医院感染管理工作内容（通用8篇）
一、医院感染管理成立医院感染管理委员会→医院感染管理科（院感科）→科室感染管理小组。
二、医院感染管理委员会名单 组 长:杨代昌 中心主任
副组长:黄万军
中心副主任
赵文校
中心副主任
组 员:住院部主任
护士长
门诊部主任
服务站主任
检验科主任 药剂科主任 预防保健科主任 慢性病科主任
后勤部主任
医院感染管理科（院感科）人员名单 组 长：黄万军
成 员：杨崇汉 黄庆玲 科室感染管理小组
住院部主任
护士长
门诊部主任
服务站主任 检验科主任 药剂科主任 预防保健科主任 慢性病科主任 后勤部主任
第一部分
医院感染管理组织及职责
（一）、医院感染管理委员会的职责
l、根据医院感染管理相关政策法律法规，认真贯彻卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》及相关的卫生行业法规和技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、措施并监督实施。
2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行 审查并提出意见。
3、研究并确定本院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
4、研究并确定本医院的医院感染的重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门及人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
5、研究并制定本医院的医院发生医院暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件的控预案。
6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
7、根据本医院病原休特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见
8、其它有关医院感要“符理的重要事宜。
（二）、医院感染管理科工作职责
l、根据医院感染管理的法规、标准，对全院医院感染管理规章制度，措施等有落实情况进行督导，并定期组织医院感染管理质量检查、评价和反馈及持续改进。完成医院感染病例监测、目标监测、多重耐药菌监测。
2、按照《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理范》要求，对医院发生的医院感染流行、爆发进行调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理，并将调查处理结果向医院感染管理委员会及卫生行政部门报告。
3、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查、统计、分析，向医院感染管理委员会及院领导报告。
4、按相关规范和标准对医院环境卫生学、消毒灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析、反馈监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。对无菌操作技术、隔离技术、手卫生及医疗废物管理进行检查和指导。
5、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导及监测。
7、参与抗感染药物应用管理，按照卫生部要求完成多重耐药菌监测、控制、反馈。
8、对消毒器槭、一次性使用卫生用品的相关证件进行审核。
9、对传染病的医院感染控制工作提供指导，防止传染病的院内感染。
10、组织开展医院感染预防和控制方面的专题研究。
11、及时向主管领导和医院感染委员会上报医院感染控制的动态。
12、做好医院感染委员会交办的其他工作。(三)、临床科室医院感染管理小组职责
一、医院感染管理工作实行责任制管理。科主任为科室的第一责任人，全面负责本科室医院感染管理的各项工作。
二、按照《医院感染管理办法》要求，根据本科室特点制定本科室医院感染管理制度、工作流程，并组织实施。定期组织本科室医务人员学习医院感染相关法规及行业标准，参加医院组织的全员知识培训。
三、定期开展医院感染管理质量自查工作，有总结分析 和持续改进，对本科室的医院感染病例、感染危险因素、感染环节进行监测控制，采取有效控制措施，降低本科室医院感染发病率。每季度将持续整改意见反馈医院感染管理科。每年有医院感染管理工作总结。
四、做好医院感染病例的登记上报工作，发现医院感染散发病例时，24小时内填报医院感染病例卡报送医院感染管理科，发现医院感染聚集性病例或暴发流行时，按照卫生部要求及时性报告医院感染管理科，并积极协助调查，采取控制措施，防止医院感染暴发。
五、指导和监督本科室传染病管理工作及传染病病人的正确处置，防止传染病的院内感染。
六、对疑似或确认医院感染的病例，监督进行病原检查和药敏试验。
七、按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》提出本科室抗感染药物合理使用措施，监督险查本科室抗感染药物使用情况。
八、监督本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度及医务人员手卫生制度。负责本科室医疗废物的管理工作。
九、做好对卫生员、配膳员、陪住及探视人员的卫生学管理。
十、参加医院组织的有关感染管理监测的课题及各项专项调查等活动，负责完成其他医院感染管理的相关工作
(四)、医务科在医院感染管理工作中的职责
一、按照《医院感染管理办法》要求提供医院感染管理有关的资源保障，支持感染监测与控制计划的执行。
二、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染4 知识的培训。
三、监督、指导医师和医技人员严格执行：无菌技术操作规程；医院隔离技术规范；医务人员手卫生规范；抗感染药物合理应用及医院感染暴发报告及处置管理规范；一次性医疗用品的管理等有关医院感染的制度、措施、规范。组织对医院感染疑难病例的会诊和讨论。
四、发生医院感染流行或暴发趋势时，按照《医院感染暴发报告及处置规范》及报告流程，统筹协调医院感染管理科组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。
五、建立多学科协作机制，对医院多重耐药菌监测分析报告、预警报告进行处理，指导临床抗茵药物的合理应用，预防和控制多重耐药菌造成的院内传播流行。
(五)、护理部在医院感染管理工作中的职责
一、提供医院感染管理有关的资源保障，支持感染监测与控制计划的执行。
二、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
三、监督、指导护理人员严格执行：无菌技术操作、医院隔离技术规范、医务人员手卫生规范、医院感染暴发报告及处置规范、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。
四、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。
五、对消毒供应中心、各临床科室、洗衣房等相关科室进行监督管理，且符合医院感染管理要求。
（六）后勤及设备部门在医院感染管理工作中的职责 后勤管理科是负责医院后勤保障工作的职能部门，具体职能是基建、设备维修、资产管理、生活服务和绿化环保。具体负责的工作如下：
1.负责动力、设备、基建、维修的运转和使用，使其经常处于最佳状态；负责每日巡视制度，及时的解决一线水、电、暖、设备出现的问题，保证医疗工作正常运转。
2.完善和制定明确的岗位职责和安全操作规程及技术标准；负责本科职工的调配、技术培训和考核工作；检查监督各班组的正常工作，推行服务到位、维修到位、设备保养到位的制度。
3.加强医院资产的管理，严格报废、更新手续，充分提高设备的使用率和完好率。
4.配合医院成本核算，做好全院的水、电、设备等抄表审核、登记、统计工作，努力降低成本，为医院节约资金。
5.全面掌握医院的地产情况，按照医院的规划做好基建项目的立项、论证、审报等有关工作，并组织和参加院内基建项目的招投标和实施工作。
6.负责全院安全保卫工作，确保医院人、财、物安全，维护医院正常医疗秩序
7.搞好与社会各相关部门及周边单位的关系。8.加强医院的环境卫生管理，搞好绿化、美化，做好环保、排污、修缮管理工作；配合感染科做好医疗垃圾的处理工作。
9.负责物业、配电室、氧气房、空压机房、机修室、中央空调、电梯、锅炉房、食堂和洗衣房等的管理工作。10.完成院领导安排的其它工作和任务
（七）、药剂科在医院感染管理工作中的职责
一、负责医院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。
二、向药事管理委员会和医院感染管理委员会提供抗菌素药物应用的总结报告和趋势。及时向药事管理委员会、感染管理委员会、医务科等提交多重耐药菌预警报告。
三、及时为临床提供抗感染药物信息，指导临床医务人员严格执行抗感染药物应用的管理和应用原则。
四、在获取、储存和分配药物制剂的过程中避免病原菌污染。
五、获取、贮存菌苗或血清，确保其有效性。
六、购置和提供符合国家标准的消毒剂、灭菌剂及其它抗感染制剂的应用信息。
七、负责医院医疗废物暂存处的管理。
八、检验科在医院感染管理工作中的职责
一、负责医院感染常规微生物学监测。
二、开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
三、负责耐药菌株监测，配合医院感染管理科对监测结果进行分析并向全院发布。
四、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检验工作。
五、认真执行国家生物安全管理相关法律法规，保障生物安全。
九、消毒供应室人员职责
1、在业务所长和科主任的领导下，负责医疗器械、敷料的制备、消毒、保管、供应和管理工作。
2、认真所内各项规章制度和消毒供应室的技术操作规程，严防过失事故。
3、定期检查高压灭菌器的效能和各种消毒液的浓度，经常
监测器材和敷料的消毒效果，发现异常，立即上报处理。
4、勤俭节约，做好器材的修旧利废工作。
5、检查所内供应器材、敷料的使用情况，征求意见，改进
工作。
6、认真做好领导分工的其他各项工作。
十、医院感染监控医师职责
一、负责督促、协助本科室医师发现和报告感染病例。
二、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科院感病例会诊，建议经管医师对患者作有关病原学检查及药敏试验。
三、积极配合院感科专‘职人员工作，反馈和上报有关信息。
四、向本科室人员宣传院感监控知识及有关院感管理规章制度，接受本科人员的技术咨询。
五、协助住院医师对感染患者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素原则。
六、与科室院感监控护士相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好院感预防和监控工作。
十一、医院感染监控护士职责
一、积极协助院感专职人员开展各项工作，协调专职人8 员与医、护、患三者之间关系。
二、督促院感管理各项规章制度、计划、措施的贯彻与落实，及时反馈有关信息。
三、负责协助院感微生物监测标本的采集，把好质量关，不弄虚作假。
四、负责监督管理和实施消毒隔离工作。
五、配合院感监控医师工作，共同做好院感病例的发现、报告，并负责按时向院感科报送院感病例登记表。
六、配合院感专职人员进行有关宣传教育工作，接受科内人员咨询。
七、保管和整理好本科有关院感资料，并负责保密。
十二、临床医师职责
一、采用尽可能减少感染的诊疗方法为病人提供医疗服务。认真执行《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置规范》、《传染病防治法》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》等法律、法规和医院感染管理相关制度、职责、措施。
二、严格执行无菌操作技术规范，遵守正确的卫生操作规范和流程（如洗手、标准预防、隔离等）。
三、掌握《医院感染诊断标准》，按照医院感染报告时限填报医院感染病例卡，采取相应措施积极治疗病人并控制医院感染暴发流行。配合相关职能科室医院感染的监测、控制等工作。
四、对疑似医院感染暴发和医院感染暴发，按《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行报告和处置。
五、保护自己诊疗的每一位病人，使其不被其他感染病 人或疑似感染的医院工作人员感染。
六、严格执行国家及医院制定的医疗操作规范和流程。
七、发现感染或疑似感染时，及时送微生物标本检查。
八、严格执行抗微生物药物合理应用的相关规定。按照医院有关多重耐药菌感染或定植患者的隔离、监测、控制要求，预防和控制医院感染暴发流行。
九、积极参加医院感染相关知识培训。
十、发现自己患上感染类疾病时应积极接受治疗，并采取措施防止将自身感染传播给其他人。
十三、临床护士职责
一、认真执行《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置规范》、《传染病防治法》、《医院隔离技术规范》《医务人员手卫生规范》等法律、法规和医院感染管理相关制度、职责、措施。
二、在护理病人的工作中严格执行各项医院感染控制措施，熟练掌握预防医院感染发生和传播的工作方法，并在工作期间做到操作方法正确。
三、保持诊疗环境的卫生，使之符合相关要求和标准。
四、按照医院有关多重耐药菌感染或定植患者的隔离、监测、控制要求，预防和控制多重耐药菌感染的医院感染暴发流行。
五、监督和执行诊疗各个环节中的无菌操作技术及相关管理规范，包括洗手、标准预防、隔离等。
六、支持相关职能部门的工作，配合参与医院感染的监测、控制等。
七、在护理病人过程中，发现任何医院感染的征兆应立10 即报告管床医生。
八、限制病人与探视者、工作人员、其他病人或诊疗器械的接触时间。
九、保证和维护病房具备安全和充足的设备、药物、护理用品。
十、定期参加医院感染相关知识培训。
十一、发现自己患上感染类疾病时应积极接受治疗，并采取措施防止将自身感染传播给其他人。
十四、医院感染管理科科主任工作职责
l、在院长、分管院长及医务科的领导下，负责本科的医院感染业务、行政管理及业务教学培训工作。
2、掌握《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置规范》、，《医院消毒供应中心管理规范、操作规范、及监测标准》等行业标准及相关法律法规，组织制定全院医院感染各项规章制度及计划，经院感委批准后组织实施，并监督检查，持续改进。
3、贯彻执行医院布置的各项工作任务。制定本科工作规划、计划和工作制度，并组织实施，按期总结汇报。
4、领导本科人员做好全院的医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测、多重耐药菌监测及医院感染控制工作；做好全院各级各类人员的医院感染知识及技能培训工作，接受各科室有关医院感染方面的咨询。
5、定期组织医院感染管理质量检查、总结、汇报、反馈、及持续改进工作，向医院感染管理委员会汇报医院感染控制情况，对存在的问题进行分析，查找原因，提出合理化建议和改进措施。
6、协助相关科室做好医疗质量管理、抗菌药物合理应用、消毒药械及一次性医疗卫生用品管理及医疗废物处置工作。
7、领导并组织本科人员的专业技术学习、训练和考核。
8、组织本科人员的政治思想及职业道德学习，督促本科人员认真执行各项法律法规和规章制度。
9、承办医院交办的其他工作。
十五、医院感染管理科医师职责
l、具备临床医学和预防医学的相关学历并取得执业医师资格。熟悉临床专业诊疗环节及感染性疾病的诊断、治疗，有一定的管理协调能力及工作能力。
2、掌握《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置规范》、《医院消毒供应中心管理规范、操作规范、及监测标准》《医院感染诊断标准》等行业标准及相关法律法规，做好医院感院病例监监测及目标性监测，正确判断医院感染暴发流行情况，设计和组织流行病学调查，制定初步控制措施，防止医院感染暴发恶性事件的发生，保证院内感染监控工作具有科学性和实用性。
3、参与制订医院感染预防控制制度、措施、及流程，并组织实施与评价。
4、掌握院内常见病原菌对抗菌药物的敏感程度，参与组织多重耐药菌监测与控制，反馈栩关信息，提出抗感染药物使用的管理措施。
5、参加感染病人的临床会诊，必要时作感染超前监测。完成全院各科室医院感染病例的查询、登记、汇总及各种比率的计算和上报。了解各种消毒灭菌效果的监测方法，掌握12 消毒灭菌措施质量控制技能。
6、根据工作需要设计各种表格，对监测资料进行汇总分析；为医院感染管理委员会会议做准备工作；定期向全院公布医院感染病例监测结果及控制效果。
7、参与对全院各级各类工作人员进行医院感染知识的宣传、培训，接受有关医院感染方面的咨询。协助做好医务人员的职业防护工作。
8、协助相关科室对消毒器材、一次性医疗用品、消毒药械进行管理。
9、参与完成医院感染管理质量检查、总结、评价及反馈工作。完成医院和科内交办的其他工作任务。
10、各级医师应履行相应职称的有关职责。
十六、医院感染管理科护士职责
l、具备相应学历并取得相应技术职称及执业资格。有一定的临床护理经验和相关知识，并具备一定的管理协调能力。
2、掌握《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置规范》、《医院消毒供应中心管理规范、操作规范及监测标准》等行业标准及相关法律法规。
3、掌握医院感染诊断标准，协助医院感染病例的查询、登记、汇总及各种比率的计算和上报。参与制订医院感染预防控制制度、措施及流程，并组织实施与评价。
4、熟悉和掌握医院消毒隔离技术理论和方法，协助临床科室建立消毒、隔离制度，并负责检查、监督和评价执行情况，提出合理的改进措施。
5、了解各种消毒灭菌效果的监测方法，掌握消毒灭菌 措施质量控制技能，向相关科室反馈消毒灭菌监控信息。
6、协助相关科室对消毒器材、一次性医疗用品、消毒药械进行管理。
7、当出现医院感染暴发流行时，参与流行病学调查及控制措施的制定与实施。
8、参与完成医院感染管理质量检查及多重耐药菌监测与控制。
9、参与对医院相关工作人员进行医院感染知识和控制技术的培训，接受有关医院感染方面的咨询。协助做好医务人员的职业防护工作。
10、完成医院和科内交办的其他工作任务。
11、履行相应职称的有关职责。
十七、医院感染管理科检验师职责
1、具备医学检验相关学历并取得执业资格。具有临床检验理论与操作能力及预防医学相关知识，有一定的管理协调能力。
2、掌握《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置规范》、《医院消毒供应中心管理规范、操作规范及监测标准》、《医务人员手卫生规范》等行业标准及相关法律法规。
3、负责医院感染卫生学及消毒灭菌效果监测，对各种标本的微生物学检验和化学分析，掌握院内常见病原菌对抗菌素的敏感程度，对检验结果进行总结、分析、评价，向医院反馈相关信息，并协助科室对存在问题查找原因，提出抗感染药物使用的改进措施。
4、负责医院感染流行病学调查中微生物标本的采集与14 检验，为感染控制提供可靠依据。
5、协助和参与科室各种目标监测及科研项目工作，完成有关标本的检验。定期总结医院环境、临床标本中细菌分布的种类、特点及药物敏感情况，并向临床发布。
6、参与医院相关工作人员的医院感染知识培训；接受有关医院感染方面的咨询。参与完成医院感染管理质量检查。
7、协助做好医务人员的职业防护工作。
8、完成医院和科内交办的其他任务，履行相应职称的有关职责。
第二部份医院感染制度
一、医院感染管理委员会工作制度
1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。
2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。
3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。
4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。
5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。
二、医院感染管理科工作制度
1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。
2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。
3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。
4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。
5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，16 考核结果与科室质量挂钩。
6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。
7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。
8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。
9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。
10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。
11、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。
13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。
三、医院感染监测管理制度
1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。
2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。
3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工 作，每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。
4、掌握《医院感染诊断标准》，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。
发现医院感染病例应在24小时内报告院感科，如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标：
（1）医院感染发病率≤8%，漏报率≤10%。
（2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞95%，无菌物品合格率100%（3）紫外线照射强度不得低于70 uW/cm2。新进灯管≥90 uW/cm2
5、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。
6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。
7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理，8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合《医疗废物管理条例》要求。
四、医院感染病例监测、报告制度
1、临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊断标准》，并按照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例初步诊断。
2、明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。
3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告18 及漏报情况。
4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感染管理小组”讨论，做好记录，6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最后认定或否定。
7、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报和反馈。
五、抗生素应用管理制度
1、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作
2、临床医师应提高用药前相关标本的送检率(涂片、培养)，严格掌握适应证，合理选用抗菌药物。
3、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。
4、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。
六、无菌技术操作制度
1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。
2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。
3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。
4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。
5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。
6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。
7、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。
8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。
9、消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。灭菌物品要定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。
10、治疗室、要定期进行空气消毒，有条件进行细菌微生物监测。紫外线消毒有照射时间登记。
11、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由后勤部回收焚化处理。
12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱20 扔或带出院外。
13、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。
七、消毒隔离制度
1、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。
2、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。
3、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。
4、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用1：100“84”消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。
5、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。
6、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。
7、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。
8、无菌物品每天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。
9、各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或消毒。
10、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。
八、消毒药械医院感染管理制度
1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。
2、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。
3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。
4、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项使用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。
5、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。九、一次性使用无菌医疗用品管理制度
1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。
2、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。
3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医22 疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。
4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。
5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。
6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装有破损、过效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，报告医院感染管理办公室。
7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按医疗废物处理规定处置。
十、医疗废物医院感染管理制度
按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规及相关精神，结合我院实际情况制定本制度。
1、医疗废物分类存放，警示、标识清楚。
2、医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。
3、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天。
4、医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所。
5、存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施。
6、暂存设施、设备每天定时消毒。
7、暂存处负责，转运，焚烧。
十一、医院感染管理培训教育制度
1、医院感染管理科每年年初必须依据《医院感染管理办法》和有关规定，制定该的培训学习计划
2、每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。
3、医院感染管理科专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新。
4、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于2学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，分析本科室医院感染的高危因素，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。
5、感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次检查考核。及时发现问题，再进行有针对性的培训。
6、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。
十二、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度
1、高压锅消毒灭菌监测：工艺监测每锅进行，并有记录。化学监测每包进行。
2、使用中消毒剂灭菌剂监测：含氯消毒剂进行有效浓度监测。
3、紫外线强度及日常监测：凡使用紫外线灯的科室，（1）按标准按装，（2）坚持日常监测，并做好详细记录，（3）每3-6个月对照射强度监测一次（强度高于90uW/c㎡，6个月监测一次；70 uW/c㎡-90uW/c㎡3个月监测一次；（4）对合格灯管发“紫外线灯强度监测评价卡，不合格灯管及时更换。
4、、环境卫生学监测：定期开展环境卫生学监测，包括治疗环境，空气，物表，医护人员手卫生等微生物监测，保障医疗卫生环境安全。
5、医院感染监测资料的总结分析和反馈：院感科对医院感染监测资料做到月汇总，季分析，总结评价。
十三、医务人员职业防护制度
认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。
1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗 透性能的隔离衣或者围裙。
3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
6、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即采取以下局部处理措施（在发生科室完成）：
(1)、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
(2)、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。
(3)、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
十四、医务人员手卫生制度
1、医护人员在下列情况下应当洗手：
（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；
（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；
（5）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。
2、医护人员洗手的方法是：
（1）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；
（2）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；
（3）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤（六步洗手法）为：
A.掌心相对，手指并拢，相互揉搓； B.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行； C.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓； D.右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行
E.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； F.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
G．必要时增加对手腕的清洗。
（4）在流动水下彻底冲净双手，擦干或自动凉干，取适量护手液护肤。
3、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。
4、医护人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。
5、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：
（1）取适量的速干手消毒剂于掌心；（2）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；
（3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。
6、医护人员在下列情况时应当进行手消毒：（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；（2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；
（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；
（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；
（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。
7、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。
8、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。第三部份医院感染管理制度
一、医院感染管理制度
为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范》、《消毒管理办法》、《医院消毒供应中心管理规范》、《传染病防治法》等法律法规要求，结合我中心，特制定本制度。
l、医院成立“医院感染管理委员会”，全面领导医院感染管理工作。中心主任是医院感染管理的第一责任人，应切实履行职责，严防医院感染暴发。分管主任是医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实。
2、医院感染管理委员会由医院感染管理科、医务科、护理部、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药剂科、后勤管理部门等主要负责人组成，主任委员由中心主任担任。
3、医院感染管理实行科主任、护士长负责制，临床、医技科室成立医院感染管理小组，“各科室主任及服务站主任兼职监控医师组、护士长监控护士组，小组长由科主任或护士长担任”认真执行医院感染管理小组职责，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
4、加强感染病例管理，及时送病原学检验及药敏检验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，做好消毒隔离工作，杜绝医院感染暴发恶性事件的发生。
5．掌握医院感染诊断标准，按《医院感染病例报告监 测与报告制度》及时填表报告医院感染病例。一旦发现医院感染聚集性病例，应按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》及时报告和正确处理，并协助和配合卫生行政部门完成相关工作。发现法定传染病，须按《中华人民共和国传染病防治法》规定报告疫情。
6、认真执行《医院隔离技术规范》，坚持门、急诊传染病预检分诊制度，保证传染病人就诊流程合理安全，严防传染病在医院内传播。
7、严格执行《医院隔离技术规范》、无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。防止造成经空气、飞沫、接触等传播的感染性疾病院内感染。
8、严格掌握抗感染药物临床应用原则，做到合理用药。按照卫生部关于多重耐药菌医院感染控制规定，做好多重耐药菌的监测与控制工作。
9、按照《医院感染卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度度》定期完成医院消毒、灭菌效果及多重耐药菌的监测工作。各科室应密切配合医院感染管理科完成全院有关医院感染的监测与调查工作。
10、各科室应配备适合的洗手设施，医务人员认真执行《医务人员手卫生规范》。
11、医院应对各级医务人员进行医院感染知识培训，医院职工应接受培训并达到规定学时。
12，根据《医务人员HIV职业暴露防护指导原则》、《医院隔离技术规范》制定医务人员职业防护制度，做好医务人员医院感染监测、预防与控制工作。
13、按照《医疗废物处理条例》、《医疗机构医院废物30 管理办法》等要求，正确处置医疗废物。
14、按照《医院感染管理监测规范》，将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院质量管理工作。
15、积极开展有关医院感染预防与控制工作。
二、医院感染管理委员会会议制度
l、按照《医院感染管理办法》每年至少召开2-4次会议或工作例会，讨论研究医院感染管理上存在的问题，并着重落实解决1_2项重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开。
2、会议由医院感染管理委员会主任主持：主任委员不能出席时，由主任委员委托委员会副主任委员或院感科主任主持。
3、每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任或办公室主任请假。
4、出席人员不得少于委员总数的3/4。
5、医院感染管理委员会会议实行表决制，表决通过的决议经院长办公会通过后，相关科室遵照执行。
6、委员会办公室主任负责进行会议记录，会后由医院感染管理科负责编写会议纪要，并向有关部门通报。医院感染管理科工作制度
三、医院感染管理科工作制度
l、根据国家和贵州省卫生行政部门有关医院感染的法律、法规、标准，组织制定全院医院感染管理规章制度，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，经批准后，具体组织实施、监督和评价。
2、负责全院各级各类人员的预防控制医院感染知识与技能培训和考核。
3、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
4、对医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
5、参与药事管理委员会关于抗感染药物的管理。
6、对购入的消毒药械、一次性医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用和用后处理进行监督。
7、及时向中心领导及医院感染管理委员会报告医院感染控制动态，并向相关部门和科室反馈及通报。
8、做好医院感染管理委员会交办的其它工作。
四、临床科室医院感染管理制度
l、按照《医院感染管理办法》、《医院感染隔离技术规范》、《医院感染监测规范》等相关法律法规的要求严格执行医院感染管理制度和控制措施。
2、在院感科和科室院感小组的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施，控制医院感染暴发流行。
3、甲类、拟为甲类管理或特殊传染病患者不充许收治，应立即上报并转上级医院。其他患者，安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，感染病人单独安置。
4、加强医院感染病例的监测与管理，按《医院感染病例监测报告制度》的规定上报，同时作好登记；院感监控小32 组定期对散发的医院感染病例进行分析讨论，检查讨论诊断、治疗和科室消毒隔离方面存在的问题，以便发现危险因素和隐患，提出有效防范措施，不断改进工作。
5、出现医院感染聚集性发生或有感染暴发倾向时应及时报告科室院感监控小组，经核实后立即按照《医院感染暴发报告及处置管理制度》进行处置和报告院感科，并配合调查和采取有效控制措施，控制其蔓延。发现法定传染病，须按相关法规报告疫情。
6、病室的空气、物品、设施、环境的清洁与消毒按医院消毒隔离制度”及相关操作规范执行。
7、抗菌药物的使用按照卫生部下发的《抗菌药物临床应用指导原则》合理用药，预防和减少滥用抗菌药物导致的医院感染。按照卫生部关于《加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》要求，加强监测控制，预防多重耐药菌造成院内传播流行。
8、按照《医务人员手卫生规范》和我院《手卫生制度》加强手卫生管理，以控制和降低医院感染的危险性，保证病人及医务人员安全，提高医疗质量。
9、加强职业防护，规范各项操作流程，减少医务人员职业暴露。当出现职业暴露时，按照《平溪镇卫生服务中心经血传播疾病职业暴露防护制度》和流程进行处理。
10、认真执行《医院隔离技术规范》，根据有关”预防和控制经空气、飞沫及接触传播等感染性疾病的预防控制措施”，做好相关感染性疾病的预防控制工作，防止造成院内传播流行。
1l、重视医疗废物的管理，按《平溪镇卫生服务中心疗
废物管理制度》要示正确分类，有效封口，有交接登记并执行人签名。
五、医院消毒隔离制度
消毒隔离是消灭传染源、切断传播途径和保护易感人群的重要手段，按《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技术规范》、《医院消毒供应中心管理规范》及《消毒技术规范》等行业标准及法规的要求，结合我中心实际情况制定本制度，医院工作人员应提高认识，认真执行。
1、医务人员上班时间要求衣帽整齐，下班就餐、开会时应脱去工作服。
2、严格执行手卫生制度，诊疗、处置工作前后均应洗手或手消毒；无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。
3、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗器械和用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。无菌器械容器、敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌；消毒液每天检测定期更换，确保其使用浓度和效果。
4、病房应定时通风换气，地面湿式清扫，床头、桌、椅子等每日湿擦，扫床巾及抹布一床一用一换；当地面或物体表面被病人的血液、体液、分泌物或排泄物污染后，立即使用有效消毒剂进行清扫擦拭；各房各室清洁工具应分开使用和存放，并有明显标记，用后立即清洗消毒，晾干备用。
5、定期更换病人被褥，换下污衣被服，放于指定处，不 得随地乱丢，不在病房内清点；病人出院后，对其使用的物品进行终末消毒。
6、治疗室，换药室、检查室应每日通风换气，保持洁
净，定期监测；进入时应衣帽整洁，私人物品不得带入室内，无关人员不得随意进入室内。医务人员操作行为规范，严格执行无菌操作规程。室内物品摆放确序、洁污分开，标识明显；灭菌物品存放与使用符合要求，不允许使用过期的消毒及灭菌物品；各种医疗用具：如体温表、湿化瓶、药杯、压脉带等，使用后均须消毒清洗，晾干备用。
7、免疫力低下的病人应按标准预防的原则进行隔离。
8、认真执行《医院隔离技术规范》，原则上不得收治甲类、拟为甲类管理或特殊传染病患者；其他传染病人按病种分区隔离，收治则应按传染病人隔离措施执行，床旁应有标识；工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手或手消毒，离开污染区时，脱去隔离衣，洗手或手消毒。
9、加强传染病区管理，传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出；到其他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。出院、转院、死亡后应进行终末消毒。门诊应设预检分诊处，传染病或疑似传染病病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不得在门诊四处走动，以防交叉感染。
10、传染病室、隔离观察室、传染病诊疗室内所有物品，要进行随时消毒处理，未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再进行清洗。
11、凡耐药菌及特殊病原体感染或传染源不明的疑似传染病人，应采取相应的措施严格隔离（标准预防加额外预防）。病人用过的器械、被服、房间都要进行消毒，不需要的物品按感染性医疗垃圾处置。
12、各类实验室按《医院感染管理办法》、《实验室生
物安全管理条例》、《消毒技术规范》等要求，合理设置区域、正确处理各种标本及医疗废物。
13、工作人员在进行清洁、消毒、灭菌等工作时，要加强自身防护。
14、重点科室应在医院消毒隔离的基础上制定符合要求的工作流程及处理措施，确保医疗安全。
15、按照《医院感染隔离技术规范》要求，根据医院有关预防和控制经空气、飞沫及接触传播等感染性疾病的预防控制措施，对所有病人都必须采取标准措施，严格做好经空气传播、飞沫传播、接触传播等感染性疾病的预防控制工作。一般要求在病历牌上有颜色标识（空气传播预防用黄色；飞沫传播预防用粉色；接触传播预防用蓝色），防止造成院内传播流行。
16、严格执行《医院消毒供应中心》三项强制性卫生行业标准，原则上各临床科室消毒（如：湿化瓶）、灭菌物品（如：手术器械）等统一送消毒供应中心清洗、消毒、灭菌处理，把好器械清洗质量关，定期监测，认真执行追溯制度。加强院外手术器械的清洗、消毒和灭菌的管理。
17、按照医疗废物管理及处置制度，规范处理医疗废物、防止锐器伤。
六、医院感染病例监测与报告制度
为及时掌握医院感染发病率和可能发生的感染流行与暴发因素，更好地做好预防工作，降低医院感染率，保障病人安全，提高医疗质量，根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院感染诊断标准》制定本制度。
一、常规监测与报告
l、各科应以科主任、护士长、监控医生、监控护士等组成的科室医院感染监控小组，主任或护士长为监控组长，负责本科室的医院感染监控工作。
2、每日交班时应将本科有尤医院感染病人做为交班内容之一，在查房和护理病人时，应对易感病人进行重点观察，若发现医院感染病例，应完善相关感染的检查，由管床医生填写“医院感染病例报告卡”，经上级医生确认后，于24小时内上报医院感染管理科，同时记录在“科室医院感染病例登记本”上；诊断符合率应≥90%。
3、临床医院感染监控小组每月底将本科室医院感染病例进行统计分析，计算出医院感染发生率及其他需要获取的统计数据，为本科室医院感染控制工作提供资料。
4、医院感染管理科接到临床报告后，对病例诊断进行复核，每季度进行感染病例统计。计算出医院感染率、例次感染率及诊断符合率。定期对全院医院感染病例进行汇总，并对医院感染多发部位、多发科室、高危因素、病原体特征及耐药性进行分析，写出分析报告，交医院感染管理委员会审查讨论，并向全院各科室反馈。
5、医院感染管理科负责医院医院感染病例漏报调查，调查病例不少于同期监测病人数的20%，漏报率应≤20%
6、临床科室医院感染病例诊断符合率及医院感染病例漏报率按照《医防感染管理监测规范》直接纳入医疗质量评分系统，与科室质量评比分配挂钩。
七、医院感染暴发流行的监测与报告制度
l、病区出现医院感染淹行趋势时，临床科室应及时报告医院感染管理科，经核实后立即报告医务科及分管院长，37 同时组织流行病学调查。
2、已调查证实为医院感染流行或暴发时，启动”医院感染突发事件处理预案”并进行相关处置，医院应按《医院感染暴发报告及处置规范》逐级及时报告卫生行政部门。
3、确诊为传染病的医院感染病例，按照《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定报告。
4、发生医院感染流行的科室在对病人救治的同时，应协助医院管理部门进行流行病学调查，找出原因，采取有效控制措施；及时计算罹患率以掌握事态变化；事件结束后写出总结分析，报医院感染管理委员会、医院相关职能部门及当地卫生行政部门。
5、医院感染各项监测资料应妥善保存。
八、医院感染暴发报告及处置管理制度
为贯彻落实《医院感染暴发报告及处置管理规范(2009年)》及《医院感染管理办法(2006年)》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，制定本制度。
一、医院实行医院感染暴发报告及处置管理责任制，中心主任为第一责任人。负责医院感染暴发报告及处置的领导管理。
二、各科室主任是医院感染暴发报告及处置管理的科室责任人，实行科主任、护士长负责制，履行本科室医院感染暴发报告及处置管理职责。
三、医务人员应当掌握疑似医院感染暴发和医院感染暴发定义、报告时限、处置工作及质量管理等要求。一旦发现医院感染聚集性病例，及时报告。开展流行病学调查、监测、38 检验和干预，根据调查结果决定是否启动《医院感染突发事件处理预案》。
四、医院感染暴发报告管理遵循属地管理、分级报告的原则。医院内发现以下情形时，应当在2小时内向玉屏县CDC、玉屏县卫生局、铜仁地区卫生局、省卫生厅逐级上报。
（一）、发生10例以上的医院感染暴发；
（二）、发生特殊或新发病原体的医院感染；
（三）、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染
五、医院内发现以下情形时，应当在12小时内向玉屏县CDC、玉屏县卫生局、铜仁地区卫生局、省卫生厅逐级上报。
(一)5例以上疑似医院感染暴发；(二)3例以上医院感染暴发；
六、医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，相关科室应当及时采取有效措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。
七、各科室应当对医院感染暴发的调查处置工作予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。
八、违反本制度规定，因未及时报告医院感染病例而导致医院感染流行、暴发或其他严重后果的，按照《医院感染管理办法》由负有责任的主管人员及直接责任人承担相应责任。
九、本制度自下发之日起施行。
（九）医院感染卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度
一、消毒灭菌效果监测
按卫生部规定对消毒、灭菌物品进行消毒灭菌效果监测，消毒物品细菌数不能超过国家标准，不得检出致病性微生物；灭菌物品不得检出任何微生物。监测与质量改进工作具体要求如下：
1、消毒灭菌器监测，凡有消毒灭菌器械的科室或部门（如供应室、手术室等）必须按照消毒供应中心的三个规范和标准，对消毒、灭菌的物品进行定期监测，并做好记录备查。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。
1.1高压蒸汽灭菌器必须进行工艺监测、化学监测和生物监测；预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前需进行B-D试验，合格后方进行正常灭菌。
①工艺监测应每锅进行，并详细记录。
②化学监测应每包进行，手术器械、布类包尚需进行中心部位的化学指示卡监测。
③生物监测应每周进行，新引进灭菌器使用前或维修后必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须进行生物监测，合格后才能使用。
1.2环氧乙烷气体灭菌器必须每锅进行工艺监测（每灭菌批次进行）和生物监测（应每天至少一次灭菌循环的生物监测），合格后才能使用。
1.3低温等离子灭菌器必须严格按照其说明书进行工艺监测和生物监测，合格后才能使用。
1.4临床电热熏蒸消毒器消毒效果监测，院感科根据需40 要负责对其消毒物品进行不定期监测。
2、临床科室使用中各种化学消毒剂、灭菌剂监测要求。生物学监测：使用中消毒剂原则上每季度监测一次，使用中的灭菌剂原则上每月监测一次。化学浓度监测由临床科室完成，使用中含氯或含溴、过氧乙酸等消毒剂浓度每日监测一次，使用中戊二醛浓度每周监测两次。如不合格，及时更换。
3、紫外线消毒应进行日常监测和辐照强度监测：日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名；新灯管的辐照强度不低于90uw/cm2，使用中灯管不得低于70uw/cm2，使用中灯管辐照强度一般应每监测1次，不合格及时更换。
4、消毒级内镜生物学监测：各科消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、钎镜、喉镜等）及其他消毒物品应每季度进行监测，细菌总数<20cuf/件，不得检出致病菌。
5、灭菌级内镜生物学监测：各科灭菌后的内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔镜等）、活检钳及灭菌物品，必须每月进行监测，不得检出任何微生物为合格。
6、医疗用品的监测：按照《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)规定：进人人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品必须无菌；接触黏膜的医疗用品细菌菌落总数≤20cfu／件或lOOcm2，不得检出致病性微生物。根据需要进行抽样监测。
二、环境卫生学监测
环境卫生学监包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。
l、医院应每季度对全院I、II类环境如手术室、口腔
科、供应室无菌区、治疗室、换药室等进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测日期一般为监测月的15日左右，遇节假日顺延。IlI类环境根据需要采样监测。
2、标本采集必须规范，检验单项目填写齐全，字迹清楚。遇特殊情况必须及时与医院感染管理科及实验室联系，确保监测质量。
三、结果反馈与质量改进
l、监控专职人员负责将医院感染卫生学及消毒灭菌效果监测资料及时收集，妥善保存备查。
2、当监测项目超标，科室监控护士要立即查找原因，及时整改复查，专职监控人员追踪整改情况，有持续改进记录。
3、医院感染管理科将医院消毒灭菌及环境卫生学监测结果纳入医疗质量检查，每季度汇总上报院领导、医务科和护理部，主管领导负责在医疗质量检查会议上通报，每季度通过《医疗质量检查（医院感染部分）》反馈到临床，使各科室吸取经验教训，以持续改进工作。
4、各科消毒及灭菌的各类器械或物品根据需要，院感科应该进行采样监测。如：发生可疑医院感染暴发或流行，随时现场采样监测。
5、凡临床科室采样的相关项目操作必须规范，院感科负责不定期进行抽查，以逐步提高采样质量，以确保检验结果准确。
执行标准：
1、卫生部2006年《医院感染管理办法》
2、卫生部2002年《医院消毒技术规范》
3、卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范(2004版)》
4、卫生部2005年《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范>
5、卫生部2009《医务人员手卫生规范》
6、卫生部《 VYS310-2009医院消毒供应中心》的三个规范和标准
十、医院感染知识培训制度
为提升各级医务人员医院感染控制水平，有效控制医院感染，提高医疗质量，规范医院感染培训，根据《医院感染管理办法》、《医院感染管理监测规范》特制定本制度。
各级人员接受培训学时要求：
l、医院感染管理科专（兼）职人员参加省内外有关医院感染的学习班。每年不少于15学时
2、医院感染管理科与医务科、护理部、后勤保障处等相关部门一同组织全院各级人员进行医院感染控制知识的培训并考核，对全院医务人员进行有关医院感染知识的培训，每年不少于6学时。
3、各科医院感染管理小组人员参加医院感染相关知识培训，每年不少于3学时。
4、对新上岗人员，包括实习生、进修生进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于3学时。
二、每年常规培训中的必备内容
l、对医院感染管理小组成员：医院感染诊断标准，医院感染监控技术。
2、对全院医务人员：相关法律法规与医院感染监控制
度、医疗废物管理制度等。
三、培训管理制度
l、医院感染管理科每年初提出当年医院感染知识培训计划，报医院感染管理委员会批准后执行，于年终写出总结上报医院感染管理委员会。
2、各科室应督促接受培训对象应准时参加到会，不迟到、不早退。
3、每位参加培训的学员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向有关部门或医院感染控制科请假。
4、培训结束后将培训内容、签到及考卷归档保存。
十一、手卫生制度
为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，根据《医务人员手卫生规范》特制定本制度。
1、本制度适用于全院所有部门，各部门应对职工进行《医务人员手卫生规范》的学习和培训，使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。
2、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
3、各部门应配备合适的洗手卫生设备和设施，必须用流动水和皂液洗手。
4、医院重点部门如手术室、消毒供应室、口腔科、内镜室、检验科等应安装非手触式水龙头。
5、洗手液的容器定期清洁和消毒。禁止将洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必须在清洁、消毒取液器后添加洗手液，防止二次污染。
6、手消毒剂的包装和沈手后的干手物品（消毒毛巾）或设施（烘手机）或合格的：卫生纸应避免造成二次污染。
7、医院应该不定期对重点部门的医务人员手卫生进行监测，当怀疑流行暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。
8、不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：
(1)1类和II类区域医务人员的手卫生要求应细菌数≤5cfu/cm2、无致病菌生长；包括普通手术室、供应室洁净区、重症监护病房等。
(2)111类区域医务人员的手卫生要求应细菌数≤lOcfu/cm2，无致病菌生长；包括妇科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、门诊室、化验室及各类普通病房和其他工作室等。
(3)IY类区域医务人员的手卫生要求应细菌lOcfu/cm2，无致病菌生长；如发热门诊。
9、手卫生指征及方法按照《医务人员手卫生规范》及《玉屏县人民医院手卫生指南》执行。
十二、经血传播性疾病职业暴露防护制度
为维护医务人员职业安全，有效预防医务人员在工作中感染血液传播性疾病，使医务人员在发生暴露后能及时处理，根据卫生部颁布的《医院感染管理办法》、《血源性病原体职业接触防护导则》、《血源性病原体职业接触防护守则》和《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》制订本工作制度。
一、医院设立经血传播性疾病职业暴露防护小组。小组成员由中心主任、中心副主任、医务科负责人、护理部负责
人医院感染管理科负责人、以及检验科、药剂科等工作人员组成。
二、经血传播性疾病职、业暴露防护小组办公室设在医院感染管理科，主要负责经血传播性疾病职业暴露预防的技术指导和相关知识培训，处理经血传播性疾病职业暴露有关工作，开展与职业暴露有关的日常1作。
三、医院根据国家法律法规要求，结合经血传播性疾病职业暴露防护需求，提供必须的合格防护用品。医务人员必须严格遵循标准预防的原则，严格遵守无菌操作规程，正确使用各种防护用品，避免发生经血传播性疾病职业暴露。
四、本制度所称的暴露指医务人员对经血液或其它体液传播病原体的暴露，包括两种情况：
(1)破损的皮肤或粘膜接触血液或体液；
(2)被污染的针或其它锐器刺／割伤皮肤或粘膜。
五、本制度所称经血传播疾病监测主要针对HIV、HBV，HCV_种病原体的暴露进行的监测。六、一旦发生经血传播性疾病职业暴露，按照《玉屏县人民医院经血传播性疾病职业暴露防护处理原则》进行处置。十三、一次性医疗用品及消毒灭菌药械管理制度 为保证医疗安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染办法》、《消毒管理办法》、《医疗器械监督管理条例》等相关法律法规本制度。
一、医院必须使用有卫生部卫生许可批准的一次性医疗用品及消毒药。
二、医院感染管理委员会对全院使用的一次性医疗用品46 及消毒灭菌药械进行监督管理。
三、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院使用的一次性医疗用品及消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。
四、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对一次性医疗用品及消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记建档。
五、设备科应对临床使用的大型消毒器械进行定期维护，发现问题及时处理。
六、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度，配制日期，有效期等，以备查验。
七、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌药械的使用浓度，配制方法、更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。
八、临床在使用一次性医疗用品前应对产品的有效性及包装进行检查，发现可疑问题和不合格产品应停止使用，并报告医院感染管理科及设备处。九、一次性医疗用品、一次性医疗器械、一次性卫生用品等不得重复使用。使用后的一次性医疗用品、一次性医疗器械、一次性卫生用品严格按照医院医疗废物管理规定进行处置。
十四、医疗废物管理制度
为规范医疗废物管理，防止疾病传播、保护环境、保障人体健康，根据《医疗废物处理条例》、《医疗卫生机构医疗废．物管理办法》、《医疗废物管理行政处罚办法》、《医疗废物分类目录》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》等法律法规和文件精神，制定本制度。’
l、医疗废物监督管理部门和专门责任人
1.1医院感染管理科为全院医疗废物管理的监督部门，负责对医疗废物处置过程中各项工作及职业卫生安全防护工作进行指导和监督；对医疗废物流失、遗漏等突发事件进行协凋处理及调查工作。
1.2护理部、各临床医技科室、后勤所属单位为具体执行部门，负责全院医疗废物的分类收集、存放、运输和对外相关部门联络等工作。
1.3各科室行政主任为本部门医疗废物管理第一责任人，院感小组及护士长为本部门医疗废物管理具体负责人。
1.4全院职工均具有对医疗废物管理的监督职责，医院支持和鼓励职工对医疗废物管理中的违法行为进行举报。
1.5医疗废物实行责任追究制。
2、加大宣传力度，增强各级医护人员医疗废物的管理意识由医院感染管理科、医务科、护理部、后勤部门分别对临床医技科室、医院保洁人员和垃圾清运人员等进行相关知识的培训，学习国家法律法规及相关文件精神，以增强各级人员对医疗陂物危险性的认识，强化自我保护和保护他人及社会的意识。
3、医疗废物管理措施：
3.1各科室严格按照《医疗废物分类目录》的要求分类处置产生的医疗废物。医疗废物要与生活垃圾分开收集、暂存、密闭运输。
3.2盛装医疗废物至包装物的3/4时应及时封口；锐器盒满314时必须及时更换。产生医疗废物的科室负责废物袋的扎口和贴标签，各科室医院感染监控护士负责监督。
3.3产生医疗废物的科室必须建立医疗废物登记制度，专人负责。
3.4医疗废物清运员清运时实行交接制度，双方签字；签字记录保存至少3年。
3.5运送医疗废物的人员要有防护措施，将分类分装的医疗废物按指定路线运送到医院规定的暂存场所，统一处理。
3.6医疗废物暂存处应防潮、防湿、防四害、防渗漏。3.7对用后的医疗废物运送工具应及时清洁和消毒。3.8各类人员在产生、收集、贮存、运输、处置医疗废物的过程中，必须防止医疗废物直接接触身体，一但发生刺伤、擦伤等意外事故时按我院职工职业暴露后处理流程进行处理。
3.9禁止任何科室、个人转让和买卖医疗废物。3.10发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故时按我中心《医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事件的应急预案》及《医院感染突发事件处理预案》处理。
3.11各部门医疗废物管理纳入医疗质量检查进行考核。
4、医疗废物的分类及处理方法 4.1感染性废物：
指携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物，包括被病人血液、体液、排泄物污染的物品（棉球、棉、签、引流棉条、纱布及其它各种敷料、一次性使用医疗用品、一次性使用卫生用品等）、符种废弃的医学标本、血液、血清等。
处理方法：
1)以上废物产生后放人有明显标识的医用垃圾袋内，由专人定时、定路线用防渗漏、防遗撒的专用垃圾桶收集到医院医疗垃圾暂存点，再由专人负责送到特种垃圾处理场进行焚烧处理，并有记录和签名。
2)各种病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危废物，在产生地点进行压力蒸汽灭菌或其它消毒方法消毒后按感染性废物处理。
3）隔离的传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物使用双层包装物并及时密封后按感染性废物处理。
4.2损伤性废物：
能够剌伤或者割伤人体的废弃的医学锐器，包括医用针头、缝合针、解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿及一次性使用空针、输液器、输血器的针头部分等。，处理方法：
产生后立即放人防刺、防渗漏的硬质容器中。由专人定时收集到医院医疗垃圾中转站，后由专人负责运往特种垃圾处理场进行焚烧处理。
4.3病理性废物：
科学培训, 做好医院感染的预防与控制工作。制定系统的培训计划, 对全院人员分类分批进行规范化的医院感染预防与控制知识授课培训, 学习探讨预防与治疗医院感染性疾病的方法和手段、学习无菌技术操作规程和标准预防制度、职业暴露处理流程、职业安全防护措施、学习细菌耐药的发生机制和抗菌药物的合理使用等。
专职人员的素质提高和自身培训:医院感染质量与管理工作涉及多学科、多部门, 并且贯穿于医疗活动的全过程。这些工作的完成, 对专业人员知识技能和素质要求很高, 这就需要专职人员掌握医学、护理学、药物学、流行病学、检验学等多学科专业的基础理论知识, 以及有关医院感染管理的法律法规知识和计算机应用能力, 以适应日常监测与预防干预工作。对不断出现的新问题还要有不断的继续教育, 不断学习的素质和能力对于医院感染管理专职人员显得极为重要, 更为重要的是不断自学能力大大提高, 在日常工作中深入学习, 不断提升自学能力, 更好地发挥在预防与控制医院感染工作中的作用, 也才能够胜任医院感染的管理和业务技术指导的工作。
有计划、有目的、有针对性的培训:密切关注医院发展, 对一些重点科室如供应室、血液透析室、胃镜室、口腔科、重症监护病房、新生儿病房等有关感染操作规程和要求培训到科室, 做到与医院发展同步。对新上岗医务人员岗前培训, 在医院感染管理科检查中发现的共性问题也采用此类培训方法。
进行有关的医院感染培训:对新发传染病或老的传染病出现新情况等, 对医务人员要随时进行培训。同时医院感染事件也时有发生, 引发全社会的高度关注。针对医院感染有关的事件, 除了逐一认真的检查外还要有高度的职业敏感性, 结合医院的具体情况进行感染知识培训, 为应对各种事态作好充分的准备。
保洁人员与医院感染培训:医院的保洁人员均来自农民、下岗工人、家庭妇女等。卫生常识缺乏, 自我保护意识薄弱, 针对这些问题, 我们感染管理科组织全院护理员50余人进行医院感染相关知识培训。目的是加强医院感染知识的认识, 做好双向防护 (既保护自己, 又保护病人) 从而达到控制医院感染, 保证医疗安全, 提高医疗质量。针对在医院这个环境工作的一支特殊群体 (人员流动大, 队伍不稳定) , 医院应定期组织培训, 内容包括常用消毒剂配制、区域的划分、工作流程、基本清洁、消毒隔离方法, 并制定消毒隔离日常工作要求, 对门、开关、扶手等物体表面、地面每日用消毒剂擦拭, 地面酌情用消毒液湿式清扫, 指导其自身防护、手卫生、医疗废物的管理等[1]。
随着时间的积累, 经过各种形式的培训, 我院医务人员的感染知识普及率也在不断地提高, 意识增强了, 并能及时发现在实际工作中存在的问题, 减少了医院感染隐患的发生。
参考文献
【关键词】医院感染；信息预警监测系统；设计
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）04-0160-02
前言：作为医院感控制的重要手段，预警监测系统集大量数据于一体，包括抗菌药物应用、细菌耐药性监测、感染病例监测以及高危因素等信息。尽管近年来医院对该系统建设给予足够重视，但投入使用中有较多不足之处，要求做好设计与改进工作。因此，本文对医院感染管理中感染信息预警监测系统的设计与应用研究，具有十分重要的意义。
一、医院感染信息监测现状分析
医院感染监测水平是决定感染控制的关键性因素，从当前感染监测现状看，有一定的不足之处，表现为：①感染爆发难以预测。实际识别感染病例中，多依托于现场判定、手工操作，而实时预警、自动分析与监测都未实现，仅在患者出院一段时间，才发现有感染问题存在，这样将无法为临床感染控制提供帮助。需注意的是，感染暴发的控制，要求以预警机制作为保障，使感染暴发苗头被控制，才可及时采取针对性的策略；②数据采集问题。一般信息采集的信息多来源于各科室医护人员，人员将信息汇报给院感科，在此基础上由专职人员重新做好信息收集与整理工作，许多医技信息、检验信息难以及时被院感科人员获取，其导致无法及时反馈指导，最终造成管理决策不具备较高的准确度与效率。③数据分析与统计问题。由于感染管理涉及的内容较为繁杂，如多重耐药菌监测、抗菌药物的应用，单纯利用人工分析方式，不仅受人员知识层次、知识结构等影响，且因信息数据过于复杂，难以保证分析效果，且处理中易疏漏，这样最终分析的结果难以为医院感染管理提供参考[1]。
二、医院感染管理中信息预警监测系统的设计与应用
信息预警监测系统设计中，主要考虑将抗菌药物监控、多重耐药菌监测、医院感染预警以及其他模块等融入系统中，确保整个预警监测系统的应用有前瞻性。具体设计如下几方面。
（一）感染预警模块
感染预警模块设计中，要求与其他AIS、EMR、RIS、LIS与HIS等做到数据信息交接，这样整个系统既可做到筛选感染病例，也能满足其他统计、查询、干预与监测功能要求。同时，对于其他留置导管、发热、抗菌药物、感染暴发等，都可实现自动预警。需注意的是模块设计中，要求对感染预警指标进行明确，可结合相关的感染信息，如抗菌药物应用、微生物学细菌培养结果、常规化验结果等，在此基础上完成预警指标构建过程。系统会根据预警指标，自动确认感染病例，并对疑似感染病例进行筛选，由专职人员对病例分析。
（二）多重耐药菌监测模块
该模块设计中，要求对接微生物室系统，对具体的监测范围进行确定，由系统完成采集细菌药敏实验相关信息，检测其中病例并预警。当人员从系统中获取定植病例、多重耐药菌感染病例后，便可从干预专家库内寻找耐药菌防控SOP方案，并提供给主管医生。另外，多重耐药菌监测模块设计中，要求做到将数据作为导航，通过检索对耐药菌感染情况进行查询，可将任一时段内的耐药菌药敏变化信息导出，为用药选择与耐药菌防控提供指导[2]。
（三）抗菌药物应用监控模块
抗菌药物应用监控模块，在作用上主要表现为可使各科室抗菌药物使用情况被监控。模块设计中，可根据预防、治疗与用药的相关标准，对抗菌药物的不同应用目的进行统计，做到分级管理，一旦存在不合理使用情况，模块可进行预警。此外，对于其他如Ⅰ类手术切口，在抗菌药物使用剂量、用药时间以及药物种类等方面，都可被纳入自动预警的范畴中。
（四）其他模块
系统设计中，其他如切口感染监测、手卫生管理模块等也需进行合理设计。如在切口感染监测方面，设计中主要考虑系统可实时监控切口感染情况，并对其中的手术风险进行评估，在手术风险等级确定的基础上，对可使感染率、感染例次进行统计。另外，对于手卫生管理模块，且在院内感染控制方面可发挥重要作用，系统构建中，要求对手卫生数据做到实时记录，并根据记录信息完成分析、统计与报表过程。这样在数字化管理手卫生依从性下，能够使人员手卫生依从性得以提高[3]。
结论：预警监测系统的构建是医院感染管理水平提高的关键所在。实际进行系统设计中，应正确认识当前医院感染控制的现状，从感染预警模块、多重耐药菌监测模块、抗菌药物应用监控模块以及其他模块进行设计，在保证所有模块设计合理的基础上，使预警监测系统功能得到最大程度的发挥，通过预测与预警，使医院感染率得以降低，推动医院的整体发展。
参考文献：
[1]李运萍，潘丽杰，万志红，周文莉，马世民，董颖，王俐. 医院感染预警监测与统计信息系统的设计与应用[J]. 护士进修杂志，2013，17：1551-1554.
[2]钟山. 医院感染信息预警监测系统的设计与应用[J]. 中华医学图书情报杂志，2015，07：15-18.
1、医院感染定义
医院感染是指住院病人在医院内获得的感染 , 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院内感染。
2、我院医院感染的组织机构
医院感染管理委员会、感染管理科、科室感染管理质控小组三级管理组织。
质控小组由科主任、质控医生、质控护士组成。
3、医务人员的职业防护
标准预防的概念：
标准预防是指病人的血液、体液、分泌物、呕吐物均具有传染性进行隔离，无论其是否有明显的血迹污染或是接触非完整的皮肤与粘膜，凡接触上述物质者，必须采取防护措施。
其基本特点：
既要防止血源性疾病的传播，又要防止非血缘性疾病的传播； 强调双向保护，既要防止疾病从病人传至医务人员。又要防止疾病从医务人员传至病人；
根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，主要包括接触隔离和空气隔离、微粒隔离。
4、预防感染的措施： 洗手： 洗手指征: 接触病人前后，接触血液、体液和被污染的物品后、处理清洁或无菌物品之前、无菌操作前后、进入和离开隔离病房、监护室、母婴室、新生儿病房、烧伤病房等重点部门及戴口罩、穿脱隔离衣前后、戴手套前、脱手套后等。洗手方法：
洗手使用流动水，采用“六步”洗手法，清洗部位包括：手心、手背、指背、指尖、指缝、拇指，同时清洗腕部，每次不少于30秒。戴口罩：
医务人员进行各种无菌操作、在手术室工作时、防止病人的血液、体液污染面部时均须戴口罩。一旦被血液、体液污染时应立即更换。工作帽：
医务人员在手术时、为病人进行各种侵入性操作时均应戴帽子，并且将头发全部遮住。工作服：
医务人员必须穿工作服上班，且保持清洁、干净。不得穿工作服到餐厅、浴室，只能在工作区域内活动。手套：
接触病人血液、体液及具有传染性物质时使用、进行各种无菌技术操作时均须戴手套。
隔离衣：
接触患者时工作服可能受到患者血液、体液及具有传染性物质污染的情况下使用。防护镜：
医务人员近距离接触传染病人时或有被血液、体液污染时应戴防护镜。防护面罩：
医务人员近距离接触传染病人时或有被血液、体液污染时应戴防护面罩。
5、医务人员在工作期间发生锐器伤紧急处理
5.1由于锐器伤是血源性病原体导致医务人员感染的重要途径，因此，医务人员在进行诊疗操作时，要特别注意防止被污染的锐气刺伤。5.2不慎被锐器刺伤时，应立即挤出伤口血液，用肥皂和流动水清洗，用2%碘酊、75%酒精消毒伤口，必要时到外科作进一步伤口处理。
5.3发生锐刺伤后，当事人要报告所在科室的领导、感染管理科、防保科。5.4防保科及时登记并进行血源性疾病的检查。
5.5被乙肝、丙肝阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内抽血查乙肝、丙肝抗体，同时根据情况注射乙肝免疫高价球蛋白。按1、3、6个月复查。
5.6若疑被HIV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内到防保科抽血查HIV抗体，同时抗病毒药物，并进行血清血跟踪观察。
6.我院常见的隔离种类及措施 6.1 呼吸道隔离措施
6.1.1 设隔离室，进入病房戴口罩、帽子。
6.1.2 原则上病人不能出室，必须外出时须戴口罩。
6.1.3 进病房的所有人员必须戴有效防护口罩及帽子、穿鞋套。6.1.4 进出病房前、后均应卫生洗手及手消毒。
6.1.5 尽量使用一次性医疗器具及用品，用后双层黄色垃圾袋密闭送焚烧。
6.1.6 病人被服及需重复使用的医疗用品须经高水平消毒后再按常规处理。
6.1.7 室内所有垃圾均用双层黄色垃圾袋密闭送焚烧。6.1.8 加强物体表面及地面消毒。
9、一经确诊，立即转往传染病医院治疗。病人转院后隔离房间终末消毒。
6.2 接触血液、体液的隔离措施
6.2.1 原则上实行单间隔离。设立醒目标志，无单间病房时采取床边隔离。
6.2.2 在血液、体液可能污染工作服时应穿隔离衣
6.2.3 有血液、体液喷溅污染的可能时应戴口罩及护目镜。6.2.4 接触血液、体液时应戴手套。
6.2.5 手与血液、体液接触或可能接触后应立即洗手，必要使用消毒液洗手。
6.2.6 病人的生活垃圾及医疗垃圾均装入双层黄色塑料袋内，封好后进行焚烧。
6.2.7 病人离院后进行终末消毒。6.3 肠道疾病隔离措施 6.3.1 设隔离留观病房。6.3.2 进入病房宜穿隔离衣、接触污物宜戴手套，接触病人前后要洗手。6.3.3 病人的所有垃圾均应装在双层黄色塑料袋，密闭后焚烧。锐利器放入专门的锐器盒中。
6.3.4 病人离开医院后病房进行终末消毒。7.我院常用消毒剂的使用方法：
碘酒：2%的碘酒主要用于皮肤的消毒。
碘伏：0.5%用于皮肤消毒、0.02%用于黏膜消毒。
酒精：75%酒精用于皮肤黏膜的消毒、快速手消毒剂、体温表的消毒。含氯消毒液：包括健之素、8-4消毒液。
250mg/L用于手的消毒、浸泡扫床套、床头桌布，作用时间30分钟。500-1000mg/L用于污染地面、物体表面擦拭、诊疗用品的擦拭或浸泡（血压计、听诊器、压舌板等）、反复使用的器械（换药碗、口腔器械、肛门镜、呼吸机的管道等）物品的初步浸泡消毒，作用时间30-60分钟。0.5%过氧乙酸用于空气的终末消毒。
8、医疗废物处理的有关内容 医疗废物的概念：
医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。
在医疗卫生机构中法人（院长）是医疗废物管理的第一责任人。处理原则：
分类收集、严禁混装、密闭运输、集中处置。医疗废物分类：
感染性医疗废物、损伤性医疗废物、病理性医疗废物、化学性医疗废物、药物性医疗废物。附分类表
感染管理知识培训试题
姓名：
科室：
1、医院感染定义？
2、洗手指征包括什么？
3、如何正确洗手？
4、医疗废物分类？
5、接触血液、体液的隔离措施？
一、工作目标
1、根据卫生部颁布的规范，技术指南的要求。完善和规范我院医院感染管理制定，并认真落实。
2、医院感染率≤10%。
3、医院感染漏报率≤20%。
4、医疗废物处置率达到100%。
5、紫外线灯管强度(旧：>70uw/cm2;新：>90uw/cm2)。
6、无菌手术切口甲级愈合率(≥97%)无菌手术切口部位感染率(≤0.5%)。
7、消毒灭菌合格率达到100%。
8、医院感染现患调查实查率≥96%。医院感染现患率≤8%
二、主要工作任务和措施
(一)医院感染的监测
做好住院患者的全面综合性监测，目标性监测(外科手术部位，ICU住院病人的监测)，多重耐药菌医院感染监测，环境卫生学监测，传染病的检查，慢性病的监测，每年一次的现患率调查。
(二)加强质控检查，认真落实医院感染监控措施
根据仁寿运长医院《医院感染质量考核内容》的要求，开展医院感染管理质量检查，对医院的清洁灭菌与隔离，无菌技术，医疗废物管理等工作提供指导。汇总检查、监测情况，每月在院内科室通报。将医院感染管理信息向主管领导汇报，并及时反馈到临床科室，督促整改，持续改进，保障医疗安全。各临床科室按《科室院感监控自查记录表》每月进行一次自查并记录。
(三)加强重点部门的医院感染管理
着重对供应室清洗、灭菌记录，手术室外科刷手问题，ICU的无菌操作等进行跟踪。
四、强化手卫生管理
根据《医务人员手卫生规范》，加强各级医务人员手卫生培训及宣传，提高医务人员手卫生意识和依从性。
五、加强医院感染管理知识的培训
采取外出学习，全院集中授课。科内学习和自学等多种形式，对全院各级人员进行医院感染管理知识培训。对新上岗人员岗前培训。
六、加强医务人员职业防护管理
指导医务人员卫生安全职业防护工作，增强医务人员职业暴露防护意识，认真落实职业暴露防护措施，确保员工职业安全。
七、加强传染病的医院感染防控工作
认真指导传染病的医院感染防控，加强新发重大传染病的预防与控制，积极完成上级部门布置的防控任务。
八、加强医院消毒药械及一次性医疗用品的审核工作。
一、科室设立
1．二级以上综合性医院应当设立规范的感染性疾病科。没有设立感染性疾病科的医疗机构应当设立传染病分诊。
2．感染性疾病科分感染性疾病门诊和感染性疾病病房。为了合理使用有限的资源，可将发热门诊、肠道门诊、肝炎门诊等整合为感染性疾病门诊。
3．感染性疾病科和传染病分诊点应当标识明确、相对独立、通风良好、流程合理、具有消毒隔离条件和必要的防护用品。
二、流程布局
1．患者通道和医务人员通道分开；发热门诊患者通道应与其他门诊患者通道分开。
2．明确三区分布与功能。清洁区包括医务人员专用通道、值班室、更衣间、休息室
与库房等；半污染区为治疗室、药房(或药柜)、医务人员穿脱个人防护装备区等；污染区
为挂号收费室、候诊区、诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、患者专用卫生间等。
3．各门诊的部分功能可以合理合并，如挂号收费、配药、化验等，医务人员可以共
用，而患者不能交叉，必须有不同的窗口为患者提供服务；公用区域内的医务人员应做
好个人防护与手卫生。
4．实行挂号、诊疗、收费、配药、化验与隔离观察等“一条龙”服务模式。对受场地限制，暂不能实现“一条龙”服务的单位，可配备专人为患者送样、配药、交费等提供服务。
5．发热门诊、肠道门诊均应设立临床疑似病例的专用单人隔离观察室。发热患者隔离观察室外应设立缓冲间，有条件的单位建议肠道门诊隔离室外设立缓冲间，为进出人员提供穿脱个人防护装备的场地与手卫生设施，同时阻隔与其他区域的空气直接对流。
6．发热门诊内成人患者与儿童患者，应分诊疗室。
7．各门诊应独立设立患者专用卫生间，污水纳入医院污水处理系统。
三、物资与设施配备
1．感染性疾病科内应为医务人员、患者和陪客等提供方便、有效的手卫生设施与相
关用品，如流动水、非手接触式水龙头、洗手液、速干手消毒剂、干手纸等。2．感染性疾病科内必需配备足够的个人防护装备，如外科口罩、：N95口罩、防护服、隔离服、手套等。
3．各门诊人员出入口、窗户等处应设立防蝇等设施。
4．感染性疾病科内必须配备消毒药品和器械，如含氯消毒剂、漂白粉、喷雾器等。
四、注意事项
1．感染性疾病科内的化验室应严格按照实验室生物安全进行管理。
2．不要以消毒为目的在门诊出入口放置踏脚垫，也不要在门把手上缠绕织物。研究表明这些措施不能有效降低环境微生物的浓度，反而有增加微生物污染的潜在危险。
3．重视日常清洁工作。保持诊室、病房的地面整洁、干净，人流量较多时加强清洁次数。重视厕所的清洁卫生。
1 门诊手术室医院感染易感因素
1.1 手术种类多
门诊手术包括外科体表肿物的手术切除, 如脂肪瘤、纤维瘤、皮脂腺囊肿、血管瘤、腋臭切除、包皮环切术、腱鞘囊肿、拔甲术、色素痣切除等非住院治疗的体表手术。妇产科的人工流产、安避孕环、取避孕环、扩宫、诊断性刮宫术。宫腔镜检查+活检、膀胱镜检查+活检等。
1.2 手术间利用率高
门诊手术室有6个手术间, 每天要完成30余台手术。
1.3 人员流动量大
由于门诊手术小、时间短、数量多, 病人及手术人员进出手术室频繁, 容易引起尘埃飞扬, 导致手术室环境污染。
1.4 术前检查不足
如乙型肝炎、性病、艾滋病等术前未确诊, 消毒隔离措施相应欠缺, 容易发生交叉感染或手术感染。
1.5 病人自身因素
如老年人体质瘦弱, 患有糖尿病及慢性疾病, 其自身抵抗力低下, 容易发生感染。
1.6 手术后处理不当
门诊手术做完就走, 回家后伤口敷料被污染不能及时换药或不按时遵医嘱服药等, 均可能造成手术后伤口感染。
2 防范措施
2.1 增强门诊手术室医务人员的感染意识, 强化制度落实
医院感染办公室根据工作情况, 有计划地进行全院性医院感染知识培训, 将无菌技术以及医院感染相关知识列入科内“三基三严”考核内容, 有效地提高了医务人员医院感染控制意识, 从而自觉执行规范的技术操作[1,2]。科室护士长带领科内院感管理小组每周自查, 医院感染管理部门随时进行督查指导, 每个月进行物体表面、空气、消毒液、医务人员手的细菌培养, 发现问题及时整改。
2.2 加强人员的管理
门诊手术病人流动性强、病种复杂, 既有健康病人, 又有传染病病人。因此, 所有病人进入手术室均应更换手术室专用鞋、衣服、帽子。参加手术人员必须更换手术室拖鞋、洗手衣裤、口罩帽子, 方可进入手术室。
2.3 手术配合专科化
门诊手术室划分3个小组, 分为外科门诊手术组、妇产科门诊手术组、内镜检查组等, 每个手术组有固定的手术间, 各手术间有专人负责, 确保门诊手术配合相对固定及病人健康指导。
2.4 严格无菌技术操作
门诊手术不能因其是小手术而忽视无菌技术操作, 降低医院感染要求, 控制感染的发生是保证医疗护理安全至关重要的环节。手术前应按要求正规洗手、戴无菌手套、手术部位皮肤严格消毒、多部位手术及时更换洞巾, 以防术中感染, 巡回护士监督手术全过程的无菌技术操作。
2.5 加强手术器械的管理
门诊手术室根据3个分组情况将常规手术器械打成基础包, 并设一定的基数, 手术结束后的器械纳入消毒供应中心标准化管理流程, 保证了手术器械清洗消毒灭菌质量, 减少了人为因素的干扰。
3 体会
3.1 重视制度抓落实
门诊手术室承担着不需住院的门诊择期小手术的处置。如果不注意加强医院感染的管理, 必然造成病人的严重感染或院内交叉感染, 影响病人的预后及医疗质量。对从事门诊手术室工作的医护人员, 提高医院感染的认识更为重要, 我们强化了消毒隔离工作, 实行严格监控, 使各项监控指标达到了正常范围, 从而提高了门诊手术室感染管理水平。
3.2 强化管理, 减少空气中菌落数
门诊手术相对小、每台手术时间短、连台多, 室内人员流动快, 造成空气中的细菌数增加, 可能会增加病人感染机会。因此, 应加强管理, 保持整体环境的洁净, 减少手术室空气中细菌量是感染管理的重要环节[3,4], 严格限制人员数量、室内人员走动、布类抖动、减少物品翻动及手术人员出入次数等, 可以达到安全手术的要求[5]。
3.3 正确全面评估病人情况
除无痛人工流产需采用全身麻醉外, 其他手术均采用局部浸润麻醉, 门诊手术病人具有随治随走的特点, 病人随机性强, 不确定因素多。因此病人进入手术室时, 应全面评估病人, 包括年龄、身体状况、病情及既往病史, 一般情况下要求家属陪伴, 在室外等候。针对不同的手术、年龄的病人进行不同的术前宣教、沟通, 每个手术组有专人负责。
3.4 加强术后宣传教育
虽然门诊手术室病人大多数病情较轻, 但术前的健康宣传教育和解释工作必须认真执行, 告知病人及家属术后如何保护手术伤口不被污染及按时遵医嘱服药。对于张力较大切口, 要告知病人注意体位、减少局部活动, 以利于切口愈合。对年老体弱、糖尿病及慢性病病人, 根据情况给予术后指导, 积极治疗原发慢性疾病, 增强全身抵抗力, 若有伤口敷料浸湿要及时换药, 避免感染发生。
参考文献
[1]闫志梅.引发医院感染的危险因素分析及对策[J].护理研究, 2009, 23 (增刊2) :144-145.
[2]王秀萍.护理管理在控制医院感染中的作用[J].护理研究, 2009, 23 (增刊1) :220-221.
[3]崔超英.基层医院手术室医院感染的质量控制[J].护理研究, 2009, 23 (10C) :2801-2802.
[4]温肖玲.手术室感染的风险因素及对策[J].全科护理, 2011, 9 (2B) :433-434.
【关键词】医院感染；质量控制管理；危险因素
当前随着我国抗菌药物的广泛应用、有创诊疗的增加以及化疗、放疗等手段的广泛普及，使医院感染有日益增加的趋势[1]。医院感染己经成为当今突出的公共卫生问题，给患者与社会带来沉重的负担，必须引起极大的重视[2]。进行医院感染的发病因素分析，有助于控制医院内感染的发生，提高医院管理工作的质量，从而预防医院感染的发生[3]。本文具体调查了医院感染的发病因素，最后提出了相关质量控制管理对策，现报告如下。
1 资料与方法1.1 研究对象
选择2010年8月至2014年2月在我院住院的患者600例，纳入标准：年龄18～80岁；知情同意。其中男313例，女287例；年龄最小19岁，最大78岁，平均年龄（45.34±4.34）岁。
1.2 调查内容
本文调查的内容涉及患者的姓名、性别、年龄、入院日期、住院科室、出院日期、诊断方法、治疗方法、住院天数、入院时血液学检查情况；医院感染情况包括感染日期、感染部位、感染科室与预后情况等。
1.3 医院感染诊断标准
根据2001年中华人民共和国卫生部颁布的《医院感染诊断标准（试行）》判定，入院48小时后发生的感染为医院感染或者在原有感染基础上出现其他部位新的感染。
1.4 统计方法
采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，危险因素的单因素分析对比采用χ2分析，P<0.05代表差异显著。
2 结果
2.1 感染发生情况
经过调查，600例患者在院期间发生医院感染50例，发病率为8.3%，其中普通外科22例，妇产科11例，心血管内科9例，其他科室8例。
2.2 发病因素分析
我们把调查的内容纳入单因素分析，结果显示患者的年龄、住院天数、入院血糖水平与医院感染发病有明显相关性（P<0.05）。见表1。
3 討论
众所周知，在医院管理中，医院感染不但直接影响医疗的质量，而且与医院的生存和发展是息息相关的。不过随着医院感染管理的不断深化，其质量控制管理的内容与方法正逐步向制度化、法制化、规范化迈进[4]。本文经过调查，600例患者在院期间发生医院感染50例，发病率为8.3%，其中普通外科22例，妇产科11例，心血管内科9例，其他科室8例。我们把调查的内容纳入单因素分析，结果显示患者的年龄、住院天数、入院血糖水平与医院感染发病有明显相关性（P<0.05）。医院感染发生率相对比较高，主要原因是收治的综合重症患者比较多，很多均有严重的基础疾病，血糖比较高，年龄比较大，住院时间长，且救治过程中有各种侵入性医疗操作，都增加了患者的易感性[5]。具体来说，老龄、高血糖状态均可导致机体抵抗力与免疫力下降，是患者发生医院感染的内在因素，住院时间长等为患者发生医院感染的外在因素[6]。而普通外科患者术后使用抗生素已成为常规，这无疑是医院感染发生的促进因素。而且外科手术创面大，侵入性操作多等，也增加了术后医院感染的机会。
在感染的质量控制管理中，要保持病室内空气洁净和新鲜，提高患者机体防御能力；减少病室内人员流动，对重症老年患者经常拍背有利于痰的排出。要加强抗生素使用基本知识教育，制定切实可行的约束机制，提高抗生素使用药敏实验的送检率，从而及时反馈，科室指导临床用药。强化医院环境监测，定期进行物表、空气环境监测，从而从总体上以预防和减少患者感染发病率[7-8]。
总之，我院医院感染的发病率比较高，多与年龄、住院天数、入院血糖水平有关，要积极加强感染质量控制管理。
参考文献
[1]伍南，徐秀华，吴安华，等.医院感染横断面研究报告[J].中华医院感染学杂志，2002，12（1）：1-3.
[2]吕莉.2010—2012年沈阳市某医院感染现患率调查与分析[J].职业与健康，2014，30（4）：515-516.
[3]胡必杰.我国医院感染管理工作需要新思路[J].中华临床感染病杂志，2008，1（5）：257-260.
[4]杨芳.医院感染控制中存在的护理管理问题及应对措施分析[J].中外医学研究，2014，16（4）：88-89.
[5]赵明红.ISO质量管理体系在医院感染管理中的应用[J].护士进修杂志，2010，25（10）：885-886.
[6]熊莉.护理管理在医院感染预防中的应用价值探讨[J].中外医学研究，2014，15（2）：81-83.
[7]代瑾.医院感染进入科学防控时代[J].中国医院院长，2007， 13（5）：3-5.
【医院感染管理工作内容】推荐阅读：
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