医疗投诉处理机制

医疗投诉处理机制（推荐8篇）

医疗投诉处理机制 篇1

为防范医疗纠纷的发生，切实做好纠纷发生后处置工作，有效保障患者、医院及医务人员的合法权益，维护正常医疗秩序，特结合我院实际制定本机制。

一、医疗纠纷防范

（一）强化医务人员的法律意识、质量意识、安全意识、责任意识、依法执业意识和诚信服务意识，树立法制观念，保障医疗安全，防范医疗纠纷。

1、院科两级定期组织医务人员学习有关法律、法规、规章制度、职责、规范，使其懂得如何用法律武器保护自己，更重要的是使医护人员自觉的依法行医、诚信服务，有效避免医疗纠纷的发生。

2、进一步加强医务人员的法制教育、人文素质教育、医疗质量安全教育和医德医风教育，采取以自学为主，集体培训、知识竞赛等多种形式为辅的教育方式，不断提高其思想觉悟及文化素养。

（二）院科两级加强诊疗质量相关知识的学习、培训、考核，全面提高医务人员的业务素质和技术水平。

1、强化“三基三严”培训、考核力度，加强医务人员基本功训练。

2、医务人员认真执行医疗护理核心制度、诊疗护理常规和技术操作规范，并定期/不定期组织学习、考核。

3、提高医疗护理文件书写水平，做到客观、真实、规范、及时、准确、完整并做好保管工作。

4、充分尊重患者的知情同意权和选择权，对有创操作、抗生素使用、手术知情同意等内容，切实履行告知义务及签字同意程序。

5、做好上级医师对下级医师指导培训工作，不断提高低年资医师、护士业务素质和技术水平。

6、不定期选派科室业务骨干到上级医院进修培训，积极参加院内外学术交流和技术研讨，不断开拓眼界，同时做好所学知识的讲授工作，提高全员业务素质。

7、开展新技术新业务前，充分做好论证、预案、知情同意等准备工作，防范医疗纠纷的发生。

（三）加强院科两级质控，分析总结院内、外的不安全因素，及时消除隐患，防范医疗纠纷的发生。

1、院质控组织除不定期抽查外，每月对各科进行一次全面质量检查考核。监督各科室和医务人员对医疗卫生法规、规章、职责、诊疗护理规范、常规等的执行情况，同时对医疗工作中发现的医疗缺陷和问题进行动态分析、评估和跟踪调查，并制定改进措施，从严把好质量关，使诊疗全过程达到规范化、制度化、科学化的标准。

2、科室质量安全管理小组每月至少对本科各项医疗质量安全工作检查两次，尤其是重点部位、重点环节、重点人员，发现医疗隐患，及时纠正，并做好相应的记录。

3、科室每月召开质量安全管理会议一次，总结分析近期质量安全问题，提出整改措施，及时消除隐患，防范医疗纠纷的发生。

4、医院及科室不定期的组织医护人员对近期院内外发生的医疗纠纷进行分析讨论，找准主、客观原因，从中总结出带有普遍性的经验教训，从而有针对性的进行防范。

（四）加强医护患沟通，防范医疗纠纷。

1、转变观念，实施全员微笑服务：用真诚的微笑给予患者积极的心理暗示，给予家属良好的心灵抚慰，缓解医患、护患之间的紧张情绪，取得患者及其家属的信任与合作，为建立良好的医患、护患关系奠定基础。

2、加强培训，重视沟通技巧：掌握一定的沟通技巧，做到一个要求、两个多字、三个掌握、四个留意、五个避免。从而在医护与患者及其家属之间建立一个心灵与心灵沟通的桥梁。

3、换位思考，了解患者需求，最大化满足患者需求，减少激惹因素：多方面多层次的满足患者需求，不断改进工作，例如改善就诊环境、提供便民措施、药品价格公开等。

4、加强医、护、患三者之间的沟通：以扎实的理论知识、过硬的操作技术和对患者负责的工作态度为基础，以合适的沟通技巧为桥梁，就患者病情、诊断、治疗、护理等方面三方及时取得沟通，达成一致，必要时护士长负责从中协调，减少和避免主观分析、判断的差异，从而避免医疗纠纷的发生。

（五）加强实习生带教管理工作，有效防范因实习生引起的医疗纠纷。

1、科教科做好实习生岗前培训工作，培训内容包括医德医风、医疗法律法规、规章制度、岗位职责、医疗文书书写规范、医患沟通、安全教育以及临床实践技能等。

2、各教研室选派经验丰富、责任心强的高年资医护人员负责带教工作，带教期间加强实习生的培训和考核，努力提高其理论知识、操作技能及应急能力，做好传、帮、带工作。

3、科室质量安全管理小组加强对实习生的实时监控，做到“放手不放眼”。

（六）引导和规范患者文明就医。

1、医务人员有责任引导患者树立正确的的就医观念，将具体工作落实到位如加强医学知识和相关法律知识的宣传普及，明确患者的权利和义务等。

2、规范患者文明就医行为。制定文明就医公约，明确告知患者及其亲属相关事宜。

（七）健全医疗纠纷预警机制、各项安全管理制度、医疗事故防范预案、程序等，便于医护人员掌握相关事宜，做好自我防护，并有效防范医疗纠纷扩大化。

（八）积极推行医疗责任保险制度。

二、医疗纠纷的处置

（一）处置原则：处理医疗纠纷，应当遵循公开、公平、合法、和谐、效率的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。

（二）处理途径：根据我院“医疗纠纷处理程序”，按照事件严重程度及进展，处理途径主要有以下几种：

1、科室解释、协调：一旦发生或可能发生医疗纠纷时，医务人员要高度重视，以积极的态度妥善处理，同时在第一时间报告科主任、护士长，并协助科主任、护士长做好处理工作。科主任要在了解事实的基础上，必要时汇同主管医务人员组成医疗纠纷处理小组，负责向病人及其家属作好解释、劝说工作，尽可能化解医疗纠纷。

2、纠纷办、医务科/护理部答复、协调处理：针对科室汇报或患者直接来信来访的医疗纠纷，负责调查、答复、协调。

3、依法处理：针对不能协商解决的医疗纠纷，患方或医院提出法院诉讼，纠纷办负责医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法院诉讼相关工作。

4、第三方协调：建立医疗纠纷第三方调解机制，医患纠纷人民调解组织在司法行政部门指导下，作为独立第三方介入医患纠纷调解，为医患双方搭建平等对话的沟通平台，把医患纠纷纳入理性解决问题的渠道，推动医患纠纷更快更好地化解。

（三）处理医疗纠纷时应注意的问题

1、与患者及家属发生纠纷后，一定要本着实事求是的态度，及时查明真相，分清责任。属于医方责任的，绝不推诿、敷衍，甚至包庇、纵容，要勇于承担责任，以维护患者的合法权益；属于患方责任或患方提出无理要求时，则一定要坚持原则，据理力争。对侵害医院及医务人员个人合法权益的言行一定要依法解决，切忌感情用事。

2、发生纠纷后，医院要争取主动，及时通过各种途径与患方接触、沟通，对纠纷中负有责任的医务人员要依法严肃处理。当有媒体介入时，要主动与媒体联系、交流，让其全面了解事情真相，以求报道客观、公正。当纠纷最终需要通过诉讼来解决时，要积极配合司法机关的调查取证工作。

3、妥善收集、保存好证据。从纠纷一开始就要注意收集各种相关证据，如患者的病历资料、被打砸的现场、有关证人的证言等。要向有关专家、法律工作者咨询，对整个纠纷过程、性质，可能产生的法律后果等做到心中有数。

（四）根据客观事实及处理结果，明确责任，严格落实责任追究制度。按照我院《医疗纠纷处罚规定》，给予相关责任人相应处罚。

医疗投诉处理机制 篇2

1 医护人员应重视医疗纠纷的防范工作

1.1 加强医患沟通

医患沟通能力是医学人文执业能力的重要组成部分, 医生在执业时应当有足够的重视, 这不仅能够使医务人员深入了解患者病情, 为实施诊疗奠定基础, 也有助于患者了解自身病情、决定手术等事项。我院从以下几方面要求医护人员做好医患沟通: (1) 要防范医疗纠纷的发生, 医院和医务人员必须切实重视患者的权利, 转变医疗作风。 (2) 告知义务:医患关系的改变, 消费者意识的增强, 应充分让患者及家属了解患者目前的病情, 即将采行的检查或治疗之原因和可能之结果, 让患者及家属感觉受到尊重与参与感。对严重副作用的药物以尽到事前告知之义务。 (3) 解释病情时, 医疗人员应站在患者的立场思考, 以患者及其家属能够理解的措辞与用语, 并确认其已正确了解所要传达的讯息。 (4) 对于病情治疗的愈后状况之措辞应较为谨慎, 不要让患者产生误解, 对于理解的患者, 虽可能确信患者会有好的结果, 但也不要轻易给予承诺。实践证明, 加强医患沟通更加有利于实现患者的知情权与选择权, 避免因知情权问题引起医疗纠纷, 有效防范和减少医患纠纷。

另一方面, 我院十分重视新进医护人员医患沟通的教学内容, 除了结合基础理论外, 更结合实际, 通过小组形式, 结合本院实际发生纠纷病例进行讨论、分析、研究解决方案。注重沟通对象、告知诊断结果的措辞, 比如切忌堆砌专业医学术语, 尽量使用通用俗语。教育新进人员了解患者心理状态, 使之学会换位思考, 学会倾听, 在实践中使新进人员与患者的沟通能更具针对性、目的性[1]。

1.2 加强医护人员培训教育

医疗纠纷产生初期, 首先接触投诉者的往往是主治医师或护理人员, 其也是与投诉案最为密切相关的。我院院方通过培训、座谈会、下发宣传文件、情景模拟教学等多种形式开展, 重点培养医护人员, 针对实际案件作为教学内容, 并及时更新, 以作借鉴。形成一套较为完善的纠纷处理流程, 医疗纠纷产生时, 向其耐心地解释, 并及时联系科室负责人共同应对, 务求尽量在纠纷产生初期把矛盾解决。有的患者或家属不理解医护人员, 认为医护人员故意夸大病情以推卸责任, 接诊时已经无法抢救或经过短暂抢救无效而死亡, 死者家属难以接受, 而把责任怪罪至医护人员身上。遇有类似情况, 要求医生既要冷静对待, 更要坚定自己的立场。另外, 要求医护人员在解释过程中最好不要单独一人进行, 当有情绪演化更为激动时, 要有防备意识, 随时联系保安, 保障自己的人身安全。

1.3 加强医疗质量管理

近年来我院加强医疗质量管理, 取得较好的成效, 医疗纠纷逐年减少, 医疗质量管理贯穿医疗活动的全过程: (1) 要求医护人员把查对意识和医疗责任结合在一起, 将查对制度贯彻于医疗活动中, 使其成为医护人员的基本素质。 (2) 检诊制度落实到位, 误诊、漏诊常常是由于诊疗经验、技术和责任心等综合因素造成的。医疗管理有接诊、二级查房、会诊以及病案讨论等制度, 严格执行这些制度会使误诊、漏诊率大大减低。 (3) 健全病案管理制度:病历是医护人员临床思维的凭证, 是诊疗过程中的原始记录, 有很强的书证作用, 是进行医疗事故技术鉴定、司法鉴定的重要依据。一旦发生医疗纠纷, 医疗文件的记录存在缺陷, 势必会使医院处于举证不力的境地。严格执行病案管理制度, 可减少医疗纠纷的复杂性。 (4) 完善病历和处方的书写:规范病历书写是防范医疗纠纷的重要措施。各种医疗文件应按照有关规定详细记录并及时完成, 特别是抢救、会诊、手术、麻醉、上级医师查房、交接班等记录。在书写过程中出现错字时, 应当用双线划在错字上, 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。在治疗过程中的一些特殊情况, 如患者的身体出现异常情况、突发情况、患者及家属意愿, 注重及时记录在案, 注意把思想和医疗行为记录在病历上, 这是医务人员保护自己的有效手段。即使是细微事件, 也不能疏忽, 以备日后作为有力的证据材料。另外, 要保证记录信息的正确、准确无误, 若证据有瑕疵, 其证明力会下降, 甚至不能作为证据材料[4]。手术同意书是证明医务人员履行告知义务、患者充分行使其自主选择权的有效证明, 但在应对一些比较复杂、风险比较高的手术, 医务人员向患者或家属说明时可以作一个笔录或录音, 笔录与录音结合手术同意书会更具有证据证明力。 (5) 严格管理, 堵塞漏洞:在不断提高医疗技术水平的同时, 预防医疗纠纷的实际手段主要还是靠加强管理、堵塞漏洞, 监督执行不力;科室和部门之间衔接协调不够;个别医院工作人员违反规章制度的行为得不到及时制止。 (6) 重视临床护理记录的法律意义:护理记录不仅是临床诊治患者病史资料不可缺少的一部分, 也体现了护理质量的高低, 是医疗、护理管理的重要工具;具有法律效应, 可以成为权威性书证材料, 所以必须重视护理记录的书写与保管。 (7) 增强医护人员法律意识:医护人员必须学法、懂法。为了增强医护人员的法律意识, 医疗卫生法律法规书籍备用于各科室是必要的, 能给予医护人员很好的指引及查阅。要增强法律意识还需要融入到具体的医疗操作中。医生在医疗操作中不仅要严格遵守诊疗操作规范, 还要坚守职业操守。学习医疗法律法规, 不仅可以增强法律意识, 对案例进行讨论剖析, 从法律的角度来认识纠纷产生的原因, 使全体护理人员逐渐学法、懂法, 并运用到护理实践中, 提高其防范意识和防范能力。 (8) 随着医保、社保等各种保险的患者逐渐增多, 加强对保险知识的学习也有着重要意义, 如很多保险对药物使用、检查项目等都有报销范畴的规定。

2 医疗纠纷处理及防范管理

2.1 投诉接待

我院的接收投诉途径有医院网站平台、电话投诉、医务科接待。但由于电话投诉与医务科接待更为直观、方便、及时, 因此, 这两种方式更为常用。投诉期间, 投诉者的情绪往往比较激动, 因此在接待工作中, 不仅要记录主要投诉信息, 还要尽量安抚投诉者情绪, 悉心聆听投诉者的需要, 注重措辞用语, 为下一步的沟通工作打下良好的基础。另一方面, 投诉作为纠纷的萌芽期, 部分投诉者可能因对医院工作的不理解而造成误会, 情绪也比较激动, 对于投诉工作须尽快处理, 以免激化投诉者的情绪, 使纠纷解决工作增加难度。如若问题只是出现在对医院工作的误会上, 则可以在接收投诉工作中作详细的解答, 化解误会, 成功地解决矛盾。

2.2 信息采集

2.2.1 做好登记工作

登记工作是纠纷工作信息采集环节的第一步。投诉者信息的准确十分重要, 包括姓名、联系方式、投诉内容都是涉及后续工作的进展。特别是通过电话投诉, 更要仔细做好内容核实。因为通话过程中可能表达说明不清楚或讯号不良, 所以, 事后投诉者到科室面谈时, 也需对登记内容进行确认, 减少信息不统一情况出现。

2.2.2 妥善保存证据资料

病历作为重要的证据, 对最终结果起决定作用须妥善保存。本院设有完整的保存病历机制、保存年限, 而且要求严格。一旦有医疗事故发生, 首要任务是把所有的病历文件、现场实物均及时地在医患双方在场的情况下封存和保存, 避免出现证据灭失、受损现象。笔录是书面证据, 根据民事诉讼证据的相关规定, 在保存证据过程中, 书面证据尤为重要。双方签字盖章确认, 另外还需要注意保存原件。视听资料要注意制作时间等重要信息的记录及音质、画面质量的清晰。

2.3利用新闻媒体宣传, 树立群众正确的就医观念

舆论和媒体的报道有失公平, 报道时武断确定医院存在的过错, 引起公众对医院信誉的质疑、判断, 致使患者误解与不信任感加重。甚至, “医闹”充分利用媒体, 制造舆论, 给相关部门施压, 逼医院让步, 以得到更多的赔偿[2]。医疗纠纷产生的主要原因在于民众法律意识淡薄, 医疗现状与患者及其家属理想之间存在差异。因此, 利用新闻媒体宣传, 树立群众的正确就医观念、法律观念指导群众在纠纷产生时采取正确的方式而非采用过激行为。最好的方式是通过公益广告、法制栏目、法制宣传活动等方式, 让群众明白医疗现状, 避免出现现状与理想的差异过大。

3 ADR多元化纠纷解决机制的可行性分析

《人民调解法》颁布后, 人民调解解决医疗纠纷日益受到重视。通过人民调解委员在和解方法尚未有效解决矛盾时, 人民调解不失为一个好方法。人民调解既是通过第三方进行斡旋, 又不像法院诉讼一般耗时长、费用大, 也可减轻法院办案负担。医疗纠纷发生后, 及时引进第三方中介组织, 在对患者进行安抚工作的同时, 做好医院与患者之间的沟通与协调, 缓和矛盾, 协调各方利益, 人民调解的缺陷与法院诉讼一样, 在于没有专业人士参与调解。但就目前的现状而言, 人民调解是处理医疗纠纷的一大良策。

ADR方法即非诉讼解决机制包括和解、调解、仲裁等, 现已引申为对世界各国普遍存在的、民事诉讼以外的非诉讼纠纷解决方式和机制[3]。医院目前处理纠纷采用的办法主要有诉讼与和解。诉讼耗时长、费用大, 并不是一种理想的解决办法, 诉讼一般作为解决矛盾的最终手段。因此, 当纠纷产生时, 首先由主治医师进行沟通, 再者由科室主任进行沟通, 最后才有医务科与投诉者进行协商。和解的参与方是医患双方, 涉及范围小, 避免对医院造成不良影响。纠纷一旦提上法院诉讼, 持续时间长, 诉讼成本大, 不仅可能对矛盾加以激化, 而事实证明, 新闻媒体报道往往是负面的, 直到最后法院判决作出后, 风波方能平息。因此, 和解是医疗纠纷的首选方法。

通过仲裁委员会医学专业的人士作为第三方进行沟通、判定最终的结果, 由于专业人士对有一定的医学知识, 在仲裁过程能够准确、公平地判断出责任承担问题, 然而这一方式尚未成熟, 全国范围内成立的医疗仲裁委员会不多, 大多由卫生行政部门担任这一角色。但随着医疗纠纷问题在社会的关注度越来越高, 普及医疗仲裁委员会进行纠纷解决将会是一种趋势[4]。医院首先作为一个运营整体进行宏观管理, 其重点就是危机处理、突发事情应对及善后工作处理, 重点在事前防范。这既是对医生执业素质的考验, 也是对医生自身的保护, 为医生稳定工作提供保障。

摘要：医疗卫生机构中医疗纠纷很难完全杜绝, 近年来媒体曝光越来越多, 如何建立健全的医疗纠纷处理机制, 成为医院正常运作的重要问题。各医院都在实践基础上探索适合本院的医疗纠纷工作处理机制, 本文从我院医疗纠纷处理的实际经验出发, 提出基层医院医疗纠纷处理工作的初步构想, 以期为有效处理医疗纠纷、维护医患关系稳定提供科学依据。

关键词：医疗纠纷,知情权,处理机制,沟通

参考文献

[1]董恒进.医院管理学[M].上海:上海医科大学出版社, 2000:118-120.

[2]任忠怀, 黄俊昌, 刘泽龙.基层医院医疗纠纷特点及防范对策[J].中国卫生质量管理, 2009, 16 (3) :63-65.

[3]常伟, 周卫冰, 陈鼎荣.医疗纠纷防范与应对指南[M].北京:人民军医出版社, 2006:107-108.

医疗缺陷应对机制的探讨 篇3

[关键词] 医疗缺陷；应对机制；医患关系

文章编号：1004-7484（2014）-03-1792-02

由于目前医学技术尚不能完全满足广大人民群众的诊疗需求，在实际诊疗工作当中会出现各种情况的医疗缺陷。医疗缺陷的发生会引起患者不满，少数患者甚至会采取极端手段，发生暴力伤医事件，进一步恶化医患关系。这就需要我们深入了解医疗缺陷的内涵，医疗缺陷的成因，有针对性的加强对医疗缺陷的管理，持续不断改进医疗质量，不断提高患者的满意度。

1 医疗缺陷的概述

1.1 医疗缺陷的概念 医疗缺陷是指在医疗活动中造成患者人身损害的医疗事故及其他医疗差错或缺点。研究医疗缺陷成因的目的在于减少医疗缺陷的发生，提高医疗质量。医疗过失造成的一切不良后果都属于医疗缺陷。医疗缺陷多发生在检诊、抢救、用药、手术、护理等环节上[1]。医疗缺陷是医疗过程中不符合医疗行为规范及技术标准的一种特殊表现，主要是指由于医疗、护理、服务中的失误、失职及管理过程中的不完善而形成的质量不足或服务不满意，其范围包括日常医疗工作中发生的医疗事故、医疗护理差错、医疗问题及医疗护理缺点等。

1.1.1 国外医疗缺陷的现状 在加拿大、新西兰和英国等国，10%的患者每年都要遭受一次医疗缺陷事件；美国每年有9.8万名患者因医疗过失死在医院；全世界每年有140万患者住院期间发生院内感染。据美国医学会1999年11月发布的官方报告，在美国，每年约100万例医疗缺陷发生，其中约4.4-9.8万人死亡，远高于乳腺癌、AIDS和交通意外死亡的人数，造成170-299亿美元的损失，而这些医疗缺陷半数以上是可以避免的[2]。

1.1.2 國内医疗缺陷现状 与发达国家相比，同类的问题在发展中国家更严重。在我国，据有关医疗质量调研结果显示，医护人员在医疗中常犯的错误：技术方面占35%，忽略必要的信息占16%，不小心占11%，没有依照规则占9%[3]。因此，在医疗过程中，要将医疗的缺陷降低到最小程度，医院开展医疗缺陷管理显得尤为重要。缺陷管理不是完全杜绝工作中出现“缺陷”，而是要以“零缺陷”作为工作的最终目标，即通过制定相关医疗管理方法来约束医疗活动，然后进行检查督促、发现和处理缺陷，达到改善医疗质量的目的[4]。

1.2 医疗缺陷的成因 人总会犯错，我们不能期望医疗机构及医务人员在医疗活动中不犯错。医疗缺陷的发生是由多种因素造成的，主要包括：医务人员的本身因素、医院的管理因素和外部环境因素。

1.2.1 医务人员个人素质 主要与医务人员的职业态度、职业道德，如与病人的沟通不到位、未严格遵守操作规程、未及时落实会诊意见及设计的治疗方案、检验结果错贴或登记错误。知识技能缺乏，如抢救决策失误、治疗原则、措施、方法失误，未发现阳性体征、药物使用不当及滥用等等。医疗缺陷的医方原因主要表现在服务态度差、医疗护理不规范和医患沟通不够等[5]。

1.2.2 医院管理因素 医院管理不严，监督检查机制不健全。部门之间协调不力、流程不畅、组织设计和结构缺陷。医疗安全制度不全与措施不到位，如无健全的医疗纠纷报告制度、无合理的医疗费用管理等，医疗资源（人力资源和设备资源）状况不佳，如培训不利、无经验而又缺乏上级指导、仪器配备不足等。安全预防措施不到位，如无质量控制手段、试剂变质、药品未按规定要求保管等。

1.2.3 外部因素 病人个体特征不典型，配合程度较低，医疗保健制度不健全，医疗机构行政执法不严等。

1.3 医疗缺陷应对机制

1.3.1 全面质量管理 全面质量管理是管理学中一个重要的理论概念，即TQC（Total Quality Control）就是指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功途径。其特点是“三全一多样”，即全面的医疗质量管理、全过程医护服务工作质量管理和全员参与质量管理的体系，采用的管理方式是多样的，通过多样化管理来实现全面护理质量管理方式[6]

1.3.2 构建医疗安全管理系统 医院不发生医患纠纷，不出现医疗事故是不可能的。医疗安全系统化管理旨在把医疗安全作为系统工程进行分工管理，实行高层决策，整体安排，逐级负责，防范为主，“监、管、建”并举，全方位强化。在质量至上的新时代，医院的经营方向就是质量经营，重视医疗缺陷的研究，可促进医院医疗质量的提高，使医院在日趋激烈的竞争中立于不败之地，使医院安全管理向标准化、制度化、规范化方向发展。

1.3.3 建立减少或免于惩罚的医疗缺陷报告制度 对于如何完善和健全相关制度，多数国外学者认为应该建立一种不带惩罚措施的医疗缺陷报告机制。有调查显示，当去除惩罚机制，医疗缺陷的报告率显著上升达10倍甚至20倍。防范医疗缺陷，Leape认为至关重要的事是要认识到医学如同其它领域，缺陷也是由于人类所建立的系统和组织的失误所致，越来越多的证据表明医疗缺陷通常是由于多重因素的相互作用所致，是系统和组织的问题，几乎很少是由于个体的疏忽或行为不当所致[7]。

1.3.4 加大监督考核力度 为了加大监督考核力度，进一步提高技术水平、服务质量，要注意选择正确的治疗方案、准确操作、合理用药；要对医务人员进行有关的法律规章制度教育，结合具体案件进行医疗过失警示教育，以引起医务人员对医疗过失的重视，增强风险防范意识。

1.4 提高医疗安全、构建和谐医患关系 医疗安全（medical safety）是指通过积极的手段、方式的设计和运用以防止医疗错误及其带来的不良后果的行动[8]。医疗安全是医疗服务的基础，是实现病人权利的重要条件，也是患者选择医院的重要标准。目前医护人员及医院所做的一切努力都是为了提高患者满意度、提高医疗服务质量，完善管理上的不足，尽可能满足患者的医疗需求，为构建和谐的医患关系而努力。

2 结 论

综上所述，世界各国对医疗缺陷的防患均予以高度重视，进行了多方面的研究，取得了相应的成果。然而，由于国情不同和东西方文化的差异，东西方国家之间在医疗缺陷的研究视角、形成原因、防患措施等方面所达成的认识也有所不同。这对我国在当前形势下，积极应对医疗缺陷具有很好的借鉴作用。积极研究应对医疗缺陷的长效机制，持续改进医疗质量，不断提高患者满意度，对缓解医患关系紧张现状，构建和谐医患关系具有重要的理论和现实意义。

参考文献

[1] 杨新潮.加强医疗缺陷管理.确保医疗安全[J].中国卫生事业管理，2006，5：277.

[2] Rosenbloom M.Medical error reduction and PDAs.International Pediatrics，2003，8（2）：69-77.

[3] 孟普.医疗不良事件已成世界性问题[J].医院管理论坛，2007，24（11）：28-30.

[4] 李珩.医疗缺陷管理体系的运行与效果[J].医院管理论坛，2009，27（5）：32-34.

[5] 李平.医患纠纷引发的原因分析和预防对策[J].淮海医药，2008（1）：88-89.

[6] 程光丽.医院实施全面质量管理方式与作用的思路[J].中国医院管理，2009，29（12）：79.

[7] Leape LL.Can we make health care safe.Accelerating change today for America's health，2000，2：2-3.

医疗投诉处理机制 篇4

医疗保险机构对医疗服务的监督制约机制探索

徐州市人力资源和社会保障局

【摘要】

医疗保险制度是一项政策性强，牵涉面广的社会保险制度，是社会关注，群众关心的热点、难点。与养老保险的储蓄积累性相比，医疗保险是一种现收现付式、消费性的社会保险，包含的不稳定因素多，基金风险大，对医保基金的管理要求更高。特别是医疗服务信息的不对称性，医疗活动的模糊性、非直观性以及医疗需求的复杂性，更加大了医疗保险机构对医疗服务监督的难度。同时年青的医疗保险还承担着遏制医疗费用的不合理增长，减少卫生资源浪费，合理社会分配关系等任务，要求我们在探索适应市场经济体制，适应经济发展的医疗保险制度时，必须创新行加强医疗保险机构对医疗服务的监督制约，促进和维护医疗保险健康发展。

【关键词】医疗服务

监督制约

机制创新

Abstract: Medical Insurance system is a policy-oriented and coverage-wide social insurance system, which is popular, social concerned but really a difficult point to people.Compared with pension system’s cumulative savings, medical insurance is pay-as-you-go and consumptive which leads to more requisition for medical funds management for its instabilities and high risk.Meanwhile, the rising medical insurance bears the responsibilities to curb irrational rise of medical cost, reduce waste of health resource, has reasonable distribution.That requires medical insurance institutions to innovatively strengthen supervision on medical service, promote and maintain health development of medical insurance as well as explore medical insurance system suit to development of market economic system.Key Words: medical service, supervision, innovation 1 医保制约机制完善的必要性

据4月14日《人民日报》报道，卫生部统计，我国卫生总费用2005年为8659亿元，2010年为19600亿元，5年间年均增长13.6%，远远超过了GDP的增长速度。其中，既有物价上涨、技术进步等因素带来的合理增长，也有过度医疗造成的不合理增长。这说明新型城镇医疗保险制度在费用控制方面力度不够。控制费用过快增长问题是世界各国医疗保险改革的重点和难点，我国要想保证基本医疗保险制度的长期可持续发展，维持医疗保险基金的收支平衡和安全运作，就必须尽快建立起有效的医疗费用制约机制，可以说，这是我国城镇医疗保险制度改革成败的关键。

1.1 是深化医疗保险制度改革的需要

我市医疗保险制度改革1996年运行至今，已取得较大成效，正朝着健康稳定的方向发展。但是，随着医疗保险制度改革的不断深化，新情况、新问题也不断出现。一方面，按照”低水平，广覆盖”，保证参保人员基本医疗的原则，我市的医疗保险资金还很有限；而另一方面，部分医疗机构、参保单位和参保人员利用医保政策和管理上的薄弱环节，违反医保资金使用规定的现象仍时有发生。因此，只有不断完善医疗保险社会监督机制，最大限度地发挥其社会监督职能，才能保证医保资金合理、有效的使用，这也是深化我市医疗保险制度改革的需要。

1.2 是规范医疗服务、有效利用医疗资源的需要

我市的医疗机构大部分是国有的，其运行是非营利性的，需要政府补贴。由于历史的原因，政府对医疗机构补偿长期不足，部分医院为了生存和发展，只能靠提高医疗服务收入来维持运作。由于医患双方信息不对称，医院通过对部分患者提供过度的医疗服务来增加经济效益，造成医疗资源的严重浪费。因此，只有不断完善我市医疗保险社会监督机制，最大限度地发挥其社会监督职能，才能有效规范医疗服务，提高医疗资源的利用率。

1.3 是制约参保人员不合理医疗需求的需要

医疗服务是一项科学性、专业性很强的服务。作为参保人员，由于医疗知识相对缺乏，在选择医疗服务的时候，存在着一定的被动性和盲目性，特别是在遭遇急性病、恶性病的时候，可能出现盲目消费行为。另外，部分参保人员，利用参保可以获得的免费或较低费用的服务，追求高档药品、高档仪器检查等，甚至转嫁费用，从而加大医疗服务的过度利用。通过不断完善医疗保险社会监督机制，最大限度地发挥其社会监督职能，才能有效制约参保人员的不合理医疗需求①。医疗保险机构对医疗服务监管的难点和重点 2.1 定点医疗机构不规范医疗服务行为比较突出

定点医疗机构因经济利益的驱使，采取鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩。医务人员在遵守基本医疗保险政策和自身经济利益的选择中，自然会首选自身的经济利益。由于在医疗消费中，医疗服务的提供者处于相对垄断地位，因此，在参保人员就诊时，核验人、证、卡时不严格、滥开药、大处方、滥检查、不合理收费等现象比较普遍。比如，普通感冒病人，一张处方上开出多种抗生素等，对于急慢性病人开出超出正常用量的药物剂量；又如，在疾病诊断明确的情况下迁就参保病人作不必要的检查，并且作一些不合理的大型、高、精项目检查，再如、有的定点医疗机构擅自提高收费标准，自立收费项目，不合理收费等问题仍然存在。这些问题，不仅增加了不合理的医疗费用支出及个人负担，而且容易加剧医、患、保之间的矛盾。

2.2 参保人员不合理医疗需求，对定点医疗机构医疗服务行为的取向有着不可忽视的影响

在市场经济体制下，参保人员能够引导定点医疗机构调整服务性质及方式，满足参保人员的需求能够获得较好的经济效益。一方面，由于参保人员缺乏医学知识，容易产生盲目消费等不合理需求，对“对症治疗，合理用药”缺乏正确的认识，盲目提出一些不合理的检查和不合理用药要求，另一方面，由于长期受原有公费，劳保医疗制度下“免费医疗”的影响，缺乏费用意识，发生“一人拿药全家享用”以及过度的医疗消费等不规范行为；此外，随着生活水平普遍提高，人们对健康保健需求的增加，也容易诱导超前医疗消费行为②。

2.3 医疗保险工作人员的素质与监督管理的要求不相适应

医疗保障体系建设只是刚刚起步，在实际工作中遇到的问题和矛盾较多，特别是医疗保险监督管理是当前制度运行中的薄弱环节。再说，医疗保险经办机构建立时间不长，人员来自不同的工作岗位，医疗保险又是一个全新的课题。而对单位新、业务新、人员新的现状。确实存在工作人员政策水平和管理水平不高、政策不够完善，管理制度不健全，服务意识不强等问题，对实际工作中遇到的重点、难点问题缺乏有效的应对措施。监督制约机制有待完善的原因分析 3.1 医疗服务提供方受利益驱动

目前在国内外普遍采用的医疗机构与保险机构之间“按服务收费”的收费方式,促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式,而不是以最有效的方式提供服务。这一收费方式也没有为推动医疗机构从事预防性服务提供必要的补偿和激励机制。医疗机构受利益驱动，自然会扩大对医保资源的使用量。

3.2 信息的不对称性

首先由于患者信息缺乏具有“无知性”，对医疗服务质量和数量进行事先判断的知识和能力③，通常缺乏能够对其所需服务的数量及类型做出决定的专业知识，因而必须服从医生。在其安排下接受检查、服用药品等。至于这些检查，药品是否必要，是否符合自己的病情，病人不得而知。其次，医生作为病人的 代理人，为他们选择卫生服务，而病人却缺乏有关代理人质量的信息。再次，病人往往缺乏对某一疾病是否具有其他治疗方法的信息，因而对自己所接受的服务缺乏选择权，最后，病人对医疗服务的价格水平也缺乏了解，往往都是在不知道准确价格的情况下接受服务的 总之，面对医疗服务这一特殊商品，消费者没有足够的信息来做出自己的消费选择。

3.3 制约机制的制度建设不健全

如何实现不同级别的医疗保险机构之间的合理分工，监管的范围有所交叉或寻在死角，以提高医疗服务监管的有效性；如何医疗保险机构主要集中在医疗的程序性监管，受监管人员能力和专业知识所限，难以实现对医疗行为的实体监管。无法提高医疗服务监管的全面性。

3.4 监督处罚力度薄弱

我市的医疗保险制度改革只有10年左右的时间，相应的政策配套还不完善，特别是在当前，国家还没有出台医疗保险基本监督管理法，只能靠部门的规章制度来执行监督，对个别违规医疗行为的处罚还有空白点。这样个别违规医疗行为的处罚无章可循，难以及时解决，一定程度上削弱了监督处罚力度。完善医疗保险机构对医疗服务的监督制约机制的探索

要完善善医疗保险机构对医疗服务的监督制约机制，就必须确立医疗保险机构的监督制约法律地位，多措并举，贯彻探索制度健全、操作性强、公正、合理、高效的监督制约机制。

4.1 建立有效灵活的医疗资源供给选择机制

新机制的设计，主要立足于打破医疗机构在医疗服务市场上的垄断地位，通过种种制度安排激励医疗机构自我制约的内在动力，变外在监督为内在要求。从而能以较低的成本达到约束医疗机构诱导需求，推动药价虚高行为的目的。而且这种约束不仅仅体现在对医疗费用的控制上，而是伴随着医疗服务质量的同时提高，新机制的制约作用。是通过多层次全方位的制度安排实现的。

4.1.1 医疗保险机构选择定点医疗机构

由于患者在非定点医疗机构就医需要自己付费，因而成为医保定点机构可以吸引医保患者，为医院带来稳定的收入来源，医疗机构都会争取获得定点资格。由此导致医疗服务供方必然根据保险机构要求规范自身行为。

4.1.2 医疗保险机构通过按人头预付方式控制社区医疗机构的费用

现在实行的总额控制，是实际的医疗费用如果超额则由医疗机构和医保基金按比例分担。如果低于指标则按实际情况支付，这样，医疗机构的损失和收益都不大，对医疗机构的约束和激励作用都不强。新机制下，实行按人头预付，超额不补，结余归院的方法，可以充分调动医疗机构的控费积极性。

4.1.3 通过患者选择医院的方法控制社区医疗机构的服务质量 在预付制强有力的约束下，社区医疗机构有可能通过压缩服务来降低成本，从而危害患者正当利益。如果患者有权利自由选择自己的初级保健机构，医保基金支付跟着患者走，每流失一名患者，就意味着医院的收入减少了一部分。同时，社区医疗机构服务的对象往往是一个或几个特定社区，有关医疗服务的信息在社区中传播的速度就会比较快，医院对一名患者的违规行为很可能会影响到其他患者的择医决策，在这种情况下，社区医疗机构会很重视自身的服务质量和声誉，必将主动减少通过降低服务质量来谋取利益的行为④。

4.1.4 通过社区医疗机构来控制医疗中心的行为

现在转诊费用都必须由社区医疗机构来承担，它就会主动选择成本效率好的医疗中心作为转诊医院，并对医疗中心行为进行监督，由于社区医疗机构具有一定医学知识，它与医疗中心之间的信息不对称，与原来患者和医疗机构、保险机构和医疗机构之间的信息不对称相比，其程度大大降低了。这样，变外行监督为内行监督，成本更低，效果更好。

从以上分析可以看出，新机制的供方制约方式，是医疗保险机构通过支付制度和患者选择机制牢牢地控制住社区医疗机构，而对医疗中心的大部分制约和监督任务则都转由社区医疗机构来完成，是一个环环相扣、层层递进的供方制约模式在该模式下，前文所述的供方推动医疗费用增长，推动药价虚高的动因就不存在了。

4.2 建立科学的成本信息控制机制

医疗保险机构应利用信息技术建立医疗数据系统，增强对定点医疗机构行为的监督管理能力，确保定点医疗机构行为符合合约规定。

4.2.1 建立国家标准价格收费库、药品分类收费库、一次性材料收费库及单病种收费库等

这四个库的建立是评判的标准和基础。其中价格收费库和病种收费库由医疗保险机构建立，药品分类收费库及一次性材料收费库由定点医院提供。

4.2.2 建立收费价格对帐系统

收费价格对帐系统的目的是由计算机自动评判患者在定点医疗机构的医疗收费是否符合国家规定标准，由定点医院以数据库的形式提供患者的住院及门诊收费明细帐，对帐系统自动接收这些数据，并把每一个收费价格与标准收费库价格相对应，自动筛选出哪些收费过高，哪些是价格库没有的项目，符合规定的给予支付，不符合规定的拒付。

4.2.3 建立药品筛选对帐系统

药品筛选对帐系统是由计算机筛选出不同种类及类别的药品，对同一类不同品种的药品进行价格对比。通过这个对帐系统，可评判患者在定点医疗机构的药品收费是否符合国家价格，所用药品是否是医保 目录中规定的药品，对同一类药品的多个品种是否使用了价格较低廉的药品等等。这个系统不仅能监督定点医疗机构的合理用药，同时也将遏制药品费用过度增长，消除药品“一中就死”的怪现象。

4.2.4 建立单病种收费对帐系统

我国虽然还没有实行单病种收费制度，但其可以作为评判某个病种收费是否在合理范围的一个依据，此对帐系统是通过计算机自动筛选出超过合理收费范围的病种，供医疗保险机构作为重点审核的对象。

4.2.5 建立标准，实现信息共享

医疗保险机构和定点医疗机构要实现数据共享和交流就必须建立统一的标准，国家应尽快制定出医疗保险机构的各类代码标准，并规定医院的信息系统必须包含这些代码或者按照标准代码进行数据交换。只有各医疗保险机构与所属的各定点医疗机构利用信息技术，实现数据共享，才能提高医疗保险机构的工作效率。并利用各种方法来监控定点医疗机构行为，从而达到有效控制医疗费用的目的⑤。

4.3 建立合理的信息公示机制

在医疗市场中引入选择和竞争，是新型供方制约机制的主要制约手段，它包括医疗保险机构对定点医疗机构的选择，参保患者对社区医疗机构的选择，以及社区医疗机构为患者转诊时对医疗中心的选择。而选择的基础，必须是选择方掌握充分的信息，否则这种选择机制只能是形同虚设。我国目前关于医疗机构的信息披露主要体现在三个方面：第一、医院设立咨询台，对专家擅长疾病进行介绍，帮助患者选择医生；第二、医院公开部分诊疗费用； 第三、政府公布医院排名。例如：上海已经向社会公示了 7 项内容，主要包括综合性医院门诊次均费用、平均床日费用、出院者平均住院日排序情况、年度三级医院部分单病种业务指标情况、年度上海市卫生系统万人问卷调查综合满意率情况、以及第四届上海市医学荣誉奖名单、上海市第一批获准开展的新技术项目和所在医疗机构名单。现在医疗信息的披露情况远不能满足引入选择机制的需要。例如：医院咨询台的介绍通常简单笼统，仅包括医生的年龄、职称、学历、特长等几项，对患者选医生的帮助远远不够，而上海的医疗机构网上排名，在指标选取上还是过于粗糙，且公布频率太低，仅半年更新一次，对于治疗效果、费用控制和服务质量方面信息的公布也都过于简单、不够全面。医疗信息发布应由医疗保险机构与卫生行政部门共同进行，制定包括服务质量、服务效率、价格水平及患者满意度等内容的详细指标体系。以月或季度为单位，对各定点医院进行单项和综合评价，并把量化的评价结果在指定媒体上公布。在此基础上应逐步建立专门针对医疗机构的评级机构，世界上很多国家都有类似机构如美国的医疗机构联合评审委员会（JCAHO）、加拿大的医院评审委员会、澳大利亚的医院标准委员会（ACHS）以及荷兰的医院质量保证机构（CBO）⑥。它们所评判的方面，包括医院整体机构和素质（设备、人员、资产）、治疗过程（诊断、治疗、转诊）以及康复效果（患者康复水平、满意程度和评价）等。评审班子包括专业人员、政府机构和服务对象的代表，一般主要由医生、护士和行政人员组成。在大多数国家、医学和卫生各学会和组织的专业人员在评审班子中占有相当比例。在加拿大和美国，评审班子中除 卫生服务提供者外，还有公众组织的代表。结合我国的实际情况，评级机构可以参照同样的办法成立，即由政府、专家、病人代表和医护工作人员代表所组成，现在可先由相关管理部门组织进行以后待时机成熟再成立专门组织负责医疗机构评级。

4.4 建立完善的信用评估机制 4.4.1 患者参与评估

通过技术手段，在医保卡内嵌入评估程序，每次诊疗都应该在诊疗结束的时候，由患者参与对主治医师和该医院的评估，为了保证评估被全面执行，对于没有参与评估的医保诊疗项目，一律不予结算报销。

4.4.2 医疗保险机构参与评估

实施定点医疗机构信用等级制度，对医疗机构实施动态管理，诚信定点医疗机构发生三次以上有效投诉事件不积极补救的；侵害参保人员利益，造成严重社会影响的；采取不正当手段，诈、骗取医疗保险基金的；以及其他严重违反国家和省有关医疗保险政策、有关法律法规和协议的情形，造成医疗保险基金损失和恶劣社会影响的，医疗保险经办机构可视情节轻重分别给予限期整改、降低信用等级、取消信用等级，甚至取消其定点资格的处罚，并将结果予以公示。同时，被降低信用等级的定点医疗机构两年内不可恢复原级别；被取消信用等级的定点医疗机构，两年内不得申报定点医疗机构信用等级评定。对医疗机构的监督工作要多措并举，与时俱进

随着社会化管理服务体系的不断建立，医保经办机构要通过协议、网络、稽查手段，对社区医疗行为、服务质量和价格进行有效管理，加强用药安全和医疗安全，防止逐利行为所带来的资源浪费以及对参保人员健康的损害。要不断完善医疗保险信息网络建设，在街道社区建立医保信息管理系统终端，并实现与中心系统的实时网络连接，畅通信息传输渠道，进一步提高管理服务效率。如参保人员以个人身份参加医疗保险，通过网络系统在街道社区即可办理参保手续，由社区对其进行参保登记缴费手续，然后将信息通过网络上传至经办机构，社区根据经办机构审核后的反馈信息即可办理相关手续。适应参保人员流动性不断增强的特点，要统一规范参保人员基础信息格式，为参保人员流动后转移医保关系提供支持。要建立与社区卫生服务机构的网络连接，及时传输参保人员就医信息，确保医保部门及时监控医疗服务行为。在完善医疗保险网络化监管体系的同时，还要建立相应的社会监督体系，规范各方医疗保险服务行为⑦。

【1】王桂敏，佟知拥，田晓峰，张萍，何丽梅：《完善医疗保险社会监督机制促进医疗保险事业健康发展》—‘中国卫生质I管理)凳1 6卷第l期(总第87期)，第29页。

【2】施桂英：基本医疗保险定点医疗机构监督管理的难点及对策

【3】赵丽莎： 《医疗保险费用控制问题初探》[学位论文]，四川成都，西南财经大学（2003）

【4】史文璧：《我国城镇医疗费用供方制约机制探究—关于深化城镇医疗保险制度改革的思考》，第38页。【5】中国医疗机构风险分析报告（2006年版）。

【6】史文璧：《我国城镇医疗费用供方制约机制探究—关于深化城镇医疗保险制度改革的思考》，第42页。【7】陈励阳、胡大洋、杨贺：《广覆盖呼唤社会化——关于推进医疗保险社会化管理服务体系建设的思考》—江苏人力资源和社会保障网。

附件3:

声 明

本人郑重声明：所呈交的参加中国医疗保险研究会2011年度医疗保险学术论文征文活动的论文，是本人进行研究工作所取得的成果，保证对投稿作品享有著作权。因投稿作品的著作权产生的一切纠纷由本人承担。同时，同意免费供中国医疗保险研究会用于优秀论文集的出版发行。

论文标题： 医疗保险机构对医疗服务的监督制约机制探索 签名：

县医疗保障领域协作联动工作机制 篇5

为加强医疗保障、卫生健康、市场监管、财政、发改、公安等部门在医疗保障领域监督管理中的协调配合，建立统一部署、联合检查、案情通报、线索移交、联合惩戒的联动工作机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作，严厉整治打击医疗保障领域违规违法行为，确保医疗保障基金使用安全，结合我县实际，制定以下工作意见。

一、工作目标

建立全县医疗保障领域监督管理协作联动工作机制，加强信息互通、联合检查、案情通报、案件移交和联合惩戒，充分发挥医疗保障、卫生健康、市场监管、财政、发改、公安的监督职能，构建全领域、全流程的基金安全防范机制，严厉打击欺诈骗保行为，促进我县医疗保障事业持续健康发展。

二、工作职责

（一）医疗保障部门

建立健全医疗保障基金安全防控机制；监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用；规范医保经办业务；依法查处医疗保障领域违规违法行为；加强对慢性病、大病医疗服务情况的监控；加强对全县医疗机构服务协议执行情况的监督；制订全县药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费，建立价格信息监测制度；建立健全医疗保障领域欺诈骗保案件协作查处、情报沟通和信息共享机制，畅通案件通报渠道，严厉打击欺诈骗保行为，保障医疗保障基金安全。

（二）卫生健康部门

推广应用医疗服务智能监管信息系统，实现对医疗卫生机构医疗服务的实时监管。负责信息监测和现场检查，加强对医疗卫生机构重点部门、重点专业、重要岗位、关键环节、高风险人员的监管；负责医疗机构医师门诊处方、住院医嘱不合理用药、不合理诊疗、不合理收费的监管，着力解决医疗服务“大检查、大处方、乱收费”等突出问题；负责医疗卫生机构的医务人员资质、医疗技术服务能力以及超范围开展诊疗活动和夸大病情、虚假诊治的监管；负责建立完善临床用药超常预警制度和对辅助用药、高值医用耗材等的跟踪监控制度，开展大型医用设备使用监督和评估；依法纠正和查处违法违规使用行为；负责建立行业行为规范，对医疗机构、医师、护士行为进行规范约束。

（三）市场监督管理部门

负责监督管理医药机构的药品、医用耗材质量安全；负责监督管理医药机构的放射性药品、麻醉药品、毒性药品及精神药品；负责查处药品在流通使用方面的假劣药、购销存不规范行为；负责查处高低值耗材购销存不规范和违法违规行为；负责执业药师的监管，查处执业药师违法违规行为。

（四）财政部门

做好医疗保障基金监管的经费保障，审核汇总全县职工、居民医疗保障基金的预决算，加强对医疗保障资金财政专户中医疗保障基金的监管，确保专款专用。

（五）发改部门

加强信用信息归集共享，全面归集医疗保障领域公共信用信息，依据相关部门共享的信息，建立医疗保障领域定点医药机构和参保人员信用信息记录。依托“信用XX”共享平台，重点推进定点医药机构服务协议、行政处罚信息及时向社会公开。加强诚信宣传教育，将医保诚信主题宣传纳入全县总体信用宣传活动，引导全社会牢固树立诚信意识，弘扬诚信道德风尚。开展医疗保障领域失信惩戒，对医疗保障主管部门认定的严重失信主体，协调相关职能部门依法依规予以限制或禁止。

（六）公安部门

办理医疗保障领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件；会同相关部门加强医疗保障领域行政执法与刑事司法的衔接。

三、工作机制

县医疗保障、卫生健康、市场监管、财政、发改、公安等部门要强化协作配合，共同建立健全联动长效工作机制，要结合实际，建立相应机制，明确工作职责，落实打击医疗保障领域违法犯罪职责任务，确保医疗保障基金安全监管工作深入开展。

（一）信息互通机制

医疗保障部门接到举报投诉或工作中发现的两定医药机构涉嫌欺诈骗保行为线索和信息的，应当及时通报卫生健康部门、市场监督管理、公安部门；卫生健康部门、市场监督管理部门在日常监督检查中，发现医疗保障领域违法违规线索的，应当及时通报医疗保障部门。对医疗保障领域案件性质一时难以界定，应及时通报协作部门提前介入，共同组织调查处理。协作部门之间要资源共享，形成监管合力。

（二）联合检查机制

充分发挥协作部门的合力作用，在协作联动监管执法中发挥好各自职能优势，开展联合调查和共同追查，提升执法成效；根据需要开展联合执法行动的，由牵头部门进行组织，其他协作部门积极配合，应集中时间，集中人力，针对医疗保障领域重点环节、重点行业，从快从严打击整治。协作联动部门在行使行政执法职权中，发现认定违法事项需要提供技术等支持的，应当在3个工作日内书面告知该部门，该部门应在一定限期内提出书面意见或结论，作为实施行政处罚的依据。

（三）线索移交机制

医疗保障部门在行政执法过程中发现两定医药机构涉嫌医保基金欺诈骗保，应当及时通报协作部门；卫生健康部门在检查医疗机构过程中，发现医疗行业违法违规行为，要及时通报医疗保障部门；市场监督部门在药品检查、收费检查过程中，发现违法违规行为，要及时通报医疗保障部门；协作部门之间相互通报违法违规线索，及时移交证据材料，便于协作联动部门之间掌握信息，及时处理。

（四）联合惩戒机制

医疗保障、卫生健康、市场监管、发改、财政、公安部门在协作联动中，要按照各自职责开展联合惩戒工作。

医疗保障部门：对失信医疗机构在医保基金支付方面采取惩罚性核减，同时加大日常检查、专项检查力度和强度，建立定期报告制度，暂停直至取消医保定点资格。将信用管理惩戒措施履行情况纳入医保协议管理，同时对拒不履行信用管理惩戒措施的信用主体，实行降级处理。对失信医保服务从业人员实施暂停或取消医保从业资格等惩戒措施。实行定点零售药店监管、日常检查频次相挂钩；药品生产流通企业监管与“容缺受理”、挂网资格等相挂钩；对失信参保人采取改变医保结算方式、限制就医范围、定点就医报备等惩戒措施。对取消医保定点资格的服务机构或个人三年内不得重新申请。对因欺诈、骗取医保基金实行司法判决的，列入永久性“黑名单”。

卫生健康部门：将失信定点医疗机构与评级、评优评先、表彰奖励、绩效考核等相挂钩；医保从业人员与服务资质、晋升晋级、职称评审、岗位聘用、评先评优、专家申报和绩效分配等相挂钩。

市场监管部门：对定点医疗机构药品、医用耗材质量安全问题，执业药师违法违规行为进行查处。

财政部门：加强对医疗保障基金的绩效监督考核，确保医疗保障基金安全。

发改部门：依托“信用XX”共享平台，及时将定点医药机构协议管理、行政处罚信息、“红黑榜”名单等信息向社会公开。对造成医保基金重大损失、危害人身安全，且情节特别严重、社会影响特别恶劣的严重失信主体，经医保主管部门认定后，协调有关部门依法依规实施惩戒措施。

公安部门：依法查处打击各类欺诈骗保违法犯罪行为，提前介入打击欺诈骗保专项检查，及时移送涉嫌欺诈骗保案件线索，及时立案、侦查、处理医保领域违法犯罪案件；为医疗保障部门核查涉嫌欺诈骗保案件提供专业力量支持，及时向医疗保障部门提供户籍注销核查比对信息。

（五）联席会议机制

建立联席会议制度，原则上每季度召开一次联席会议，会议内容主要是通报总结协作联动工作，研究解决日常工作中遇到的问题，会商联合查处大要案件的措施和意见，研究联合开展打击欺诈骗保专项治理行动等重大事项。遇有重大、紧急事项可随时召开联席会议。会议研究的议题和通过的事项应当形成会议纪要。

（六）举报奖励机制

医疗保障部门应根据《XX市医疗保障局XX市财政局关于印发欺诈骗保保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）》（X医保〔2019〕X号）精神，由财政部门按照举报线索查实金额5%给予奖励，不足200元的给予精神奖励。鼓励公民、法人和其他组织及时举报医疗保障领域违法违规线索。公示协作联动部门投诉举报电话，认真受理和查处群众投诉举报，严格落实举报奖励经费。

四、保障措施

（一）加强领导，形成合力

为加强协作联动工作机制的组织领导，保障协作联动机制的运转效能，成立县医疗保障协作联动工作领导小组。

县医疗保障协作联动工作领导小组办公室主要职责：负责召集小组成员单位召开联席会议；收集、汇总和研判分析全县医疗保障基金风险防控情况；拟定打击欺诈骗保行为、防范医疗保障基金安全工作建议和措施；协调案件、线索移交和协作联动执法工作等。

医疗保障、卫生健康、市场监管、财政、发改、公安部门要高度重视协作联动机制建设，加强组织领导，分管领导要亲自抓。打破部门监管条块分割的壁垒和束缚，打出部门联合监管的“组合拳”，开展“一案多查、一案多报”，强化部门联动，形成监管合力。

（二）强化监督，确保实效

医疗保障、卫生健康、市场监管、财政、发改、公安部门在协作联动中，要进一步明确职能，守土有责，压实责任，监督到位。要健全工作机制，细化任务到人，明确责任到人。要定期召开联席工作会，及时解决协作联动中的困难和问题，务求取得实实在在的成效。

（三）积极探索，不断完善

特需医疗服务动态管理机制与措施 篇6

1、为了进一步保证患者的基本医疗服务需求，同时又能满足不同层次患者的医疗服务需求，特制定医院特需医疗服务动态管理机制。

2、医院成立特需医疗服务动态管理小组，由医务科科长担任组长，护理部及各临床医技科室主任担任成员，负责特需医疗服务的动态管理和检查考评工作。

3、各临床、医技科室在开展特需医疗服务的过程中，应严格执行《医院控制特需医疗服务规模管理措施》，体现医疗卫生的社会公益性。

4、特需医疗服务规模≤全院服务规模5%；特需门诊量≤专家门诊量3%；特需门诊量≤医院总门诊量1%；住院特需床位数量≤开放床位数1%。

5、医院现开展的特需医疗服务项目有：门诊预约诊疗服务和特需门诊服务、特需病房、特需自选体检服务。

6、各临床、医技科室可根据医院的实际情况和患者的需求，开展新的特需服务项目。拟开展新特需服务项目的科室应向医务科提出书面申请，说明开展的理由及保障措施，经医院同意后方可开展。

7、各科室要加强特需医疗服务的管理，对特需医疗服务开展情况做好记录和分析，认真填写《特需医疗服务开展情况统计表》，并在每月5日前将统计表上报医务科。

8、医务科组织相关科室和人员对医院特需医疗服务开展情况实施动态管理，根据实际情况，将开展特需医疗服务过程存在的问题纳入医疗护理质量考评，与当月绩效奖金挂钩，兑现奖惩。

控制特需医疗服务规模管理措施

为了进一步体现医疗卫生的社会公益性，保证患者的基本医疗服务服务需求，根据上级卫生行政部门的相关要求，结合本院的实际情况，特制定本管理措施。

一、特需医疗服务规模

1、特需医疗服务规模≤全院服务规模5%；

2、特需门诊量≤专家门诊量3%；

3、特需门诊量≤医院总门诊量1%；

4、住院特需床位数量≤开放床位数1%。

二、特需服务项目

1、门诊预约诊疗服务和特需门诊服务；

2、特需病房；

3、特需自选体检服务；

4、院际会诊；

三、特需医疗服务的对象：

外宾、部份领导干部、有特需医疗服务需求的患者。

四、特需医疗服务内容和规范

外宾、部份领导干部由院办公室负责，有特需医疗服务需求的患者由医务科负责。

（一）门诊预约诊疗服务和特需门诊服务

1、参加特需门诊的专家必须是理论基础扎实、临床经验丰富、医疗技术精湛、医德高尚、深受患者敬重和信任、具有高级专业技术 职称的医师；

2、开展电话预约、现场预约、诊间预约等形式的门诊预约诊疗服务；

3、对急危重症、疑难患者开展全程陪同检查、检查绿色通道等医疗服务；

4、对患者进行全面健康教育和预防保健指导。

（二）特需病房

1、特需病房除具备基本医疗配备要求以外，应设立单独卫生间，并配备沙发、电脑、微波炉、冰箱等其他相关服务设施，为病人提供舒适、安静、优美的治疗、休息环境；

2、各病区应牢固树立以“以人为本”服务理念，为病员提供优质、高效、快捷、个性化的服务；

3、病人入院后可根据患者的需求制定个性化的诊疗方案，确定检查项目后根据患者的时间安排与相关检查科室进行预约，检查前告知患者注意事项，提醒并协助患者完成各项准备工作，检查过程中有专门的护理人员陪同；

4、病人住院期间可实行点名专家服务、专家会诊服务，各项检查和治疗均应予以优先安排，并由高年资的医师实施。对于专科性较强的疾病应及时邀请有关专家会诊，必要时由医务科组织多学科专家进行会诊，及时予以诊断和治疗。

（三）特需自选体检服务 除为住院和门诊病员开展体检服务外，有特殊需求的人群可根据自身实际情况自愿选择优质、全面的健康体检服务。特殊自选体检服务应由高年资医师实施，护理人员全程陪同，引导和代办有关服务。

（四）院际会诊服务

1、根据患者的具体情况和需求，开展派专家外出会诊和邀请外院专家来院会诊服务；

2、本院专家外出会诊应严格执行《医院外出会诊管理办法》的相关规定；

3、邀请外院专家来院会诊应由需求方自愿提出会诊要求，医院与需方就有关邀请人员、医疗方案和费用等事项进行协商，然后由医院出面组织邀请院外专家来本院会诊。

五、检查与奖惩

1、医院对医院特需医疗服务开展情况实施动态管理，对开展过程中存在的问题应及时组织相关科室和人员进行分析，查找存在问题的原因，制定针对性强的整改措施，并限期整改到位；

2、根据具体情况，将特需医疗服务实施过程中存在的问题纳入医疗质量考评，与当月奖金挂钩，兑现奖惩。

泗阳县人民医院

医疗投诉处理机制 篇7

一、相关概念

1、医疗服务价格。

医疗服务价格也被叫做医疗服务收费。在市场经济的今天, 医疗服务也也被作为商品交换的一种形式开始计价收费。它的本质是医疗服务价值的货币体现。众所周知, 无论在哪个国家, 医疗服务都是同其他公共服务一样属于公共产品的范畴。在我国, 是不允许私有企业对医疗服务进行定价的, 我国采取的是政府管制的形式以此来对医疗服务进行定价。具体来说, 我国医疗服务价格是由国家有关部门按照分工管理权限和审批程序有计划的制定的。但是随着市场经济的发展, 为了使医疗服务也形成一种良性竞争, 所以国家有关部门采取统筹规划的形式制定医疗服务价格, 即不完全干预到医疗服务价格的制定中, 这样有利于国内各医疗企业或者国有企业形成良性竞争这样有利于促使医疗服务水平进一步得到提高。现在, 国内有两种医疗收费办法, 一种是自费医疗, 即仍采用原来的收费标准。另一种是公费医疗, 即是这是一种以实行调整后的新收费标准制定医疗服务价格的形式。但是, 由于对医疗服务收费形式的改革, 造成国内的医疗服务收费市场的混乱, 虽然国家有关部门对于一些不合理的收费价格进行了调整, 但是并不能够很好的解决这些问题。要想真正彻底地解决这些问题, 就应当形成一套科学的医疗服务成本界定体系。只有解决了造成问题出现的根源, 才对彻底地解决问题有所帮助。

2、医疗服务成本。

医疗服务成本也被称为是医疗费用, 是医院为提供医疗服务而支出的各项费用的总和。在整个医疗服务价值中, 医疗服务成本是最重要的一部分。在我国, 由于医疗服务收费制度的不完善以及管理上的缺陷, 造成我国医疗服务成本市场的混乱。基于此我们就向大家介绍一下成本的含义。美国一学者给成本下的定义是指一个公司在生产或分配商品和劳务, 或从事于这两活动时所形成的生产要素的价值。企业要想发展, 必须要做好成本管理工作。国家相关医疗服务监督部门也要不断的通过立法以及制定完善的管理制度来规范医疗服务成本市场的稳定。另外, 医疗服务成本的高低也关乎到普通大众的就医问题, 所以对其进行规范和管理就显得更为重要的。医疗服务成本是患者就医费用的一项重要的方面, 国家应当加强对这方面成本的管理工作, 以减轻患者的就医费用压力。

二、医疗服务价格的影响因素

1、影响医疗服务价格的部门。

首先, 医疗服务的价格是由有关部门进行制定的, 所以有关部门对医疗服务价格的影响因素最大。我们这里所说的有关部门是指与医疗服务价格制定相关的财政部、物价部、卫生部以及医疗机构4大部门。首先是财政部, 财政部主要负责的是对医疗机构的资金投入, 资金投入的多少直接影响到医疗服务价格的高低。通过建立健全医疗补偿机制来增加财政投入, 可以极大的减轻患者就医经济压力。其次是物价部门, 物价部门主要负责对医疗服务价格的宏观调控, 该部门在制定医疗服务价格时, 要严格按照相关要求, 科学合理的制定具有一定浮动范围的政府指导价, 根据社会成本与社会效益理论, 坚持效率、公平和稳定的原则, 从患者角度出发并且考虑国家财政的承受能力来制定出科学合理的医疗服务价格指导价。再者是卫生部门, 卫生部门作为医疗机构的行业主管部门, 主要负责的是医疗服务项目的审批工作。卫生部门要加强对医疗机构的公共卫生的检查工作, 最为重要的是加大对医疗器械的检查工作。其次是做好患者就诊的整体环境的检查工作。最后是医疗机构, 医疗结构是医疗服务价格的直接影响部门。当患者在其内部进行就医时, 接诊医师要严格遵守职业道德, 在对患者使用医疗服务价格的时候要尽可能的尊重患者的意愿, 不能够向患者推销类似于中医诊疗类、医技诊疗类、临床诊疗类等的过多的医疗服务类的项目。

2、影响医疗服务价格的要素。

影响医疗服务价格的要素有很多, 这里我们只对医疗补偿机制以及医疗资源的要素成本两个方面来进行分析。首先是医疗补偿机制, 医疗补偿机制是影响医疗服务价格的首要因素。因为政府有责任维护人民群众的健康问题。医疗机构多为国家负责兴办。例如公办医院等。患者在其中进行治疗时, 医生要遵守行医准则和服务标准, 在患者住院期间, 医生要切实履行自己的职责。在具体的用药方面和对患者的治疗方面, 医生要选择合理的治疗方案, 不能够为了提高医疗服务价格而向患者提供更高层次的一种治疗服务项目。与此同时, 国家财政部要加大对医疗补助的投资, 这样有利于降低医疗服务价格。其次是医疗资源的要素成本。医疗资源的要素成本按医疗经济活动发生的费用来进行计算。其中我们需要考虑的是人力成本费、固定资产折旧费、材料成本等几个方面。这几个方面直接影响着医疗资源的成本高低, 只有逐个完善各个要素的价格标准, 通过各种形式在保证质量的情况下降低成本就可以很好的降低医疗服务价格。

三、医疗补偿机制与制定医疗服务价格的关系

通过上面的分析我们发现, 制定医疗服务价格需要进行多方面的考虑。其次, 随着市场经济的到来, 国家相关部门在对医疗服务的价格进行制定时只能进行宏观调控, 是根据市场变化来制定价格的, 所以对于降低医疗服务的价格作用不大。虽然国家相关部门对医疗服务价格进行了干预, 但是就医难问题依旧突出, 居民的就医压力依旧很大。基于此, 国家相关部门在继续对医疗价格进行宏观调控的同时开始着力建立健全医疗补偿机制, 通过对患者进行医疗补贴等形式来减轻患者的就医压力。目前, 政府正不断建立健全基层医疗机构以及医疗服务管理制度, 力求从根本上减轻患者的就医经济压力。同时政府也在通过各种形式, 来促使医疗补偿机制与医疗服务价格形成互补的状态, 避免由于医疗补偿力度的增大带来的医疗服务价格的增加等问题。

四、总结

医疗机构是国家主导的利民事业, 是国家保障人民群众身体健康的组织形式。随着市场经济的到来以及医疗服务价格的不断增长给人民群众的就医增加了经济负担。国家相关部门有责任和义务通过制定各项政策减轻人民群众的就医压力。通过制定医疗服务价格来规范医疗服务的价格市场;通过医疗补偿机制来对患者的就医费用进行经济补偿。随着国家对制定医疗服务价格的干预以及医疗补偿机制的不断建立健全, 相信我国的看病贵问题会得到逐步的解决。

参考文献

[1]培育竞争市场, 破解“看病难、看病贵”难题——宿迁市医疗卫生体制改革后医疗服务价格情况调查[J].价格理论与实践.2006 (10)

[2]熊经肇, 王良钺, 何钟.大力推进医疗服务价格改革, 规范医疗机构收费行为——陕西省贯彻新医疗服务项目价格工作纪实[J].价格与市场.2003 (06)

医疗投诉处理机制 篇8

当前的电算化环境下，会计工作的效率有了很大提高，使会计工作人员从传统的手工式会计工作方式中解脱出来，已经不再依赖纸张报表和算盘，但随着新技术的应用，也出现了许多新问题，特别是在电算化会计所面临的安全问题逐渐被人们所重视，必须采取相应的防护措施，保证电算化系统安全稳定的运行。以下以医疗系统内部电算化会计环境下存在的安全威胁进行分析，并且针对提出的安全问题探讨其解决方法。

二、会计电算化环境下存在的安全问题

1.内部控制机制不科学，造成管理方面的存在安全漏洞。

随着科学化管理水平的不断提高以及信息化的不断进步，内部控制的作用在每个企业中得到体现。良好的内部控制，可使企业的生产经营活动有序高效地进行，为进一步实现企业的经营管理目标打下坚实的基础。反之，如果一个企业内部控制出现问题，可能导致企业管理出现无秩序状态，导致工作效率低下，甚至造成更严重的管理问题。电算化环境下的内部控制不同于传统会计内部控制，需要考虑更多因素，特别是对信息安全造成威胁的人为因素和技术因素，因此对管理者是一个极大的考验，而有的财会管理部门仍旧依赖传统会计下的内部控制原则，缺乏對电算化会计中的安全因素做恰当的评估，可能会对企业造无法弥补的损失。

2.电算化会计人员由于业务不熟或者对计算机及网络知识缺乏，造成人为安全隐患。

关于人为安全隐患主要体现在以下几个方面：其一、会计人员责任心不强，造成的数据输入错误；其二、电算化会计人员对计算机以及网络等相关技术不熟悉，从而造成误操作或者造成系统崩溃；其三、财务主管、系统管理员和当事人显然对系统和数据安全未给予重视,使用一段时间没出问题后，就放松了安全防范意识；其四、内部人员的恶意破坏，造成数据损失或者信息泄密。

3.对数据保存环节以及数据传递环节存在的安全问题考虑不周，造成信息安全威胁。

电算化环境下的数据安全威胁主要存在于数据存储和数据传递环节，这种安全威胁其实是信息安全威胁的很重要的两个方面。比如，数据存储在某种存储介质上，但是由于一些外界因素导致这些介质无法读取从而造成数据丢失；网络信息安全威胁主要来自于黑客、病毒或者软件缺陷等方面，造成这种安全威胁主要取决于信息资源的共享程度，所以，有必要在数据共享和安全保障方面进行权衡，使其达到最优的配置。

4.数据库系统设计缺陷，造成数据丢失或者泄密情况的发生。

数据库系统是电算化会计系统正常运行的根本保障，因此，必须充分考虑到数据库系统的安全性，通常数据库后台开发不够，不能利用数据库本身的备份管理进行数据恢复，致使失去保证数据复原的最后保障，通常表现为后门入侵、数据一致性检测造成逻辑崩溃等问题，因此电算化会计系统必须选择足够安全的数据库产品。

三、保障电算化会计安全的有效途径

1.加强制度建设，提高内部控制水平，为电算化会计系统安全提供良好的管理保障。

电算化会计环境下，内部控制的重点在于操作控制，一般操作控制的目的在于通过标准的计算机操作来保证会计信息处理的安全性，防止舞弊和犯罪行为，避免和减少差错。可以通过一系列流程化的操作控制方法进行有效的控制，主要表现在以下几个方面：操作计划、机器操作规程、作业运行规程、控制台记录规程、用机时间记录规程、数据文件控制标准、监察和检查措施以及应急措施等，这些措施可以有效防止操作过程中造成一些失误。另外，还要考虑应用控制环节的内部控制问题，应用控制可以从信息处理模型的角度来考虑其内部控制的方法：数据输入控制、数据处理控制、数据输出控制。

2.强化人才意识，重点培养相关领域的复合型人才。

当前，电算化环境下的会计工作由于信息技术发展的不均衡而导致信息多样化，所面临的人员素质也参差不齐，给会计安全造成严重威胁。电算化会计系统的信息资源的处理、保存和利用是一个系统工程，往往牵一发而动全身，虽然很大程度上依赖于计算机处理，但计算机具体的使用者还是财会人员，因此财会人员的计算机操作能力以及网络应用能力需要提高，可以避免人为等因素的安全威胁。要解决这个问题，可以根据本单位的实际情况，采用缺什么补什么的方法，对财会人员进行针对性的培训，提高财会人员的信息化水平。

3.在兼顾信息安全的基础上，加强网络改造力度，充分发挥其资源共享作用。

在进行单位电算化会计信息系统升级时必须考虑以下因素，以保障电算化会计系统的安全运行：其一、从软件和硬件入手保障电算化会计系统的安全，软件方面主要考虑软件运行环境的安全以及外部侵入的可能，硬件方面主要考虑物理安全以及防火防盗等方面；其二、建立系统程序和数据的多级备份机制，防止系统崩溃和数据丢失，另外，也要考虑数据万一丢失情况下的应急处理机制；其三、防范网络安全威胁，安装防火墙以及杀毒软件，并进行及时升级保证病毒库最新，防止外来恶意程序的入侵可以考虑阻隔外来数据以及设置安全权限，有效的保护网络系统的正常运行；其四，保证数据库系统的良好运行，在选择数据库产品的时候要根据本单位的实际需求严格筛选，防止数据库系统漏洞的存在。

四、总结