肝胆外科见习心得
充分利用系统理论学习阶段的临床重点病例示教和临床见习的机会，增加感性认识，了解中医内科疾病诊治的过程和方法，理论如识与临床实践相结合，为毕业实习阶段的学习打下良好的基础。
临床见习的特点是医学基本理论与临床诊疗实践的紧密相连,应用基本理论指导临床实践,以加深医学生对基本理论的理解和强化,培养医学生的独立思考与临床工作能力,促进医学生向医生的转化。
与此同时,肝胆胰脾外科的临床见习教学也面临着各种新的挑战和机遇。临床见习是培养合格医生的关键环节,也是临床教学中不可或缺的一部分,其主要目的是让学生在教师的指导下,初步熟悉医院工作环境,学会与患者沟通合理处理医患关系,初步掌握常见病和多发病的诊断及治疗原则,培养其对临床工作的兴趣,为以后的临床实习和工作打下坚实基础。我们观察到在肝胆外科见习的学生已经不满足于过去在病房内床旁的传统见习教学方式,他们对疾病诊断和治疗的具体过程的强烈求知欲迫使临床教学方式需要做出改变,而数字化技术、介入影像技术、内窥镜技术在临床的大量应用也提供了这样的机遇与平台。本文就如何在上述技术的基础上,将各种形象化教学手段引入到肝胆外科临床见习教学中,进一步为提高见习教学质量做一些初步的探讨。
1 肝胆外科见习教学现状分析
临床见习是医学生学习生涯中的一个重要阶段,在传统的教学模式中,临床见习往往安排在理论大课学习过程中或学习刚结束时。由带教教师提前准备好教学方案,在病房选择代表本学科的典型病例,准备好具有典型病史、症状、体征又能配合教学工作的患者。学生进入病房后,教师对其进行分组,按照分组学生进入病房分别对各组患者进行病史询问、查体。在病房看完病人之后,学生再集中到示教室,结合患者的实验室检查结果、影像学资料开展讨论,重点是讨论对看过的病人的诊断和治疗意见。在学生发言之后,由带教教师做点评。通过讨论及讨论后带教教师的点评,使学生将理论与实践更好的相结合,了解疾病的病理、生理及发生发展规律。最后,带教教师再集中学生在病房查看一些典型病例、典型体征,学习一些简单的操作,了解无菌术、换药、拆线等。整个过程以教师讲授为主,学生处于被动接受的状态,教师选择典型病例,介绍讲解临床表现、诊断及治疗使学生学起来很单调,枯燥无味,很难记牢。这种模式下学生的学习动力和积极性明显降低,由于长期的死记硬背,学生分析问题、推理能力不能得到很好的锻炼。
肝胆外科既往也沿用上述流程,也结合一些简单的手术录像来加深学生的印象。但是,由于肝胆外科临床诊断与治疗手段的日新月异,传统的治疗方案很多已经被微创、腹腔镜、介入手术所替代,学生对很多疾病的诊治过程不能完全理解,提出的许多问题带教教师无法口头解释清楚。另外,由于以问题为中心的PBL教学模式在国内教学工作中的大量开展,也使我们更加重视学生的问题,为了高效率的回答学生的问题,进一步加深其对疾病诊治的认识,尝试着将大量的形象化教学手段引入肝胆外科临床见习工作,取得了良好的效果。
2 形象化教学法的特点
形象化教学法又称立体化教学法,是一种全方位、立体感较强的综合性教学方法。其内容包括在讲授理论课时,结合板书、图片、投影、幻灯、录像等手段,配以真实的以及复制的模型教具进行教学,并结合实验及示教课,引导学生由文字到画面,由平面到立体,由感性到理性认识,把书面理论、文字语言转化为视听语言,使学生能直接观察、认识、领会课堂上所讲授的内容,充分地利用有限的教学时间,从而提高教学效果。
美国计算机学会(Association for Computing Machinery,简称ACM)计算机图形图像专业组织(ACM SIGGRAPH)的主席Scott Owen,就曾经展望过计算机技术带来的开放式图像革命与形象化教育的前景[2]。形象化教学实际上是教学的一个基本原则,它的理念与方法已经或多或少的被广泛应用于各个学科的教学实践中,每一个教师都有不同的体会与心得。目前将其单独列为一种教学方法是因为近年来多媒体技术、影像技术、信息技术等技术手段的迅猛发展,带来了教学方法的巨大变化,形象化教学拥有了更多、更好的载体,也取得了更好的教学效果。因此,形象化教学也得到了大家的一致认可,并在不同学科、不同专业的教学工作中得到了强化与推广。在医学领域,形象化教学也已经得到广泛应用。例如以形态学为主的人体解剖学,由于自身学科形象性和直观性的特点,就较早的开展了形象化教学[3]。教师强调应用活体、尸体、模型、图片及动态影像资料等来进行授课、练习、考试,从而达到易学易记的目的,并归纳出直观化、形象化、动态化、系统化等教学原则。形象化教学在临床学科也有较多应用,如神经病学、妇产科、口腔科、皮肤整形外科等,其目的也是希望将书本的知识形象化、生动化,以激发学生的学习兴趣,实现其对学科知识的良好掌握。
3 形象化教学法在肝胆外科见习教学中的应用
肝胆外科学是实践性非常强的专业,仅靠理论学习培养不出学生的临床工作能力,学会运用基础医学和临床医学知识来完成临床疾病的诊断和治疗,才是培养医学生的最终目标。这一过程需要一个漫长的积累。临床见习是一个医学生走向临床、面对病人的第一步,良好的开始对培养其正确的学习态度和强烈的学习兴趣十分重要。
肝胆外科涉及上腹部多个器官,解剖关系复杂,不管是肝脏还是胆道都具有三维空间的特点,需要形象化的立体描述才能让学生深刻理解。以胆囊三角这个重要的基本概念为例,教科书上将胆囊管、肝总管及肝脏脏面三者构成的三角形区域称为胆囊三角(又叫Calot三角)。学生常常理解此“三角”为一平面三角,而实际上肝脏脏面并非一条直线,而是一个曲面。胆囊三角也是一个立体的不规则区域,而且是随着手术中将肝脏向上抬起才能显露的区域。为了让学生更好理解,我们制作了教学模具,将肝门部的胆管、门静脉、肝动脉结构立体化,并结合腹腔镜手术录像进行教学,让从来没有上过手术的学生也看懂了手术,理解了胆囊三角是一个立体、动态的空间结构,教学效果远胜过书本上的描述和平面解剖图片。在肝脏的分叶教学时,利用多媒体技术制作了肝脏的三维分叶、分段示意图,将各种分叶、分段方法形象的展示在学生面前,同时让学生利用可以分解的教学模具熟悉肝脏解剖,并简单结合半肝切除、肝叶切除、肝段切除等手术照片加深学生的印象。
在教学中见习生经常对手术非常关心与好奇,也提出了一些简单的问题(如微创手术切除胆囊时,胆囊和结石如何通过1cm的孔道取出腹腔等)。为了在有限的教学时间里回答学生的问题和提高他们的学习兴趣,教师将电视腹腔镜的手术实时视频信号连接到示教室,因为腹腔镜胆囊切除手术一般在半小时以内,在见习教学中也安排了这类简单的手术观摩,通过现场的观看与提问,学生对书本上的知识有了生动的印象,记忆深刻。
在实际教学中,教师一方面采用传统教学方法进行如床旁询问采集病史、床旁查体、病史归纳总结等工作,另一方面大量应用形象化教学手段如多媒体幻灯、图片、投影、录像等来阐述疾病的发生、发展过程,还利用模型教具演示解剖知识、腹部查体、手术方式等实际操作,另外也利用医院数字化平台,将患者的影像资料(如CT、MRI等)动态的展示在学生面前。尤其是多媒体课件效果明显,多媒体课件内容形象、生动,学生在学习过程中容易发现目前各种疾病的关键点,学习主动性大为提高。形象化教学使教、学双方很容易形成互动,针对见习教学中的问题进行热烈讨论使教、学双方均获得较大收获,教学内容得到不断丰富。多媒体课件制作有如下体会:①应在紧密结合见习教学目的的前提下,尽量合理运用二、三维动画,弥补常规医学教学之不足,充分发挥多媒体的动感和视觉优势。可以使学生对肝胆外科平面的解剖图谱有进一步了解与掌握[4];②课件结构应尽量贴近学生的习惯思维,循序渐进,科学地展示丰富的教学图文信息;③教学信息展示适当,插图、动画、背景和音乐等应紧贴教学主题,使课件在视觉上与结构上都力趋完美。
4 小结
形象化教学法是根据教师对教材的深人研究和对学情的分析,在教学中利用直观的示范图、实物、模具演示进行教学的一种方法。长时间的空洞说教和那种不负责任的敷衍有损于教师本身在学生心目中的形象,其严重后果就是学生对所讲解的内容毫无兴趣,导致注意力分散。从某种意义上说,形象化教学法比一篇完整的文字教案更为重要。医学人才的培养不同于其他专业人才,要求理论知识扎实、专业技术性强、实践经验丰富、个人的成熟性较高。临床见习是医学院校教学中最重要的环节之一,是学员真正接触临床实践的开始,是理论联系实际的桥梁,是培养职业道德和动手能力的最佳时机,是由标本、模型、动物顺利过渡到人体的关键。因此,学生见习任务完成的好坏,和将来的实习、工作直接相关,对未来医学人才的培养也影响深远。
通过在临床见习中推行“形象化教学”,使学员由被动学习变为主动学习,在实习的过程中能主动提出问题,遇到问题时能通过查阅文献等自己解决问题[5],使得学员对肝胆外科疾病诊治的掌握程度大大提高,临床思维能力有进一步增强,并且在教学中融入更多的人文精神与人文关怀。学生通过临床见习既掌握了基础知识,又锻炼了基本技能,并能将各有关学科知识融会贯通,圆满完成教学大纲要求的见习任务,为其今后的临床工作打下坚实的基础。形象化教学法不仅增加了真实感,使学生易懂易记,更重要的是改变了传统的教学模式,教学过程转变为从感性到理性,然后从理性又到感性的反复循环,充分利用启发式及提问式教学手段,提高了教学质量。实践证明,形象化的教学方法使见习学生印象深刻、记忆牢固,改变了教师讲起来抽象、学生听起来空洞乏味的教学方式,使得整个临床教学活动和模式更加合理化、科学化。
摘要：肝胆外科临床见习教学实践性强,通过引入形象化教学手段,改变了传统以教师讲授为主,学生处于被动接受的教学状态,实现了教与学的互动,提高了学生的积极性,圆满完成了教学目标。
关键词：形象化教学,见习,肝胆外科
参考文献
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[2]G.Scott Owen.Visualization education in the USA[J].Edu-cation and Computing,1993,8(4):339-345.
[3]邵旭建,吕雯清.人体解剖学形象化教学法[J].解剖科学进展,2008,14(4):469-470.
[4]薛东波,张伟辉,薄红,等.普外科临床实习教学中PBL教学模式的应用[J].医学教育探索,2007,6(1):54-55.
关键词：“外科学”见习；临床思维；问题；常规见习
PBL教学法——基于问题学习（Problem-Based Learning）是一种以学生为主体的典型教学方法，是近年来教育工作者一直关注和研究的热点问题。PBL强调把学习置于复杂的有意义的问题情境中，通过让学习者以小组合作的形式共同解决复杂的、实际的或真实性的问题，来学习隐含于问题背后的科学知识，以促进他们解决问题、自主学习和终身学习能力的发展。
一、对象与方法
1.研究对象
选取“外科学”见习学生120名，男、女各60名，初始情况都差不多，随机抽取60名学生，男、女各30名，作为实验组，剩下的采用传统教学法教学，设为对照组，在教学期间，除了教学方法不同之外，其他的都无显著差别。
2.方法
（1）研究方法
实验组见习方法采用PBL教学法，具体安排如下：①实验组随机分成6个小组，每个小组10人，男女各半，每个小组分派一个小组长，组长的职责是负责协调组内的事物，并及时与教师进行信息沟通。各个小组在外科不同专科学习，选择外科临床常见病、多发病的患者为教学对象。②老师首先制订好教学计划，并且对教学时间和教学对象进行一个合理的安排。③学生根据老师布置下来的任务，查找相关资料，是什么病，有什么依据可以诊断，是否还有类似的疾病，具体怎么区分，有没有典型病史和典型症状，是否需要借助某些特殊的辅助检查来判断？确诊了疾病之后，接下来又是怎么来治疗，一些常见的治疗方法有哪些，这些就需要讨论组收集许多的相关方面的资料，然后组织讨论，组内的学生都应该积极主动地发言，而带教的老师只需要在一旁认真听取学生的意见，通过学生的发言来观察他们的逻辑推理思维和他们的学习态度，最后总结的时候对其中某些遗漏或者错误的方面进行补充和纠正，并且引入某些经典的病例对之进行分析，让学生能够更深一步地理解这方面的知识，加强理解。使学生主动参与，积极探索，在学习当中应用，在应用当中再学习。对照组采用传统的教学方法，同样分成6个小组，指定一个小组长，但是教学方法就是由指导老师带领大家，在临床见习的时候，老师边检查病人的状况边解说病人的病史，并且介绍这种疾病的典型特征，如何去诊断，如何去医治，当然在期间也会有提问，但都是象征性的提问，主要还是由指导老师讲授，学生在一旁认真听讲。
（2）评价方法
比较两组一个月课程结束后的考核成绩。由带教师统一命题，满分100分，其中记忆部分20%，理解部分45%，应用部分35%，同时比较两组病历书写成绩，满分10分。
（3）统计学方法
采用t检验。两组“外科学”见习考试及病历书写成绩比较，见下表。
二、讨论
从上述的结果可以看出来，实验组与对照组在理解和应用方面还是有一定的差距，结果表明“外科学”见习当中使用PBL教学法比传统教学法在理解和应用方面有一定的优势，这归结于PBL教学法中学生主动，积极地查阅资料，归纳总结善于思考，反思，而不是一味地死记硬背，被动地学习。至于在记忆和病历书写方面的差距不是很大，这是学生努力认真都可以达到的，不是非常难的事情。
外科学是一门理论性和实践性都非常强的学科，而见习则是学生由理论到实践的重要过渡阶段，我们在“外科学”的见习教学中一直坚持边授课边见习，目的就是让学生对具体病例的诊治过程增加感性认识，对患者所患疾病的理论阐述的理解和记忆更加深刻，而传统的教学方法主要是指导老师讲授，学生在一旁认真听讲，很少有实际的动手、动嘴和思考的能力，一直都是在被动地学习，没有主动地参与进来，很少认真去思考自己应该如何去分析、去诊断、去治疗，这样就造成了学生在理解和应用方面的缺乏。PBL教学法在“外科学”见习中主要有两个亮点：一是充分调动了学生积极探索的兴趣，引导他们主动去学习，善于发现，带着问题去求解，这对于学生来说是非常有帮助的，也是让他们主动参与进来。二是这种教学方法在一定方面培养了学生的创新和自学能力，让学生在一定的范围内独立，这对于学生来说是大胆和新颖的挑战，也在不知不觉当中给予了他们重担，使医学生认识到将来选择医师作为职业，具有使命感和成就感。
因此，PBL教学法更适合“外科学”见习带教。而传统教学方法在传授知识，传授技能也有其有利的方面。
参考文献：
[1]刘彦爽，李庆英.PBL教学法在外科学课间见习中的效果评价[J].中国高等医学教育，2013.
[2]李健，徐溢涵，邓末宏.PBL教学法在口腔颌面外科学见习教學中的应用[J].卫生职业教育，2013，31（03）.
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[5]曹博，程志，曹德品，等.PBL教学模式在医学教学改革中的应用[J].中国高等医学教育，2007（07）.
夜深人静，一个提着油灯的和蔼的妇人轻声细语地从每个病房匆匆走过。无论那些勇敢的伤员醒着还是睡着，无论他们是面带笑容，还是痛苦地呻吟。她都向每一个病号投去天使般的微笑。
她就是19世纪一位伟大的女性，为生命而战的女性——佛罗伦斯·南丁格尔。南丁格尔生于英国一贵族家庭，那时，护士被称为一种卑微、贫穷的职业。然而，她并没有因为身份的差异，而放弃自己的追求。家人的极力反对丝毫没有动摇这一位少女的决心。她为了自己的理想只身奔赴到了战场。在730个日日夜夜里，她给予了病人们心灵的慰藉，甚至让病人们忘乎疼痛。南丁格尔对病人披肝沥胆，她与死神对抗着，争夺着死神无权抹杀的生命，她在忙碌着，她使伤员们在这冷酷无情的战场中，看到了一团温暖的火焰。南丁格尔平易近人，她走到哪里，哪里便有了欢笑，然而她对任何没有善意的排斥的目光置之不理。谁又能不说，她是上帝派来拯救生命的天使?天使在有限的生命中一直完成着儿时救死扶伤的诺言。也许，这正是常人难以想像的事。正当南丁格尔沉沉睡去时，她仍孑然一生。当南丁格尔奋力拯救素不相识的病人时，一颗纯洁的爱心促使着她这样做，这无疑是心灵净化的最高境界。这位卓越的女性理应受到人们的尊重。对万物的爱心铸就了伟大的南丁格尔。
看完这部《南丁格尔》影片，我不禁感慨万千…
人们都说：“护士是人类健康的守护神，是不幸者的天使，能将痛苦化为欢乐，能够为患者带来幸福。”这是爱与奉献精神集中的体现，也是护士职业道德的集中体现。然而在改革开放的今天爱与奉献似乎是被别人淡忘的字眼，越来越多的人看重的只是物质追求。
我们的工作常常被人看不起得不到起码的尊重和理解。但也有好多人羡慕地称我们是“白衣天使”时时刻刻给病人以欢乐。记得有一位患者语重心长地说：“看上去你们的工作轻松愉快可做起来真不容易啊!多少年了，这句话我一直没有忘记，它暖暖的、香香的，象一朵小花开在我的心窝。春华秋实，寒暑易节，我真诚地感谢，感谢那些平平常常而又难能可贵的理解。我会和那些为护理工作兢兢业业奋斗的人们一样，去爱自己的岗位自己的工作，用爱心和奉献 精神编织人类生命的花环。
天使的队伍里有两鬓染霜的老同志，三十多个春秋过去了，她们默默无闻、任劳任怨;在我们中间也有刚刚告别卫校满怀热情走上临床一线的新同行，她们愿将自己的青春与病人的痛苦联系在一起，每天穿梭在圣洁的长廊里奔走于患者的病床间。有时我们焦急的象一团炽热 的火焰，有时又轻盈的似一朵白云。我就是我，一名普通的护士，战斗在生与死的防线上怀着深沉的爱去拼搏。那爱比慈的爱更博大，比热恋的情怀更宽广炽热 …
我深深地知道，硝烟弥漫的战场高举爆破筒呼喊"为了祖国前进!的不是我，轰轰烈烈的社会主义建设中，开山劈河的行列里找不到我。但是我更知道，哪种“战场”也不开我!作为一名普通的护士，我是平凡的,可这平凡一量注入了伟大，就如同细胞和肌体一样无法分割。请看这样一个数字，我们国家有十三亿人口，而护士只有一百万，十三亿和一百万是多么悬殊的两个数字。正是我们辛勤的劳动换来了十三亿人口的健康;正是我们精心的护理使百分之八十五的患者康复，重返那叱咤风云、大展宏图的岗位。万万千千的岗位又意味着什么?它意味着四化建设的条条基石;意味着民族的繁荣昌盛;意味着子孙后代的幸福和快乐。这就是我人生最大的追求，最大的快乐。假如我们的事业是常春的松柏，我应是那纤细的一叶松针，假如把人们把医院比作生命之树，我就是那枝头上一片最小的绿叶。
是啊!当繁花盛开的春天，也许有人会赞美花的馥郁瑰丽枝干的挺拔，树荫的浓密，但谁又会提到那一片片默默无闻的绿叶呢?不，我没有怨，也没有惋惜，我依然含着谦然的微笑坚守在那平凡的岗位上。这是我们-----“白衣天使”的职责啊!当“非典”疫情肆虐的时候，我们医护人员冲在最前线，不顾自己的生命安危………患者的需要就是我们坚强的信念。保护生命促进健康造福于人民是我们永远的骄傲。爱与奉献是“白衣天使”永恒的主题，也正是爱与奉献把我们护士变成了美丽的天使。
11.C12.B13.C14.E15.B16.A17.E18.E19.B20.E
21.D22.C23.E24.A25.D26.C27.B28.C29.B30.A
31.D32.C33.C34.C35.E36.A37.A38.D39.C40.E
其中第10、35、39题没有找到原题，仅供参考。
一、选择题（50分）
1、关于无菌术的要领，下列哪项是错误的A、无菌术是临床医学的一个基本操作规范
B、无菌术就是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施
C、无菌术的内容包括灭菌、消毒法、操作规则及管理制度
D、消毒是指杀灭一切活的微生物
E、灭菌和消毒都必须能杀死所有的病原微生物和其他有害微生物
2、外科病人最易发生哪种体液代谢失调
A、等渗性缺水B、低渗性缺水C、高渗性缺水D、急性水中毒E、慢性水中毒
3、低钾血症最初的表现是
A、口苦B、恶心呕吐C、肌无力
D、肠麻痹E、心电图出现T波降低、变宽、倒置等
4、男，46岁，因急性肠梗阻3天入院。病人诉口渴，倒向穆罕默德，不能起坐。查：脉搏120次/分，血压10/8kPa(75/60mmHg)，眼窝凹陷，皮肤弹性差，尿比重1.025，血清Na+134mmol/L。最可能的诊断是：
A、高渗性脱水B、等渗性缺水C、低渗性缺水
D、缺钠性脱水E、继发性脱水
5、下列哪项是肠外营养本身的并发症
A、气胸B、血胸C、纵隔血肿D、皮下血肿E、肝酶谱升高
6、破伤风病人静脉滴注大量TAT的目的是
A、控制和解除痉挛B、抑制破伤风杆菌生长C、减少毒素的产生
D、中和血液中游离毒素E、中和血液中结合的毒素
7、关于对休克的认识，哪项是正确的A、休克是动脉血压下降的情况B、休克是心排出血量减少的情况
C、休克是组织灌流不足和细胞缺氧的结果D、休克是心力衰竭E、休克是意识丧失
8、外科最常见的休克是
A、失血性休克和创作性休克B、创作性休克和神经源性休克
C、感染性休克和失血性休克D、低血容量性休克和感染性休克E、创作性休克和感染性休克
9、关于胸外心脏按压，下列哪项是错误的A、按压点选择剑突以上7~8cm处
B、按压点选择胸骨上2/3与下1/3的交接处
C、按压频率以80~100次/分为准
D、按压有效时可以触及颈动脉或股动脉的搏动
E、按压过程中如果瞳孔立即缩小并有对光反应者，预后较好
10、病人术后的处理中哪项不正确
A、胃肠道手术病人肛门排气后，可开始进食
B、腹部的减张缝线一般在术后2周拆除
C、伤口的乳胶片引流一般在术后4~7天拔除
D、一般性手术后的病人，就鼓励早期活动
E、术后尿潴留导尿量超过500ml者，应留置导尿管1~2日
11、应及时施行甲状腺大部切除术的是
A、地方性甲状腺肿B、生理性甲状腺肿C、胸骨后甲状腺肿
D、单纯性甲状腺肿E、青春期甲状腺肿
12、连枷胸是由于
A、反常呼吸B、多根多段肋骨骨折C、多段胸骨骨折
D、第4~7根肋骨骨折E、纵隔摆动
13、食管癌的早期临床表现是
A、进行性吞咽困难B、吐黏液样痰C、吞咽哽噎感D、乏力E、消瘦
14、发生腹外疝的原因是
A、有腹股沟管存在B、有股管存在C、有慢性咳嗽
D、有慢性便秘E、有腹壁强度降低和腹内压增高
15、婴幼儿腹股沟商的合理手术方式是
A、非手术治疗B、疝囊高位结扎C、Bassini修补
D、Halsted修补E、Ferguson修补
16、对于腹部损伤，无论是开放性还是闭合性损伤，诊断中最关键的问题在于
A、确定有否内脏损伤B、确定哪个脏器损伤C、什么性质的脏器受到损伤
D、是否为多发性损伤E、是开放性还是闭合性损伤
17、腹膜炎的标志性体征是
A、腹部压痛B、腹肌紧张C、反跳痛
D、压痛、肌紧张E、压痛、肌紧张、反跳痛
18、男，45岁，上腹饱胀、呕吐宿食1个月。体查：左上腹可见胃型及胃蠕动波，且有胃震水音，诊断最可能是
A、胃肠炎B、急性胃扩张C、胃溃疡
D、十二指肠溃疡E、胃、十二指肠溃疡并瘢痕性幽门梗阻
19、早期胃癌的概念是
A、局限于胃窦内B、局限于黏膜及黏膜下层C、无胃周淋巴结转移
D、Borrmenm I 型胃癌E、局限浸润溃疡性胃癌
20、男，52岁。因胃溃疡穿孔，弥漫性腹膜炎行急症胃大部切除术，毕Ⅱ式吻合术，术后第5天体温增高达39℃，伴右上腹疼痛。体查：右上腹肌紧，压痛有反跳痛，腹部X线示右膈抬高，活动受限，右肋膈角消失，膈下未见游离气体。该病人术后可能并发
A、右下肺炎B、急性胆囊炎C、右膈下脓肿D、肝脓肿E、十二指肠残端瘘
21、男，48岁。诊断为胃癌，剖腹探查时发现肿块已浸润至横结肠。该病人宜行
A、胃癌已属晚期不能切除
B、胃大部切除术
C、全胃切除
D、胃部根治性切除+横结肠切除
E、放疗+化疗
22、男，2岁，体胖，阵发性哭闹1天，伴呕吐2次，病后大便2次，为果酱样。体查时右上腹可扪及一腊样包块，且有压痛。首先就考虑诊断为
A、肠蛔虫病B、小肠扭转C、肠套叠D、肠道畸形E、胃肠炎
23、女，28岁，持续性脐周疼痛，阵发性加剧5天，伴呕吐，肛门停止排便排气。体查：体温36.5℃，脉搏80次/分，血压120/80mmHg。腹饱满，软，无压痛，未扪及包块，肠鸣音亢进。3年前曾行剖腹取胎史，应考虑诊断为
A、小肠扭转B、乙状结肠扭转C、肠套叠
D、肠蛔虫病所致肠梗阻E、粘连性肠梗阻
24、男，60岁，大便带血3个月，并感肛门部下坠感，里急后重。肛查：距肛缘约3cm处可扪及一表面凹凸不平肿块，占据1/2肠管，指套退出时带有血渍，活检为直肠腺癌。应选择哪种手术方式
A、Miles手术B、Dixon手术C、局部切除D、局部化疗E、全身化疗
25、女，65岁，因腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排便排气3天。腹部照片显示肠梗阻，行剖腹探查发现降结肠一肿块，考虑为结肠癌。近端结肠扩大胀气明显，此病人应选择何种手术
A、胃肠减压，纠正水盐代谢紊乱
B、行左半结肠切除术
C、纤维结肠镜下行肿瘤电灼
D、暂先行横结肠造口术
E、行横结肠与肿瘤远侧肠管吻合术
26、肛门部胀痛，伴发热3天。体查：肛门左侧皮肤稍红，指检，距肛缘4cm处直肠壁肿胀，压痛明显，诊断考虑为
A、肛周脓肿B、直肠壁内脓肿C、坐骨直肠间隙脓肿
D、骨盆直肠间隙脓肿E、括约肌间隙脓肿
27、男，45岁，突起畏寒、发热，右上腹胀痛。体查：体温39~40℃，呈弛张热型，右上腹压痛伴肌紧张。血常规：白细胞增高，明显核左移。胸腹透视：右膈抬高，活动受限。超声波检查：肝区有液性暗区。CT扫描：肝有占位性病变。首先考虑为
A、肝癌B、细菌性肝脓肿C、阿米巴性肝脓肿
D、胆道感染E、膈下脓肿
28、男，45岁，右上腹隐痛伴低热1周，2小时前下床后突发头晕，面色苍白，既往有胃病和乙肝史。体查：脉搏120次/分，血压79/53mmHg，腹胀，全腹压痛，以右上腹为甚。实验室检查：血红蛋白75g/L，白细胞12.5x109/L，N0.85，HBsAg(+)。最可能的诊断是
A、溃疡病穿孔B、胆囊穿孔C、肝癌自发破裂
D、胆道感染E、膈下脓肿
29、男，40岁，突发上消化道出血约2000ml，体查：神志朦胧，皮肤巩膜黄染，腹胀，全腹浊音，无压痛反跳痛，血压66/45mmHg，脉搏132次/分。胃镜发现食管下端曲张静脉出血。该病人的首选治疗方案为
A、手术治疗B、三腔二囊管压迫C、先内科保守治疗，好转后再手术
D、局部栓塞止血E、快速应用止血药物
30、普查原发性肝部最简单有效的方法为
A、B超B、AFP定性检查C、肝脏CTD、肝脏MRIE、同位素肝扫描
31、典型的胆结石B超图像是
A、低回声光团，无声影
B、不均匀强回声光团，无声影
C、强回声光团，无声影
D、强回声光团，有声影
E、低回声光团，有声影
32、胆囊三角内有哪些重要结构穿行
A、门静脉和肝动脉B、胆囊动脉和肝动脉C、胆囊动脉和副肝管
D、肝动脉和副肝管E、门静脉和副肝管
33、某患者疑胆管结石行ERCP检查，4小时后剑突下偏左出现持续性疼痛并呕吐。体查：体温37.8℃，剑突下偏左轻压痛，无反跳痛和肌紧张。最可能的诊断是
A、急性胃炎B、急性十二指肠炎C、急性胰腺炎
D、急性胆囊炎E、急性胆管炎
34、关于Charcot三联征的描述不正确的是
A、胆绞痛系括约肌和胆管平滑肌痉挛所致
B、寒战高热是细菌、毒素入血的全身感染症状
C、胆绞痛作后一般立即出现寒战高热和黄疸
D、间歇性黄疸是肝外胆管结石的特点
E、如再出现休克和精神症状，可诊断为急性梗阻化脓性胆管炎
35、女，76岁，患急性胆囊炎经非手术治疗5天，目前疼痛加剧，无黄疸，全身，右上腹广泛压痛、反跳痛，肌紧张，体温39℃，白细胞20X109/L。宜行
A、胆囊切除术
B、胆囊切除及胆总管探查引流
C、胆囊造瘘
D、胆囊造瘘及胆总管探查引流
E、胆囊切除加腹腔引流
36、引起急性胰腺炎最常见的原因是
A、胆总管末端梗阻和胆汁逆流B、饮酒C、流行性腮腺炎
D、穿透性消化性溃疡E、胰腺外伤
37、男，60岁，大便带血3个月，并感肛门部下坠感，里急后重。肛查：距肛缘约3cm处可扪及一表面凹凸不平肿块，占据1/2肠管，指套退出时带有血渍，活检为直肠腺癌。应选择哪种手术方式
A、Miles手术B、Dixon手术C、局部切除D、局部化疗E、全身化疗
38、便血病人做肛门指栓的目的是
A、诊断内痔B、诊断外痔C、排除炎症
D、排除直肠肿瘤E、排除肛瘘
39、下肢静脉曲张10年，劳累后肢体肿胀，皮肤及溃疡经久不愈，应行
A、弹性绷带包扎治疗B、抗感染治疗C、手术治疗
D、局部药物治疗E、物理治疗
40、全程血尿提示病变部位多在A、膀胱B、输尿管C、肾脏D、后尿道E、膀胱及其以上尿路
41、诊断胰岛细胞瘤最可靠的依据是
A、Whipple三联征
B、葡萄糖耐量呈低平曲线
C、血胰岛素值超过正常值的70%
D、B超、CT可显示肿瘤
E、D860试验血糖明显降低且恢复缓慢
42、上消化道大出血最常见的病因是
A、胃癌B、胃、十二指肠胃溃疡病C、十二指肠憩室
D、胆道出血E、小肠血管瘤
43、男，30岁，反复右上腹疼痛10年，复发并寒战、高热、黄疸7天，体温40.2℃，脉搏120次/分，血压9.3/6.7kPa(70/50mmHg)，右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。最适合的处理是
A、B超检查后再行PTC
B、先保守治疗2天，无效时手术
C、立即行手术治疗
D、待病情稳定后再行ERCP
E、明确诊断后内科综合治疗
44、AOSC的最主要病理基础是
A、肝多发脓肿形成并穿破引起腹膜炎
B、胆道完全梗阻和化脓感染致胆道高压
C、胆囊管完全梗阻并化脓性感染
D、胆道蛔虫进入胆道并多发肝脓肿形成E、胆道不全梗阻并胰腺出血坏死
45、门静脉高压症的最主要原因是
A、门静脉炎B、肝静脉阻塞C、肝硬变D、肝血管瘤E、多囊肝
46、男，70岁，解粘液血便2个月，肛门指检：距肛缘6cm处直肠右侧壁可扪及3cmX3cm大小肿块，表面菜花状，可疑诊断为
A、直肠息肉B、直肠血吸虫病肉芽肿C、直肠癌
D、直肠炎E、直肠内粪块潴留
47、男，20岁，早起感上腹隐痛，下午转至右下腹疼痛，阵发性加剧，伴呕吐。体查：右下腹麦氏点压痛反跳痛明显。实验室检查：白细胞18X109/L，应考虑诊断为
A、胃、十二指肠溃疡穿孔B、右侧输尿管结石C、急性阑尾炎
D、急性输卵管炎E、急性盆腔炎
48、女，65岁，因腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排便排气3天。腹部照片显示肠梗阻，行剖腹探查发现降结肠一肿块，考虑为结肠癌。近端结肠扩大胀气明显，此病人应选择何种手术
A、胃肠减压，纠正水盐代谢紊乱
B、行左半结肠切除术
C、纤维结肠镜下行肿瘤电灼
D、暂先行横结肠造口术
E、行横结肠与肿瘤远侧肠管吻合术
49、女，28岁，持续性脐周疼痛，阵发性加剧5天，伴呕吐，肛门停止排便排气。体查：体温36.5℃，脉搏80次/分，血压120/80mmHg。腹饱满，软，无压痛，未扪及包块，肠鸣音亢进。3年前曾行剖腹取胎史，应考虑诊断为
A、小肠扭转B、乙状结肠扭转C、肠套叠
D、肠蛔虫病所致肠梗阻E、粘连性肠梗阻
50、女，42岁，上腹疼痛不适3年未经特殊治疗，昨晚突起上腹剧痛。体查：腹稍胀，全腹压痛及反跳痛，移动性浊音（±），肝浊音界消失，肠鸣音弱，该病人可能的诊断是
A、急性高位阑尾炎B、溃疡病急性穿孔腹膜炎C、急性胆囊炎
D、急性胰腺炎E、十二指肠溃疡
二、名词解释（8分）
1、残胃癌
2、Richter hernia3、压力性尿失禁
4、全胃肠道外营养
三、简答题（42分）
1、闭合性肾损伤病人在保守治疗期间出现什么情况时，需施行手术治疗（8）
2、双侧上尿路结石的手术治疗原则（8）
3、绞窄性肠梗阻手术中如何判断肠管活力（8）
4、急性弥漫性腹膜炎的手术适应症（8）
5、急性胆囊炎在什么情况下应行急诊手术治疗？手术方法有哪些？（5）
【关键词】普通外科；教学法；八年制教学
八年制医学教育与其它类型的高等教育相比，具有专业化程度高、实践性强、成本昂贵、培养周期长、社会期望值高等特点［1］。我科在八年制临床见习中，以培养高年资住院医师为目标，制定了以症状为出发点，以疾病为导向的“空降兵”教学法，取得了较好的教学效果。
1 教学方法简介
所谓“空降兵”教学法是形象的根据空降兵在执行任务时，准确、安全的定点着陆的全过程来模拟对学生进行教学诱导的过程。合格的空降兵在出舱的同时要具有几个条件方能达到定点着陆的目的，这也可对应见习教学的全过程。针对八年制医学生的特点，要求他们在前期扎实的理论课基础上，结合具体病例，以症状为出发点，以疾病为导向，全面的思考该疾病的病因、病理及临床表现，根据以往五年制和七年制见习教学中暴露出来的容易出现理论与实践严重脱节、思维局限、易钻牛角尖等问题，我们采用了从症状着手，鼓励学员思维先发散后集中，进行全面判断和重点突破的教学引导方法，发挥学员的积极性和主动性，充分利用了学员的好奇心和强烈的求知欲，我们称之为“空降兵”教学法。
2 教学方法实施的必要性
首先，要有明确的伞降目标，这也相当于在见习中带教老师为学员寻找合适病例，其目的是老师想通过该病例让学员了解何问题，达到何种目的。其次，空降兵的伞体必须充分打开，否则后面的着陆无从谈起，也就是我们在见习中强调的发散思维，即针对该患者的临床症状，充分发挥理论学习基础，将其与临床所见充分结合，鼓励学员积极调动情绪，活跃思维，此时易出现两个极端倾向，一方面容易出现“过度发散”，“天马行空”，不着边际，另一方面则容易出现发散不足，钻牛角尖的现象，此时关键在于教员的诱导，可给予恰到好处的提醒，不要轻易否定学员的积极性，必要时鼓励学员有针对性的重新对病员时行体检和查阅病历资料，完善学员没有注意到的环节。第三，仅仅降落伞打开是不能到达目的地的，必须要掌握定点着陆的技术，才能达到预定的投送地点。在见习教学中也是这样。思维充分发散了，还必须要收的回来，也就是先发散后集中，要培养学员在众多思路中找到一个突破点，这其实就是对于该病例的诊断和鉴别诊断过程，本阶段要求教员充分发挥学员的主观能动性，引导学员进行循证式逻辑。
3 在普通外科见习教学中的应用
就普通外科而言，涉及的病种繁多，在教学中我们经常以腹痛为出发点，引导同学抽丝剥茧，层层深入，锻炼临床思维。腹痛是普通外科最常见的临床症状之一。由于引起腹痛的`原因很多，临床表现上也错综复杂，容易发生误诊和漏诊。在将病例引入后，首先应注意培养同学的发散思维，同学初步接触患者资料后，从主述、症状、体征等诸要素中寻找思路，如对于多名右下腹痛的患者资料，要求从腹痛的部位、程度、性质及伴随症状中联想诸多可能存在的疾病，通过教员的启发式提问和同学的思维发散，提出右侧腹痛可能存在的腹脏内病变及腹脏外病变。当然教员需具备一定的驾驭能力，允许同学“天马行空”的发散，但也应有意识的进行提示，减少出现不着边际的想法，但要注意不要轻易否定同学提出的见解，挫伤同学积极性。在完成第一阶段的发散引导，可开始进入集中阶段。在此阶段，根据举证和排它原则，由同学根据掌握的依据进行重点和逐步排除，目的是为了多次强化同学对可引起腹痛的诸多疾病的认识，在推理中不知不觉的掌握疾病诊断要点和鉴别诊断依据。在此阶段除了对腹痛症状、体征等进行鉴别分析外，同时也要提醒同学考虑年龄、性别、婚姻因素对诊断带来的可能的影响。必要时对于同学容易忽略的临床证据可鼓励同学进行补充查体，如直肠指诊等，补充其对病例的认识。逐步完成诊断和鉴别诊断的过程。这样，通过先发散后集中的思维教学，让同学可建立对腹痛疾病诊断的信心，培养对见习教学的兴趣，也会增加同学的成就感。在此时，可进一步引入一复杂腹痛病例，进行现场讨论，全面印证同学所学，由同学主导整个诊断和鉴别诊断过程，并提出自己的下一步诊治方案。
八年制临床医学教育对当前的临床见习教学提出了全新的课题，我科目前采用的“空降兵教学法”通过积极诱导同学的思维，让同学在教学过程中主动参与，培养独立分析能力的临床思维，为今后的实习和临床工作提供了良好的基础。
【参考文献】
［1］ 夏欧东，林新宏，曾志嵘，等.八年制医学教育培养目标探讨［J］.医学教育探索，，5(10):900-901.
［2］ 闫秀娥，何 榕，杨 威，等.多种教学方法在八年制医学生见习中的体会［J］.中国高等医学教育，，8(1):102-103.
1 临床见习中如何定位八年制的教学
美国等西方发达国家高等医学教育包含4部分:进入医学院前的综合大学本科教育、医学院教育、住院医师培训以及专科医师培训。国外医学培养强调的是所学知识的应用,要求学生自第一年起就直接与患者接触[1]。
我国从2004年开始,首先在7所重点高校、3所军医大学试办八年制医学教育。我国八年制的医学培养包含:医学前教育、基础医学教育、临床医学教育、临床实习4个阶段。八年制培养原则是:八年一贯、整体优化、强化基础、注重临床、培养能力、提高素质,其核心是培养具有优秀潜质的专业人才。因此,相对于发达国家的高等医学教育,我国的八年制医学教育不仅要重视临床理论的实践,还要在培养医学生的科研创新思维和常用的科研方法、技巧等方面提出要求。
2 临床实践与科研思维同时培养
对于八年制临床教学培养而言,其教学目的是培养我国最顶级的高级临床医学人才。当中首当其冲的就是临床行医能力的培养,即临床实践能力的培养。教育工作者应当时刻清楚的认识到:八年制学生首先是一名医生。八年制医学生见习进入临床的第一步就是打下扎实的临床诊断、操作技能等临床技能基础。这也是一名合格的临床医生所应该具备的基本功。而目前我国的微创外科从某种意义上来讲,大部分开展的技术隶属于外科基础——普通外科的范畴。所以在临床实践能力的培养方面应该充分结合普通外科的基本知识和技能。在此基础上,临床带教教师更应该突出微创外科的特点,例如包括微创外科手术器械的识别和组装使用、微创外科手术理念、手术解剖操作的改变等等新知识的传授。
然而,对于八年制临床医生的培养来说,仅仅强调临床基本知识和技能是远远不够的,也是和教学初衷有出入的。八年制的培养和以往的五年制本科以及本科后专科的硕士、博士研究生培养是有较大的区别的。这体现在,对于其要求不仅仅是成为一名合格的医生,还应当成为一名能从临床实践当中总结思考,并结合科研思维,具有创新能力的高级医学人才。八年制教育要求做到临床实践和科研思维两者并重。
在医疗技术迅猛发展、医学知识快速更新的今天,科研思维以及能力的培养对启发八年制学生创新能力有着尤其重要的作用,兼备科研能力的临床医学人才能更敏锐地意识到临床上急需解决的问题,同时也能更好的适应新时期的医疗科研发展,能更及时的关注到一些先进的实验技术和思路。这一点对于从事微创外科——这一新兴且发展极其迅速的学科而言尤为重要和突出。
那么如何在培养八年制医学生临床实践能力的同时,对其进行科研思维的培养呢?这是摆在新时期新体制教育面前的一个难题,对临床带教的教师也提出了新的要求。这需要在临床实践能力学习过程中,有效的组织和穿插进行科研思维和知识的讲授和培养。在微创外科见习阶段,在培养八年制医学生对于微创外科临床实践的兴趣和信心的同时,对于微创外科最新的研究和临床疑点、焦点和论点进行介绍分析,为医学生讲授科研方法手段的同时,引导性的启发学生的创新性思维;强调不要放过临床中一些共病患者表现的特殊临床现象,启发学生探究这些临床表现的内在机制;在此基础上,启发八年制医学生探求临床现象的内在机制等[2]。例如:微创外科手术的患者为何较传统开腹手术的患者更早的排气?微创手术术后的患者疼痛感为什么普遍较传统手术患者轻?那么术后应激、疼痛机制到底是由哪些因素和机制决定的?对围手术期患者的管理和治疗有什么启示?这些都应该贯通融汇到八年制微创外科临床见习带教当中去。
3 微创外科见习中常见问题分析及对策
临床见习阶段对于医学生来说是非常关键的一环,通过临床见习,希望能够使医学生将所学基础理论与临床实践相结合,巩固和验证专业理论知识,逐步培养学生的临床思维能力和实际工作能力,并进一步激发其临床实践的热情;对于八年制医学生而言,我们提出了更高的要求,即能够在临床见习阶段就开始培养良好的科研思维和一定的科研能力。因此,对于重在培养微创外科学未来专业后备人才来说,八年制教育是争夺人才制高点的关键。
3.1 临床见习常见问题
八年制医学生在微创外科临床见习中所表现出来的问题与以往的五年制医学生有一定的相似,但同时也存在其特殊性。一般医学生在微创外科临床见习中主要暴露出来的问题有:①对微创外科学知识的空缺,从而导致学习兴趣低,学习动力差等;②对微创外科涉猎较少还直接导致医学生对微创外科在新世纪医学发展中的重要性缺乏认识;③本科阶段对于微创外科的基础差,尤其是繁复的微创外科手术器械、方法,较传统手术差别较大,医学生在微创外科见习感觉较其他科室吃力;④由于大量新知识、新技术等信息量的接受,忽视了临床基础和基本功的应用和锻炼等。
八年制医学生相对于其他学制的医学生来说,突出的优点在于学习动力大,主动好问,同时相关基础知识和技能较为扎实,但仍存在一些问题:①对于病患的病情分析和治疗方案的制定缺乏系统性;②对如何结合临床将基础知识灵活运用方面还欠缺整合能力;③此外,八年制医学生由于兴趣所好,其对于微创外科知识和临床见习等也表现出参差不齐。
3.2 临床教学解决措施
系统性教学:首先,微创外科是综合性较强的一门外科学科,其不仅仅与普外科密切相关,还囊括了大量的其他外科以及各个内科专科评价等知识。八年制见习生在分析病例时常容易仅关注外科方面的疾病,而忽略了系统性的分析患者。因此,在见习之初,临床带教教师应该从一开始就培养医学生系统性的观察和分析患者病情的习惯[3]。其次,对于微创外科本身而言,大量的学科知识由于没有在本科阶段讲授,还需要临床带教教师从微创外科的基础开始,进行系统的教学。包括微创外科的历史、发展;微创外科的手术器械、设备;微创外科的技术特点、要求;微创外科涉猎的手术范畴等等方面。只有系统的将微创外科融入整个人体,系统的将微创外科的知识进行讲授,才能从根本上满足八年制医学生对于微创外科知识体系的构建。
能力性教学:在见习之初,八年制医学生往往容易注重观察某一个病例或者某一台手术的开展,而疏忽了举一反三,临床能力的培养和经验的总结,从而出现接收新患者后,不能充分运用学习过的知识。所以临床带教教师在教学中不应仅仅重在培养学员对某个病例的诊断正确与否,而应重在培养其整合理论知识,针对某个病例先进行发散式的分析,即临床能力的教学培养。如一位患甲状腺肿瘤的患者,在对其进行疾病诊断过程中首先应通过病史、症状、家族史等进行初步判断,而后结合临床检查分析进一步确诊,只有通过这些条件的分析判断后,才能根据患者自身要求对是否应该为患者进行甲状腺微创手术治疗,并前瞻性的判断手术中以及手术后可能出现的问题以及并发症。并结合微创外科知识对患者和家属进行解释和引导说明。最终完成一位病患的诊疗全过程。
主动性教学:一般来说八年制医学生,只要能够对其实施恰当的教学,在临床见习中均会表现出很高的积极性和主动性。但是这并不表示不需要临床带教教师培养医学生的兴趣和主动性。八年制医学生本身还存在学习能力不一致的问题,带教教师应在临床带教中发挥学员的主观能动性。例如,可以通过微创外科的新型手术器械和方式引导学生,还可以通过诸如PBL等学生主动学习的授课方式培养学生的兴趣[4]。
八年制医学生教育在我国尚处于起步、摸索阶段。同样,微创外科也是一个年轻的学科。必然会在八年制教学当中遇到许多新问题。只有通过临床教师们不断的总结、交流,才能为我国培养出高素质、有潜质的未来专业人才。
摘要：八年制医学教育在我国逐渐进入了起步阶段。在外科新兴科室——微创外科临床见习教学中,八年制医学教育存在一些有别于以往医学教育的问题和解决思路,通过临床实践与科研培养,使得八年制医学生能充分发挥其主观能动性,提高临床见习教学的质量。
关键词：临床见习,微创外科,八年制
参考文献
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[3]张永生,袁军.浅谈教学医院住院医师临床思维能力的培养[J].西北医学教育,2008,16(6):1245-1246.
作为一名临床医学专业的医学生，这是我第三次在医院见习。见习14天，让我感受最深的是：临床是理论基础知识的巩固基地，实地操作能够找出自己的不足和欠缺的知识，得以补充和加强。虽然仅仅是大三的学生，没有过硬的专业知识，但短短十多天对我来说，任然受益匪浅，不仅巩固了书本知识，更是将理论运用于实践。
我所见习的科室是内一科（主要是消化内科和心脑血管疾病）。我所要完成的任务，就是观察医护人员的工作日常，初步会一些临床基本操作，熟悉临床思维，以及同医生一起查房。这些看似简单的工作，却处处蕴含着学问。
唐有白居易言：“仁圣之本，在乎制度而已。”医院的工作制度严格。医院所有的医护人员都要严格遵守各项规章制度，按时交接班并在8点正式上班前15分钟上岗。交班完毕，各负责人员即随科主任或上级医师查房，了解病人情况，聆听病人倾诉，对病人进行必要检查。在言语交谈方面，必须亲和友善，不能命令不能冷淡，要与病人及家属如亲人一般耐心询问。查房完毕，各个医师根据自己病人的当天情况书写病历和医治方案。在这期间，我能体会到医护人员真的很辛苦，每天都要微笑面对每一位病人及家属，给予他们温暖和信心。对于红包送礼，在我见习期间，从未见到过。这种严谨、认真，切实让我为这一切为病人的心所感动。我所追求的，也正是如此。
古有孙思邈论大医精诚，被誉为是“东方的希波克拉底誓言”。它明确地说明了作为一名优秀的医生，不光要有精湛的医疗技术，还要拥有良好的医德。
首先，在技艺方面，秉着精益求精的态度，我也不断学习和巩固了良多。在此期间，我掌握了测量血压的要领；输液换液的基本要领；抽血的要领；问诊的方法；神经系统全套体格检查；病历的书写方法等。我也能够帮助病人办理入院出院手续。虽然测量血压很简单，但是我也看到了同行的同学的操作不规范，第一，习惯在测量血压时将听诊器胸件置于袖带内,而将听诊器胸件置于袖带内进行测量这一不规范的操作经过认真观察,并进行了对比实验,结果表明这种常见不规范操作使测得的血压值明显偏低。第二，血压测量好后，没有规范收取和关闭血压计，直接合上。而正确的方法是测量好后，需放尽修袋内的气体，收回血压计内，把血压计向右倾斜45°关闭水银柱的开关，防止水银外漏。虽然这些都是很简单的操作，可是细节之处见成败。准确测量血压对高血压的诊断、分类、评价与血压相关的危险以及指导治疗都是十分重要的。书写病历过程中，我发现就算是在职的住院医师书写病历也会不仔细，心浊音界、肝下界移动度这些数值并没有去认真做体格检查而是仅仅根据模板，也许恰恰就是这几个简单的数值能够反映疾病的特征和前兆。
这一次我收获最大的是培养临床思维。在临床工作，我觉得要培养严谨的临床思维，这一点也是我所欠缺的。临床思维是临床医生接触病人后形成初步临床诊断和制定合理治疗方案的基本思维形式，是临床医生的基本功。要培养严谨的临床思维，就要求我们详细正确的询问病史和仔细的体格检查。尽量掌握病人所有疾病的相关信息是进行正确临床思维的关键。尽管现在先进设备很多，但是辅助检查只能起到辅助诊断和印证结果的作用，只有详细的病史和可靠的体征才是对疾病推理性分析的客观依据。此外，还要建立严密的逻辑思考。在见习过程中，要善于思考，勤于思辨，但是切忌不科学、不严谨的“联想”，应该对病人信息进行选择性编码，结合病人的主要表现及其相关的背景因素，将各个方面的“症状”整合起来思考，抓住问题的实质，有限度地寻找相关理论来解释，从而最终能够获得正确的诊断和治疗方案。
其次，医务工作者承担着的“救死扶伤、解除病痛、防病治病、康复保健”的使命。唐代“医圣”孙思邈在所著《千金方》论大医精诚有这样的论述：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救寒灵之苦。”因此，医生必然要掌握先进医疗技术，同时更要具有爱岗敬业、廉洁奉献、全心全意为人民服务的品格。从这几天的实践观察中，每位医护人员的真诚笑容，对病人和家属的亲切问候，都深深地打动着我。医生治病救人的初衷一直都存在。要做一个好的医生，首先要有好的品德。对此，我一定会牢记于心。
虽然我不具有完备的专业知识，但是我有着真心求学的态度。在十四天与医院的亲密接触中，我明白了，知识是永远学不完的，实践才是检验真理的唯一标准。而作为见习或实习生，要做到：1、待人真诚，学会微笑；2、对工作对学习有热情有信心；3、善于沟通，对病人要细致耐心，对老师要勤学好问；4、主动出击，不要等问题出现才想解决方案；5、踏踏实实，不要骄傲自负，真正在实践中锻炼能力。
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