化疗药的外渗处理（精选5篇）
肿瘤科
杨淑艳
一、癌症发病率
近年来，随着人们生活环境的恶化，生活节奏的加快及不良生活习惯的养成，各种癌症的发病率呈现出不断上升的趋势，已超出心血管疾病，成为我国病死率排位第一的疾病。现据统计，癌症发病率为180/10万，每年新发病例220万，因癌症死亡人数为160万/年，近20年来，我国每4-5个死亡者中就有一个死于癌症，居死亡原因之首。
二、癌症治疗手段
随着科学进步及发展，癌症治疗手段越来越多，但仍以化疗、放疗、手术为主。另结合生物治疗、微创治疗、热疗等手段进行综合治疗，以期达到最佳的治疗效果。
三、抗肿瘤药物作用机制
现阶段所使用的抗肿瘤药物大多数为细胞毒制剂。这类药物具有独特的毒理作用，作用 于DNA结构，影响核酸合成。作用于核酸转录，作用于微管蛋白合成而导致细胞死亡。现有的化疗药中的绝大多数在抑制生长或者杀伤肿瘤细胞的同时，同样对体内继续繁殖的正常细胞有毒害作用。由于这些抗肿瘤药制剂不能区分健康的和不健康的细胞，因此治疗癌细胞时，正常细胞的生长和繁殖经常会受到影响。所以化疗病人会出现严重的骨髓抑制。
四、抗肿瘤药暴露，污染和传播的途径
20世纪70年代，澳大利亚卫生部门通过特殊显影实验已经证实，在化疗药物配制过程 中，当粉剂安培打开时及瓶装药液抽取后拔针时均可出现肉眼观察不到的溢出，形成含有毒性微粒的气溶胶或气雾，通过皮肤或呼吸道进入人体，危害配药人员并导致环境污染。另一项研究在肿瘤药房和门诊病人治疗区的工作台表面上检测到了环磷酰胺。浓度为0.005-0.035MCG/CM2,提示可能会发生皮肤暴露。
玻璃瓶，安瓶在操作时不慎打破，药液溢出，粉剂安瓶打开和瓶装药液抽取后拔出针头时，可出现肉眼看不见的溢液形成含有毒性的微粒的气溶胶合雾气，使用橡胶皮塞小药瓶时存在压力增强以致药液喷出，把注射器里的空气排出时，药物散发到空气中，安瓶中未被使用的药液被敞开置在操作台上，操作过程中有时针栓脱落，药物溢出，用过的安瓶或者瓶盖（通常剩有药液）投入垃圾中或注射器内多余的药液被挤出，都可能导致药液散发到空气中，病人尿液或者其他分泌物中都含有小剂量抗癌药。
以上这些情况的发生均可使抗肿瘤药经过直接接触，呼吸道吸入或消化道摄入而导致医护人员职业损伤。
五、化疗药物的职业危害性
抗肿瘤药物接触相关的职业性损伤，越来越引起从业人员的关注。随着抗肿瘤药物的大量应用，其毒性，致畸形，致突变性和致癌性已被证实，其对肿瘤科护士的危害性相关的报道越来越多。
HIRST从肿瘤科护士的尿液中检测出抗肿瘤药环磷酰胺，顺铂及其代谢产物，并且验证了肿瘤药可以经皮肤和呼吸道吸收进入人体。荷兰研究者SSESSINK和BOS(1999)发现抗肿瘤药可使接触抗肿瘤药护士的淋巴细胞染色体突变，姐妹染色体交换频率增大，DNA断裂增多。接触时间长短似乎也对染色体损害有明显作用。
KRSTEV等（2003）的一项对接触抗肿瘤药护士的健康的调查研究发现，接触抗肿瘤药的护士易发生掉头发，皮疹和轻度头痛等症状，而这些症状往往会在周末消失，该调查表明抗肿瘤药对护士健康损伤与其职业接触的相关性，即日常接触抗肿瘤药的护士健康损伤症状发生率高，而不接触抗肿瘤药的护士健康损伤发生率低。该调查还表明抗肿瘤药对健康损伤的结果与护士的年龄，吸烟及倒夜班无相关性。另外，抗肿瘤药也可以通过胎盘运转，造成胚胎或者胎儿宫内接触。
1．早期临床表现包括刺激性症状，如咳嗽、眼睛或黏膜不适；皮肤反应，局部出现红、肿、热、痛，甚至出现皮肤黏膜坏死；恶心、呕吐、腹泻；口腔炎、舌炎、食管炎、口腔溃疡、脱发；对化疗药物高度敏感者还可以出现过敏反应或白细胞减少与血小板减少。
2．远期毒性作用。接触化疗药物的妇女可引起畸胎、异位妊娠和流产。女性月经不调与接触化疗药物也有很大关系。致癌作用，部分接触化疗药物的医护人员，在若干年后有可能发生与化疗药物相关的恶性肿瘤，主要为急性白血病。
六、防护
1．根据化疗药物剂量依赖性的特点，可减少对化疗药物的接触剂量，从而达到防护目的。操作时应遵循以下原则：①工作人员尽量减少与化疗药物不必要的接触；②尽量避免化疗药物污染环境。
2．自我防护意识教育。执行化疗的医护人员必须经过化疗专业培训，包括化疗的基础知识，化疗的副作用及预防处理、化疗潜在的职业危害及防护措施。对可能被动接触化疗药物的清洁工人、护工等都应进行相关的教育，做好自我防护，学会如何适当处置被化疗药物、血液、体液污染的物品。对经常接触化疗药的医护人员应建立健康档案，定期进行健康检查，做血常规检查和注意血小板计数，合理安排休假，发现异常，及时报告（我科已申请到每年检查一次）。
3．环境设施。欧美肿瘤专科医院常设有中心配药站，集中处理各种药物，然后分送到各个病房。配药站使用完全密闭的通风罩，可在通风罩内进行无菌操作，使操作人员与化疗药物完全分开。化疗药物还可在专门的化疗药物配制室内配制，操作人员在垂直层流的生物安全柜内进行操作，柜内形成负压循环气流，不会将污染化疗药物的空气吹向操作者。国内没有此条件的医院，病房可设置专门的化疗配药间或独立配药地点，使用特制的层流净化操作台，并定期监测。上述条件都不具备的，一定要确保在配制和使用化疗药物场所装抽风、排风设备，以保证空气对流，降低化疗药物粉末在空气中的浓度。
4．药物配制。将层流细胞毒安全柜放置在一个专门设计的备药室内进行药物配制，操作室内应配备1-2名经专业训练的中年护士负责备药。
配制人员应穿低渗透的防护衣；戴双层手套，内层为聚氯乙烯手套，外层为乳胶手套。因乳胶手套有弹性，使用时胀大变薄后会出现一些小孔，药物可通过小孔而接触皮肤；聚氯乙烯手套无弹性，不易贴附在手上，可起到很好的防护作用。工作台清洁消毒后铺一次性双层台布，上层宜用吸水材料，接触工作台的下层用防水材料，使药液溢出后容易收集。工作人员戴口罩、防护眼镜、圆顶帽子(能有效盖住全部头发)。打开安瓿类化疗药物前应轻轻敲击其颈部和顶部，以保证没有药液或粉末留于该处，用小砂轮锯安瓿颈根部，用75％酒精消毒该处后用无菌纱布包裹，轻轻掰开，防止安瓿折断时药物在空气中传播和雾化，或玻璃碎片划破手指；小药瓶内溶解药物或抽取药液时，应用无菌纱布裹住针头和瓶塞部位，避免药液外渗或外溅，溶解后的药瓶要抽气，以防止在抽取药液过程中瓶内压力过高发生外渗现象。抽取药液时注意抽出药液以不超过注射器容量的3/4为宜。抽取药液后放于垫有聚氯乙烯薄膜的无菌盘内备用。每次用后按污物处理。在完成全部药物配备后，需用75%酒精擦拭操作柜内部和操作台表面。
备药后所用一切污染物应放于污物专用袋集中封闭处理。
操作完毕脱去手套后用肥皂及流动水彻底洗手，有条件者可以淋浴，减轻其毒性作用。
5．为病人执行化疗后必须彻底清洗双手，同时要用清水漱口。洗手和漱口是降低污染和防止药液进一步吸收的重要步骤。
6．执行化疗。静脉输液前先用同一配制化疗药物的溶液预冲；输液完毕，冲管后才拔管，避免药液残留在输液管内，以降低药液外渗和药液雾化的危险。
7．化疗药物溢出的处理。即使医护人员完全按照操作规程操作，仍有可能意外接触到化疗药物，溢出是最常见的原因。抗癌药物溢出后，应立即标明污染范围，避免其他人员接触。护士必须戴一次性口罩、帽子、手套等，做好个人防护后方可处理污染区。如果药液溢到桌面或地上，应用纱布吸附药液；若为药粉则利用湿纱布轻轻擦抹，以防药物粉尘飞扬，污染空气。并将污染纱布置于专用袋中封闭处理。被污染的区域，要用清水加去污剂清洗3次，再用75%酒精擦拭。在操作过程中如不慎将药液溅到皮肤或眼里，应立即用肥皂温水或NS彻底冲洗。避免引起任何皮肤刺激。
8．污染物及用过物品的处理。用过的物品，如针头、注射器、安瓿、输液瓶、输液管、用过的棉球、纱布、棉签等收集在密闭的垃圾桶内，统一处理。接受化疗的患者48小时内其血液和体液都会被污染，所以处理该类患者的尿液、粪便和呕吐物时，必须戴手套，防止污染皮肤，化疗患者便后嘱病人至少冲水2次。
化疗药物外渗的处理
有些抗肿瘤药物对组织有强烈的刺激性，如不慎注入皮下，可引起组织坏死，形成硬结，甚至经久不愈。对抗肿瘤药物注射方法不当常可引起静脉炎，以致血管变硬，血流不畅，甚至闭塞。
用药应熟悉各种药物的刺激性。
1、强刺激性 指能引起皮肤粘膜形成水泡并可出现局部组织坏死的化疗药，此类化疗药要求快速注入。如阿霉素、柔红霉素、氮芥、诺维本、吡柔比星、丝裂霉素、长春新碱、长春花碱、更生霉素、表阿霉素等，前五种药为强烈发泡剂。
2、弱刺激性 指外渗后可引起局部灼伤和轻度炎症，而不引起坏死的化疗药，如氮希咪胺、足乙叶甙、卡氮芥、氟尿嘧啶、奥沙利铂、米托蒽醌、环磷酰胺、紫杉醇。
3、非刺激性 指无明显发泡和刺激作用的化疗药物，如阿糖胞苷、健择、氨甲喋啶。
强刺激性药物：避免外渗以预防为主。病人初次用药时，应做好解释，以消除其恐惧，最好予中心静脉置管术。如有其他特殊原因不能置管应交代清楚可能出现的危险及危害性，并着重指出药物的刺激性。选择粗直且肌肉丰富的部位穿刺，注药时如有疼痛或异常感觉，应及时告诉护士，切勿勉强忍受，以免造成组织坏死。
弱刺激性及非刺激性： 输注时间相对较长，如奥沙利铂150mg+500ml/4h，5-FU 2g+2000ml/48h。如无中心静脉，予浅静脉留置针，当天拔针。
化疗前做好宣教，输注化疗药前嘱病人先上厕所，勤巡视，多观察，外渗几乎无发生。如发生化疗药物漏出血管，需立即停止注药或输液，将针头保留并接注射器回抽后注入解毒剂，然后皮下注入解毒剂；或局部封闭，方法为1支地塞米松+1支利多卡因+NS至20ml，沿肿胀四周由深至浅进行封闭。然后冰敷24小时（除奥沙利铂类不能冷敷，因此类药常见毒性反应为外周神经系统毒性反应，表现为肢体末端感觉障碍和感觉异常，伴有痛性痉挛，通常遇冷会激发或加剧，输注时要求戴手套，穿棉袜，避免接触冷物、刚铝制品）达到止痛并使用解毒剂停留于局部以发挥作用，如疼痛不止可用氯乙烷表面麻醉止痛；抬高患肢；硫酸镁湿敷或理疗。千万不可热敷，以免肿胀扩散及药物毒性吸收更快。及时报告医师并详细记录药物渗漏情况。必须指出，药物外渗单纯用注入生理盐水稀释或奴佛卡因封闭效果不佳，因为药液外渗迅速与DNA结合仅用生理盐水稀释渗漏的药液已不起作用。
【摘要】目的：探讨化疗药物外渗的护理措施。方法：对化疗病人实施心理护理，一般护理及专科护理措施。结果：本组20例化疗外渗患者进行，解毒剂使用、冷敷、局部封闭、红外线超短波理疗等有效护理措施，患者全部治愈出院。結论：加强对化疗病人的护理可预防及减少化疗药物的外渗，促进早日康复。减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量。
【关键词】化疗药物 外渗 护理措施 处理措施
癌症是严重威胁着人类健康和生命的常见病、多发病。化疗（化学治疗），即用化学合成药物治疗疾病的方法。化疗是目前治疗肿瘤及某些自身免疫性疾病的主要手段之一。这些特殊的药物可杀灭肿瘤细胞，有时成为细胞毒药物。在治疗中患者普遍有明显的恶心呕吐等副作用，由于化疗药具有很强的细胞毒作用，再加上患者治疗周期长，抗癌药物的反复应用与长期静脉穿刺，化疗药易发生外渗。化疗药物外渗可引起局部疼痛，皮肤溃疡甚至坏死，重者引起周围组织坏死，甚至造成功能障碍。给病人增加痛苦，降低其生活质量因此，医务人员了解药物渗漏的原因、预防及处理方法十分重要。我科自2007年7月年至2012年7月共有化疗外渗病人20例现将护理体会报告如下：
1、临床资料
1.1、一般资料：本组20例患者年龄为35-82岁，平均年龄60岁；诊断为肺癌、食管癌、乳腺癌、胃癌；均行化疗药物输液治疗。
1.2、化疗药物外渗的原因分析：
1.2.1、药物因素：如药物的PH值过高或过低、渗透压高、配置药物浓度过高等；
1.2.2、血管因素：经常采集血标本、或静脉注射均可使血管脆性增加，血管栓塞、腋窝淋巴结清扫术后、肿瘤压迫、上腔静脉压迫征等引起上游血管阻力增加，在这些情况下如果外周静脉化疗可能会出现外渗。
1.2.3、操作因素：穿刺技术的不熟练， 一次给药多次穿刺选择血管不当针头固定不牢拔针后按压针眼不准确等。
1.2.4、其它因素：如淋巴水肿、输液量大、病人不合作而穿破血管、针头滑脱、病人血小板数量少、静脉注射部位弯曲等等。
1.3、预防措施：
1.3.1、先从远心端选择血管；尽量避开手指、腕部、肘部等关节部位和静脉瓣。应选择选择弹性好，血管直的血管。
1.3.2、多部位交替注射以利血管恢复；确认血管通畅后再加化疗药，化疗前后用生理盐水冲管减少血管刺激；如无特殊要求应调快注射速度。长期化疗病人要有计划的选择静脉使用计。
1.3.3、尽可能不采用下肢静脉注药，因下肢静脉易于栓塞，血流速度较缓慢。
1.3.4、合理的输液合适的输液工具的选择。要动员患者行静脉留置针或深静脉穿刺及经外周穿刺的中心静脉导管（picc）等软管给药。
1.3.5、提高专业技术，熟练掌握静脉穿刺技巧，正确选择血管，提高穿刺成功率。以免造成静脉的不必要损害。
1.3.6、加强患者配合。可让病人在化疗前解决个人问题，药物滴注时减少患者的活动，以免因喝水上厕所等原因导致液体外渗。
1.3.7、如果患者主诉有局部麻木，肿胀感及蚊虫叮咬感等即使有回血也应立即拔针，给予冰敷24小时并密切观察局部。
1.3.8、引路注射及化疗后冲洗，化疗前应用50-100ML葡萄糖或氯化钠冲洗确保无外渗才再用化疗药物，结束后用适量盐水冲洗。
1.4、外渗的护理：护理人员要勤巡视病房，询问病人的主观感受。加强化疗药物的宣教。
1.4.1、发现渗出，立即停止点滴，利用原针头及注射器行多向强力回抽，再注入化疗药物相应的解毒剂后拔针。
1.4.2、局部封闭：激素+利多卡因局部封闭，阿霉素，表阿霉素（表柔霉素），丝裂霉素外渗时可用8.4%碳酸氢钠5ml+地塞米松4mg在外渗部位多处皮下注射。长春瑞宾，依托泊苷，替尼泊甙药物外渗可采用8.4%碳酸氢钠5ml或透明质酸酶1-6ml每隔数小时外渗部位皮下注射。
1.4.3、冷敷：冰袋24h，最长3天，可使血管收缩，减少化疗药物吸收，同时缓解疼痛抑制局部炎症。可采用间断冷敷的方法。同时要防止冻伤。早期切忌不可热敷。有文献报道植物碱类如长春新碱，局部热敷可以加快外渗药物的吸收与分散，减轻药物所致皮肤损伤等，此类药物外渗的局部冷敷会加重其毒性。
1.4.4、局部红肿疼痛者可用50%硫酸镁湿敷从而减少化疗药物浓度高对周围组织的刺激与损害，有消肿止痛的作用。每次40分钟，每日5-6次。
1.4.5、抬高患侧肢体或注射部位高于心脏部位以利于减轻肿胀和疼痛。溃疡、坏死皮肤进行清创换药或植皮，渗漏24h后，可行红外线、超短波等理疗，炎症消退后可鼓励患者进行适当的功能锻炼。
1.4.6、心理护理：病人因长期化疗，存在焦虑、紧张、恐惧心理，此时要耐心地向病人做好解释工作，多与之交流沟通，讲解相关知识，缓解其紧张情绪，增强其信心。
2、结果：
本组20例化疗患者经过冰敷，局部封闭，使用解毒剂及红外线，超短波等治疗后，未出现肢体功能障碍。患者痊愈出院。
3、护理体会：
随着现代医学的不断发展，患者对护理质量的要求也越来越高。我们只有不断提高工作业务水平，扎实做好化疗工作中的每一个细节，这样才能尽可能的预防化疗药物的外渗现象，减轻患者的痛苦，最大限度保证患者的安全，减少护患纠纷。
参考文献
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静脉治疗护理专科小组
一、常用药物
1、血管收缩药：多巴胺、间羟胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、垂体后叶素、去甲肾上腺素。
2、血管刺激性药物：葡萄糖酸钙、氯化钙、氯化钾、浓氯化钠。
3、高渗性药物：20%甘露醇、10%NS、50%葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸、碳酸氢钠、3L营养液。
4、化疗药物：阿霉素、顺铂、奥沙利铂、环磷酰胺、氟尿嘧啶、长春碱类、氮芥、丝裂霉素、柔红霉素等。
二、静脉炎的定义及分级评估标准
定义：局部静脉壁的化学炎性反应或局部静脉感染，沿静脉走向的条索状红线。
静脉炎评估标准：美国静脉输液护理学会（INS）建议使用以下标准：
0级——无临床症状
1级——红斑伴有或不伴疼痛；水肿可以有可无，皮肤上未形成红线；皮肤下未能触及条索状物。
2级——红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无，皮肤上形成红线；皮肤下未能触及条索状物。
3级——红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无，皮肤上形成红线，皮肤下能触及条索状物。
三、药物外渗分期及临床表现
药物外渗：是指药物输注过程中渗出或渗漏到皮下组织中导致引起渗漏性损伤的药物包括一些直接或间接地损伤静脉和周围组织，导致静脉炎或软组织损伤发生的药物，如细胞毒性药物、特殊抗生素、心血管活性药物等。
临床分三期：局部组织炎性反应期、静脉炎性反应期、组织坏死期。其表现为：
1、轻度炎性改变：局部组织出现大片红肿，沿血管出现条索状的红线，局部肿痛。
2、重度：局部皮肤苍白继而出现水疱；严重者出现紫黑色，如不及时处理皮下组织坏死、形成溃疡，甚至累及深层组织。
药物外渗分级评估标准： 0度：无任何临床症状
Ⅰ度：皮肤苍白，水肿范围的最大处直径小于2.5厘米，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。
Ⅱ度：皮肤苍白，水肿范围的最大处直径在2.5-15厘米，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。
Ⅲ度：皮肤发白，半透明状，水肿范围的最大处直径大于 15厘米，皮肤发凉，轻度-中度疼痛，可能伴麻木感；
Ⅳ度：皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗漏，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，较深的凹陷性水肿，水肿范围最大处直径大于 15厘米，循环障碍，中度-重度疼痛。
四、药物外渗的处理干预
（一）、预防措施
1、在输注刺激性药物前一定要向患者说明注意事项，取得患者的配合。选择比较粗直的血管，抢救病人时避免选择下肢静脉（循环差），化疗、抢救时应使用静脉留置针，以减少多种药物同时用增加对血管的刺激，防止药物外渗。
2、做到勤巡视注射部位，不能只看有无回血来判断，临床上已有几例造成坏死病例都是前期未引起重视。
3、如何判断是否外渗：首先观察注射部位有无肿胀，对肥胖患者用手适中按压注射部位，如外渗时有凹陷或有张力无弹性；对暴露的血管可观察血管的硬度走向有无条索状的红线。询问病人有无胀痛感。挤压针管有无回血时，最好针头保持水平位，切记不应针尖翘起挤压针管。
4、只要出现药物外渗，必须进行处理，但应根据正在输入的药物性质采取措施，否则会造成更大的伤害。
（二）、药物外渗的处理
1、药物外渗时应立即停药，断开输液器，保留穿刺输液的头皮针头，用注射器连接头皮针将药物回抽，减少药液在局部组织的渗出量，降低渗出液对组织的损害。再抬高患肢，避免剧烈活动。
2、药液对组织刺激性小、容易吸收的：可以用热敷，或用95%的酒精持续湿敷，50%的硫酸镁湿敷，肿胀很快就会消退，用热敷促进扩散吸收。
3、药液对组织有刺激性：冷敷或保温，为了抑制药物在细胞内代谢，可用冷敷，须在6h内进行，24h后热敷，但对长春新碱和血管收缩药物则应早期采取保温、热敷，患侧肢体抬高，以利静脉回流，有利于局部肿胀的吸收。
4、局部封闭：用2ML注射器的针头在红肿皮肤的边缘呈点状或扇状封闭。进针深度以15—20°为宜，先沿外渗局部的边缘打封闭，进针约针头的1/2，先进，然后抽回血，无回血后边退边注射药物，就这样先把外渗区域周边都封闭起来，然后就是外渗局部的下方、方法同上。根据情况每天封闭1次，一般封闭3—5天。
（三）、针对性处理
（1）、血管收缩药：如多巴胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素等，立即用654—2药物热敷或一般热敷，使患部局部组织血管扩张，从而促进药液的吸收，使肿胀的组织尽快恢复正常。但是 654-2外敷一次的时间最好不超过半小时，因为血管长时间的过度的扩张会反射性的收缩，所以一般一次不超过半小时，每天3-4次敷。0．9％生理盐水5ml+酚妥拉明5mg局部封闭。注意：不能使用50%的硫酸镁湿敷，因其是高渗液，可使细胞脱水，加重组织坏死。
（2）、血管刺激性药物：如葡萄糖酸钙、氯化钙、氯化钾等，可用50%的硫酸镁湿敷3-4次/d（硫酸镁只能用于因血管通透性高引起的外渗）或0.5%的利多卡因封闭。
（3）、高渗性药物：如50％葡萄糖、甘露醇、碳酸氢钠等，立即停止给药，给予冷敷，使血管收缩减少药物吸收；1％利多卡因2ml+生理盐水2ml-5ml或1％利多卡因2ml+地塞米松5mg+生理盐水2ml-5ml局部封闭。
（4）小范围外渗
① 外渗的药液对组织刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、辅助治疗的药液，可以用湿热敷，或用95%的酒精、50%的硫酸镁湿敷，肿胀很快就会消退；如果所剩的药液不多，可以一边观察，一边湿敷，如不再继续外渗，可以坚持到输液完成。
② 输入的药液为血管活性药，局部肿胀虽不明显，但发红、苍白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用95%酒精持续湿敷，红肿也会很快消失。
（5）、大范围外渗
输入的药液为刺激性大的药液，如在四肢，局部制动，抬高患肢，用50%的硫酸镁或95%的酒精持续湿敷，配合理疗，局部封闭，亦可用相对应的药物相拮抗，如缩血管药物多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等外渗可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，钙剂可用50%的硫酸镁、山莨菪碱（654-2）湿敷。
（6）、水疱的处理：多发性小水疱注意保持水疱的完整性，避免摩擦和热敷，让水疱自然吸收；大水疱，应在严格消毒后用针头在水疱的边缘穿刺将水疱的液体吸收，情况严重的，应由静脉液专科护士会诊和负责跟踪处理。
（四）脂肪乳外渗处理
1、发现外渗及时处理
在输注脂肪乳剂过程中，一旦发现药液外渗应立即停药，断开输液器，保留穿刺输液的头皮针头，然后接无菌注射器尽可能抽吸渗到血管外的药液后迅速拔针，压迫针眼2—3 min，立即用硫酸镁液冷湿敷，渗出药液较少者，可自行吸收痊愈。
2、外溢较少的处理
药液渗出面积约2—3 cm者，将注射器抽尽血管外渗出的药液后，立即用安敷消炎止痛膏均匀涂在无菌纱布上，覆盖于药液外渗的隆起部位，天天更换药膏敷料1次，2—3 d后外渗药液可完全吸收，皮肤恢复正常颜色，痊愈。
3、外溢较多的处理
如外渗药液范围较大超过2—3 cm，且患有糖尿病或肢体偏瘫时，应用上述方法无效且局部皮肤发黑溃烂者，应立即清除坏死组织，有浓性分泌物时可用双氧水棉球擦拭，无菌生理盐水棉球反复清洗创面后，再用庆大霉素、654—
2、适量正规胰岛素等药物沙条覆盖创面，无菌纱布包扎，隔日换药1次，直至新生肉芽组织形成创面愈合。如创面较大难以愈合者可行植皮术，植皮后5～7 d可痊愈。、其他：
季德胜蛇药加硫酸镁外敷：
操作方法：先用75%酒精棉球消毒外渗处皮肤，再将季德胜蛇药碾成粉加硫酸镁注射液调匀成糊状存于有盖小瓶内，然后用棉签将药涂于外渗处皮肤上，面积要超过外渗边缘2～3cm，厚1～2mm，再用清洁纱布包上，胶布固定，盖上瓶盖。每隔4h换药1次。季德胜蛇药有解毒、止痛、消肿功效及镁离子可对血管平滑肌有舒张作用，使痉挛的外周血管扩张。
（五）化疗药物外渗常规处理
1、非药物处理
⑴、一般处理：在药物外渗的48小时内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药物的吸收。
⑵、冰敷：冰敷可减轻蒽环类抗癌药，紫杉醇、阿霉素等所致皮损程度，可用冰袋间断冰敷药物外渗出皮肤，时间长短应以病人耐受程度为限，冷敷时间一般不超过15一20分钟，可采用间断冷敷的方法，早期切忌热敷。蒽环类抗癌药物外渗后禁用热敷。
（3）、热敷：热敷适于植物碱类抗癌药物的外渗，如长春新碱，局部温热敷可以加快外渗药物的吸收和分散，减轻外渗所致皮肤伤害。应当提醒注意的是：此类药物外渗局部冰敷会加重其毒性。
2、药物处理
⑴、一旦病人发生明显外渗时，立即停止输注，用生理盐水5ML+地塞米松+利多卡因2ML局部皮下注射封闭，封闭的范围应超出外渗的范围，使药物稀释并冰敷。地塞米松可阻止致炎、致癌、致敏物质的释放，减轻炎症扩散，有促进组织修复的作用。（糖尿病患者慎用）
⑵、根据具体药物选用合适的拮抗剂：
①、氮芥外渗可应用10%硫代硫酸钠4ML加入注射用水6ML浸润注射于外渗部位。
②、丝裂霉素可用维生素B6局部封闭。
③、柔红霉素外渗可局部降温，使用循环冰水的冰垫、冰袋等，外渗后24~48小时内，每次15~20分钟。
④、阿霉素外渗通过非留置针或导管静脉注射氢化可的松50MG或地塞米松5MG；表阿霉素，冰敷至少60分钟，抬高患肢。
⑤、奥沙利铂、顺铂外渗处理：可用地塞米松，利多卡因作局部封闭。将配制好的药液沿外缘的周围由外向内多点注射，封闭范围大于渗漏区。
⑥、对于NVB外渗及静脉炎的处理，除封闭、冰敷外，还可以 1）外敷烫伤软膏 2）外敷四环素可的松软膏
3）用NVB后一周内不要用热水洗注射部位
3、水疱的处理：对多发性小水疱注意保持水疱的完整性，避免摩擦和热敷，保持局部清洁并提高局部肢体，待自然吸收；对直径大于2cm的大水疱，应在严格消毒后用5号细针头在水疱的边缘穿刺抽吸使皮肤贴附，避免破坏表皮的完整。
4、外科的处理：一旦病人发生外渗，保守疗法失效，溃疡形成，用生理盐水洗净无菌纱布浸透庆大霉素或无菌纱布浸透1：5000呋喃西林敷于创面，严格无菌操作。严重的经久不愈的溃疡需请整形外科会诊处理。
静脉输液外渗的原因及处理
【摘要】静脉输液外渗是临床上护理工作中经常遇到的护理问题，其发生的常见原因有多种。一旦发生静脉输液外渗，如果不采取积极正确的预防和护理措施，有的可产生严重后果。认真分析发生静脉输液外渗的原因，采取正确的防治措施是非常重要的；在输液过程中尽量避免导致外渗的各种因素；针对不同的外渗原因及临床表现，采取对应的治疗措施；从而减轻病人的痛苦，保证患者的医疗安全。
【关键词】输液外渗原因处理
作为护士，静脉输液是我们每天必不可少的操作，输液外渗也是我们临床工作中经常遇到的问题，多种原因发生多起因输液渗漏造成的不良事件，既增加了患者的痛苦，也给医院的声誉带来一定的影响，因此，认真分析发生静脉输液外渗的原因，采取积极的预防措施和及时、正确处理静脉输液外渗具有重要的意义。
一、静脉输液外渗的常见原因
1、外力因素
（1）多数患者由于大意，触碰针头，或解手取物，使针头滑脱，造成外渗。（2）幼儿由于哭闹，不配合，血管细小不够显露，给静脉穿刺增加了难度，在输液过程中，幼儿好动，输液部位难于固定，容易造成针头滑脱和静脉破损。同时，由于婴幼儿表达能力不强，外渗更易加重。（3）老年人由于行为控制能力减弱，皮肤松弛、静脉脆弱，稍有不慎，就会造成针头移位或静脉破损，此外，老年人反应迟钝，痛阈减低，也是造成外渗加重的重要原因。（4）意识障碍的患者，由于昏迷、躁狂、知觉障碍，容易发生外渗。
2、患者因素
婴幼儿由于哭闹、不配合、血管短且不直、皮肤薄等原因，给穿刺增加了难度；另外在输液过程中，小儿好动的天性使针尖容易滑出血管外，导致输液外渗。老年人血管壁增厚、变硬，管腔狭窄，血管弹性降低，脆性增加，容易发生液体外渗；此外，由于老年人的机体逐渐衰老，滴速需减慢，往往由于时间较长而发生外渗。
3、药物因素
输入药物浓度过高，输液速度过快，药物刺激性太大如甘露醇、钙剂等，均可损伤血管壁，使通透性增高而发生外渗。
4、疾病因素
（1）癌症是外渗的危险因素，这是因为癌症患者反复接受化疗，静脉脆弱，难以穿刺。（2）外周血管疾病如血管硬化，易发生外渗。（3）糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍，血管硬化，也容易发生外渗。（4）静脉压增高的患者，如右心衰患者，全身静脉淤血，血液回流受阻，容易发生外渗。
5、技术因素护理技术缺陷造成外渗的情况：
（1）没有经验，对血管不了解，局部解剖位置不清楚。（2）没有定时巡视静脉通道。（3）护理人员知识缺乏，对药物的特性及使用方法缺乏了解。（4）用敷料覆盖穿刺部位，影响外渗的观察。（5）在远端小静脉用力推注药物。（6）同一部位多次穿刺。
6、解剖部位
外周静脉较中心静脉容易发生外渗；静脉炎的血管，由于血管收缩，血管内压力增加容易发生外渗。关节、皮下组织少的部位由于活动度大易外渗，而且一旦外渗会造成严重损伤。
7、护士心理素质原因
在医疗护理行业中，极为重视患者的心理护理，而护士的心理因素常被忽视，工作中发现护士的心理素质和工作情绪，与静脉穿刺的成功率有密切的关系，患者对护士不信任，提出过高要求，给护士的心理造成压力，可能导致穿刺失败。
二、药物外渗的处理
1、小范围外渗
（1）外渗的药液对组织刺激性小、容易吸收的，如普通的PG溶液、辅助治疗的药液，可以用湿热敷，或用0.5%的碘伏、95%的酒精、50%的硫酸镁湿敷，肿胀很快就会消退。如果所剩的药液不多，可以一边观察，一边湿敷，如不再继续外渗，可以坚持到输液完成。（2）输入的药液为血管活性药，局部肿胀虽不明显，但发红、苍白疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用0.5%碘伏或95%酒精持续湿敷，红肿也会很快消失。
2、大范围外渗
输入的药液为刺激性大的药液，如在四肢，局部制动，抬高患肢，用50%的硫酸镁或95%的酒精持续湿敷，配合理疗，局部封闭，亦可用相对应的药物相拮抗，如缩血管药物多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素等外渗可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，钙剂可用50%的硫酸镁、山莨菪碱（654-2）湿敷，也可用马铃薯、生姜、白萝卜片、金黄散加蜂蜜，新鲜土豆片外敷。
3、药液外渗引起局部水疱
水疱小未破溃的尽量不要刺破，可用无醇碘伏外涂；水疱大的，碘伏消毒后用无菌注射器抽去水疱里的渗出液，再用不含醇的碘伏外涂、外敷也有介绍用鸡蛋清外敷的。
大多数化疗药物对血管内膜刺激性较大，一但渗漏于血管外，轻者造成皮肤组织肿胀、疼痛，重者科导致局部组织溃烂、坏死，更严重者甚至经久不愈、溃烂可深及肌腱及关节，最后达到需外科请创、换药、植皮，甚至截肢。不仅给患者身心带来伤害，影响治疗计划，而且易产生医疗纠纷。为此，避免、减少化疗药物外渗是我们义不容辞的责任。2009～2010年运用PDCA循环法(计划plan、执行do、检查check、处理action)降低化疗药物外渗取得了良好的效果，现报告如下。
资料与方法
2009年12月～2010年12月收治进行化疗患者108例，女40例，男68例；年龄4～65岁。其中以白血病为主88例；肾病20例。
方法：PDCA循环法包括4个阶段、8个步骤。第1阶段为计划阶段(包括4个步骤：找出问题、分析原因、确定目标、制订计划)。第2阶段为实施阶段。第3阶段为检查阶段。第4阶段为处理阶段(包括巩固措施，针对执行中发生的问题提出解决方法，遗留问题转入下1个PDCA循环中解决)。
计划阶段(p)：⑴患者自身因素：①化疗及其不良反应使患者产生焦虑、恐惧的心理。②肢体活动，输注化疗药物过程中，因患者对化疗药物毒不良反应不了解，肢体过多活动使针尖移位刺破血管。③血管条件，肥胖、老年患者、长期化疗者血管可视性差、血管弹性和血流速度较低，易发生外渗。长期静脉注射化疗药物使血管脆性增加。⑵护理人员的素质：①护士的专科知识缺乏，对化疗药物输注流程及对化疗药物不良反应未掌握；②护士责任心不强，没有按照化疗药物输注流程操作，巡回不及時；③对患者宣教不到位，导致患者在输注化疗药物过程当中，肢体未制动，肢体活动过多，引起化疗药物的外渗；④护理人员静脉穿刺水平差，是导致血管损伤药物外渗的原因，如穿刺时针尖刺破对侧血管或针尖斜角未能完全进入血管腔，致使药物外渗至皮下组织，或针柄固定不当引起针尖滑脱，通过临床发现针尖在血管内的角度≥20°时，针尖易刺激血管下壁引起渗漏。⑤管理人员督查不够。⑶药物因素：与药物的pH值、渗透压、浓度、速度及用药时间、对细胞的毒性等因素有关，强刺激的化疗药物在短时间内大剂量快速进入血管或弱刺激性药物长时间输注均对血管造成损伤。⑷物理因素：物理因素有：环境温度，溶液中的不稳定性颗粒，放置时间，液体量、浓度、压力。
执行阶段(d)：
⑴针对计划中提出的问题，进行实际操作，也是PDCA循环中的重要环节。①化疗前应与患者有效沟通，做好心理疏导，鼓励患者之间交流，建立安静舒适的治疗环境，树立战胜疾病的信心；②化疗前做好宣教工作，应向患者及家属说明化疗的目的、名称、作用，化疗的必要性、不良反应和预防措施，并注意观察患者的反应；③肢体制动，避免肢体活动过多导致外渗；④对血管可视性差、血管弹性和血流速度较低及血管较脆的化疗者选用PICC管应用。
⑵护理人员应本着以患者为中心的服务宗旨，要做到规范、熟练、自信，才能给患者安全感、信任感，使患者的痛苦降至最低限度，避免护理差错和护理纠纷［1］。①定期进行专科知识培训，提高护理人员的专科知识水平，做好宣教工作；②提高护士的穿刺水平，做到一针见血。穿刺尽量由高年资责任护士或责任组长负责操作，由护士长进行监督，及时发现及时处理；③培养护士责任心：责任护士应经常巡视病房，一般药物每5～10分钟巡视1次，抽回血证明针头在血管内无外渗，强刺激性药物在输注过程专人守护。观察输液情况，如点滴是否通畅，回血情况，滴注速度，穿刺部位有无肿胀，及时倾听患者主诉，并记录观察的内容；④交接班时严格做到书面床头交接班；⑤制定静脉使用计划［2］，对强刺激性或发疱性药物应选弹性好、回流畅的上肢静脉，避开肌腱、神经、关节部位，左右交替使用，使损伤的静脉得以修复，原则上从远心端到近心端，从背侧到内侧。而非化疗性药物或静脉采血应选用小静脉，原则上由小静脉到大静脉，由远心端到近心端。对上腔静脉综合征患者化疗必须选择下肢静脉，乳癌根治术后不在患侧上肢给药［3］。避免静脉反复穿刺，可使用静脉留置针，一般可保留3～5天。对血管条件差或长期化疗者可选用PICC管，减少对外周静脉的刺激。达到保护血管的目的。⑥静脉注射化疗药时，切忌直接用化疗药物穿刺，应以较快的速度输注20ml以上的5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液，确认有回血无渗漏后注入化疗药物，并告知患者给药期间注射侧肢体制动，注射部位如有不适或疼痛应立即通知护士。如果给药方式为静脉推注时，先用0.9%氯化钠注射液以较快的速度输注20ml以上，再接化疗药物，在推注化疗药物时边抽回血边推注，时刻观察注射部位如有不适或疼痛，化疗药物推完接0.9%氯化钠注射液时，勿抽回血，因为这时抽回血会将管道里的残余药物抽回到0.9%氯化钠注射液里，就失去了0.9%氯化钠注射液冲管的作用，在拔针的过程当中造成冲管用的9%氯化钠注射液里的化疗药外渗。还应避免在24小时内被穿刺过静脉穿刺点的下方重新穿刺，以免抗癌药物从前1次穿刺点外渗。在穿刺过程中，避免用针头在组织中探寻静脉，这样会损伤静脉的完整性。拔针后迅速压迫30分钟，并抬高肢体。
⑶合理使用药物：①稀释化疗药物时应严格执行无菌技术操作原则和查对制度，液量不宜过多，浓度不宜过高；②化疗过程中严格掌握原则，确保针尖在血管内再注入化疗药物，输注两瓶化疗药物时，中间用生理盐水冲洗，注射后用生理盐水冲管使残余药物全部输入；③化疗药物给药速度不宜过快，应遵循先慢后快的原则。为使药物匀速进入血管可使用输液泵或注射泵，避免输液过快造成血管受到强力刺激而出现损伤。
⑷护士应具备对化疗药物渗漏处理的能力：①立即停止输液：保留针头及注射器进行抽吸，尽量吸出皮管内皮下的残液，并抬高患肢。②冰敷：以穿刺点为中心，沿血管走向冰敷，一般使用24小时，有时可延长，起到止痛减少药物外渗的作用，但必须加强观察，防止冻伤。③药物湿敷：用20%的硫酸镁湿敷起到消肿的作用。④使用解毒剂［5］。用地塞米松5mg+利多卡因5ml，局部封闭，1次/日，连续3天。长春碱类使用透明质酸酶。氮芥、顺铂用10%硫氮硫酸钠。柔红霉素用5%碳酸氢钠。⑤渗漏24小时后可使用理疗：如红外线、超短波等。并进行功能锻炼。
⑸注射后告知患者：在化疗间歇期间，如果需要应用其他药物时，尽可能用下肢静脉。保存上肢血管的完好率，以作到合理使用静脉、减少外渗。因本科室化疗以门诊化疗为主，所以要建立随访资料。进行追踪随访，化疗后根据化疗药物刺激性要求责任护士连续7天追踪观察注射部位、沿静脉走向皮肤色泽、肿胀大小、疼痛的反应。
检查阶段(c)：对以上执行阶段的落实情况。①责任护士对化疗患者进行检查。包括患者的心理状况，相关知识的掌握、了解，注射肢体移动的正确方式。②护士长对化疗患者进行检查，如注射中有无告知注射肢体移动的正确方式，外渗的预防、化疗药物的不良反应、乳腺癌患者是否了解半年内不能用患侧肢体用药等。对护士的检查，包括护士的专科知识、穿刺水平、药物渗漏处理能力及工作态度等等进行检查。
处理阶段(a)：根据责任护士、护士长对患者的评估、检查，分析护理工作中存在的问题，提出解决和防范措施，重新制定下一个循环方案、解决未达到的目标，直至全部解决。例如：患者肢体活动过多，护士巡视未及时，导致药物外渗，下次重点应放在患者健康宣教和护士职责管理上；又如护士在化疗时把穿刺部位选在了抽取血液标本的下方(＜24小时)，结果在抽取血液标本的位置上出现了外渗，下次重点则放在专科知识培训上。
结果
运用PDCA循环法后，提高了护士的交流、沟通技巧，拉近了护患的距离，减少了护理纠纷，最重要的是降低了化疗的外渗率。2008～2009年化疗外渗率2.7%，2009～2010外渗率0.92%，且在＜1cm时发现的，做到了早发现、早处理。
讨论
在护理工作中，运用PDCA循环法是可行的。PDCA循环是由美国著名的质量管理专家戴明于20世纪50年代提出的，又称戴明循环。是在一切管理活动中，提高管理质量和效益所进行的一套工作程序，已被人们作为“管理化”的基本方法。它强调全员参与与持续改进的原则。在降低化疗药物外渗率的过程中，不断寻找问题、制订计划、解决问题、直至达到目标。从而使外渗率从2.7%降至0.92%。
减轻病痛、促进健康、保护生命是我们共同的目标，降低外渗率、减轻患者身心之痛是共赢之乐事。
PDCA循环法达到了全员参与、全程健康，通过交流、沟通，制定静脉使用计划，学习专科知识、加强技能培训等，全科护士提高了整体水平。同时也提高了患者的满意率，减少了护理纠纷。
参考文献
1 刘玉文,段丽英.预防化疗患者静脉渗漏的监护.护理研究,2004,18(5):921.
2 张玉英.静脉注射刺激性抗癌药物渗漏的对策.实用护理杂志,1994,10(12):22.
3 陈君华.如何保护静脉化疗患者的血管.中华护理杂志,1994,29(2):90.
4 王建霞.保护静脉与化疗.实用护理杂志,1995,11(12):398.
5 张晓云.静脉注射化疗药物外漏的临床处理体会.中华护理杂志,1992,27(9):449.
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