防止误操作（推荐8篇）
事故发生
安全管理是电力生产管理的永恒主题。防止电气误操作事故是电力行业反事故措施的一项重要内容，也是日常停送电工作中的重点把关对象，是保证电力系统安全稳定运行的重要条件。为此，多年来在省公司党组的正确领导下，省公司系统各单位始终将防止发生误操作作为头等大事来抓，坚持“安全第一，预防为主”的方针，以防误组织措施和防误技术措施的制定和贯彻为原则，对日常运行人员的电气倒闸操作，严格执行“两票、三制”，重点抓各项防误组织、技术措施的落实和人员技能素质及人员规范化操作，扎扎实实地开展各项工作，增强各级人员的责任心，使防误工作水平得以不断提高，为电网的安全运行奠定了良好基础，实现了自2000年以来连续五年无误操作事故的可喜成绩，从而使我省的防误专业工作名列前矛。
我省电网防误技术措施基本情况
省公司管辖电网截止到2004年底，共有110kV及以上系统运行变电站329座，其中500kV变电站6座，安装500kV主变压器5组/17台，总容量4250MVA（包括2×250 MVA 备用）；220kV站62座，110kV站261座，110kV及以上主变压器564台，总容量27796.6MVA。
现电网中的防误技术措施主要为机械闭锁、程序闭锁、机械与电气联锁和微机闭锁四类防误闭锁装置。其中329座系统变电站装有微机防误闭锁装置231座，占总数的70.1%，220kV及以上变电站全部为微机防误闭锁装置，但其中数字型早期前品，已不能满足电网现代化的发展要求，部分则存在设备缺陷；而110kV变电站还存在无防误闭锁装置的问题，即使有，许多安装电磁锁和机械程序锁的站也因投产多年，运行时间较长，操作极不灵活，且早期安装的程序锁，由于程序锁老化，无配件，相当部分变电站部分间隔使用了普通挂锁，有的甚至全站使用挂锁，可以说我们的技术装备并不怎么理想，还有待于完善。但即使在这样的情况下，我省电网仍获得连续五年无误操作事故的可喜成绩，这无疑与管理上的强化有着密切关系。为此，为能及时总结以往经验，再创优异成绩，不妨将我省电网的防误专业管理工作总结如下：
电网防误操作工作情况回顾
回顾我省电网的防误管理工作，总的来说，认真学习贯彻并落实上级有关防误工作会议精神，加强防误操作工作的领导，修改制定有关规定，如《山西省电力公司防止电气误操作专业管理规定》，建立或健全防误管理组织体系；同时在所辖各单位积极广泛的开展全员安全教育，严格“两票、三制”和倒闸操作行为的规范化执行，认真落实各项防误组织和技术措施，树立“以人为本，深化安全管理”的理念并贯穿于每一个环节。具体经验包括：细化专业网管理和专业网活动，做到管理无死角
健全的体系，明确的职责，是从思想上、组织上把好防止误操作的第一道关。为此公司防误管理组织体系要求各分公司健全形成以运行副总为防误工作直接领导人、公司及基层单位运行专工为防误专责人、班组级人员为防误装置管理维护负责人的三级防误管理网三级保障体系，并随体制的变化及时调整。同时要求各分公司在制度上以《防止电气误操作专业管理实施细则》，来明确各类人员职责，制定相应的考核制度且与个人收益挂钩。通过定期开展专业网活动，对误操作典型案例和管理上存在及工作中遇到的装置问题进行分析，及时下发有关规定，将隐患消除在萌芽状态。推行地线定置和五统一管理，即模拟图、操作票、工作票、小黑板和运行记录的统一。严格执行《变电站停送电联系工作票》及《配合操作联系单》，加强停送电管理，使运行、检修配合操作相互间联系更明确。同时严把“两票三制”执行关，做到停送电联系及时准确、两票执行严肃规范、现场操作认真无误、安全措施准确齐全、设备巡视仔细到位，安全生产事事有人管，时时有人问，切实提高安全管理水平。同时根据国电公司《电力生产企业安全设施规范手册》要求，全面规范整理变电站安全用具、安全设施，为安全生产奠定基础，做到所有引起误操作的环节实现管理无死角。
以人为本，重点突出，加强安全管理，提高人员安全意识
搞好安全生产、防止误操作事故是省公司历年来安全工作的重点，提高各级领导对防误工作的认识和提高现场生产人员安全意识是防误工作的重中之重，为此，省公司每年召开的第一个会议就是安全生产会，第一个文件就是安全文件，并要求把防误操作工作落实到每个运行管理者和每个运行人员身上。同时在年初的省公司全电工作会议上，省公司领导都要和各基层单位签定安全生产保证书，以明确各级领导在防误操作中的责任。同时，在各基层单位相继开展“关爱生命、珍惜健康”以人为本的安全文化活动，要求运行人员在每年都重新签定“三不伤害保证书”。并在每次倒闸操作前根据电网运行方式、设备特点等制定危险因素分析，使每项工作、每次操作都能做到“可控、在控”。并注重对危险点的控制，如在停电回路的带电母线刀闸、变压器低压桥和带电母线交叉处、母线不停电时的母线侧接地刀及柜体的母线仓，临近检修区域的带电架构等，增设醒目的“危险点”标示牌，以提高对工作现场危险点的警示作用。通过这些措施的执行，使各级人员的安全意识得到加强，从思想上杜绝了跨越安全遮拦等习惯性违章现象的发生。同时注重人文管理，创造性地推出“温馨工程”、“安全文化”等富有特色的班组建设模式，极大地调动了各级人员工作的主观能动性，使单调、冷板的安全生产工作人性化，从而确保了各项安全生产措施的有效落实。
加强“两票”管理强化“两票”执行的全过程
严格执行“两票”规定，是防误工作的重要环节。为此，运行工作中坚持开展以人为本，强化“两票”三级培训，狠抓执行的全过程，在生产中重点抓写票、审票和操作关，认真抓好变电站（含无人值班站）现场运行规程的修编审核工作。同时结合近两年来“两网”改造中新设备的不断增多所暴露出的如全封闭开关柜验电三步走按正常程序无法进行、GIS验电问题等，根据国电公司防误工作会议纪要，基层分公司及时修订了“电气倒闸操作行为规范”，“工作票执行细则”，并组织进行培训。在强化“两票”执行的全过程中，针对春检、迎峰检查和秋检“三检”期间停电任务多，操作频繁，项目多，两票执行相对密集，工作中容易出现赶进度、图省事等问题，重点加强考核，狠抓无票操作，单人操作，带多份票操作等违章现象，同时完善并加强集控站的运行管理工作，强化巡视检查和缺陷上报，从而为各变电站（含集控站）的安全运行奠定了良好基础。
强化春检等季节性工作中的人员安全意识
针对春检、迎峰和秋检等季节性工作任务重、倒闸操作频繁、运行人员精神易分散等特点，省公司除加强对各基层分公司的安全检查外，还要求各分公司要组织本单位运行人员学习省公司制定的《关于认真总结事故教训，加强防误工作管理的通知》和《防止电气误操作专业管理规定》等文件精神，大力提倡安全管理的“两不过分”，即：安全管理谁管都不过分，管的多严都不过分。并根据各自具体情况编制相应的现场安全管理规定和反违章工作实施细则，加强充实现场安全纠察力量，在调度员和运行人员中开展春检期间“倒闸操作无差错”竞赛活动，明确现场倒闸操作把关人员职责，并进行三级动态考核，将责、权、利提前告之，使奖金与工作数量、工作质量紧紧挂钩。从而规范现场人员的行为，提高现场人员的安全意识。加强人员培训，努力提高人员素质
提高运行人员基本素质是防止误操作事故的重要基础，我们分析多次误操作事故，证明每一次误操作事故都和人员素质有直接的关系，为此，省公司要求各分公司要针对各自人员的实际状况，调整并加强防误专业组织体系，开展各种形式培训，在资金、荣誉等方面实行
激励，引导运行人员的进取心和上进心，如针对部分运行管理人员及新投变电站、微机闭锁更新站的值班员进行防误闭锁装置（主要是微机闭锁）及解锁钥匙使用管理制度的培训。对新投变电站人员上岗考试、运行人员副职晋升主值考试、技术规程考试等都加入了闭锁及防误操作内容，并且规定考试不及格者不准上岗；同时开展岗位指认设备、规范化训练等活动。结合春检和迎峰检查对所有工作票签发人和停送电联系人进行„两票‟知识培训及考试、考核，对现场运行人员进行倒闸操作标准化、规范化训练，通过这些措施的实行，使运行人员的技术素质有了提高．从而对防止误操作事故的发生起到了决定性作用。
严格执行监督、把关制度、做到执行无死角
继续实行有效的检查和倒闸操作把关制度是现阶段防止误操作事故的重要措施，充实反违章纠察队人员，加强违章处罚力度和检查频度，在检修现场实行“严防死守”的操作把关制度，既规定一般倒闸操作站长把关，大型操作工区或县市支公司管理人员把关，220kV变电站的大型倒闸操作由分公司及工区运行副主任把关，同时根据近年来主网和“两网”改造项目多、小电厂接入多、双电源线路增多、倒闸操作任务重的特点，要求各分公司加强工作计划的严肃性，规定任何工作都必须提前报请生产部门审批，要求调度在通知变电站运行人员的同时必须通知其运行主管单位，运行主管单位必须派人把关，做到了运行人员的行为可控，设备状态可控，使安全工作心中有数。通过把关制度的执行和运行人员的规范化强化训练，不断加强人员责任心教育，规范运行人员操作行为，做到执行无死角，使运行人员执行规章制度的自觉性提高，习惯性违章减少，从而从制度的实施上防止了误操作事故的发生。严格落实反措要求、加强防误闭锁装置管理
落实防止电力生产重大事故的措施，是保证电力系统安全稳定运行的重要条件，为此根据原国电公司《二十五项反措》要求并结合输电网安全评价，省公司制定了《二十五项反措实施细则》，由各分公司召开二十五项反措实施细则宣贯会议，组织分公司生产领导、生产骨干参加，同时组织安监、生技、工区的有关人员到基层进行检查、帮助、指导，从设备的编号、标识、规程、台帐等入手，逐项检查、整改，保证了反事故措施的落实。
同样防误闭锁装置作为防止电气误操作的第二道防线，加强防误闭锁装置的技术措施管理，提高闭锁装置的技术含量，对减少误操作事故的发生，保证人身、电网、设备的安全起着重要作用，为此对防误闭锁装置的缺陷，各单位都做到了象主设备缺陷一样进行缺陷的传递、登记、消缺等工作，努力提高防误闭锁装置的“三率”水平，即安装率、投运率、完好率，做到了防误闭锁装置与主设备计划、检修、验收、投用、评级“五同时”，从而保证了已有闭锁装置的高投入率和完好率。
努力推行标准化作业，夯实防误操作基础管理
安全生产基础管理的夯实和变电站标准化建设的深入，为现场执行环节的流程化和标准化创造了条件。各种规程、作业指导书和先进技术手段的现场使用，使得现场作业环境、作业行为、作业过程有章可循，作业结果有据可查，以标准的现场作业确保设备检修验收及其它日常工作全过程在控。运行专业本着科学管理、务实创新的精神，针对变电站运行人员知识面广而专业知识不精，靠长期积累经验的工作特点，紧密结合各站现场实际，集中各专业力量审核完善变电站现场运行规程、现场典型操作票、运行工作作业指导书和异常事故处理预案，参照《国家电网公司现场标准化作业指导书编制导则（试行）》，将“典型操作票”和“异常事故处理预案”纳入“运行工作作业指导书”的范畴，形成了变电站“现场运行规程”和“运行工作作业指导书”为主体的现场工作依据和指南。紧紧围绕运行人员“核对设备名称、正确操作”两个核心内容，对运行人员的巡视检查、现场操作、资料台帐管理、事故记录等各项日常工作进行了明确和规范。用完善的规程和制度为防止误操作打下了坚实基础。
防误工作需要改进的主要问题
从几年来的防误工作情况来看，存在和暴露出的问题主要是：
运行岗位待遇较低、部分变电站比较偏僻，防误管理专业激励小，奖惩力度不大影响防误专业工作的开展；同时随着电力企业经营意识的加强，企业对运行人员的重视程度有所降低，前几年出台的一些倾斜政策陆续取消，再加上运行人员参加工作后受教育和学习的机会太少，影响人员素质和职工队伍的稳定。
运行人员素质悬殊较大，新设备、新技术掌握较差，部分运行人员对操作技术原则掌握不透，依赖典操思想严重，当非典型操作时填票的速度及准确性受到明显影响。同时在执行操作票制度和操作监护制度基本功训练与规范化、标准化要求方面还有差距。
公司系统防误闭锁装置安装率还未满足要求，部分110kV老站的闭锁装置（机械锁、程序锁等）已老化损坏，无法修复，不符合安全运行的需要，应尽快进行改造或更换为微机五防闭锁装置。
综自站普遍采用的微机IV型闭锁与监控操作系统之间配合及通讯不畅的问题逐步暴露出来，操作中经常发生五防微机完成五防预演后，五防机向监控操作机请求操作授权时，监控操作机不响应，造成不得不关闭五防系统，在监控操作机上进行解锁操作，这样使得操作带有更大的人为随意性，形成安全隐患。
习惯性违章仍不同程度的存在，在执行安规、两票当中还存在不规范现象，有章不循的行为时有发生，如解锁钥匙的使用不够严肃，操作时还存在不按规定执行、未经批准自行解锁的习惯性违章现象；再就是程序设计不够合理，对一些特殊操作，程序考虑的不够细致和周全，这也在一定程度上增加了解锁操作的机会，为此需进一步开展反习惯性违章活动。由于省公司5年多未发生电气误操作事故，少数人产生了盲目乐观的思想，认为安全形势大好，这些思想给安全生产带来一定隐患；部分现场人员对省公司“两票补充规定”及公司“两票实施细则”理解掌握不够，为此我们除加强安全思想教育和对变电站强化考核和管理外，还需要在今后的工作中进一步加强学习。
对我省今后防误工作重点及努力方向的建议
我省的防误工作今后仍要以防为主，在“所有意外都能避免，所有风险都能控制”的安全风险管理思想下，真正做好事前预案和事故预控工作，落实两票制度的规范化和标准化，在严格执行安规、两票、三制和反违章的前提下，进一步落实执行省公司《防止电气误操作专业管理规定》，真正做到超前控制；继续加强省公司有关防误工作三级管理体系的建设，健全专业岗位，落实专责人的职责，加强管理。同时在安全工作中坚持以人为本，抓素质教育，稳定运行队伍，强化运行人员技术培训，落实各项管理制度的执行，加大各项安全制度的监督力度，严格考核；特别要建立以安全生产为基础，以经济效益为中心的思想，提高安全意识，确保无责任事故发生。具体的工作重点和努力方向为：
按变电站现场运行规程和作业指导书编制标准，继续进行《变电站现场运行规程》和《变电站运行工作作业指导书》的修订、完善和审核，并推进实用化进程，为防误操作提供坚实的技术保障；同时开展小型作业现场的作业指导书的编制，将安全工作重点从主网向公司所辖基建、农电、多经等各工作领域延伸。
以人为本，加强专责及维护人员的专业培训，加大培训力度，采用多种形式，从一次、二次、微机多方面全方位提高维护人员技能水平，做到既懂维护，又懂原理。同时开展运行人员间的行业对标学习，在条件允许情况下，积极争取机会、让运行人员走出去、开阔思路，以提高运行人员的技术水平和自身素质。同时为防止运行人员对典操的过于依赖思想，提高运行人员的填票准确性和速度，在条件允许的情况下，我们计划组织并进行对各分公司运行人员填写操作票的考核和竞赛活动。
为防止接地线、地刀闸使用不当发生事故，应继续建立和完善各电压等级（含农网管辖）的“接地线、地刀闸的使用管理制度”。规定接地线、地刀闸的使用要做到“定置”、“五统一”和填写“动态管理卡”。“定置”即对携带性接地线进行编号、定位管理，及定期试验，定期检查；
“五统一”即接地线、地刀闸的使用情况，同时在模拟屏上、操作票、工作票、现场小黑板和运行交接记录簿上体现并保持一致；“动态管理卡”即在检修作业中，因工作需要增加或变动接地线、地刀闸时，必须执行操作票，在模拟屏上标出变动情况，在运行记录簿上记录清楚，并在“动态管理卡”上登记。同时为防止擅自强行对防误装置解锁引起操作事故，应制定并完善“防误闭锁装置解锁钥匙使用管理规定”，明确规定日常解锁钥匙必须封存管理，使用前必须按规定办理审批手续，并登记。
加强对双电源线路的管理，严格其操作规范，遇有双电源操作，工区、调度应进行提醒把关，同时继续执行把关制度，实行可控、在控管理，做到事事有人管，事事有人监督。加强对新投产、改扩建变电站防误闭锁装置的验收把关，特别是监控系统与微机闭锁相互间的配合良好性的整体验收。
在总结2004年经验的基础上，继续开展春检期间“倒闸操作无差错、无误操作”竞赛活动及“千项操作计奖”活动，确保全年防误工作再取新成绩。认真学习贯彻国网和省公司电力工作会议及电力生产电话会议精神和省公司《防止电气误操作专业管理规定》，严格执行“安规”、“两票”“三制” 等各种规章制度，增强运行人员的安全意识，紧盯生产现场，做好现场把关工作，制定反违章机制，开展现场督查，深入开展反习惯性违章活动，对严重违章者将按照有关规定给予下岗和待岗处罚，处罚期间除按有关规定执行外，并进行安全教育培训，杜绝误操作事故和人员责任事故，使习惯性违章现象得到彻底整治。
多年来，管理人员在操作现场把关，对防止事故的发生起到了有效作用，但也曾因把关人员越权参与操作而发生误操作事故。为此，各分公司应建立和完善各电压等级的“倒闸操作现场监督把关制度”，既规定重大、复杂操作时技术管理人员到现场监督把关，明确现场监督把关人员的职责和权限，强调把关人员主要是监督检查倒闸操作人员的行为规范，及时纠正违章现象，不允许参与倒闸操作，不允许代替当值运行负责人发布操作命令，更不允许违章指挥。
电气误操作事故主要是指:误分、误合断路器 (开关) ;误入带电间隔:带负荷拉、合隔离开关 (刀闸) ;带电挂 (合) 接地线 (接地刀闸) ;带接地线 (接地刀闸) 合断路器 (开关) 。其中, 后三类称为恶性误操作事故。分析近年来电力系统内发生的电气误操作事故, 导致发生电气误操作事故原因主要设备、人员、管理三方面:
1) 设备原因:
隔离开关机械闭锁不可靠;未实现电气连锁;设备标识错误;防误闭锁装置不完善。
2) 人员原因:
操作人员责任意识淡薄;缺乏操作经验和事故处理能力;规程执行不到位。
3) 管理原因:
防误闭锁装置运行、维护管理不到位;解锁钥匙管理不到位;接地装置管理不到位。
2 防止电气误操作措施
2.1 隔离开关机械闭锁选择要求
1) 在五防、电气联锁都失效且出现误操作的最极端情况下, 机械联锁装置仍能可靠实现主刀闸与接地刀闸之间的机械联锁, 且相关传动装置及闭锁元件不变形。
2) 手动操作的隔离开关, 闭锁力必须大于人的最大作用力, 使主刀闸 (或接地刀闸) 无法操动, 从而保证联锁可靠;
3) 电动操作的隔离开关, 闭锁力必须大于电动机构的转动力矩, 使机构内电动机堵转, 并能迅速自动切断电机电源, 从而尽量避免损坏传动零部件或电动机。
4) 机械联锁装置尽量设置在靠近操作机构输出轴位置, 避免因传动环节过多引起的变形, 使闭锁动作准确可靠;
5) 由于联锁装置在误操作时需承受很大的力或力矩, 要求所有闭锁限位零部件均应采用高强度的钢材和不锈钢件;
6) 电动操作的隔离开关主刀闸操动回路必须串入接地刀闸辅助接点实现接地刀闸位置连锁主刀闸操作。
2.2 电气连锁要求
设计、施工、验收时必须将断路器辅助接点串入隔离开关操动回路确保隔离开关操作时断路器在分闸位置。
2.3 防误闭锁装置要求
1) 防误闭锁装置应可靠实现五防功能, 所有高压电气设备间隔均应装设对电气一次设备进行强制闭锁的防误闭锁装置。装置的性能和质量应符合国家、行业技术标准及本规定的要求。
2) 防误闭锁装置的结构应简单、可靠, 操作维护方便。户外的防误闭锁装置还应防水、耐低温、耐高温。
3) 防误闭锁装置五防功能中除防止误分、误合断路器可采用提示性方式外, 其余“四防”必须采用强制性方式。
4) 断路器和隔离开关电气闭锁回路严禁使用重动继电器, 应直接用断路器和隔离开关的辅助接点, 其辅助接点要求采用真空型, 确保可靠转换。
2.4 操作人员要求
1) 通过认真学习事故通报, 增强责任感、提高安全意识。培养良好的操作习惯, 杜绝“习惯性违章”。
2) 设备原理、结构、操作方法、操作事项的讲解等全面培训。
3) 通过反事故演习培养员工事故处理的应变能力, 确保事故处理时能快速、正确完成电气倒闸操作, 同时降低发生电气误操作的危害。
4) 加强规程、标准、制度的宣贯培训, 技术标准必须从操作逻辑规定原因、操作状态的判断等方面进行, 做到制度的闭环管理 (PDCA) 。实现安全规章制度的P (计划) D (实施) C (检查) A (提高) 良性循环。
2.5 防误闭锁装置可靠运行
1) 防误闭锁装置纳入主设备管理:退出运行必须严格审批, 及时处理缺陷。
2) 定期对防误闭锁装置进行检查、维护, 对闭锁逻辑进行核对, 确保操作逻辑正确。
3) 定期核对主接线图与设备实际状态相符, 确保操作预演时进行逻辑判断。
4) 解锁用具必须制定管理制度, 严格管理。
5) 对接地装置的管辖权限进行清理划分, 装设接地线 (合接地开关) 时必须验明确无电压, 新建线路、线路检修后送电前必须摇测线路绝缘 (检测线路有无接地线) 。
3 结束语
防止电气误操作事故, 必须从人防、物防、管理防多方面入手, 不断提高人员专业技能和安全责任意识、不断改造升级设备、完善落实制度执行, 防止电气误操作事故的发生。
参考文献
[1]云南电网公司电气工作票实施细则 (修订) [S].
关键词变电运行；电气倒闸操作；误操作
中图分类号TM文献标识码A文章编号1673-9671-(2011)041-0175-01
1变电运行容易发生误操作的原因
人类的意识可分为主观意识和潜意识两种方式，正常情况下，人的行为可会受到主观意识的控制，是人思维的外在表现。此时，人是具有很强的鉴别和纠错能力，但在某种情况下，思维过程会与进行中的行为短暂分离。在这个由记忆片断、条件反射和生理本能组成的潜意识控制下的行为往往是极不可靠的，它是一些行为偏差的主要根源，会导致人类发生一些疏忽、错误、错觉以及行为偏差，这些现象一旦出现在变电运行电气操作中，可便会成为引起发生误操作事故的危险因素。
1）最明显的就是当事人对规程、设备、现场不了解产生违章行为，导致误操作。虽然变电站操作要求两个人进行，但变电运行操作人员的存在依赖心理，其中一人对于设备比较熟悉作为监护人，操作中操作人就容易形成一种依赖心理，注意力也就有可能随之转移为事故的发生埋下隐患，“双保险”有时候会失去效力。
2）操作人员在操作过程中由于注意力转移导致某些工作环节出错。反映在电气操作中，如听错调度命令、误解操作内容、填错操作工作票、写错设备编号、看错设备名称等错误或者在获得、传递、复制有关过程中产生误差，从而对操作的任务遗漏、跳项、走错间隔等，造成误操作事故的发生。
3）在变电站的電气操作中有部分重要的事件因其使用的频率极低，甚至数年一遇，难以对运行人员的大脑反复刺激而成为记忆。某些关键的遗忘往往是造成误操作的危险因素之一。
2变电站运行当中发生误操作案例分析
1）2009年4月，某公司220kV变电站进行1lOkV旁路540开关代××线545开关运行，545开关由运行转检修”的操作。执行完操作票前64项，545开关已转为冷备用。继续执行第65项“在110kV××线5453闸刀开关侧验明三相确无电压”时，在吴×监护下，周××在5453闸刀线路侧带电设备上确认验电器完好。然后，吴×站在5453闸刀南侧进行监护，周××站在5453闸刀和545开关之间，复令后开始验电，确认闸刀开关侧无电。随后周××开始收验电器，吴×走到5450接地闸刀操作把手前，在未仔细核对设备双重名称的情况下，便左手握住5450接地闸刀的挂锁、右手拿程序钥匙向挂锁插入，同时左手拉动挂锁，此时5450接地闸刀的挂锁锁环断落，程序钥匙未发出语音提示，吴×误以为开锁成功，只是挂锁损坏。锁具开启后，周××将操作杆放到“5450接地闸刀”操作手柄上，欲执行第66项“合上110kV××线54530接地闸刀”，吴×下令“合闸”，此时，周××未再次确认设备编号，即合上5450接地闸刀，造成接地闸刀合于正在运行的110kV旁路母线，旁路540开关保护动作跳闸。
事故原因分析：工作监护人在操作人验电后，未唱票、复诵，未认真核对设备双重名称，用电脑钥匙与错误位置的五防闭锁锁具对位，当锁环断落失效时没有仔细查明原因、重新核对操作设备，而是盲目认为对位正确，立即下令操作人操作，导致了误操作。工作监护人在操作过程中，不仅没有真正把监护职责履行到位，还违章直接参与并实施错误的操作，是事故发生的主要直接原因。操作人和监护人均没有认真执行倒闸操作的基本要求。操作人在锁具失效时没有提出核对操作设备，接受监护人错误的操作命令后自己也没有核对设备位置就盲目操作，是导致事故发生的又一直接原因。微机闭锁系统的日常维护工作不到位，检查、维护不够全面认真，对于5450接地闸刀闭锁锁具存在的缺陷没能及时发现并消缺。锁具损坏失去把关作用，给事故留下隐患，是导致事故发生的间接原因。
事故暴露问题：操作人员对本次操作过程中的危险源认识、分析不到位，操作前不认真履行“三核对”、唱票、复诵等要求，操作中发生疑问时，没有中止操作进行汇报和必要沟通，严重违反倒闸操作的相关程序和标准。工作监护人操作时中断监护，擅自代替操作人进行解锁操作，没有履行操作监护人应尽的职责。
2）2009年7月，某公司110KV变电站进行10KV线路检修操作，由值长监护，值班员操作，由于刀闸锁具打不开，准备回到控制室准备解锁操作，回到控制室后值长将操作的值班员留在控制室，自己一人掀开防误闭锁盒上盖有变电运行分公司公章的封条，开锁取出防误闭锁装置解锁钥匙，一人到高压室，误走间隔，造成带负荷拉刀闸事故。
事故原因分析：工作监护人在准备解锁操作后，工作监护人一人前往操作，不仅没有履行监护职责，还直接违章操作，是事故发生的主要直接原因。操作人和监护人均没有认真执行倒闸操作的基本要求，刀闸闭锁锁具打不开时，未履行解锁钥匙使用管理有关要求，擅自使用解锁工具，给事故留下隐患，是导致事故发生的间接原因。
事故暴露问题：作业人员安全意识淡薄，自我保护意识不强。一项简单的工作，多处严重违反《安规》规定，暴露出作业人员执行规章制度不严格，习惯性违章严重。安全管理不规范，工作随意性大。
3）2009年3月，某公司变电站运行人员陈××（操作人）、王×（监护人）开始执行××线13113断路器由冷备转检修操作任务。10:35分，运行人员对13113－1隔离开关断路器侧逐相验电完毕后，在13113－1隔离开关处做安全措施悬挂接地线，监护人低头拿接地线去协助操作人，操作人误将接地线挂向13113－1隔离开关母线侧B相引流，引起110kVⅠ母对地放电，造成110kV母差保护动作，110kVⅠ母失压。10:52分，110kVI段母线恢复正常运行方式。
事故原因分析：操作人员对本次操作过程中的危险源认识、分析不到位，操作前不认真履行“三核对”、唱票、复诵等要求。工作监护人操作时中断监护，低头拿接地线去协助操作人，没有履行操作监护人应尽的职责。
事故暴露问题：安全意识淡薄。操作人员未认真核对设备带电部位，未按倒闸操作程序，在失去监护的情况下盲目操作，监护人员未认真履行监护职责，失去对操作人的监护。操作现场未能有效控制，没能做到责任到位、执行到位。
3防止电网变电运行误操作事故的措施
1）坚持安全第一、预防为主，严格制度的落实。加强管理，严格执行《电力安全工作规程》和“两票三制”，认真落实防误措施。对于每次复杂的操作前，值班长应组织全体值班人员进行讨论，查阅图纸、技术说明书、有关规程、规定等，做到危险点预控。
2）严格落实各级岗位责任制。严格落实各级岗位责任，做到层层有人把关，事事有人负责，是防误操作的基础。重点抓好操作人和监护人的岗位责任的落实，对其工作质量进行经常性地检查和考核，发现问题及时解决。切实加强现场倒闸操作监督检，加大管理人员到现场督察力度，对倒闸操作的全过程监督。
3）加大反违章管理工作力度，强化制度执行力。一是加强反违章管理建章立制工作建设，对规章制度不完善的及时进行补充，对内容未切合本单位实际制定的及时组织修编。二是强化反违章规章制度的执行力，严格执行违章记分制度，对记分达到一定分值以上的违章人员坚决执行下岗处罚。三是加强反违章队伍建设，成立各级纠察队伍，统一管理，建立稽查队伍档案。四是建立安全生产公开监督机制，鼓励员工举报事故、隐患和违章行为。五是严格执行反违章信息报送制度，督促反违章工作各项要求落到实处，杜绝违章信息虚报、不报现象。只要有重奖重罚才可以使得各级人员改掉习惯性违章这一顽疾，养成良好的习惯，杜绝了习惯性违章也就斩断了事故发生的一个重大隐患。
4）认真准确填写操作票。电气倒闸的操作票是用书面形式明确操作方式、目的和顺序，防止在正常操作中发生事故的一项有效措施，特别是容易发生误操作的项目尤其要注意。为了提高操作票的正确性，减少误操作事故的发生，对被审核的操作票必须采取严肃认真的态度。当审票人审核操作票时，首先，应该对操作任务、操作项目进行全面的检查。
5）开展标准化操作管理。变电站的标准化操作建设是变电站标准化管理的基础工作方式，是进行标准化管理最直接、最有效的工作。只要变电运行人员全部都能严格的执行标准化操作，发生事故的机率才能降低到最低。
6）加强对防误闭锁装置的管理。发挥闭锁装置作用是防止误操作事故的—项重要技术手段。加强培训，达到四懂三会，既懂装置的原理、性能、结构和操作程序，会操作、会安装、会管理。为了保证变电站防误闭锁装置可靠运行，应高度重视装置的选型、运行、维护等工作，同时，在于无故解锁是一项严肃慎重的操作，对于这种行为要以本单位制定的有關解锁的具体规定执行，严防因错误解锁而发生操作事故。
7）在操作中防止依赖心理。为保证监护人监护到位，必须禁止监护人代替操作人执行操作，避免操作人操作错误或走错间隔时得到监护人的指正，使其消除依赖心理，独立思考操作中的问题，防止事故的发生。
8）加强变电站设备隐患和缺陷管理。加强设备隐患和缺陷的汇报制度，设备隐患和缺陷的登记与统计，变电站均配有设备隐患和缺陷记录本发现隐患和缺陷应及时记入记录本内，确保运行人员对设备状况了如指掌，避免运行过程中出现突发事件。
9）加大对变电运行值班人员的培训力度。变电站的管理部门应经常组织运行人员学习有关变电运行方面的规章制度，并不定期进行考试，还要经常开展岗位练兵，以提高运行人员处理事故和异常的应变能力。以公司系统查处的典型违章事例作为教育材料，深入变电站召开反违章现场推进会。提高变电员工对违章危害性的认识，消除违章的思想根源，使员工在作业过程中能自觉地执行规章制度规范自己的作业行为。强化岗位培训，提高人员素质，持证上岗，经常组织各种形式的事故预想和反事故演习，提高值班人员的操作技能，杜绝“蛮干”、“盲干”。
4结束语
电力系统运行操作中，误操作事故是常见的事故类型。误操作事故的后果有几种：一是造成系统瓦解和中断用户用电；二是造成设备损坏；三是造成人身伤害。导致误操作事故发生的根本原因是操作、监护人员不认真执行操作票制度。笔者根据工作经验，谈一谈防止误操作的几点体会，与同志们交流。
分析误操作发生的直接原因，一般表现为：监护不认真、走形式；操作不认真、麻痹大意；准备不充分，匆忙和追赶操作；相互依赖，各自职责执行不到位；工具、标志牌不适用，不及时补充和修复；使用标志牌错误等。在严格遵守操作票制度的前提下，要杜绝误操作事故，要做到以下几点：
一是要勤。这里讲的勤包含几层含义：
1、操作人员在填写操作票时，要勤于查看操作前的设备状态，不要以为自己很清楚设备的状态，懒于到现场查看。
2、要勤于思考，在填写操作票和预演时，要仔细想一想，是否存在疏漏。
3、要勤于准备，在操作前把操作用具准备好，防止边操作边找工具，导致操作混乱。
4、要勤于问，对调度命令和操作指令有任何疑问和模糊，都必须再次向发令人问清楚，不得想当然地去操作。
5、领导（电站、变电站站长，供电所所长等）的身子要勤。变电站站长兼任操作监护人的，有操作任务必须及时到场监护，不得放任值班员自行操作，不但要认真监护，还要协助值班员做好各项准备和收尾工作，更不得互相推诿导致值班员被迫自行操作。由于变电站、电站站长是运行人员的直接上级，出现领导推诿监护责任时，运行人员难以解决，因此制度应当规定：一旦出现站长推诿监护责任，值班员可拒绝执行操作命令，立即向公司分管领导报告。对电站和变电站，出现大型或者复杂的操作，站长要主动到场指导和监督操作。对供电所，在恶劣天气时的单一操作，要安排两人同行，甚至所长亲自一起去操作现场监督。
二是要细。要确保操作不出现错误，细心是关键。要细致核对设备名称和编号，防止走错设备间隔；要细致核对被操作的设备的编号及操作把手，防止错误地操作相邻设备（对接地刀闸的操作机构，要涂成黄绿相间的安全色，操作把手与连杆下部均要涂，色条宽度要大于10mm，每处每种色条不得少于2条。使接地刀闸操作机构与隔离刀闸的操作把手区分开来）；要细致检查设备操作前后的状态，防止状态错误和操作不到位；监护人要细心地监护每一个操作动作，不得有任何马虎和放任；在操作中有任何异常，操作人、监护人都必须认真思考，想一想会不会导致错误；有丝毫的疑问和犹豫，都必须停止操作，搞清楚以后才能继续操作，否则有半点侥幸心理，就是拿自己和别人的生命作赌注。
细心还要求不得匆忙操作和赶时间，一味地赶时间进行操作，很容易导致错误。因此，在计划操作时，调度应当尽量提前给出预备命令，各操作部门应当提前认真准备，这样才不会匆忙。各级领导也要特别注意，不得盲目催赶操作，盲目催赶操作也是瞎指挥的一种表现。
三是要堵漏。每个公司的操作票制度规定的是主要原则和典型情况，不可能把现场所有的具体情况包含在内。每一个站所在制度的原则和典型情况之下，总有自己的特殊情况，部门领导要认真分析，征求职工意见，对需要明确规范的具体情况，要认真研究，制定清楚明白的现场规定，防止议而不决，各行其是造成误操作。一个公司应当授予部门领导制定现场规定的权力，按照一定的审核程序认可为公司的意志，使现场规定具有强有力的约束力。部门领导要善于和勇于用好制定现场规定的权力，尽量减少漏洞，使现场的操作规定更加完善。
堵漏还包含现场操作工具、仪器、标志牌等的补充和完善工作，一个部门必须使用的工具、仪器、标志牌等，必须要满足使用需要，不足的要自行补充或向上级报告要求补充，不方便使用的要修整到方便使用。不要对工具、仪器、标志牌的缺失、不方便使用视而不见，坐等别人来完善，否则会对操作构成一定的影响。
堵漏还包括设备参数、系统接线变化的及时变更管理。一个电站、变电站，其设备参数、系统接线改变时，要及时调整设备台账和图纸，及时告知相关部门和相关人员，防止实际情况与记录、图纸不吻合，相关部门和相关人员不及时掌握变化情况造成误操作和误调度。
为了切实保证职工在生产中的安全和健康以及电力系统发、供、配电设备的安全运行，结合电力生产多年来的实践经验，制定本规程。各单位的领导干部和电气工作人员，必须严格执行本规程。
一、线路运行和维护
1、线路巡视
巡线工作应由有电力线路工作经验的人担任。新人员不得一人单独巡线。巡线人员发现导线断落地面或悬吊空中，应设法防止行人靠近断线地点8m以内，并迅速报告领导，等候处理。
2、倒闸操作
倒闸操作应使用倒闸操作票。倒闸操作人员应根据值班调度员的操作命令填写倒闸操作票。操作命令应清楚明确，受令人应将命令内容向发令人复诵，核对无误。事故处理可根据值班调度员的命令进行操作，可不填写操作票。操作票应用钢笔或圆珠笔填写，票面应清楚整洁，不得任意涂改。操作票要填写设备双重名称，即设备名称和编号。操作人和监护人应先后在操作票上分别签名。操作前、后，都应检查核对现场设备名称、编号和断路器(开关)、隔离开关(刀闸)的断、合位置。操作完毕，受令人应立即报告发令人。
倒闸操作应由两人进行，一人操作，一人监护，并认真执行监护复诵制。发布命令和复诵命令都应严肃认真，使用正规操作术语，准确清晰，按操作票顺序进行逐项操作，每操作完一项，做一个“√”记号。
操作中发生凝问时，不准擅自更改操作票，必须向值班调度员或工区值班员报告，待弄清楚后再进行操作。
3、工作监护制度
完成工作许可手续后，工作负责人(监护人)应向工作班人员交待现场安全措施、带电部位和其他注意事项。工作负责人(监护人)必须始终在工作现场，对工作班人员的安全应认真监护，及时纠正不安全的动作。分组工作时，每个小组应指定小组负责人(监护人)。在线路停电时进行工作，工作负责人(监护人)在班组成员确无触电危险的条件下，可以参加工作班工作。
工作票签发人和工作负责人，对有触电危险、施工复杂容易发生事故的工作，应增设专人监护。专责监护人不得兼任其他工作。
如工作负责人必须离开工作现场时，应临时指定负责人，并设法通知全体工作
人员及工作许可人。
二、停电
进行线路作业前，应作好下列停电措施：a.断开变电所线路断路器(开关)和隔离开关(刀闸)；b.断开需要工作班操作的线路各端断路器(开关)、隔离开关(刀闸)和熔断器(保险)；c.断开危及该线路停电作业，且不能采取安全措施的交叉跨越、平行和同杆线路的断路器(开关)和隔离开关(刀闸)；d.断开有可能返回低压电源的断路器(开关)和隔离开关(刀闸)。
应检查断开后的断路器(开关)、隔离开关(刀闸)是否在断开位置；断路器(开关)、隔离开关(刀闸)的操作机构应加锁；跌落式熔断器(保险)的熔断管应摘下；并应在断路器(开关)或隔离开关(刀闸)操作机构上悬挂“线路有人工作，禁止合闸!”的标示牌。
三、验电
在停电线路工作地段装接地线前，要先验电，验明线路确无电压。验电要用合格的相应电压等级的专用验电器。330kV及以上的线路，在没有相应电压等级的专用验电器的情况下，可用合格的绝缘杆或专用的绝缘绳验电。验电时，绝缘棒的验电部分应逐渐接近导线，听其有无放电声。确定线路是否确无电压。验电时，应戴绝缘手套，并有专人监护。
线路的验电应逐相进行。检修联络用的断路器(开关)或隔离开关(刀闸)时，应在其两侧验电。对同杆塔架设的多层电力线路进行验电时，先验低压、后验高压，先验下层、后验上层。
四、挂接地线
1983年6月6日16时50分．石家庄炼油厂催化裂化装臵试车过程中，发生了一起加热炉炉管爆破着火事故。
6月5日，值班人员发现回炼油流量为零。为查找原因，打开了回炼油甩炉阀。事后，回炼油进辐射室的阀和回炼油甩炉阀都没有关，也没有明确向下班说明。致使原料油通过对流室串入回炼油线，经甩炉阀走下短路。
6月6日12时，加热炉出口温度下降。司炉工将两个火嘴的火焰逐渐加大，但炉温不但没有上升反而下降。到16时，已降到170℃（控制温度230℃）。这时，加热炉看火孔已经烤人。16时25分，司炉工在交接班时发现炉管暗红，当即向值别人员作了汇报。值班人员误认为原料油还在以64t/h的流速通过炉管，所以错误地采取了并回炼油的作法。当甩炉阀刚关闭，炉管就发生了爆破。大量原料油从破口处喷入炉膛，引起加热炉管爆破火灾事故，造成1人死亡，5人轻伤，装臵停产，直接经济损失13万元。
事故原因
（1）回炼油甩炉阀是加工热渣油，甩掉加热炉时才使用的。因此，当回炼油流量为零时，没关闭回炼油通往加热炉辐射室的阀门，只打开回炼油的甩炉阀，使原料油走了短路，造成辐射炉管干烧长达31小时，这是事故的重要原因。
（2）炉管烧红以后，未能正确判断烧红的原因。虽然也采取了熄火降温的措施，但紧接着又错误地向烧红的炉管内并油。油遇高温急剧气化、分解，压力突然升高，致使炉管发生爆破，引起火灾。这是事故的直接原因。
【2】26.扫盘误停电
烧损主风机
1983年8月17日8时25分，锦州石比公司锦西炼油厂催化车间主风机操作员正在楼下l#增压机处打扫卫生，突然听到楼上2#主风机发出停车的异声，立刻向楼上跑。当跑到楼梯中间时，又听到一响声，发现2#主风机推力轴瓦处冒烟。意识到是低压系统停电，润滑油供不上去所致。于是到操作盘前按了一下2#主风机停止按钮。同时考虑到2#机有自保，增压机没有润滑自保装臵，便又跑到楼下1#增压机处，搬动手摇润滑油泵2～3分钟。然后回到楼上启动2#主风机主油泵，启动后润滑油压0.175MPa左右。
8时30分许，有关领导赶到现场，重新启动2#主风机。发现主电机旋转，主风机不旋转，就立即停运，确认已发生了事故。此后，及时启动1#主风机投入生产。经解体检查，2#主风机组八块瓦衬有不同程度的烧损、烧坏；增速箱主动从动两齿轮磨损破坏；两副轴衬、两副气封磨损。直接经济损失约0.79万元。
事故原因
（1）电气车间催化维护班班长，在17日上午8时打扫配电间卫生时，不慎把低压连锁开关碰掉。催化装臵第二低压配电间全部停电，使2#土风机的主油泵、辅助油泵停运而中断润滑油的供给。此时2#主风机机组（高正电系统供电）仍在高速运行（6250rpm），虽有高位油箱自保，仍未能满足润滑，轴承瓦衬因失去润滑而烧毁。同时破坏了主动，从动齿轮正常啮合导致磨损破坏。
（2）事故发生时，操作人员因打扫楼下卫生没有监盘操作，主油泵突然停电未能及时启动，引起润滑油中断；主风机的高压电源又未能及时切断，仍在高速运行造成干磨，促使事态扩大。
教训
（1）修改岗位责任制，包括电气运行规程、岗位责任制、钳工巡回检查制、生产人员岗位操作制。
（2）按照设备管理条例，检查全厂专机专责制的执行和落实情况，对隐患立即整改。
（3）加强对要害岗位的管理。
（4）对备用设备做到定期切换，定期试投。【3】27.油品泄漏
自燃着火
1983年10月18日1l点19分，荆门炼油厂催化装臵渣油回炼管线的低点排空阀漏油自燃着火。直接损失1.6万余元。
在开工中，操作人员已关过此阀，实际未关严。当时，由于渣油凝固，未发现漏油现象。开工生产正常后，在开渣油泵209/l向反应器提升管喷渣油时，油温在360℃以上，油量从20t/h提到30t/h，低点排空阀内的渣油随油温的逐渐升高而熔化，从未关严的排空阀处突然喷出，自燃着火。
教训
要认真执行岗位责任制，做到精心操作，细心检查。阀门该关的要关死；该开的不要开错，开度要合适。同时；要坚持做好开工三级检查，及时发现问题，及时处理，避免事故发生。【4】28.大风吹灭炉火
炉膛爆炸
1983年11月15日19时20分，燕山石化公司东方红炼油厂新催化裂化车间加热炉炉膛发生爆炸事故。
该加热炉是一种新型结构：卧式立管，共15十油气联台火嘴。分三组布臵。上层一组6个火嘴（1～6#）；中层一组6个火嘴（7～12#）；下层一组3个火嘴（13～15#），每组间距1.5m。
该炉火嘴分层集中排列在炉前水平位臵上，不易调节。生产人员对这种新型结构的加热炉，缺乏操作经验。而车间对操作这种新型加热炉的特殊性，在思想上既重视不够又缺乏必要的技术准备，只是简单地沿用了圆筒炉的操作方法。当时，由于新开车负荷低，只点4个火嘴。当大风吹来时，燃烧不很旺盛的两个火嘴先后破风吹灭。由于检查不够及时，火嘴熄灭后，未能及时关阀，．炉内聚积大量瓦斯。在发生回火时，该炉的看火窗又被全部鼓开，致使空气从看火窗进入炉膛，炉膛内的瓦斯混合浓度达到了爆炸极限，在炉膛上部正在燃烧的两个火嘴的引燃下，发生了爆炸。
发生后，经检查，南、北两侧炉墙外凸，对流室外废热锅炉水冷壁管胀口变形．对流室至引风机烟道扭曲破裂，直接损失约15万元。【5】29.现场配合有误
蒸汽喷出烫伤
1983午11月22日，石家庄炼油厂的3名检修工人在一联合装臵区更换208/1油浆控制阀的法兰垫片时，发觉副线管子很热。配合现场施工的同志由于不熟悉工艺流程，检查时发现蒸汽阀B开着，就把它关上了。在未开A阀的情况下，打开了放空阀放空。管子内憋存的蒸汽并没有卸压。当拆开法兰后，蒸汽喷出，3名检修工人均被烫伤，其中一人较重，住院3个多月。
今后，各车间要安排有经验的同志配合检修施工，并加强对青工的技术培训，熟悉工艺流程．避免类似事故的发生。【6】30.汽油串八瓦斯管线
炉温超高烧坏设备
1984年1月13日．茂名石油工业公司炼油厂催化装臵处于检修后开工过程中。当天7时30分，反应岗位已达到装催化剂条件，炉101保持恒温，等待装催化剂。8时30分，当班班长联系罐区向一级吸收塔送汽油，建立液面后开始三塔循环。约9时，发现炉-101烟囱大冒黑烟。在进行停炉检查处理时，发现炉10l炉膛温度已高达1100℃，再生器分布板下温度已达700℃（指标为≯550℃）。炉101操作工关小油火和二次风，但温度仍继续上升。此时，炉101炉膛温度、再生器分布板下温度都已超过1100℃，再生器床层温度已达720℃。又将炉101油火熄灭．温度仍不下降，并发现密相提升管靠塔壁处过热发红。此时，将炉101的瓦斯火熄灭，温度才慢慢下降。经停汽检查，发现分布板下大型卸料管、密相提升管护套、分布板中心人孔等设备被烧坏；装臵被迫停工8天，直接经济损失7.47万元。
事故原因
（1）稳定岗位建立三塔循环过程中液面平衡不好，吸收塔气态烃循环线与瓦斯总管的两道切断阀只关一道，而所关的这道阀又因腐蚀严重关不严，汽油串入瓦斯管线中，造成瓦斯带油。（2）技术素质低。炉101操作工在炉超温时判断不准，没有采取果断措施，只关小油火，没关瓦斯火；而炉超温却是因瓦斯带油引起的。
（3）开工秩序混乱。岗位人员外出检查时，仪表室无人监盘，未能及时发现温度变化。
教训
（1）加强对工人的技术培训和岗位练兵，提高工人的技术水平。（2）装臵开工中，对流动介质不同的连通阀门全部关闭，防止互串。（3）仪表室要有专人监盘，随时掌握操作变化情况。
（4）装臵大修时，对使用时间长及不好用的阀门、管线及时修理或更换。
【7】31.火嘴阀内漏
炉膛爆炸
1984年1月21日中午，广州石油化工总厂催化装臵大修后正处在开工过程中。在加热炉点火时，发生瓦斯爆炸。造成炉墙倒塌，炉内隔墙倾倒、出现裂痕，部分框架变形，损失6万余元。
1月中旬，催化装臵大检修后，于19日蒸汽贯通试压完毕，并把瓦斯引到火嘴第一道阀前。21日9时，打开10个火嘴的雾化蒸汽；12时05分，司炉工与班长到现场三号火嘴处进行点火。两人分工由班长在炉底点火，司炉工上二楼平台开瓦斯阀门，并约好先试火把后再开阀门。班长先关小雾化蒸汽，第一次送进火把时只插进20～30cm，几秒钟后拔出见火把情况正常。当第二次送进火把几秒钟后拔出时，火把熄灭，见炉膛内有分散蓝火和声音，紧接着从点火孔喷出暗红色火并爆炸。
事故原因（1）三号火嘴和八号火嘴阀门内漏。这次大检修后蒸汽贯通试压时，也没有认真检查火嘴阀门内漏情况。过早的于19日就把瓦斯引到炉前，到21日才点火，使瓦斯漏进炉膛。虽然在21日上午开了雾化蒸汽，但由于吹扫不彻底，未能把炉膛底部的瓦斯吹扫干净；加上在点火前关小雾化蒸汽，在炉膛内形成爆炸性混合气，第二次点火时引起爆炸。
（2）对加热炉的管理重视不够。早在1981年5月7日就发生过炉膛爆炸。此后，并没有引起重视；从管理上的操作规程上也没有采取有力的防范措施。对炉膛吹扫时间和点火前进行采样分析，均未做过明确规定，所以导致事故的重复发生。【8】32.管理不善
酿成火灾
1984年3月21日，广州石油化工总厂催化装臵泵房西侧，突然一声爆响。随之是一片油雾，接着燃起了熊熊大火。紧接着又是几声爆响，火势更旺，催化装臵紧急停车。经过20分钟的全力扑救，才将大火扑灭。大火烧坏仪表补偿线、仪表箱、空冷器部分风叶、电机及电器开关、电缆、管线、阀门等。修复费10.15万元，使蒸馏装臵低负荷生产，催化装臵停产14天，化肥停产16天。
事故原因 泵304/1的一中进口阀在1982年大修时更换。开工时，因泄漏，对阀盖密封面和12个螺丝进行密封补焊。经过一年多的生产，先后又重焊数次。补焊时，为了提高焊接性能，把原来35CrMo的螺丝换面35#钢螺丝。但在换螺丝时，错把M30×3.5的螺母与M27×3的螺栓配套，起不到螺丝的坚固作用；加之焊接质量差，导致阀盖与阀体的法兰焊接处爆裂。由于一中出口阀盖首先爆裂，大量热油（重柴油达340℃左右）喷出自燃着火；并影响到附近的冲洗油、重柴、燃料油和塔顶循环线在高温下相继爆裂，大量油料喷出，助长了火势。
防范措施
（1）进一步健全、完善和落实安全生产责任制；加强设备维护保养；隐患整改要彻底；按标准选用设备及配件，不能凑合。
（2）认真抓好设备的正确使用、精心维护、科学检验和备品配件这四个环节，加强设备管理，做到设备检验有制度，检修有规程，质量有标准，检验有记录，设备更改有记载，主要设备有档案。
（3）加强技术管理、做到开单领料、仓库发料、施工安装几道关口层层把关，杜绝类似螺栓不配套现象。
（4）认真提高职工队伍素质，切实抓紧抓好焊工的技术培训和考核工作。
【9】33.管理处理不净
硫化氢中毒
1984年10月23日，金陵石化公司南京炼油厂发生一起因硫化氢中毒死亡事故。
当日，催化装臵停工后，需在瓦斯分液罐（容-1）入口加上盲板，以确保装臵检修动火的安全。当法兰螺丝快卸完时，检修车间一名工人被硫化氢熏倒，在场的人把他抬到空气比较新鲜的地方，很快就清醒了。发生这个事故后，大家都停下工作，有的去找防毒面具，有的研究防护措施。这时来现场检查的一名厂调度员，虽然看到了上述情况，还说要上去看看，便爬到卸法兰的平台上。因硫化氢浓度大，正蹲下看法兰螺丝时，突然中毒倒下，经送往医院抢救无效死亡。
事故原因
管道没有彻底处理好，管内硫化氢较多；对硫化氢毒害的认识不够。今后必须加强防毒教育。遇有硫化氢存在的部位，必须彻底进行处理，并要有分析，确定对人身安全无危害时方可进行工作。【10】34.大意脱水而中毒
1985年4月14日，茂名石油工业公司炼油厂脱制硫车间瓦斯班一名管线工在酸性气管线脱水时．因未戴防毒面具，硫化氢中毒身亡。
当日，两名瓦斯管线工接厂调度电话通知，给酸性气管线脱水。在操作时，两人均没按规定戴防毒面具，也没有互相监护，而是分开操作。8时20分，一人在润滑油白土精制装臵压缩机房后的脱水点脱水。另—人去北山球区的脱水点脱水后，回到白土压缩机房北面时，发现那人昏倒在离脱水阀12m的电缆沟盖板上，就跑到一套石蜡装臵请人帮忙，一看全是女工。便没有呼救。然后，找电话给火炬岗位和车间值班员。两人同时赶到现场。才将他抬到新鲜空气处，进行人工呼吸抢救。医生赶来后继续抢救无效而身亡。
今后，凡在有毒物质场所作业时，必须戴好防护用具；必须有专人监护；发现异常情况，立即进行正确地抢救，不能贻误时机。【11】35.生产施工两脱节
违章动火酿恶果
1985年4月29日，长岭炼油厂脱硫车间碱渣处理装臵碱渣罐在动火时爆炸。造成死亡1人，重伤1人，直接经济损失0.25万元。
当日上午，仪表车间施工员和焊工等人到脱硫车间碱渣处理装臵，更换碱渣罐容101/4液面计。当时，碱渣罐容101/1.2已进含油碱渣，而四个碱渣罐罐顶有一管线互相连通造成容101/4内串入混合爆炸性气体。动火时，该容器液面计上方阀门又未关严。在刚刚割透容101/4液面计上法兰的连接管线时，碱罐即发生强烈爆炸。焊工被当场炸死，1名管工被炸成重伤。
事故原因
这次事故是由于管理混乱、违反“安全用火管理制度”。在用火的组织措施和技术措施不落实的情况下蛮干所造成的。
脱硫车间在决定更换液面计时，施工安全措施没有全面考虑，对在边进碱渣边更换液面计的复杂条件下，如何联系和协调没有提出要求，特别是忽略了罐顶有一条气体连通线。在制订具体的动火措施时，检查不细，想当然认为空罐没问题。同时将一级用火错误地划为二级用火，而用火负责人和审批人又未能深入现场了解情况，以致生产和施工脱节。
仪表车间施工负责人没有全面考虑施工中的安全问题，对施工的进展情况没有及时与脱硫车间联系。尤其是更换液面计动火工作停了两天后在29日恢复工作时没有联系。施工现场违反了“三不动火”的规定，在没有确认谁是监护人以及火票中规定“液面计一次阀关严”的安全措施没有落实的情况下就动火，以致引起爆炸。【12】36.吊物精神分散
五指挤断致残
1985年5月12日，茂名石油工业公司炼油厂催化裂化检修中，吊装再生器旧分布板时，检修分厂一名起重工负责在地面上拉绳、松绳。在吊装过程中，因吊件被卡住，停止起吊。排除故障后，再次起吊时，这名起重工精神不集中，抓钢丝绳的右手未松开，被带入导向滑轮，挤断右手五指各一节半。
【13】37.搭架不遵章
坠落人伤亡
1985年7月13日，大庆石化总厂催化车间检修现场，机械厂检修一车间起重班作业组长带领工人往再生器里吊杆子、绑架子。9时40分，作业组长第二次进再生器绑跳板时，人和跳板从12.955m高处一起坠落到再生器底部。作业组长头部受重伤，经抢救无效死亡。
事故原因
作业组长没系安全带，没戴安全帽，违章作业。再生器内检修用角钢架，由于长期受催化剂冲刷、腐蚀，当10块跳板铺上后，因超重而脱落。
【14】38.偷油为己
停产毁机
1985年7月17日21时30分，石家庄炼油厂催化车间主风机操作员在当班工作中，两次在运转的主风机油箱冷油器处偷灌机油。第二次偷油后忘记关阀，造成润滑油从排凝阀大量流淌。23时，机组串轴预报警，经检查发现润滑油箱无液面，随即补充装油。因串轴油压继续上升，被迫于23时30分停机。事故造成停机29小时，跑损20号透平油800kg，直接损失0.84万元，间接损失56.42万元。
事故原因
汽车是现代社会中的一种主要交通工具, 随着人民生活水平的提高, 生活节奏的加快, 汽车的发展更加迅速。但与此同时, 交通事故也随之增多。根据公安部网站公布, 2010年, 全国共接报道路交通事故3906164起, 同比上升35.9%。其中, 涉及人员伤亡的道路交通事故219521起, 造成65225人死亡、254075人受伤, 直接财产损失9.3亿元。而据不完全统计, 在所有的汽车交通事故中, 司机因慌乱本该紧急踩刹车却误踩油门踏板所引起的事故也占了一定的比例。现有机动车刹车和油门是两个分离控制的系统, 当遇到紧急情况时, 驾驶员来不及将脚从油门踏板转到刹车踏板踩刹车或者由于慌张、疲惫、注意力不集中时, 经常将油门当做刹车, 从而酿成严重的交通事故。
1 原因分析
根据试验结果得出, 紧急避障时制动踏板操纵通常经过障碍物感知认识阶段、判断-操纵阶段、制动操纵调解阶段、制动操纵消退阶段四个阶段;对数据分析得出, 一定行驶车速下最大制动踏板速度与车距障碍物的距离呈负幂次关系, 一定车距障碍物距离下最大制动踏板速度与行驶车速呈正相关线性关系。在紧急避障时, 车速高并且车距障碍物距离近的情况下, 驾驶员由于内心紧张会慌乱情况下误将油门当刹车。
2 明确方向
为了防止驾驶员误将油门当刹车情况发生, 需要设计一种机动车油门及刹车安全组合控制装置。该控制装置的油门和刹车平时可以分别控制, 遇到紧急情况时, 误踩油门情况可以通过踩油门的速度进行判断, 当踩油门的速度达到一定值的时候认为是误踩油门, 进行减油刹车。在实际操作过程中不改变现有机动车的油门和刹车位置结构, 保持传统的刹车和油门的操作方式, 不改变驾驶员的驾驶习惯, 结构简单可靠。
3 确定方案
为了实现上述目的, 可以通过以下技术方案达成:一种机动车油门及刹车安全组合控制装置, 包括刹车踏板、油门踏板、刹车拉线、油门拉线, 还设置具有链轮传动的离合器, 离合器采用超越离合器, 离合器安装在杠杆上, 油门踏板通过安装在离合器链轮上的链条与油门拉线连接, 杠杆上设置有连接件与刹车拉线连接, 这样就通过杠杆和杠杆上安装的离合器将油门踏板和刹车踏板组成了防止误将油门当刹车的安全控制机构, 如示意图所示。
4 结果分析
相较于现有技术, 本技术方案采用具有链轮传动的超越离合器, 油门踏板通过链条带动链轮使超越离合器转动, 当出现紧急情况, 油门踏板被误当做刹车踏板快速踩下, 链轮的转动加速达到一定值的时候, 以棘轮、棘爪啮合式超越离合器为例, 棘爪卡入棘轮, 离合器卡死, 链条不能运动, 油门踏板阻力增大, 当继续用力踩的时候, 油门踏板通过链条拉动离合器带动杠杆绕杠杆支点沿着滑槽转动, 油门线放松进行减油动作, 同时杠杆转动通过连接件拉动刹车拉线进行刹车动作, 动作完成后杠杆在弹簧作用下进行复位。
当单独踩刹车踏板的时候, 刹车踏板拉动连接件及刹车拉线运动进行刹车, 同时连接件带动杠杆绕杠杆支点沿着滑槽转动, 杠杆转动带动离合器运动, 油门线放松, 减油刹车。这样可以防止油门踏板被卡死的时候, 踩刹车时既加油又刹车的情况发生。在此过程中, 链条与离合器链轮之间有防脱落装置, 可以防止链条从离合器链轮脱出, 保证油门的可靠性。
当刹车和油门同时被踩下的时候, 刹车踏板拉动刹车线同时带动杠杆绕杠杆支点沿着滑槽转动, 杠杆转动带动离合器运动, 油门线放松, 减油刹车。
当以上刹车动作完成后, 各机构在复位弹簧作用下自动复位, 不会影响下一次的操作。
结论
可以防止误将油门当做刹车。当遇到紧急情况将油门当刹车快速踩油门的时候, 不但不加油反而进行减油刹车。
刹车优先, 即使在油门被卡死加油的情况下, 踩下刹车可以既减油又刹车, 减短刹车距离。
保持传统的刹车和油门的操作方式, 不会改变驾驶员的驾驶习惯, 结构简单且不改变现有机动车的油门和刹车位置结构。
可以让驾驶者养成良好的驾驶习惯, 猛踩油门耗油, 当猛踩油门的时候, 系统会从脚感上进行提示, 久而久之, 能使驾驶者养成缓加油加速的习惯, 既省油又低碳环保。
本技术采用机械结构, 结构简单、可靠性高, 成本低, 可应用于所有机动车。
目前中国的机动车年销售有1000多万辆, 如果全面应用本技术, 不但会给机动车的安全性带来很大的提高, 从国家、汽车厂商和消费者等各方面都会带来益处。
参考文献
[1]GB12676-1999.汽车制动系统结构、性能和试验方法[S].
[2]陈雪梅, 高利, 魏中华.紧急避障驾驶员制动操纵特性研究[J].北京工业大学学报, 2007.6:604～607.
[3]陈雪梅, 魏中华, 高利.紧急情况下驾驶员行为研究[J].北京工业大学学报, 2007.5:449～454.
关键词：励磁涌流；差动保护；保护装置
中图分类号：TM307.3 文献标识码：A 文章编号：1006-8937（2016）27-0103-02
励磁涌流是一种电流，这种电流的产生是根据变压器的特性决定的。在变压器外部故障切除后，外部供电恢复的的瞬间，或者变压器处于空载状态投入运行的过程，变压器输出侧电压瞬间突变会造成符合侧瞬间电流极大，这个瞬间电流就是励磁涌流。励磁电流受到变压器容量、变压器内部结构、铁芯组成材料、接线方式、变压器绕组回路阻抗值和磁通大小、外部设施施加电压大小等因素的限制。
1 励磁涌流产生的根本原因
①磁通饱和。在变压器运行的过程中磁链是守恒不变的，所以在从外面施加到变压器任一侧绕组的电压突然增加的时候，磁通都不会发生突变，这个时候磁路中会产生一种直流的分量磁通。直流分量磁通在周期分量上是正弦变化的，这就使磁通的周期性进入了饱和区域。由于目前电网构架与超高压直流输送电网并网产生比较大直流分量，变压器停电检修后恢复送电时容易产生励磁涌流导致差动保护误动
单相变压器示意图，如图1所示。
变压器电源侧提供初始相位角为a的U1的电压值。当变压器进行瞬间通电的时候，在变压器中磁路中会形成磁通。在变压器空载运行的过程中，电源侧增加电压U1会形成突变电压1U。由于1U的初始相位角a不同，产生的偏磁极和磁极性的大小也会不相同。当偏磁极和变压器剩磁就发生重叠，就会使磁路的总磁通超过变压器设计的饱和磁通，导致磁路饱和。这个时候变压器初级绕组阻值就会瞬间增大，阻抗就会加剧降低，电流的瞬间额定值将会增大打一半额定值的5～8倍，瞬间电流和短路电流相近甚至相等，这个瞬间的大电流就是励磁涌流。
当变压器剩磁极性和偏磁极性相反，变压器剩磁就会和偏磁抵消，会在变压器中形成一个稳定状态的磁通，稳定状态的磁通低于饱和磁通，就不会造成变压器的饱和，在变压器投切瞬间就不会产生励磁涌流。
②变压器的磁化曲线不是线性的，这就说明其饱和状态不是一下完成的，而是随着电流的增加逐渐的饱和的，也就是说在变压器磁化曲线饱和的时候会有较大的励磁电流。
2 励磁涌流的特点
包含有很大成分的非周期分量，往往使涌流偏于时间轴的一侧；其波形性状尖顶波形，包含大量的高次谐波分量，并以二次、三次谐波为主。往往使励磁涌流波形中出现间断和不对称；
空充时三相电压基本不变、基本无零序电压和零序电流；励磁涌流的衰减快慢由时间常数L/R决定，小型变压器电阻较大，电抗较小，衰减较快，约几个周期可达稳态；大型变压器，电阻较小，电抗较大，衰减较慢，有可能延续20 s才达到稳态；励磁涌流的数值很大，在电流值上一般可以达到变压器额定电流的6～8倍。励磁电流在不同型号的变压器上的稳定时间不同，在大型变压器上绕组阻值小、阻抗高，励磁电流在较短时间内就能衰减达到稳定状态，在小型变压器上，阻值大、阻抗小，励磁电流需要用很长时间才能衰减到稳定状态。
3 励磁电流造成差动保护动作的分析
识别励磁涌流和内部的故障电流对于主变差动保护具有重要的作用，在这方面我国各保护厂家在防止空充时保护误动的时候大多是以励磁涌流波形特征为依据，这种方法并并不能完全的防治保护误动。比如南瑞继电保护采用的是三相差流均具备涌流特征的时候才闭锁保护，在空充的状态下会有极大的概率出现保护误动。
关于某变压器出现差动保护动作的图示，如图2所示。从图中可以看出来在变压器空充的瞬间，C相差电流中的二次谐波分量为9%左右，然而在断路器跳闸，电流消失之前的这段时间二次谐波分量出现了显著的增长，已经增长到14%左右。这里的变压器采取的是RCS—978型保护装置，这种装置中的励磁电流判据的原理是分相制动，这种软件虽然引入励磁涌流采用浮动门槛措施，但是在励磁电流产生时由于C相位相差电流二次谐波分量小于保护装置设定的15%的闭锁定值，所以要经过一段时间之后二次谐波闭锁功能才能开放，这就造成了变压器差动保护动作。根据科学定理我们可以知道在没有收到励磁电流影响的情况下，如果输入电流和输出电流相等，差动保护电流就会是0。当励磁电流在变压器中产生时，就会在变压器中产生差动保护动作，在特殊情况下还会造成误动的情况。
4 防止差动保护误动的科学方法
4.1 差动保护定值设定
二次谐波制动系数的整定值对变压器差动保护有着很大的影响，为了解决差动保护的误动在变压器的系统网要制定好二次谐波制动系数的整定值，在全网取统一的整定值，不要在不同地区取不同的整定值，根据科学的研究把二次谐波的整定值取在15%能够较好的避免差动保护的误动，如果空冲的变压器每次的二次谐波都小于15%，可以根据实际情况对二次谐波的整定值进行合理的调整，把整定值降低到12%，避免设定的整定值高于变压器空冲的实际情况。
4.2 整定变压器保护装置
主要原因是保护软件过于落后，通过升级保护装置软件系统进一步防止励磁涌流导致差动保护误动。例如南瑞继保RCS978型保护装置通过升级实现分相闭锁，浮动门槛在空充时适当降低闭所定值，随时间推移自动提高定值到谐波整定值；根据二次谐波含量变化趋势进行辅助判断；长园深瑞PCS778保护装置当差流二次谐波未能制动时，可进一步用两个相电流中的二次谐波进行制动；国电南自WBG500G保护装置通过二次谐波“或”逻辑，计算三相差流中的最大二次谐波幅值与最大基波幅值的比值且三次谐波分相闭锁，采用瞬时滤直后的差流量计算三相差流各相的三次谐波值Id3x与各相的差流基波值Idx的比值，这样就可以增强变压器对励磁涌流的躲避能力，从而可以减少手励磁涌流影响产生的差动保护误动。
4.3 快速判断励磁涌流，恢复主变送电
在判断励磁涌流的时候主要是通过故障录波器波形图分析对励磁涌流及故障进行识别。
当电流波形偏于时间轴一侧，并有明显间断角角且畸变严重；电压幅值及波形基本不变，谐波含量中出现大量的以二次、三次谐波为主的高次谐波，一般至少一相含量超过15%且二次谐波含量随着时间推移有增加趋势的时候就可以认定为励磁涌流。
在变压器发生故障时，电流波形对称于时间轴且为为正弦波，一般三相幅值不一致，且有一相或两相远大于其他相；电压幅值下降明显，且电压降低相与电流升高相对应并有有非电量保护动作报警或跳闸信号，其二次、三次谐波含量不大，一般小于10%基本可判定为主变故障。区别两者，一旦判定励磁涌流引起变压器跳闸，可快速恢复变压器送电。
5 结 语
本文对励磁涌流产生的原因和励磁涌流引起的差动保护误动作的原因进行了简单点分析，针对引起差动保护误动的原因提出了提高变压器躲避及判断励磁涌流能力的科学措施，以及能够为在实际工作中解决变压器励磁涌流引起的差动保护误动的问题提供科学的帮助。
参考文献：
[1] 顾晓凌.励磁涌流的成因和防止差动保护误动作分析及解决方案[J]. 科技风，2015（20）：44-45.
[2] 韦恒.变压器差动保护励磁涌流误动分析及解决方案[J].广西电力， 2010，33（3）：27-28.
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