社会医疗保险门诊大病认定

社会医疗保险门诊大病认定（精选5篇）

社会医疗保险门诊大病认定 篇1

社会医疗保险门诊大病认定：慢性肾功能不全（尿毒症期）门诊透析;器官移植术后（抗排异反应治疗）;恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗;再生障碍性贫血（少儿及大学生专用）治疗费用；血友病（少儿及大学生专用）治疗费用。

深圳市社会医疗保险办法

深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法

医疗保险

无数量限制，符合条件者即予登记。

（一）《深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书》原件一份；

（二）申请人社会保障卡或职工社会保险证（复印件一份，验原件）；

（三）申请人身份证（复印件一份，验原件）；委托他人代为办理的，还应当提供参保人、受托人身份证（复印件一各份，验原件）和委托人的授权委托书（原件一份）；

（四）一寸近期免冠照片4张，门诊病历、出院小结、疾病诊断证明书、辅助检查结果（复印件各一份，验原件）。

法律依据：《深圳市社会医疗保险办法》(深府第180号令)第四十一条、《深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法》(深劳社规[2008]11号)第四条。门诊大病诊断定点医院和深圳市社会保险基金管理局。

深圳市社会保险基金管理局。

（一）到指定的门诊大病诊断医院相应专科提出申请；

（二）专科主诊医师填写《深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书》（以下简称《证明书》），参保人领取回执（证明书第四联）；

（三）参保人凭从主诊医生领取的证明书回执，在15个工作日后到诊断医院医保办查询诊断结果，若确认为门诊大病，则领取《证明书》及《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》。

受理之日起20个工作日内。

《深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书》自申请人收到之日起有效。不规定有效期限。

无收费。

无

http://61.144.253.83/dbplat/action/MainAction?ActionType=db_wwgs&XKSXBH=991

http://61.144.253.83/dbplat/action/MainAction?ActionType=db_wwgs&XKSXBH=991

事项内容 法律依据 快速通道分类 数量及方式 申请材料 申请受理机关 决定机关 办事程序 办理时限 温馨提示 证件名称及有效期限 事项收费 年审或年检 网上受理 状态查询 办理结果 相关表格标准规范：

深圳市社会医疗保险门诊大病诊断医院可诊断病种（2011年12月调整）名单名录：

社会医疗保险门诊大病认定 篇2

甘肃省医改办、省财政厅、省人社厅、省卫计委、省民政厅、甘肃保监局日前联合印发实施方案, 正式启动甘肃省城乡居民门诊慢特病大病保险工作。从今年起, 保障对象在基本医保管理部门确定的门诊慢特病治疗费用, 按现行基本医保政策常规报销后, 个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的, 予以再次报销, 年内报销最高额度为5万元。

方案明确, 全省参加城镇居民医保、新农合的城乡居民, 其门诊慢特病治疗费用按现行基本医保政策规定报销后, 个人自负部分达到起付线的5000元 (符合农村建档立卡贫困人群及城市低保人群起付线降低至3000元) , 纳入大病保险再次报销:报销基数0~1万元 (含1万元) 报销50%;1万~2万元 (含2万元) 报销55%;2万~5万元 (含5万元) 报销60%;5万元以上报销65%。在当年第三季度和次年第一个月分两次报销门诊慢特病治疗费用。如上半年未达到报销标准, 年内累计达到报销标准的, 次年第一个月一并报销。起付线一年只计一次, 年内累计未达到报销标准的, 不得结转下一年度。

报销时, 符合条件的患者须持以下证件:城乡居民参保 (合) 证;身份证 (复印件) , 农村建档立卡贫困人员证明由各县扶贫办提供, 城市低保人员证明由各级民政部门提供;门诊诊断证明、门诊病历;基本医保门诊结算单;医疗费发票并附处方;银行卡正反面复印件。承办保险公司从新农合、社保系统、精准扶贫大数据平台查询收集符合门诊慢特病治疗条件的已结算患者相关信息, 并登记造册, 核实无误后, 将报销金额直接汇入城乡居民个人银行卡账户。全省参保 (合) 的城乡居民门诊慢特病治疗费用按照“基本医保、大病保险、医疗救助”流程依次报销, 报销总额不得超过门诊慢特病治疗年内总费用。

社会医疗保险门诊大病认定 篇3

管理有关问题的通知

各县市区人力资源和社会保障局，市直各部门、市属以上各单位，各定点医疗机构：

为进一步完善基本医疗保险制度，统一规范全市基本医疗保险门诊慢性大病管理，促进我市门诊慢性大病制度健康发展，根据市政府《关于实行社会保险市级统筹的意见》（泰政发〔2010〕77号）、市人力资源社会保障局、财政局《关于统一完善全市城镇职工医疗保险市级统筹有关政策的通知》（泰人社发〔2011〕231号）及《关于统一完善城镇居民医疗保险市级统筹有关政策的通知》（泰人社发〔2011〕201号）等规定，经研究决定，对全市基本医疗保险门诊慢性大病进行统一管理。现就有关问题通知如下：

一、统一门诊慢性大病补助申报程序

申请门诊慢性大病待遇的参保人员，须携带《社会保障卡》、《门诊慢性大病补助申请表》一式两份、参保人员一年内在医疗保险定点医院住院病历复印件（须由医院病历主管科室负责人签字并加盖医院印章）及能够证明所报病种程度的各项检查及化验报告单等材料，到参保地指定的门诊慢性大病定点医院（精神病种到专科医院）相关临床科室，由具备门诊慢性大病诊疗资格的执业医师按照门诊慢性大病鉴定标准（鉴定标准见附件2）进行审核，填写诊断结果，科主任签字确认。经定点医院医保科室审核同意后，于每个季度第一个月1—10日（节假日顺延），由参保单位经办人员将上述材料报送参保地医疗保险经办机构。医保经办机构评审委员会定期审核鉴定。经审核鉴定符合条件的，由参保地医疗保险经办机构统一发放《基本医疗保险门诊慢性大病医疗证》（以下简称《门诊慢性大病医疗证》），参保人员从发证之日起享受门诊慢性大病补助待遇。

二、统一门诊慢性大病就医管理

门诊慢性大病实行定点管理。经鉴定符合门诊慢性大病补助的参保人员，按参保地就近选择一家门诊慢性大病定点医院作为本人定点医院。定点医院原则上医疗内不变更，如需更改，参保职工可于每年3月、参保居民于每年12月向参保地医疗保险经办机构提出书面申请后予以变更。参保人员未在选定的门诊慢性大病定点医院发生的费用，统筹基金不予支付。

《门诊慢性大病医疗证》由定点医院门诊结算窗口负责管理，参保人员每次就诊时凭本人《社会保障卡》从医院门诊结算窗口领取《门诊慢性大病医疗证》，结算时在医院门诊收费处专设的结算窗口办理，只需缴纳应由个人负担的费用，每次就诊结算后将《门诊慢性大病医疗证》交存医院结算窗口。定点医院要安排专人管理《门诊慢性大病医疗证》，确保参保人员随时使用。

参保人员门诊就医，经治医师要认真审验《门诊慢性大病医疗证》，经审查人、证相符后，按慢性大病门诊补助用药、诊疗范围合理开具处方，一次处方量一般控制在两周内，特殊情况可适当延长，但最长不得超过四周量。参保人员每次就诊的病情、检查、诊断、治疗、用药等情况，由经治医师在《门诊慢性大病医疗证》上做详细记载并由参保人员签字认可。对参保人员使用统筹外药品、诊疗项目，要由本人在《门诊慢性大病医疗证》上签字同意。参保人员因病情需住院治疗的，住院期间不得同时发生该病种的门诊治疗费用。办理了异地居住手续的参保人员，符合门诊慢性大病补助条件的，可按本地参保人员的申报办法申请，鉴定合格的发放《门诊慢性大病医疗证》，在本人选择的异地定点医院中选择一家作为本人门诊慢性大病定点医院。发生的门诊慢性大病费用，由所在单位携带收费凭据、费用明细清单、《门诊慢性大病医疗证》等材料到参保地医保经办机构结算。

三、统一门诊慢性大病补助及费用结算标准

享受门诊慢性大病补助的参保人员，实行分病种补助，并按病种设定统筹基金支付最高限额，限额结算。医疗内，患者发生住院和门诊慢性大病治疗两种情况的，其费用合并计算。

（一）职工门诊慢性大病补助及费用结算标准。恶性肿瘤、尿毒症肾透析、组织器官移植抗排异治疗、血友病为甲类病种，暂不实行限额管理；其它21种慢性大病为乙类病种，实行限额管理（各病种名称及限额标准见附件1）。患者一个医疗内发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用，600元以上、基本医疗保险统筹基金支付限额以下部分，甲类病种在职职工、退休人员分别按85%、90%的比例给予补助；乙类病种分别按80%、85%的比例给予补助。进入大额医疗救助范围的费用按大额医疗救助的相应比例补助。

限额标准是指一个医疗内统筹基金（基本医疗统筹基金和大额医疗救助基金）支付的最高数额。同时患有甲类和乙类门诊慢性病的患者暂不实行限额管理。同时患有两种及以上乙类病种患者的限额核定，按下列公式计算：多病种限额=基础限额+增加限额；基础限额按照就高的原则取各病种限额高值；增加限额按其余病种限额相加后的增加额计算，2000元以下（含2000元）的增加限额600元，2000元至3000元（含3000元）的增加限额1000元，3000元以上的增加限额1400元。医疗内新纳入补助范围参保人员的限额计算标准为：全年应确定限额标准÷12个月×实际享受月数。

（二）居民门诊慢性大病补助及费用结算标准。恶性肿瘤、白血病、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、血友病等5种病种为甲类病种；其他12种门诊慢性大病为乙类病种（各病种名称及限额标准见附件1）。甲乙类门诊慢性大病起付标准均为600元。甲类病种患者按相应定点医院住院报销的比例支付，统筹金补助限额为每人每年3万元；乙类病种患者按60%的比例报销，统筹基金补助限额为每人每年2500元，患两种以上慢性大病的最高补助限额3000元。

四、统一资格年审及违规行为处理办法

（一）《门诊慢性大病医疗证》实行年审制度，由参保地医疗保险经办机构于每个医疗末统一办理。参保人员有以下情况的，暂停其门诊慢性大病补助资格，因病情需要申请补助的，应按有关程序重新办理：

1、《门诊慢性大病医疗证》未按规定在定点医院管理的；

2、连续两个医疗发生医疗费用低于起付标准的；

3、未参加年审的；

4、弄虚作假、套取医疗费用的;

5、经鉴定不再符合门诊慢性大病补助条件的。

（二）参保人员将本人的《门诊慢性大病医疗证》转借他人使用或冒用他人的《门诊慢性大病医疗证》，套取医疗费用的，追回经济损失，取消其门诊慢性大病补助资格，情节严重的，移交有关部门处理。

（三）医保执业医师在对参保人员申报材料审核、出具诊断结论以及在对门诊慢性大病患者身份核对、开具处方等方面弄虚作假，违反规定的，对医保执业医师及定点医院按协议及有关规定予以处理，并记入信用档案。

以前文件与本通知规定不一致的，按本通知规定执行。

附：

1、泰安市医疗保险门诊慢性大病统筹基金支付限额标准

2、泰安市基本医疗保险门诊慢性大病鉴定标准及费用补助范围

3、泰安市基本医疗保险门诊慢性大病补助申请表

门诊大病办理须知 篇4

办理门诊大病证的材料要求及办理流程

（一）申办材料：

1、参保人员申请办理“高血压病合并心、脑、肾等并发症”及“糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症”病种需携带资料;

①

有住院确诊的，市南区、市北区、李沧区确诊医院限定为三级医院;其他区市确诊医院为三级医院或当地二级综合医院。参保患者提供上述医院的住院病历以及并发症的客观检查材料，不需提供相关病种的长期门诊病历。② 没有住院确诊的，参保患者需提供二级及以上医院或签约定点社区医疗服务机构持续两年以上系统门诊确诊病历、治疗记录、相关用药明细及相关检查材料等。

2、申请办理其他慢性门诊大病病种需提供：

①

相关病种出院记录；② 两年或两年以上相关病种经门诊治疗病历及相关用药费用明细单；③ 相关检查检验报告：如血糖化验单、CT报告单、B超报告、心电图、心血管造影报告等，作为相关病种及其合并症的诊断依据；④ 一张一寸照片；⑤ 青岛市社会保障卡。

3、恶性肿瘤、器官移植、尿毒症、白血病四种大病要求提供：

①

相关病种出院记录；②

相关检查检验报告：恶性肿瘤患者需提供病理检查报告单，器官移植患者需提供手术记录，尿毒症患者需提供三个月内三次以上肾功能检查化验单，白血病患者需提供骨髓检查报告；③

一张一寸照片；④

青岛市社会保障卡。

4、须依赖胰岛素治疗的I型糖尿病参保患者，经住院确诊为I型糖尿病，提供相关的客观检查材料，可以参照“糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症”病种办理门诊大病。

（二）办理流程：

① 首次办证：填写《青岛市社会医疗保险门诊大病申请审批表》，参保患者根据病情及就诊需要自主选择定点医疗机构，其中传染病、精神病、结核病必须选择相应的专科医院。市、各区（市）医疗保险服务大厅门诊大病窗口确认符合受理范围且初步认可申请材料完备后受理，工作人员对上述材料进行审核，按政策要求核定病种及统筹金支付限额；

② 增加病种、重新办证：申请增加病种的、被取消门诊大病资格的参保人办理《门诊大病医疗证》，申报材料及审批程序与初次办理相同；

③

审批时限：恶性肿瘤等23种特病病种可申请即时办理，增加病种审批时限为7个工作日，其他病种为10个工作日。

（三）门诊大病患者就医流程：

门诊大病患者就诊时，凭《门诊大病医疗证》到其定点医疗机构专门窗口登记，领取本人病历档案，定点医药机构工作人员应及时进行联网登记，确认是否正常缴费、卡证是否相符等。

（四）门诊大病资格年审：

①

年审时间及程序

《门诊大病医疗证》期满后由市、区（市）社会保险经办机构实行网上年审。门诊大病患者每年1月份到其所在的定点医药机构年审并打印门诊大病证。凡期满后无上医疗费结算信息的，系统自动终止其门诊大病资格。

②

社会医疗保险门诊大病认定 篇5

基本医疗保险门诊特殊疾病申办流程

一、申报条件

参加唐山市城镇职工、城乡居民（含农村建档立卡贫困人口）基本医疗保险并按时足额缴纳医保费，所患疾病符合门诊特殊疾病政策规定范围内病种的市本级（路北区、路南区、高新技术开发区、开平区、古冶区）参保人员。

二、3、9月1-10日申报种病范围及申办流程

（一）申报病种范围 城镇职工病种范围

1.糖尿病合并高血压；2.糖尿病合并肾病；3.糖尿病合并视网膜病；4.糖尿病足；5.脑血管后遗症；6.冠心病；7.慢性肝炎(活动期)；8.肝硬化；9.慢性阻塞性肺病；10.肺源性心脏病；11.慢性周围血管病；12.类风湿性关节炎伴功能障碍；13.帕金森氏病；14.胃溃疡；15.十二指肠溃疡；16.慢性萎缩性胃炎；17.溃疡性结肠炎（活动期）；18.系统性红斑狼疮；19.高血压；20.精神分裂症；21.双情感障碍；22.脑、躯体器质性疾病伴发的精神障碍。

城乡居民病种范围

215.胃肠道间质瘤。

城乡居民病种范围

1.尿毒症；2.肺移植术后；3.心脏移植术后；4.肝脏移植术后；5.肾移植术后；6.恶性肿瘤；7.冠心病（支架、搭桥）；8.再生障碍性贫血；9.白血病；10.血友病；11.慢性粒细胞白血病；12.胃肠道间质瘤；13.苯丙酮尿症。

城乡居民农村建档立卡贫困人口种病范围

1、高血压（Ⅲ期高危及以上）;

2、风心病;

3、肺心病;

4、心肌梗塞；

5、各种慢性心功能衰竭；

6、脑血管后遗症（有严重功能障碍）；

7、慢性中重度病毒性肝炎；

8、肝硬化；

9、慢性肾炎；

10、糖尿病（合并严重并发症）；

11、再生障碍性贫血；

12、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）；

13、系统性红斑狼疮；

14、癫痫；

15、精神障碍；

16、活动性结核；

17、帕金森氏病；

18、器官移植术后治疗（仅限于使用抗排斥免疫调节剂）；

19、终末期肾病；20、恶性肿瘤放化疗；

21、白血病；

22、重症精神病。

（二）申办流程

1、申报时间

每周星期一至三（法定节假日顺延）。

2、申报材料

申报个人需提供一年内公立二级以上（含二级）医疗机构住院确诊病历一份真实、有效、齐全(加盖医疗机构公章），社会保障卡。

城乡居民农村建档立卡贫困人口申报材料

申报个人需根据《唐山市提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题实施细则（试行）》（唐人社字〔2017〕160号)文件中规定的病种范围和《河北省医疗保障救助对象18种普通慢性病和4种重大慢性病标准》要求提供所申请病种的相关资料真实、有效、齐全，建档立卡贫困人口有效证件、社会保障卡。

3、申办流程

参保人员→申报建档→鉴定→系统录入→办理《专用证》

4、申办时限

每周星期一至三申报的星期五办理《专用证》（法定节假日顺延）、次周周一起享受待遇（特殊限额病种除外）。

四、受理部门

（一）申报部门

市本级公立二级以上（含二级）医疗机构医保科。申报按照在住院或就医确诊医疗机构原则。提供异地住院确诊病历的参保人员在末次就医医疗机构或市本级三级甲等医疗机构申报，城乡居民苯丙酮尿症病种在唐山市妇幼保健院（唐山

61.非市本级城镇职工、城乡居民参保人员请向所在县（市）、区人社部门咨询办理程序及相关事宜。

2.请登录唐山市人力资源和社会保障网“资料下载”栏目下载《唐山市基本医疗保险门诊特殊疾病(入户、异地）鉴定申请表》。

3.《市本级城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病申办流程图》附后。

唐山市人力资源和社会保障局

医疗保险处

2018年5月1日