安全生产标准化持续改进管理制度(共8篇)
第一章 总 则
第一条 为确认项目安全生产标准化管理体系是否符合安全生产标准化策划的安排,是否符合体系的要求,是否符合管理体系文件的要求,是否得到了有效的实施和保持,依据《中华人民共和国安全生产法》、《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发[2010]23号)、《企业安全生产标准化基本规范》、《交通运输工程建设企业安全生产达标评价标准》的要求,特制定本办法。
第二条 本办法适用于本项目及项目各分部。
第二章 领导机构
第三条 为保证安全标准持续改进,项目成立绩效评定领导小组和工作小组。领导小组组长由项目经理担任,工作小组组长由项目书记担任。
第四条 领导小组全面负责安全生产标准化绩效评定工作,决策绩效评定的重大事项。
第五条 工作小组职责
一、制定安全生产标准化绩效评定计划;
二、编制安全生产标准化绩效评定报告;
三、负责标准化绩效评定工作;
三、提出不符合项报告,对不符合项纠正措施进行跟踪和验证;
四、向领导小组汇报绩效评定结果。
第三章 时间与人员要求
第六条 时间要求
一、在安全生产标准化实施以后,每半年组织一次安全生产标准化绩效评定。在安全生产标准化实施初期,将增设评定次数,以利及时发现体系中存在的问题。
二、工作小组在安全生产标准化绩效评定前一个月向领导小组提交评定工作计划,经批准后施行。
第七条 人员要求
一、工作小组成员必须参加相应的培训和考核,必须具备以下能力:
1、熟悉相关的安全、健康法律法规、标准;
2、接受过安全生产标准化规范评价技术培训;
3、具备与评审对象相关的技术知识和技能;
4、具备操作安全生产标准化绩效评定过程的能力;
5、具备辨别危险源和评估风险的能力;
6、具备安全生产标准化绩效评定所需的语言表达、沟通及合理的判断能力。
二、工作小组成员必须有较强的工作责任心。
三、工作小组成员必须具备较好的身体素质。
第八条 安全生产标准化工作的最终落脚点在作业现场,因此,必须重视作业现场的检查。通过检查中发现的问题,再对相关的文件或记录进行回顾,查明深层次的原因,为制定纠正与预防措施奠定基础,达到体系持续改进的目的。
第四章 安全生产标准化绩效评定方法与技术要求
第九条 安全生产标准化绩效评定方法
一、询问最了解所评估问题的具体人员,在面谈时应注意交谈方式,仔细倾听并记录要点。
二、通过记录进行回顾
记录是整个安全生产标准化体系实施的客观证据,安全生产标准化绩效评定员必须调阅相关审核内容的记录,对记录进行回顾。
三、现场检查情况
第十条 检查要求
一、安全生产标准化绩效评定应重点关注重要的活动。
二、安全生产标准化绩效评定应包含标准化系统的所有内容。
三、评价结果应包括下列分析:
1、系统运作的效力和效率;
2、系统运行中存在的问题与缺陷;
3、系统与其他管理系统的兼容能力;
4、安全资源使用的效力和效率;
5、系统运作的结果和期望值的差距;
6、纠正行动。
第十一条 过程要求
一、绩效评定的依据、范围、频次和方法
1、安全生产标准化绩效评定的依据是《交通运输建筑施工企业安全生产达标评价标准》、国家有关安全生产的法律、法规、标准、规范和规章、安全生产标准化管理体系文件等。
2、安全生产标准化绩效评定范围是管理体系所覆盖的全过程及相关部门。
3、安全生产标准化绩效评定每年组织一次。出现以下情况时由领导小组及时组织进行安全生产标准化绩效评定:
(1)组织机构、管理体系、业务范围发生重大变化;
(2)出现重大事故;
(3)法律、法规及其他外部要求的重大变更;
(4)在接受外部评审认定之前。
二、安全生产标准化绩效评定前的准备
1、计划的编制要具有严肃性及灵活性,其内容主要包括:
(1)安全生产标准化绩效评定的目的、范围、方法、依据;
(2)安全生产标准化绩效评定的工作安排;
(3)安全生产标准化绩效评定组成员;
(4)安全生产标准化绩效评定时间、地点;
(5)受评定部门及评价要点;
(6)预定时间、持续时间;
(7)开会时间;
(8)安全生产标准化绩效评定报告分发范围、日期。
注:安全生产标准化绩效评定的时间和部门安排也可采用滚动的方式。
2、工作小组根据实施计划收集和审阅有关文件,编制安全生产标准化绩效评定检查表,安全生产标准化绩效评定检查表要列出评定项目、依据、方法,确保无遗漏,评定能顺利进行。
3、项目接到安全生产标准化绩效评定计划后,应提前做好准备。
三、安全生产标准化绩效评定的实施
1、首次会议
(1)由领导小组组长主持,领导小组和工作组成员参加,并做好会议记录。
(2)工作小组组长介绍安全生产标准化绩效评定的计划安排,包括目的、范围、依据、评定方法、工作程序等。
2、现场评定
(1)首次会议结束后即进入现场评定。工作小组根据安全生产标准化绩效评定检查表采用观察、交谈、询问、查阅有关文件等方法实施现场评定,并做好客观证据的记录。对发现的不符合事实,应由受评定部门陪同人员确认。
(2)评价过程中,由工作小组召开安全生产标准化绩效评定内部会议,讨论现场评定中的有关问题,确定不符合项,填写不符合项及纠正措施报告。
3、末次会议
(1)由工作小组组长主持,领导小组、各责任单位负责人参加,做好会议记录。
(2)工作小组组长报告安全生产标准化绩效评定结果,宣读不符合项及纠正措施报告和分布情况,并宣布安全生产标准化绩效评定结论。
(3)领导小组组长总结本次安全生产标准化绩效评定的情况,并对纠正措施提出整改期限要求。
(4)领导小组对安全生产标准化绩效评定质量进行评价。
(5)末次会议结束后,责任单位负责人签字、领取不符合项及纠正措施报告。
四、安全生产标准化绩效评定报告与分析要求
1、安全生产标准化绩效评定报告
安全生产标准化绩效评定结束二周内,工作小组根据安全生产标准化绩效评定结果编写安全生产标准化绩效评定报告,经领导小组审批后,由工作小组分发到各责任项目。安全生产标准化绩效评定报告的内容包括:
(1)安全生产标准化绩效评定的目的、范围、依据、评定日期;
(2)工作小组、责任单位名称及负责人;
(3)本次安全生产标准化绩效评定情况总结,管理体系运行有效的结论性意见;
(4)工作小组组长根据不符合项及纠正措施报告进行汇总分析,填写安全生产标准化绩效评定不符合项表。不符合项表及纠正措施报告作为安全生产标准化绩效评定报告的附件。
2、安全生产标准化绩效评定报告的发放范围为管理层、各责任单位。
五、纠正措施及验证
1、项目在接到安全生产标准化绩效评定报告及不符合项及纠正措施报告十五日内,针对不合格项进行原因分析,制订切实可行的纠正措施和期限等,经工作小组组长确认后,由责任项目组织实施。
2、工作小组负责对责任项目纠正措施完成情况进行跟踪和验证,确认不合格项得到关闭。将跟踪、验证、关闭情况向领导小组汇报。
第十二条 标准化外部评价办法
一、在项目内部对标准化系统评定通过后,向主管机关递交《自评报告》,申请标准化系统达标。
二、由主管机关对项目标准化系统运行情况进行实地考察评价,并提出改进意见,认真落实主管机关对安全生产标准化运行系统的实施监督时对不符合安全生产标准化要求提出的改进意见,进一步促进安全生产标准化的实施效果。
三、每一年应向主管机关提出一次评定申请,由主管机关对标准化系统进行考评。
四、当发生死亡事故或具有重大影响的其他事故后,应重新进行安全生产标准化评定。
第十三条 纠正与预防措施实施保障
一、负责部门及职责
1、安全环保部负责组成纠正措施验收组,开展纠正措施验收工作,并负责提出纠正措施处理意见;
2、安全环保部负责对纠正与预防措施的落实情况效果进行跟踪验证;
3、安全环保部负责全公司的安全纠正措施的调查、处理、统计和报告工作。
二、纠正范围
对安全生产标准化的活动,培训程序评估,变化管理流程,检查系统,职业卫生监测,事故调查,标准化规范评价,系统评审,风险评价,内部评价进行纠正,以适应公司管理和安全生产需要的工作程序。
1、依据监测结果确定需要采取纠正措施部门和项目;
2、依据问题的严重程度,制定纠正和预防措施的实施计划;
3、及时反馈纠正和预防的实施情况及其有效性,并与员工和相关管理层进行沟通;
4、对纠正和预防的实施情况及其有效性进行评审;
5、保存及管理纠正系统和预防措施记录的要求。
三、纠正措施的评估
1、制定的纠正与预防措施需要经过公司安全生产委员会办公室的审核通过才可实行;
2、责任部门制定的纠正与预防措施,必须通过公司安全生产委员会办公室的审核才可实行。
四、纠正与预防措施沟通
1、安全环保部的工作人员或专兼职安全员按发现纠正与预防措施的制定,并提交公司安全生产委员会办公室进行审核;
2、负责纠正与预防措施实施的责任部门,负责将纠正与预防措施的实施的效果和事件情况,或需要进行调整的纠正与预防措施反馈给安全生产委员会办公室或公司主管领导;
3、安全生产委员会办公室负责对纠正与预防措施实施的跟踪监督对需要进行调整的纠正与预防措施进行可行性操作的评价,将合理化的建议反馈至安全环保部和负责纠正与预防措施实施的部门;
4、安全生产委员会办公室、安全环保部和责任部门还可以在每次纠正与预防工作结束后,通过座谈会等形式进行沟通,对该次实施效果进行评价。
五、纠正与预防措施实施
1、相关职能部门负责对本部门出现的不符合规定的做法进行纠正与预防,并加以实施;
2、需要采取纠正措施的部门,应对原因进行分析,并制定预防、纠正措施,明确负责人;
3、需要采取纠正措施的部门,应实施审批后的预防纠正措施;
4、由安全环保部配合进行预防、纠正的、应由需要采取纠正措施的主要责任部门负责组织实施,安全环保部督促落实情况,进行验证。
5、纠正与预防措施若涉及文件修改,应按有关规定执行;
6、需要采取纠正措施的部门纠正完毕后,通知检查人员对纠正效果进行验证,并将“预防或纠正措施实施单”反馈给安全环保部;
7、对纠正效果达不到要求的,应重新制定新的纠正或预防措施,并组织实施和验证效果;
8、各部门发生的需要进行纠正的安全问题应限制整改,若在期限内不能整改的,应制定实施计划并予以实施。
六、纠正措施执行情况反馈
1、在规定的时间内将执行结果反馈给安全环保部和上级领导,以利采取进一步的行动;
2、主管领导应本着认真负责和严谨的态度,详细审阅和核实纠正与预防措施执行情况报告。发现不符合规定的,责令公司安全部提出新的纠正与预防措施建议,以《纠正与预防措施通知单》通知到相关责任部门,并监督其落实情况,限时整改,不可拖延。
第十四条 持续改进
一、主管领导根据安全生产标准化的评定结果,组织有关人员对安全生产目标与指标、规章制度、操作规程等进行修改完善,制定完善安全生产标准化的工作计划和措施,实施计划、执行、检查、改进(PDCA)循环,不断提高安全绩效。
二、安全生产标准化的评定结果要与实际相符,同时要明确下列事项:
1、系统运行效果;
2、系统运行中出现的问题和缺陷,所采取的改进措施;
3、统计技术、信息技术等在系统中的使用情况和效果;
4、系统中各种资源的使用效果。
第十五条 文件更改和记录保存
一、对实施纠正措施所取得的实效和引起文件的更改,按《安全生产档案管理制度》中的有关规定执行。
二、所有安全生产标准化绩效评定记录由安全环保部保管。
第五章 附 则
第十六条 本办法如有与国家颁布的安全生产方针政策、法律、法规不相一致的,以国家颁布的为准。
1 建立临床科室备用药品种类
根据我院药学部和护理部协商后, 经医院药事管理与药物治疗学委员会批准, 规定科室的备用药品分为急救抢救药品、高危药品和常用药品3类, 并报护理部和药学部备案。临床科室使用统一格式的急救抢救药品登记本、高危药品登记本和常用药品登记本。格式为:药品名称、剂量、数量、批号、有效期、失效期、检查人。
2 持续改进临床科室备用药品管理方法
2.1 临床科室急救抢救药品管理
我院将急救药品实行抢救车内统一放置, 并进行“四定”管理。定品种数量:在征求临床科室医护人员的反馈意见后, 取消了原有的18种急救抢救药品, 全院重新规定16种药品为急救抢救药品, 每种药品在抢救车内定5支基数。定位放置:规定的16种急救抢救药品实行统一定位码管理。使用时从左到右从前到后, 不得随意变动。定专人检查:在不改变抢救车结构、内容的情况下用“封条”将抢救车的上盖、抽屉等相关位置进行粘贴, 封条上注明起止时间、有效期, 并有醒目标识“非抢救病人勿用”, 封条上有责任人签字。在未使用的情况下由总务护士负责, 每月1号协同护士长一起对抢救车内药品数量、批号、有效期、失效期等进行检查、整理和记录, 然后重新封闭。封条由医院统一印制, 各护理单元到后勤领取使用。要求抢救药品在失效期3个月内与药学部联系更换。定期培训考核:在药学部的配合下定期对护士进行相关急救药品知识培训[4], 提高综合素质, 要求护理人员必须掌握急救药物药理知识、作用机制、不良反应和注意事项。
2.2 临床科室高危药品管理
高危药品是指药理作用显著且迅速, 使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药物。我院高危药品根据使用频率及一旦出错造成的危害程度, 将高危药品划分为A级、B级、C级。A级高危药品临床上常用的药品有25%硫酸镁注射液, 10%氯化钾注射液, 10%氯化钠注射液, 50%葡萄糖注射液, 各临床科室根据本病区A级高危药品使用情况制定品种和数量, 报护理部和药学部备案后, 全院统一在病区固定位置集中存放, 每一类高危药品都存放在统一的专用盒中, 专用盒盖上和存放位置有醒目的色标管理[4] (高危药品标识全院统一) , 每天由总务护士负责检查高危药品, 及时补充使用的数量, 并做好记录、签字, 同时做好交接班, 同时加强高危药品的效期管理, 确保先进先出, 安全有效。A级高危药品调配、发放时严格执行双复核, 使用高危药品专用袋, 护理人员执行A级高危药品实行双人核对后才能给药。
2.3 临床科室常用药品管理
各临床科室根据本病区药品使用情况选择必备药品的周转的, 备用药品分为全院统一配置药品 (大输液类) 和科室专科药品, 并固定品种及数量, 按实际需要储存于科室, 统一配置的药品品种及数量目录由医院药事管理与药物治疗学委员会制定。临床科室首次选择领用统一配置药品, 由科主任、护士长签字后办理出库。备用药品品种及数量审批后, 原则上不再变动, 贮备药品按照静脉大输液和注射针剂分类存放, 并按“先进先出, 易变先出, 近效先出”原则, 对包装相似、听似、看似药品, 一品多规或多剂型药品存放都有醒目的统一色标管理, 临床科室定期检查备用药品有效期, 对效期六个月内的备用药品, 列出明细表, 科主任、护士长签字后和实物一并交至住院药房进行更换;对有效期一个月内的备用药品, 应及时列出药品明细作报废处理, 科主任、护士长签字后和实物一并交至住院药房, 报药品分管领导审批后定期集中销毁。住院药房凭明细表办理报废手续。病区备用药品有专人保管。每月清点检查药品一次, 做好记录, 防止药品过期、变质, 如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时, 停止使用并报废交药剂科统一销毁。部分药品的有效期受温度、湿度、光线等因素影响, 如不按药品性质要求储存, 就会缩短有效期, 使药品效价降低或变质, 影响疗效, 甚至出现毒性, 据有关资料报道[5], 效期药品每升高10℃, 药品降解反应速度可增加2倍~4倍。
因此对于特殊要求保存的药品全院临床科室配置了药品储存专用冰箱和冰箱温度、湿度计, 对需要冷藏的药品 (如胰岛素、白蛋白、尿激酶、凝血酶、抗生素等) 均放在冰箱冷藏室内储存[2], 每天有专人负责检查冰箱的温度和湿度。根据《中华人民共和国药品管理法》规定, 加强护理人员药品保管知识的学习, 区分药品管理中的常温 (0℃~30℃) 、“阴凉处”或“凉暗处” (<20℃) 、冷库药品 (2℃~10℃) 等知识[7], 做到药品管理科学化、规范化、制度化。病房所有备用药品, 只能便于病人应急时使用, 其他人员不得私自取用。
3 体会
3.1 完善药品管理制度
传统的病区管理模式着重强调药品的管理数量, 而忽略对药品的质量的管理[6], 随着医疗事业的发展, 各种健康教育知识的普及, 提高了病人对药品知识的了解, 因此我们在药物治疗过程中医务人员“万分之一”的疏忽, 就可能给病人带来“百分之百的安全风险”。从而可能引起医患纠纷, 严重地影响到医院的社会效益和经济效益, 科学合理的病区药品管理, 可以提高药物使用的质量, 避免医患纠纷, 提高诊治率。对病区药品实施科学化、制度化、规范化的管理, 不仅确保了病人用药的安全、及时、有效, 还提高了护理管理质量, 取得了较好的效果[8]。
3.2 持续质量改进提高了病区药品管理质量
护士是临床药品保管和使用的直接责任人, 对药品知识的掌握程度、责任心、直接影响临床药品的管理和使用质量[5], 持续质量改进是一种科学的护理管理方法, 它是在全面质量管理的基础上, 注重过程管理和环节管理, 实施持续质量控制, 有效减少了药品未按要求储存、未规范放置和过期情况的发生, 加强药物临床应用安全管理, 降低了临床用药错误, 尽量避免因药物储存等因素影响药物质量而引起的不良事件发生, 保障医疗质量和医疗安全。持续质量改进, 规范了药品管理制度和药品的管理流程, 同时也增强了护士的法律意识和风险防范能力, 因此, 持续质量改进是一种持续性的研究, 一种不间断的活动, 有助于管理质量的不断提升[9]。
参考文献
[1]梅伟.病区药品管理中存在的问题及管理对策[J].海峡药学, 2013, 25 (3) :290.
[2]蒋宁怡.“5S”理论在病房药品管理中的应用与效果评价[J].西部医学, 2011, 23 (11) :2277-2278.
[3]陈洁, 顿文亮.我院病区药品检查常见问题分析及改进措施[J].医学信息, 2012, 25 (7) :216.
[4]徐陈云.病区药品管理[J].临床合理用药, 2011, 4 (8) :164.
[5]鲁桂呜, 朱江.病区药品管理中存在的问题及改进措施[J].护理学杂志, 2008, 23 (19) :46-47.
[6]陈启乾.病区药品管理中的持续改进及效果探讨[J].健康必读, 2012, 3 (3) :274.
[7]黎月球.内科小药柜药品355种的管理体会[J].医药前沿, 2012 (1) :21.
[8]王伟, 洪涵涵, 孙友兰.病区药品管理体会[J].护理实践与研究, 2011, 7 (8) :90-91.
【关键词】护理文书;书写质量;质量控制PDCA方法
【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484(2014)03-01836-01
护理文书是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的文字记载,是医疗文书的一个重要组成部分,是综合评价病人从入院到出院期间疾病的发生,发展以及转归的原始记录,是病人住院期间诊疗及护理情况的客观反映,是医生调整治疗方案的依据,也是护士业务水平和职业道德的体现,折射出医疗卫生机构的护理质量和管理水平。新的《医疗事故处理条例》将护理文书确定为患者有权复印的客观资料,一旦发生医疗纠纷,护理文书将成为医疗机构举证的重要依据。因此,保持护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整就尤显重要。为了应对护理文书质量管理带来的挑战,减少由于护理记录书写缺陷引起的纠纷,提高护理记录书写质量。我院于2013年1~12月针对护理记录书写存在的质量问题,运用PDCA(P: Plan(计划)、D:Do(执行)、C: Check(检查)、A:Act(纠正))循环的方法管理, 使全院护理文书书写质量得到了显著的提高。现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料:抽取实施对策前的2012年12月与实施对策后的2013年12月住院病历各110份,进行对比。其中外科病历86份,内科病历90份,其他科病历44份。住院时间为5~28 d,平均12 d。
1.2 方法:按照PDCA循环的管理方法,于2013年1月~12月对我院住院病历进行质控,查找存在的问题,进行原因分析,并采取行之有效的措施,提高护理人员的护理记录书写水平。
2 现状调查
2.1 法律意识淡薄,未充分认识到护理病历书写的重要性,如护理记录不及时签名,或其他护理人员代签;护理记录与医嘱、医生记录不相符;皮试结果误写、错写;护理记录单有黏刮、涂改、错别字等现象。
2.2护理记录内容不规范、不认真、不完整,如症状、体征描写不全面,书写顺序混乱,针对相应症状护理措施不到位;术后护理措施千篇一律,术后进食时间不具体;护理记录缺乏连续性、完整性、客观性,不能反映患者的病情转归。
2.3护理人员专业知识水平不高,对患者的评估、护理、健康教育等不到位,由于长期以来医护工作的隶属关系以及受功能制护理思想的束缚,增加了护士的依赖性,使一些护士缺乏全面的观察、分析和判断问题的能力[1]。
3 对策实施
3.1加强法律法规知识培训。结合临床实例,在全院范围内开展《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《护士条例》等法律法规知识讲座,让护理人员进一步了解学习法律法规知识的重要性和必要性,增强自我保护意识的同时充分尊重患者的权利,准确、及时、客观地记录各种护理记录,减少医患纠纷。每月组织差错事故分析会和差错事故隐患研讨会,加强自我保护意识,强化护理工作的严谨性、合法性,提高护士的责任心。
3.2加强护理记录规范管理
3.2.1加强护理文书书写的培训力度。 护理部进一步加大《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》的培训力度,积极组织对护士长和护理人员进行专业理论授课,并要求科室每月强化学习,使全院护理人员熟练掌握护理文书书写管理质量标准。督促临床科室科室加强业务学习,利用科内讲课、病历讨论、业务查房等形式学习科室常见病、多发病的临床表现、治疗、护理等内容的知识,并适当安排相关边缘学科的讲课,从而提高护士各专科知识水平和护理文件书写水平。
3.2.2 加强床头交接班评价工作。利用床头交接的形式,对患者进行现场评估,讨论有关措施,进行效果评价,巩固学习效果,提高护理人员的业务水平。
3.2.3 各科制订专科疾病护理记录路径表:包括新入院、手术前、手术后、住院患者、出院记录等的观察及护理记录要点。护士在工作时可根据其内容对患者有针对性地进行观察、评估,然后客观、真实、准确地按路径的内容记录患者的病情,并体现患者的个体差异,提高观察技巧和书写能力。
3.2.4加强低年资、新调入护士的培训力度。
(1)各科室定期组织学习专科疾病护理常规,并指定年资高的护士担任带教老师,书写护理记录时首先由带教老师进行检查,合格后再记录在病历中,本着观察到什么、做什么、写什么的原则,不能凭空想象。
(2)对于新招聘的护士、新调入我院的护士、产假返岗的护士、休假超过2个月后返岗的护士等,根据护士所在科室的专科特点,分别抽取死亡病历或疑难病历、输血病历、手术病历、顺产病历、跌倒∕压疮的高危人群病历和一级护理病历各一份,通过对护理文件书写规范要求和护士在实际书写中易犯的书写错误进行细致的讲解与剖析。使她们能在最短的时间内适应新的工作环境、规范护理文件书写、减少书写错误。以最佳的工作状态服务于伤病员。
(3)对低年资(工作年限在5年以内)、新调入护士进行规范化护士培训,3年内护理技术操作和护理基本理论必须人人过关,以不断提升护理人员的综合素养。
3.2.5加强护理人员职业道德教育,培养护理人员严谨的工作作风和慎独精神,树立以人为本的服务观念。坚持一切从实际出发,不断改进工作流程,提高工作效率。此外,还注意加强对护理人员的业务技能培训,以提高护理人员的业务水平和书写护理文件的能力。
3.3加强护理文书质量控制管理
3.3.1 成立护理病历质量控制小组,质控小组成员制订护理书写质量控制标准,组织全院护士学习护理文书书写要求,护理记录质量控制要点及控制方法。
3.3.2 设计并应用“护理病历书写质控本”:我院于2013年1月设计并应用了“护理病历书写质控本”。内容有日期、床号、姓名、存在缺陷、责任人、检查人、纠正情况,检查人员由各临床科室质控小组成员来担任,质控成员按要求每班必须检查并填写,即使未发现病历缺陷也要写上“质控无问题”并签名。同时由质控小组将护理质量检查登记本上的内容每月及时整理,综合反馈。对发现的问题及时报告护士长,护士长在一周内在全科护士会上进行总结并提出处理意见及改进措施。
3.3.3科室护士长对科室护理质量每周进行一次全面检查,发现问题及时进行反馈,提出改进措施并与当事人进行有效的沟通。护理部每月对科室护理文书书写质量进行一次大检查,对个别科室的薄弱环节采取不定期突击检查方式进行检查,督察中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。
4 效果评价
实施对策前后对全院住院病历各110份作统计分析,检查标准按《安徽省病历书写基本规范》,存在缺陷的护理病历分别为37份、14份,存在缺陷项数分别为53项、15项。2012年1~12月的出院病历反馈率由2012年1~12月的15~28%降至5~15%。
5 讨论 护理文件书写是临床护理工作中的重要组成部分。护理文件的书写规范与否直接影响护理质量,因此,在护理质量管理中,必须充分重视护理文件的书写质量。通过开展护理文件书写的持续改进活动,我院的护理文件书写质量明显提高,对规范护理文件记录,提高护理质量有着积极的作用。实践证明,质量改进是一个不间断的过程,没有终点[2],加强护士素质教育,提高护理人员的整体素质及专业技术水平,不断提高护理记录书写质量,仍是我们下一步的工作重点。虽然护理病历书写质量有明显提高,但落实中发现,个别护士只重视护理记录书写,而忽视对患者落实相应的护理措施。故应加强对护理人员的素质教育,使记录的内容落实到实处,做到“写我所做的,做我所写的”。
参考文献:
[1] 肖又姑 我院护理文书书写中存在的问题及管理对策[J] 护理管理杂志, 2006, 6(5): 51
一、建立安全生产标准化绩效评定管理制度
1、考核的目标和机构
为使公司安全生产工作的不断规范化,安全标准化建设等级的不断提高,制定本制度,由安全生产管理领导小组具体负责执行。公司每年至少一次对安全生产标准化的实施情况进行评定,验证各项安全生产制度措施的适宜性、充分性和有效性,检查安全生产工作目标、指标的完成情况。评定人员由安全生产管理领导小组成员组成。
2、完善和改进计划
发现安全生产制度和措施不适宜的条款、不能充分反映公司实际情况和不能有效防止安全生产事故发生时应及时进行修订;安全生产工作目标、指标不能完成的单位和个人要查明原因,根据实际进行处罚并适当调整指标。
针对考核中纠正与预防措施的要求,应制定具体的实施方案并予以保持;持续改进绩效考核制度,不断降低、控制或消除各类安全风险和危害。
3、绩效评定工作的要求
总经理对绩效评定工作全面负责。评定工作应形成正式文件,并将结果向所有部门和从业人员通报,作为考评的重要依据。发生死亡事故后应立即重新进行评定,检查标准化体系的缺陷,提出改进措施。通过评估与分析,发现安全管理过程中的责任履行、系统运行、检查监控、隐患整改、考评考核等方面存在的问题,由安全生产管理领导小组讨论提出纠正、预防的管理方案,并纳入下一周期的安全工作实施计划中。
4、绩效考核评定(1)、年终安全考核按100分计,其中事故考核占50%,日常安全管理占50%,90分以上为优秀,85~89分为良好,80分~84分为合格,80分以下(不含80分)为不合格。年终安全考核为优秀的部门方具备评选先进的资格;考核不合格的部门领导,年终绩效考评将受到一定影响。
(2)、在日常安全考核中,无人身伤害、火灾、爆炸事故,并在年终安全考核为良好(含良好)以上的单位,给予安全奖励。(3)、在全年生产工作中,轻伤事故率没有超标,但发生一起直接经济损失在5000元以上的安全生产事故,且年终安全考核为合格(含合格)以下的单位,不给予安全奖励。(4)、在全年生产工作中,轻伤事故率超标的单位,年终不给予安全奖励。(5)、在全年生产工作中,发生重伤及以上的人身伤害事故或发生一次直接经济损失在1000元以上的安全生产事故,对部门和主要责任者按照公司有关规定予以经济处罚和行政处分。(6)、严格执行国家《生产安全事故报告和调查处理条例》,在生产工作中发生的人身伤害或火灾、爆炸事故,必须立即报告安全管理处室和主管领导,并做好伤员的抢救和事故现场的保护工作。对隐瞒不报、有意拖延不报、漏报、不按规定及时上报或不保护事故现场的,对发生事故单位和主要责任者按照公司有关规定予以经济处罚和行政处分。
二、坚持推进安全标准化管理体系,不断完善,持续改进,争取新的目标
安全生产工作要常抓不懈,标准化工作也应持续改进和完善,重在坚持,点在执行,重点在重视、认真。要摈弃那种标准化考评达标后就放松管理的思想,达标后就松懈执行的行为,我们仍应对这项工作保持高度的关注。
1、坚持安全标准化常抓不懈怠指导思想
通过建立安全绩效考核制度,约束人员的安全工作思想,坚持推进标准化建设规范化管理工作的持续改善,日常安全工作还是坚持从抓源头、控过程入手,全面提高公司安全生产监管水平,积极运用先进的安全生产技术和管理方法,遏制各类事故的发生。要通过标准化的管理手段,对公司生产中可能存在的人的不安全行为和物的不安全因素处于掌控中,最大限度的降低安全隐患。
2、制定新的安全标准化工作目标
不断提高公司安全生产管理水平,努力实现道路运输安全形势的根本好转。加强以安全为中心的理念,强化提高安全标准化为主线,全面落实安全生产责任制,充分发挥各部门安全员的积极性,及时检查和消除各安全隐患和不安全因素,杜绝各种安全事故发生,为公司的生产经营提供可靠的安全保证。通过接下来的几年安全标准化管理工作,希望为公司的安全管理工作打下基础,力争在2016年申请导入安全标准化二级达标,在2018年导入“职业健康安全管理体系”和“质量管理体系”。
3、优化管理责任分工,强化管理工作要求(1)组织机构及分工
13年刚刚导入安全标准化,由于对安全标准化工作的陌生,可能在推进工作中存在比较多的盲区和模糊点,为确保公司安全生产标准化建设工作的持续推进和完善,安全生产标准化建设和规范化管理工作的责任和任务要坚持,仍然要以总经理张建波为主要领导,坚持推进,努力完善。按已经运行的安全标准化体系,各部门的责任和任务,坚持执行,逐渐优化,持续改进。(2)加强组织领导,分阶段认真制定工作方案,合理确定阶段目标,分阶段、分步骤实施。2013年重点抓好政策法规、评级程序和评级标准的制订及宣传推广等工作,做好标准化3级的评定工作;2014-2015年开始全面开展安全生产标准化建设工作,成熟健全建立公司安全生产标准化的可持续和规范化建设,力争2016年实现标准化2级的评定。
(3)加强工作的完善和学习,进一步完善安全生产标准化的的目标、方针、管理制度、操作规程;发现安全生产制度和措施不适宜的条款、不能充分反映公司实际情况和不能有效防止安全生产事故发生时应及时进行修订;安全生产工作目标、指标不能完成的单位和个人要查明原因,根据实际进行处罚并适当调整指标。各员工、部门要按照方案要求,积极开展安全生产标准化建设工作,确保工作质量;要实行分类指导,加强对评审的专题培训,研究解决安全生产标准化建设工作中的突出问题;加强经验交流,以点带面、推动公司全面达标,为公司安全生产标准化建设提供有效的指导服务。
(4)加强跟踪和监督检查,不断巩固建设成果,坚持与时俱进、突出建设重点、解决突出问题,做到持续改进和升级,切实提高公司安全生产标准化建设水平;完善考核制度,落实工作责任,;建立有效激励机制,激发员工自觉性,以经济手段引导促进完善;建立安全生产标准化建设工作信息化管理平台,加强对工作进展的实时管理,及时掌握动态信息,提高工作效率和服务水平。
(5)根据当年安全生产标准化的评定结果和安全生产中所反映的趋势,对安全生产目标、指标、规章制度、操作规程等进行不断的修改完善,持续改进,不
影像科质量管理相关目标及评价指标相关
(一)质量管理相关目标 1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章,依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求,满足临床需要,能提供24小时急诊检查服务。3.执行技术操作规范,实行质量控制,开展临床随访,定期进行质量评价。4.保证医学影像资料质量,报告及时、准确、规范,严格审核制度。5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
(二)评价指标: 1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。2.CT检查阳性率≥70%。3.MRI检查阳性率≥70%。4.大型X光机检查阳性率≥70%。5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%。
(三)影像科质量考核标准
项目 质量考核内容及标准 评分方法 服务能力 医学影像服务项目(普通放射、介入放射、DR或CR、数字胃肠X线机、CT、1.实地检查普通放射和CT是否提供24小时值班服务,存在脱岗现象,每次扣20
MRI等)能满足医院临床日常诊疗需求; 分; 普通放射和CT有医师值班,能提供24小时急诊服务;对急、重症患者,可2.实地查看或询问临床科室急、危重病人床旁检查接到电话后15分钟内是否到行床边放射检查; 位;不宜搬动的其他病人在申请6小时内是否完成,一项超时扣10分; 放射科普通平片检查:急诊30分钟内出报告,平诊2小时内出报告;大型3.现场查看急诊平片、平诊及大型设备如CT、MRI出具报告时间。设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。4.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表,满意度每患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%。下降1%扣5分。建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度并落实; 1.查阅资料,看是否建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度;检查疑难、误诊每半年至少召开一次与临床科室的联席会议,收集临床意见,整改措施到位; 病例讨论记录本,制度未落实每项扣10分; 工作制度 建立影像诊断追踪随访制度并落实。2.查会议记录本并询问临床科主任,看与临床科室的联席会议是否每半年1次;每缺一次会议扣10分;整改措施不到位一项扣10分;
3.查随访登记并抽查其中4份病历,随访制度未落实扣10分;
建立质量管理组织及工作制度,科室质量控制会议每季度至少召开一次;明1.查资料和会议记录,缺管理组织或质量管理制度、流程、质量评价标准扣5分;确各类检查质量评价标准;建立并执行质量控制流程,确保各类检查质量; 质控会议每缺一次扣10分;
质量控制 普通X线甲片率≥70%,CR、DR、CT、MRI甲片率≥95%,废片率≤1%; 2.抽查各类片子各10份,错查、漏查项目及部位,每项扣20分; CT检查阳性率应≥70%,MRI检查阳性率≥70%,大型X光机检查阳性率≥3.查X线CT检查登记本、片子光盘等查看阳性率,1种甲片率低于要求扣10分;70%,CR阳性率≥50%。废片率超过要求各扣10分;阳性率每低于1%扣5分; 建立影像诊断报告审核制度,诊断报告必须由中级以上(含中级)医师的审1.抽查各类报告单共30份,未按规定审签扣10分; 报告书写 签(非正常工作时间除外); 2.1份报告单书写不规范扣5分; 报告单书写规范、准确、字迹清晰,符合专业格式,并提供打印报告。3.存在漏诊、误诊每例扣20分; 建立并严格执行介入室工作制度和介入器材登记制度,保证器材来源可追1.查阅相关资料,制度或规范每缺一项扣5分;制度、规范不落实扣5分; 溯,不违规重复使用一次性介入诊疗器材; 2.查相关证书,1人资质不符合扣10分;
从事介入操作的医师资质符合相关要求。建立并严格执行介入诊疗技术规3.查阅随访记录及质量评价记录登记,无记录扣10分。介入管理 范,严格掌握介入诊疗技术的适应症,实行科学的质量控制标准,开展临床4.抽查介入手术病历,并查设备科介入器材是否经过准入后使用,未经设备科准随访,定期进行质量评价; 入扣20分,介入操作违反技术规范(如无适应症、有禁忌症、违反操作流程等)有紧急意外情况的处理预案,抢救药品、物品齐全。能提供24小时诊疗服每次扣30分。务。机房必须经环保及或卫生监督部门检测确认符合防护要求,放射设备定期接1.查阅检测报告和放射人员培训证明文件,机房、设备未检测或监测未达标以及受检测并达到相应技术要求; 人员未培训各扣5分; 放射工作人员必须接受放射防护培训;放射警示标识醒目; 2.现场检查,无射线警示标识扣5分;放射工作人员工作时未按规定佩戴个人剂放射防护 X线投照工作人员和受检者放射防护措施有效、安全;
量剂扣10分; 3.受检者非受检敏感部位未采取防护措施扣5分;非受检人员无故接受照射扣10分; 4.防护用品未按规定使用和保管扣10分;
1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育,提高医疗服务安全意识。少开展一次扣分; 医疗服务安全2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。未及时报告和处理扣分; 和指令性任务 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务,积极参加政府组织的社会公益性活未完成政府指令性及卫生支农任务扣分; 动。1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂,本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审,作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小科室质量管理组的职责及经常性工作。科室所发生的质控扣分,质控小组成员承担50%。小组职责 2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制年终质控扣分,末五名扣除该科科主任院长基金的35% 度,并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况,发现问题,及时纠正。3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料,进行分析研究和总结,并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导; 科室所发生的院感扣分,院感小组成员承担50%。2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈,针对问题提出控制年终院感扣分,末五名扣除该科科主任院长基金的15% 科室医院感染措施并指导实施;
管理小组职责 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析,并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告;
4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理
二、医院感染管理 质量考核内容及标准 评分方法 1.是否根据国家有关的法律、法规,按照《医院感染管理办法》要求,制定并落实医院感染管理未根据本科实际情况制定相关制度扣5分;制度未落实每项扣10分; 的各项规章制度; 2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务,建立完善的医院感染管理组织体系; 1.科室未建立感染管理小组扣5分; 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分,院感小组成员承担50%。年终院感扣分,末五名扣除该科科主任院长基金的15% 3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制,职责明确; 未建立目标管理责任制扣5分;责任一处未落实扣5分; 4.医院的建筑布局、设施是否合理; 设施布局不合理扣5分; 5.工作流程是否符合医院感染控制要求。工作流程不符合要求每项扣5分; 6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度; 未建立制度扣5分;
7.是否按规定报告;
未按规定时限报告每例扣5分;漏报1例扣10分 8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理,包括感染性疾病科、口腔科、手术室、未制定制度扣5分; 重症监护室、新生儿病房、产房、临床检验部门和消毒供应室等 9.是否存在违反规范的情况。违反规范每次扣5分 10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理,包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行每超过1%扣2分(总计10分); 感染、留臵导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10% 11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。无制度扣5分;1项制度未落实扣10分; 12.是否存在违反手卫生规范的情况。违反手卫生规范,每次扣5分; 13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核; 相关证明未进行审核,每次扣20分; 14.按规定可以重复使用的医疗器械,是否实施了严格的清洗、消毒或者灭菌;并进行效果监测。重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌,每件次扣20分; 15.监测效果是否达标。监测效果不达标,每次扣10分; 16.是否开展耐药菌株监测,指导合理选用抗菌药物。未按规定进行病原学检查和药敏试验,每例次扣5分; 17.是否按检查结果选用抗菌药物; 未按检查结果选用抗菌药物,每例次扣10分; 18.是否按规定进行耐药菌株监测 按规定进行耐药菌株监测,每少一次扣5分; 19.是否建立员工职业安全制度; 未建立员工职业安全制度扣5分;制度未落实扣10分; 20.发生职业暴露是否及时报告 发生职业暴露未报告扣10分; 21.相关评价指标 ①医院感染现患率≤10%,特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15%
每超过1%扣5分; ②医院感染现患调查实查率≥96%。每下降1%扣2分; ③医疗器械消毒灭菌合格率100%。每下降1%扣10分;
患者安全目标管理
三、质量考核内容及标准 评分方法 目标
一、严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室(各部门)患者身每一环节执行不到位每次扣10分,由此导致的差错扣每次扣30分; 份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前,必须严格执行查对制度,应至少 同时使用二种患者身份识别方法,如姓名、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)2.实施任何介入或有创诊疗活动前,实施者应亲自与患者(或家属)沟通,作为最后确认的手执行不到位每次扣10分,由此导致的差错扣每次扣30分; 段,以确保对正确的患者实施正确的操作 3.完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程)的患者识别措施 查对制度每一环节执行不到位每次扣10分,由此导致的差错扣每次扣30分;
4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度,作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣10 人的一种有效的手段(ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室)分,由此导致的差错扣每次扣30分; 5.职能部门(医务处、护理部、门诊部)落实督导职能,有记录 每个部门落实不到位扣10分; 目标
二、提高用药安全 药柜无专人管理扣10分,误用风险的药品无醒目标志并分区放臵扣10分;1.诊疗区药柜内的药品管理,有误用风险的药品管理制度/规范
由此导致的差错扣每次扣30分; 未认真核对每次扣10分,由此导致的差错扣每次扣30分; 2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序,且有签字证明
发现一次存在药物配伍禁忌扣20分,由此导致的差错扣每次扣30分; 3.在开据与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌 4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用输液配制和输注违法规范每次扣20分;由此导致的差错扣每次扣30分; 设施 5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序,医师、护士知晓并能执行这些观察制度考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次5分,临床使用药
和程序,且有文字证明 品时未加强巡视和观察扣11分; 6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师5分;1例药品不良 导 反应临床药师未提供咨询服务扣5分。7.合理使用抗菌药物 每一例不合理使用抗菌药物扣20分; 目标
三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序,做到正确执行医嘱 1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通,做到正确执行医嘱,不使用口头或电话通知的除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10分,由此导致的差错扣每次扣 医嘱 30分; 2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下,对医师下达的口头临时医嘱,护士应向医生紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣10分;由 重述,在执行时实施双重检查 此导致的差错扣30分; 3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时,接获者必须规范、完整的接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述,并提供给医师使用每 记录检验结果和报告者的姓名与电话,进行复述确认无误后方可提供医师使用 次扣10分;由此导致的差错扣每次扣30分; 目标
四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 1.择期手术在手术医嘱下达之时,表明该手术前的各项准备工作已经全部完成 发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分;由此导致的差错扣每次 扣30分; 2.建立手术部位识别标志制度 手术部位未标志每次扣10分; 3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 未制定扣5分。
目标
五、严格执行手卫生,落实医院感染控制的基本要求 1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范,配臵有效、便捷的每一环节不合要求扣5分;
手卫生设备和设施,为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施 2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范,确保临床操作的安全性 未遵循无菌操作规范每次扣10分;由此导致感染每次扣30分; 3.器材。使用合格的无菌医疗器械 使用不合格的无菌医疗器械每次扣10分;由此导致感染每次扣30分;
4.环境。有创操作的环境消毒,应当遵循的医院感染控制的基本要求 不合要求扣10分; 5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求 手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分; 目标
六、建立临床实验室“危急值”报告制度 未制定或不合实际扣5分; 1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度 每一环节不合要求扣5分; 2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者 3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定,至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞包含项目不符合实际情况扣5分;
计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等 4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制,尤其是分析前质量控制措施,如应有标本每一环节不合要求扣5分;
采集、储存、运送、交接、处理的规定,并认真落实 目标
七、防范与减少患者跌倒事件发生 1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者,特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者,对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣10分; 用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生 2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序 未建立报告与伤情认定制度和程序扣5分; 3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施 未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣10分; 4.护理服务有适宜的人力资源保障,与服务对象的配臵合理(开放床位与出勤护士比为1:0.4)护理人员配备不足扣5分; 目标
八、防范与减少患者压疮发生 1.建立压疮风险评估与报告制度和程序 未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5分;
2.认真实施有效的压疮防范制度与措施 未认真实施防范压疮的措施每个环节扣10分; 3.有压疮诊疗与护理规范实施措施 无压疮诊疗与护理规范扣5分;
目标
九、主动报告医疗安全(不良)事件 发现1例医疗安全不良事件未主动报告扣10分; 1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全(不良)事件的制度(非处罚性)与措施 2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全(不良)事件报告系统》网上报告活动
未进行“医院安全文化”建设活动扣5分; 3.进行“医院安全文化”建设活动 4.将安全信息与医院实际情况相结合,从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性未进行针对性的医疗质量持续改进扣10分; 的持续改进 目标
十、鼓励患者参与医疗安全 1.针对患者的疾病诊疗信息,为患者(家属)提供相关的健康知识的教育,协助患方对诊疗方未对患者(家属)提供相关健康知识教育每次扣5分;
二全面加强安全管理,促进护理质量持续改进
1、为新大楼各护理单元治疗室内张贴“三查十对,做到了吗?”和“呼叫患者姓名了吗?”等提示语,时时提醒护士,加强患者安全。
2、在住院大楼地下室统一清洗拖布,做到一用一消毒,既符合了院感标准,又为医院节约了大量水资源,节省了人力。
3、护理部与物业管理部门协调,规范了工友用房的管理,尽可能消除大楼隐患。并开设医务人员专用电梯,方便医护人员取血、会诊等工作。
4、合理有效利用医院的现有资源,患者外出检查用平车,住院大楼的病床无特殊情况一般不允许推出大楼外,这样可以延长病床的使用寿命,使每位护士都能做到爱院如家,爱护医院的一草一木。
5、护理部与物业协调,在住院部入口处增设保安,规范了探视制度,为住院患者提供了良好的休养环境。
6、继续加强无烟医院和落实无地铺管理,已取得很大的成效,为医院营造文明、健康、舒适的环境打下了坚实的基础。
三细化护理工作,提高护理服务质量
1、重新规范了护理教学查房、业务查房、行政查房,订购护理查房光盘,并组织各护理单元进行学习。每月一次的护理业务查房,现已形成常态化管理。
2、依据卫生部新的《护理文件书写规范》、从3月1日起,护理部取消了部分护理书写记录,推行表格化书写。
3、重新修订《护理规章制度、护理质量考核标准》《护理人员岗位职责》。
4、新编《健康教育手册》护理人员人手一册,各护理单元制定了《住院患者健康服务指南》。
5、细化分级护理标准,并向社会公示,接受患者及社会的监督。重新制定《护理服务规范》并下发各科室。
6、护理部鼓励护士主动报告不良事件和异常信息上报。
7、根据《医院消毒供应中心管理规范》等六项标准,护理部组织供应室进行多次评估、整改,规范了物品清洗流程,于5月份开始,将部分科室换药包送到供应室统一清洗、消毒,年底供应室全部达到下收下送。
8、要求各护理单元将医疗垃圾与生活垃圾完全分开,而且还要进一步细分医疗垃圾并给予醒目的标识。
9、抓好危重病人管理和基础护理的落实。
10、护理部与财务科协调,简化出院流程,方便患者,减少护士跑外勤,节省护士人力资源。
四强化护士长管理意识,提高临床护理质量
1、护理部本着持续质量改进的原则,重新修订了《护士长手册》和《病区护理质量考核手册》下发各护理单元,明确了护士长的工作思路。
2、每月召开护理质量分析会,分析总结护理工作中存在的问题,并进行评价、分析、整改,不断达
3、通过不同形式,转变护士长理念,悉心指导新上任护士长工作,对新护士长采取培训与指导等形式,帮助新上任护士长尽快适应角色,承担起科室的护理管理工作。
4、于7月份护理部举办了护理管理培训班,培训内容主要是护士长管理理念的更新、管理技巧、护理管理者素质与领导艺术。以达到提高护士长管理水平的目的。
五持续开展各级各类护理人员的培训,提高护理队伍综合素质
1、对全院护士每月进行三基理论考试,选拔出20名优秀的护士作为“三甲评审”三基考试的选手,已组织学习了三基的内科、外科、儿科、妇科部分,并进行了考试。
2、护理部对全院40岁以下的护士进行了50项护理操作的培训,每月对所培训的内容进行考核。
3、护理部对专科护士进行了专科培训。
4、护理部对104名合同护士进行提高待遇考试。
5、护理部对全院护士进行了相关知识的培训,充分调动护士学习的积极性。
6、护理部参加内蒙古自治区卫生厅创建“优质护理服务示范工程”考察学习班,开阔了眼界,学到了先进的理念。
7、医院为了不断优化护理队伍,秉着公开、公平、择优的原则,在全院护士中公开招考护士长后备人选。
8、进一步规范实习生的管理。
9、为了进一步落实“等级医院“评审标准,健全护理管理体系,形成三级质控。
六深入开展“优质护理服务示范工程”活动
1、根据“优质护理服务示范工程”活动方案
选择确定心外科、肾内科为无陪护病房;骨科、泌尿外科、肿瘤科、心内科为温馨病房;普外科为爱心病房。护理部为“无陪护、温馨、爱心病房”挂牌,护理部主任为家属召开公休座谈会,为家属和患者讲解“无陪护病房”的好处,并下病房指导工作,设计宣传栏等。通过这批病房的开展,要带动全院护士主动服务意识进一步增强。
2、成立基础护理质量管理委员会
依据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》和基础护理三个文件,重新修订了基础护理质量考核标准及质控计划。成立基础护理质量管理委员会,使基础护理质量始终处于监控状态,实行分工负责,进一步落实基础护理。通过定期与不定期的检查、督导,确保基础护理工作落到实处。
3、加强与患者沟通,提高服务满意度
护理部每季度进行全院范围内满意度调查1次,要求病区每月进行满意度调查1次,满意度>98%,无陪护试点病房满意度达到100%。护理部并对满意度调查中存在的问题提出了整改意见。通过获取病人的需求及反馈信息把“优质护理服务”的理念运用到实际工作中,不断提高护理人员服务水平。
七加强护理文化建设,营造护理团队氛围
结合护士节活动,举办了《争创优质服务示范工程》大会。会上表彰了2个进步最快的护理单元,6名星级护士,10名护理服务明星,20名微笑天使,还表彰了20名护龄在25年以上,仍在临床一线轮岗夜班的护理人员,并组织丰富多彩的文艺汇演。
八转变护理服务理念,倡导奉献精神
注重对护士服务理念的转变,通过开展“温馨在病房,处处有护士”等活动,把“用心创造感动”的服务理念运用到实际工作中。
护理部团结带领全院护理人员,在护理质量、职业道德建设上取得了一定成绩。我们将继续脚踏实地,在全院范围内稳步深入开展《优质护理服务示范》工程活动,用做事业的态度,为医院负责的精神努力工作,追求卓越、勇于创新;为医院的全面建设做出新的贡
献。
王绿叶(内蒙古乌兰察布市中心医院012000)
1 资料与方法
1.1 一般资料
以2010年4月-2012年3月开展优质护理服务的示范病区患者为研究对象;以同期科室护理缺陷登记本及科室上报护理部院内并发症 (含不良事件) 登记本, 质控科投诉登记等相关资料为研究资料。
1.2 研究方法
按月收集、统计2010年4月-2012年3月开展优质护理服务的示范病区患者对护理工作的满意率, 以及未开展优质护理服务的病区患者对护理工作的满意率, 查阅同期科室护理缺陷登记本及科室上报护理部院内并发症 (含不良事件) 登记本;查阅质控科投诉登记等相关资料, 分析、评价开展优质护理服务活动前后, 加强护理安全管理与持续改进的效果。
1.3 护理安全管理的持续改进措施
1.3.1 进一步完善基础安全设施
随着新住院楼的投入使用, 建立了标准化病房, 如限制了病房窗户的开关空间, 所有病床均带有床栏, 病房内设立了独立卫生间, 病区走廊设置了安全扶手, 在特殊场所均张贴了各类“温馨提示牌”, 切实保障防止坠床、滑倒、烫伤等意外发生。
1.3.2 规范入院介绍, 加强告知力度
一是由专人负责面对面介绍“入院需知”, 使患者尽快了解病区环境、主治医生和责任护士;二是制作《住院患者服务指南》, 张贴在病区走廊醒目处, 内容涵盖住院患者需知, 探视、请假外出等制度与要求, 住院期间安全注意事项等[1]。对侵袭性检查和操作前必须行书面的告知, 如胃肠镜检查、深静脉置管、导尿、气管切开等, 对常规检查前根据要求行口头告知, 如B超前禁食、憋尿, 留取各种化验标本的注意事项的告知, 手术前相关事项的告知等。对一些需要注意的特殊项目如药物过敏、吸氧等悬挂不同颜色的提示牌, 以加强告知力度。
1.3.3 规范护理管理记录本, 简约护理文书
护理部对护理管理各项记录本进行了规范和改进, 统一印制, 使得质量督查时标准统一, 规范整齐。同时, 简约了护理文书的书写, 取消了“一般护理记录单”, 对“危重患者护理记录单”进行了表格化, 大大节省了护士忙于书写护理记录的时间, 减轻了护士手工书写的工作量, 让护士有更多的时间巡视病情和落实护理措施, 从而减少了护理并发症的发生, 提高了护理质量。
1.3.4 改革了护理排班模式, 落实分组责任制护理
实行A、P、N三班和弹性排班制度, 即A班 (上午8:00-下午3:00) 、P班 (下午3:00-晚10:00) 、N班 (晚10:00-次日8:00) , 减免了原先的中班, 减少了交接班的次数, 降低了因为交接班不到位而发生差错的隐患。弹性排班一是根据护理工作量, 在晨、晚间必要时增加班次, 二是在应对突发事件或批量入院患者时启动“护理人员调配应急预案”, 以确保重症患者的救治及所有患者护理措施的落实。分组责任制护理就是护士长根据护士总数、护理人员的综合素质、在院患者数及患者的护理工作量等综合因素, 将患者合理分组, 每个小组有一名责任护士和两名辅助护士组成, 责任护士有高年资的护士担任, 不参与夜班轮转, 落实责任护士8 h在班24 h负责制的管理模式, 强化了护理人员的工作责任感, 提高了护理工作积极性, 有利于护理安全措施的落实[2]。
1.3.5 科室质控小组和健康宣教小组的改进
成立科室质控小组, 明确分工。在原来的基础上进一步细化质控小组的工作流程, 对照工作标准定期及不定期检查反馈, 每周末将检查内容反馈的问题作为下一周改进的议题, 客观地评估现存的和潜在的护理风险因素, 并查找相关因素, 对问题形成的原因进行深刻地分析, 寻找对策, 加以改进[3]。每个病区成立健康宣教小组, 由高年资高职称的护士担任小组长, 宣教内容符合病情, 对需要注意的事项进行重点讲解, 做到患者理解接受, 达到宣教的真正目的, 鼓励患者共同参与护理安全管理。
1.3.6 加强带教和培训, 提高护理风险意识
首先是严格执行岗前培训制度, 对新上岗人员进行相关法律法规、管理制度、护理操作规程、护理礼仪及沟通技巧等内容的培训, 通过考核合格后方可上岗, 提高护士风险意识及法律知识[4]。护理部定期组织院内培训, 通过开展继续教育、上网自学等多种渠道的培训, 提高了护士整体业务素质及综合素质。其次是加强对实习生的管理, 本院是一所教学医院, 随着实习生的日益增多, 科室将针对实习生在实习期间存在的安全隐患制定《入科宣教手册》, 对带教老师进行带教前培训和考核, 安排符合带教资格的老师一对一带教, 杜绝因带教不到位而导致护理差错事故的发生。
2 结果
本院自开展优质护理服务活动以来, 落实了一系列加强护理安全管理的措施, 取得了患者和护士互利的效果, 所有护士风险意识有了明显提高, 责任心加强了, 护理纠纷发生率明显下降了, 护理投诉率为零, 住院患者满意率逐渐上升, 平均由原来的93%上升至98%, 杜绝了护理并发症的发生, 护理质量稳中有升。
3 讨论
护理安全管理的持续改进是护理管理永恒的主题, 开展优质护理活动是保障护理安全, 全面提升护理质量的有效途径。管理是通过计划、执行、监督和评价的方法, 不断评价措施效果, 并根据每一次发现的问题提出新的方案, 使护理质量循环上升。当前, 随着医学技术的不断进步, 医疗护理风险无处不在, 只有通过加强安全管理, 提高如何认识和防范医疗护理风险的意识和能力, 落实质量持续改进的各项措施, 才能努力减少人为因素造成的错误, 从根本上堵塞不良事件的发生渠道, 有效降低医疗护理差错事故的发生, 实现护理质量的持续改进。
摘要:目的:探讨开展优质护理服务前后, 护理质量与护理安全管理的持续改进效果。方法:分别统计出在开展与未开展优质护理服务的病区, 患者对护理工作的平均满意率;查阅2010年4月-2012年3月各种护理不良事件登记本, 分析原因, 制定和落实一系列整改措施, 再定期进行检查和评价, 实现确保护理安全, 持续改进护理质量的管理目标。结果:通过开展优质护理服务, 进一步改善了护理安全设施, 夯实了基础护理, 加强了培训和教育, 护理队伍风险意识有了显著提高, 护理纠纷发生率明显下降, 患者对护理工作满意率逐步提升。结论:通过对护理安全管理的持续改进, 不断评价措施、效果并提出新的改进方案, 使护理质量循环上升, 实现了优质护理示范病区零投诉, 有效降低医疗护理差错事故的发生, 确保了护理质量和安全。
关键词:优质护理,安全管理,持续改进,效果分析
参考文献
[1]李亚洁.风险管理在护理管理中的应用[J].中华护理杂志, 2004, 39 (12) :12.
[2]张洪君, 苏春燕, 周玉洁, 等.分层管理模式对提高护理质量的效果研究[J].中华护理杂志, 2006, 41 (5) :399.
[3]宋锦平, 成翼娟, 向代群.完善护理质量管理体系持续提高护理质量[J].护理管理杂志, 2006, 6 (5) :33.
【关键词】PDCA循环;护理质量;改进
【中图分类号】R473.72【文献标识码】A【文章编号】1044-5511(2011)10-0238-01
医疗护理质量是医院工作的核心内容,它标志着医院管理水平的高低[1]。熟练掌握和灵活运用循环方法,对于提高质量管理体系运行的效果及效率十分重要。我科自2009年1月开始通过运用PDCA循环实施护士长量化考核提高护理管理质量,取得了很好的效果,现介绍如下。
1 PDCA循环的概念
PDCA循环是在一切管理活动中,为提高管理质量和效益所进行计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)和处理(Action)等工作的循环过程[2]。
2 PDCA循环的基本内容
2.1 计划(P):
针对需要解决的问题认真收集资料、分析问题产生的原因,并找出主要问题;确定管理目标;提出计划对策和实施方案。
2.2 实施(D):
按计划对策和实施方案组织切实有效地实施。
2.3 检查(C):
检查计划实施情况,分析进展情况,纠正出现的偏差。
2.4 处理(A):
巩固已取得的成果,对于这一循环未解决的问题,移给下一个循环去解决。上述4个阶段环环相扣,不得中断,且每个循环周而复始,紧密衔接。
3 我们在护理质量管理中运用PDCA循环主要实施方案如下:
3.1计划阶段
首先是完善组织建设,在医院三级护理质控管理体系的基础上,建立病房整体护理质量管理体系,形成由护士长、质控组长、护士逐级监控的定责循环管理网络。其次是制定管理量化标准和评价指标。最后是通过环节质量控制,护理环节质量控制信息源于自评、同事他评、病员反馈、病房质控小组抽查、片区质控小组抽查及,护理部质控小组抽查;查找病房在质量管理上存在的主要问题,认真分析原因,明确改进目标,制定整改措施的计划。
3.2实施阶段
组织全体科室护理人员学习PDCA循环的相关知识,使全科室每一位成员都明确质量控制得标准以及考核的方法,形成每一个人都参与到质量管理中的良好氛围。护士要熟悉各自的管理职责以及目前存在的问题以及改进计划 ,以便更加及时、准确、高效地实施整改计划。组织质控组组长认真学习质控标准及考核的相关知识,以提高检查的能力;引进激励机制 ,进行考核奖罚。采取组长对责任护士实行定位循环管理;护士长对组长实行定项循环管理,形成大环套小环,一环套一环的相互制约机制。对质控问题整改计划定项定位切实执行。
3.3检查阶段
按照制定的质量监控计划,每周定项检查1—2项质量控制检查的内容,对前期的问题进行总结,对未解决的问题进行措施强化进入再实施再评价阶段。每月对本周期所有质控内容进行评价。
3.4 处理阶段
护士长定期(每周、每月)组织整体质量考评小组会议,将各级检查考评结果汇总公布,每件问题明确到具体时间,具体人员,同时将质量改进措施和建议反馈给科室工作人员,保证当事人明白,人人知晓,形成由下向上,再由上向下的反馈系统。具体处理如下:分级分层采用不同的方式,抽查结果与绩效工资挂钩,每月总结1次,讨论存在的问题、整改措施、奖惩措施及力度,做到人人心中有数。
4结果
5 讨论
5.1应用“PDCA”循环的管理方法对做好环节质量控制,提高了护理人员的管理素质,形成了实效性的管理文化通过导入PDCA循环[3] 。 PDCA的运用,使护理人员的观念发生了很大的转变,促进了护理人员对病人的换位思考,让护理人员主动站在病人的角度替病人着想,在工作流程上护士自觉考虑病人的需求,尽可能的满足病人的要求,解决病人的问题。在PDCA循环运用过程中,逐渐改变了以往看重结果而轻过程的管理模式,在质控中不但重视护士工作完成的质量,也重视护士完成工作的过程,只有将可行性高的管理制度与有形的框架和无形的群体质量意识相结合,才能形成提升护理质量最有效的合力,逐渐形成查与不查一个样,轻形式,重实效性管理文化。科学管理方法能有效发挥团队精神,充分发挥各人所能,满足病人的需要,使病人能够得到高品质的护理服务。
5.2 PDCA循环强调全员参与,强调建立透明的质量管理网络,使得人人都是检查者,同时又是被检查者,促进了护士的自我完善、自我提高,从而使得各项管理制度更趋完善;通过不断循环的信息反馈环,形成了人人有目标、有压力、有动力的工作局面,持续促进了护士质量意识、管理意识的形成和提高[4]。
5.3 PDCA循环的运用规范了护士的护理工作流程,制定和落实监控措施,增加护理管理途径,持续改进护理质量。护理质量改进是循环的、持续向上的、永不停止的过程,是建立在新的基础上的突破[5]。
参考文献
[1]叶政书,朱名媛。创建等级医院的程序:现代医院分级管理。北京:北京科学技术出版社,1994:156.
[2]朱敖荣,戴志澄,毛磊.管理学基础.长春:吉林人民出版社,1994.479.
[3]赵 京.PDCA循环在医疗护理质量管理中的应用[J].华夏医学,1998,11(4):487-488.
[4]徐秀月.导入PDCA循环,提高整体护理管理质量[J].齐鲁护理杂志,2001,7(2):155-156.
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