桐庐县基本医疗保障办法（共8篇）
县委办公室
县政府办公室 关于印发《桐庐县基本医疗保障办法
实施细则》的通知
各乡镇党委、人民政府，街道党工委、办事处，县级机关、企事业各单位：
《桐庐县基本医疗保障办法实施细则》已经县委、县政府研究同意，现印发给你们。
中共桐庐县委办公室
桐庐县人民政府办公室
2009年1月14日
主题词：医疗保障办法
实施细则
通知
抄送：县人大办，县政协办，县四套班子领导，法检两长、人武部政委
（共印150 份）的，其单建统筹医疗保险费及重大疾病医疗补助基金补缴标准按办理补缴手续当年的灵活就业人员缴费标准补缴。
（六）原已参加企业职工大病基本医疗保险且在2007年12月31日前办理领取养老金手续人员,如不按本《办法》规定补缴医疗保险费的，退休后可继续享受企业职工大病基本医疗保险有关待遇。但在1999年1月1日后，在职期间医疗保险参保有中断的，应按单建统筹类职工医保标准补缴。
（七）退休时属企业职工基本养老保险参保人员的，其医保视作缴费年限、大病医疗保险实际缴费年限，在《办法》实施后全部视作单建统筹类医保实际缴费年限。
（八）因工致残职工退出生产工作岗位后，以定期伤残津贴为缴费基数，按月缴纳职工医疗保险费至按月领取基本养老金。
（九）符合减免规定的参保人员，在办理登记手续时应提供相关证件的原件和复印件。
（十）职工医保缴费年限不足20年的参保人员，退休前可按有关规定单独办理医疗保险费补缴手续。
（十一）《办法》实施后，按规定延期缴纳养老保险费的参保人员，在按月领取基本养老金前应继续缴费，在此期间享受职工医保在职人员待遇。
（十二）《办法》实施前已按规定参加职工医保，《办法》实施后不能按月领取基本养老金或延期领取基本养老金人员，在男年满60周岁、女年满50周岁时，可按规定办理补缴手续后，享受职工医保退休人员待遇。
1、在职职工由参保单位按月代扣，并随职工医疗保险费一并缴纳；
2、由县社会保险经办机构统一发放基本养老金的退休人员，从其基本养老金中按月代扣；不能按月领取基本养老金的人员，按月从其医保个人账户中扣缴,不建个人账户的由参保人到县社会保险经办机构缴纳；其他退休人员由参保单位代扣，并随其单位职工医疗保险费一并缴纳；
3、个体工商户、灵活就业人员在缴纳职工医疗保险费时一并缴纳。
二、城乡居民基本医疗保障
（二十）界定为在农村的非农业人口是指：撤村建居、小城镇综合改革、征地农转非等原农村户籍人员。
（二十一）免缴对象中，持证人员在办理参（续）保手续时应提供相关证件的原件和复印件，其他人员提供相关部门出具的证明材料。
（二十二）非本县户籍少年儿童参合（保）时，在校学生应提供就读学校开具的学籍证明、户口本复印件、父(母)亲参加职工医保的证明；学龄前儿童应提供户口本复印件、父(母)亲参加职工医保的证明。
（二十三）年中参合（保）人员应提供下列证明材料，新生儿应提供出生证、户口本复印件；新入本县户籍人员应提供户口本复印件；退伍人员应提供退伍证；刑满释放人员应提供刑满释放证。
持《低保证》的孤寡老人（60周岁及以上）办理登记手续时还应提供县民政部门出具的孤寡证明材料。
（三十）患规定病种疾病的参保人员，持二级及以上定点医疗机构出具的诊疗诊断书、病历和有关检查、化验报告等资料（其中患有精神分裂症、情感性精神病的，须持二级及以上精神病专科医院出具的有关医疗证明）到社会保险经办机构办理登记手续。
（三十一）本细则公布前属城乡困难人员医疗救助第一、二类的对象，在2007年12月31日前已确定人员，自2008年1月1日起享受医疗困难救助待遇；2007年12月31日后确定人员，自确定之日起享受医疗困难救助待遇。
（三十二）患规定病种疾病的参保人员，其规定病种医保费纳入救助范围，非规定病种的医保费不纳入救助范围。
（三十三）第三类医疗救助对象在次年的1月1日至6月30日，持相关证明材料，向户籍所在地的村（社区）提出申请。
（三十四）经医疗保障联席会议审定，救助对象非医保费、非规定病种的医保费视医疗困难救助基金结余情况,可酌情计入特别困难人员医疗救助基数中。
五、医疗费用的结算管理
（三十五）联网定点医疗机构、零售药店按月向社会保险经办机构结算其垫付费用。结算费用时在报送费用申请拨付单的同时报送药房收、发、存电子文档。职工医保定点单位具体结算方式按照县社会保险经办机构出台的《桐庐县城镇基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法（试行）》（桐社险委〔2007〕2号）、（四十三）临时外出时异地临时约定门诊定点医疗机构为1家。
（四十四）异地工作3个月（含）以上及异地就学参合（保）人员，可在工作或就学的乡镇（街道）所在地行政辖区内选择１家医保定点医疗机构就近就医。
（四十五）手术病人、放化疗病人到原手术（治疗）医疗机构复诊，不需办理转院手续。
（四十六）专科专病经县社保经办机构审核备案后，可到相关医疗机构就诊。
七、其他
（四十七）六级及以上残疾军人，不建个人医保账户。（四十八）享受待遇的市级及以上劳动模范、1955年至1965年期间由市级及以上人民政府表彰命名的先进生产（工作）者以及享受同等待遇的其他人员(以下简称劳模人员)，缴费年限不足20年的，应按单建统筹类职工医保标准一次性补缴满20年。
（四十九）劳模人员符合基本医疗保险开支范围应由个人负担的医疗费部分，先从其个人账户中支付，账户资金不足时，不足部分，在职职工及未移交到县社会保险经办机构的退休人员由所在单位解决，其他劳模人员由县财政解决。
一 中国医疗保障制度建设的创新性和历史的局限性
在一个拥有13亿人口的发展中大国进行医疗保障制度改革, 建设惠及城乡全体居民的基本医疗保障制度, 是一项史无前例的巨大而复杂的社会工程。经过短短十几年的探索实践, 就使超过12亿的城乡居民有了基本医疗保障 (尽管是低水平的, 但毕竟是实现了从无到有的质的变化, 遥望西方, 美国则是争论了十几年, 基本处于“述而不作”的状态) , 不能说不是一个伟大的奇迹。
奇迹来自改革、来自创新。中国医疗保障制度改革如同中国经济体制改革一样, 靠的是“摸着石头过河”, 既借鉴国际上有益的做法和经验, 更主要的是从中国处于社会主义初级阶段的基本国情出发, 大胆地试, 大胆地闯, 在实践中探索创新, 走出了一条具有中国特色的医疗保障制度建设的路子。从改革公费、劳保医疗制度, 建立城镇职工基本医疗保险制度到建立农村新型合作医疗, 再到建立城镇居民基本医疗保险制度和城乡居民医疗救助制度 (俗称“四大板块”) , 前后不过十几年时间。正因为中国是一个人口众多、幅员辽阔的大国, 二元结构的经济发展很不平衡, 不仅城乡差异大, 东中西差异也很大, 不可能用一个模式、一个标准、一个做法去“号令天下, 举国效法”, 而只能是“一口一口地吃, 一步一步地走”。这就形成了现在的“四大板块”的局面, 这样一个局面应该说是来之不易的, 能有这个局面, 充分说明中国人解决重大复杂问题的智慧与艺术, 充分体现了中国特色的改革创新。对这样一个局面, 不能够也不应该用一个“碎片化”的字眼就可以了结的。
但也毋庸讳言, 由于认识 (理念) 不足, 缺乏经验和客观条件, 特别是经济、社会条件等诸多制约, 使得在基本医疗保障制度设计、政策制定、经办管理等方面都存在一些缺陷, 亦可称为历史的局限:诸如身份不同、地域不同, 所适用的制度、待遇标准就不同, 不同制度之间形成“壁垒”, 不能“流通”, 不能“转移”, 不仅给参保、参合者就医带来不便, 也给经办管理带来了困难。随着改革的不断深化和“全民医保”的推进, 这些缺陷 (局限) 所产生的矛盾便日显突出:一是直接“拷问”制度的公平性;一个是“问责”公共服务的“均等化”及成本效率。因此, 我们必须以历史唯物主义和辩证唯物主义的态度, 即实事求是的态度, 客观地估量我们在医疗保障制度改革中创造性所取得的伟大成就和历史局限与制度缺陷, 按照科学发展观的要求, 继续用改革创新的办法, 对制度、体制和机制不断完善。
二 城乡统筹是完善医疗保障制度的必然要求和不二之选
统筹是处理复杂矛盾的科学方法, 也是坚持和落实科学发展观的根本方法。所谓统筹, 就是把相关的矛盾和矛盾的各个方面全部纳入视野, 统一筹划、通盘考虑、综合处理, 其最大特点就是体现全面性、综合性和整体性。医疗保险制度建设的城乡统筹, 就是将现行的农村的新农合和城镇居民基本医疗保险 (乃至城镇职工基本医疗保险、城乡居民社会医疗救助) 作为一个医疗保障制度的整体进行统一筹划、通盘考虑、综合处理。科学发展观告诉我们, 只有统筹兼顾, 才能协调发展;只有城乡统筹, 才能实现基本医疗保障制度的逐步完善和协调发展。
城乡统筹是打破壁垒实现医疗保障制度公平正义的必然要求。现行按人群“板块式”的制度模式既有其不可逾越的历史必然性, 也有其不可置疑的历史局限性, 随着改革的深化和公众对社会保障权益诉求的提升, 这种制度模式和保障方式的公平性不可回避地遭到质疑和拷问。在实际管理和运行中, 由于制度分设, 管理分离, 所产生的矛盾和弊端日见突出。笔者把调研中了解到的突出问题归纳为“十难”:
一是, 参保人员身份难认定。常常有这样的情况, 昨天是农民, 今天进城去打工了;或者过一段时间又回去了;或者土地被征用, 变成了城镇居民了;还有的学生到城里上学、就业了;也有一些离土不离乡, 进厂不进城的。总之, 过去那种一辈子在一块地、一个单位、一种身份的社会结构已经不复存在, 很难对某个人的身份一定终身。
二是, 底数难摸清。由于大量人员在城乡、区域之间流动频繁, 不少人就业状况不固定, 居无定所, 人户分离的现象不在少数。因此, 某一个地方到底有多少人应该参保, 都难以确定标准、摸清情况。尤其是城乡结合部、近郊地区, 这类情况便更为突出。
三是, 漏洞难堵塞。现行的政策是财政按人头补贴 (农村是每人每年120元, 城镇居民的补助各地标准不同) , 由于底数不清, “被参保”、“吃空额”、“城乡两头吃”的现象所在多有。另外, 城乡管理经办机构均潜伏着相互争“地盘”、争“资金”的动机与行为。制度上诸多漏洞的存在, 使国家花了不少“冤枉钱”。
四是, 信息难共享。由于城乡制度分设, 管理分离, 各吹各的号, 各报各的表。网络不能互通, 信息不能共享, 缺乏统一的、客观的信息披露和统计分析。
五是, 成本难控制。本来一个机构可以办的事, 现在由于体制不顺, 造成机构重叠, 多头建网络、培训人员, 经办管理的成本居高不下, 给医院、参保者带来诸多不便, 造成资源浪费。有报道称, 中央财政2010年还要专项投入2.5亿元, “持续加强新农合管理能力建设”, 开展人员培训和信息化建设, “以期逐步在中西部建立科学、稳定、规范的新农合制度管理框架”。在目前体制下, 类似的举措无疑会进一步增加管理成本。
六是, 效率难提高。由于管理体制不统一, 机构分设, 加上潜在的争“地盘”, 争“资金”意识与行为的存在, “有利”的事相互争, “不利”的事相互推, 给参保者带来了许多麻烦, 一些参保者为报销费用等权益保障的事来回折腾, 有时甚至不知所措, 经办管理的效率大打折扣。
七是, 关系难接转。由于城乡两种制度在政策框架、筹资方式、保障方式、保障水平、管理模式上均存在较大差异, 使得参保者的医保关系难以转移、接续, 对人员流动就业等都造成了障碍。
八是, 运行难监控。由于城乡两种制度参保、参合人数众多 (已超过12亿人, 其中农村8.3亿人) , 面广线长, 又极其分散, 给制度运行 (尤其是基金的征、管、支) 监控带来严重困难。尤其是不少地方没有居于“第三方”的管理机构, 而是依托乡镇卫生院——集提供医疗服务与保障经办管理于一身, “自拉自唱”, 既当“会计”, 又当“出纳”——其监督管理状况就可想而知了。
九是, 权益难平衡。在城乡医保制度建设之初, 主要是解决老百姓没有保障的问题, “从无到有”大家都很高兴。随着制度普遍建立, 人们对保障权益的公平性便有了更多的了解和诉求, 城镇居民在缴费多少、补贴比例、报销水平上就要进行比较, 城镇居民感到农村居民个人缴费少、补助多;农村居民则认为城镇居民医疗条件好、保障水平高, 各自心里都感到不平衡。这种“心理失衡”背后确有一个社会保障的公平正义问题, 这种“失衡”状况给医保制度建设的巩固、发展、完善、提高增加了难度。
十是, 科学评估难。历史的教训告诉我们, 过去我们的一些制度、政策所以在执行中“事与愿违”, 造成严重损失, 其中很重要的一条, 就是对制度、政策的实施、运行状况和绩效, 缺乏及时协调、全面分析和科学评估。城镇居民医疗保险试点汲取了历史的教训, 一开始就组织专家组跟踪进行独立、客观、全面、公正的评估。问题是, 城乡两种制度, 既没有统一的信息披露, 又没有全面的统计分析, 也就不会有一个统一的评估机构、评估标准和评估办法。说实话, 不少地方只能是“跟着感觉走”, 而有些地方则是处于“被忽悠”的“自我感觉良好”的状态。
综上所述, 我们完全有理由得出这样的结论, 城乡统筹是消弭“十难”、完善基本医疗保障制度、实现社会保障公平正义、促进社会和谐的必然要求和不二之选。在深入贯彻落实科学发展观、深化医药卫生体制改革的大好形势下, 基本医疗保障制度建设坚持城乡统筹, 恰逢其时。宜早不宜迟, 早统筹早主动, 早统筹早受益 (国家、居民、事业均受益) , 越晚越被动, 越晚积累的问题越多, 难度越大, 损失也越大, 甚至积重难返。“春江水暖鸭先知”, 一些地方已经认识到了这一点 (如湖南、天津、重庆、成都等地) , 他们已率先进行了城乡统筹的探索实践, 并初步积累了一些好的做法和新鲜经验, 这是令人高兴的。因此, 我们也有理由相信, 医疗保障城乡统筹“先知先行”地区的许多好的做法和经验, 代表着中国城乡居民基本医疗保障制度建设的方向和未来。
三 统筹城乡居民医疗保障制度的总体目标和大体步骤
医疗保障体系建设的城乡统筹与制度完善, 是一个与时俱进的和不间断的过程, 也是一个内容广泛的系统工程。因此, 既不可能一蹴而就, 毕其功于一役, 又不可能等到某一天, “万事俱备”时, 再作定夺。应该根据当前形势和群众的要求, 根据我们的工作基础和现实条件的可能, 分清主次, 抓住重点, 循序渐进, 梯次推进。用唯物辩证法方法, 即全面论与重点论相统一的方法指导医疗保障制度建设的推进与完善, 不但能收到事半功倍之效, 还能有效地体现社会公平, 促进社会稳定和谐。
统筹城乡医疗保障制度建设的总体目标与深化医药卫生体制改革的总体目标是完全一致的。在近期 (到2011年) 是实现“两个明显” (即群众“看病难”、“看病贵”的问题得到明显缓解, 群众的医疗费用支出得到明显减轻) , 中长期目标 (到2020年) 是实现“两个人人” (即人人享有基本医疗保障, 人人享有基本卫生服务) , 这里的关键和要旨是要充分体现社会保障的公平正义和公共服务的均等化。
统筹城乡医疗保障制度建设的路径和步骤, 大体可分为三个阶段:
第一阶段:理顺管理体制, 由一个机构管理, 这样做不仅有利于节约管理成本、提高管理效率, 同时有利于体系建设的统一规划、政策调整、管理规范、便利群众, 而且有利于运行监控和制度完善。先行地区的实践已经和正在证明。比如, 成都市于2009年1月起, 由社会保障部门负责, 以“统一框架, 分档设计, 待遇挂钩”为切入点, 对城乡医疗保险制度进行了整合。新制度实施以来, 整合了管理资源, 实现了城乡医疗保险的统一归口经办管理, 信息化经办管理平台得到了统一, 并顺利推进了市级统筹。管理体制的理顺有效促进了基本医疗保障的公平性和可及性, 提高了经办管理效率, 大大节约了管理成本和社会资源。
第二阶段:探索建立城乡既统一规范、又开放兼容的城乡居民基本医疗保障制度, 将现在的“三加一”的“四大板块”, 变为“二加一”的“三大板块” (即城镇职工基本医保、城乡居民基本医保加上城乡医疗救助) 。这种制度模式, 又可以分为两种实现形式:一种是“一个制度”模式, 如现在东部沿海地区实行的城乡居民基本医疗保障制度那样, 不论城乡, 一个制度、一个筹资标准、一种保障方式、一个相同待遇 (这在近期可能是少数) ;一种是“一制多档”模式, 即一个统一的制度框架, 但可以分为高、中、低几个不同的档次 (也就是按照权益与义务相对应的原则, 设计不同价位、不同保障水平的保险“产品”) , 由参保者根据自身的需要和能力自主选择。这样, 既可以打破长期困扰我们的城乡、户籍、职业、身份等局限和壁垒, 又可以较好地将社会保险制度的公平性与参保人员自主选择的灵活性有机地结合起来——这样的“一制多档”的制度模式肯定具有广泛的适应性和长久的生命力。
第三阶段:在全国范围内建立一个统一的、确保公民基本医疗的基本保障制度。在对城乡全体居民“保基本”上是完全相同的, 国家 (即各级政府) 的有限责任, 就在于确保这个“基本需求”, 同时, 对贫困人群实施医疗救助 (托底保障) , 而根据地方经济发展、财力状况和本人保障需求, 则可以通过建立单位补充医疗保险和个人购买商业健康人寿保险来满足。到那时, 便可以宣示世人, 中国覆盖城乡的基本医疗保险制度基本规范、成熟、定型了, 也只有到那时, 我们才可以毫无愧色地向世人宣示, 中国实现了全民医保, 中国建成了具有中国特色的基本医疗保障体系。
经过各地区、各有关部门的共同努力,农村卫生工作取得了令人瞩目的成绩。从2003年试点工作开始,各地按照中央提出的阶段工作目标,扎实工作,稳步推进,2008年在所有包括农业人口的县(市、区)全部建立了新农合制度,提前两年实现了《决定》提出的目标。2009年参加新农合的人口数已达到8.3亿。新农合制度框架已经形成,运行机制日趋完善。
然而新型农村合作医疗在制度属性、未来发展定位仍存在诸多问题。因此,对新型农村合作医疗予以梳理、解读,以有利于推进新型农村合作医疗的可持续发展,并向农村医疗保障制度的顺利过渡。
一、农村合作医疗制度
时下所说的农村合作医疗,即为新型农村合作医疗制度(简称“新农合”,有的地方也叫做“农医保”等)。这一制度,是在老农村合作医疗基础上的重建,为了区别,故称之为新型农村合作医疗制度。
2003年1月16日,国务院办公厅转发的卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》明确指出:新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
目前就新型农村合作医疗与传统农村合作医疗的争论,主要集中在政府的出资方面。相对老农村合作医疗,新型农村合作医疗在筹资中加大了政府支持力度,尤其明确规定了中央政府对参加新型农村合作医疗的农民给予财政补助。
新型农村合作医疗筹资水平从试点初期的人均30元起步,经过2006年和2008年两次增长,达到了目前的100元。从2010年开始,用1-2年的时间将全国新型农村合作医疗筹资水平提高到每人每年150元。中央财政对中西部地区参合农民按60元的标准安排补助,对东部省份仍按照中西部地区一定比例给予补助,在2010年一次到位。地方财政补助标准和农民个人缴费也相应提高到60元和30元,其中贫困农民的个人缴费由医疗救助单位按规定给予资助。
同时,由于老农村合作医疗把保障的重点放在门诊或小病上,从而导致了基金的分散使用,保障程度低,无法有效帮助农民抵御大病的风险。因此,新型农村合作医疗制度明确以大病统筹为主,实行县级统筹。
而且新型农村合作医疗提出了建立农村医疗救助制度,通过民政、扶贫部门资助、贫困农民参加的新型合作医疗,照顾到了贫困人口的特殊情况。
新型农村合作医疗制度的建立、发展,结束了我国农村长期缺少医疗保障制度的历史,使建设覆盖城乡的多层次医疗保障制度成为可能。
二、农村合作医疗制度的历史变迁
尽管新老农合存在不同,但毕竟都是以农民、医疗机构、政府三方合作为内在机理。因此,在这里梳理、解读新型农村合作医疗,有必要对农村合作医疗的历史变迁做一些系统性综述。
农村合作医疗的历史最早可追溯到20世纪30年代乡村建设运动时期,河北“定县实验”时,陈志潜博士所建立的以县为单位的农村三级保健制度,开创了农村合作医疗的先河。抗日战争时期,陕甘宁边区所推行的保健药社和卫生合作社制度(医药合作社或卫生合作社),则在解决边区缺医少药,卫生恶劣的状况起到了重要的作用。
但是,我们现在所提及的农村合作医疗,则是多指建国后农村合作化运动中的农村合作医疗,这时期的农村合作医疗为世界所关注。1966年8月10日,在覃祥官(中国合作医疗之父)的努力下,新中国历史上第一个农村合作医疗试点——“乐园公社杜家村大队卫生室”在湖北长阳县挂牌成立。其做法是:农民每人每年交1元合作医疗费,大队再从集体公益金中人均提留5角钱作为合作医疗基金。除个别老痼疾病需要常年吃药的以外,群众每次看病只交5分钱的挂号费,吃药就不要钱了。农村合作医疗做到了“有病早治,无病早防”,受到了人民群众的热烈拥护。
1968年下半年,毛泽东主席就乐园公社农村合作医疗作了亲笔批示:“合作医疗好”,并指示卫生部“要把医疗卫生工作的重点放到农村去”。此后,农村合作医疗在全国农村迅速推行,实现了农村合作医疗的全国一片红。
中国的农村合作医疗制度在农村地区经济发展水平较低的情况下,基本解决了农村居民看病的问题,大大改善了农民的健康状况,对如何解决占人口绝大数的农民的医疗保障问题,创造出足以让大多数发展中国家借鉴的经验,被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费惟一范例”、“成功的卫生革命”。
农村合作医疗制度的衰落始于20世纪70年代末,有些地方持续到20世纪90年代初。随着家庭联产承包责任制的实行、人民公社的废除,新的经济体制和行政体制在农村形成,农村合作医疗在这种变革中受到巨大冲击。由于缺乏经济来源和财政支持,各地农村合作医疗制度纷纷瓦解,即便存在也名存实亡。
农村合作医疗在20世纪60-70年代红火一时并不是偶然的,丁少群认为以合作医疗为核心的农村卫生服务体系,存在其合理的思想内核的。它利用农村当时具有统分统配权力的社区组织——人民公社、生产大队,把农民发动起来,通过农民的个人投入,参与到卫生保健当中:它用很低廉的成本培养了农村自己的卫生人员;重预防、重中医及医社合一的管理体制较好地抑制了医疗费用的膨胀,保证农民能够得到最基本的医疗。
为了改变农村日益恶化的医疗卫生现状,20世纪90年代以来,党和政府开始对农村合作医疗制度进行重建、改革,但整体效果并不佳。尽管政府在政策上大力推动,但并没能促使农民参加农村合作医疗制度,农村合作医疗在广大农村地区并没能建立起来,截至1996年,实行农村合作医疗的村占全国行政村总数的17.7%,农村人口覆盖率仅为10%左右,截至2000年底,覆盖面积也只有10%左右。为了寻求农村卫生改革的出路,中国开始了新型农村合作医疗的建设之路。
2003年3月1日正式施行新修订的《农业法》中规定:“国家鼓励支持农民巩固和发展农村合作医疗和其他医疗保障形式,提高农民健康水平。”这为新型农村合作医疗制度的发展和完善提供了法律保障。
三、新型农村合作医疗制度属性的定位缺陷
农村合作医疗制度曾经与农村三级医疗预防保健网和“赤脚医生”一起,并称为解决广大农村缺医少药的三件“法宝”,现在它依旧是中国农村健康保障制度的主要形式之一,中国构建农村健康保障制度不可能抛开它,另建一套体系。因而比较可行的思路则是:通过建立、完善新型农村合作医疗制度,并推动它逐步向农村健康保障制度发展。
新型农村合作医疗的发展方向直接决定着它的命运以及发展状况。而制度属性不清,定位偏差是传统农村合作医疗不可持续的根本原因,自从农村合作医疗产生以来,人们对它的定位一直是互助合作性质的保障制度。由于“自愿互助”依旧是农村合作医疗运行的基础,造成了农村合作医疗在全国范围内依旧处于“一蹶不振”的状态,一直持续到2002年。
人们对新型农村合作医疗的试点寄予了很大的希望,但2003年开始的新型农村合作医疗试点仍然没有突破这一定位上的局限,仍旧没有跳出“互助”的固有构架。国务院办公厅《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中对“新型合作医疗制度”其概念的解释仍停留在“农民医疗互助共济制度”。
尽管“自愿”原则体现的是一种社会进步,但“自愿”原则在新型农村合作医疗运行机制尚不完善的情况下,给新型农村合作医疗运作带来了一个“高风险预期”的问题。同时,要坚持“自愿”,就需要做大量的动员和宣传工作;再加上基层政府在农民心中的威信不高,使得说服成本加大。而且,该原则可能带来一种不符合社会医疗保险“大数”法则的后果,不利于新型农村合作医疗的发展。
四、构筑中国农民的医疗保障体系:从“互助共济”到“基本医疗保障”
新型农村合作医疗要从根本上摆脱传统农村合作医疗“春办秋黄”的命运,就必须实现由“互助共济制度”向“基本医疗保障制度”跳跃。虽然由农村居民之间的“互助”而形成的“共济”也具有一定的社会保障功能,但这种社会保障功能是建立在乡规民约基础上的,带有很大的自发性与不确定性,因此“互助”所能产生的社会保障效果是极其脆弱的。而且随着农村经济体制的变化,这种建立在“互助共济”基础上的农村合作医疗制度已越来越不适应农村社会的发展需要,必须按照“与时俱进”的规律构建新制度,即农村社会医疗保障制度。建立农村基本医疗保障制度是解决农民因病返贫的根本措施,从这个角度讲,农村合作医疗从“互助共济制度”走向以“社会统筹”为基本特点的基本医疗保障制度已是势在必行。
2006年9月27日,卫生部召开专题新闻发布会,卫生管理司聂春雷副司长在谈到中国新型农村合作医疗发展方向时表示,新型农村合作医疗的发展方向是要走向社会医疗保险,但将是一个非常漫长的过程。
新型农村合作医疗不仅是一个卫生问题,更是一个社会保障问题。从本质层次而言,新型农村合作医疗体系是一张保障农民生存权的社会防护网、安全阀,具有鲜明的社会保障性质。只有把新型农村合作医疗明确纳入到社会保障体系中去,农村合作医疗制度才能稳定运行和持续地发展。从长远发展来看,新型农村合作医疗要走向社会医疗保险的发展方向。实际上,新型农村合作医疗现在已是农村社会保障体系的一部分,只有整体考虑社会保障制度体系的规划与建设,新型农村合作医疗才能得到可持续发展。
因此,笔者提出的原则是自愿绝非放任自流。换言之,政府在积极宣传鼓励农民参加的同时,也应在通过改进制度、增加支持,让农民能够真正得到实惠,进而为实现全民覆盖,共享社会医疗保障的关爱创造条件。
在新型农村合作医疗长期实践基础上,逐步实现农村合作医疗向农村社会医疗保障制度过渡,最终打通与城镇居民和职工医疗保险制度的对接通道,使不同框架内的医疗保障制度在一个平台上放大保障功效。
参考文献:
1、陈志潜.中国农村的医学:我的回忆[M].四川人民出版社,1998(8).
2、丁少群,李桢.我国新型农村合作医疗机器可持续发展研究[M].厦门大学出版社,2007.
3、刘岚.医疗保障:制度模式与改革方向[M].中国社会科学出版社,2007.
4、丁开杰.社会保障体制改革[M].社会科学文献出版社,2004.
5、张自宽,赵亮,李枫.中国农村合作医疗50年之变迁[J].中国农村卫生事业管理,2006(2).
6、胡振栋.“中国合作医疗之父”覃祥官的风雨人生[J].湖北档案,2000(7).
第一条
为深化职工医疗互助保障活动制度改革，规范职工医疗互助保障工作管理，促进广西职工医疗互助保障事业持续健康发展，实现对城镇职工基本医疗保险的有益补充，减轻职工医疗负担，制定本办法。
第二条
广西职工医疗互助保障活动（简称“互助保障活动”）遵循自愿参加、互助互济、利益共享、风险共担原则。
第三条
县以上总工会负责互助保障活动的组织、实施和管理。区各产业、系统工会和区总直管基层工会负责组织动员工作。
第四条
互助保障活动按城镇职工基本医疗保险关系实行属地管理，职工医疗互助保障资金（简称“互助金”）实行自治区级统筹。
第五条
广西壮族自治区辖区内，已参加城镇职工基本医疗保险的在职工会会员均可参加本办法规定的活动。
第六条
会员参加互助保障活动由基层工会统一组织，参加互助保障活动的在职工会会员（简称“参保会员”）人数原则上不少于本单位在职工会会员的75%。第七条
互助保障活动以1个为周期，互助保障活动每周期期限（简称“互助保障期限”）自参保会员缴纳互助保障活动费（简称“互助费”）并办结参保手续后的次日零时起至1年保障活动期满日的二十四时止。
第八条
参保会员应当按期一次性缴纳互助费，缴费标准为每周期每人70元。基层工会对会员参保缴费可给予适当补助。各级总工会对困难职工、劳模参保缴费按缴费标准的50%给予补助。
每周期的缴费标准视收支情况予以调整。互助费一经缴纳，不予退回。
第九条
参保会员在互助保障期限内享受住院医疗补助及身故补助。逾期不缴纳互助费或缴费不足的，不能享受相应补助。
（一）住院医疗补助：按照职工住院发生的、在广西当地城镇职工基本医疗保险、职工大额医疗费用统筹、国家公务员医疗补助等支付后的自付部分，扣除自费医疗费用、城镇职工基本医疗保险原则上不予报销或明显降低报销比例部分和城镇职工基本医疗保险起付金额后，采用单次住院按比例支付的办法给予补助。每个互助保障期限内补助金额最高为 150000元。具体补助标准为：
1.住院自付部分金额在1000元（含）—10000元范围的，按15%比例给予补助； 2.住院自付部分金额在10000元（含）—30000元范围的，按25%比例给予补助；
3.住院自付部分金额在30000元（含）以上的，按35%比例给予补助。
（二）身故补助：参保会员在互助保障期限内因意外或疾病身故的给予一次性补助5000元。
第十条
发生以下情形的，不予以补助：
（一）住院医疗补助。
1.在互助保障期限外发生的住院医疗费用；
2.医保规定的应由个人承担的全自费医疗费用及单病种定额包干标准外的费用；
3.城镇职工基本医疗保险和大病补充医疗保险不予支付的情况，如工伤、女职工生育等；
4.所在地医保部门确定的特殊病、慢性病门诊视同住院的医疗费用；
5.所在地医保政策新增支付的医疗费用； 6.所在地医保部门因故未足额支付的医疗费用； 7.大病补充医疗保险以病种界定大病的，未进入其报销范围内的医疗费用；
8.不在住院收费收据所列项目中的医疗费用； 9.利用各种欺诈、作弊行为骗取补助的。
（二）身故补助。1.受益人对参保会员的故意杀害、故意伤害； 2.参保会员故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但参保会员自杀时为无民事行为能力人的除外；
3.参保会员主动吸食或注射毒品；
4.参保会员酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；
5.战争、军事冲突、**或武装叛乱； 6.核爆炸、核辐射或核污染。
第十一条
广西职工保障互助协会（简称“互助协会”）及相关机构负责办理互助保障活动业务。
（一）互助协会内设办公室（简称“互助办”）配备16-20名工作人员，负责职工医疗互助保障活动综合业务经办；负责指导各级相关机构业务工作；负责驻邕中直、区直单位办理会员参保手续、互助费收缴和上交、补助审批和支付、日常业务管理等工作。
（二）各市总工会与广西职工保障互助协会联合成立“广西职工医疗互助保障活动办事处”（简称“互助保障办事处”），配备4-7名工作人员，办事处接受市总工会直接领导，协助互助协会办理职工医疗互助保障活动各项业务。具体负责办理本级会员参保手续、互助费收缴和上交、补助审批和支付、日常业务管理等，指导辖区内各代办点开展业务活动。
（三）各县（市、区）总工会与广西职工保障互助协会联合成立“广西职工医疗互助保障活动代办点”（简称“互助保障代办点”），配备1-3名工作人员，代办点接受县（市、区）总工会的领导，协助办事处办理辖区会员参保手续、互助费收交、代理补助申请、日常业务管理等。
互助办、办事处、代办点所需经费由互助协会按互助保障活动周期内各上缴互助费总额的一定比例统筹安排。
第十二条
办事处、代办点的负责人由市、县（市、区）总工会商互助协会任命。
第十三条
办事处、代办点工作人员由市、县（市、区）总工会根据相关人事管理规定进行招录、聘用和管理。各办事处、代办点工作人员的聘用情况和工作人员的基本信息报互助协会备案。
第十四条
承办互助保障活动业务所需经费由互助协会从自然统筹的互助金总额中按10-15%的比例提取，每自然具体的提取比例根据实际需要在规定的范围内测定。提取比例的调整由互助协会提请自治区总工会决定。
互助保障活动业务经费由互助协会按财务制度统一管理，编列预算统筹安排使用。
第十五条
互助金由参保会员缴纳的互助费、各级工会给予的专项资金补助、社会各界的捐助、利息及其他收入构成。
第十六条
互助金主要用于支付参保会员住院医疗和身故补助、互助保障活动业务经费支出及经法定程序批准的其他支出。第十七条
互助金由互助协会统收统支、统一管理、统一调剂使用。
第十八条
互助协会设立职工医疗互助保障资金专户（简称“互助金专户”），对互助金实行专户管理，执行国家规定的会计制度。互助金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。
第十九条
互助金通过预算实现收支平衡。互助金预算、决算的编制、审核和批准，依照法律法规和自治区总工会有关规定执行。因不可抗力原因造成严重收支失衡，其补助支付责任由参保会员共同承担。
第二十条
互助保障活动经办机构应当定期向参保会员公布互助金的收入、支出、结余和收益情况。
第二十一条
自治区总工会成立广西职工医疗互助保障资金监督管理委员会，对互助金执行监督和管理，确保互助金安全和完整。同时接受自治区财政、审计、民政等相关部门的监督检查。
第二十二条
互助保障活动实行信息化管理，纳入自治区总工会管理系统。
第二十三条
本办法由广西壮族自治区总工会负责解释。
第二十四条
2007-08-08 16:34中国行政管理 2007-07-0
1作者：赵 曼 吕国营
［摘要］中国医疗保障制度改革的重中之重在于医疗卫生制度改革，而不是医疗保险制度改革和药品流通制度改革。医疗卫生体制改革核心在于建立医疗供方声誉机制，辅之以有效的监管。其切入点在于“管办分离”，最简洁的方法就是将各级国有医院从卫生行政部门移交各级国资委，然后由国资委对国有医院进行存量改革，同时引入民间资本，实行增量改革。辅之以改革社会医疗保险制度，发挥医疗保险机构的信息功能和谈判功能以强化医疗供方声誉机制。
［关键词］ 管办分离；三改联动；道德风险；声誉机制
［中图分类号］D035［文献标识码］ A
［文章编号］1006-0863（2007）07-0017-0
42005年仲夏，“政府主导抑或市场主导”之争成为医疗卫生体制改革的争论焦点，时至今日争论的焦点已经从“政府主导抑或市场主导”转移到“政府如何主导”。可以把现有的医改方案归结为两类：一类方案认为政府主导就是政府直接提供医疗服务，政府财政应该直接补贴医疗供方；另一类方案认为政府主导主要体现在筹资和政府对医疗服务的购买，政府财政应该补贴医疗需方。然而，由于医疗卫生体制中“管办不分”，中国医疗卫生领域既未形成自律机制又缺乏有效的监管。这就导致医疗供方道德风险非常严重。在这种情况下，不管是补贴医疗供方还是补贴需方，都只能造成更大的浪费。因此，必须探索更为有效的改革之路。
一、中国医改问题的基本分析
（一）医生的枢纽地位
一个最为简化的现代医疗保障体系至少由三方主体、两个市场组成。三方主体就是患者、医疗保险机构和医疗供方（医生和医院）；两个市场就是医疗保险市场和医疗市场。这个体系的扩展涉及到药品制造商和经销商、医疗器械生产商和经销商、政府等多方参与主体，以及药品市场、医疗器材市场等多个市场。
在这个体系中医生处于枢纽地位。医生是这些服务和产品得以最终消费的枢纽，既决定患者的医疗消费，又决定厂商产品的市场销售，在多方利益主体和多个相关市场中居于核心地位，是一切医疗费用的策源地。因此医生行为是否规范既影响上游药品市场、医疗器械市场，又影响下游医疗保险市场；不仅决定了上游厂商的生存命运，也决定了消费者福利和健康水平。同时，在医患关系中医生具有双重身份，既是患者的代理人又是医疗服务的供给者。为了自身的利益，作为代理人的医生可能利用信息优势，采取有损于患者利益的行为，这就是医生的道德风险。医疗保障领域几乎所有的问题，诸如药价虚高、参保患者的过度消费以及“看病难、看病贵”等，都与医生的道德风险密切相关。
监管和自律是遏制医生道德风险的两种基本途径。医疗领域的特殊性决定了监管只能是治标之法，虽然适度监管是自律机制的有益补充，但治本之法在于形成自律机制，即医疗市场声誉机制。
（二）个体声誉与组织声誉
区分医生的个体声誉和医院的组织声誉是理解医生道德风险的一把钥匙。医疗卫生领域信息高度不对称，声誉作为无形资产对于医疗供方生死攸关。声誉的形成实质上是一种投资过程，虽然减少了当期收益，却增加了未来收益。医生树立声誉的过程就是医生自律的过程，就是医生抑制自身道德风险的过程。声誉机制是医疗市场正常运行的基本保证。在个体诊所中医生依靠个体声誉行医，声誉是医生的私人财产，损害声誉的后果完全由医生个人承担。理性的医生为了长期收益会自觉抑制乱开大处方的冲动。声誉价值越大，败坏声誉所造成的损失也就越大，因此名医更自律。
医院医生则迥然不同，他们不是依靠个体声誉而是依靠组织声誉赢得客户。对团队成员来说，医院的组织声誉既是公共资源又是公共产品。作为公共资源，每个成员都有过度利用（乱开大处方）的动机，于是形成“大家都滥开大处方”的均衡状态，这正是“公地的悲剧”在医院里的表现。作为公共产品，每个成员都缺乏提供的动力，每位医生都有搭便车倾向，因此缺乏监督其他医生行为的动力。
（三）“管办不分”与“管制俘获”
如何克服医生对组织声誉的滥用？从理论上讲，这个任务最终落在医院院长肩上。但是中国的现实却是相当数量的院长默认甚至纵容医生滥开大处方等道德风险行为。医院院长为什么不再重视这项事关医院生死存亡的无形资产？原来，中国医院的声誉不是来源于老百姓的口碑，而是来源于政府评定。医院可以通过政府渠道形成巨大的声誉，辅之以购买先进医疗设备等途径。这就形成了医生滥用医院声誉，医院滥用政府声誉的局面。
为了克服医院对政府声誉的滥用，需要政府进行监管。然而，在中国，作为医院监管者的各级卫生行政部门却未能有效发挥监管职能，原因何在？根本原因在于医疗卫生体制中的“管办不分”。各级卫生行政部门与国有医院呈“父子关系”，医院是卫生行政部门的附属物，院长由卫生行政部门任命，医院级别由卫生行政部门规定，医生则相当于准公务员，医生职称由政府评定。“管办不分”既分散了卫生行政部门的精力，更是极易产生“管制俘获”，即监管者被监管对象收买，二者形成合谋。而卫生行政部门与医院之间的“父子关系”则为“管制俘获”的形成提供了天然的条件。这反过来影响监管对象对监管的预期，使监管对象认为监管者的惩罚是不可置信的，进而导致监管对象放松对自身的约束。
（四）“中国病”的症结
综上所述，中国医疗保障制度的根本问题是医生的道德风险，而医生的道德风险在国有医院尤其严重。其背后的逻辑是，医生滥用医院声誉，医院则滥用政府声誉。这种逻辑得以实现是基于院长缺乏监督医生的动力，卫生行政部门缺乏监督医院及院长的动力。逻辑链条的起点就是因“管办不分”而造成的“父子关系”，这就是 “中国病”的症结所在。
在西方发达国家，不管是英国还是美国，都已经形成医疗供方声誉机制。他们改革的重点不是医疗卫生制度而是医疗保险制度，并通过医疗保险制度改革带动医疗卫生制度的发展与完善。而中国改革的重点在于医疗卫生制度，如果医疗卫生制度改革没有实质性的突破，医疗
保险制度改革和药品流通制度改革都是无济于事的。因此，中国医疗保障制度的问题既不是“英国病”，也不是“美国病”，而是典型的“中国病”。
二、本方案的基本思路
医药、医疗和医保是医疗保障系统中密切联系的三个子系统，在产业链中呈上下游关系，其中医疗卫生系统处于核心和枢纽地位。三者呈“一体两翼”，即医疗卫生系统是主体，医药流通系统和医疗保险系统是两翼。“三改联动”不是并列关系，而是有主次之分，其中，医疗卫生体制改革是其他两项改革的前提和基础；医疗保险制度改革以医疗卫生体制改革为前提，反过来又促进医疗卫生体制改革；如果医疗卫生体制改革和医疗保险制度改革取得成功，药品流通领域的诸多问题将迎刃而解。
首先，“三改联动”的关键在于医疗卫生体制改革，核心是建立约束医生行为的声誉机制，辅之以适度的行业监管。规范医生行为既可以解决药价虚高，又能降低医疗保险费用支出。其次，将国有医院从卫生部划归国资委，解除卫生部与国有医院的“父子关系”，由国资委对国有医院进行存量改革；鼓励民营资本和外资进入医疗卫生行业，实行增量改革；同时设置进入门槛，防止欺诈和投机行为。再次，医疗保险机构是天然的“谈判大户”，具有潜在的信息功能和谈判功能。如果这些功能得以发挥，不仅可以强化医疗供方声誉机制，而且可以极大地降低医疗费用。最后，药品流通体制改革依赖医疗卫生体制改革。如果不能抑制医生的道德风险，就不可能消除药品流通领域的混乱现象。实践已经证明，医药分离、集中招标采购、降低药品价格等措施，包括政府20余次药品降价都是不成功的。解决这些问题的根本出路在于建立医疗市场声誉机制，抑制医生的道德风险。
三、本方案的总体框架
“三改联动”的核心在于医疗卫生体制改革；医疗卫生体制改革的关键在于建立医疗市场声誉机制，辅之以适度监管；其切入点在于“管办分离”。基于我国国情，实行“管办分离”最简单的办法就是将各级国有医院移交各级国资委。然后，由国资委对国有医院进行存量改革，同时引入民间资本，实行增量改革。辅之以改革社会医疗保险制度，发挥医疗保险机构的信息功能和谈判功能以强化医疗供方声誉机制。
（一）医疗卫生体制改革
将国有医院从卫生行政部门划归国资委管理，由国资委对国有医院进行存量改革。第一，国有医院属于国有资产，划归国资委管理具有法律依据。第二，真正实行 “管办分离”。使国有医院真正成为市场主体，为市场声誉机制的形成奠定基础；解除卫生行政部门和国有医院之间的“父子关系”，真正发挥其监管职能。实践证明，任何行业自身对自身的改革都是极其困难的，改变隶属关系是减少改革阻力的一种行之有效的方法。第三，由国资委对国有医院进行存量改革。根据医生人力资本专用性特点，依据剩余索取权和剩余控制权相对应的原则，结合医院的组织声誉和医生的个体声誉，改造医院治理结构。将规模经济不明显的医院分解为若干个体诊所；医生成为个体诊所的所有者，雇用行管人员。将医院功能定位于为医生提供诊疗设备、服务设施（如床位）和医辅人员（如麻醉师和护士）。医生与医院的关系由隶属关系变为市场交易关系。对规模经济显著、需要医生之间密切协作的医院在保持相对完整的前提下，实行挂牌行医制度，以明晰组织声誉与个人声誉。从根本上改变名医的雇员身份，使其成为诊所或科室的所有者，将医院变成科室的松散联盟。
鼓励民间资本进入，实行增量改革。对民间资本的进入，严格进行资格审查，区分“投资者” 和“投机者”。第一，引入民间资本，打破国有医院垄断格局，形成市场竞争机制，对国有医院形成外部竞争压力，促进国有医院的改革。第二，民间资本的进入有两种方式：一是投资建立新的医疗机构；二是投资购买国有医院。对于第二种方式，必须设立进入门槛，严格进行资格审查，防止“空手套白狼”等投机行为和国有资产流失。
取消国有医院行政级别，改革医院等级评定制度和医生职称评定制度，同时放松政府对医疗服务价格的控制，以恢复被扭曲的医疗供方市场声誉机制。第一，取消国有医院行政级别，使其真正成为市场主体而不再是行政部门的附属物，促进市场声誉机制的形成。目前，国有医院的声誉来自于政府给予的行政级别和等级，因此，医疗供方不重视患者口碑。正是这种行政级别和等级制度扭曲摧毁了医疗供方声誉机制。第二，改革医院等级评定制度和医生职称评审制度。这两项制度都是用来解决医疗市场信息问题的信号发送制度，政府权力的介入干扰了其信号发送功能。应该增强行业协会的独立性，由行业协会主导这两项制度。第三，放松政府对医疗服务价格的控制。这不仅可以解决“以药养医”，同时也是形成医疗市场声誉机制的基础。只有声誉具有市场价值，医疗供方才有动力树立和维护市场声誉，而医疗服务的市场价格就是医疗供方声誉价值的一种表现形式。
（二）医疗保险制度改革
医疗保险与其它保险的不同之处在于医疗保险机构的信息功能和谈判功能。从理论上讲，医疗保险机构比单个患者拥有更强的市场力量，包括搜集信息能力、谈判能力和威慑能力，可以解决医疗市场的信息问题，抑制医疗供方的道德风险，强化医疗供方市场声誉机制，降低医疗费用，这也为国外实践所证明。然而，这种效果在中国并没有出现。原因不是在于医疗保险机构缺乏搜集信息和讨价还价的能力，而是在于缺乏搜集信息和讨价还价的动力。医疗保险制度改革的关键在于，通过机制设计激励医保机构发挥其信息和谈判功能。改革的基本思路是：社会医疗保险机构与劳动保障行政部门脱钩，新型农村合作医疗经办机构与卫生行政部门脱钩，改变政府附属物的身份，解除“父子关系”；实行医保券制度，形成参保者选择医保机构、医保机构选择医疗供方的竞争格局。
解除医保机构和政府之间的“父子关系”，变医保机构为真正的独立实体。“父子关系”的存在使医保机构成为政府的附属物，既缺乏外部压力，又缺乏内部动力，无所作为，只是简单履行手续，甚至与医疗供方合谋，不能发挥其信息功能和谈判功能。解除“父子关系”，使医保机构成为真正的独立实体。医保机构为了生存，将不得不搜集有关医疗供方的信息，通过谈判压低医疗价格和药品价格。
实行医保券制度，由参保者选择医保机构，医保机构选择医疗供方。第一，同一地区设立多家社会医疗保险机构，为参保者自主选择保险机构提供足够的空间。在近期内，可以用商业医疗保险机构代行社会医疗保险机构的职能。从长远来看，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，都要在同一地区设立多家经办机构，具体数量根据当地人口而定。第二，参保者自主选择医保机构以促使医保机构之间竞争。医保机构为了争夺更多的参保者，必然寻找成本更低、质量更高的医疗供方。在医疗费用既定的情况下，消费者将获得更高的效用水平。第三，参保者对医保机构的选择将导致医保机构对医疗供方的选
择，进而导致医疗供方之间的竞争，促使医疗供方提高医疗质量，降低医疗成本。在这种情况下，医疗供方面对的不再是势单力孤的患者，而是力量强大的保险机构。这将有力地约束医疗供方的行为，强化医疗市场声誉机制。
在城镇职工医疗保险制度中，以企业为载体，集体参保，连带家属。第一，以企业为载体，集体参保，是克服逆向选择的有效途径。第二，患病就医本来就不是个人的事情，而是家庭的事情。第三，将集体参保扩展到职工家庭，是国外医疗保险制度的成功经验。这不但有效地扩大了医疗保险的覆盖面，而且增强了克服逆向选择的能力。第四，中国目前的城镇职工医疗保险制度只覆盖职工本人，不覆盖职工家属。如果覆盖职工家属，可以大大提高社会医疗保险的覆盖面，减轻城镇居民基本医疗保险的压力。
改变支付制度，变后付制为预付制；取消个人账户，取消按比例付费。第一，现行的医疗保险支付制度将费用控制的重点放在抑制患者的道德风险，而不是医疗供方的道德风险，这是一个方向性错误。因为医生道德风险是原生道德风险，而患者道德风险只是派生道德风险。第二，预付制是控制医疗费用的有效手段，能够激励医疗供方降低成本。同时，国际经验表明，实行预付制并没有降低医疗服务的质量。第三，从理论上看，个人账户不具备分散风险的功能。实践上，个人账户资金滥用，徒增管理成本。第四，目前我国的自付比例过高，削弱了医疗保险的保险功能；按比例付费导致逆向补贴，因为收入越高，患病治疗越舍得花费，得到的补贴也就越多。
（三）药品流通体制改革
在“三改联动”中，医疗卫生制度改革最为关键，医疗保险制度改革具有重要补充作用。如果这两项改革取得成功，形成了医疗市场声誉机制和第三方购买机制，药品流通领域的一切问题将迎刃而解。医疗卫生体制改革的成功和医疗保险制度改革的成功，将形成药品市场上的两大谈判力量，一是医疗供方，二是医疗保险机构。它们同药品供应商讨价还价将大大降低药品价格。西方国家的经验已经证明了这一点，例如，美国医院的药品价格就低于零售药店。政府对药品的监管重点在于质量和安全性，而不是药品的价格。监管的关键环节在于新药上市。
四、本方案的特点
第一，紧紧围绕主要矛盾。医疗卫生制度改革、医疗保险制度改革和药品流通制度改革等“三项改革”在不同国家、不同发展阶段具有不同的主要矛盾。中国目前 “三项改革”的主要矛盾就是医生的道德风险问题，本方案紧紧围绕这个主线而展开。
第二，重点强调制度改革，而不是增加财政投入。“政府财政投入不足”是各方利益主体推卸责任的一个共同借口，滥开大处方、滥开检查单、药价虚高、开单提成、收红包等现象以及这些现象的集中体现——“看病难和看病贵”最终都被有关部门归因于政府财政投入不足。其实，提高财政投入的使用效率比增加财政投入更重要。
第三，本方案具有兼容性。其它八套医改方案在技术层面上提出了非常宝贵的建议，其根本缺陷在于未能抓住“中国病”的症结，因此无法落地生根。但是，这八套医改方案都可以不同程度地与本方案嫁接，本方案为它们提供一个坚实的根基。本方案也为借鉴国际医疗保险经
验提供了坚实的基础。如果没有这个基础，再好的国际经验也无法借鉴。同时这也为各地因地制宜，探索不同的模式留下足够的空间。
美国学者提出医疗保障制度评价的核心因素是可及性、费用和质量;而英国学者则选择了社会健康状况改善、可及性的公平等因素。总体来看, 各国在评价医保制度时考虑的要素不外乎两方面:一谓之公平, 一谓之效率。前者要回答的是有多少人享受到这项制度的庇护;而后者要回答的则是实施这项制度后, 医疗费用是否得到有效控制、医疗资源是否得到合理配置、医疗质量是否有所提高。
基本医疗保障效率评价
基本医疗保障是由国家主导的强调公益性的保障制度, 学者常常把公平指标作为评价基本医保制度的首要因素。笔者认为, 对基本医保制度的评价效率因素也不可忽视。原因有二:一是公平与效率不是相互矛盾的, 效率是实现公平的基础, 只有效率的不断提高, 公平才会有量的保证和质的增进, 损害效率终将损害公平;二是在进行制度对比时, 仅考虑公平因素容易产生评价偏差。从经济学角度分析, 如果把基本医疗保险视为一种公共商品, 要比较它和替代商品 (比如商业健康保险) 孰优孰劣, 需要一个可以共用的标准, 效率则正是最合适的“候选人”。
评价医疗保障制度的效率高低, 其本质就是测量与拟合它的现实状态与理想状态之间的距离。在这个核心思想的基础上, 可以进一步引伸出一系列指标, 而这些指标至少应考虑以下两个核心因素:第一, 医疗保障制度要追求在既定产出下成本的最小化, 用保障制度本身的资源配置效率和运营效率来表征这一目标;第二, 医疗保障要能够带给购买者应有的效用, 作为卫生服务产品交易过程中的筹资渠道, 医疗保障对消费者的效用满足体现在对医疗费用的补偿能力、对医疗费用上涨的控制能力、对医疗服务产品质量的监督能力和对医疗资源配置的影响能力上。
由于基本医疗保障是政府组织的福利性项目, 不以营利为目的, 其经办人员都是政府公务人员或准公务人员, 因此具有以下几个特点:第一, 可以较为有效地解决公平问题和逆向选择问题。第二, 自身的运营效率和资源配置效率受到一定限制。比如, 由于经办人员的薪酬结构趋于单一和稳定, 不和工作绩效简单挂钩, 因此基本医保工作人员本身的运转速度和主动工作的意愿都低于追逐利润的商业公司模式。第三, 基本医疗保险控制医疗费用的能力较强 (法律赋予的制度建立和监督的权利) , 但其对医疗费用的补偿能力有限, 同时对医疗服务产品质量的监督能力较弱。
从我国的实践看, 为了控制医疗费用上涨过快和卫生资源浪费, 基本医保运营采取了起付线、封顶线、共付比例、总额预付、病种付费等措施, 确实对医院形成了较为强势的约束, 比较有效地遏制了医生的诱导需求。
但是, 任何事物都具有两面性, 较强的费用控制能力也使得消费者从基本医保中报销的医疗费用和实际发生额之间存在较大的缺口, 其补偿能力并不是很强。另外, 基本医保所普遍采取的限制费用措施容易诱导医生提供质量较低的医疗服务, 而监督医生行为需要有充足的人力投入和专业背景, 大规模引进专业人才对政府而言成本高昂, 所以靠基本医保体系来监督医疗产品质量也是难以实现的。
基本医保在制度效率上的弱点决定了其不可能成为“包治百病”的灵丹妙药, 提高整个医疗保障制度的效率不能完全依赖基本医保。而商业健康保险恰好可以有效地弥补效率方面的缺陷。
商业健康保险效率评价
商业健康保险的微观个体主要为保险企业。企业在运行效率上具有先天的优势, 可以通过薪酬挂钩制度、人事流动制度、管理培训制度、企业文化制度等各项制度来提高企业配置资源和自身运转的效率, 同时还能通过委托代理的方式帮助基本医保提升运营效率。数据显示, 截至2010年底, 我国基本医疗保险参保人口总数超过12.6亿人。按照1:5000的人头比例计算 (国际最高水准) , 各类医疗保障经办机构总计需要25.2万工作人员, 如果这些工作完全由基本医保来负责, 如此庞大的人员队伍将会给经办机构设置和经费带来巨大压力。而通过委托经营等方式交由商业保险机构管理, 不仅可以释放一部分政府部门的人力资源, 以便更好地进行专职监管, 同时也有利于政务的公开和透明。
商业健康保险对医疗服务供给的控制动机和控制能力强, 同时通过促进医疗服务与医疗保险的一体化经营, 有效地控制医疗费用的快速增长。目前国际上流行的管理式医疗 (Managed Care) 正是保险经营者和医疗服务提供者通过市场机制协调其利益, 从而有效管控费用, 合理使用医疗资源的经营模式。
商业健康保险可以促进医疗资源向卫生服务链条的上下游延伸。从国外经验看, 商业保险公司在疾病预防、康复护理等方面都走出了各具特色的道路。可见, 商业健康保险能够把医疗资源从简单的疾病治疗向未病防病、病后痊愈两个方面拓展, 从而促进医疗资源的合理分配。
正因为基本医保和商业健康保险存在效率上的互补, 因此, 一个高效率运转的医疗保障体系应该是基本医保和商业健康保险的合理组合, 是市场机制和政府行为的有机配合。其中, 基本医保侧重于体现追求“公平”的行为目标, 商业健康保险侧重于体现追求“效率”的行为目标。如果单纯发展某一种模式, 就很难实现公平与效率的有效平衡, 不仅不能满足对医疗服务的多层次需求, 而且可能对相关产业的健康发展造成不良影响。
效率视角下的二者关系定位
基于以上分析, 在“十二五”期间, 基本医保和商业健康保险应该通过合理分工, 通力合作, 优势互补, 打一套漂亮的“组合拳”。
对于基本医疗保障来说, 主管部门已经明确“十二五”期间主要任务是实现以下几个目标:一是继续扩大覆盖面, 尽快实现全覆盖的目标, 其中着重解决大学生和灵活就业人员的参保问题;二是适度提高保障水平, 主要研究提高封顶线和住院报销比例、降低大病患者自付部分等问题;三是进一步优化管理水平, 包括提升医保资金的管理水平和优化医保结算流程。
对于商业健康保险来说, 一方面应充分发挥自身专业经营的优势, 积极参与基本医保业务的经办管理或者接受基本医保的委托购买;另一方面, 积极研发各种补充保险产品, 丰富市场供给, 满足消费者多样化和高程度的保障需求。
需特别指出的是, 我国未来医改的一项主旨是, 力求在政府主导下建立全民医疗保障体系, 实现缓解国民医疗费用负担、提高健康水平的终极目标。但在目前的国力条件下, 必须明确“政府主导”的边界, 由政府举办的社会基本医疗保障和医疗救助要与国家的经济发展水平、财政负担能力相适应, 其重点体现在社会公平。但其支出并不意味着不用考量成本与收益, 社会保险也要强调政府财政投入的效率性。只有政府财政投入的资本追求效率, 医疗保障体系才能实现结构优化和科学经营, 国民从医改中的获利才会最大化。
(2012年3月修订)
为发扬工人阶级团结友爱互助互济优良传统，帮助患重大疾病职工减轻医疗负担，进一步提高保障待遇，现将《宁波市职工特种重病医疗互助保障办法》（以下简称本办法）修订如下。
参保范围和对象
第一条凡本市各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和非正规就业组织（包括省部属在甬单位）的身体健康且女性未满55周岁（60周岁退休的，为未满60周岁）、男性未满60周岁的在职职工，均可依据自愿原则，由本人所在单位工会组织集体参保。集体参保原则上参保人数应占本单位在职职工的80%。
参保手续
第二条单位办理参保手续时必须提供以下材料：
1、能正确反映本单位本月或上月在职职工人数报表的复印件一份；
2、参加特种重病医疗互助保障的职工名册一份和U盘保存的电子版一份（序号、姓名、身份证号,用EXCEL格式制作,见样表），续保时可从本会网站下载上期参保名单。
3、填写《宁波市总工会职工医疗互助保障综合参保单》一式两联，并加盖参保单位工会印章。如同时参加在职住院和女职工安康互助保障，只需填一份参保单。
保障费
第三条缴费方式分两种，参保单位可任选一种：
1、每人每份的保障费为20元，保障期限一年。
2、每人每份的保障费为60元，保障期限三年；
第四条被保障人在一个保障期限内最高可参保3份，超出份数视作无效（被保障人保障期未满提前续保的，只享受续保保障待遇）。
同一单位参保人员的缴费标准和参保份数，一个保障期限内必须统一。
保障期限
第五条保障期为一年的，保障期限从办理参保手续次日零时起到一年保障期满日的二十四时止；保障期为三年的，保障期限从办理参保手续次日零时起到三年保障期满日的二十四时止。期满可按本办法第十二条另办续保手续。
特种重病的范围
第六条本办法所指的保障范围内的特种重病系指被保障人在保单生效之日90天起，首次确诊（指以前从未被医疗机构正式确诊过，下同）患下列各类疾病（必须经住院治疗）：⑴慢性肾衰竭（尿毒症）；⑵恶性肿瘤；⑶再生障碍性贫血；⑷心脏瓣膜置换手续；⑸冠状动脉旁路手术；⑹颅内肿瘤手术；⑺主动脉手术；（具体定义见附则）
保障责任
第七条首次参保执行90天免责期。被保障人于保单生效之日90天起，经本会认定医院首次确诊患本办法第六条所指的其中一类重大疾病并经住院治疗者，可向本会申请领取医疗互助保障金。
第八条被保障人患本办法第六条所指一类以上的重大疾病，医疗互助保障金的给付只以其中一类疾病为限，给付医疗互助保障金后，保障责任即告终止。
第九条医疗互助保障金的给付标准为：
1、当被保障人首次确诊患本办法第六条所指的七类重大疾病之一，并经住院治疗后，可申请领取医疗互助保障金10000元（其中恶性肿瘤中凡符合本条第2款所指的病种，则按该款规定的给付标准给付医疗互助保障金）。本会给付医疗互助保障金后，保障责任即告终止。
2、当被保障人首次确诊患第一期何杰金氏病、慢性淋巴性白血病、原位癌和各种皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤），并经住院治疗后，可申请领取医疗互助保障金3000元；进行手术或放疗、化疗治疗后，可再申请领取4000元手术（放、化疗）医疗互助保障金。本会给付医疗互助保障金后，保障责任即告终止。
第十条建立慰问金制度。即被保障人在90天免责期内并于保单生效之日30天后，首次确诊患本办法第六条所指的其中一类重大疾病，并经住院治疗后，可向本会申请领取慰问金1000元。本会给付慰问金后，保障责任即告终止。
第十一条保障期满，保障责任即告终止。保障期内不办理退保手续。
第十二条被保障人在保障期满之日起30天内续保，起保日与上期相同并取消90天的免责期（续保时新参保人员除外）。保障期满之日30天后续保视作首次参保，仍须执行90天免责期。
第十三条参保单位在参保后的本保障期限内，不能再为未参保职工办理参保手续（新进单位的职工除外，但应提供附有新进职工名单的“各基数和变更情况汇总表”,保障期限为参保次日起至本保障期限止）。
除外责任
第十四条发现以下所列情况之一，本会不负给付各种医疗互助保障金或慰问金的责任：
1、参保人在参保时未据实按80%以上在职职工人数参保；
2、被保障人在保障期内重患参保前曾患相同类型的疾病；
3、被保障人在保单生效之日起90天内（慰问金为30天内）被确诊患本办法第六条所指的重大疾病；
4、参保人或被保障人有隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其他各种欺骗、作弊行为；
5、被保障人在参保或续保时女性已超过55周岁或已超过60周岁（60周岁退休的）、男性已超过60周岁的；
6、被保障人被医院错误诊断为患本办法保障范围内的重大疾病。
第十五条参保人或被保障人有第十四条第4款所指的行为，本会即终止对其的保障责任。
第十六条不属于本办法保障范围内的疾病，本会不负给付医疗互助保障金或慰问金的责任。
医疗互助保障金（慰问金）的申请与给付
第十七条被保障人在保单生效之日30天起，经医院首次确诊患本办法规定的其中一类特种重病，可由职工所在单位工会代为申请互助保障金或慰问金。程序为：
1、填写宁波市总工会职工特种重病报告表和职工特种重病医疗互助保障调查委托授权书，同时提供被保障人住院（门诊）病历、首次确诊检查报告单（包括CT、磁共振、B超或病理切片等）、手术记录、出院小结（记录）及其他有关资料和被保障人身份证复印件交市总工会互助保障服务中心；
2、中心收到资料后，经调查核实无误后通知单位办理医疗互助保障金或慰问金的领取手续；
3、参保单位填写“特种重病医疗互助保障金（慰问金）申请给付审批表”一式三联并盖章；
4、由家属或单位经办人员随带被保障人的身份证原件和银行帐号（仅限农业银行、工商银行或宁波银行）以及代领人身份证原件到市总工会互助保障服务中心领取医疗互助保障金或慰问金。
第十八条医疗互助保障金或慰问金的申请应在被保障人被首次确诊患重大疾病后的1个月内向本会提出。本会收到被保障人材料、手续齐备的申请，在1个月内经调查核实无误后给付医疗互助保障金或慰问金，特殊情况除外。
其他
第十九条为加大对患重大疾病职工的帮扶力度，根据互保资金收支情况，建立特种重病医疗补助金制度。（具体办法由互助保障会另行制订）
附则
第二十条本办法保障范围内所指的重大疾病必须符合以下定义：
一、慢性肾衰竭（尿毒症）
指因两个肾脏慢性且不可复原地衰竭而必须接受定期血透、腹透治疗。
二、恶性肿瘤
指组织细胞异常增生的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部“国际疾病伤害及死因分类标准”归属于恶性肿瘤的疾病。
三、再生障碍性贫血
指骨髓中造血干细胞及造血微环境受到损伤后导致造血功能衰竭，使全血细胞减少，表现严重贫血、感染出血倾向。
四、心脏瓣膜置换手术
指为治疗心脏瓣膜疾病而用人工瓣膜置换一个及一个以上心脏瓣膜的手术（不包括心脏瓣膜的修复、切开成形手术）。
五、冠状动脉旁路手术
指为治疗冠状动脉疾病而必须接受心脏外科的开胸冠状动脉血管旁路手术。
六、颅内肿瘤手术
指对生长在颅腔内的良性肿瘤（不包括动静脉瘤、肉芽肿、囊肿、血肿）施行开颅摘除手术（不包括伽玛刀等非开颅摘除手术）。
七、主动脉手术
指为了矫正主动脉狭窄、分割或切除主动脉瘤而接受胸、腹主动脉手术，但胸或腹主动脉的分支除外。
第二十一条本办法自发文之日起施行。
天津市农村社会基本养老保障暂行办法
（草案）
第一章 总则
第一条（目的和依据）
为建立和完善农村社会保障体系，促进社会主义新农村建设，确保农民年老后的基本生活，根据国家有关法律法规，结合本市实际，制定本办法。
第二条（基本原则）
农村社会基本养老保障以家庭为主，多种方式并存，制度模式与当前生产方式相结合。建立较低标准，广泛覆盖，统筹城乡就业，与城镇企业职工基本养老保险相衔接的养老保障制度体系。保障水平逐步与农村群众生活水平和经济社会发展水平相适应。
第三条（制度构成）
农村社会基本养老保障制度由农籍务工人员基本养老保险和农村居民基本养老保险构成。农村老年人基本生活费补助制度为本制度实施初期的过渡性制度。
第四条（统筹层次）
农籍务工人员基本养老保险和农村居民基本养老保险实行市级统筹，分别执行统一制度、统一政策。对基金分别实行统一征收、统一管理、统一使用。农村老年人基本生活费补助由区县政府经办管理。
第二章 农籍务工人员基本养老保险制度
第五条（制度模式）农籍务工人员基本养老保险费由用人单位和职工个人共同负担，实行职工基本养老保险个人账户完全积累模式。
第六条（适用范围）
本市行政区域内的下列用人单位及其职工，应当参加农籍务工人员基本养老保险。
（一）乡村中的集体所有制企业及其职工；
（二）城镇中的乡村企业及其农籍务工人员；
（三）乡村中的私营企业和个体工商户及其职工。
应当参加城镇企业职工基本养老保险的用人单位及其职工，不得参加农籍务工人员基本养老保险。
第七条（基金筹集）
农籍务工人员基本养老保险费以本市上年职工月平均工资为缴费基数，按照8%的比例筹集，其中用人单位缴纳6%，职工本人缴纳2%；个体工商户按照上述基数和8%的比例为本人缴纳基本养老保险费，按照6%的比例为其职工缴纳基本养老保险费，职工本人按照2%的比例缴纳基本养老保险费。
用人单位缴纳的农籍务工人员基本养老保险费在税前列支。第八条（参保登记）
本办法实施前成立的用人单位应当自本办法实施之日起30日内，本办法实施后成立的用人单位应当自成立之日起30日内，持营业执照或批准成立文件，到社会保险经办机构办理参加农籍务工人员基本养老保险登记手续。用人单位终止或变更与农村社会基本养老保险有关事项的，应当自终止或变更之日起30日内，向社会保险经办机构办理注销或变更手续。
第九条（缴费方式）
农籍务工人员的基本养老保险费，由用人单位到所在区（县）社会保险经办机构，按照规定的缴费基数和比例按月缴纳。个人缴费部分由用人单位从本人工资中代扣代缴。
第十条（个人账户）农籍务工人员基本养老保险个人账户包括：
（一）个人缴费的全部；
（二）用人单位缴费额的85%；
（三）个人账户基金投资运营部分的收益；
（四）个人账户的利息。第十一条（领取条件）
经区（县）劳动保障行政部门审核，凡按照规定的标准累计缴纳基本养老保险费满十五年的农籍务工人员，自男年满60周岁、女年满50周岁的次月起，按月领取基本养老金，养老金由社会保险经办机构以货币的形式实行社会化发放。
农籍务工人员达到领取养老金年龄，累计缴费年限不满十五年的，经本人与用人单位协商，可以延长缴费或一次性趸缴满十五年，享受基本养老保险待遇。也可以将个人账户储存额一次性支付给本人，同时终止养老保险关系。
第十二条（待遇水平）
农籍务工人员基本养老金领取标准，按照个人账户储存额除以计发月数计算。计发月数参照《天津市改革城镇企业职工基本养老金计发办法的实施意见》的有关规定执行。
第十三条（储备金）
用人单位缴费额的15%作为储备金，用于农籍务工人员养老待遇的调整和超过平均预期寿命的待遇支付。储备金管理办法另行制定。
第十四条（保留账户）
农籍务工人员因用人单位破产、解散、撤销或者与用人单位解除劳动关系等原因中断缴费的，保留个人账户，待与其他用人单位建立劳动关系后，再办理账户转移手续，也可以由本人履行全部缴费义务。
第十五条（制度衔接）
参加农籍务工人员基本养老保险,以后又参加城镇企业职工基本养老保险的，保留个人账户。待其达到法定退休年龄时，按照参加农籍务工人员基本养老保险当年的城镇企业职工基本养老保险最低缴费标准，逐年折算缴费年限，凡符合退休条件的，将其农籍务工人员基本养老保险个人账户储存额转入城镇企业职工基本养老保险基金，享受城镇企业职工基本养老保险待遇；不符合退休条件的，将其参加城镇企业职工基本养老保险个人账户储存额和用人单位缴费的6%，一次性转入农籍务工人员基本养老保险个人账户，享受农籍务工人员基本养老保险待遇。
第十六条（个人账户清算）
参加农籍务工人员基本养老保险的人员，因户口迁出本市、被录用为国家公务员、出国定居或死亡的，应当办理个人账户的清算。
第三章 农村居民基本养老保险制度
第十七条（制度模式）
农村居民基本养老保险以个人缴费为主，政府给予适当补贴，实行个人账户完全积累模式。
第十八条（适用范围）
具有本市农业户籍或小城镇户籍，年满18周岁不满60周岁的下列人员，可以参加农村居民基本养老保险。
（一）从事农、林、牧、渔等劳动的人员；
（二）不在任何经济组织和非经济组织从业、工作或劳 动的农村居民；
五保供养人员不纳入参保范围，仍按国家和本市有关规定享受相关待遇。第十九条（缴费标准和待遇水平）
农村居民基本养老保险缴费标准根据预期的待遇水平确定，待遇水平不低于领取时我市农村最低生活保障指导线。本办法实施初期，暂按每人每月125元的待遇水平确定不同年龄参保人员养老保险费缴纳标准。缴费标准随待遇水平的提高进行调整，调整后的缴费差额，依据不同年龄参保人相对应的积累额重新核定。（缴费标准与待遇水平表附后）第二十条（登记参保）
农村居民基本养老保险以行政村为单位，到乡镇劳动保障服务中心核准参保资格后，由社会保险经办机构办理登记参保手续。
第二十一条（缴费方式）
农村居民可以采取按月、按季、按年或趸缴的方式缴纳 基本养老保险费。
第二十二条（个人缴费与政府补贴）
农村居民按照本办法规定的标准缴费。市和区（县）政府按照本办法实施时农村居民实际年龄相对应的补贴标准对参保人员逐年给予补贴。具体补贴标准：
（一）年满30周岁不满40周岁的，政府补贴缴费额的10%；年满40周岁不满50周岁的，政府补贴缴费额的15%；年满50周岁不满60周岁的，政府补贴缴费额的20%。
（二）年满45周岁无子女的人员、完全丧失劳动能力的病残人员和领取最低生活保障金的人员，政府补贴缴费额的30%。
第二十三条（补贴分担）
政府补贴资金由市和区（县）财政各承担50%，纳入财政预算。对财政困难的区（县），市财政承担70%，区（县）财政承担30%。
第二十四条（个人账户）
农村居民基本养老保险个人账户包括：
（一）个人缴纳的全部养老保险费；
（二）政府给予的财政补贴；
（三）个人账户基金投资运营部分的收益；
（四）个人账户的利息。第二十五条（公示制度）农村居民基本养老保险的财政补贴实行公示制度，接受社会和群众的监督。第二十六条（领取条件）
经区（县）劳动保障行政部门审核，凡年满60周岁并按照规定足额缴纳基本养老保险费的农村居民，从次月起，按月领取养老金。养老金由社会保险经办机构以货币的形式实行社会化发放。
参保人员年满60周岁但缴费积累额未达到标准的，可以根据本人意愿一次性补足应缴费用，享受基本养老保险待遇，也可以将其个人账户积累额中个人缴费部分一次性支付给本人，同时终止养老保险关系。
第二十七条（储备金）
市和区（县）政府每年根据农村居民的参保缴费额，按照3%的比例筹集储备金，用于农村居民基本养老待遇的调整和超过平均预期寿命的待遇支付。储备金管理办法另行制定。
第二十八条（制度衔接）
参加农村居民基本养老保险,以后又参加农籍务工人员基本养老保险或城镇企业职工基本养老保险的，保留个人账户。待其达到法定退休年龄时，按照参加农村居民基本养老保险当年的农籍务工人员基本养老保险或城镇企业职工基本养老保险最低缴费标准，逐年折算缴费年限，符合农籍务工人员基本养老保险条件的，享受农籍务工人员基本养老保险待遇；不符合农籍务工人员基本养老保险条件的，可将其农籍务工人员基本养老保险个人账户储存额，一次性转入农村居民基本养老保险个人账户，享受农村居民基本养老保险待遇。符合城镇企业职工退休条件的，享受城镇企业职工基本养老保险待遇；不符合城镇企业职工退休条件，将城镇企业职工基本养老保险个人账户储存额和用人单位缴费的6%，一次性转到农村居民基本养老保险个人账户，享受农村居民基本养老保险待遇。
第二十九条（个人账户清算）
参加农村居民基本养老保险的人员，户口迁出本市、被录用为国家公务员、被依法征用土地办理“农转非”手续、出国定居或死亡的，应当办理个人账户个人缴费部分的清算。
第四章 农村老年人基本生活费补助制度
第三十条（制度模式）
农村老年人基本生活费补助，实行市和区（县）政府财政补贴，个人不缴费的保障模式。
第三十一条(适用范围)本办法实施之日前，具有本市农业户籍、居住20年、年满60周岁、无固定收入的老年人，享受农村老年人基本生活费补助待遇。
本办法实施之日后，达到60周岁的人员，按照本办法第二章、第三章有关规定执行，不享受农村老年人基本生活费补助待遇。
第三十二条（生活费补助标准）
农村老年人基本生活补助费按以下标准发放：
（一）年满60周岁不满70周岁的，每人每月补助30元；
（二）年满70周岁不满80周岁的，每人每月补助40元；
（三）年满80周岁的，每人每月补助50元。
本办法实施前已经建立农村老年人生活费补助制度的区（县），凡超过以上补助标准的，仍按照原标准执行；凡未达到以上补助标准的，应当按照以上标准执行。
第三十三条（资金来源）
农村老年人基本生活费补助资金，由市和区（县）财政各承担50%。对财政困难的区（县），市财政承担70%，区（县）财政承担30%。
第五章 管理与监督 第三十四条（管理）
市劳动保障行政部门负责农村社会基本养老保障政策的制定和业务指导，根据区（县）农村群众生活水平和经济社会发展水平，以及本市上年社会平均工资和物价指数等因素，会同有关部门提出调整农籍务工人员基本养老保险缴费基数和缴费比例、农村居民基本养老保险的待遇水平和缴费标准以及农村老年人生活费补助标准的意见，报市人民政府批准后执行；有农业的区（县）人民政府负责本区(县)农村社会基本养老保障工作的政策宣传和组织实施；市社会保险经办机构负责农籍务工人员和农村居民基本养老保险基金的征收、支付和管理。所需经费由财政预算解决。
第三十五条（基金）
农籍务工人员和农村居民基本养老保险基金按照国家和我市有关规定纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得侵占和挪用。
第三十六条（利息）
农籍务工人员和农村居民个人账户储存额及其储备金,参考银行同期城乡居民储蓄存款利率，实行分段、复利计息。
第三十七条（保值增值）
农籍务工人员和农村居民基本养老保险基金，按照国家有关规定保值增值，所得收益并入基金，不计征税费。
第三十八条（监督）
市劳动保障、财政部门应当加强对农村社会基本养老保障基金的监督管理，审计部门定期对农村社会基本养老保险基金的收支、管理情况进行审计。社会保险经办机构应当建立健全各项管理制度和内部控制制度，定期向劳动保障行政部门、财政部门报送农村社会基本养老保险基金的收支和管理情况，并接受社会监督。
第六章 法律责任
第三十九条（经办机构责任）
社会保险经办机构有下列行为的，由劳动保障行政部门责令改正。情节严重的，对主管人员和直接责任人员给予行政处分。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）未按规定将基金及时划入财政专户的；
（二）不按规定支付养老金的；
（三）违反规定造成基金损失的；
（四）挪用、截留、侵占农村社会基本养老保险 基金的；
（五）法律法规规定的其他行为。第四十条（用人单位责任）
用人单位未按照规定缴纳和代扣代缴农籍务工人员基本养老保险费的，由劳动保障行政部门按照《社会保险费征缴暂行条例》和《劳动保障监察条例》等规定做出处理。
第四十一条（个人责任）
参保人员或家属以非法手段获取农村社会基本养老保障待遇的，由经办机构负责追回其违法所得，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
享受农村社会基本养老保障的人员应当定期接受经办机构的生存复核。
第七章 附则
第四十二条（名词解释）
本办法所称的职工是指，依法与用人单位形成劳动关系，并获得一个月以上工资收入的本市农业户籍的务工人员。
第四十三条（补充政策）
经济条件较好的区（县），可以在执行全市统一政策标准的基础上，提高农村社会基本养老保障补贴和补助标准。
第四十四条
依法被征用土地的农民，仍执行《天津市被征地农民社会保障试行办法》。第四十五条（组织实施）
市劳动保障行政部门，根据本办法制定实施细则。第四十六条（执行时间）
本办法自2008年1月1日起施行。
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