%,占专业技术人员的46.53%。

方法:卫生部紧密结合公立医院改革工作重点,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,借鉴美国JcI、日本、中国台湾、中国香港等国家和地区医院的评审评价经验,于2011年4月陆续印发了《三级综合医院评审标准(20 11年版)》(以下简称《标准》)及实施细则和《医院评审暂行办法》[5]。本院严格按照《标准》要求实施创建工作,应用PDCA管理方法进行持续改进。

2013年,创建办制定三级医院创建工作步骤:①创建启动准备阶段:完成时间为2013年4月-2013年7月。a.传发动:提高全院职工对创建工作重要性的认识。b.成立创建领导小组,下设办公室,抽调专人做好创建工作启动前的各项准备工作。c.准备资料:订购《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》、翻印《核心条款》,编辑电子版《评审标准》全书,分发各科室。d.组建院科两级创建团队、培训评审检查方法。e.开展基线调查。②制订全院各项工作制度、操作规范、工作流程等文件阶段:(PDCA中的P阶段)。完成时间为2013年8月-2014年2月。本阶段各科室的工作流程是:a.各科室按照2期工作任务,对照标准,建立文件目录交创建办初审;b.对照文件目录制定相应文件,整理、归集文字资料,交创建办全面审核;c.各科组织相关制度与工作流程的试运行,对不适宜的及时修正。③培训、执行各文件内容阶段(PDCA中的D阶段):完成时间为2014年3月-2014年9月。制定院科两级培训计划,组织院外、院内、科室、岗位培训,培训率达100%,加强培训工作的考核、督查,通过对相关制度、规范、工作流程的培训、考核,促进全体员工严格执行文件、规范各项工作。④自查内审改进(PDCA中的C和A阶段)阶段:完成时间为2014年9月-2015年3月。a.科内自查内审。b.医院创建办自查内审。c.医院内审员内审。将3次自查内审报告,上传医院OA系统公告。d.重点问题整改。e.重点问题专项督查。f.模拟评审检查。⑤督查促进阶段(PDCA循环):完成时间为2015年4月-2015年10月。a.专家督查指导。b.实施改进。c.督查改进情况。⑥持续改进阶段(PDCA循环):完成时间为2015年10月-2016年4月。a.各科自查改进。b.创建办督查改进。c.专家预评审d.各科室部门根据专家反馈意见,进一步找出工作中存在的不足,提出本科室具体的整改措施加以整改。e.全面内审。⑦申报、迎接评审阶段:完成时间为2016年4月。根据卫生部《医院评审暂行办法》、卫生厅相关要求,创建办准备自查报告及各类评审申请材料提交创建领导小组审核后,上报,并作好迎接评审的准备工作。

创建办对照《标准》,按医院创建工作步骤逐步计划,对护理条款特别重视,与护理部共同研究分析后,特别实施以下步骤:①《标准》1.1.1.1条款C3要求:病房护士与开放床位之比应不低于0.4:1[6],本院核定1 000张床位,实际因住院病人增多,长期加床200张,2013年5月病房护士330人,病房护士与开放床位之比为0.275:1,低于标准要求,不利于优质护理工作的开展,护理部向院方提交增加护理人员的申请。②将《标准》中护理条款62条逐一清理,按涉及内容分配到各科的26名护士长,每位护上长自己负责条款内所有内容,包括制度流程的制定、讨论、发布、培训、考核、督查、反馈、记录。③护理部负责制定3个护理核心条款的制度流程,全院发布,组织专项学习、考核、督查及持续改进。④护理部负责所有条款的组织、审核、发布、考核、收集、汇编及持续改进。⑤按《标准》和《医院评审暂行办法》的要求,加强日常督查工作,及时反馈、记录,针对持续追踪发现的质量问题的根本原因做分析,集中总结讲评,制定整改措施。⑥对各项护理工作实施考核与绩效挂钩,使护理质量持续提升。⑦多个科室患者长期加床,不仅护士人手不够,工作环境拥挤、狭窄,患者满意度低,护理人员压力大增,护理部向医院提出改造病房和拆分科室的方案。

结果

截至2015年9月,护理部已改进的工作如下。

制订了护理人员岗位职责、相关护理制度及应急预案共286项,逐步组织护士长讨论,提交医院审核,通过后,向全院发布并实施。

成立了压疮管理、管道管理、仪器管理、气道管理、病人生活自理能力评估、跌倒坠床管理5个管理小组,使护理专项管理更加细化、规范、标准。

加强了护理不良事件的上报,建立并实施医院OA办公网网络直报制度和流程,促进护理质量的持续改进

结合三级医院条款修订护理质控标准;针对持续追踪发现的质量问题,对根本原因进行分析,每月最后1个周四下午,由所有护理管理人员集中总结讲评,制定整改措施。

2013年-2015年已向社会公开招录护理人员共129名,充实了护理队伍,截至2015年9月1日,医院在职注册护士496人,护理员20名,病房护士480人,病房护士与开放床位之比为0.4:1,提高了床护比,达到了三级医院要求;有效落实分级护理制度和优质护理服务。

全员培训,分层、分级、分时段进行院科两级培训,提高护理人员专业素质,提升优质护理服务内涵;2014年5月组织护理应急预案培训及演练,并将应急预案汇编成册;2015年5月组织护理人员礼仪培训及全院展示、表演。

简化护理文书,全面推行表格式护理文书,将时间还给护士,将护士还给病人;改善工作环境,简化工作流程,2013年起,已有泌胸外科、妇产科、普外科、普内科拆分成八个独立科室,按三级医院要求设置病区和医护人员,减轻护理人员的工作压力。

建立合理的护士绩效考核制度,将护理工作质量纳入绩效考核中,有效地激发护士工作的积极性,并不断提高护士工作的质量[7]。

近5年住院患者对护理工作满意度调查数据,见表1。

讨论

创建三级医院前,我院护理管理与质量工作的状况:在医院创建启动准备阶段开展的基线调查活动中,护理部及多科室对医院护理人员的配置、各种制度的完善和培训、知晓率、护理质量持续改进等工作,均认为完成难度很大。

创建三级医院对我院护理管理与质量的持续改进:新评审标准突出“以人为本”的核心宗旨,更加重视过程管理和医院护理服务质量的持续改进,强化了病人的就医感受和安全管理等方面的考核。本院以《标准》要求为指导原则,以PDCA管理方法实践:建立各项护理制度、工作流程、应急预案、全院培训、督查、考核、记录、反馈,并持续改进各项工作,如增加护理人员,改善工作环境、简化工作流程,以提高护理人员对工作的满意度。只有护理人员对自己的工作满意,才会发自内心地热爱自己的工作,以患者为中心,提供人性化的服务。护理部加强培训和督导,让护理人员转变理念,熟悉、掌握等级医院评审的相关标准和方法,增强护理管理意识、服务意识和安全意识,积极、主动地为病人提供优质的服务[9],做好每一件工作,不仅仅以创建三级乙等医院为目标,而是以提高患者满意度为目标,与时俱进、不断改进,以三级医院评审为契机,“一切以病人为中心”,为广大人民群众提供高效、优质的护理服务,促进医疗卫生事业又好又快地发展[10]。

摘要：目的:探讨创建三级医院对我院护理管理与质量的持续改进。方法:收集和分析本院在开展创建三级医院过程中,护理管理与质量的持续改进及出现的各种问题和解决方法。结果:按照创建三级医院的要求,本院护理部不断学习、研究、努力实践,建立各项护理制度、工作流程、应急预案,全院培训、督查、考核、记录、反馈,并持续改进各项工作。结论:上述措施提高了护理人员对工作的满意度,提高患者满意度,夯实创建三级医院的基础。

关键词：创建三级医院,护理管理与质量,持续改进

参考文献

[1]王艳,王加凤,谢雯俊.以等级医院评审为契机促进护理质量安全持续改进[J].护理学杂志,2013,28(19):1-3.

[2]吴丹,杜鹃,吴德全,等.等级医院评审促进护理质量持续改进[J].护理学杂志:综合版,2013,28(19):3-5.

[3]陈晓红.论医院护理管理与等级医院评审[J].护理管理杂志,2012,12(8):544-545.

[4]杨彩,王建荣.军队医院评审回头看与护理质量持续改进[J].西南国防医药,2015,2(6):196-197.

[5]赵升田,许守刚,贾红英.我院接受卫生部医院等级评审试点工作的实践与体会[J].中华医院管理杂志,2012,28(6):473-475.

[6]卫生部医管司,中国医院协会.三级综合医院评审标准实施细则(2011年版).北京:人民卫生出版社,2012:10-11.

[7]林惠仙,张步政.卫生部某重点联系医院优质护理服务持续改进研究[J].世界最新医学信息文摘:电子版,2014,14(1):332-334.

[8]吴英,廖建梅.军队医院等级评审新标准中护理质量管理特点分析[J].全科护理,2014,(28):2663-2664.

[9]郑桂芳.准备医院等级评审提高门诊护理质量[J].中国民族民间医药杂志,2012,(10):149.

护理管理与质量持续改进 篇3

【关键词】PDCA循环;护理质量;改进

【中图分类号】R473.72【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0238-01

医疗护理质量是医院工作的核心内容，它标志着医院管理水平的高低[1]。熟练掌握和灵活运用循环方法，对于提高质量管理体系运行的效果及效率十分重要。我科自2009年1月开始通过运用PDCA循环实施护士长量化考核提高护理管理质量，取得了很好的效果，现介绍如下。

1 PDCA循环的概念

PDCA循环是在一切管理活动中，为提高管理质量和效益所进行计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)和处理(Action)等工作的循环过程[2]。

2 PDCA循环的基本内容

2.1 计划（P）：

针对需要解决的问题认真收集资料、分析问题产生的原因，并找出主要问题；确定管理目标；提出计划对策和实施方案。

2.2 实施（D）：

按计划对策和实施方案组织切实有效地实施。

2.3 检查（C）：

检查计划实施情况，分析进展情况，纠正出现的偏差。

2.4 处理（A）：

巩固已取得的成果，对于这一循环未解决的问题，移给下一个循环去解决。上述4个阶段环环相扣，不得中断，且每个循环周而复始，紧密衔接。

3 我们在护理质量管理中运用PDCA循环主要实施方案如下：

3.1计划阶段

首先是完善组织建设，在医院三级护理质控管理体系的基础上，建立病房整体护理质量管理体系，形成由护士长、质控组长、护士逐级监控的定责循环管理网络。其次是制定管理量化标准和评价指标。最后是通过环节质量控制，护理环节质量控制信息源于自评、同事他评、病员反馈、病房质控小组抽查、片区质控小组抽查及，护理部质控小组抽查；查找病房在质量管理上存在的主要问题，认真分析原因，明确改进目标，制定整改措施的计划。

3.2实施阶段

组织全体科室护理人员学习PDCA循环的相关知识，使全科室每一位成员都明确质量控制得标准以及考核的方法,形成每一个人都参与到质量管理中的良好氛围。护士要熟悉各自的管理职责以及目前存在的问题以及改进计划 ，以便更加及时、准确、高效地实施整改计划。组织质控组组长认真学习质控标准及考核的相关知识,以提高检查的能力；引进激励机制 ,进行考核奖罚。采取组长对责任护士实行定位循环管理；护士长对组长实行定项循环管理，形成大环套小环，一环套一环的相互制约机制。对质控问题整改计划定项定位切实执行。

3.3检查阶段

按照制定的质量监控计划，每周定项检查1—2项质量控制检查的内容，对前期的问题进行总结，对未解决的问题进行措施强化进入再实施再评价阶段。每月对本周期所有质控内容进行评价。

3.4 处理阶段

护士长定期（每周、每月）组织整体质量考评小组会议，将各级检查考评结果汇总公布，每件问题明确到具体时间，具体人员，同时将质量改进措施和建议反馈给科室工作人员，保证当事人明白，人人知晓，形成由下向上，再由上向下的反馈系统。具体处理如下：分级分层采用不同的方式，抽查结果与绩效工资挂钩，每月总结1次，讨论存在的问题、整改措施、奖惩措施及力度，做到人人心中有数。

4结果

5 讨论

5.1应用“PDCA”循环的管理方法对做好环节质量控制,提高了护理人员的管理素质,形成了实效性的管理文化通过导入PDCA循环[3] 。 PDCA的运用,使护理人员的观念发生了很大的转变,促进了护理人员对病人的换位思考,让护理人员主动站在病人的角度替病人着想，在工作流程上护士自觉考虑病人的需求，尽可能的满足病人的要求，解决病人的问题。在PDCA循环运用过程中,逐渐改变了以往看重结果而轻过程的管理模式,在质控中不但重视护士工作完成的质量,也重视护士完成工作的过程,只有将可行性高的管理制度与有形的框架和无形的群体质量意识相结合,才能形成提升护理质量最有效的合力,逐渐形成查与不查一个样,轻形式,重实效性管理文化。科学管理方法能有效发挥团队精神,充分发挥各人所能,满足病人的需要,使病人能够得到高品质的护理服务。

5.2 PDCA循环强调全员参与,强调建立透明的质量管理网络,使得人人都是检查者,同时又是被检查者,促进了护士的自我完善、自我提高,从而使得各项管理制度更趋完善;通过不断循环的信息反馈环,形成了人人有目标、有压力、有动力的工作局面,持续促进了护士质量意识、管理意识的形成和提高[4]。

5.3 PDCA循环的运用规范了护士的护理工作流程，制定和落实监控措施，增加护理管理途径，持续改进护理质量。护理质量改进是循环的、持续向上的、永不停止的过程,是建立在新的基础上的突破[5]。

参考文献

[1]叶政书，朱名媛。创建等级医院的程序：现代医院分级管理。北京：北京科学技术出版社，1994：156.

[2]朱敖荣,戴志澄,毛磊.管理学基础.长春：吉林人民出版社，1994.479.

[3]赵 京.PDCA循环在医疗护理质量管理中的应用[J].华夏医学,1998,11(4):487-488.

[4]徐秀月.导入PDCA循环，提高整体护理管理质量[J].齐鲁护理杂志,2001,7(2):155-156.

护理管理与质量持续改进 篇4

第五章：护理质量管理与持续改进

【5.1.1.1】有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。

【C】

1.有院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。

2.按照标准配臵各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。【B】符合“C”，并

落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。【A】符合“B”，并 护理管理体系惯性有效运行。本条需提供：

1、护理管理组织机构图；护理质量管理委员会；

2、护理管理目标：

3、护士长管理考核方案及实施情况；

【5.1.2.1】执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系

【C】

有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。【B】符合“C”，并

二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。【A】符合“B”，并

1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。

2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。本条需提供：

1、二级（护理部-护士长）护理管理组织体系框架图；

2、护士长例会、护理质量管理委员会会议记录；

3、护士长考核结果；

【5.1.3.1】建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。

【C】

1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。

2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。3.有统一管理的护士分级管理档案。【B】符合“C”，并

1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。2.科室能定期自查、分析、整改。

3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。【A】符合“B”，并

1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。本条需提供：

1、护理部整体护理工作实施方案；

2、护士分级管理档案；

3、科室、护理部有自查、分析、整改；

67【5.1.4.4】能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。

【C】

1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。

2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。

【B】符合“C”，并

1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2.护士知晓修订后的相关制度。【A】符合“B”，并

对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。本条需提供：

1、护理部有修改文件的规定与程序；

2、培训（计划、内容、考核、评价）；

3、对修定后文件的执行与落实有追踪与评价。

【5.2.1.1】有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。

【C】

1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。【B】符合“C”，并

1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。

2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。

【A】符合“B”，并

对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。本条需提供:

1、护士管理规定、岗位职责和工作标准；

2、相关培训（内容、考核、评价）；

3、科室、护理部对履职情况有检查、有评价、有记录；

4、有绩效考核标准与方案并定期考核。

【5.2.1.2.】对各级护士资质进行严格审核。

【C】

1.有各级护士资质审核规定与程序，并执行。2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。【B】符合“C”，并

1.相关人员符合相关执业资质的要求。2 职能部门监管并执行。【A】符合“B”，并

对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效。本条需提供：

1、护士资质审核规定与程序；

2、培训（内容、考核、评价）；

3、护理部有监管、有评价、有记录。

2【5.2.1.4】有全院护士的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。

【C】

1.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。2.护士每年离职率≤10%。【B】符合“C”，并

落实不同用工形式的护士同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。

【A】符合“B”，并

1.护士对薪酬和福利待遇满意程度较高。2.护士每年离职率≤5%。本条需提供：

1、护理人员花名册；

2、同工同酬，并享有相同福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。

【5.2.1.5】护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。

【C】

1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。3.护士均知晓。【B】符合“C”，并

对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。【A】符合“B”，并

对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。

本条需提供：

1、职业防护制度及医疗保健服务的相关规定；

2、岗位意外伤害处理的相关规定；

3、相关培训（内容、考核）。

5【5.2.2.2】有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。

【C】

1.护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案。2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。

【B】符合“C”，并

1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。2.对储备人员有培训、考核。【A】符合“B”，并

1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。2.机动护士占护士总数达到16.6%。本条需提供：

1、紧急护理人力资源调配规定；

2、相关培训（内容、考核、评价）；

718【5.2.4.1】建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。

【C】

1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。

2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见。【B】符合“C”，并

1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。【A】符合“B”，并

绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。本条需提供：

绩效考核方案。（科室护士会议通过、有会议记录、方便查询）

0【5.2.5.2】落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。

【C】

1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士。

2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划。【B】符合“C”，并

1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。2.有培训效果的追踪和评价机制。

3.有市级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。【A】符合“B”，并

1.有省级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。本条需提供：

1、专科护士培训计划、内容、考核、评价及再考核、再评价；

2、外出进修学习情况；

2【5.3.2.1】依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011 版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。

【C】

1.依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。2.开展相关培训和教育。【B】符合“C”，并

护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位情况，有记录。【A】符合“B”，并

对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。本条需提供：

1、《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件；

2、护理部定期对科室落实措施到位情况检查，有评价、有改进、有记录。

4【5.3.4.1】实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。

【C】

1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制。

2.依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素

【B】符合“C”，并

1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容。2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。

3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【A】符合“B”，并

对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。本条需提供：

1、责任制整体护理工作模式（ANP排班、岗位职责）；

2、护理计划体现个体化、专业化；

3、科室、护理部有检查、评价、整改措施，有记录。

【5.3.5.1】护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。

【C】

1.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处臵能力等。2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4.护士掌握上述相关的理论与技能。【B】符合“C”，并

1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理。2.职能部门有护士培训、训练的考核评价机制。【A】符合“B”，并

对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。本条需提供：

1、危重患者护理常规；

2、抢救技能培训（内容、考核、评价），有记录；

3、对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施；

4、科室、护理部有检查、分析、考核评价机制，有整改措施。

7282930【5.3.9.1】有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。

【C】

1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。【B】符合“C”，并

1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。【A】符合“B”，并

1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。2.意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。本条需提供：

1、仪器、设备和抢救物品保养、使用制度与操作流程；

2、仪器故障（意外）处理应急预案及措施；

3、相关培训（内容、考核、评价）；

4、科室、护理部有检查、评价、整改措施，有记录。

【5.3.10.1】为患者提供心理与健康指导服务和出院指导

【C】

1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。2.护士知晓主要内容。

3.通过多种方式将上述内容传提供给患者。【B】符合“C”，并 1.对指导内容及时更新。

2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。3.对指导效果进行分析评价，有记录。【A】符合“B”，并

对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。本条需提供：

1、专科相关的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料；

2、相关培训（内容、考核、评价）；

3、科室有效果分析、评价，有记录

【5.3.12.1】按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。

【C】

1.有护理文件书写标准及质量考核标准。2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范》。【B】符合“C”，并

护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。【A】符合“B”，并

对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。本条需提供：

1、护理文件书写标准及质量考核标准；

2、相关培训（内容、考核、评价）；

3、科室、护理部有质量评价、考核、改进措施，有记录。

435【5.4.2.1】有主动报告护理不良事件制度与激励措施。

【C】 有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。

2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。【B】符合“C”，并

1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。

2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。

【A】符合“B”，并

1.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。

2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

本条需提供：

1、主动报告安全（不良）事件制度；

2、免责、非惩罚性激励机制；

3、相关培训（内容、考核、评价）；

4、护理部有追踪、效果评价、改进措施，有记录。

738【5.4.6.1】有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。

【C】

1.有重点环节应急管理制度。

2.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案。3.相关岗位护士均知晓 【B】符合“C”，并 1.应急预案有培训或演练。

2.护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。

【A】符合“B”，并

1.重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。

2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

本条需提供：

1、重点环节应急管理制度、应急预案、处臵流程；

2、相关培训（计划、内容、考核、评价），有演练；

3、护理部有检查、评价、改进措施，有记录。

【5.5.1.1】手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。

【C】

1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。【B】符合“C”，并

1.手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。

2.职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。【A】符合“B”，并

护理部、院感部门对改进成效有评价。本条需提供：

1、手术室布局、区域划分，其功能与实际工作一致性材料。

2、护理部、院感办有检查、评价及整改措施，有记录。

142【5.5.1.4】根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。

【C】

1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。5.手术室工作区域，每2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。8.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。9.对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷。【B】符合“C”，并

1.医疗废物处理符合规范，有交接记录。2.手卫生执行率≥90%。3.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。4.定期对消毒及感控工作开展监测评价。【A】符合“B”，并

1.利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。2.手卫生执行率达到100%。本条需提供：

1、医院感染预防与控制管理相关制度及质量控制标准与相关培训

2、院感相关检测记录，消毒隔离登记表；

3、科室有检查、有评价、有分析、有整改、有记录。

【5.5.2.1】建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。

【C】

1.消毒供应中心/室相对独立，周围环境清洁，无污染源。2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。3.配有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求 【B】符合“C”，并

1.辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。2.根据医院消毒供应中心/室的规模、任务及工作量，合理配臵清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。3.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道，并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施无菌物品存放区内不应设洗手池。4.上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。【A】符合“B”，并

1.对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。2.感染控制制度与措施的执行率100%。本条需提供：

1、消毒供应中心管理制度、职责、流程；

2、有培训（内容、考核、评价）；

3、科室、护理部与感染办有监管、有评价、有改进、有记录；

5【5.5.2.3】建立规章制度、工作职责、工作流程，符合规范要求。

【C】

1.科室有规章制度、工作流程及应急预案。2.有与临床科室联系的相关制度。【B】符合“C”，并

1.规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。2.工作流程符合规范要求3.定期征求临床意见，改进工作 【A】符合“B”，并

规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进 本条需提供：

1、规章制度、工作流程及应急预案，体现专科特色；

2、相关培训（计划、内容、考核）；

7【5.5.2.5】建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。

【C】

有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点。【B】符合“C”，并

对岗位培训有考核及效果评价。【A】符合“B”，并

对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。本条需提供：

护理管理与质量持续改进 篇5

卫生部等级医院评审的号角刚刚吹响，护理部为了更好地帮助全体护理人员理清思路，学习、理解其精神和内涵，掌握其要点和方法，做好相关的准备工作，护理部特邀请了河北省人们医院护理部张卫红主任于2013年11月16日在我院进行了题为“等级医院评审与护理质量持续改进”的讲座，对全院护士长及各科室护理骨干进行了专题培训。迎接等级医院评审，创建国家优质医院，是我们每一个第一医院人责无旁贷的光荣使命，通过聆听张主任的这次讲课我深深地感受到，也有了更深的理解和体会。

首先，《新版标准》引入现代化管理理念和方法，的在制定时突出“以人为本，以病人为中心”，更加关注患者就医的感受。比如，在医院服务一章中，增加了开展预约诊疗服务；优化门诊流程，根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，减少就医等待；加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者；改善住院、转诊、转科服务流程，加强转诊、转科患者的交接管理，为患者提供连续医疗服务，加强出院患者的健康教育和随访预约管理等，把“以病人为中心”的理念真正落实到医院服务的各个细节中。维护患者的权利，保护患者的隐私。关注“三安”，即病人安全，设备安全，环境安全。所有的诊疗护理服务工作均围绕患者的安全出发。

其次，要求我们以持续质量改进的思维方式审核对问题持续改进的能力和动能。为我们指出新护理质量管理模式，包括调整质控评价指标，建立核心制度、岗位职责，操作规程与质量安全指标为基础的护理质量评价标准；用合格率计算总分；有质量可追溯机制，运用PDCA、QCC等工具达到护理质量持续改进。运用追踪方法学，个案、系统的追踪方式评价整个医疗流程和服务体系的运行情况，尤其是严重影响病人安全和医疗服务质量的流程。以病人的体验来检视患者在院的就医经历，规定与执行的一致性。在质控中运用PDCA的管理工具，质控检查实际工作中标准的落实情况，发现问题后认真调查分析，分析真因，制定出改进措施并应用，之后进行问题的追踪，当达到目标标准后，要进行巩固，并且标准化。强调一致性，比如急救车的布局，急救药械放置位置，甚至各科室垃圾桶的型号位置均要全院统一。

在护理人力资源管理上，过去强调医护比、护床比，《新版标准》则是强调护患比，着重于考核每名护士负责的患者数量，以患者的实际需求能否被满足为核心去配置护理人力，要求以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配，这也将促使护理人力资源的使用效率得到极大的提升。

“优质护理服务落实到位”、“实施‘以病人为中心’的整体护理，为患者提供适宜的护理服务是护理方面的核心条款，需要我们每一位护士将优质护理服务贯穿在每一分一秘的工作中，真正实现患者满意、社会满意、政府满意、护士满意、医生满意、同行满意的最高目标。

最后，张主任为我们讲解了自身参加评审的经验体会。我们要在评审中寻求可以改善的机会。检查的思路就是医疗活动的执行品质如何，包括怎么规定的？怎么做的？怎么持续改进的？效果如何？以及纪录。评审要求我们做到多维度的正视问题，多层面的关注问题，多视觉的观察问题，多群体查看，一个问题反复寻求佐证。在追踪病人中，强调跨单位、跨部门的联系交接，追踪重点环节，确认服务中存在的潜在问题。关注患者住院过程中的体验。

张主任图文并茂的一堂课令我们受益匪浅，授课内容从河北省人民医院接受台湾长庚医院的品鉴体会到自身参加评审的经验体会，细致到现场评审的基本方法以及现代化科学的管理工具的应用，深入浅出，用自身的经验帮助我们开阔了思维，受益匪浅，直至课后很多人仍感到意犹未尽。我们将以张主任所讲授的评审经验为切入点，继续按照卫生部要求，打造医院护理精细化管理模式，构建护理质量常态化监控体系，提升护理工作效率，全面推进医院护理管理水平和医院护理服务质量持续提高。最后以三句话来诫勉大家，用力做事只能把事情做完；认真做事只能把事情做对；用心做事才能把事情做好！希望我们大家积极行动，统一思想，全力以赴，按要求做好等级医院复审准备工作，力争高分通过评审！

医疗质量管理与持续改进方案 篇6

1.医院质量方针：

以病人为中心 以质量为保障

和谐诚信 安全高效 科学发展 医院质量目标：

1.1.医疗质量各项指标总达标率为95%以上； 1.2.病人满意度达98%以上；

1.3.每年开展新技术、新项目不少于60项；

努力把医院建设成为肿瘤特色鲜明省内先进的大型现代化综合医院。2.质量指标： 2.1.临床医疗：

1.病床使用率85—93%（2009年实际为109.2%）2.病床周转次数≥19次/年（2009年实际为20.3次）3.平均住院日≤15天（2009年实际为14.7天）4.择期手术患者术前平均住院日≤3天 5.入出院诊断符合率≥95％ 6.入院三日确诊率≥95％ 7.手术前后诊断符合率≥95％

8.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％

9.急危重症抢救成功率≥80％ 10.治愈好转率≥90％

11.无菌手术切口甲级愈合率≥97％ 12.甲级病案率≥90％，无丙级病历 13.院内急会诊到位时间≤10分钟

14.单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平

15.单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）低于同级医院平均值

16.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用 17.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％ 18.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100％ 19.法定传染病报告率100％

20.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％ 21.完成指令性医疗救援任务100％。

22.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。

23.本内无医院负完全责任或主要责任的二级以上医疗事故发生。24.医疗投诉控制在3‰以下。2.2.急 诊：

25.急救物品完好率100％ 26.急诊留观时间≤72小时 2.3.门 诊：

27.处方合格率≥95％ 28.合格病历率≥90％

29.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％

30.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤8分钟 2.4.护 理：

31.实际住院床位与护士比例达到1：0.4 32.基础护理合格率≥90% 33.危重患者护理合格率≥95% 34.护理文件书写合格率≥95% 35.急救物品完好率100% 36.医疗器械消毒灭菌合格率100% 37.无护理事故发生，控制护理严重差错每百张床＜0.5%。

38.护理人员“三基”培训考核合格率达到100%，专业技能培训率≥90%。39.年内完成本院护理新业务、新技术≥2项。在地（市）级以上学术会议或刊物上交流发表论文≥8篇，市级以上科研立项≥2项。2.5.医院感染：

40.院感漏报率≤15% 41.医院感染率≤10％ 42.医院感染现患率≤10％ 43.医院感染现患调查实查率≥96% 44.清洁手术切口感染率≤1.5％ 45.清洁手术切口甲级愈合率≥97% 2.6.医 技： 2.6.1.功能科：

46.脑电、心电图出具报告时间≤３０分钟

47.超声检查项目自检查开始到出具结果时间≤３０分钟 2.6.2.病理科：

48.术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟 49.石蜡切片诊断正确率≥98% 50.冰冻切片与石蜡切片诊断符合率≥96% 51.细胞学诊断率≥96% 52.常规切片质量优良率≥90% 2.6.3医学影像科：

53.普通Ｘ光摄片甲级率≥40％，废片率≤3% 54.ＣＴ检查阳性率≥70％ 55.ＭＲＩ检查阳性率≥70％ 56.大型Ｘ光机检查阳性率≥70％ 57.急诊医学影像诊断报告时限≤30分钟

58.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时

2.6.4 检验科：

59.临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≤120）60.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２）61.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上 62.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％

63.血、尿、便常规检验项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟

64.生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时 65.细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天 2.6.5 输血科：

66.开展成分输血比例≥85％ 67.输血适应症合格率≥90％ 2.6.6.药剂科：

68.处方调配差错率≤1/100000 69.中药调剂称量，饮片误差≤±5% 70.药品采购供应合格率≥100% 71.药品收入占业务收入比例≤45％ 2.6.7.营养科：

72.治疗饮食就餐率≥100% 2.7.麻醉科：

73.麻醉死亡率≤0.02％ 2.8.科研、教学、继续教育

74.每年开展新技术、新项目不少于60项 75.职工继续教育普及率90% 2.10.综合指标：

76.物价检查，物价符合率100% 83.年意外事故发生次数（如：火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等）为零

质量管理标准：

3.医疗质量管理与持续改进： 3.1.临床医疗质量管理：

3.1.1.临床医疗质量管理与持续改进 3.1.1.1医疗质量管理组织

① 建立院、科两级医疗质量管理组织，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

②医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。建立多部门医疗质量管理协调机制。

③建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医疗技术管理和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题。3.1.1.2全程医疗质量与安全管理和持续改进

①制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。

②定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。

③强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。

④核心制度管理：

认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论与大手术上报审批制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、值班与交接班制度、临床用血审核制度、医疗技术和人员资质准入制度等。

加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量管理制度化。新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况，抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。建立医疗风险评估标准，建立医疗质量控制、安全信息管理数据库，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。3.1.1.3非手术科室医疗质量管理与持续改进

①实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

②加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

③落实三级医师负责制，加强护理管理。

④规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

⑤有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报漏报。

⑥按手术诊疗管理有创诊疗操作。

⑦开展重点病种质量监控管理。3.1.1.4手术科室医疗质量管理与持续改进

①实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

②实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

③加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。

④麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

⑤加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

⑥落实三级医师负责制，加强护理管理。

⑦规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

⑧有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报漏报。

⑨采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。3.1.1.5工作效率（平均住院日）：

进一步加强住院管理制度，采取有效措施，缩短平均住院日和择期手术患者术前平均住院日，各临床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周转次数作为 6 基础指标，积极缩短平均住院日和术前住院等待日，加快床位周转次数，从而降低药品比例，降低病人住院费用。3.1.1.6病历质量管理：

① 贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》

② 医疗文书书写及时、准确、完整、规范。

③建立院、科两级病历质量管理体系，科室建立病历质量控制小组，医院成立病案委员会。建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。

④ 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。各科室质控小组负责对本科室病历质量控制，科主任负责制；医务科质控小组负责对环节病历质量进行考核，病案室负责对终末质量的考核，加强病历书写的质量教育，定期检查病历书写的环节质量和终末质量，各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核。依据本院病历质量管理奖惩实施方案。

3.1.1.7 病案管理：

①建立病案管理制度并组织落实。

② 严格执行病案管理制度，负责全院病案的收集、整理、装订、存档和保管工作及病案资料的索引、登记、编目工作，医疗统计报表及时、完整、规范，有统计分析。正确地为医疗、护理、教学、科研提供所需资料。严格执行病历借阅制度。

③ 为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。

3.1.1.8单纯病种质量控制

医务科每月组织科主任秘书、单病种质控人员，进行控制。标准：卫生部颁发的临床路径

实施方法：每月组织科主任秘书对急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、子宫平滑肌瘤、老年性白内障、急性ST段抬高心肌梗死、计划性剖宫产、8个病种的病历进行全检，检查入径率、路径符合率、存在缺陷，将资料进行分析汇总，形成质量报告，上报主管院长，同时将检查信息及时反馈给相关科室，以达到持续改进。3.1.1.9医疗技术管理：

医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。

① 医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。

② 具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

③ 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

④ 建立新开展的医疗技术档案，以备查。

⑤不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。⑥进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。

3.1.2.护理质量管理与持续改进：

3.1.2.1.健全的护理管理组织体系，责任明确：

① 根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。

② 护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。努力完成任期护理管理目标及计划。

③ 护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。

④ 护理质量管理委员会进行护理质量管理。进一步完善护理质量管理方案，加强质量管理，健全落实各项规章制度，保证质量达标，杜绝等级事故，力争不发生严重差错。

⑤ 每月进行一次护理质量检查（包括病房管理、护理病历质量、安全医疗、专科护理、基础护理、消毒隔离等，特别是差错的防范），并定期分析总结，改进提高。

3.1.2.2.护理人力资源管理： ① 对护士的管理有明确的规定。

② 对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。

③ 对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要。

④ 有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。

⑤ 有各级各类护士的在职培训计划。加强护理人员“三基”考核，合格率要达到100％。

3.1.2.3.建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程：

① 有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程手册，并保证实施。

② 护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。③ 各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。

3.1.2.4.制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案： ① 建立并实施基础护理质量评价标准。② 建立并实施专科护理质量标准。

③ 建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。

④ 按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写，进一步完善与规范护理文书书写，强化执行医嘱的签名制度，定期进行护理文件书写质量评价。

⑤ 有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序，提高护士的专科技术水平和应急能力。

3.1.2.5.临床护理工作以病人为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。

① 临床护理工作体现人性化服务，要体现患者知情同意与隐私保护的责任。② 基础护理与等级护理的措施到位。

③ 护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。

④ 对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。

⑤ 提供适宜的康复和健康指导。⑥ 各种医技检查的护理措施到位。

⑦ 密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。3.1.2.6.保证对危重症患者的护理质量：

① 对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。

② 护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。

③ 能够保证监护仪的有效使用。④ 保证对危重患者实施安全的护理操作。⑤ 保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。

⑥ 建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。3.1.2.7.制定并实施护理差错报告和管理制度： ① 建立与实施护理差错报告和管理制度。

② 完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等。③ 能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。

3.1.2.8.手术室与中心供应室的管理：

① 手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。② 制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。③ 与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要。3.1.3.医院感染管理与持续改进：

3.1.3.1.根据国家有关的法律、法规、规章和规范，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

3.1.3.2.医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。

3.1.3.3.及时搜集与学习卫生部有关传染病的防治信息，采用多种形式，定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。

3.1.3.4.落实医院感染的监测和报告制度。

3.1.3.5.加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。

3.1.3.6.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。

3.1.3.7.按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌。3.1.3.8.合理使用抗菌药物，每月开展耐药菌株监测与药敏试验。将监测统计结果以简报形式临床科室反馈。供临床用药参考；督促加强合理用药，力争达标。

3.1.3.9.每月检查科室医院感染上报情况、一次性医疗用品的使用管理、消毒器械的使用管理、消毒灭菌液效能与环境卫生学监测等，并将检查结果纳入医疗服务考核，与奖金挂钩。

3.1.3.10.传染病管理：

① 严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。

② 有防疫科专人负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告。③ 感染性疾病科建设符合规定。3.1.4.急诊质量管理与持续改进：

3.1.4.1.急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。

3.1.4.2.建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责，严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过７２小时。

3.1.4.3.急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。

3.1.4.4.加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

3.1.4.5.急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。

3.1.4.6.急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。

3.1.4.7.应诊抢救工作及时，从分诊到开始抢救、处置时间不超过5分钟，10分钟内完成危重患者诊疗处置。

3.1.4.8.各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。3.1.4.9.进修医师及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行。

3.1.5.重症医学科质量管理与持续改进：

3.1.5.1.设置符合效益原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。重点考核专业技术人员的业务水平。

3.1.5.2.医务人员坚守岗位，严密观察患者病情变化。3.1.5.3.严格执行患者入、出重症监护病房标准。

3.1.5.4.加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

3.1.5.5.设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要。3.1.6.门诊质量管理与持续改进：

3.1.6.1.依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

3.1.6.2.临床专科门诊有副主任医师以上人员把关。

3.1.6.3.医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量。

3.1.6.4.三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论。

3.1.6.5.提高门诊医疗服务质量，每月进行质量检查，并将检查结果纳入医疗服务质量考核。

3.1.7.麻醉质量管理与持续改进：

3.1.7.1.麻醉安全管理，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意 12 外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。

3.1.7.2.切实贯彻落实麻醉科工作制度。

3.1.7.3.严格执行麻醉人员上岗培训规定，提高麻醉技能。

3.1.7.4.每周抽查各项麻醉质控内容：麻醉效果及麻醉期管理、诊断与处理准确率。术前术后麻醉访视情况。麻醉记录单填写等情况。

3.1.7.5.严格执行麻醉技术操作常规。3.1.8.血液净化质量管理与持续改进：

3.1.8.1专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。

3.1.8.2切实贯彻透析室工作制度和岗位职责并落实，有各种风险防范预案和质量控制标准。

3.1.8.3执行医院感染管理制度与工作程序。透析机与水处理设备符合要求。浓缩透析液和透析粉剂符合《血液透析技术管理规范》要求。3.1.9高压氧治疗质量管理与持续改进：

3.1.9.1严格执行相关的法律法规、技术规范和操作规程，制度健全，职责明确，操作人员、维护人员须经培训，人员持证上岗。

3.1.9.2严格高压氧治疗的适应证、禁忌症，执行医师诊疗方案与医嘱，工作流程及记录完整。

3.1.9.3有处理医用氧舱突发事件的方案和流程，并定期组织演练，3.1.10.康复治疗管理与持续改进：

3.1.10.1.康复医学科设置与医院功能任务相适应。人员配备及其资质符合要求；诊疗场所及床位设置满足工作需要；设备及器材配备符合有关规范。

3.1.10.2.建立健全康复医学科、各诊疗部门管理制度、诊疗规范和人员岗位职责并落实。

3.1.10.3.有质量控制体系，诊断、评价与治疗流程和规范 3.2.医技质量管理与持续改进：

医技科室要狠抓室内质控达标的落实，室间质评要达到三级综合医院评审标准。

3.2.1.病理质量管理与持续改进：

3.2.1.1.病理工作能够满足临床工作需要。3.2.1.2.严格执行各项病理管理制度。

3.2.1.3.建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。3.2.1.4.努力提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。3.2.1.5.病理切片、蜡块保存符合规定。

3.2.1.6.严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。3.2.1.7.病理报告及时、准确、规范，有审核制度。

3.2.1.8.定期检查实验用试剂及器械的性能，加强对有毒及易燃、易爆物品保管。

3.2.1.9.努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。3.2.2.医学影像质量管理与持续改进：

3.2.2.1.专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供２４小时急诊检查服务。

3.2.2.2.执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、CT、MR与手术病理诊断对照分析。

3.2.2.3.医学影像资料质量符合临床工作要求。3.2.2.4.报告及时、准确、规范，有审核制度。3.2.2.5.环境保护与个人防护达到标准。

3.2.2.6.建立医学影像科统一管理体系，实行医学影像科主任对常规X线、CT、MR、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员相应固定。

3.2.2.7.科主任定期主持CT、MR、常规X线诊断统一读片。

3.2.2.8.严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。3.2.2.9.严格执行设备维修保养制度。

3.2.2.10.努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。3.2.3.检验质量管理与持续改进：

3.2.3.1.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。

3.2.3.2.临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

3.2.3.3.临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

3.2.3.4.临床检验项目满足临床需要，并能提供２４小时急诊检验服务。3.2.3.5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。

3.2.3.6.室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。

3.2.3.7.室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。

3.2.3.8.试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。

3.2.3.9.开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。

3.2.3.10.加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。

3.2.3.11.检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，有危急值登记记录。

3.2.3.12.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。

3.2.3.13.努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。3.2.4.输血质量管理与持续改进：

3.2.4.1.落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。

3.2.4.2.具备为临床提供２４小时供血服务的能力，满足临床需要。3.2.4.3.制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血率。

3.2.4.4.建立质量监测、考核和信息反馈制度。

3.2.4.5.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

3.2.4.6.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。

3.2.4.7.掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

3.2.4.8.储血冰箱定期消毒、细菌培养。

3.2.4.9.定期检查血液出入库记录、核对、检查双签名是否符合要求。3.2.4.10.严格执行大剂量输血审批手续（一次用血、备血2000毫升以上需按规定审批）及输血前告知制度。

3.2.4.11.输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。

3.2.4.12.努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。3.2.5.药事质量管理与持续改进：

3.2.5.1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关规定。

3.2.5.2.有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

3.2.5.3.药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。3.2.5.4.药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

3.2.5.5.药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责处方合理性审核，参与查房、会诊等。

3.2.5.6.药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。

3.2.5.7.加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。麻醉药品做到五专（专人、专柜、专锁、16 专处方、专登记）。

3.2.5.8.严格执行由正规渠道进药，从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量。有验收记录制度。

3.2.5.9.药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。

3.2.5.10.定期发布临床用药信息，指导合理用药，提供用药咨询。3.2.5.11.每季检查分析临床用药及合理用药情况。

3.2.5.12.药品帐物相符，特别是贵重药、麻醉药。药库帐物相符率达100%，调剂室药品定期盘存，帐物相符。

3.2.5.13.努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。3.2.6介入诊疗质量管理与持续改进

3.2.6.1严格执行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能，任务要求，满足临床需要，能提供24小时诊疗服务。

3.2.6.2严格执行心血管疾病介入诊疗告知制度，随访制度、心血管疾病介入诊疗后病例信息上报制度

3.2.6.3因病施治，合理治疗，严格介入诊疗技术适应症。

3.2.6.4严格执行介入诊疗器材登记制度，保证来源可追溯。不违规重复使用一次性介入诊疗器材。

3.2.6.其他辅助科室质量管理与持续改进：

3.2.6.1.彩超、脑电图、心电图、肌电图、内镜等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查，阳性有相应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。

3.2.6.2.营养科开展基本、治疗、诊断、要素膳食，会诊病人应建有营养病历。

3.2.6.3.努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。3.3.医疗安全管理：

医院应当采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全。特别是要有效预防医疗事故以及其他意外事 17 故造成的人身损害。加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行各项法律、法规和医疗技术操作规范及诊疗常规。

3.3.1.医疗服务安全与患者安全目标：

3.3.1.1.加强医疗服务安全管理，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。

3.3.1.2.开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。

3.3.1.3.定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。3.3.1.4.制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

① 医疗不良事件登记报告制度

各科室及时进行不良事件上报、登记，登记项目完整，内容真实。

② 医疗安全报告制度

各科室每月向医务科报告医疗安全情况。医疗事故争议必须立即按程序报告，医院必须在12小时内（重大医疗事故争议6小时内）上报卫生行政主管部门。

医务科每季汇总医疗差错事故发生情况向临床科室反馈，并向院长作出分析报告。

③ 医疗事故处理

按《医疗事故处理条例》程序，凡有鉴定机构认定医疗事故的医案，非医疗事故但院内确实存在医疗过失行为，医务科应将当事人的事故责任报医院质量委员会，根据相关规定给予当事人及责任科室行政处分。

④ 医疗差错事故防范措施

设医疗质量监控组织和专职（兼）医疗质量监控人员。有医疗事故预防和处理预案。全院性医疗安全教育一年2次，提高质量意识和安全医疗意识。定期召开医疗安全会议，医院每季1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施。各项医疗制度落实，医务科每季检查汇总一次。

⑤ 医疗安全效果评价

统计分析医疗投诉中涉及质量投诉的比例。

3.3.1.5.有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。

3.3.1.6.严格执行查对制度，建立多部门制定的准确确认患者身份的制度和程序，准确识别患者身份。

3.3.1.7.建立并严格执行医嘱制度与执行流程。

3.3.1.8.建立危急值登记、报告制度，有严格的危急值处理程序并严格执行。

3.3.1.9.严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。3.3.1.10.有保护医务人员职业安全的措施。3.3.2.建筑、设备、设施安全：

3.3.2.1.建筑应当符合《综合医院建筑设计规范》。3.3.2.2.设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等。

3.3.2.3.消防通道畅通，无障碍。消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。有火灾事故的应急预案并定期演练。遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。

3.3.2.4.具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等重点部门的用电需要。

3.3.2.5.医疗废物及污水处理符合有关规定。3.3.3.危险物品及要害部门安全：

3.3.3.1.建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实。

3.3.3.2.有处理放射事故等意外事件的预案。

3.3.3.3.加强对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。3.4.教学、科研、继续教育质量管理与持续改进：

3.4.1.教学工作制度健全，临床教学组织健全，教学计划有落实措施。3.4.2.教学场所和设备满足实习、见习需要。3.4.3 制定2010年科研计划。

4.3.4.医院图书馆要满足临床、教学、科研工作的需要。

4.3.5.住院医师规范化培训，按卫生部要求进行培训。

4.3.6.在职人员继续教育，按省厅继续教育一、二类学分要求。

4.3.7.专业技术人员考核（含低年资住院医师三基考核）每年不少于1次。4.3.9.承担一类学分的继续教育项目。4.3.10.建立健全专业技术人员技术档案。4.行政后勤质量管理与持续改进： 4.1.医院管理

认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动，不断提高医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康、可持续发展。4.1.1.依法执业

4.1.1.1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。4.1.1.2.建立健全各项规章制度和岗位责任制。

4.1.1.3.加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务。4.1.1.4.按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。

4.1.1.5.专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。4.1.1.6.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

4.1.2.组织机构和管理

4.1.2.1.医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效。4.1.2.2.医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推进医院管理职业化进程。

4.1.2.3.院级、职能科室管理层接受专门的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。

4.1.2.4.建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。4.1.2.5.制定工作计划和中、长期发展规划并组织实施。

4.1.2.6 建立健全医疗质量管理、伦理、医疗技术、病案、药事、感染、输血和护理等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。

4.1.2.7 医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。

4.1.2.8 建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力。针对存在问题确定质量监测的优先项目，进行连续监测。

4.1.2.9 职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。4.1.2.10.职工对医院管理组织机构和领导工作满意。4.1.3.人力资源管理

4.1.3.1.各科室人力资源配备合理并满足工作需要，专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。

4.1.3.2.各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。

4.1.3.3.建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。4.1.3.4.聘用的三级医师结构合理。

4.1.3.5.护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足保证护理质量的需要（综合考虑收治患者的数量、病种、床位的使用率和周转率等）。医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％；实际住院床位与护士比例达到1：0.4，重症监护室护士与床位比达到≥3：1； 4.1.3.6.医技人员的学历和专业知识结构合理。

4.1.3.7.加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理。4.1.3.8.学科带头人的专业技术水平领先。4.1.3.9.实行岗位职务聘任制。

4.1.3.10.有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序。4.1.4.应急管理：

4.1.4.1.制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。

4.1.4.2.承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。4.1.4.3.能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。

4.1.4.4.严格执行安全管理制度。加强安全防范工作，尤其是消防安全。21 定期检查消防设施，定期更换，有检查有记录，定期检查安全疏通路线，保证通道畅通。4.2.医院服务：

坚持“以病人为中心”，树立良好的服务理念和意识，加强职业道德和医德医风建设，充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神。要不断改善服务态度，转变服务作风，做到服务形式多样化和规范化，服务流程合理、便捷，医疗收费合理、透明，并持续改进。尊重和维护患者的合法权益，构建和谐的医患关系，不断满足患者的医疗服务需求。4.2.1.维护患者合法权益：

4.2.1.1.充分发挥伦理委员会维护患者合法权益的作用。

4.2.1.2.尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当保护患者的隐私。

4.2.1.3.建立并落实医患沟通制度。4.2.1.4.及时、妥善处理和反馈患者的投诉。4.2.1.5.尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰。4.2.2.服务行为和医德医风

4.2.2.1.贯彻落实法律、法规、规章等有关规定。尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务患者。

4.2.2.2.有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。医德医风档案建档率100%。

4.2.2.3.不得索要、收受患者红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益。

4.2.2.4.不得索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等。

4.2.2.5.严禁通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。

4.2.2.6.严禁利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者。

4.2.2.7.落实首诊负责制，严禁推诿、拒诊患者。

4.2.2.8.提供多层次医疗护理服务，满足不同层次人员的医疗需求。4.2.2.9.患者和社会对医疗服务比较满意。定期（每季度1次）、不定期征集住院病人对医院服务的综合满意度及膳食满意度，提高服务质量。4.2.3.服务环境和服务流程：

4.2.3.1.门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务。

4.2.3.2.服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。4.2.3.3.入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。

4.2.3.4.优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间（等候具体时限详见门诊质量目标）。

4.2.3.5.采取有效措施，提高医技科室工作效率，保证各项检查报告准确、及时，缩短出具检验、检查报告时间（发报告具体时限详见医技质量目标）。

4.2.3.6.会诊医师按规定及时到位。4.3.信息系统管理：

4.3.1.能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。

4.3.2.信息系统满足医院管理和临床工作需要。

4.3.3.医院信息系统（ＨＩＳ）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定。

4.3.4.信息系统运行稳定、安全。

4.3.5.严格执行保密制度，保障网络安全，保护患者隐私。

4.3.6.医院档案管理：健全档案管理制度，档案管理严格按部颁标准执行。4.4 财务与价格管理：

4.4.1.只能设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。

4.4.2.按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。

4.4.3.按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。

4.4.4.建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。

4.4.5.建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。

4.4.6.建立与完善医院奖金分配综合目标考核制度。

4.4.7.严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格，严格执行收费标准，做到无错收、漏收、乱收费现象。

4.4.8.建立健全内部监督体系，每月检查一次收费情况。

4.4.9.因病施治，合理检查、合理用药、合理收费。无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象。

4.4.10.不得设立账外账和“小金库”。严禁将医务人员的收入与科室经济效益挂钩。

4.4.11.执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用。

4.4.12.实行医疗服务价格公示制度。向社会公开收费项目和标准，建立完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度。能够及时答复患者的费用查询。

4.4.13.费用结算方式便捷。4.5.后勤质量管理与持续改进： 4.5.1.建设、设备管理：

4.5.1.1.发展建设应当符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。4.5.1.2.建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。

4.5.1.3.按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。

4.5.1.4.对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。

4.5.1.5.严格执行设备、物品采购计划、审批制度。必须进行政府采购或招标采购。

4.5.1.6.购置设备、器材、耗材、一次性用品必须验证有效的医疗器械产品注册证、生产许可证、经营许可证。

4.5.1.7.建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备处于完好状态。定期巡查，指导使用、保养，保证运行良好，提高使用率。10万以上设备要建立专门档案。有全院应急设备调配机制并落实。4.5.2.后勤保障管理：

4.5.2.1.后勤保障满足临床工作需要。向住院患者提供治疗饮食，其种类、质量能够满足患者治疗需要。

4.5.2.2.职工对医疗器械和设备的维修服务满意；医务人员及患者对后勤服务满意。

4.5.2.3.提高服务质量，做到三下（下收、下送、下修），定期检查、维修，保证三通（水通、电通、气通），及时处理三漏（漏水、漏气、漏电），做到两满意（职工、病人满意）。

4.5.2.4.安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。4.6.院务公开管理

4.6.1建立院务公开领导体制和工作机制；制定院务公开制度、方案和措施并落实。

4.6.2按规定向职工公开相关信息，职工了解公开的内容。

4.6.3院务公开内容符合卫生部和省卫生厅推行医院院务公开的要求，公开途径符合规定。

4.6.4公开形式采用互联网络、局域网、公示栏、电子屏等多种形式，体现便利、快捷、有效的原则，增强公开的时效性、可查性。4.7.医院绩效

医院应当遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，始终把社会效益放在首位，履行社会责任和义务。加强科学、规范管理，建立良好的激励与约束机制，开源节流，加强成本核算，充分利用现有资源，不断提高医院的效率，保障人民健康。

4.7.1.社会效益：

4.7.1.1.在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。

4.7.1.2.认真完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等政府指令性任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。

4.7.1.3.承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。4.7.1.4.积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识。

4.7.2.工作效率：

4.7.2.1.医院年门诊人次、急诊人次、急诊抢救人次、手术人次、入出院人次。

4.7.2.2.医师人均每日担负诊疗人次，医师年均出院人次，医师人均每日担负住院床日。

4.7.2.3.平均住院日、平均开放病床数、实际开放总床日数、实际占用总床日数、出院者占用总床日数、病床使用率、病床周转次数。

4.7.2.4.门诊患者人均医疗费用、门诊患者人均药品费用、住院患者人均医疗费用、住院患者人均药品费用、住院床日平均费用、门诊处方人均费用，与上的比较。

4.7.3.经济运行状态：

4.7.3.1.药品收入及占总收入的百分比，药品进销差价收入及占总医药收入的百分比，与上的比较。

4.7.3.2.单价在2000元以上的一次性耗材收入占医疗收入的百分比。4.7.3.3.医疗服务收入占业务收入的百分比及与上的比较。4.7.3.4.百元业务收入的业务支出、每职工平均业务收入、人员经费占业务支出比例。

4.7.3.5.资产负债率、固定资产净值率、固定资产增长率、净资产增长率、固定资产收益率、流动资产收益率。

4.7.3.6.流动比率和速动比率。4.7.3.7.成本核算。

5.质量管理检查评估与持续改进措施：

5.1.医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。

5.2.院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。每季度专题研究医疗质量和安全工作，将定期或不定期检查的情况由经管院长在院周会上反馈，并提出改进意见。

5.3建立健全医疗质量检查考核标准。医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。

5.4.科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理，每月对科室质量目标进行评估并自查措施落实情况。

5.5.各职能科室每周跟随院长大查房，要对医疗制度、医疗质量、护理质量、医院感染、劳动纪律、医德医风与规范收费、门诊医疗服务态度、健康教育与仪表、环境卫生、综合满意度、临床教学、治安安全等方面，加强管理，认真督促检查，不断完善、增强激励机制。每月按《医疗质量检查标准》进行检查，每季度按《内部审核控制程序》进行一次内审，由管理者代表任组长，内审员对全院医疗安全质量进行检查监督、并将质量管理情况形成质量报告，交院长办公会研究讨论，制定改进措施，使医院质量管理的各个环节得到有效控制。

5.6对每年外审情况进行分析总结，对不合格项，查找问题原因，采取纠正措施，并举一反三进行整改。

5.7 医院每年召开一次管理评审会议,院长主持，医院领导层各专家委员会委员会成员与各主要职能部门负责人参加。讨论评价本院质量方针、目标和质量管理体系运行的适宜性、充分性和有效性,医护服务信息反馈和病人综合满意程度,采取的纠正及持续改进措施效果。对医院质量管理与持续改进方案进行评估。确定下一的医院质量目标。

6.2010年优先监测项目

根据在工作中发现的管理较薄弱环节，制定2010年优先级监测项目，特别关注这些环节。

6.1.新技术临床应用安全检测

医务科严格执行医疗技术准入制度，每季度对本在本院实施的新技术的疗效、技术损害、医疗费用等进行监测，出现技术损害立即纠正，保证病人安全。

6.2.单纯病种质量控制

依据卫生部下发的八个病种的临床路径，我院按照卫生部的要求，实施八个病种的临床路径管理。监测入径率及与路径符合情况。

6.3.“临床检验危急值报告制度”落实监测

严格执行本院临床检验危急值报告制度，监测危急值的科学性、实用性和报告情况，科室接到危急值报告时的处理情况。

6.4.医疗意外的监测：医院发生的医疗意外事件，包括病人的意外死亡，输血反应、麻醉意外、手术意外、严重药物不良反应、院内感染的爆发、严重的医疗设备及器械器材意外进行监测，各科室每月上报医务科，医务科每月进行统计、分析，必要时改进流程，不断减少意外发生，保证病人安全。(医务科实施)6.5.非计划性二次手术监测

医务科、手术室每月对医院非计划性二次手术进行检测，每半年进行汇总分析，流程改进，减少非计划性二次手术。(手术室)6.6.防止病人手术部位错误监测

依据患者安全目标，本院“手术管理规程”，医务科每月进行手术核对检查，督促临床科室医师做好手术安全核对工作。保证医疗质量，保证医疗安全。(医务科责成手术室实施)6.7.清洁手术切口预防性应用抗菌药物监测

根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部办公厅关于《进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》由医务科、药剂科对住院手术病人术前使用抗菌药物进行抽样检查，期望达到卫生部标准。

6.8.门急诊病历质量检测

根据中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局、**省卫生厅颁布的《病历书写规范》、《**省住院病历书写质量评估标准》、《**省门诊病历书写质量评估标准》，每月由医务科、门诊部、对门急诊病历进行抽查，对出现的问题进行 28 分析，不断改进病历质量。此项目需要长期监测。

6.9药物不良反应监测

根据卫生部《药品、医疗器械不良反应报告制度》，由各临床质控小组进行登记，每月由各科护士长上报医务科。医务科对数据进行分析，并制定相应的措施，确保患者使用药物安全。此项目需要长期监测。

6.10.用药差错监测

从药品的采购、库管、调配、发放、使用多环节进行监测，各科护士长每月将本科室用药差错上报护理部，由医务科、药剂科、护理部进行监测。

护理管理中质量持续改进法的运用 篇7

关键词：质量持续改进法,儿科护理,成效

将整体护理的理念运用到基础护理的实施过程中, 从主动评估患者到提出护理问题, 制定护理措施, 进行医护沟通, 执行医嘱, 进行效果评价使整个过程流程化。针对患者的不同需要, 制定规范的护理措施, 使护理内容清晰、具体, 指导性更强, 有效地避免护理措施的遗漏和不规范, 并且尽可能地做到定班次、定人员、定内容、定指标, 确保基础护理连续性和质量持续改进。护理质量采取了一些改进措施, 取得了一定的成效, 现总结如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年4月～2010年1月我院内科住院患者326例, 其中, 男41例, 女285例;最小年龄16岁, 最大年龄65岁, 平均 (35.2±6.3) 岁。病程:最短3 d, 最长5个月, 平均病程 (26.5±17.4) d。随机将326例患者分为两组, 实验组163例采用质量持续改进护理, 对照组163例采用常规护理, 两组患者年龄、性别、病程等一般资料经统计学分析无明显差异, 具有可比性。

1.2 护理质量持续改进对策

(1) 医院成立由分管院长、护理部主任 (副主任) 、科护士长组成的护理质量管理委员会, 负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 (2) 建立专职护理文书终末质量控制督察小组, 由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价, 不定期到临床科室抽查护理文书书写质量, 填写检查登记表上报护理部。 (3) 对护理质量缺陷进行跟踪监控, 实观护理质量的持续改进。 (4) 各级质控组每月按时上报检查结果, 科及病区于每月30日以前报护理部, 护理部负责对全院检查结果进行综合评价, 填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 (5) 护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况, 每季度召开一次护理质量分析会, 每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 (6) 护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

1.3 评价项目方法

设定护理目标:了解服务质量现状, 明确患者的需求, 临出院前对每位患者和家属进行出院满意度调查, 及时发现护理工作中存在的问题或潜在的隐患, 分析判断持续改进的必要性, 从而决定护理质量的范围, 列出重点护理质控项目, 见表1。

2 结果

两组患者及家属满意度调查结果, 见表2。

注:与对照组比较, *P<0.05

3 讨论

护理管理与质量持续改进 篇8

关键词：持续质量改进护理 管道护理 管道意外

中图分类号：R473.6 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2015）05（c）-0200-01

据临床疾病统计结果得知，外科疾病的发病率呈现出逐年上升的趋势。临床中，外科疾病的主要治疗方法是手术治疗。在手术治疗过程中，需要置留管道，以方便医生观察患者的病情变化、判断预后、及时抢救等，因此为护理工作增加了难度[1]。外科管道护理不当时可而出现出血、感染、呼吸困难、窒息等症状[2]，加重患者的病情，严重者危及生命，因此如何有效进行外科管道护理受到了更多的重视。笔者为分析持续质量改进护理对于外科患者管道护理的护理效果，将我院的160例外科置管患者随机分为两组，置管期间分为进行常规护理及持续质量改进护理，进而比较两组患者的管道意外发生情况并评价患者对不同护理方法的满意程度，具体如以下几点。

1 资料和方法

1.1 一般资料

该文中160例外科置管患者的病例选用时间是在2010年1月至2013年1月期间，分析其临床资料得知，对照组中，男性患者有51例，女性患者有29例，年龄介于20～73岁之间，中位数年龄是52岁；实验组中，男性患者有48例，女性患者有32例，年龄介于22～72岁之间，中位数年龄是51岁。160例患者中，有94例患者进行泌尿系手术，有36例患者进行甲状腺手术，有30例患者进行乳腺手术。经统计学分析得知，两组患者在性别、年龄上无明显差异，因此具有可比性。

1.2 方法

（1）常规置管护理方法：护理人员密切观察管道的通畅情况，妥善固定，有异常情况及时通知医生。

（2）持续质量改进护理方法：①医院组织部位人员专门学习持续质量改进护理知识，掌握具体方法及步骤。②建立品持续质量改进护理小组，相关工作人员针对患者分析其高危因素、管道护理、防护措施等进行宣导，同时根据其身体素质情况制定特殊防护并进行一对一的指导。③定期进行持续质量改进护理总结，分析护理矛盾并探讨有效解决措施。④开展置管护理活动，加强护理人员的管道护理知识及技巧。⑤像患者解释管道留置的意义，妥善固定后，观察引流物引流情况及管道附属装置，并对管道周围皮肤进行护理，保持管道敷料的清洁和干燥。⑥定期检查患者管道情況。⑦询问患者佩戴后的感受，如有不适，及时处理。⑧由外科领导、医师、护师定期评估该科室的护理质量持续改进效果。

1.3 统计处理

利用SPSS17.0软件系统对该文中的数据进行统计、分析，计其中量资料的检验方法选用X2检验，计数资料的检验方法选用的是t检验，进而比较两组的结果，若出现P<0.05，则差异显著，具有统计学意义。

2 结果

（1）对照组患者选用常规护理方法，实验组患者则选用持续质量改进护理方法，经过一段时间后，比较两组患者的管道意外发生情况。（见表1）

从表1结果中可以得出，实验组经持续质量改进护理后的管道意外的发生率明显低于对照组常规护理，P<0.05，具有统计学意义。

（2）评价两组患者对不同护理方法的满意程度。（见表2）

因此得出，实验组患者对护理的满意程度显著高于对照组，P<0.05，具有统计学意义。

3 讨论

持续质量改进护理的组织机构就是从事质量活动的人们协作体系，持续质量改进护理需要有人具体组织，协调，并进行护理策划和技术指导，同时需要组织监督小组对护理方法进行评估、评审[3]。该护理方法的原则是将过程改进、持续性改进、预防性改进三者有效的结合，并通过系统安全监控和前瞻性干预对护理人员进行指导、指引及培训，在最大限度上提高护理质量、降低不良事件发生率[4]。该文研究结果得出，外科置管患者经持续质量改进护理后的管道意外发生率明显低于常规护理，且患者对持续质量改进护理的满意程度显著高于常规护理。因此得出结论，持续质量改进护理对于外科置管患者的管道护理具有重要意义，不仅可以有效降低此类患者管道意外的发生情况，还在一定程度上提高了患者对护理方法的满意程度，并促进了护理工作的发展。因此持续质量改进护理方法值得广泛应用于临床外科置管患者的管道护理中。

参考文献

[1]高思慧.外科管道护理中的持续质量改进[J].护理实践与研究，2010，15（29）：129.

[2]陈影红.持续质量改进在外科患者管道护理中的实践探讨[J].当代医学， 2013，8（19）：130.

[3]朱妙仪.持续质量改进在护理管理中应用效果研究[J].护理实践与研究，2014，1（11）：79.