社会医疗保障体系

社会医疗保障体系（精选8篇）

社会医疗保障体系 篇1

健康是人全面发展的基础，城乡居民基本医疗保险制度作为一项基本的社会政策，对提高广大居民健康素质发挥着重要作用。加快推进城乡居民基本医疗保险制度建设，是维护社会公平正义，改善民生的重要举措。国务院深化医疗体制改革提出，要着力解决看病难、看病贵问题，实现城乡居民享有基本医疗保障。

一、发展现状或现实基础

参保范围。我区应参保的城乡居民69万人，自10年实施城乡居民基本医疗保险以来参保人员逐年增加，由当初参保的62.4万人，占应参保的90%，到14年参保66.18万人，占应参保的96%。若加上参加城镇职工基本医疗保险的居民应该说实现了全额参保，参保率达到了100%，实现了政策的全覆盖和参保的全覆盖，使全区居民人人都有了基本医疗保障。

保障能力。享受基本医疗保障待遇的人次和报销的医疗费，自10年以来逐年增加，10年享受基本医疗保险待遇人次133814人次，报销医疗费1.01亿元，13年享受基本医疗保险612300人次，报销医疗费2.31亿元。享受待遇人次增加了3.5倍，报销医疗费增加了57%。保障的范围从基本医疗保险到生育保险、意外伤害保险和大病保险。只要参加了基本医疗保险就能享受到四项保险的待遇。

服务水平。社险分中心，乡镇劳动保障中心，学生医保服务中心，城乡医保中心和商业保险公司，五个部分各负其责，协调经办。应参保人员从参保到发生医疗费用支付都能找到相对应的服务对象。持卡结算，参保人员可以在全市范围内任何一家定点医疗机构和药店看病就医，并及时进行结算。

总体看，市政府制定的城乡居民基本医疗保险政策适合我区社会和经济的发展的需要，符合我区的客观实际。

目前存在的主要问题。

1、参保人员的报销比例有待于提高，目前平均医疗报销水平达到了60%，相对收入比较低的居民个人负担仍然较重。

2、服务水平有待于全面增强。根据中国老年社会发展的进程，送药上门，送医入户，护理医疗等，参保人员的需要更迫切更实际。

3、城乡居民基本医疗保险管理有待于加强。建立专门机构，规范医疗行为，控制医疗费过快增加，使医保基金发挥最大效能。

二、未来五年形式预测，战略思想，基本原则和发展目标

1、参保范围实行全员参保，由政府号召参保组织参保转向居民主动自愿参保。

2、随着社会经济的发展，城乡居民基本医疗保险的增强，保障能力进一步提高，就医医疗费报销比例达到80%以上，进一步减轻参保人员个人负担。

3、医疗保险服务水平进一步提升。送医到户，送药到家，经过试验将普遍推行。联网报销实时结算更加顺畅。异地就医，异地医保结算全面实施。

三、工作措施

1、加大宣传力度，强力推动参保。使应参保群众积极主动自愿参保，保持全覆盖，保持百分之百参保。

2、加强基本医疗保险管理。促进医疗单位加强内部管理，改进工作措施，提高服务水平，发挥医保基金的最大效能。

3、改变医疗保险付费方式，代表参保人员作为第三方，引入谈判机制，抑制医疗费过快增长，确实减轻参保人员就医负担。

4、加强参保人员疾病预防，增强参保人员健康指数。

社会医疗保障体系 篇2

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的颁布, 为我国未来的医疗体制改革确立了核心价值理念, 对于新一轮医改制度的核心目标和行动框架也作了明确清晰的表述。我国医疗体制改革的核心价值理念在于确立基本医疗和公共卫生服务的公共物品性质, 充分发挥医疗机构的公益性, 完善医疗卫生服务体系和医疗保障制度分层, 增进国民医疗和健康保障的基本权利。为此, 需要立足于我国医疗保障制度发展的实际情况, 进行医疗保障政策的渐进探索, 在差异中寻求公平、在公平中缩小差距以促进医疗保障的公平性, 最终解决“看病难、看病贵”这一重大的民生问题, 实现社会的协调与可持续发展。

从公共政策的逻辑来看, 新医改的核心目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度, 为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。核心的政策行动框架主要是立足基本国情, 满足基本需求, 完善基本保障, 提供基本服务, 实现基本公平。通过四大体系、八大机制和近期五项重点工作的推行和建设, 争取到2020年实现人人享有基本医疗卫生服务的目标, 进一步提高人民群众的健康水平。

因此, 在新医改背景下, 中国医疗保障体系的完善应着力研究如何使政策目标进一步明晰化, 探索可操作的实现路径。研究重点是如何围绕提高和完善医疗保障的公平性、可及性和效率的三个政策要素, 从医疗保障的人群覆盖、内容覆盖和程度覆盖的三个维度, 结合中国医疗保障体系发展历史和现实, 研究和分析阻碍体系完善的主要问题, 并进一步研究完善的路径和策略。

2003年我国开始建立新型农村合作医疗制度、城镇居民医疗保险制度以及城镇贫困医疗救助制度等, 经过多年努力, 尤其是新医改方案颁布实施的推动, 一个多层次医疗保障体系的雏形已经基本建立。随着筹资水平的提高, 保障内容的覆盖也在逐步扩大和完善。当前和未来的中国医疗保障体系建立和完善, 最突出、最核心的问题是如何提高保障程度。具体而言, 需要重点关注以下几个问题:

第一, 如何进一步完善医疗保障的筹资模式, 从而增强筹资能力, 扩大基本医疗保障的范围和程度。

第二, 需要研究医疗保障体系如何与公平的有效率的服务体系相衔接, 从而提高医疗保障效率和保障程度。

第三, 需要进一步研究医疗保障制度如何与医疗机构的公益性机制建立相促进。笔者认为, 公益性建设不仅仅是简单的收支两条线的管道的建立, 更是如何重构符合新医改目标和价值理念的新的利益导向机制。只有通过完善医疗保障支付方式来促进医疗机构的行为合理化, 研究医保总额预付、按人头预付及按病种付费等方式、机制和可行性, 并与医疗机构的运行机制改革相协调, 才能真正促进医疗机构公益性机制的建立。

第四, 需要研究不同医疗保障制度的衔接和融合的社会经济、人口等现实条件及其影响, 总结和探索不同制度衔接与融合的机制和模式, 同时探讨城乡统筹的一体化管理模式与专业化管理服务。并随着人口流动性的不断增加, 研究如何进行异地结算。

在此基础上, 还需要明确发展商业保险对完善医疗保险体系的作用, 通过发展商业医疗保险, 来满足多层次的医疗服务需求。进一步完善贫困医疗救助制度, 研究贫困医疗救助与医疗保障制度以及医疗慈善的衔接, 以保障社会弱势人群能够真正通过制度的覆盖, 提高对基本医疗服务的公平性和可及性。

城乡医疗保障体系的伦理特性 篇3

[关键词]城乡医保体系；伦理价值；公平公正

一般从伦理的角度可以看出，虽然那些相对弱势的群体缺少了物质财富，但他们作为人的各种价值是不能消磨掉的。康德认为“人是目的不是手段”，因此他的道义论强调的是人的尊严。其实康德的思想更倾斜于形式主义，但他还是对人表示了某种意义上的尊敬和礼赞，我们是秉着让病人就算不富裕也能享受人的权利的目的才建立城乡基本医保体系的，体现了以人为本的思想观点；从另一个角度看，如果在经济落后的情况下并且又不存在健全的城乡基本医保体系，患病群体在某种程度上就很难得到基本医疗服务的权利，人的尊严也就随之丧失，而人只被当成了在社会生产中创造利润的工具，也就是把人当成牟利的手段。康德的“道义论”认为保障基本的医疗服务满足了人对尊严的维护并达到社会公平的要求。而罗尔斯的“正义论”以理性主义作为基础，注重社会公正，在某种意义上传达了伦理对人的关心。而罗尔斯的“正义论”则认为，珍惜人的生命才能显示对尊严的保护，并且要保互人的各项权利。因为存在着各种复杂的原因，我省医疗资源的占有和利用对于各个群体来说是不平等的，这部分群体在基本医疗服务方面的权利不仅得不到保障，而且还会受到各种不法侵犯。因此，为了体现伦理道义，实现社会公正，补助这些群体是非常必要的。如果要让政府更加彰显他们的责任和道义，最重要的是保证群众的最低生活底线，提高群众的生活质量和发展能力，让大家一起分享经济社会发展的成果。

此外，医疗保障体现的是道德关心，它是社会保障体系中最重要的部分，发挥了较为标准的准则效果，是生产和经济发展的产物。医疗协作隶属于社会相互帮助的思想，这种思想最早来源于“轴心时代”，那是在人类文明的主要构成时期，当集体中的某个个体遭遇灾难的时候，该集体中的其它成员会帮助他度过难关，这是构成人类文明进步的重要标志。出现宗教之后，也将这种观点作为自己的道德标准之一，因此，中世纪的欧洲，基本上都是教会在运营和办理一些社会保障工作。

英国在15到17世纪发生了的圈地运动，使得不少劳动者丧失了最基本的生活来源，为此，英国政府公布了《救助法》来防止社会动荡的发生，该法案的首要准则即是为了保障公民的生存权利，救助是一项有利的福利行动而不是消沉的举动。这项法律的颁布很大程度上强调了人性而不是過去的神性更加表现了对人的尊重。这个时期的欧洲，由原本的社会和教会救助逐渐转变为以国家为主体的救助体系，也就是说，国家成为承担社会责任的主体。在欧洲完成工业化之后，医疗保障和其它社会保障正式成为了社会上无法缺少的一个准则。19世纪80年代的德国，为了解决政治斗争和社会各个阶级之间的矛盾，顺应历史发展的潮流，俾斯麦政府逐渐发布了《疾病社会保险法》、《工伤事故保险法》等法律法规，这表示德国诞生了现代意义上的有关医保的完整体系。而在二战结束后，欧美国家开始大力发展医保工作，在世界上主要的资本主义国家中，医保工作在社会上扮演了无法取代的重要角色，影响也更大了，从而更好的缓解了社会矛盾。上世纪50时代初期，医疗保证体系才在我国有了初步的建设，劳保医疗要在乡镇企业单位中扩展；公费医疗要用于国家机关的工作单位；乡村推行协作医疗。由于经济的不断发展，要求进一步扩大和强化医疗保障体系的功能。从医疗保障的产生和发展来看，国家依靠医疗保障来实现对国民医疗保障的承诺并维护社会的安稳，这也是国家为本国公民提供的一项福利措施，并确保医疗保证体系能够包含现实中所有的问题；公平公正是医疗保证所要坚持的，要让被医保包含的群体的基本医疗情况得到改善，社会才会更和谐，社会才能更持续的向前进。我国实行的是社会主义市场经济体制，在这个体制的根本结构中，城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城乡医疗救助准则和新型农村合作医疗保险等都包含在城乡基本医疗保障体系中，城乡基本医疗保证体系是由许多分支组成的，国家财政负担起了其中绝大部分的费用。人道主义思想在城乡基本医疗保障体系所涉及的具体内容中得到了体现，通过再次分配国家财政和国民收入，对城乡基本医疗保障体系所涉及的人群（尤其是艰难人群）进行一定的经济条件上的救助和道德层面上的关心。

参考文献

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[2]孙洁.新型农村合作医疗可持续发展的管理体制与运行模式探讨[J].兰州学刊，2008（10）

[3]孙淑云.新型农村合作医疗社会关系及其利益冲突的分析——基于新型农村合作医疗立法依据的视域[J].甘肃社会科学，2009（3）

[4]肖莎.新型农村合作医疗：补偿模式的视角[J].南京社会科学，2008（3）

作者简介

张亚君（1989—），女，汉族，山西朔州人，在读研究生，单位：山西财经大学公共管理学院行政管理，研究方向：行政管理伦理。

新型农村医疗保障体系的现状调查 篇4

新型农村合作医疗保障体系调查研

究2007年8月

趁着暑假的大好时机，我们更应该接近社会、了解社会，由于家乡东莞的新型农村合作医疗机制体系做得比较成功，这使我更有兴趣去研究，因而我选了“新型农村合作医疗机制体系”作为暑假的调查对象。随着新型农村合作医疗规模的不断扩大，农民的基本医疗卫生需求得到了一定程度的保障，对解决“三农”问题，以至中国小康社会的全面实现必将起到推动的作用。

新型农村合作医疗制度的建立及其意义

2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”，“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。

这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。从2003年开始，本着多方筹资，农民自愿参加的原则，新型农村合作医疗的试点地区正在不断的增加，通过试点地区的经验总结，为将来新型农村合作医疗在全国的全面开展创造了坚实的理论与实践基础，截至2004年12月，全国共有310个县参加了新型农村合作医疗，有1945万户，6899万农民参合，参合率达到了72.6%。截至2007年3月31日，全国开展新型农村合作医疗的县（市、区）达到2319个，占全国总县（市、区）的81.03%，覆盖农业人口7.99亿，占全国农业人口的91.93%，参加合作医疗人口6.85亿，占全国农业人口的78.78%，参合率为85.70%。从受益情况看，2007年第一季度全国累计受益7418.19万人次。

新型农村合作医疗制度体系在东莞的发展

经过五年的发展，目前我的家乡东莞新型农村合作医疗体系已经到一个比较高层次的阶段。2004年6月份，东莞市在原有农村合作医疗的基础上，全面启动了全市统一的农（居）民基本医疗保险制度。全市98%的农村居民参加了医疗保险，总人数为109万人。新制度于7月1日正式实施，无论是待遇还是服务水平都较原来的农村合作医疗有较大幅度的提升，受到广大农（居）民的普遍欢迎。2005年全市100%的农村居民参加了医疗保险。

为保证全市农（居）民都能得到医疗保障，东莞市坚持“最基本保障”原则，在农（居）民中实施了以“保大病、保住院”为特征的住院基本医疗保险，并设置了A、B两个参保档次，实行不同的缴费标准和待遇水平，满足不同经济发展水平参保人的医疗保障需求，保护了参保人的参保积极性。A档按90元/人年标准缴费，B档按220元/人年标准缴费（其中A档个人缴费60元/年，B档个人缴费190元/年，市、镇两级财政分别补贴15元/年）。

就当越来越多的群众了解到农医保的好处时，东莞市的农医保却也遭遇到了一些原先意想不到的尴尬——由于选择筹资水平较低的A档农医保的农(居)民比预期多，农医保基金出现收不抵支的情况。

据了解，针对当时农(居)民基本医疗保险收不支出的情况，市财政已经出台了相应的对策。从05年7月开始，财政补贴农(居)民基本医疗保险保费的标准由原每人每年30元提高到60元，个人缴费标准及享受待遇标准保持不变。同时，为了减轻农医保基金的压力，将医保抚恤金待遇改由农(居)民基本养老保险金支付。杨科长预计，如果不出现重大疫情等特殊情况，农医保基本上可以达到收支平衡。

对全市具有东莞本市户籍且未参加职工基本医疗保险的农民及居民，实行全市统筹，打破城乡二元化的社会保障格局，参照职工基本医疗保险的有关做法进行设计和实施。同时，医保工作由社保部门具体负责管理，减少了运作成本，提高了整体效益，有利于今后全市城乡一体的医疗保障体系建设。而且采取财政拨款支持，尽量不对农民加压。

大力完善新型农村合作医疗制度体系

把东莞的新型农村合作医疗制度体系作为一个案例来分析并参考，将有利的地方传播到各地，大力完善农村合作医疗制度。在调查中我觉得我们应该注意一些问题和参考借鉴有利的地方。

1.明确农村合作医疗的定位。农村合作医疗若要真正缓解因病致贫、因病返贫的现象，就要“保大病”，这也是广大农民真正需要的。但也有人认为，若提高缴费标准，则会影响农民的参保积极性。但倘若换一种角度考虑，在不提高缴费标准的情况下也可能“保大病”。因为大病的发生概率毕竟较低，若参保率较高，则可以用全体的缴费资助大病患者，以体现“互助”精神。这一思路还有待于进一步的试点和实验。

2.使报销更方便。各地可参考东莞即时赔付的做法，推动县、乡镇医疗机构使用电脑计费、收费，探索在合作医疗定点医疗机构直接办理补偿支付。

3.基金管理应该要更严。为堵塞漏洞，农村合作医疗基金由镇统筹改为县统筹，以县为单位实行专户存储，统一管理、封闭运行，有力防止贪污腐败。

4.农村合作医疗的统筹级次应适当提高，以县级统筹为宜。县级统筹可以在全县范围制定统一的制度，增加农民就医的选择空间，也可提高资金的使用效率。

5.加大宣传教育力度。根据农民对新型农村合作医疗存在的疑虑和想法，有针对性地开展深入、细致的宣传教育，使广大农民真正认识建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，自觉自愿地参加新型农村合作医疗。

6.加强政策研究，探索方便有效的筹资和管理方式。建立新型农村合作医疗制度，是新的机制创新，缺乏现成经验可供借鉴，需要积极研究探索和不断完善。

7.发展本地区经济，只有地区经济达到一定的水平，农村合作医疗制度才有强而有力的后盾。才能真正的普及，做到惠及每家每户。

8.加强国际交流与合作。当前，许多国家和相关国际组织在建立医疗保险制度等方面有许多好的做法和经验。中国将进一步加强交流与合作，学习和借鉴国外好的经验与做法，促进中国新型农村合作医疗制度的发展。

新型农村医疗保障体系的调查报告 篇5

参加者：陈丹实践主题：新型农村医疗保障体系的现状调查 时间：2月2号

地点：常熟市支新村现将此次实践报告的有关情况报告如下

摘要

时至今日，正规的社会保障制度仅覆盖属于正规部门的部分城镇居民，农民多以家庭、以至集体为单位进行“自我保障”。经过28年的经济起飞的持续繁荣，催生了农民对医疗、养老和最低生活保障等社会保障的迫切需求；而国内城乡产品和要素市场的逐步融合，中国快速融入国际市场的趋势，也呼唤城乡统筹的社会保障。新一届中央领导集体的新发展观的核心内容是统筹城乡经济社会发展。而随着社会主义新农村运动的推进，政府将会增大对农村的投入，这在某种程度上会开辟了加快农村医疗体制改革和重新构建的进程的道路。本文试着从现有农村医疗体系出发，以及借鉴国外的农村医疗体系完善的经验，对农村的医疗保障体系的完善进行一些浅显的分析。

调查结果、现状是：

一． 我国农村医疗保障的现状

改革开放以来，党和政府为加强农村卫生工作采取了一系列措施，农村缺医少药的状况得到较大改善，农民健康水平和平均期望寿命有了很大提高。

从总体上看，“农村卫生工作仍比较薄弱，在农民的医疗保障方面依然面临诸多困难，存在不少问题”。主要表现在以下几个方面：

（一）医疗费用增长过快，超过了广大农民的实际经济承受能力

医疗费用增长过快，广大农民无力承受是 目前中国农村普遍存在的问题之一。据 卫生部副部长朱庆生透露，在农村大约有 40 ％至 60 ％的人看不起病。在中西部地区，因为看不起病、住不起医院，因病在家死亡的人数估计在 60 ％至 80 ％，原因之一，就是 目前医疗费用增长过快，无钱看病买药、无钱住院治疗的病人增多。据调查，农民生病无钱就诊的比例由 1985 年的 4% 上升到 2003 年的 11%，需要住院而无钱住院的比例由 13.4% 上升到 29.5%。在贫困山区，由于无力支付医疗费用，应住院未住院的有 89%。医疗费用增长大大快于农民收入的增长已经成为一个显著的问题。“从 1990 年到 1999 年，农民平均纯收入增长 2.2 倍，而每人次平均门诊费用和住院费用分别由 10.9 元和 473.3 元增加到 79 元和 2891 元，增长了

6.2 倍和 5.1 倍”。对宁夏回族自治区 2470 户、11140 人医疗费用调查显示，全年人均医疗费用为 178 元，医疗费用占人均收入的 12.4%，有 45% 年人均收入不到 1000 元的农户医疗费用占全年收入的 21.6%。“虽然农村的医疗费用相对低于城镇水平，但医疗费用的增幅仍大大超过了农民的承受能力”。

医疗费用的大幅度上升（高于同期农民人均收入增长的一倍以上），给农民看病问题造成了沉重的经济负担。农民得到的医疗服务水平远远低于城镇居民，但其经济风险却相当于城镇居民的 17—30 倍。农民住一次院，意味着承担 20 倍于未住院就医者的经济压力。1000 元以内的医药费用对农民的生活还不会造成严重影响，怕的是万元以上的医药费用，1-2 万元就会使农民背上沉重负担，3-5 年缓不过来。2-3 万元有可能使一个家庭破产，或者有病干脆就不治了。目前越来越多的农民无力承受日益增长的医疗费用，成为当前农村医疗卫生保障的突出矛盾。

（二）农民因病致贫、因病返贫情况日趋加重

“农村中因病致（返）贫的情况非常普遍，其中因病致贫 , 因病返贫的农民占贫困户的 30% 至 40%，有的地方甚至高达 60% 以上。即使在一些经济发达的地区，仍有 20% 以上的农民看不起病”。“什么都可以有，就是不能有病”，“救护车一响，一头猪白养；住上一次院，一

年活白干”，“脱贫三五年，一病回从前”。这是中国一些农民因生病带来生活窘境的写照。“ 由于农民的整体收入水平比较低加之医疗价格和医疗费用的大幅攀升，致使西部 农村不少地区因病致贫、因病返贫的现象大量 发生”。据调查，大病医疗费用平均额在 10 万元左右，相当于农村一个 4 口之家 16 年的纯收入总额，有的家庭因此债台高筑，甚至倾家荡产，形成第二次贫困。当人们刚刚分享改革的成果时，不幸的疾病灾难随时随地地破坏着幸福家庭的喜悦，十余年来依靠党的政策及勤劳的双手积攒下来的积蓄，因一个大病号的产生而荡然无存。“不怕穷，就怕病”“穷”可以靠勤劳战胜，只要政府的好政策不变，最终总能致富的。但一旦生一场大病，就什么也没有了。“有资料报导，在沿海发达地区的江苏省泰州市，根据 1997 年对全市六乡 30 个村进行的普查，在重点调查的 499 户贫困户中，因病致贫、因病返贫的农户占 96.5% ”。尽管我国政府每年花了很大力气进行“扶贫攻坚”但 因病致贫、因病返贫情况不容乐观。

（三）卫生资金缺乏，卫生资源分配严重不平衡

作为枢纽的乡镇卫生院承担着农村预防、保健、医疗、康复等工作，是国家直接为广大农民提供服务的基层卫生机构。但目前这个阵地不是在发展，而是在不断萎缩，原因之一，就是 政府的 卫生资金投入严重不足。1998 年至 2002 年，政府农村卫生资金投入总量占财政支出的比重由 1 ． 02 ％，下降为 0 ． 69 ％。占全国近80 ％的农村人口，花费的卫生费用只占卫生总费用的 33 ％。目前，“构建 农村医疗保障体系缺少各级政府相应的财力支持，医疗保障 资金来源是向农村中的广大农民筹集”。而政府投入的 有限的资金以撒 “ 芝麻盐 ” 的方式花掉了，没有把有限的资金集中起来去解决那些危害大、能给农民造成经济负担重，甚至因病致贫、因病返贫的大病，解决真正需要解决的问题，影响了资金效能。

原因之二，就是 卫生资源分配严重不平衡。卫生资源投放主要集中在城市，占全国人口 15 ％的城市居民享受着三分之二的医疗卫生资源，而占 80 ％的农村人口却仅获得不足三分之一的医疗卫生保障服务。2001 年世界银行、世界卫生组织联合对各国卫生保健状况进行了一次评价，我国排名在 140 多位，主要原因是我国卫生资金 缺乏，卫生资金 分配严重不平衡且 没有合理利用，占总人口 80% 的农民缺乏严重的医疗卫生资金保障。

（四）卫生人才短缺、基础设施落后

目前，我国农村地区医疗卫生人才 短缺，“ 乡村医生和卫生员 129 万人，比 1997 年下降了不少”。在乡村，除了乡镇卫生院、卫生所初具规模，有各科医生、护士、检验员，还能有几张病床外，基层医卫人员学历水平、专业技术水平普遍偏低，中专学历的占 60-70%(非正规学习毕业)。不少是从当年的赤脚医生转过来的，年龄多在 50 岁上下，接班的年轻人基本留不住。而且，乡村里的医生大多数都是 “ 多面手 ”，光靠肉眼、把脉治病。看病、处置、护理一人兼任。这样的人才结构要处理各种各样的疾病是远远不够的，再加上乡村医生本身业务培训、学习几乎是零，村民想要得到有效的治疗很不容易。这样的人才结构，为今后医疗事业的发展埋下了隐患。使乡村两级卫生机构无法保证农村基本医疗和公共卫生工作的落实，我国农村地区医疗卫生人才不仅 短缺，预防保健机构、乡镇卫生院数量和床位数也不断减少，而且 基础设施落后。大医院、好设备和高水平医生都集中在城市，不少乡镇卫生院的房屋及医疗设备老化严重，有的已损坏失修，不能使用。一些破旧不堪的乡镇卫生院，也是“小病没人去，大病看不了”。由于医疗设备陈旧老化，防疫保健工作削弱了，绝迹多年的传染病、地方病又死灰复燃。总之，举步维艰的经济状况、落后的 基础设施和 技术水平以及参差不齐的人员队伍，难以承担农民医疗保障载体的重任。

（五）优生优育难推广

在农村许多人的病都是先天不足和儿童发育期营养不良造成的。虽然乡卫生院经常宣传优生优育，可是这么多年来，一点作用都没有，农村妇幼保健服务的利用率明显低于城市。农村地区的产妇住院分娩的仅占 21.7 ％，在家中分娩的占 76.6 ％。妇女常常留下产后妇科病，有许多农村妇女在怀孕期间仍然要参加重体力劳动，更无法保证孕期起码的营养。同样，农村

儿童的营养不良成为普遍现象，全国农村儿童的健康体检率只有 33.4 ％。地方病主要分布在农村，如地方性氟中毒、碘缺乏、血吸虫病等在很多县还没有得到控制，地方病的防治任务还十分艰巨。现在许多父母把几个月大的孩子放在家里给老人代管而自己外出打工，根本谈不上优育。

（六）管理薄弱，假药、劣药泛滥成灾

目前在我国乡村地区假、劣药品的流行非常猖獗。这些假、劣药品相当一部分是从城市回收来的。这些多数已经是过期失效的药品，最终还是流到了防范意识差，管理薄弱的广大乡村。据统计，80 ％的假药都集中在农村。而且，那些 “见效快”且价格合理的药，在许多农民眼里就是好药，毒副作用不在他们考虑之列。一些药品制造商和销售商利用这一特点，常常把一些毒副作用强而短期疗效比较明显的、在城市已经禁止出售的、甚至是一些库存积压过期的药品销往农村市场，这表明，占全国大半数以上的农村人口的用药安全保障正受到严重威胁。

（七）薄弱的文化意识影响农民 参 保积极性

目前，政府和集体多方筹资为了解决农村的医疗保障问题，这本是“借千家之力，解一家之难”的好事，可实际工作中增强农民的参与意识却很难。广大农民由于受教育不足以及经济条件的限制，一般小病小灾不在意，根本不看病，更不用说自我保健了。个别有迷信思想的农民，即使村集体为其出钱，让他入保，他也不入，还认为这是别人 “ 诅咒 ” 自己。也有相当部分农民社会医疗保障意识不强。农民害怕交了钱而不得病，钱被别人使用，心理上不平衡。据调查，眼下一些乡镇能积极响应的村民只占 40 ％。如果一户农民得到救助，全家人会感激得热泪盈眶；可对于没有享受到的农民来说，却往往有抵制心理。总之，农民现有的文化意识影响着农民参与医疗保障建设的积极性。

（八）基层政府信用危机影响农民参保热情

据了解，目前，合作医疗的覆盖率仅占全国行政村的１７％，农村居民中参加合作医疗者仅为９．６％。有关专家分析，一个不可忽视的原因就是农民不太相信建立合作医疗制度能给农民带来很大的好处。因为根据经验，农民认为在合作医疗制度存在不平等的待遇。例如在集体经济时代实行合作医疗时，社队干部及其家属往往多拿药、拿好药、带头欠费等，一般村民享受不到同样的待遇。以至很多农民认为是“群众交钱，干部吃药”。农民没有相应的措施保障基层政府从他们身上收走的钱，能够用于医疗保障，这些钱很可能成为基层政府又一项乱收费，最后落入干部的腰包。因为政府以前的一些政策，已经让农民有了类似的经历。政府的信用在一定程度上发生了危机。事实上，基层政府也缺乏相应的监督制度保证从农民身上筹集的合作医疗基金得到有效利用，保证用于农民的医疗保障上面。

经验体会：

二．对我国农村医疗保障体系完善的提供的经验

（1）.城市雇佣工人的医疗保障体系的建立与社会保障制度的完善在先，向农村居民扩张和覆盖在后工业化起步前，农民的保障在家庭范围内进行，土地是农民医疗保障的核心。工业化起步后，城市雇佣工人由于缺乏土地等生产资料，防范和应对风险能力比较差，他们的医疗保障就成了普遍问题。社会救助是医疗保障的起点。但随着工业化的深化，救助性质的社会保障体系无法满足经济和社会发展的需要，最后导致国家全面介入，以建立完善的社会保障制度。而在现在社会保障体系覆盖到农村居民之前，农村家庭自我保障仍然起着重要作用。由此可见，对风险防范和应对能力的差异导致不同产业从业者社会保障制度设立的次序差异，不能单单归结为“城市工业政策偏斜”、“对农民歧视”。

（2）.农村医疗保障体系的完善一般在工业化进程的中后期实现

农业是小部门是工业社会的一般规律。农产品的国际贸易加重了农民的竞争压力和经营风险，同时工业化、城市化和老龄化使农村人口的家庭养老难以为继。一方面，出现在农民群体中的诸多社会经济问题，使农民产生获得与其他社会成员同等待遇的诉求，迫使政府将农

村医疗保障体系的完善提到日程上来；另一方面，因为快速工业化而迅速发展的社会生产力也为之提供物质基础。

（3）.国家财政或支持确保农民在医疗保障的实质平等

农民在工业化社会中的经济弱势地位，决定了单纯依靠农民自身的筹资无法确保农村医疗保障制度的自我维持。因此，国家财政补贴或支持是农村医疗的保障，以确保所有公民在享受医疗保障方面的实质的平等，这已经成为各国制度运做的常态。

（4）.完善农村医疗制度兼有农业结构调整目标

农村医疗制度的完善将提供了促进农业结构调整，提高农业竞争力的制度安排。如向农民提供农村医疗保险补贴将有利于抵抗生产经营风险。

理性思考、建议：

三．我国的新型农村合作医疗体系能够真正保障广大农民的基本生活和保持农业的持续稳定发展，它是有中国特色社会主义社会保障体系的重要组成部分，进而促进整个国家社会保障体系的建立和完善。所以，我们主要应从以下四方面着手：

（1）.以城乡一体化为目标和方向

发展市场经济，必须以社会保障事业作支撑，有效率的市场应该是统一的市场，相应地，在社会保障方面也要打破“城乡二元结构”，最终实现社会保障事业的“城乡统一”。从世界社会保障制度变迁分析，社会保障制度从工业延展到农业、从城市延展到乡村，最终实现城乡统一，这是一种必然趋势，也可以从历史和现实发展过程以及不同的理论解释中得到印证。城乡社会保障制度不是两个独立并行、封闭运行的系统，而在制度形式上应该是统一的，城乡都应纳入到社会保障的总体框架之中。

坚持城乡一体化的政策导向，必须改变重城市轻农村的社会保障政策，逐步缩小城乡社会保障水平的差距。一方面，逐步削减政府在城镇的福利开支，取消或降低城镇居民的福利补贴，如食品补贴、交通水电补贴、住房补贴等。同时，按照权利与义务对等的原则，完善城镇社会保障制度。另一方面，改变长期以来实行的重城轻乡的政策，加大对农村社会保障的投入力度，提高农村已有的社会保障水平。以前政府采取的“挖农补工”的政策，以“剪刀差”的形式从农村抽走的大量利润，应适当返回给农村和农民，把此资金作为建立农村保障机制的基金，实行工业反哺农业。同时，国家应当在政策、资金上向农村、农民倾斜，加大对农村基础设施、农村基础教育的投入力度，以加快农村经济的发展，为社会保障的建立奠定经济基础。并且，在城市化的进程中逐步的将农民工纳入城市卫生医疗保障体系，解决他们的后顾之忧。

(2).积极发展新型合作医疗制度

在农村医疗保险制度方面，应积极建立多层次、多类型的农村医疗保障制度。目前，我国农村的医疗保险大致有合作医疗、统筹解决住院费、预防保健合作等多种形式，其中合作医疗是最为普遍的形式。实践表明，村办村管、村办乡管、乡村联办、乡办乡管等多种形式的农村合作医疗，是广大农民群众通过互助共济、共同抵御疾病风险的好办法。因此，各地应积极发展与完善农村合作医疗。首先，正确选择合作医疗的形式及内容。应根据农村经济发展水平和群众意愿，选择多种合作医疗形式，逐步形成以村合作医疗组织为基础、乡(镇)合作医疗组织为重点，一定范围(如大病及康复医疗合作)的县(市)联合的多级合作医疗组织体系；其次，合理补偿医疗费用。应本着“以收定支、略有结余”的原则，合理确定合作医疗费用的补偿即报销比例。既要考虑让群众普遍受益，又要考虑对大病、重病患者的重点补偿。在以大病统筹为主的互助合作医疗制度为重点的基础上，完善其他形式的农村合作医疗制度，条件成熟的农村

地区，也可以鼓励农民参加商业医疗保险。探索实行符合当地条件和农民意愿的合作医疗保障方式，尤其可以探索实行民办公助的集资型合作医疗保险方式。其次，推行医疗服务体制和药品流通体制，解决医疗卫生服务价格和药品价格上涨过快，对低收入农村居民的就医能力和合作医疗保障能力的困扰。

(3).采取各种措施增加农民收入

按照现行的做法，新型合作医疗制度的建设只是将传统的社会保障范畴涵盖到农村。显然，这处在发展中的我国将遇到一个难以逾越的障碍，即农民较低的收入水平，使得其中的医疗健康保险措施难以推行。因此，建立和健全农村新型合作医疗制度必须加快农业发展，努力增加农民收入。一方面，国家要采取各种措施调整农村产业结构，增加对农业的投入，通过各种途径增加农民的收入；另一方面，切实减轻农民负担，让农民休养生息。农村税费改革是减轻农民负担的治本之策，同时针对许多农民不愿种田的现状，适当减免农业税，让农民休养生息，在没有健全农村社会保障体系之前，依靠自己的力量解决最低水平的必需的医药保健需求。

（4）.多方面筹集新型合作医疗制度的建设资金

资金来源是新型合作医疗制度的核心内容，也是农村社会保障中的一个重要问题。建立起适应市场经济发展需要的、多渠道筹集新型合作医疗基金的机制，为农村社会保障制度的改革提供保证。新型合作医疗资金主要来源于国家财政、地方财政和参保农民本人三方，但国家要明确三方的合理投资比例，政府要增加对新型合作医疗的投入。我国政府财政支出用于社会保障的比例与其它国家相比是较低的。目前，中央财政用于社会保障的支出占中央财政总支出的比例，加拿大为39%，日本为37%，澳大利亚为35%，我国只有10%左右。其实这10%的投入也是绝大部分给了城镇职工。因此，要广开融资渠道，为了弥补国家投入的不足必须开辟新税源，征收社会保障税，也可考虑将土地补偿费、土地使用费、农业税、农业产业化经营所得的合理部分纳入法定的农村保障基金渠道。同时，要建立个人账户，不论集体补助多少或有无补助连同个人缴费全部记在个人名下；要鼓励农民积极参加各种商业保险，如商业性养老保险；要通过有关政策和大力发展集体经济，强化农村集体对保障资金的投入。

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13． 黄成礼，周海沙，郭岩合著《新型农村合作医疗制度建设中的几点思考》，载于《中国农村卫生事业管理》 2004 年第 5 期。

14.马公超著《社会医疗保险一体化建设的重点应是加快合作医疗制度建设》。

15.孙淑云，柴志凯合著《论政府在建立新型合作医疗制度中的责任》 , 载于《医疗保障制度改革》，广东经济出版社。

社会医疗保障体系 篇6

【关键词】 农村医疗保障体系

【摘要】 目的 探讨如何完善我国农村医疗保障体系和制度。方法 采用分析、比较和论述的方法，从我国社会保障政策角度，分析探讨农村医疗保障体系。结果 阐明了我国农村公共卫生体系的薄弱和医疗现状，提出了完善农村医疗保障体系的深层思考和建议。结论 农村公

共卫生体系存在诸多问题，需要采取有效的措施来建立和完善农村医疗保障体系。

关键词 公共卫生体系 社会保障 农村医疗保障体系

社会保障是指国家和社会依据法律和规定，通过国民收入再分配，保护社会成员的生命、财产、权利等不受侵犯和破坏的社会政策。医疗保障便是其中非常重要的一个方面，而农村医疗保障体系就是国家和社会针对农村的情况，依法制定的有关疾病的预防、治疗等保护农民生命和权利不受侵犯的各项政策的总和，它包括的内容非常广泛，涉及医疗设施、医护人才、医保资金、疫病控制、妇幼保健、健康教育、卫生监督等方面。在抗击sars期间，人们尤其担心疫情向农村地区蔓延，因为农村公共卫生体系极其脆弱，基础卫生设施和医疗条件很差，医疗水平低，农民没有基本的医疗保障，如果sars病毒向中国广大的农村蔓延，那后果将不堪设想。经历了那样一场突发性公共卫生事件，引起了党和政府的高度重视，人们清醒地认识到农村公共卫生体系存在的诸多问题，采取有效的措施来建立和完善农村医疗保障体系刻不容缓。建立完善的农村医疗保障体系的重大意义

1.1 有利于我国社会目标和经济目标的实现 党的十六大报告明确指出:“我们要在本世纪头二十年，集中力量，全面建设惠及十几亿人口的更高水平的小康社会”。中国的农民数量非常庞大，到，农民占我国人口的60.91% ［1］。农民不富裕，整个国家就不可能富强;没有农民的小康，就没有整个农村的小康，也就没有我们整个社会的小康。我国现代化的关键是农村的现代化，而农民的健康状况和生活水平则是我国现代化水平的重要标志之一。因而，建立完善的医疗保障体系有利于改善农民的生活质量，提高农民的健康水平，促进农村经济的发展和社会的长治久安，对实现我国全面建设小康社会的目标和现代化进程的推进都有积极的意义。

1.2 有利于提高我国公民的健康水平投资于健康，就等于促进了生产力的发展。，世界卫生组织对各国的卫生状况进行了评估，我国卫生状况远远排在发达国家的后面，特别是中国的农民总是无法享受充足的医疗保障。因而，还有不少农民有了病只能是“小病养，大病扛，重病等着见阎王”。久而久之，我国经济发展了，公民的健康水平却没有提高，以致于包括健康素质在内的人口整体素质难以提高，而人口素质又反映着一个国家的文明程度和发达程度。可见建立完善的农民医疗保障体系意义重大。

1.3 有利于促进使用公共产品的公平性，维护农民的基本权利 宪法第45条明确规定:“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业” ［2］

。公共卫生是人生存和发展的基本要求，是公民应当享有的最基本的公共产品。享受高质量的医疗保障应当作为一种全体国民可以获得的权利，从世界范围看，医疗保障已经成为了生存权的一部分。长期以来，由于城乡经济发展不平衡和有关政策的不协调等原因，使得我国的公共产品在供给上一直实行城乡分割的“双轨”制，许多农民并没有真正享受到基本的公共产品。在现阶段城乡收入差距不断扩大，城乡医疗资源配置不合理的情况下，更应该加强对农村医疗保障体系的重视，维护农民的基本权利。目前我国农村医疗保障状况分析

2.1 公共卫生投入严重不足，城乡卫生资源配置不合理 据统计，我国卫生事业费用占国内生产总值的5.3%左右，公共卫生事业费用约占总卫生事业费用的15% ［3］。我国农村卫生费用投入严重不足，1998年政府在卫生事业上投入587.2亿元，其中只有92.5亿元投向农村，仅占政府投入的16%。同年，全国卫生总费用为3776.5亿元，占总人口80%的农村人口使用的份额不到25%。我国农村人口平均占有的卫生资源大大低于全国平均水平，即80%的农村人口只占用了20%的医疗资源和设施。这样造成了城市医疗设施、医疗技术人员的大量闲置和浪费，而农村很多乡镇卫生院基础医疗设施很差，缺少高水平的医务人员，无法满足广大农民的医疗要求，从而形成了城乡卫生资源配置的不平衡。

2.2 农村三级卫生服务网络不健全，卫生机构医疗基础设施差 农村三级卫生服务网络是县医院、乡（镇）卫生院和村卫生所。乡（镇）卫生院和村卫生所是为农民提供基本预防和医疗保障的，用基层的话说就是“县是龙头，乡是枢纽，村是网底”。但做为“枢纽”的乡（镇）卫生院和村卫生所却是生[课件]存困难，导致了“枢纽不灵，网底不牢”的严重现象，如果再不采取有效措施予以修护，整个农村卫生服务网络都有可能瘫痪。再是由于重医轻防的现象突出，卫生院缺少运营需要的基本经费，为了生存只能走以药养医的路，而村卫生所的状况就更加糟糕，无基础医疗设施，要么承包给了个人，要么名存实亡。相当一部分村卫生所无房屋，靠听诊器、血压计和体温计这“老三

样”来诊病，这对常见疾病、多发疾病的诊断都很困难，更何况要应付日常的预防保健工作和公共卫生突发事件。这些因素严重影响了农村卫生工作的顺利开展。

2.3 缺少专业卫生人才，医疗服务质量差 大多数乡镇卫生院里，中专毕业生占多数，无学历的卫生人员也不少，最大的问题是人才不愿意来。由于没有一个合理的人才机制，人才来了也留不住。加上多数卫生院的资金不足，条件差，工资低，就更加吸引不了医疗卫生人才。农村的医疗服务质量很低，其主要原因就是缺乏专业的卫生人才。对于素质不高的农村卫生人员来说，诊断常见病、多发病都成问题，难以开展日常的预防保健工作，更何况要应付随时可能出现的公共卫生突发事件。

2.4 医疗费用的增长高于农民收入的增长，农民缺乏最基本的医疗保障 由于医疗行业的市场化和缺乏必要的监督管理，造成了我国医药市场一直处于混乱状态，表现为医疗费用增长过快、药品价格居高不下，有的医生为捞取回扣乱开处方，医疗用品质量令人担忧。而最严重的问题是医疗费用的大幅提高，这令多数农民望而却步，不少卫生院走的是以药养医的道路。以致于“因病致贫，因病返贫”的现象非常严重 ［4］

。医疗费用的迅速攀升，超过了农民实际平均收入的增长幅度。医疗费用的大幅度上涨，给原本贫困的农民造成了更加沉重的经济负担。农民陷入了不敢生病、不能生病但又往往多病的困境。他们迫切需要一个完善的医疗保障，以保证最基本的卫生健康。完善农村医疗保障体系的思考和建议

3.1 政府为主导，多渠道地筹集资金 建立完善的农村医疗保障体系首要解决的问题就是资金来源问题。农村医疗保障资金可以分为医疗救助资金和大病医疗统筹资金。政府社会救助职能中的一项重要内容就是医疗救济，医疗救助资金应该主要由政府财政予以扶持，并加大资金投入。同时，应实行多渠道的原则，在争取中央财政支持的同时，各级财政部门要积极筹措资金，包括接受社会捐助来支持农村医疗救助制度。

3.2 加强乡镇卫生院的建设，增强防病意识 的政府报告中提出“力争用三年时间，基本建成覆盖城乡、功能完善的疾病预防控制和医疗救助体系，提高应对重大传染病等突发公共卫生事件的能力”。农村卫生院和乡卫生所是“防病大堤”的“堤脚”，要加强农村基础卫生设施，提高农民预防保健意识，防止许多地区已被消灭或控制的传染病再度出现，甚至流行;否则，将严重影响到农村经济的发展。国家可以安排部分国债资金专项用于农村乡镇卫生院的基础设施建设，建立健全的农村卫生工作和农村卫生服务体系，为广大农村居民筑起健康保护的屏障，下决心使农村医疗摆脱举步维艰的恶性循环。

3.3 加强农村卫生人才的队伍建设，提高医疗服务质量 目前农村面临的最大问题是医疗卫生整体水平较低，卫生机构服务质量不高，预防保健工作薄弱。由于农村经济的制约，很难吸引高素质的卫生人才。应调整农村医学教育方式，要有为农村专门培养医学人才的学制教育，比如建立相应的本科或专科，要设置农村医疗卫生人员的培训班，也可以采取定点培训进修的方法。这样才能培养适合农村的、在农村能留得住的、素质较高的农村医疗卫生人员。同时应该完善继续教育机制，将现在在乡镇卫生院工作的中专以下学历的人员通过考试进入成人或医学院校进修学习，毕业后再回乡镇卫生院工作。还应建立、健全在岗培训制度，提高卫生人员的业务素质，进而提高农村的医疗服务质量。定期和经常组织医学专家到农村为农民看病。对长 期在艰苦、边远地区的乡及乡以下工作的卫生专业技术人员，给予工资优惠政策。对长期在农村基层工作的卫生技术人员职称晋升，要给予适当倾斜。

3.4 降低医疗费用，加强卫生扶贫工作 政府应加强对药品的进货和销售环节的管理，减少药品销售环节，畅通药品销售渠道，尽量避免药品过多的销售环节而导致药价过高的现象发生。对于医疗器械的购买也要加强监管，避免为捞取回扣而使其价格上涨。政府部门要确保农民用药安全和药品价格低廉，可以集中招标采购，统一向医疗机构配送，并免收代理费，逐步形成药品供销的一条龙，净化农村药品市场，使农民吃上放心药。把经济扶贫与卫生扶贫结合起来，首先解决贫困地区的卫生设施建设与缺医少药的问题，并在国家扶贫专款及有关扶持资金中划出一部分，专门解决贫困地区的医疗扶贫问题。

3.5 开展医疗知识网络服务，推行医疗卫生管理的网络化 要建立医疗知识网络服务系统，针对农民和农村的多发病以及重大传染病，提供相关的医疗卫生知识。使农民在日常生活中不仅增加了医疗卫生知识，而且还增强了预防的意识。使得科学的知识抵制了封建迷信活动的传播，而且对开展新型合作医疗制度有着积极的促进作用。对于贫困的地区，政府应该出资建立这一网络服务系统。现在微机管理已经进入各行各业的管理工作中，因而同样可提高乡镇医院的信息化的建设，可以保证给予农民最佳的药物治疗，尽可能减少农民在看病、取药等方面的不便，使农民了解所开药的基本效能以及医疗服务的各项费用，方便了农民看病治病，增强了乡镇医疗卫生工作的透明度。

3.6 建立新型的农村合作医疗制度 新型的农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度 ［5］

。农村医疗合作制度过去在农村是一个非常有效的卫生服务制度。在改革开放初期，这个制度解体了，因而要因地制宜地搞好试点工作，探索出一些比较好的做法，为建立新型的农村合作医疗制度提供经验。对于广大农民来说，疾病威胁主要是重大疾病，这是因为他们缺少一个健全的合作医疗制度，他们无力承担疾病带来的沉重的经济压力。同时，由于国家投入的资金有限，不可能一下子建立起全面的、较高水平的医疗保障体系，所以只能把有限的资金用于最急需的地方，即农民的重大疾病上，为农民建立最基本的“重大疾病保障”制度。因此，要坚持重大疾病保障的原则，逐步建立起更全面的医疗保障体系。

社会医疗保障体系 篇7

一、拓展和延伸基本医疗保障制度, 减轻农民大病就医费用负担

商业机构成为新农合大病保险的承保人后, 参合农民在看病就医过程中, 除了享受正常新农合报销减免外, 还将得到保险公司一定比例的大病保险赔付。六盘水市:凡一次医药费用在5000元 (含5000元) 以上的患病参合农民, 减免后剩余政策内需农民自付费用还可享受到承保机构的大病补充险报销, 报销率为70%, 两者叠加, 农民患重病所花的医药费用, 报销率可达到80%以上。毕节市:起付线为住院 (含慢性病门诊费用) 经新农合减免后年度累计自付金额超过4000元的纳入大病保险赔付。在赔付中采取分档赔付的方式, 自付金额越高赔付比例越高 (最低54%, 最高90%) , 同时赔付不设封顶线。铜仁市:参合农民在同一年度内因患重特大疾病累计医疗总费用达到10万元以上 (含10万元) , 可获得市级合医重特大疾病保险管理补偿, 补偿比例为80%。补偿不受医疗机构级别、性质、药品和诊疗目录等限制, 补偿金额不封顶。如参合农民经济困难, 经本人申请, 经合管机构同意后, 还可实行医疗费用预付制。

二、盘活合医结余资金, 提高资金使用效率

各试点地区在不增加个人筹资金额和政府投入 (合医资金和经办机构人力成本的投入) 的基础上, 从合医结余中提取一定比例资金购买商业大病保险。六盘水市:钟山区2012年从合医基金中按参合人数36.6元/人的标准提取516.28万元为全区参合农民购买大病医疗补充保险, 2013年各县区政府与中国人寿保险股份有限公司六盘水分公司签订了合经办服务协议和合医大病保险协议, 合医经办服务和大病保险同步运行, “一站式”完成参合人员基本医疗报补和大病保险理赔工作。2013年, 大病保险费用28元/人/年, 全市共支付6795.63万元, 参合人员个人年度单次或累计自负的合规住院费用达到5000元以上的按70%比例进行理赔。毕节市:大病保险按每人每年16.5元标准筹资, 从合医统筹基金中提取, 商业保险机构盈利率 (含大病保险运行费用) 为总保费的3% (超过盈利率的节余部分划回市大病保险基金, 政策范围内超支各承担50%) 。铜仁市:从各区 (县) 当年合医统筹基金中提取5%、市财政每年补助200万元组成市级合医重特大疾病补助基金, 基金由市级统筹。市级合医重特大疾病基金中的25%作为风险金, 用于合医重特大疾病保险管理风险防控。

三、发挥商业保险机构专业优势, 加大对监管和医疗费用的制约

按照中国人寿保险股份有限公司针对大病保险的管控流程, 主要分为以下两个方面:一、医疗过程管控。分为早期、中期及后期三个阶段。早期阶段主要是核实身份, 重点是进行补偿资格审查, 根据信息系统中的信息, 结合参合人的身份信息、合医证进行身份审核, 以防止冒名顶替;审核病因, 通过入院通知书上的诊断来判断病因性质是否属于合医补偿范围;审核入院指征。结合参合人病史、入院诊断, 通过视诊对参合人的病情进行观察与判断, 要点审核是否符合入院指征。中期阶段主要是查房。提供看望服务, 重点是掌握参合人的治疗方案, 追踪病情变化, 检查是否存在挂床住院现象;审核明细, 主要审核用药、检查和治疗方式是否合理。后期阶段主要是监控内容主要有出院带药、代检查和代治疗的情况, 并再次回顾参合人住院过程, 确定是否符合住院指征。二、医疗费用的管控。包括费用审核方式、费用审核工具、费用审核重点三个方面。费用审核方式包括病历审核、网上审核、电话审核和医疗专家审核。病历审核是由审核人员通过系统明细对照病历、病历对照清单、清单对照系统明细“三对照”原则进行审核;网上审核是由审核人员通过对医疗机构实时上传的费用情况进行明细审核;电话审核是对异地住院或昂贵的检查、治疗项目, 通过电话联系外地就诊医疗机构或参合患者, 验证费用的真实性的过程。费用审核工具主要包括城乡居民大病保险政策、定点医疗机构服务协议、医疗机构制度要求 (医嘱制度、病历书写制度、住院管理制度和处方管理规定) 、药物使用原则、基本医疗保险三大目录和医疗服务价格管理政策等。费用审核重点主要包括支付责任审核, 凭证资料完整性真实性审核、时效性审核、支付费用合理合规性审核。

四、利用商业保险机构管理优势和市场化运行机制, 促进提高大病保险经办效率

实现高效、便捷、快速的“一站式”服务模式, 有效减轻参合农民患大病垫资跑腿的负担。六盘水市:寿险六盘水公司已组建了新农合服务管理中心, 在各县区设立了经办服务中心, 采取“驻点+巡查”模式, 为参合农民提供现场和非现场两种服务模式, 全面承担参合人员就诊信息核实和医药费用审核、报销、结算、支付、调查、咨询等工作。铜仁市:保险经办机构建立合医大病保险服务窗口专门为参合农民服务。规定凡符合政策要求, 资料齐全的, 自收到申请及相关材料之日起, 对报销所需资料齐全的实行即时结算, 在2个工作日内补偿到位;对资料不全的由商业保险机构及时通知被保险人补足所需资料;需要调查核实的, 必须在首次接到资料后20个工作日内完成相关工作, 对医疗机构实行按月结算。对个人的补偿资金通过转账方式转入被保险人 (或其委托人) 的银行结算账户。同时, 该市实行了合医大病就医跨省直补、医疗费用垫付和预付制。毕节市:截止今年6月30的统计数据, 全市已有1.8万余人达到纳入大病保险赔付的标准, 中国人寿正在查阅相关资料并进行计算, 9月上旬受益人将得到实际赔付。

社会医疗保障体系 篇8

障体系存在的问题,提出了进行农村医疗卫生保障体系再建设的新途径。

一、根据不同地区的现状建立合理的需求表达机制

对医疗卫生服务需求的合理与有效表达是解决农村医疗卫生保障问题,重构有效保障体系的基本前提。对于农村公共医疗卫生服务的提供而言,一方面由于中国地区广泛,各地区的经济发展水平与卫生医疗状况存在着明显差异。因此,此模型并不是适用于所有的广大农村地区。价格计点模型的有效运用的前提条件是该地区人口数量有限或数量规模控制在一定的范围内。考虑到信息收集的统计成本与保证需求表达的准确性,以村或是乡级单位进行逐步推广更为具有操作性;另一方面,价格计点模型的投票选择机制是建立在广大农民能够充分自由的表达意愿的基础上,这必然要求与之相配套的相关执行部门能够公正有效的搜集与听取群众的意见。因此,完善农村的基层政府的代议制度势在必行。

二、完善基层公共治理机制

需求表达机制的构建必须建立在良好的基层公共治理机制基础上。首先,应当完善民主选举、民主代议等制度。在中国农村,对公共服务的积极的社会参与仍然处于萌芽阶段,而民众的积极参与对农村医疗卫生公共服务的规划、执行和运营有着不可替代的作用 。因此,在我国,需要引导公民积极参与,建立公共服务提供中的政府与公众的磋商机制,当存在对医疗服务的参与需求时,可以将它作为改善服务提供的动力加以利用,包括将群体的行动正规化。

其次,还应改进相关技术,在农村,对政策和公共服务提供项目的系统评估,包括对过程、影响和成本效益的全面评估。因此,应积极建立中国农村公共卫生系统的垂直管理和问责制度,辅助需求表达机制和医疗卫生服务的有效供给。

此外,政府在农村医疗卫生体系的构建与完善时,除了加大财政投入等方式外,还应与财政预算制度改革、转移支付制度的完善以及基层相关事业单位改革等结合起来。国际经验表明,地方政府自有收入和它们支出责任之间巨大的财政缺口会造成低效率。不合理的财政转移支付激励机制,引发资源的不当分配,从而影响有恰当激励的高质量服务的提供 。在中国,转移支付的均等效果有限,地方财政缺口大,特别是县乡财政状况,在农村税费改革后尤为困难。要完善中国农村的医疗卫生保障体系,就必须得完善农村基层政府的公共治理机制,从基层预算改革出发,积极推进县乡体制改革,明确划分财权与事权,使农村基层政府的财力与事权相匹配,加大一般性财政转移支付的力度,使之将政府支出职责的重点回归到公共服务的提供上去。

三、改变政府卫生经费城乡分配不合理现状

第一,采取政府卫生投入向农村倾斜的政策。农村医疗卫生事业大大落后于城市,公共卫生服务提供严重不足,主要原因是长期以来城乡卫生经费分配严重失调,农村卫生经费极其不足造成的。要彻底扭转城乡卫生事业发展不平衡的局面,提高整个农村医疗卫生保障事业的绩效,采取政府卫生投入向农村倾斜的政策是非常必要的。从2003年到2010年,中央及省、市(地)、县级人民政府要逐年增加卫生投入,增长幅度不低于同期财政经常性支出的增长幅度。并主要用于发展农村卫生事业,包括卫生监督、疾病控制、妇幼保健和健康教育等公共衛生经费、农村卫生服务网络建设资金等。这些举措将有助于提高农村公共卫生服务水平,促进农村医疗卫生保障事业的发展。

第二,政府由补贴医疗机构逐渐向补贴患者转变。长期以来,政府对农村的卫生投入主要集中在服务的供给方,而对卫生服务的需求方补贴较少。这种补贴机制是适应传统时期农村普遍缺医少药的现实情况而建立起来的。而目前,困扰农民最主要的是没钱看病,因病致贫、因病返贫问题。因此,应转变原有的补贴模式,除对少数医疗机构缺乏的偏远地区,政府加大对医疗服务机构的资金支持外,政府转而补贴服务需求方,支持医疗卫生保障体系建设,增强农民购买医疗服务和抵抗疾病风险的能力。

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