二级甲等综合医院评审标准任务明细

二级甲等综合医院评审标准任务明细（精选7篇）

二级甲等综合医院评审标准任务明细 篇1

第一章 医院功能任务

一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求

（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。

（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。

（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。

（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。

二、科学规范的内部管理机制

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。

（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。

（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。

（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。

（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。

三、承担政府指令性任务

（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。

（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。

（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。

（四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。

四、应急管理

（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。

（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办）。

（三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（责任部门：院办牵头，医务科、护理部、财务科、总务科、物业办协助）。

（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：院办牵头，医务科、护理部、财务科、总务科、物业办协助）。

（五）合理进行应急物资和设备的储备（责任部门：总务科、药剂科）。

五、临床医学教育及科研（责任部门：医务科）

（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（二）承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。

（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。

（四）有制度支持鼓励医务人员参与、开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施，取得成果。

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源

（一）承担县域内公立医疗卫生中心的功能和任务（责任部门：院办、医务科）。

（二）在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络（责任部门：外联部）。

（三）学科专业设臵与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显（责任部门：医务科及各临床医技科室）。

二级甲等综合医院评审标准任务明细 篇2

二级甲等医院迎评责任书

为推动迎接二级甲等医院评审（以下简称“二甲迎评”）工作顺利开展，依据卫生部颁布的《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》和有关二甲迎评工作要求，结合我院实际，制定本责任书。各责任人职责如下：

1.责任人应高度重视迎评工作，将其作为当前工作的头等大事来抓。

2.组织全科力量认真学习相关材料，吃透评审细则，明确自身任务。

3.确保完成评审细则中涉及本科室的相关责任任务及条款。

4.立即组织科室力量开展工作，不等不靠。对“应知应会”内容尽快展开培训、考核、记录、总结。

5.按照医院迎评领导小组要求，及时、准确、客观、规范的保送相关材料和任务推进情况，对遇到的困难及时总结上报医院，并提出解决思路。

6.认真办理医院迎评领导小组交办的其他任务。

医院迎评领导小组科室

组 长：责任人：

二级甲等综合医院评审标准任务明细 篇3

方案 为预防和遏制重特大火灾特别是群死群伤火灾事故的发生，切实做好党的十八大期间全县消防安全保卫工作，按照公安部的统一部署，结合我县实际，经县政府研究决定, 自2012 年7 月10 日至10 月31 日，在全县范围开展喜迎十八大消防安全保卫工作，具体方案如下：

一、指导思想和工作目标 紧紧围绕为党的十八大胜利召开创造良好消防安全环境，切实增强政治意识和责任意识，全民动员，全力以赴，全面开展火灾隐患排查整治和消防安全宣传教育工作，加大对重点单位灭火救援实地演练，最大限度地增强社会防控火灾能力，减少火灾隐患和火灾危害，坚决预防和遏制重特大火灾特别是群死群伤火灾事故的发生，坚决实现“三个确保”：即确保全县火灾形势稳定；确保不发生重特大和群死群伤火灾事故；确保党政机关、易燃易爆单位、人员密集场所和交通、电力、电信、通讯及城县燃气等枢纽单位不发生火灾事故。

二、组织领导 为确保十八大期间消防安全保卫工作顺利开展，决定成立以副县长周晓明任组长，县公安局副政委黄杰勇任副组长，县消防安全委员会成员单位负责人为成员的县十八大消防安全保卫工作领导小组，领导小组办公室设县消防大队，县消防大队大队长廖志强任办公室主任。

三、主要工作任务

（一）集中力量整治火灾隐患，确保不发生群死群伤火灾 结合近期开展的消防安全“打非治违”专项行动，公安、城建、文教、卫生、工商、安监等部门要重点突出建设工程施工工地、人员密集场所、易燃易爆单位、“三合一”场所的隐患排查，针对排查出的隐患，按照各自的职责和权限，坚决依法督促整改火灾隐患。对存在的重大火灾隐患，在整改期间不能保障消防安全的，坚决依法责令停产停业、停止使用。公安派出所要加强对辖区的“十小场所”的监管力度，9 月底前，对辖区重点监管“十小场所”全部排查一遍，其他“十小场所”抽查比例不低于 20%，并及时将检查情况录入消防监督管理系统，纸质检查记录存档备查。

（二）集中开展消防安全大检查，确保全县火灾形势稳定 国庆节前，各部门负责对本部门主管和直属单位火灾隐患实施排查整治，并对本系统、本行业排查整治工作实施情况进行检查、督导。具体由公安局牵头，工商局配合，组织开展以人员密集场所为重点的火灾隐患排查整治；由城建局牵头，公安局、房产局配合，组织开展以在建工程工地为重点的火灾隐患排查整治；由安监局牵头，商务局、质监局、石油化工等行业部门配合，组织开展以易燃易爆场所为重点的火灾隐患排查整治；文教局负责中、小学校及幼儿园的火灾隐患排查整治工作；卫生局负责医院、卫生院的火灾隐患排查整治工作；旅游局负责宾馆、饭店、旅游景点的火灾隐 患排查整治工作；民政局负责养老院、敬老院的火灾隐患排查整治工作；工信委负责劳动密集型企业的火灾隐患排查整治工作；交通局负责车站的火灾隐患排查整治工作；公安消防部门负责全县消防安全重点单位的火灾隐患排查整治工作；派出所负责辖区“十小场所”的火灾隐患排查整治工作。

隐患排查要把力量部署在火灾多发时段和场所，在严格日查的同时，重点加强夜间检查，夜查的重点时段是 22 时至凌晨2 时。检查的重点内容：

一是各单位落实消防安全责任制情况，特别要检查各单位自检自查记录和灭火预案； 二是值班人员在岗在位情况；

三是疏散演练和安全教育培训工作开展情况； 四是单位内部火电源管理及开展的防火检查、巡查情况；

五是灭火器材数量是否充足好用、疏散通道是否畅通、安全出口是否封堵等情况； 六是建筑消防设施、安全疏散指示标志、消防应急照明灯是否完整好用； 七是易燃有毒材料装修问题；八是公众聚集场所是否存在电线乱拉乱接、非法使用液化气罐等问题。此次消防安全大检查方案不再另行制发，请各部门、各行业于 9 月 30 日前将排查整治情况，形成书面总结材料，并填写附件 1，报十八大期间消防安全保卫工作领导小组办公室，以便及时分析工作中存在的薄弱环节和突出问题，调整工作重点，细化工作措施，开展攻坚行动。

（三）开展消防安全“网格化”、“户籍化”管理 各乡镇（场）要积极推行“网格化”管理，以村组划分基础网格，明确网格管理责任人，开展日常防火巡查、消防宣传教育、初期火灾处置等工作，各乡镇（场）请填写附件 2，于7 月13 日前报十八大期间消防安全保卫工作领导小组办公室。各乡镇（场）派出所消防监督员要加强对网格责任人的工作指导，协助各网格责任人开展消防安全“网格化” 管理，提高消防监管效能。全县各消防安全重点单位要大力推行消防安全“户籍化”管理，建立“户籍化” 档案，对单位建筑消防设施进行维护保养，每月开展隐患自查和“四个能力”建设自查，并将自查结果报消防大队备案。

（四）大力开展消防宣传活动，营造良好的消防安全氛围 各乡镇（场）、各部门要制定专门的消防宣传工作方案，以为十八大胜利召开营造良好消防安全氛围为主题，动员地方媒体参与十八大期间消防安全保卫宣传工作，开展火灾隐患排查整治、执勤备战、灭火救援等系列、专题宣传报道；协调楼宇电视、公交传媒、电影院线高频次播出消防公益广告，发动社会单位利用LED 电子屏、横幅、海报广泛宣传消防安全知识；做到广播有声音、电视有节目、报纸有文章、街上有标语、社区有专栏，全方位、多角度地向人民群众宣传防火、灭火和逃生自救常识,提高群众的消防安全意识和防火能力。9 月底前，各乡镇（场）要组织乡镇、村两级干部进行消防安全培训；公安消防部门对消防安全重点单位普遍开展一次消防安全责任人、管理人和专兼职消防管理人员消防知识教育培训。

（五）扎实开展灭火救援演练，确保关键时刻打得赢 消防大队要立足“灭大火、打恶仗”，严格落实执勤备战制度，从思想、组织、装备、训练和预案上切实做好灭火 救援各项准备工作。要将执勤训练的重点转移到灭火实地演练，逐一对人员密集场所、易燃易爆单位等重点部位开展“六熟悉”，修订完善灭火救援预案，进行实地、实战、实装演练。要完善战勤保障体系，全面维护保养车辆装备器材，储备足够的灭火药剂和救援物资。要严格执行值班备勤制度，确保人员在岗在位，确保一线警力充足，随时做好灭火和抢险救援出动准备，最大限度地减少损失。

四、实施步骤 专项行动分四个阶段进行：

（一）动员部署阶段（7 月10 日至13 日）。各乡镇（场）、各部门要按照专项行动方案的要求，制定切合各自实际的实施方案，并召开专题会议，对十八大期间的消防安全保卫工作进行全面动员和安排部署。

（二）组织实施阶段（7 月13 日至9 月30 日）。各乡镇（场）、各部门按照专项行动确定的目标和任务，加强领导，各负其责，全民动员，全力以赴，全面落实十八大和国庆节期间消防安全保卫各项工作。

（三）保卫攻坚阶段（10 月 1 日至十八闭幕）。研判组织实施阶段工作情况，分析工作中存在的薄弱环节和突出问题，调整工作重点，细化工作措施，开展攻坚行动，确保各项火灾防控措施落实到位。

（四）全面总结阶段。（十八大闭幕后 2 天）保卫攻坚阶段结束后，各部门要对十八大期间的消防安全保卫工作进行全面总结，形成书面材料上报十八大期间消防安全保卫工 作领导小组办公室。

五、工作要求

（一）加强领导，提高认识。做好十八大期间消防安全保卫工作，意义重大，各乡镇（场）、各部门要站在讲政治的高度，切实增强责任感和紧迫感，扎扎实实地做好消防安全工作。各乡镇（场）、各部门也要成立相应的专项行动领导小组和办公室，全力排查整改各类事故隐患，确保组织领导到位，责任落实到位，工作措施到位，相关单位要安排好值班人员严防死守，确保做到万无一失。

（二）落实责任，严格执法。各乡镇（场）、各部门要按照实施方案的分工，认真履行职责，落实工作责任，对排查整治工作不力、消极应付甚至失职渎职的人员，要严格依法追究责任。各乡镇（场）、各部门要密切配合，建立健全信息沟通和联合执法工作机制，形成联合围剿火灾隐患的态势，大力督促整改火灾隐患，严肃查处消防违法违规行为，确保全县消防安全形势稳定。

（三）调查研究，加强指导。各乡镇（场）、各部门领导要经常深入一线，深入调查研究，对当前影响公共消防安全的突出问题，及时采取果断的整治措施，切实帮助解决工作中的实际困难和问题。要进一步加强对消防安全工作的指导和督查力度，继续采取政府挂牌、部门督办、责任到人、限期整改火灾隐患的办法，建立发现、挂牌、公示、督办、限期整改的重大火灾隐患整改模式，及时排查和整改火灾隐患，做到防患于未然。

（四）加强值班备勤，及时报送情况。国庆节和党的十八大会议召开期间，公安机关和消防部队要严格执行战备值班，确保值班备勤人员在岗在位。发生较大火灾及其他灾害事故，有关值班领导要立即赶赴现场组织指挥。各乡镇（场）、各部门对重大事件和重要信息必须立即请示报告，及时妥善协调处理。各乡镇（场）、各部门请将十八大期间消防安全保卫工作领导小组人员名单、工作方案于 7 月 13 日报十八大消防安全保卫工作领导小组办公室，电话/传真：2789130 电子邮箱：yfxf119@sina.com

附件：

1、十八大期间消防安全保卫火灾隐患排查情况报表；

2、各乡镇（场）网格化管理基本情况一览表。主题词：公安 消防 保卫方案 通知 抄送：县委办，县人大常委会办，县政协办，县纪委办 宜丰县人民政府办公室 2012 年7 月10 日印发 共印70 份 附件1： 十八大期间消防安全保卫火灾隐患排查情况报表 填报部门： 填报人： 联系电话： 序号 排查时间 排查单位名称 隐患情况 整改措施 整改情况

附件2： 各乡镇（场）网格化管理基本情况一览表 中网格 责任人 联系电话 小网格 责任人 联系电话 小网格

责任人

联系电话

二级甲等综合医院评审标准任务明细 篇4

评审会上的欢迎辞

XX职 务：XX姓 名

尊敬的各位领导、各位专家、各位来宾、同志们：

大家好！

今天，我们在这里召开XXX县XXX医院创建“二级甲等”

医院评审会，各位领导和各位专家莅临我县，对我县维吾尔

医院创建“二级甲等”工作进行评审与指导。这是我县卫生

系统的一件大事，更是整个XXX县的一件喜事、盛事。对于

我县医疗机构整合优势资源、提升综合服务水平必将起到很

好的促进和推动作用。同时，对于加快XXX县发展、振兴XXX

县经济，必将产生重大而深远的影响。借此机会，我谨代表

XXX县委、县人民政府，对不辞辛劳前来参加县XXX医院等

级评审的各位领导、专家表示热烈的欢迎！对多年来关心、支持XXX县卫生医疗事业发展的上级业务主管部门表示衷心的感谢！

XXX县XXX医院始建于XX年XX月，设综合性内科X个。

经过XX年努力，在各级部门的关心支持、帮助下，设施设

备逐步配套完善，医疗队伍逐渐充实壮大。现逐渐扩大至以

西医和维吾尔医相结合，集医疗、预防、保健为一体的综合性医院。

今年，XXX县XXX医院提出了创建“二甲”医院的新目

标，按照卫生厅《二级综合医院评审标准》认真寻找差距，分析原因，认真抓好整改落实工作。不断加强医院硬件设施、重点学科和医德医风建设，进一步规范医疗质量管理。通过一系列的举措，县XXX医院在规模、技术水平、服务质量等方面均上升了一个新的台阶。

今天，县XXX医院“二甲”创建工作在此接受各位领导、各位专家组的评审，我们将以此次评审工作为契机。在今后的工作中，再接再厉，再鼓干劲，扎实做好各项工作，为全面提升我县医疗卫生服务水平作出应有的贡献。在此，我们也恳请各位领导和各位专家多提宝贵意见，以便在今后的工作中我院能够进一步整改完善。

最后，衷心地祝愿各位领导、各位专家在XXX县评审期间，工作顺利、身体健康。

二级甲等综合医院评审标准任务明细 篇5

医院等级评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教育科研、文化建设、医疗服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行综合评价。我院经过多年的发展，已基本具备申报国家二级甲等医院的条件，经医院党委研究决定：从即日起正式启动创建国家二级甲等医院的工作。结合本院的实际情况，特制定如下工作实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧紧围绕医院能力建设，强化细节管理，全院动员，全面提高各项工作，推进学科建设，构建和谐医院，使我院全面达到国家二级甲等医院的评审标准。通过二级甲等医院的评审及达标活动，进一步完善医院科学管理的长效机制，提升医院的综合实力，促进医院快速、健康发展。

二、目标任务

1、全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、医术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，以促进医院全面、协调、可持续发展，使医院的整体实力和技术水平进入同级医院的前列。

2、力争在2011年年底前通过省市医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。

三、组织保证

医院成立创建国家二级甲等医院工作领导小组，全面负责创建二级甲等医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建工作中的协调运作工作。组成人员如下： 组长：陈 林

副组长：陈琪 吴国辉 张爱华 成员：各职能、临床及医技科室的负责人

领导组下设办公室（又称达标办），达标办公室由吴宁勇任主任。达标办在医院创建领导小组的领导下，负责创建二甲医院的日常工作，制定全院创建二甲医院实施方案，各阶段工作安排及工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集汇总、整理分析各类资料信息，做好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。

领导小组下设六个工作组，实行主要领导挂帅，分管领导主抓，各职能、临床及医技科室具体落实的工作责任制。

（一）行政管理组 组长：陈 琪

成员：李然 戴晓丽 吴沁澄 雷钟 文佳

负责：组织机构和体制、依法执业、各项规章制度、人力资源管理，医德医风、满意度调查、文化建设、仪表仪容、医疗收费、廉政建设、服务质量、社会公益性、院务公开等。

（二）医疗组 组长：吴国辉 成员：吴宁勇 石新光 李红霞 骆礼琴 安琪及各临床、医技科室主任

负责：医疗质量 医疗安全、技术水平、专科建设、应急管理（包括突发公共卫生事件及传染病防治）、病历管理等。

（三）护理组 组长：杨雪嫔

成员：吴坤 雷玲丽 黄志荣 彭敏 王萍 姜岚 王苹 帅国静 唐明杰等

负责：护理质量管理与持续改进，落实护理质量考核标准，实施各项治疗、护理措施和保障患者安全，提高护理工作质量等工作。

（四）院感组 组长：吕晓丽

成员：临时抽调相关人员

负责：院感管理，部分公共卫生及应急管理。

（五）医技组 组长：张爱华

成员：沈沛霖 陈平陈志强 李江

负责：临床检验，医学影像，病理质量，输血管理，药事管理等。

（六）设备、财务后勤组 组长：陈 琪

成员：陈小红 蔡黔英 陈志强

负责：财务后勤管理，物资管理，基建管理，安全生产，基础设施建设，设备采购及维修等。

（七）信息化管理组 组长：张爱华

成员：杨猛 张永刚 石新光 李红霞 负责：医院各项信息化管理工作

（八）全院各临床、医技科室在医院创建领导小组统一部署下，成立创建工作小组，在科室主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性的工作按排及相关资料准备工作。

（九）各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段的工作按排及要求，及时进行部署、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集、整理、建册归档工作。

四、标准及责任分工（见附表一）

五、实施步骤

（一）宣传动员阶段（2010年10月—12月）

1、制定创建国家二级甲等医院的实施方案，组建医院工作领导小组及相关工作机构，分解、落实工作责任范围。

2、召开全院创建二级甲等医院的动员大会，宣讲创建二级甲等医院对我院生存和发展的重要意义，布置实施方案、各阶段的工作安排及工作要求，调动全院每一位职工的积极性，步调一致、上下齐心、通力合作，扎扎实实地做好创建工作。

3、组织各职能、临床、医技科室的工作人员认真学习，深刻领会《贵州省二级综合医院等级评审标准》（征求意见稿）等标准办法细则的精神实质及目的要求。依据标准办法细则，结合工作实际，逐条对照，找出差距，切实做好本职工作。

4、全院各科室按照医院的实施方案、各阶段的工作安排和要求，结合科室的实际情况，制定创建工作计划、月工作安排和落实措施，并召开会议，做好宣传发动工作。

5、组织相关管理干部到友邻医院参观、学习先进经验，以提升管理水平和能力。

（二）组织实施阶段（2011年1月—2012年4月）

1、对照《贵州省二级综合性医院等级评审标准》（征求意见稿）及《南明区人民医院创建二级甲等综合性医院工作实施方案》的评审标准和责任分工要求，各创建工作组及各科室进行全面的自查、自我评价、自我评分，找出差距和不足，结合实际，制定达标整改方案，很抓落实，有计划、限期完成。

2、各创建工作小组及各科室，必须按照本科室制定的达标整改方案，结合实际，逐项落实，做到每月有工作重点，每月进行检查考核，对检查中出现的问题和不足，及时提出整改措施。

3、医院创建领导小组，根据《评审标准》定期（每季度一次）进行全面检查，并将检查结果及时反馈给各科室，督促其限期整改。

（三）自查自纠阶段（2012年5月—2012年9月）

1、各创建工作组和各科室根据达标工作的实施情况，要有计划地进行自查，不断地查漏补缺。

2、医院创建领导小组将模拟省市医院评审委员会的评审方式，进行一次全院性的达标自查，对全院的达标工作进行全面的考评验收。根据自查考评验收的情况，进一步查漏补缺。

3、达标办收集、整理全套备查资料，上报医院创建二级甲等医院工作领导小组审阅，并向省市医院评审委员会递交评审申请书和相关资料。

（四）迎评阶段（2012年10月—12月）

1、根据自查情况，填写好相关材料报省市等级医院评审委员会。

2、对没有达标的项目采取有效措施，迅速全面整改，明确整改时限。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术，迎接省市医院评审委员会的专家对我院的考核评审。

六、工作措施及重点注意的问题：

1、综合医院分级管理标准，旨在建立医院管理长效机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全持续改进，以推动各方面水平及能力的提高，最终营造一个高质量的、安全有效的医疗环境。各科室通过创建二级甲等医院，按照标准要求理顺各自的管理工作并形成常态，重点抓好医疗质量、安全和法律、医疗常规的执行。

2、医院将创建二级甲等医院工作纳入综合目标管理，进一步加大考核及奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目的发生。各职能科室及创建工作小组根据实施方案及月工作按排，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导。每季度有督查考核，并将考核结果作为综合目标考核内容之一。全院中层干部在创建工作中的表现，严格与干部岗位津贴挂钩，对未完成各阶段工作任务的中层干部，按有关规定严肃处理。创建工作结束后，医院将对创建工作中成绩突出的个人及集体给予表彰：也将作为各级干部和职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。

3、创建工作坚持“谁主管、谁负责”的工作责任制，各科负责人及护士长是本科室的第一责任人，要求各级各类人员切实履行好职责、真抓实干、不走过场，保证政令畅通和工作落实。全院党员、共青团员在创建工作中要起模范带头作用。创建二甲医院由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要医院各科室及全院职工共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕创建二级甲等医院这个中心工作，统一思想、统一认识、统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，用实际行动做细、做实、做好各项工作，确保二级甲等医院评审通过。

二级乙等医院评审标准 篇6

发表者：徐江

为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。

设置7章69节356条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：

1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫 生组织、国际分类家族合作中心编译）。

3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章 医院功能任务

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。

（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

二、科学规范的内部管理机制

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。

（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。

（六）严格控制公立医院开展特需服务。

三、承担政府指令性任务

（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。

（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。

（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

（四）根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

四、应急管理

（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。

（三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

（五）合理进行应急物资和设备的储备。

五、临床医学教育及科研

（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人 才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（二）承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养任务。

（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。

（四）有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施，取得成果。

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）

（一）承担公立医疗卫生中心的功能和任务。

（二）在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。

（三）学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有明显优势。

（四）根据政府指令，接受城市三甲医院对口支援的医院，力争达到二级甲等级别，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。

第二章 医院服务

一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）

（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

（三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

（四）建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

二、门诊流程管理

（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。

（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。

（四）根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

三、急诊绿色通道管理

（一）合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

（二）落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

（三）加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

（四）建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。

（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能 用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。

四、住院、转诊、转科服务流程管理

（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

（三）在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。

（四）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

（五）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

五、基本医疗保障服务管理

（一）有各类基本医疗保障服务的管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。

（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。

（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。

六、保障患者的合法权益

（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。

（二）主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或委托代理人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应 有记录，并履行书面知情同意手续。

（三）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

（四）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

（五）医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。

七、投诉管理

（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。

（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。

（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。

八、就诊环境管理

（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。

（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。

（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

（四）有保护患者的隐私设施和管理措施。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

（六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执 业环境有成效。

第三章 患者安全目标

一、确立查对制度，识别患者身份

（一）对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

（四）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。

（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。

（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（一）按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

五、加强特殊药物管理，提高用药安全

（一）高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品应有严格的贮存要求，高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。

（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

六、临床“危急值”报告制度

（一）有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。

（二）建立“危急值”评价制度。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。

八、防范与减少患者压疮发生

（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

（二）实施预防压疮的护理措施。

九、妥善处理报告医疗安全（不良）事件

（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。

（二）有激励措施，鼓励医务人员通过《医疗安全（不良）事件报告系统》开展网上报告工作。

（三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

十、患者参与医疗安全

（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。

（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

（一）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。

（二）医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（三）医疗、护理等职能部门负责组织实施医院医疗质量与医疗安全管 理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。

二、医疗质量管理与持续改进

（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核;每二年一次组织卫生技术人员考核。

（四）建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不瞒报、缓报和漏报。

（五）医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。

（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

三、医疗技术管理

（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医 疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规定报批。

（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。

（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

（五）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。

四、临床路径、单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）

（一）按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。

（二）根据医院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径管理文件，遵照循证医学原则，制定医院执行文件，实施教育培训。

（三）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。

（四）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内出住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。

（五）医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的的因素,不断完善和改进路径标准。

（六）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。

五、住院诊疗管理与持续改进

（一）由有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的同质化服务。

（二）应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗和使用药物及植（介）入类医疗器械的行为。

（三）由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。

（四）规范院内会诊管理，明确院内会诊职责，提高会诊质量和效率。

（五）为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。

（七）对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。

（八）应按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》要求，规范肿瘤诊疗活动。

六、手术治疗管理与持续改进

（一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

（五）按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。

二级甲等综合医院评审标准任务明细 篇7

关于仁怀市人民医院申请创建二级甲等综合医院的初 评 意 见

遵义市卫生局：

根据仁怀市人民医院申请，依据《贵州省二级综合医院评审标准（试行）》及相关文件精神，我局组成了初评小组６人，于2011年9月12日对仁怀市人民医院创建二级甲等综合医院工作进行了初评，结果如下：仁怀市人民医院为我市唯一一所综合医院，由于历史原因，各方面基础条件较差，业务用房、医疗设施、人员结构、医疗质量管理等各方面都还不尽完善及相对发展滞后。但市人民医院近年来狠抓各方面管理，“两个效益”都有显著提升，特别是本院职工自筹资金（贷款）修建了住院新大楼（外科系列病房）使医院的就医环境有了显著提高，农村合作医疗、干部职工医疗保险、城镇居民医疗保险及各种绿色通道的开展等等如火如荼、生机勃勃，显现出仁怀市人民医院一派积极向上的、生机盎然的发展景象。根据《贵州省二级综合医院评审标准（试行）》，我局进行严格的初步评审，三类指标分值为950分，符合创建二级甲等综合医院标准，同意仁怀市人民医院通过初评，现向遵义市卫生局呈报，申请贵局予以评审。

仁怀市卫生与食品药品监督管理局