护理病历（精选10篇）
护理查房与护理病历讨论是根据中心学习理论来提高护理质量和业务水平的一种方法，是护理质量管理的重要内容。下面从“目的、分类、方法、记录格式”等方面进行介绍护理查房与护理病历讨论。
一、护理查房：
（一）目的
一是通过查房及时解决病人的诊断、治疗、护理；二是通过查房进行医疗、护理、管理等工作的检查；三是通过查房对各类人员进行临床教学。
（二）分类
根据需要学习的内容，可以把查房分为三种：
1、管理查房：重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实情况中存在的问题及改进措施等。
2、业务查房：针对科室人员培养计划与工作需求，选择与提高业务能力相关的内容，由上级护师、护理专家等在了解病人病情、治疗护理情况的基础上、通过本人对病人的查体、与患者及家属的交流，在全面掌握病人资料的基础上，经过综合整理与分析，对病人的治疗效果、护理质量、护理难点、下一步的护理措施进行分析、指导、修正，同时检查评价责任护士护理措施、护理效果的落实情况，以保证病人护理安全、改进、提升护理质量的过程。
3、教学查房：教学查房的内容包括两种，一是对学生进行临床病例教学；二是针对临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价的查房，也有人把这部分归为教学管理查房。
（三）护理查房的方法
1、准备阶段
1.1病例的选择（查房主题的确定）病例的选择与查房目的有关，每月一次的业务查房一般要求选择疑难、危重或典型的病例（如专科疾病、多发病、常见病等）或特殊个案及开展的新业务、新技术等。
1.2主持人与查房负责人
查房根据参加对象不同，可以由护士长或责任组长等主持，负责人为负责本次查房内容的护士，一般为在该内容方面能力较强的护士负责。
2、查房程序
2.1 主持人说明查房目的 2.2 由查房负责人进行病史汇报
2.3 查房负责人进行护理查体，包括向患者及家属进行沟通交流，对典型体征和临床表现介绍大家观察认识。2.4 然后由查房负责人系统讲解病因、临床表现、治疗原则，按护理程序将护理诊断相关因素、预期目标、护理措施落实情况一一讲述，并在查房中随时提高护士应用护理措施，解决护理问题的实际操作能力。
2.5参加查房的人员可针对查房内容对护理问题和措施提问，或提出自己的见解。
2.6
最后由主持人结合本专业特点，护理新进展进行分析总结。
3、记录格式
3.1 眉栏：病人姓名、床号、年龄、病例号、诊断、病例属性、主持人、查房负责人、查房日期、参加人员、记录人员等
3.2 查房内容：病史与查体情况、护理计划、提问与补充意见等 3.3 总结与评价
二、护理病历讨论
护理病例讨论正处于起步发展阶段，一般要求遇到由疑难病例、危重抢救病例由护理部或病人所在病区及时组织相关科室人员进行讨论；对重大、疑难、新开展的手术由护理部或手术室在术前组织手术室及手术科室护理人员进行讨论；死亡病例，一般应在死后一周内召开讨论会，特殊病例应及时讨论。病例讨论不仅促进了各科室、各专业及上下各部门的沟通交流，而且是保证医疗护理活动安全有效和提高服务质量的重要措施。
（一）目的
1、解决护理中的疑点、难点问题；
2、总结经验、发现不足，以达到不断提高、不断进步的目的
（二）分类
这是根据病例讨论的内容和目的来分的，也可按病例讨论的级别来分，如“科室——大科内——院内”等。
（三）病例讨论的组织方法
1、准备阶段
1.1 病例选择（讨论主题的确定）：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。1.2 主持人与参加人员：护理病例讨论一般要求主持人在专业方面具有较高的造诣，具有高级技术职称或者是部门负责人，如护士长等。参加人员：根据讨论目的要求相关专业人员，如其他护理专家、相关专业的医生、科室主任、行政后勤等部门的相关人员等，除邀请的专业人员外，还包括科室护士等可以参加的人员。
1.3 记录人员：一般选熟悉讨论病例情况的责任护士或专业组长进行记录。1.4 申请：由专业组长或护士长提出讨论申请，获取上级领导的同意并给以相应的支持。
1.5 准备：由讨论申请人负责讨论病例相关资料的收集、提出问题等准备工作。
2、组织程序：
2.1 申请人进行病史汇报
2.2 主持人提出需要讨论与解决的问题（必要时对病例的其他资料进行补充）2.3 记录：记录的内容包括讨论意见、诊断及下一步护理计划及护理措施 2.4 参加病例讨论的专家及上级领导对讨论病例的情况进行询问，针对问题提出自己的意见，并进行讨论与补充。
2.5 主持人进行讨论意见的总结并对受邀专家及领导表示感谢。
3、记录格式 3.1 眉栏
3.2 讨论的中心问题
1 对象与方法
按照护理部制订的年度工作计划, 将《护理病历汇报评分标准》发放到各科室, 通过院、科二级质控网络, 每月不定时按《护理病历汇报评分标准》对临床各科室每月1次的护理查房进行督查。病历汇报程序:病区护士长掌握后由病区护士长带教科室的责任护士、主管护士或业务骨干, 然后由主管护士带教护士, 使每一位护理人员都能掌握。院级督查考核的成绩纳入到该科室护理质量考核分值中去。此评分标准共8项, 总分100分, 满95分以上 (包括95分) 为合格, 对存在问题要进行原因分析, 提出整改措施, 上报护理部, 护理部将随机验证整改措施落实情况。随机抽取全院35个病区中的4个病区的护理病历汇报情况进行评估 (平均分保留小数点后两位数) 。护理病历汇报评价标准和分值:床号、姓名、性别、年龄、入院时间、主管医师各项分值均为1分, 一项未叙述或不正确扣1分;主要诊断、住院原因各2分, 一项未叙述或不正确扣2分。住院期间的病情动态共计16分, 其中临床表现6分, 未叙述扣6分, 不正确、不完整或不连贯, 一项扣2分;生命体征4分, 未叙述扣4分, 不正确、不完整或不连贯, 一项扣1分;饮食、心理状况各2分, 一项未叙述、不正确、不完整或不连贯扣2分;睡眠、大小便2分, 一项未叙述或描述不正确、不完整或不连贯扣1分。治疗措施共计20分, 其中主要用药 (药名≥4个) 8分, 叙述药物名称和口述错误, 一个扣2分;使用药物的目的5分, 未叙述或口述错误, 一项扣2分;使用药物的注意事项5分, 未叙述或口述错误, 一项扣2分;手术名称及时间1分, 口述错误扣1分, 少一项扣0.5分;手术麻醉方式1分, 口述错误扣1分。辅助检查阳性结果5分, 口述错误或少一项, 一项扣2分;未口述正常范围或口述错误, 一项扣1分。病情观察共计12分, 少一项扣3分, 不全面一项扣1分。护理问题及相关因素共计15分, 护理问题少一项扣4分, 不正确或无相关因素, 一项扣2分。护理措施及效果评价共计17分, 护理措施少一项扣3分, 不全面一项扣1分, 无效果评价扣1分。治疗护理效果共计5分, 其中疾病转归1分, 未叙述扣1分;出院指导4分, 少一项扣1分, 知道不全面, 一项扣0.5分。
2 结果 (见表1)
3 应用体会
通过护理病历汇报评价标准的实施, 使护理查房更加量化、细化, 护理查房内容也更加全面、系统, 做到了科学有效的管理。提高了护理查房的质量, 防止了护理差错、事故的发生, 确保了医疗安全。同时锻炼了护理人员的语言表达能力、心理素质, 规范了护理人员的言行举止, 促进了护理人员对生理、解剖、病理、药学、生化等学科知识的学习和掌握, 提高了护理人员的整体素质。
参考文献
[1]赫玉玲, 方秀新.整体护理查房[M].北京:科学技术文献出版社, 2003:415.
[关键词] 康复护理；电子护理病历；设计；应用
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.444 文章编号：1004-7484（2014）-03-1556-02
随着医疗信息化技术的不断发展，电子病历在医院信息化建设中正在被广泛应用，电子护理病历是医疗档案的重要组成部分，不仅反映护士对患者病情观察的记录过程，也体现医疗机构的护理质量和管理水平[1]，笔者根据所在康复医学科护理专科特点，从护理评估、护理记录及护理计划几方面着手，设计了康复电子护理病历，现将设计及应用体会总结如下：
1 康复电子护理病历的设计
1.1 护理评估单的设计 护理评估单分为六大项，均采用表格式设计，包括入院护理评估表、偏（截）瘫康复护理评价表、改良巴氏指数评定表、康复患者跌倒、坠床危险因素评估表、简易精神状态检查量表（MMSE）和吞咽障碍筛查表。
1.1.1 康复患者入院护理评估单 该模块包括基本资料、护理体检、生活状态、社会心理、营养筛选、压疮危险因素评估和导管滑脱风险评估七大项内容。其中有15个小项为基本情况录入，如职业、文化程度、婚姻状况、入院诊断、入住时间、生命体征、联系人及联系电话等；有7个小项为部分填写，即先选择无或有，如选择有则继续填写，如过敏史、既往史、吸烟史、饮酒史、宗教信仰等；其余31小项均为打钩选择项目，涉及的评分项目，系统可根据选择分数自动计算出总分值。
1.1.2 偏（截）瘫康复护理评价表 此模块在《康复患者入院护理评估单》填写后，部分项目即自动生成，（致伤）发病时间、（致伤）发病原因、截瘫水平均为选择填写，心理状态、康复目标可以选择相应字典，根据字典中的模板内容选择填写，如模板中沒有所需要的内容，还可以选择自主填写项目，输入所需要的内容。其它9项均为打钩选择项目。
1.1.3 改良巴氏指数评定表 患者跌倒、坠床危险因素评估表，MMSE这三个模块均为打分项目，每个评分项目与分数相对应，选择项目内容即可得相应分数，系统自动累计分数得出评价结果。
1.1.4 吞咽障碍筛查表 将饮水试验流程中饮水量分成六个项目，根据患者饮水过程中出现的相应症状进行选择，评定结果。为临床康复治疗和护理提供依据。
1.2 康复护理记录
1.2.1 病情观察及医嘱处理记录 该模块中护士可以在护理记录框中书写病情变化情况，并根据需要选择该段文字的类型是一般病情还是首次护理记录、危重护理记录等。另外，电子护理记录系统还支持模板调用功能。特别是危重患者的护理病历中，还需要记录患者各类给药的时间和数量的信息，在该模块中，可以自动提取患者所需要注射或静脉滴注的药物的医嘱，然后护士只需要录入执行的时间点和注射量及方法即可，不需要抄写医嘱药品名称[1]。
1.2.2 生命体征的监护记录 该模块支持无线护士工作站（PDA），护士可直接在床旁采集患者的生命体征，并实现了自动生成到相应的监测记录和护理文书中，做到观察与记录真正的同步化进行。
1.3 康复护理计划
1.3.1 康复护理诊断 该模块是依据《北美护理协会最新155个护理诊断》及中国康复研究中心临床应用的康复护理诊断，结合我院康复护理常用的，具有实用性的特点，选择出护理诊断，使用频率由高到低的排序方式，制作出护理模板库，用选择方式提取护理诊断。
1.3.2 康复护理目标 该模块根据康复护理诊断制作出相应的模板库，选择提取相应的康复护理目标或选择自主填写项目，输入所需要的内容。
1.3.3 康复护理措施 该模块与康复护理诊断为链接式设计，即只要选择了康复护理诊断，相应的一系列康复护理措施就会自动弹出以供选择。康复护理措施中还有一项修改、添加功能，在护理模板中没有或不全面的康复护理措施，护士可相应进行修改和添加，真正体现“写你所做，做你所写”。
2 康复电子护理病历的应用
2.1 康复电子护理病历中的医嘱处理、体温单的绘制以及其它功能，与全院的电子护理病历在操作和使用上同步。
2.2 康复电子护理评估单的应用 康复电子护理评估系统支持无线护士工作站（PDA），护士在患者床旁即可采集相应数据和资料，对康复患者进行系统评估。除基本信息录入和部分填写外，其它项目只需在每项的模板内选择即可。对于以分值进行评估的项目，每个模块都依据项目内容对应相应的分值，评估时护士只需要在相应的项目内容前选择，然后点击确认，系统将会自动计算出总分值并给出评估结果。护士则根据对康复患者的评估结果制定相应的护理计划。
2.3 康复护理计划单的应用 首先打开护理计划单，在护理问题栏内根据首优和次优的原则查询护理诊断栏目，选择康复患者现存或潜在的护理问题，确定后会弹出相应的护理预期目标，选择或修改后确定，模板中的相应护理措施就会弹出，护士需要通过选择或添加来完善护理措施，使其更个体化，防止同类疾病患者千篇一律的护理措施。
3 讨 论
3.1 规范了康复护理病历的书写程序，提高了工作效率 康复电子护理病历的表格式和模板式设计，大大减少了书写中经常出现的错字、漏字及漏记现象的发生，从而避免了整页重抄，提高了书写效率；护士可以用PDA直接到患者床旁，根据电子护理病历所提示的内容采集相关信息，避免了重复转抄的错误及采集不全造成的重复工作，提高了工作效率，使护士有更多的时间和精力去护理、照顾患者。
3.2 操作简单、快捷，护理病历格式统一、美观 康复电子护理病历的评估内容和项目多，用纸制评估单时，平均每个康复患者的评估至少需要40min，应用电子护理评估系统，每位康复患者的评估时间缩短了20min。PDA与科室的办公系统联网，所有的评估系统均可以通过电脑直接打印，康复电子护理病历利用病历模板和辅助输入等技术，保证病历的版面及格式统一，专业术语应用更科学，诊断更规范，病历内容更完整[2]。
3.3 模板式的设计，对护理记录和护理措施都具有指导作用 康复电子病历的模板式设计，是根据康复疾病护理常规、康复治疗技术操作规范等由康复护理专家整理完成，在电子病历系统中预置可供选择的干预措施，可以提高康复护士的康复护理指导及记录的规范性，对于康复护理行为有指导作用。
3.4 康复护理诊断和护理措施，有待于进一步开发和完善 康复护理诊断是在护理诊断的基础上，以突出改善或提高功能为核心的具有康复特色的护理诊断，而现有的康复护理诊断和护理措施的模板，在质量和数量上，还不能完全满足患者个体化的需求，急需我们在临床工作中不断加以开发和完善，使护士在书写过程中更加方便、快捷。参考文献
[1] 周荣真，张倚良.护理电子病历系统的设计与应用[J].实用医药杂志，2011，28（12）：1137.
昭通中医医院
护理病历
【病人资料】
床号：63 姓名：代泽奎 住院号：14080649 性别：男 年龄：79岁
民族：汉 职业：无 婚姻：已婚 籍贯：云南昭通
入院时间：2014-07-19 入院诊断：中医：胸痹 气阴两虚，痰瘀互阻 西医 冠心病 PCI术后心功能Ⅳ级 高血压病限制性心肌病
主诉：活动后胸闷气短半年余，加重一月
主要病情：患者于2014年7月无明显诱因下出现凶猛气喘反复发作,心前区疼痛不适，活动后加重，夜间需高枕卧位才可缓解，伴双下肢水肿，咳嗽，咯黄粘痰，胃部不适，食欲下降，于军总就诊，胸片提示“肺部感染”，期间合并睾丸炎，予抗 感染，抗血小板，调脂，利尿减负等对症治疗，好转后出院。近一年来患者胸闷气喘加重，心前区疼痛时作，食欲下降，于南大医院住院治疗，具体不详，仍有胸闷气喘，今来我院门诊求治，后收入我科，入院时见：神清，精神萎，胸闷气喘，胸痛时作，四肢水肿，纳食少，偶有咳嗽，咯痰，无汗出，无头晕头痛，偶有视物模糊，夜寐安，二便调。遵医嘱予抗凝、调压、利尿、补钾等治疗。
既往史：12年1月行冠脉造影术，示：左前降支近段钙化偏心病变，85%狭窄，并置入一枚支架，左回旋支近中段及远段50%左右狭窄。同年7月，在军总行冠状动脉介入术示：左前降支中段80%狭窄并置入支架一枚。既往有高血压病史9年，萎缩性胃炎10余年。
婚育史：已婚 家族史：父母去世，妻子过世，育2子均体健，否认家族性遗传倾向疾病、肿瘤、精神病史。
身体评估：发育正常，表情自然，自主体位，扶入病房，查体合作。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉充盈，甲状腺触诊未见明显异常，肝颈静脉回流征阳性，气管居中。心尖搏动正常，叩诊心界向左下扩大，听诊心音低,心率70次/分，心律齐。双肾区无叩击痛，脊柱四肢活动正常，四肢水肿，并出现张力性水泡。舌质暗红胖大，苔黄腻，脉细数。胸廓正常，双肺呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。全身浅表淋巴结无肿大、压痛，眼睑正常，巩膜无黄染，眼球活动正常，瞳孔对光反射正常。
【护理诊断】
1、气体交换受损 与左心衰竭致肺循环淤血有关
2、体液过多 与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低 蛋白血症有关
3、皮肤完整性受损 与长期卧床、水肿严重、营养不良有关
4、活动无耐力 与心排血量下降有关
5、营养失调 低于机体需要量 与长期食欲下降有关
6、潜在并发症 感染、导管滑脱 与CVC有关
7、焦虑、忧郁 与病情反复发作呈加重趋势、担心疾病的预后有关
与老伴去世有关
【护理措施】
气体交换受损：有明显呼吸困难时要卧床休息，减轻心脏负荷；严重呼吸困难时采取端坐位，减少回心血量；吸氧（2~4L/min）。
体液过多：体液过多：卧床休息；给予低盐易消化饮食，少量多餐；视其出量限制入量；遵医嘱给予利尿剂微量泵，注意观察尿量及不良反应。皮肤完整性受损：保持床单元的清洁、柔软、整洁、干燥；给予病人宽松柔软的衣裤;协助、指导病人变换体位，及时处理红肿的皮肤，看情况给予减压贴。
营养失调、焦虑忧郁：给予其富营养易消化的食物；时刻关注、关心病人，安慰鼓励他。
活动无耐力：在病情稳定时，鼓励病人循序渐进增加活动量；若活动中出现不适，应立即停
止，如无缓解，应报告医生。
出院小结：
入院时间：2014-07-19 出院时间：2014-07-25 共住7天
患者因“活动后胸闷气短半年余，加重一月”于2014年7月19日收住入院，二级护理，共住院7天。经医护人员精心的治疗和护理，患者病情好转，今日要求出院，住院期间，各项操作未出现意外，并经常深入病房，与病人沟通，征求意见，病人反映良好。情绪稳定，心情舒畅，又使病人了解预防本病复发的常识。
通过对病人的护理认为，对于协助生活起居尤为重要，特别是忌性情急躁，注意情绪控制，患者积极主动的配合时治疗的关键，所以我们应不断学习给病人提供更高质量的治疗和护理。
出院指导
1．平时要多吃水果和蔬菜，选择低脂或脱脂食品；选择人造黄油、葵花子、玉米、葡萄籽和橄榄油，减少使用黄油其他动物油脂；多吃鱼类、豆类、瘦肉。避免进食高热量、低营养的食品，比如软饮料、甜食、糕点饼干等。
2． 减少盐的摄入量，尤其对高血压患者更为重要；减少酒精摄入量。
3． 告知坚持按医嘱服药的重要性，定期门诊随访 【护理评价】
1、患者能自觉控制水、钠的摄入，水肿程度消失。
2、能按活动计划进行活动。
3、精神状态好转，活动耐力增强。
，r：22次/分bp：15/10kpa，wt：60kg。神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛，无关节畸形。心肺无异常发现。辅助检查抗核抗体（+）抗双链dna（+），补体c3含量降低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。诊断：系统性红斑狼疮。目前治疗：泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。护理诊断和护理目标（一）皮肤完整性受损与皮肤炎性反应有关。1诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。预期目标
病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。（二）疼痛与关节炎症反应有关1诊断依据主观资料：腕膝关节疼痛。客观资料：腕膝关节压痛。
预期目标病人主诉疼痛减轻或消失。（
三）知识缺乏与病人对sle疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。1诊断依据主观资料：希望知道有关sle的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。客观资料：没有有关sle的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。预期目标
姓名：张×× 病室：13 床号：8 住院号：1234567 日 期 时 间 护理记录 签 名 1/12
2/12
2/12 3/12
11：30am
4pm
8am
2pm
6pm
6pm
8am 患者高热2天，诊断为肺炎住院，咳嗽时胸痛，肺炎性质不详，已用2天青霉素
#1p：体温过高：39.5℃表现为脸红，皮肤触之热
i：①遵医嘱静点红霉素1g，bid
②酒精擦浴，头敷冷毛巾
③每4小时测体温
#2p：有体液不足的危险：与高热及大便次数多，入量少有关
i：①保证今日静点液体ml
②鼓励病人喝果子水2～4杯
③记出入量
#3p：胸痛：咳嗽时疼痛
i：按医嘱服用镇咳药，指导病人注意体位，放松
#1○：体温37.8℃，皮肤潮红好转，潮湿有汗。
#2○：已点液体1200ml，小便量250ml，无脱水征
#3○：疼痛无变化
患者未再发烧，体温36.8℃，可能红霉素对控制感染有效
小便量正常，腹泻亦已好转，故#1p#2p已解决#3p胸疼仍存在
ⅰ：①指导病人咳嗽时按住胸部，尽量少振动。
②必要时服止痛药(按医嘱)
#4p：知识缺乏：缺乏与肺炎有关的知识
ⅰ：①教育病人有关咳痰与肺炎的关系，应观察痰的颜色
②肺炎的发病常与应激过多(如疲劳、紧张)有关，应注意自我调节，适当休息
③必要时进行隔离或预防传播
④要坚持用药，以彻底治愈。
○：病人会复述所教育的内容
病人今天无发热，精神好转，大便只有2次，小便量多。
续：等待痰培养结果，明确病原
患者这2夜因病房有人打呼噜，没有睡好，感到疲劳，想睡。
#5p：睡眠型态紊乱：与病室不安静有关
ⅰ：睡前给以舒乐安定一片
孙××
孙××
孙××
孙××
孙××
1资料与方法
1.1一般资料
从2014年1月—2015年1月的病历中抽查1 180份出院护理电子病历进行检查, 抽查范围覆盖了医院的所有科室。
1.2方法
根据《护理文件书写质量评分标准》和《病历书写基本规范》随机抽查各科室的病历, 并进行逐项检查。
2结果
经过检查发现在环节护理文件和终末护理文件上, 护理记录内容缺陷324次、体温单内容缺陷17次、医嘱内容缺陷55次, 出入量记录缺陷133次, 电子护理评估缺陷71次。
2.1体温单书写存在的缺陷
(1) 体温单各个项目的填写与具体要求不符, 填写不规范, 存在漏填或错填等问题。包括药物过敏史漏填、体温单换页无体重、身高以及血压等记录; (2) 体温单大小便次数未显示, (3) 生命体征漏绘制, 24 h出入量统计不规范。
2.2护理记录存在的缺陷
(1) 复制及粘贴现象严重。个别护士存在直接复制和粘贴上一班书写的内容这一情况。 (2) 存在错别字问题, 部分护士在用计算机进行文字输入时, 出现拼写错误, 然后直接保存未进行仔细检查和修改, 这样就造成了书写的不规范。同时还存在词语、标点使用不当、拼音大小写拼写错误等问题。 (3) 缺乏责任机制, 书写内容漏项, 对危重患者的病情没有书写仔细, 出现漏写或忘写。 (4) 书写内容没有及时反映病情变化。
2.3医嘱记录上存在的缺陷
(1) 抗生素医嘱药物剂型与医疗不符。 (2) 签署执行时间和护理记录不吻合, 出现执行提前或超时现象。 (3) 在医嘱皮试执行后忘记签名或签名不规范。 (4) 缺乏用药医嘱, 与护理记录中的实际用药记录不符。
2.4出入量记录存在的缺陷
(1) 护理记录单上出入量统计错误。 (2) 尿量没有进行分次记录, 进行相加后一次记录。 (3) 体温单上记录出入量不规范。
2.5电子护理评估单存在的缺陷
(1) 患者首次护理评估单出现评估内容与病情不符, 如:皮肤黏膜、跌倒坠床评估、自理能力、疼痛评估等。 (2) 危重患者未建立再次护理评估单, 或建立的评估单填写内容不全或不规范。 (3) 首评审签超过规定的时间。 (4) 转入评估单漏填写时间或更改转入诊断。
3讨论
随着计算机技术的不断更新和发展, 各大医院逐渐采用电子病历取代传统手写病历, 电子病历的运用大幅提高了病历的书写效率, 相对减少了护理记录时间, 给护理人员提供了便利。但是目前我国的电子病历在书写上仍然存在很多问题, 需要各大医院进一步做出调整和改善。本文系统分析了护理电子病历, 研究其存在的书写缺陷问题, 讨论出现缺陷问题的原因, 并尝试提出了相关的质控策略。
3.1缺陷存在的原因分析
3.1.1缺乏法律意识和自我保护意识。
电子病历记录是可以作为医疗纠纷、医患纠纷的重要法律佐证的, 但是目前各大医院的很多护士对此认识不清, 缺乏法律意识, 不能深刻地认识到护理电子病历的证据价值[1], 所以造成对病历书写的重视不够, 导致在病历书写时对基本项目记录不全、护理方法记录不清以及漏记的现象发生。其是护士自我保护意识淡薄造成的, 一旦出现医疗纠纷, 就会减少实用证据。
3.1.2缺乏责任心和事业使命感。
护理电子病历是一种计算机记录形式, 克服了手写的字迹不清、潦草、杂乱以及生命体征绘制不清等缺陷[2], 但是, 护理记录漏记问题却逐渐突出, 究其原因主要就是护理人员责任感不强, 事业心不重导致的。部分护理人员在工作中较为散漫、懈怠, 对患者的观察不仔细、不耐心, 最终记录不全面, 而且漏记项目过多, 这样的病历记录显然不能够清晰反映患者的病情。
3.1.3护士对护理电子病历的重视不足, 书写规范性差。
部分护士对电子护理书写不规范, 书写方式和书写方法掌握不够, 格式不规范, 医学术语描述有误或者描述与实际情况不符。其源于护士的医学理论知识不足, 不熟悉专业护理知识, 对基础理论知识以及常规专科护理术语使用较少且不会合理运用[3]。还有就是对电子护理记录的质量性认识不足, 电子护理书写是有一定的质量标准的, 有些护士只顾书写任务的完成, 未按照标准质量去书写, 进而造成了书写上的缺陷[4]。
3.1.4病历书写时间较少。
目前, 各大医院的护理人员工作内容繁杂众多, 工作任务重、压力大, 占据大部分时间, 所以病历书写时间相对较少, 加之护士不认真, 很容易出现书写错误或者漏记现象。
3.1.5护患之间缺乏沟通。
目前医患关系紧张, 患者不配合护理人员进行常规护理的现象时有发生, 造成了沟通障碍, 最终导致病历书写过程进展不顺利。
3.1.6相关测评机制不够完善。
目前医院对电子病历的质量监控做得相对不到位, 相关测评机制不够完善, 缺乏规范及制度约束[5]。
3.2质量控制策略研究
3.2.1针对电子病历存在的书写缺陷问题, 应该采取相关的质量管理策略。首先, 要加强对护理人员法律知识的培训。医院组织护理人员进行相关的法律知识学习, 使其充分认识到护理文书对于患者、对于护理人员, 以及对于医院的重要价值[6]。通过听取法律讲座和《护士法条例》、《医疗事故处理条例》等相关条例的学习来提高自身法律意识, 以维护自身的合法权益。
3.2.2制定新的护理文件书写质量标准, 使护理工作有章可循。规范各类护理表格, 按《广西医院护理质量控制手册》要求, 规范修订我院的护理文件表格, 并从2006年1月起统一使用新的表格。根据2006年护理工作计划和护理文件书写质量标准要求[7], 护理部组织护理文件书写培训, 通过培训进一步规范了我院护理文件的书写, 院科两级质控组, 根据质控标准每月对护理文件书写质量加以考核, 每季度进行分析总结, 从而达到持续改进、不断完善和规范的作用, 护理部组织全院性护理文件书写培训。
3.2.3根据平时质控中发现的常见问题, 制作全院电子动态护理文件书写模板, 然后在全院质控会上对各科护士长及质控员进行培训, 各科护士长再根据模板制作各科的专用模板, 在科内进行全员培训, 使大家熟悉模板的使用。
3.2.4培养护理人员的责任心, 建立护理人员的事业使命感, 落实责任制。对护理人员要采取责任机制, 另其分批管理患者, 做好记录, 一旦出现问题, 重点追究责任, 这是制度上的硬性约束。在心理上也要加强责任意识教育, 培养其责任心和使命感, 让护理人员能够认真对待本职工作, 根据要求进行护理工作, 细致观察患者的实际情况和病情变化, 并针对护理问题认真落实解决措施。
3.2.5对于新进护士护理电子病历的规范化书写培训, 要由护士长带领, 进行小组分配, 系统地学习计算机相关知识, 进行实践操作培训, 手把手地教她们掌握护理电子病历的书写过程和书写技巧以, 及计算机操作技能。同时定期组织所有新老护士学习《病历书写基本规范》, 重点指出书写中可能会出现的问题, 以尽量避免这些问题的发生。
3.2.6护士长要不断对护士进行观察能力和判断能力以及处理能力的训练。首先护士长统一进行培训讲解, 然后带领护士进行巡视查房等活动, 最后由护士轮流讲解学习心得, 交流学习经验, 对患者病情及心理进行细致的观察、判断, 最后整合判断, 写好护理记录。护士长要根据患者数量、护士人数以及护理工作任务量来进行弹性排班, 既能够满足患者的临床护理需要, 还能够统筹护理人员的工作内容。
3.2.7加强动态监控, 科内进行系统检查。首先由护士进行自己书写的病历记录检查, 发现错误及时修改;然后由护士长或质控员统一进行抽查, 尤其对于那些危重患者的护理电子病历进行不定时的动态监控, 检查和抽查做到每天1次, 发现问题及时修正, 对于共性问题及时进行讨论分析, 总结经验和教训, 并提出解决方案。
综上所述, 护理电子病历书写环节存在着一定的问题, 需要对其进行各相关环节的质量控制, 以求最大程度降低缺陷造成的负面影响, 整体提升护理电子病历的质量。
参考文献
[1]刘义芳.电子病历书写运行中存在的问题与改进措施[J].中国医院统计, 2013, 20 (3) :224-226.
[2]夏经钢, 胡少东, 许骥, 等.规范化教学中电子病历书写培训[J].中国病案, 2015, 16 (3) :62-63.
[3]孙耘玉, 吴雪, 陈宝安, 等.七年制临床医学专业学生电子病历书写能力培养方法的应用效果评价[J].中华医学教育杂志, 2015, 35 (2) :256-258.
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[5]杨丽娜, 李榕彬.护理电子病历常见问题分析及对策[J].护理研究, 2009, 23 (6) :1570-1571.
[6]龙宇飞.电子病历系统实时质控后病历质量缺陷的分析与质控对策[J].中国保健营养 (下旬刊) , 2014, 24 (4) :2696-2697.
【关键词】 品管圈活动；电子病历；完整性
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0108-02
品管圈活动（QCC）是以全体人员参与的方式，持续不断地推行管理及改善自身的工作场所，提高护理质量的工作方法，从尊重人性出发，通过轻松愉快的现场管理方式，使员工自动自发地参与管理活动，在工作中获得满足感与成就感【1】。
《医疗事故处理条例》明确了护理病历是病历的组成部分，是觀察患者和为患者解决问题的真实记录，是判定责任的重要依据。护理病历作为具有法律效力的文件之一，要求高质量完成【2】。全面、真实、及时、准确的护理记录，不仅反映了护士的综合素质，也是对护士自身的一种保护。临床上，确实存在护理病历书写不规范现象。我科于2014年4—10月开展了以“提高提高护理电子病历完整性”为课题的品质圈活动，取得了良好的成效，现报告如下。
1一般资料
品管圈组成全圈共有副主任护师1名，主管护师2名，护师4名，护士2名，学历本科4名，专科4名，中位年龄30.6岁。设品管圈圈长1名，负责整个小组活动的策划与组织，护士长为辅导员，负责整个小组活动进度的把握并进行指导。资料收集员4名，负责对活动资料及数据的收集。数据统计员2名，负责对所收集的收据进行统计并制作各种图表。文档管理人员1名，负责记录圈会记录及各种资料的整理。将活动内容上报护理部，内容通过后，护理部统一对各科圈长和辅导员进行培训，再对全体圈员进行培训。
2品管圈活动方法
2.1确定主题
召开品管圈圈员会议，圈员针对本科室存在的问题，各自提出待选主题，通过脑力激荡法，圈全体成员从问题的紧迫性、上级重视程度、可行性、预期效果及圈能力等方面分别用5分、3分、1分3个等级打分，总分最高者为本次要解决的活动主题。本科室最终确定主题为“提高提高护理电子病历完整性”，并填写申报表，上报护理部审批，通过后立即展开品管圈活动。
2.2现状调查及原因分析
2014年5月至6月，对电子病历进行现状调查，选4名圈员轮流担任病历质控员，抽查100份出院病历，查出护理病历书写不完整的问题376项，用柏拉图排列出主次项目，显示电子病历不完整最多见的问题是疼痛评分不准确，其次为护理记录单记录内容不规范，体温单体重漏填等，组织讨论，从人、事及物三方面用鱼骨图说明护理电子病历录入完整性不高的原因。
2.3制定对策与对策实施
利用每月科务会、每天晨会和圈会间，组织圈员学习《病历书写基本规》、《医疗事故处理条例》以及护理核心度，强化病历录入的法律意识；对护士加强责任心管理，加强法制观念的教育，求每位护士加强专科护理、基础护理理论知识的学习和临床实践经验的积，以提高护士综合素质【3】；组织业务学习，提高护理人员对患者疼痛评估的准确性；针对电子病存在问题讨论切实可行的整改措施；圈员进行护理病历录入的培训，定期织学习理论知识，以提高临床实践经，定期进行考核，要求人人合格。加强和完善责任组长、护士长、病历质员三级检查制度。责任组长每天检查护理病历录入的完整性，护士长每月不期抽查30份出院病历，发现题及时反馈给圈员，病历质控员每周将查出的病历问题在科室质量管理登记本上进行记录，圈长每月在圈会上分析原，提出整改措施，并组织整改措施的实施。
2.4效果检验
对改进后护理电子病历，仍以改进前依据的质控标准进行评价，分别统计两组护理电子病历合格病历、缺陷病历的发生率，比较两组护理病历书写质量。
3结果
2014年9月，品管圈小组成员随机抽查活动后肿瘤二区科归档护理病历100份，结果显示，护理电子病历书写缺陷由原来的376 处下降至70处；活动后，护士对护理病历规
范书写掌握程度明显高于活动前，护理病历书写缺陷数也较活动前明显下降。
4 讨论
护理病历是医疗文件的组成部分，是发生医疗纠纷时重要的举证资料，临床护士必须高度重视护理病历书写质量，在记录中，应遵循三个随时、三个重点、三个不能有，即有问题随时记，病情变化随时记，特殊检查治疗用药及手术前后随时记；重点记录客观事实，重点记录护理行为，重点记录护士确实做过的事情；主观的描述、判断、结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有【4】。最大限度地减少护理病历书写缺陷引发的医疗纠纷。通过本小组活动，笔者认为，让护士直接参加质量管理活动，可提高护士的法律意识，增强对护理病历书写质量的责任感，能不断地提升护士的护理病历书写水平，减少医疗纠纷。同时，开展品管圈活动具有如下优势：充分体现了团队精神，提高了全体护士的凝聚力和向心力，增强了护士的工作成就感，激发了大家的积极性和创造力。在活动中，使护士认识到自身的不足，通过学习和培训，提高了护士的法律意识、质量意识和参与意识，树立起主人翁的精神。使原来领导要求我学，要求我做，变成了我主动要学，主动要做，也改变了被动受查的局面。护士开展品管圈小组活动，能解决护理工作中存在的问题，提高护理质量。
参考文献：
[1]李旺君，壬利香.“品管圈”活动在护士长夜查房中的应用与效果【J】.护理管理杂志，2007，7（5）：55.56.
[2]卫生部医政司.医疗事故处理条例.北京：中国法制出版社，2002.75
[3]鄢雨英，林莉莉，郑佳音.品管圈活动对提高护理病历书写完整性的效果观察【J】.护理与康复，2010，9（7）：624.627.
护理系305 王丹丹
踏上护理实习阶段已数月，随着实习的深入遇到的护理问题频频出现。护生的手动能力在实习过程中得到了极大的提高，而对于需要经过思维整理的护理问题相对陌生。现代社会是法制社会，有关于护理的法律条文不断颁布，这对护理工作人员提出了新的要求，对即将加入护理队伍的护生更是巨大的考验。鉴于此，作者自制护理病历调查问卷表，整理出护生书写护理病历中遇到的常见问题，并作出初步分析，以便广大护生尽早认识自身存在的不足，完善科学文化知识，为以后从事护理工作打下坚实的基础。
关键词护理病历护生调查分析 1材料和方法
自行设计护生护理病历调查问卷表，对2009—2010年在厦门大学附属中山医院
实习的来自不同学校的护生200多人用随机抽样的方法对50人进行了问卷。2结果
50份护理病历问卷回收44份，有效问卷39份，占问卷总份数的78%。见表1
表139份护理病历问卷调查的情况（%）常见问题 份数 百分率
病例选择的盲目性
病史资料的不完整性
护理记录的不连续性
护理措施的间断性
25202837
64.151.371.894.9
3讨论
3.1 病例选择的盲目性病例在临床上普遍存在，护生对护理病历选材既出现了
盲目性。临床实习中，护生到每个科室的实习时间是不同的，也是间断性的，这造成了有些典型的病例错过了。典型病例的记录在教课书上见过，带教老师详细讲解过，即使错过了最佳的资料收集时间护生也是会选择。相同的病例被重复记录，结果大量相似的护理病历出现了。而后来的护生往往也会受其影响产生惯性思维，对病例的选择是不知所措，没有了新思路。
3.2 病史资料的不完整性采集病史不及时，忙于其他工作不能在第一时间将
病人的情况记录，或者缺乏有效的沟通技巧，交流被中断干扰，病人不能积极配合，病史资料不足，主观性的资料作于补充，最终导致客观性降低。3.3 护理记录的不连续性护理记录是证实护理经过的记录，是传达信息的工
具，是一个数据来源【1】。护理病情动态记录不及时，或由于下班后不能记录，参照别人的记录，缺乏主观能动性。护理工作的繁忙，加上对病情动态的变化缺少经验，不能遵循客观的规律来观察病情的发展，以致一些细微的病情被忽略，如体温的变化。间歇热有一个正常的水平，如果错过了体温的高峰期的观察数小时甚至数天后才被发现，有效治疗期就很可能被推迟，病程将延长，病人也增加了痛苦。另一方面，护理记录的不连续影响护理措施的制定，使得含糊、不明确的护理记录出现，护理评价无法客观进行。
3.4 护理措施的间断性护理措施是帮助病人达到预期目标的护理行为，因此，在制订时应清楚、简洁、具有可操作性。【2】。护理措施是护理记录的前提，护理记录是护理问题制定的基础，护理问题又是护理措施是否进行的标准，三者相互联系不可分割。护理措施的间断很大原因来自护理记录的不连续性，注重护理记录的同时护理措施也能更好地实施。护理操作技术不熟练、不规范，产生恐惧心理，缺乏信心，护理操作自主中断，依赖心理增强。临床上面对的是各种病人，存在个体差异性，如果护理操作千篇一律，操作被迫终止。
4结论
现代医学模式的转变对护理人员提出了更高的要求。成为一个合格的护理工作者不仅需要刻苦学习的毅力，也要有敏锐发现自身缺点进而完善自我的能力。通过相互的学习沟通，增加对专业知识的了解，相信护理工作事业必将更好更快的发展。
参考文献
一、单选题：
1、为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护（C）的合法权益，制定本规定。A、医疗机构 B、患者 C、医患双方 D、以上都对
2、根据医疗机构病历管理规定，电子病历的效力与纸质病历的效力(A)。
A、相同 B、不同
C、电子病历不如纸质病历效力高 D、纸质病历不如电子病历效力高
3、医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后（B）小时内归入或者录入住院病历。
A、6 B、24 C、72 D、两天
4、其他医务人员和医疗机构因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在（B）个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
A、10 B、3
C、14 D、21
5、门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于(C)年。A、5
B、10 C、15
D、20 6、10、住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于（D）年。A、15 B、20 C、25 D、30
7、医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置(A)或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
A、病案管理部门
B、病历管理部门 C、医疗机构病案管理部门
D、医疗管理部门
8、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、（D）、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
A、麻醉同意书、手术同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录 B、手术同意书、麻醉同意书、手术安全核查记录、麻醉术前访视记录、C、麻醉同意书、手术同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、D、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录
9、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、（B）病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
A、特殊检查（特殊治疗）同意书、输血治疗知情同意书、会诊记录、病危（重）通知书、B、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、C、特殊检查（特殊治疗）同意书、输血治疗知情同意书、病危（重）通知书、会诊记录 D、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、会诊记录、10、住院病历由（B）负责保管。
A、病案室 B、医疗机构
C、患者 D、医疗机构与患者
11、门(急)诊病历由（D）保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。A、医疗机构
B、病案室 C、医疗机构与患者 D、患者
12、门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后（A）个工作日内将门(急)诊病历归档。
A、首
B、第三 C、第四 D、第五
13、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定（D）的携带和保管。A、护士 B、医生
C、患者 D、专门人员负责
14、按照要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照（B）规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。A、《病历书写基本规范》
B、《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》 C、《中医病历书写基本规范》
D、以上都不对
15、医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在（B）的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。A、申请人及其委托人在场
B、申请人在场 C、申请人及其委托人不在场
D、申请人不在场
16、医疗机构可以采用符合档案管理要求的等对纸质病历进行（A）后保存。A、缩微技术B、扫描技术C、防腐技术D、不需处理
17、医疗机构病历管理规定由（C）负责解释。
A、医疗机构 B、省卫生计生委 C、国家卫生计生委
D、以上都不对
18、本规定自（D）起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）同时废止。
A、2010年1月1日
B、2012年1月1日 C、2013年1月1日
D、2014年1月1日
二、多选题：
1、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历（ABC）
A、该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；
B、经办人本人有效身份证明；
C、经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
D、居委会的证明
2、医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的（ABCD）A、体温单、医嘱、B、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录
C、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书
D、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料
3、医疗机构应当受理（A B）人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务。
A、患者本人或者其委托代理人； B、死亡患者法定继承人或者其代理人。
C、患者的朋友 D、患者单位的负责人
4、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的（AB）等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。
A、文字、符号
B、影像、切片 C、图表
D、报告
5、医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非（ACD）目的泄露患者的病历资料。
A、医疗B、护理C、教学D、研究
6、住院病历应当按照以下顺序排序：、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录(ACD)输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。A、死亡记录B、死亡病例讨论记录C、出院记录、D、病重（病危）患者护理记录
7、医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁（ABD）病历。A、伪造
B、隐匿窃取 C、篡改 D、销毁、抢夺
8、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，（AB）不得擅自查阅患者病历。A、其他机构 B、个人
C、保险部门 D、医保中心
9、医疗机构应当受理下列（BC）人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：
A、患者本人
B、患者本人或者其委托代理人 C、死亡患者法定继承人或者其代理人
D、死亡患者法定继承人
10、医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供（ABCD）有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。A、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明
B、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书
C、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料
D、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
11、医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的（AD）医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
A、体温单
B、病程记录
C、疑难病例讨论 D、病重（病危）患者护理记录、12（ABD）因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供相应证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历
A、公安、司法
B、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门 C、患者及其委托人 D、人力资源社会保障
13、医疗机构撤销后，所保管的病历可以由（ABCD）按照规定妥善保管。A、省级卫生计生行政部门
B、中医药管理部门 C、省级卫生计生行政部门指定的机构
D、中医药管理部门指定的机构
三、判断题： 1、2013版《规定》分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。（√）2、2002版规定封存的病历可以是复印件，而在实际工作中往往封存病历原件。2013版明确规定签封病历的复制件，并规定未完成的病历在封存后，病历原件不可以继续记录和使用。（×）（封存后病历的原件可以继续记录和使用）
3、医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。（√）
4、2013版《规定》：按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。（√）
5、已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。（√）
6、医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：
（一）患者本人或者其委托代理人；
（二）死亡患者近亲属或其代理人。（×）（死亡患者法定继承人或者其代理人）
7、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。（√）
8、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。（√）
9、门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。（×）（经患者或者其法定代理人同意）
10、门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果24小时内交由患者保管。（×）（及时）
11、门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验
结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。（√）
12、本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理（√）
13、医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。（×）（及反馈）
14、医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。（√）
15、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻手术记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。（×）（麻醉记录、手术记录）
16、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。（√）
17、门(急)诊病历原则上由患者负责保管。（√）
18、医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。（×）（经患者或者其法定代理人同意）
19、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由家属携带和保管。（×）（病区指定的专门人员负责）20、医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。（√）
21、封存后病历的原件不可以继续记录和使用。（×）（可以）
22、医疗机构负责封存病历复制件的保管。（√）
23、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。（√）
24、医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更前医疗机构继续保管。（×）（后）
病历书写基本规范试题
一、单选题：
1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（C）起施行。A、1月1日
B、2月1日
C、3月1日
D、4月1日
2、问诊正确的是（D）
A.您心前区痛放射到左肩区吗
B.你右上腹痛反射到右肩痛吗
C.解大便有里急后重吗
D.你觉得主要是哪里不适
3、入院记录的书写形式不包括（C）A.再次或多次入院记录
B.24小时内入出院记录 C.死亡病例讨论记录
D.24小时内入院死亡记录
4、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（B）A.主诉
B.现病史
C.既往史
D.个人史
5、现病史内容不包括（C）
A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况
B.伴随症状
C.性别、年龄、职业
D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果
6、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（C）A.现病史
B.既往史
C.个人史
D.家族史
7、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（C）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后
B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后
C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前 D、本科疾病在前，他科疾病在后
8、病程记录书写下列哪项不正确（D）A.症状及体征的变化
B.体检结果及分析
C.各级医师查房及会诊意见
D.每天均应记录一次、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）A.家族史
B.现病史
C.既往史
D.个人史
10、既往史不包括下列哪一项（C）A.传染病史及接触史 B.手术外伤史
C.家族遗传病史
D.输血史
11、病历书写不正确的是（D）A,入院记录需在24小时内完成B.手术记录凡是手术者均可书写 C.接收记录有接受科室医师书写
D.转科记录由原住院科室医师书写
12、有关病历书写不正确的是（A）A.首次病程由经管的住院医师书写
B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人的病程需每天或随时记录
D.会诊意见应记录在病历中
13、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（D）A.一级护理的病人
B.危重病人
C.病情可能变化的病人
D.以上都是
14、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由书写。
A、经治医师
B、实习医师
C、试用期医师
D、以上均可
D）医师（15、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（C）天记录一次病程记录。A、1 B、2 C、3 D、5
16、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。A、24 B、48 C、36 D、72
17、首页手术操作填写时,下列手术参与者哪位不在填写范围 :（C）A.手术者
B.第一助手
C巡回护士.D.麻醉医师
18、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。A.每月
B.两月一次
C.由上级医师决定时间长短
D.病情稳定可不做阶段小结
19、首次病程记录的时间要精确到（B）A.小时
B.分钟
C.秒钟
D.不必记录时刻
20、有创诊疗操作记录应在操作完成后（D）内书写。A.1小时
B.2小时
C.3小时
21、科室间普通会诊一般应在（A）小时内完成。A.24 B.48 C.72 D.10分钟
22、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成 A.转入前 B 24小时.C.48小时.D.72小时
23、下列哪些内容无需另立专页书写（D）A.会诊记录
B.麻醉记录
C.术前讨论记录
D.阶段小结
24、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）A.术前诊断、手术名称
B.上级医师查房记录
C.术中或术后可能出 现的并发症、手术风险
D.患者签署意见并签名
25、下列哪些手术应具有术前讨论记录（D）A.胃大部切除
B.胃癌手术
C.食道癌手术
D.以上都对
26、使用人体植入物或特殊物品时，不记录（D）A.名称
B.型号
C.使用数量
D.地址
27、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为（B）
A、冠状动脉粥样硬化性心脏病
B、急性膈面正后壁心肌梗死
C、急性心肌梗死
D、心力衰竭
28、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）A.让患者尽量使用医学术语
B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范
D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
29、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（A）A.科主任 B.经管主治医师
C.副主任医师
D.主任医师
30、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）A.术前诊断、手术名称
B.上级医师查房记录
C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D.患者签署意见并签名
二、多选题：
1、过去病史包括下列哪几项（ABDE）
A.传染病史及接触史
B.手术外伤史
C.家族遗传病史
D.局灶病史
E.预防接种时及药物过敏史
2、下列哪些内容应另立专业书写（ABCE）
A.会诊记录
B.麻醉记录
C.术前讨论记录
D.阶段小结
E.出院小结
3、下列哪些手术应具术前讨论记录（ABCD）
A.胃大部切除
B.胃癌手术
C.食道癌手术
D.患者病情较重难度大的手术
4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ABCDA.一级护理的病人
B.危重病人
C.病情可能变化的病人
D.当天术后的病人
E.医 院内感染的病人
5、现病史内容包括（ABCD）
A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况
B.伴随症状
C.诊疗经过及结果
D.与 鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果
E.性别、年龄、职业）
6、住院志的书写形式包括（ABCD）
A.入院记录
B.再次或多次入院记录
C.24小时内入出院记录
D.24小时内入院死亡记录
E.死亡病例讨论记录
7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ABCD）
A.名称
B.型号
C.使用数量
D.厂家
E.地址
8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ABCD）
A.疾病的诊断
B.疾病的治疗
C.死亡原因
D.死亡诊断
E.死亡时间
9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（ABCDE）
A.住院病历号
B.诊断
C.输血指征
D.输血前有关检查
E.医师签名并填写日期
10、门诊病历包含（ABCDE）
A.病历首页
B.病历记录
C.检查单
D.检查报告单
E.医学影像检查治疗
三、判断题：
1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（×）
2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（√）
3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×）
4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（√）
5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×）
6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（√）
7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（√）
8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（×）
9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。（×）
10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（×）
11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√）
12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。（√）
13、医嘱内容前应空两格。（×）
14、主诉书写字数应不超过18个字。（×）
15、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（√）
16、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加“(”)以示区别（×）
17、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（×）
18、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（×）
19、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（√）20、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（×）
21、医嘱内容前应空两格。（×）
22、主诉书写字数应不超过18个字。（×）
23、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（√）
24、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（×）
25、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（×）
26、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上 专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（×）
27、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由 患者签名的医疗文书。（√）
28、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。（×）
29、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（×）
