病历书写规范实施措施（通用7篇）
病历是医务人员工作中具有法律效力的重要医疗文件,同时也是提高医疗技术水平、保障医疗安全、避免医疗纠纷的重要文书,保证病历书写质量,是保证医院工作正常运转的有力保障。病历书写规范化,是医务人员依法行医的具体体现。
2018年拟对医务人员进行病历书写规范化培训,具体计划及实施内容如下:
一、培训对象:对医生、护士进行分类别培训。
二、培训内容:《病历书写基本规范》、《病历书写基本规范与管理制度》、《病历书写基本规范实施细则》
三、培训方式:
1、新职工岗前培训;
2、“三基”培训;
3、全院医师专题讲座;
4、科室组织自学。
四、培训时间:
1、每年新职工岗前培训时由医务科科长进行病历书写培训。2、2018年一季度在全院医师举行病历书写专题讲座。
3、各科室医疗质量管理小组组织科内医师自学。
五、考核办法:每次培训结束进行考试,由医务科组织阅卷。
六、培训目标:培训覆盖率≥95%,病历书写考核合格率≥100%。
1 护理病历书写中存在的问题
1.1 记录不及时
护理记录首页中, 当班接诊护士不能及时评估, 一般病人护理记录不能按护理级别要求的频次及时记录, 有问题或病情变化时不能及时记录;抢救病人后6 h内未能补全护理记录。
1.2 记录不规范
楣栏项目漏填、错填, 记录格式不符合要求, 记录中错字、别字、字迹潦草, 甚至有涂改现象。对病人的主诉资料及客观资料描述不具体, 缺乏使用量化指标客观记录, 记录中常使用“尚好”“较差”“睡眠好”“饮食佳”等一些主观判断。
1.3 记录不全面
记录内容大多为病人生命体征、生理变化, 往往忽略病人情绪、心理状态变化;记录内容不能完全反映病人的住院情况, 护士所做的工作、所观察到的大量护理资料在护理记录中体现不出来。
1.4 记录内容不连贯
不能按“问题—措施—效果评价”程序进行记录, 对病人身心问题无连续性评估, 不能动态反映病人的病情变化以及医疗护理的对症措施。
1.5 记录不真实
医护记录不相符, 护士执行医嘱时间前后不符, 病情变化时间及记录与医疗记录不符等。
此外, 一些护士认识上存在误区, 把护理视为一项技术操作, 不需要更多的知识, 不需要护士的思维、判断、决策能力, 是依从于医生的被动工作。认为书写护理病历意义不大, 浪费时间, 是在搞形式, 导致书写护理病历的主观能动性差, 病历质量不高。
2 护理对策
2.1 建立护理病历质控网络
建立护理病历书写三级质控网络, 由护理部、科护士长、病区护士长组成三级质控网络, 每季对全院各病区进行抽查、反馈;妇科、产科、儿科、计划生育科科护士长和病区护士长每月对各科各病区护理病历进行检查、反馈;病区护士长及病区护理骨干每天对出科归档病历进行出科前质控, 对病区病历每周1次质控, 护士长每日对危重病人的记录进行审阅后签名。
2.2 组织护理病历书写培训
首先组织护士长认真学习, 详细了解《病历书写规范》, 然后组织全体护理人员学习《病历书写规范》。实施后, 根据《病历书写规范》实施过程中存在的问题及时给予个别指导及科室小组学习, 使护士逐步掌握护理病历书写要求。
2.3 加强法律知识的学习
护理部定期组织学习相关法律、法规, 开展护理文件书写竞赛, 提高全员规范意识;加强对《医疗事故处理条例》的学习, 特别要强调“医疗行为举证责任倒置”的原则, 告诫护士在护理工作中重要的护理行为都应当在护理病历中留有证据, 这是减少医疗护理纠纷, 维护医护人员合法权益的重要保证[2]。
2.4 保持医护活动一致
医疗护理记录的不符, 主要是因医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生的, 护士在发现医生的记录与自己的不一致时, 应找医生核实, 避免记录相冲突[3]。
3 体会
3.1 健全制度, 防范护理纠纷
随着新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的实施, 市民的维权意识日益提高, 病人要求复印病历资料也越来越多。因此, 病历质量管理的观念也发生了巨大的变化。为了更好地适应新形势、新观念, 医院制订了一系列的规章制度和管理制度, 成立了三级质控网络对全院病历进行逐级质控, 层层把关;病历质量管理制度及监控标准;举办护理病历书写培训班, 把病历缺陷率与科室绩效奖金挂钩等等, 并且把制度落实到科室, 责任到人, 奖惩到人, 从整体上全面提高医院的护理病历质量。
3.2 学习知识, 提高综合素质
护士综合素质的高低决定着护理病历书写的质量, 护理病历记录的内容要求真实、客观、全面、准确而又应突出重点。因此, 能否正确地书写护理病历, 准确记录病情, 一定程度上能够反映护理人员的基础理论知识和专业水平。护理部每月组织全院护士举行业务培训, 并积极倡导、鼓励护士进行在职继续教育。对护理人员来说, 更要不断学习, 终生学习, 提高自己的综合素质。
3.3 加强培训, 强化法律意识
组织全院护士学习《医疗事故处理条例》《医疗事故管理条例》等法规, 以及用实例来说明病历在处理医疗纠纷中的重要作用, 明确病历书写质量不仅仅是对病人、对医院负责, 更是对自己负责, 以便在日常工作中能够处处以病人为中心, 自觉遵纪守法, 用法律来维护自己的合法权益, 提高护理病历质量。
总之, 护理病历质量问题是普遍存在的, 提高护理病历质量的重点在于强化全院护理人员的法律意识, 重视病历规范书写, 各尽其职, 层层把关, 共同来维护医患双方的利益, 减少或杜绝医疗隐患及护理纠纷的发生。
参考文献
[1]医疗事故处理条例编写组.医疗事故处理条例[M].北京:中国法制出版社, 2002:1.
[2]张菊如.护理记录书写存在的问题及对策[J].家庭护士, 2006, 4 (2B) :42.
(2010年版)国家卫生部医政司 编
卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知 病历书写基本规范
第一章 概论
第一节 病历和病案的概念及历史
第二节 病历的作用和意义
第三节 病历的分类及组成
第四节 病历书写的原则及基本要求
第五节 病历书写规范对既往病历书写要求的改进 第二章 门（急）诊病历书写要求与示例 第三章 住院病历书写要求
第四章 专科入院记录书写要求与示例 第五章 病程记录书写要求与示例 第六章 手术科室相关记录
第七章 其他记录书写要求与示例 第八章 病历首页的书写要求及格式 第九章 知情同意书写要求 第十章 医嘱
第十一章 护理文书
第十二章 辅助检查申请表和报告单 第十三章 医疗预防保健文书书写 第十四章 病历排列与整理
第十五章 医疗事故（纠纷）鉴定意见书的书写 第十六章 病历档案管理 第十七章 处方
第十八章 病历质量考证方法及标准
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1915
医学临床三基训练 医师分册(第四版)湖南科学技术出版社 定价:49.00元 主编:吴钟琪 1 基础医学基本知识问答与自测试题 1.1 人体解剖学 1.2 生理学
1.3 医学微生物学和免疫学
1.4 病理生理学 临床基本技能训练与自测试题
2.1 病历书写规范 2.2 体格检查方法 2.3 临床技能操作训练 3 疾病诊断步骤和临床思维方法与自测试题 医学伦理学基本知识问答与自测试题 临床医学基本知识问答与自测试题 5.1 内科学 5.2 外科学 临床医技基本知识与自测试题 6.1 临床检验学 6.2 医学影像学 6.3 临床药学 6.4 临床病理学 6.5 临床核医学 6.6 临床营养学 6.7 医院感染学 临床诊疗器械检查与自测试题 7.1 心电图检查 7.2 肺功能检查 7.3 生物电检查
医学临床三基训练 医技分册(第四版)
湖南科学技术出版社 定价:38.00元 主编:吴钟琪 1 基础医学基本知识问答与自测试题 1.1 人体解剖学 1.2 生理学
1.3 生物化学与分子生物学
1.4 医学微生物学和免疫学 医学伦理学基本知识问答与自测试题 3 疾病诊断步骤和临床思维方法与自测试题 临床诊疗技术操作训练选编 4.1 注射术 4.2 穿刺术 4.3 插管技术
4.4 穿、脱隔离衣法 4.5 急救技术 临床检验医学基本知识问答与自测试题 5.1 概述
5.2 基本知识问答 5.3 基本技能训练 5.4 自测试题(附参考答案)医学影像学基本知识问答与自测试题 7 临床药剂学基本知识问答与自测试题 8 康复医学基本知识问答与自测试题核医学基本知识问答与自测试题 临床病理学基本知识问答与自测试题 11 血型和临床输血学基本知识问答与自测试题 临床诊疗器械检查与自测试题 临床营养学基本知识问答与自测试题 14 高压氧医学基本知识问答与自测试题 15 医院感染学基本知识问答与自测试题
医学临床三基训练 护士分册(第四版)
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主编：吴钟琪 基础医学基本知识问答与自测试题 1.1 人体解剖学 1.2 生理学
1.3 医学微生物学和免疫学 医学伦理学基本知识问答与自测试题 3 护理心理学基本知识问答与自测试题 4 基础护理学基本知识问答与自测试题 5 医疗与护理文件记录 预防与控制医院感染基本知识问答与自测试题 7 基本护理技能训练 7.1 铺床法
7.2 基础护理操作 7.3 无菌技术操作 7.4 穿、脱隔离衣法
7.5 体温、脉搏、呼吸、血压测量法及三测单绘制 7.6 给药法
7.7 药物过敏法试验法 7.8 冷、热疗法 7.9 导尿术 …… 围手术期、麻醉及疼痛护理基本知识问答与自测试题 9 放射治疗护理基本知识问答与自测试题 10 急症护理基本知识问答与自测试题 11 特殊护理基本知识问答与自测试题 12 营养护理基本知识问答与自测试题 疾病诊断步骤和临床思维方法与自测试题 14 专科护理学基本知识问答与自测试题 15 临床医技基本知识问答与自测试题
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国家基本药物处方集（化学药品和生物制品）
用原则以及处方管理等内容。各论在各章节起始，针对该类药物或个别药物品种在作用或人民卫生出版社 定应用方面的共性和特性，并结合与该类药有关疾病关系密切的选药、用药、不良反应等问价：39.00元
该书是根据《国家基本药物目录题进行简明扼要、突出重点地叙述。随后，对该类的药物品种分项进行系统的论述。其项（化学药品和生物制品）》2009版基层部分收目包括通用名称、药理学、适应证、禁忌证、不良反应、注意事项、药物相互作用、用法载的药物排列顺序进行编写，由前言、用量、制剂和规格等。附录部分包括药代动力学符号注释；处方常用拉丁文缩写；部分生使用说明、总论、各论、附录和索引等物医学英文缩写；药物的妊娠安全性分类；儿童药物剂量计算；抗菌药物在特殊人群中的部分组成。应用等。索引部分包括药品中、英文通用名称索引。总论包括药物作用、不良反应、药物应总
论
一、合理使用药物的概述
二、关于开具处方的一些管理规定 第一章 抗微生物药 第二章 抗寄生虫病药 第三章 麻醉药
第四章 镇痛、解热、抗炎、抗风湿、抗痛风药 第五章 神经系统用药 第六章 治疗精神障碍药 第七章 心血管系统用药 第八章 呼吸系统用药
第九章 消化系统用药 第十章 泌尿系统用药 第十一章 血液系统用药 第十二章 激素及影响内分泌药 第十三章 抗变态反应药 第十四章 免疫系统用药 第十五章 维生素、矿物质类药 第十七章 解毒药 第十八章 生物制品 第十九章 诊断用药
第二十章 皮肤科用药 第二十一章 眼科用药 第二十二章 耳鼻喉科用药 第二十三章 妇产科用药 第二十四章 计划生育用药 附录一 《处方管理办法》 附录二 处方常用拉丁文缩写 附录四 儿童药物剂量计算 附录五 抗菌药物在特殊人群应用 附录六 药代动力学符号注释 附录七 相关名词英文缩写
第十六章 调节水、电解质及酸碱平衡药附录三
药物的妊娠安全性分类表
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第一章 急诊及危重症 第二章 感染性疾病 第三章 呼吸系统疾病 第四章 消化系统疾病 第五章 心血管系统疾病 第六章 血液系统疾病
第七章 内分泌和代谢性疾病 第八章
神经系统疾病 第九章
精神障碍
第十章 风湿免疫性疾病 第十一章 急性中毒
第十二章 皮肤科疾病
第十三章 泌尿系统与肾脏疾病 第十四章 骨科疾病
第十五章 妇产科疾病与计划生育 第十六章 耳鼻咽喉科疾病 第十七章 眼科疾病 第十八章 口腔疾病
附录一 肺结核的化学治疗摘自《中国结核病防治规划实施工作指南》
附录二 国家免费提供的抗病毒药物及一线治疗方案摘自《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》
附录三 抗疟药使用原则和用药方案摘自《抗疟药使用原则和用药方案》修订稿 本中心书籍先书后款，量大从优，望广大用书单位踊跃征订！联系人：邓涵
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1.书写者护理记录由责任护士书写，另立专页。2.护理记录内容：病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求，理措施的主要理论依据。
1.书写者
护理记录由责任护士书写，另立专页。2.护理记录内容
（1）病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求）。（2）护理措施的主要理论依据。
（3）病程中出现的新的护理问题（须反映家庭、社会、环境对病人身心健康的影响）和修订护理计划的依据。
（4）值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待有关内容。（5）护理措施实施后，医师、病人、家属对护理效果的反馈。
（6）其他各项记录，如交班小结、接班记录、转科小结、接收记录和死亡记录等。
（7）护理部主任、护士长、总责任护士查房时对病情和护理问题或护理诊断的分析、以及护理措施意见，应详细记录，记录时应写明查房者的职务及全名。
3.记录次数
一般病人每周记录1～2次，但护理问题或护理诊断发生变化应随时记录，危重病人应连续记录。
患者护理记录包括的内容和层次
患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码记 录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。
骨科的的护理记录
患者 男 36岁 因摔伤致右腿膝部疼痛肿胀3+小时来院治疗，来时神志清楚，呼吸规则，脉搏有力，平车送入病房，患肢远端血供可，皮肤温暖，感觉运动存在，嘱患肢抬高，制动。查体合作，积极完善相关辅助检查，已建立静脉通道，行入院宣教
实施危重患者护理记录的体会
【摘要】 了探索适合危重病人特点且符合病历书写基本规范要求的护理记录，设计了新的危重患者护理记录单，从正式应用的法律意识教育，到实施中的护理记录要求、记录方法、内容，以及严格的质量控制，经过近一年的使用，取得了良好效果
关键词 病历 护理纪录
自正式实施《医疗事故处理条例》及卫生部、国家中医药管理局有关《病历书写基本规范（试行）》等文件的发布执行，首次规范了病历书写。目的在于科学、简明、真实的记录医疗护理的过程和患者病情的转归，但目前尚无统一、具体的护理病情记录书写标准，为寻找一种符合危重病人特点和病历书写基本规范要求的危重护理病情记录，避免以往护理病情记录的重复性、分散性、复杂性、回顾性和不及时性，我院将符合规范要求的危重护理病情记录单应用于临床，经过近一年的使用，基本符合规范的总体要求，现报告如下，供同行们参考。强化护理文件法律意识的教育
1.1 随着人们法律意识的提高，病人用法律武器衡量医疗行为和后果的意识不断增强，相比较目前护理人员的法律意识相对淡薄，护理文件的法律教育尚存在较的空白带，因此在新的护理文件应用前，医院法律顾问对全体医护人员进行了法制教育，通过一个发生在大家身边的鲜活的案例，使大家充分认识到病情记录在医疗纠纷举证中的重要作用。
1.2 护理部认真组织学习医疗事故处理条例和规范，逐条讲解，并将所学的内容组织考试，使护士在书写护理记录中对可能发生的法律问题有高度的警觉性，使大家明白，提高护理病情记录书写质量，不但是为病人负责，也是为自己负责，强化自我保护意识。根据规范要求，结合天坛医院、协和医院等几所先期实行、按规范要求设计的护理记录单，设计出了符合我院特点的危重护理记录单。设计原则和版式
2.1 设计原则 减少书写，便于记录，避免重复。
2.2 版式 为能与其他存档的病历保持一致，便于在病情观察和护理措施栏书写内容，危重患者护理记录单设计为16开纸，正反两面，横翻页连续印刷。护理记录单书写要求
客观、真实、准确、及时、完整是护理记录的根本要求。护理记录书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺。在书写过程中出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。记录时间应具体到分钟，并由相应的医务人员签署正楷全名 ［3］。进修、实习及试用期的护士书写的护理记录应当经过在急救中心合法职业的护理人员审阅、修改并签名。原则上不能与医生的病情记录出现矛盾。护理记录内容
危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间的护理过程的客观记录，危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。
根据规范的要求，记录内容主要包括:护士执行的治疗护理及治疗护理措施的效果;病人或家属主诉不适的症状、感觉;检查到的病人病情及其变化;通过护理手段能解决的病人存在的问题;阳性实验室检查报告;健康教育的主要内容和效果;病人经解释和劝导后所拒绝或接受的检查、治疗和护理;病人有关情况报告医生的时间及给予的措施;病人请假外出的时间、批准人;返回病房的时间及当时的病情;危重病人不能翻身的原因及批准人;病人入院时皮肤的情况（自带压疮、挫伤的部位、大小）等。由于开始时护士缺乏书写护理记录的基本功，使护理记录中有价值的部分得不到有效提取，也影响了对病人信息采集的准确性，造成护理记录形成时的错误 ［4］。鉴于此种情况，我科制定了具体的护理记录书写内容:（1）生命体征、神志;（2）各种参;（3）各种管道:呼吸机、气管切开（痰量、性质、颜色）、气管插管、胃管、尿管、胃肠减压、吸氧等情况;（4）输液情况及部位;（5）体位;（6）皮肤粘膜情况。专科护理记录包括:（1）骨科:有无疼痛、麻木、肿胀及伤口敷料、肢体运动、牵引是否有效等;（2）神经外科:瞳孔、对光反射、评分、伤口敷料、肢体肌力、有无头痛、头晕、恶心、呕吐、躁动等。记录方法
5.1 新入院病人由当班护士按交班报告形式书写，以后各班根据病情变化和所做的治疗护理随时记录，每班书写小结，危重患者记录24h出入量。5.2 在抢救危重患者的时候，医护人员的首要责任是争分夺秒抢救患者的生命，因此没有时间及时书写护理记录，事后往往因记不清而错记或漏记。我科在抢救车中备有专用的纸和笔，在抢救进行的间隙简单记录病情和用药，不限格式，只要记录者能理解即可。抢救结束，记录者据实在护理记录上补记。层层把关，及时反馈，加强质控
6.1 护理部每月不定期进行检查，对发现的问题及时反馈，并在护士长会上给予讲评，检查结果与科室质控挂钩。
6.2 护士长或主管护师每天检查护理记录并签字，从开始时重形式、格式、版面的清洁，逐渐将检查的重点放在护理记录是否及时准确、能否反映专科特点、给予护理措施后的效果等。对个别问题，单独提醒改正;对共性的问题，利用晨交班时间提出指导性的意见，具体如何书写。如颅脑外伤合并耳漏病人，护理记录单只记录为“左侧耳漏”，耳漏处有无液体流出以及采取的清洁措施、体位均未记录。每天及时的反馈，不仅能使护士及时发现书写护理记录中的不足，还能从中不断学到相关的业务知识，提高护士的整体业务水平。同时通过对一些不规范的记录的改正，提醒大家可能会出现的问题，不断提高大家的法律意识和自我保护意识，从而也使护理记录加真实有效。小结
住院病历基本要求
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。
2、书写病历时,除医嘱需要“取消”及上能医师(含签名)时使用红色墨水外,住院病历书写一律使用蓝黑墨水。
3、病历书写发使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写严禁涂改,书写过程中出现错字时,应当双线划在错字上,并加以纠正。不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而使原字迹不能辨认。
5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外,书写病历者必须是拥有执业资格,并具有在本院合法执业的医务人员。
(实习医务人员:系指医疗、护理大中专学校的在校学生,进入本院临床实习的人员。包括本科、大学专科、中专等在读生。无论是否取得执业(助理)医师资格、执业护士资格,均不具有在本院合法执业的权利。
试用期医务人员:指医学院校毕业后,依法到本院试用工作的人员,无论是否取得执业(助理)医师、执业护士资格,均尚未取得在本院人才流动执业务资格。
进修医务人员:指已取得执业(助理)医师、执业护士资格,并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员,在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构(所进修科室、进修医务人员办公室等)考核合格者。经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。经治医师:指具有执业医师资格,并注册登记,在本院具有合法执业权利的,对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。
6、上级医师修改病历时,使用红墨水,如系错字、错句,双线划在错字、错句上,如系添加,在保持原记录清晰、可辩认的前提下,在空白处书写,注明修改时间、修改处数并签名。
7、医师查房记录的要求:主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成。对病危者要随时查看患者,记录至少每天一次;
病重者每日或隔日一次,最长不得超过3天;对一般患者至少5天记录一次。副主任医师以上查房每周1~2次。
8、“因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内扎实补记,并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历书写。
9、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动,在患者本人签字的同时,可要求其近亲属或法宝代理人签字。基签字人是文盲可扳手印代替(右手拇指,缺右拇指用左拇指)。
10、实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程,尚不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录,基患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意收的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。医疗机构可要求的近亲属或法定代理人事先必须取得患者同意委托书。
11、本规范住院病历编写顺序按卫生部《病历书写基本规范》的相关规定。实际应用时,住院病案装订要求采用如下顺序:
(1)病历封面:(2)住院病案首页:(3)出院记录(死亡记录);(4)住院病历;(5)病程记录(包括首次入院记录,日常病程记录,上级医师查房记录,疑难病例讨论记录,交接班记录,转科记录,阶段小结,抢救记录,会诊记录,术后首次病程记录,死亡病例讨论记录等)(6)输血同意书;(7)麻醉同意书;(8)手术同意书;(9)术前小结单;(10)术前讨论记录单;(11)麻醉记录单;(12)手术记录单;(13)手术护理记录单;(14)病程报告单;(15)会诊单;(16)特殊检查,治疗知情同意书;(17)特检和常规检验报告单;(18)临时医嘱单;(19)长期医嘱单;(20)护理记录单;(21)体温单。
一、手术科室和非手术科室住院病历说明:
1、本住院病历格式分手术科室和非手术科室住院病历,系根据《病历书定基本规范》规定的住院病历基本内容,结合手术科室和非手术科室的特点制定。本格式可作为通用格式,特殊专科可根据具体情况予以调整,如外科、妇科等可根据其专科特点另加专科体检情况。
2、眉栏中病历陈述者(姓名)由医师填写,陈述者(签名)栏系指病史书写完毕(不包括体恪检查部分),要求陈述者签名以认同上述病史内容无误。
3、主诉:应以专业术语,不超过20字精炼患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间,症状一般不宜使用病名或诊断性名词,但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放、化疗除外。
4、现病史包括:
起病情况:如时间、缓急、发病原因和诱因。
主要症状:性质、部位、程度、演变情况。
伴随症状:时间、部位、性质及其主要症状的关系,应说明有:全断意义的阴性症状。
诊治经过:患病后的检查、治疗及结果和疗效,应注明医疗机构名称、检查项目及结果,治疗方案、疗程及疗法、副反应等。
一般情况:发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。
5、凡栏目中有“口”的,在所代表相应内容的“口”填写相应的代码,如选择“无”或“正常”,则其后横线处不需描述,如选择“有”或“异常”等,则在横线处予以相应的描述。
6、住院病历的项目和内容要求完整无缺,格式可根据学科情况进行调整。
24小时出院记录:
1.24小时内出入院记录属于住院病历的一种,是在患者自动出院或转院等特殊情况下,住院未满24小时即出院时书写的住院病历,同时可代替出院记录。如入院后已书写了住院病历,不必书写此记录,但需书写出院记录。
2.24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性特征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过(记录到小时分钟)和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。
3.“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导致死亡的主要疾病和/或并发症。
4.“死亡诊断”包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。
二、门<急>诊病历书写基本要求及说明
门<急>诊病历是患者在本院门诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录,包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
门(急)诊病历的管理:其门(急)诊病历由患者负责自行保管,复诊时应由患者提供,部分门诊病人资料(如X片、病理片等)保存在医院的不得少于15年。
(一)为了便于病历书写,根据《病历书写基本规范》制定首页格式。
新病例首次就诊时,由患者或者其近亲属填写患者基本情况,或者接诊医师填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时,应增补于药物过敏史一栏,且注明时间并签名。现病史中诊治经过涉及其他医疗机构的,应记录其他医疗机构名称及诊疗经过。(二)急诊病历书写就诊时间应具体到分钟,因抢救急诊患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
书写时应注意区分记录时间与抢救时间。(三)辅助检查结果:记录患者就诊前在其他医疗机构或者本医疗机构已行的检查,记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号(如CT、病理检查)、结果、有无报告单等。
(四)初步诊断意见:主治医师根据患者病史、体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断,并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的诊断。
切初,步诊断应当按规范书写诊断病名,原则上不用症状代替诊断:若诊断难于肯定,可在病名后加“?”符号,尽量避免用“待查”、“待诊”字样。(五)治疗意见:指医师根据患者病史、体检结果、诊疗经过及所作初步诊断,决定需进行的检查、治疗。
要详细记述处理意见,所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或者疗法各写一行。对患者拒绝的检查或者治疗应予以说明,必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。(六)医师签名:应当签全名,书写工整正规、字迹清晰。
如由试用期医务人员书写的门诊病历必须由上级医师签名方可生效。(七)门(急)诊病历续页为门(急)诊病历的主要组成部分,与首页连续编页码(例首页为第1页,续页应注明共多少页)。
续页将就诊时间和科别标明,便于记录首诊或复诊科别的变更。(八)护理文书:护理记录有门(急)诊病历续页书写,在记录时间后注明“护理观察记录”,只记录客观内容,观察护士签名。
(九)特殊检查(治疗)及门(急)诊手术知情同意书:特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动:
1.具有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗;
2.由于患者体质特殊或者病情危笃,可能患者产生不良后果和危险的检查和治疗;
3.临床试验性检查和治疗;
4.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗;在知情同意书下方的记录“已与患者谈话,并征得同意”或者“已与患者谈话,拒绝行xx检查(或治疗)”,要求患者或代理人签名,然后书写处理意见。此单据由就诊科室收存,每月末上缴门诊部办公室存档备查(保管15年)。
(十)留观记录:应在门(急)诊病历线页中书写,包括时间、病情变化、诊疗处理意见等,遵照谁观察谁记录的原则,由护士或医师书写并签名。
(十一)特殊或者常规检查报告单应由接诊医师按照时间顺序自行或者指导患者粘帖于病历后面部分。
(十二)抢救患者病历记录说明
1.对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。抢救记录应包括:抢救段时期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果,参与抢救医师的意见等。
2.患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况。
3.抢救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心针、呼吸机、除颤机应用等,应说明采用相应措施的理由、疗效等。
4.检查结果指抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测、血气分析以及心电图、X线检查、CT检查等,应对检查结果予以必要的分析说明。
5.应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等,会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名。
6.记录医师签全名,如有上级医师参与抢救,应冠签名。
7.抢救患者病历可用住院病历,患者转出急诊室后可编号存档。
(十三)死亡患者病历记录说明对在门(急)诊期间(包括观察、监护、抢救、临时输液等)死亡患者,其死亡记录应包括:记录日期与时间,死亡的重要检查结果,死亡时间应确切记录到时、分,死亡原因分析及最大能死因、死亡诊断。
记录医师签全名。病历质量管理
一、病历质量监管制度
1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按卫计委《病历书写基本规范》、《病历书写规范》、《电子病历基本规范》、“住院病历质量检查评分表”的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。
3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。
(1)一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量作为查房内容;每月科内通报质控情况;每月进行至少一次出院病历讨论;科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理。
(2)二级质控由病案室完成,病案室专职质量管理医师为责任人,负责对归档病历的检查,督促归档病历的返修、上交、统计、归档。一般情况,质控人员每周检查病案质量一次,并计算甲级病案率,并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。
(3)三级质控病案质量管理小组完成,病案质量管理小组组长为负责人。负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价,重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是重视对病历内涵质量的审查。
4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报,并把病历书写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理。
5.病历归档管理
6.病历结果管理
二、病历质量监控管理相关规定
1.病历书写基本要求
1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2)病历书写应当使用中文,通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
4)病历应当按照规定内容书写,并由相应医务人员签名;实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名;进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
5)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
2.电子病历管理
1)严格按照卫计委关于《电子病历基本规范》的要求执行并制定相关电子病历管理细则。
2)住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档,归档后由病案科统一管理,归档后的电子病历采用电子数据方式保存。打印电子病历纸质版本必须全院统一格式、字体、字号及排版。
3)电子病历数据应当保存备份,并定期对备份数据进行恢复实验,确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时,应当确保有数据的继承和使用。
4)电子病历的修改、归档必须和纸质病历同步进行。在电子病历的法律效应生效之前以纸质病历为主。
三、病历质量控制管理流程
1.本院新进人员培训之前,必须到医务部进行病历质量控制管理培训至少1个月。
2.严格执行三级质量控制:
1).一级质控:为科级质控,本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识,加大自控力度。要求做到:住院病历须按“住院病历质量检查评分表”的要求进行书写、质控。
各级医师要结合查房、病例讨论,对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查,发现不足后要及时修改。修改时,修改人员应注明修改日期并签全名,并应保持原记录清楚、可辩。若每页修改达3处及以上,下级医师应重新书写。各级医师签字必须履行职责,不流于形式。
各科室科主任或科室医疗(病历)质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控,甲级病历率必须达到90%以上,无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%,要求分析存在问题,提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年,必须完成60份出院归档病历的质控(要求:内科系统住院时间>7天,外科系统Ⅱ类及以上手术,非本人书写的病历),并提交病历质控报告。
2)
.二级质控:为院级质控,主要由医务部组织落实执行,包括:
(1)
由医务部质控办每月对各科室上月出院的住院三天以上的归档病历进行质控。随机抽查各科室10~20%的归档病历,其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。
(2)
专项检查:由医务部组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控,重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析(尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用)、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈,限期整改。
(3)
定向监控:由医务部对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。
3).三级质控:由院长或业务副院长牵头,医务部组织医疗质量及安全
管理委员会成员。每季度进行一次全院各科室病历质量的评价,特别是重视对病历内涵质量的审查。
3.各种类型病历质控办法:
1)运行病历质量监控
运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分,可以及时了解临床、医技科室的质量情况,发现各个医疗环节存在的问题,及时进行梳理,有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术的病人以及可能存在医疗纠纷的病人病历作为重点对象实施监控。
监控内容主要围绕医疗质量和医疗安全为核心,从依法执业、规范医疗行为入手,严格落实医疗核心制度。主要检查:准入制度审核,病历书写时效性与规范性,医嘱的规范性,辅助检查的合理性,知情同意制度、三级查房制度是否落实到位,以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等方面。
由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次,随机抽查不低于20%运行病历进行检查,严格按照卫生部《病历书写基本规范》《病历书写规范》、“住院病历质量检查评分表”的要求。对检查中发现的问题,逐一记录整理后,再通报科室相关负责人进行组织整改。
当月检查完毕后,由质控小组对运行病历检查中发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科,对存在缺陷的病历均要求及时整改。医务科将对问题严重的病历进行全院通报,并将结果报各分管院长,按医院相关规定进行处理,将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。
2)归档病历质量监控
由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次,随机抽查不低于20%出院病历和全部死亡病历进行检查,严格按照卫生部《病历书写基本规范》《病历书写规范》、“住院病历质量检查评分表”的要求。
对有单项否决缺陷的不合格病历,需进行必要重新复核,复核后再下结论,对检查中发现的问题,逐一记录整理后,再通报科室相关负责人进行组织整改。
当月检查完毕后,由质控小组负责统计归档病历质量监查评审结果,对发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科,对存在缺陷的病历均要求及时整改。医务科将对问题严重的病历进行全院通报,并将结果报各分管院长,按医院相关规定进行处理,必要时对当事人进行单独教育、培训、提出限期整改,将归档病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。
四、病历质量奖惩办法
(一)归档病历及运行病历(住院时间>7天或术后三天以上的运行病历)
住院病历及运行病历(住院时间>7天或术后三天以上的运行病历)按《住院病历质量检查评分表》作为评分标准,经二级以上病历质控检查,若检查得分:≥98分每份奖励200元,≥96分每份奖励100元,入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任奖励比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历经院级以上病历质控检查,若检查得分:>85分且<90分,每份扣200元;>80分且≤85分,每份扣500元;>75分且≤80分,每份扣600元;≤75分,每份扣1000元;入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。经二级质控复查,若评分分值与科室病历书写质量考核自查分值误差≥3分或扣分理由三处以上不一致,每份扣病历质控者100元;经上级病历质控检查的病历,若评分分值与院级质控分值误差≥3分,每份扣院级质控医师100元。住院病历每丢失1页扣200元,丢失整份病历扣2000元。出院病历超过7个工作日未上交,扣所在科室500元。下级医师伪造上级医师签名,每发现1例扣所在科室200元。伪造医疗文书以掩饰错误,查实1次扣所在科室1000元。造成严重后果的,按情节轻重给予行政处分。内、外科系统住院医师每年未提交60份出院归档病历质控报告,延期聘任中级职称。
(二)运行病历
所有运行病历的检查,亦可按《病历检查评分表》作为评分标准,专项检查参照此标准进行评分,要求所有运行病历均应为满分;未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。
(三)门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范,若检查得分:≥48分,每份奖励50元;
>42.5分且<45.0分,每份扣50元;>40.0分且≤42.5分,每份扣100元;>37.5分且≤40.0分,每份扣150元;≤37.5分,每份扣200元;住院病历中无门急诊病历或门急诊病历无记录的,查实每份扣100元,扣款落实至个人。—
END
目的：针对前期病历书写中出现的问题，为进一步避免和纠正此类错误发生，加强和督促急诊医师规范化书写门诊病历和急诊留观病历。
具体制度：
1、门诊书写规范：
1）以《最新病历书写基本规范解读》为基准。2）医嘱不要出现药品商品名。
3）药物用法用量书写清楚，要与电脑处方一致。
4）病历各项书写要全面，首页必须由当班医师填写，不得出现代签等情况。
5）必须每个患者进行病情交待，必要时将过程记在病历上并由患者交待。
2、留观病历书写规范： 1）同门诊病历书写规范。2）严格遵守急诊留观制度。
3）留观病历要在当班医师下班之前完成，严格规范交接班制度，如未完成留观病历书写，下一班医师有义务提醒上一班医师完成病历书写，如上一班医师推诿扯皮，有权向主任反应，并责令其完成；如下一班医师未提醒其完成病历书写，则由此医师补写完成。
3、留观病历号规定（暂定）：日期1+序号（先后顺序编号）每月一归总
如：201308001 说明：序号为积累计数，如第一天留观2人，第二天留观第一人序号为003，下个月从001开始计数
实施计划：
1、择期由熊文主讲病历书写注意事项
2、至培训日期始，每两周每人书写大病历1份交予病历质控小组审阅，并且做出评分总结，并制定整改计划，电子版存档。
3、质控小组不定期进行门诊病历质量抽查，对出现的问题病历责任人，给予一定的处罚措施，以督促其病历规范化书写，并做好记录、分析、总结及整改措施。病历质控小组组成： 组长：李来传 副组长：史有奎 成员：熊文 陈红芬
单选题
1、病历书写应当做到:(A)A.客观、真实、准确、及时、完整、规范 B.客观、真实、准确
C.客观、真实、准确、及时
D.客观、真实、准确、及时、完整
2、病历书写基本规范（2010版）规定书写日期和时间：（A）
A..一律使用阿拉伯数字，采用24小时制记录
B.一律使用中文小写，采用24小时制记录 C.可以使用中文大写，采用24小时制记录 D.一律使用阿拉伯数字，采用12小时制记录
3、急诊病历书写就诊时间（D）A 应当具体到年月 B.应当具体到年月日
C.应当具体到小时 D.应当具体到分钟
4、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（C）
A 应当由家属签署知情同意书
B.应当由子女签署知情同意书
C.应当由患者本人签署知情同意书 D.应当由朋友签署知情同意书
5、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,患者不具备完全民事行为能力时：（A）
A.应当由其法定代理人签字 B.应当由其近亲属签字 C.应当由其关系人签字
D.应当由其医疗机构负责人签字
6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,患者因病无法签字时：（B）
A.应当由其近亲属签字
B.应当由其授权的人员签字
C.应当由其关系人签字
D.应当由患者单位负责人签字
7、为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下：（C）
A.不能由医疗机构负责人或者授权的负责人签字
B.应当由其关系人签字
C.可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 D.必须等待法定代理人签字
8、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的：(D)A.应当将有关情况首先告知患者关系人，由关系人签署知情同意书 B.应当将有关情况告知患者单位负责人，由由单位负责人签署知情同意书 C.可以不向患者说明情况可以不签署知情同意书
D.应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
9、病历书写过程中出现错误时，应当：（B）
A.涂抹错误的字迹，再书写正确内容 B.双线划掉错字，再书写正确内容
C.刮擦错误的字迹，再书写正确内容 D.撕掉错误的页面，再书写正确内容
10、病历书写过程中出现错字修改后应当：（D）
A.不留原记录痕迹
B.不注明修改时间
C 修改人不需签名
D.保留原记录清晰、可辨、，并注明修改时间，修改人签名
11、急诊留观记录要重点记录：（D）
A.留院观察前的病情和治疗，记录简明扼要
B.离院前的病情变化，记录简明扼要
C.出院医嘱
D.观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向
12、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历：（C）
A 由试用期医务人员签名即可 B.由实习医务人员签名即可
C.应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名 D.必须经过本科室主任审阅、修改并签名
13、进修医务人员：（C）
A.可以直接书写病历
B.不可以书写病历
C.由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历 D.以上都不对
14、病历书写基本规范（2010版）现病史新增记录发病情况内容包括：（A）
A.记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因
B.记录发病的时间、地点
C.记录发病的时间、地点、起病缓急
D.记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状
15、病历书写基本规范（2010版）现病史新增发病以来诊治经过及结果：（B）
A.记录患者发病后到入院前，在院外接受检查与治疗的详细经过及效果
B.记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果
C.记录患者发病后到入院前，在院内接受检查与治疗的详细经过及效果 D.记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过
16、既往史内容包括既往：（B）
A.一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、B一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
C.一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
D.一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史、月经史等。
17、如初步诊断为多项时：（C）
A.只需列出主要诊断
B.先列出次要诊断再列出主要诊断
C.应当主次分明，对待查病例应列出可能性较大的诊断
D.对待查病例应不列出可能性较大的诊断
18、书写24小时内入院死亡记录,内容包括：（A）
A 患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等
B.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）等
C.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等
D.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、医师签名等
19、书写24小时内入出院记录，内容包括：（C）
A.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过等。
B.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断等。
C.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
D.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、医师签名等。20、首次病程记录,应当在：（B）
A.应当在患者入院2小时内完成 B.应当在患者入院8小时内完成 C.应当在患者入院12小时内完成 D.应当在患者入院24小时内完成
21、首次病程记录是指患者入院后：（A）
A.由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录 B.由实习医师书写的第一次病程记录 C.由研究生书写的第一次病程记录
D.由经治医师或值班医师在上级医生查房后书写的第一次病程记录 22.书写首次病程记录病例特点要求：（D）
A.应当在对病史进行全面分析、归纳和整理后写出本病特征
B.应当在对病史、体格检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病特征
C.应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病特征，但只包括阳性发现的症状和体征
D.应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征
23、首次病程记录拟诊讨论是根据病例特点：（C）
A.只提出初步诊断和诊断依据
B.只对鉴别诊断提出鉴别诊断依据 C.提出初步诊断和诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析
D.只对对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析
24、首次病程记录诊疗计划书写要求：（A）A.提出具体的检查和治疗措施安排 B.只提出具体的检查
C.不用提出具体检查和治疗措施安排 D.只提出治疗措施安排
25、日常病程记录书写，哪项要求是正确的：（D）
A.由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写 B.可以由实习医务人员或试用期医务人员书写 C.只能由经治医师书写 D.由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医生签名
26、对病危患者书写日常病程记录应当：（C）
A.每天只需一次，记录时间应当具体到年月日 B.每天至少一次，记录时间应当具体到年月日
C.根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟 D.病情有变化只要施行了抢救，不一定非增加书写记录的次数
27、对病重患者书写日常病程记录应当：（A）
A.至少2天记录一次病程记录 B.至少3天记录一次病程记录 C.至少每天记录一次病程记录 D.至少4天记录一次病程记录
28、对病情稳定的患者书写日常病程记录应当：（B）
A.至少5天记录一次病程记录 B.至少3天记录一次病程记录 C.至少4天记录一次病程记录 D.至少6天记录一次病程记录
29、主治医师首次查房记录内容包括：（D）
A.查房医师的姓名、专业技术职务 B.补充的病史和体征
C.诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等 D.以上内容均包括
30、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括：（A）
A.查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等 B.查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析等 C.查房专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等 D.查房医师的姓名、对病情的分析和诊疗意见等
31、病历书写基本规范（2010版）疑难病例讨论记录内容新增：（D）
A.讨论意见
B.参加讨论人员姓名
C.参加讨论人员姓名及专业技术职务 D.具体讨论意见及主持人小结意见等
32、接班、转入记录应于：（D）
A.接班、转入后6小时内完成 B.接班、转入后8小时内完成
C.接班、转入后12小时内完成 D.接班、转入后24小时内完成
33、阶段小结是指患者住院时间较长：（A）
A.由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结 B.由经治医师每半月所作病情及诊疗情况总结 C.由经治医师每每月所作病情总结 D.由经治医师每月作诊疗情况总结
34、抢救记录，因抢救急危患者未能及时书写病历的应当：（B）
A.在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明，抢救时间应当具体到小时 B.在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，抢救时间应当具体到分钟 C.在抢救结束后10小时内据实补记，并加以注明，抢救时间应当具体到分钟 D.在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明，抢救时间应当具体到分钟 35、有创诊疗操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）记录应当：（A）
A.在操作完成后即刻书写 B.在操作完成后2小时书写 C.在操作完成后4小时书写 D.在操作完成后6小时书写
36、有创诊疗操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）记录不包括：（D）
A.操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况 B.记录过程是否顺利、有无不良反应
C.术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名 D.患者既往接受有创诊疗操作情况
37、病历书写基本规范（2010版）会诊记录书写新规定：（D）
A.会诊记录应另页书写
B.常规会诊记录应在48小时内完成
C.急会诊应在10分钟到场并在会诊结束后即刻完成会诊记录 D.以上都是
38、申请会诊医师在会诊医师会诊后，应当：（B）
A.对会诊医师意见不予采纳
B.应在病程记录中记录会诊意见执行情况 C.执行会诊意见但不予记录 D.必须无条件执行会诊意见 39 术前小结内容包括：（D）
A.简要病情、术前诊断、手术指征、拟施行手术名称和方式 B.拟施麻醉方式、注意事项
C.并记录手术者术前查看患者相关情况等 D.以上内容均包括 40、术前讨论记录内容：（A）
A 应当.包括具体讨论意见及主持人小结意见
B.应当包括具体讨论意见，不包括主持人小结意见 C.应当不包括具体讨论意见，包括主持人小结意见 D 应当不.包括具体讨论意见及主持人小结意见
41、病历书写基本规范（2010版）新增麻醉术前访视记录是指：（C）
A.在麻醉实施中，由麻醉医师对患者施行麻醉的观察记录
B.在麻醉实施后，由麻醉医师对患者施行麻醉不良反应的观察记录 C.在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施行麻醉进行风险评估的记录 D.在麻醉实施前，由麻醉医师对患者告知拟施行麻醉方式的记录
42、病历书写基本规范（2010版）对麻醉记录修改较多的内容是：（D）
A术前特殊情况、手术方式及日期
B.麻醉诱导及各项操作开始及结束时间
C.麻醉期间用药名称、方式及计量、麻醉期间特殊或突发情况及处理 D.以上均是
43、病历书写基本规范（2010版）新增手术安全核查记录应由：（D）
A.应由手术医师核对、确认并签字 B.应由麻醉医师核对、确认并签字
C.应由手术巡回护士核对、确认并签字
D.应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字
44、关于新增手术安全核查记录哪项正确：（D）A.只在麻醉实施前进行 B.只在手术开始前进行 C.只在病人离室前进行
D.在麻醉实施前、在手术开始前和病人离室前进行
45、手术安全核查记录要求由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同：（D）
A对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险进行核对 B.对手术使用物品清点等内容进行核对
C.对输血的病人还应对血型、用血量进行核对 D.以上内容均须核对
46、手术清点记录应当由巡回护士：（A）
A.在手术结束后即时完成 B.在手术开始前即时完成 C.在手术结束后2小时完成 D.在手术中即时完成
47、病历书写基本规范（2010版）新增麻醉术后访视记录是指：（B）
A.麻醉实施中，由麻醉医师对手术患者麻醉疗效情况进行访视的记录 B.麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录 C.麻醉实施后，由手术医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录 D.麻醉实施后，由护士对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录
48、手术记录应当：（D）
A.在术后24小时内完成，由住院医师书写 B.在术后24小时内完成，由第一助手书写 C.在术后24小时内完成，由管床医师书写
D.在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名
49、出院记录应当：（C）
A.在患者出院时即时完成 B.在患者出院后12小时完成
C.在患者出院后24小时内时完成 D.在患者出院24小时后完成 50、死亡记录应当：（B）
A.在患者死亡后即时完成 B.在患者死亡24小时内完成 C.在患者死亡48小时内完成 D.在患者死亡72小时内完成
51、死亡病例讨论记录应在：（A）
A.在患者死亡一周内完成 B.在患者死亡一周后完成 C.在患者死亡48小时内完成 D.在患者死亡72小时内完成
52、手术同意书须于：（C）
A.手术前，实习医师向患者告知拟施手术相关情况，并由患者签署是否同意手术 B.手术前，经治医师向患者告知拟施手术相关情况，并由亲属签署是否同意手术 C.手术前，经治医师向患者告知拟施手术相关情况，并由患者签署是否同意手术 D.手术时，经治医师向患者告知拟施手术相关情况，并由患者签署是同意手术
53、新增麻醉同意书是指：（A）
A.麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并有患者签署是否同意麻醉意见的医学文书
B.麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由亲属签署同意麻醉意见的医学文书
C.麻醉前，手术医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并有亲属签署是否同意麻醉意见的医学文书 D.麻醉开始，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并有患者签署是否同意麻醉意见的医学文书
54、新修改的手术同意书签名改为：（B）
A.患者法定代理人签名、经治医师和术者签名 B.患者签署意见并签名、经治医师和术者签名 C.患者近亲属签名、经治医师签名 D.患者签名、医师签名
55、麻醉同意书签名应由：（A）
A.患者签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期 B.患者签名，麻醉医师签名
C.患者近亲属签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期 D.只由患者签署意见并签名
56、输血同意书签名应由：（B）
A.患者近亲属签署意见并签名，医师签名并填写日期 B.患者签署意见并签名，医师签名并填写日期 C.患者签名，医师签名并填写日期 D.患者签署意见并签名，医师签名
57、病危（重）通知书经患方签名、医师签名并填写日期后应：（D）
A.一试一份交患方保存
B.一试一份归经治医师保存 C.一试一份归医院保存
D.一试两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存
58、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，下述错误的是：（D）
A.一般情况下，医师不得下达口头医嘱
B.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍 C.抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱 D.一般情况下，医师可以下达口头医嘱
打印病历单选题
59、应用文字处理软件编辑生成并打印的病历，下述哪项错误：（C）
A.应当按照病历书写规范内容录入并及时打印 B.由相应医务人员手写签名
C.不需相应医务人员手写签名，直接打印签名即可 D.可用Word文档、WPS文档等编辑生成并打印病历 60、医疗机构打印病历应当做到；（D）
A.统一纸张、字体、字号、及排版格式 B.打印字迹应清楚易认，C.符合病历保存期限及复印的要求 D.以上都应当做到
61、打印病历编辑过程中，下述哪项错误：（D）
A.应当按照权限要求进行修改
B.已完成录入打印并签名的病历不得修改 C.已完成录入打印但未签名的病历可以修改 D.只要完成录入打印，职业医师都可修改
电子病历基本规范单选题
62、关于电子病历，下述哪项描述错误：（A）
A.是应用文字处理软件编辑生成并打印的病历 B.是使用医疗机构信息系统生成的数字化信息
C.是能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式 D.使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历 63、电子病历录入哪项是错误的：（D）
A.应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则 B.应当使用中文和医学术语
C.应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，不得擅自变更
D.应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，可以根据医院情况适度变更 64、电子病历录入哪项是错误的：（D）
A.应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限 B.操作人员对本人身份标识的使用负责 C.系统应当显示医务人员电子签名
D.电子病历修改后不需要保存历次修改痕迹 65、那些人员或机构可以申请复印或复制电子病历：（D）
A.患者本人或其代理人，死亡患者近亲属或其代理人 B.为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构 C.患者授权委托的保险机构 D.以上都可以
66、电子病历录入，下述哪项要求不够正确：（A）
A.绝对不允许使用外文
B.应当使用中文和医学术语
C.记录日期使用阿拉伯数字，记录时间采用24小时制
D.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 67、患者本人申请复印或复制电子病历的，应当：（D）
A.可以不提供本人有效身份证明 B.可以提供亲属有效身份证明
C.可以提供单位或社区、乡镇证明 D.提供本人有效身份证明
68、复印或复制电子病历申请人为患者代理人的，应当：（D）
A.只需提供患者本人有效身份证明 B.只需提供代理人有效身份证明
C.提供患者及其代理人有效身份证明
D.提供患者及其代理人有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料 69复印或复制电子病历申请人为死亡患者近亲属的，应当提供：（D）
A.患者死亡证明
B.其近亲属的有效身份证明
C.申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料 D.以上均须提供
70、复印或复制电子病历申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供：（D）
A.患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明 B.死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料
