东明县城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议书（共7篇）
零售药店服务协议
甲方：曲靖市医疗保险管理服务中心 乙方：东骏大药房麒麟连锁店
为认真贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》及省、市政府的有关文件精神，严格执行医疗保险经办机构的相关规定，确保零售药店更好的为参保人员提供基本医疗保险范围内的用药服务，甲方确定乙方为基本医疗保险定点零售药店，现经甲乙双方协商一致，达成如下服务协议。
一、甲乙双方应严格遵守《中华人民共和国药品管理法》，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》及医疗保险经办机构的各项配套规定，履行各自的职责，做好曲靖市辖区内定点零售药店为参保职工基本医疗保险服务的工作。
二、甲方应履行的职责
（一）甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策和医保信息的调整情况以及参保人员变动情况等基本资料。
（二）甲方应针对乙方医保经办人员和计算机管理、操作人员分别进行涉及基本医疗保险政策，业务知识和计算机系统的相关操作技能进行指导和培训。
（三）甲方应对乙方送审的药费清单进行认真审核，发现下列情况之一，其发生的医药费用甲方有权不予支付；
1、处方与医疗保险证明相关资料项目不符，乙方仍予受理；
2、参保人员持用伪造、变造和外观上足以辩认不实的处方，乙方仍予受理；
3、未依照处方配药；
4、售出的药品不属于基本医疗保险支付范围；
5、因调剂不当出现药事责任的；
6、售出的药品中出现假药，劣药；
7、违反国家及省物价政策，售出的药品价格高于国家及省最高限价的差价部分；
8、其他违反基本医疗保险规定行为的。
（四）甲方与乙方药费结算采取后付制结算办法进行。每月结算一次，当月发生的缴费乙方应在次月5日前向甲方申报，甲方应在接到乙方垫付费用申请之日起15天内审核办理付款业务。
（五）甲方若发现重复核付的药品费，可在下期支付款中扣除追回。
（六）甲方应采取必要的行政及技术手段确保医疗保险网络的正常运行，并对医保计算机技术提供商（服务商）实行有效的监管。
三、乙方应履行的职责
（一）乙方须配备与基本医疗保险相配套的计算机信息系统，确保参保人员凭社会保障卡能进行购药及结算；及时向甲方提供必要的信息资料；通过计算机信息系统进行支付结算（乙方所使用的计算机及通讯费由乙方承担）；定时下载医保中心发出的相关信息。
（二）乙方的医保计算机系统操作人员必须经过甲方培训，参保人员购药时乙方必须严格执行《云南省城镇职工医疗保险定点零售药店有关票据使用的通知》向参保人员提供规范的收据和购药明细，购药明细应与网络传输信息内容一致，甲乙双方应自觉维护网络系统的正常运行。
（三）本协议签定后，乙方应在药店的显要位置悬挂劳动保障部门统一制作的定点零售药店标牌，以方便患者辩认购
药，同时对基本医疗保险药品明显标记，营业员要文明用语，为患者提供优质服务。
（四）乙方必须配备专（兼）职医保管理人员，并依据有关法规制定内部管理制度，与医疗保险经办机构共同做好各项管理工作。从事药品质量管理、处方调配等岗位的工作人员必须经过专业培训，并经地市级药品监督管理部门考核合格后持证上岗；营业人员须对医保政策，对所经销的药品的用途、用法、用量及注意事项熟悉并正确宣传。
（五）乙方经营面积不得小于80平方米，并逐步提供24小时连续服务，营业时间内至少1名药师在岗，同时免费提供政策咨询、修改密码、费用查询等服务。
（六）乙方必须保证参保职工的基本医疗保险用药，其经营品种不少于城镇职工基本医疗保险用药目录的80%。药品合格率应符合国家有关标准，协议期内不得发生假药案件。
（七）乙方必须从符合规定的药品流通渠道采购药品，并建立健全药品质量保证体系，严格药品验收、储存，零售管理，确保药品安全有效。乙方应对所售出的药品负全部药事责任。
（八）乙方应严格执行国家规定的药品价格政策，实行明码标价，接受劳动和社会保障部门、药品监督部门、物价部门、卫生部门、医保经办机构等有关部门的监督检查及参保人员的监督。
（九）乙方对参保人员持定点医疗机构开具的处方进行调剂时，需要查验其基本医疗保险证件有关项目是否与所持处方相符，准确无误后方给予调剂，处方必须由药师审核签字以备核查。
（十）乙方必须在售出药品的24小时内将出售药品的有关信息按要求传输给甲方，并保证传输信息真实、准确、完整
（传输内容包括：参保人员医疗保险卡号、药品通用名、商品名、规格、剂型、价格，数量、金额、购药时间），不得虚报、拼凑和假传数据，套取医疗保险基金。
（十一）乙方须应按规定在次月10日以前将当月处方外配服务、费用发生情况及相关资料和账目清单，向甲方报告以备核查。甲方若需乙方提供相关证明，或派人查看或调用参保人员的调剂记录、处方、帐单、收据及有关资料时，乙方应予以积极配合，不得无故阻碍或拒绝。
四、罚则
乙方的以下违规行为，所导致的相关费用甲方不予支付，且按违规费用的三倍收取违约金。并令乙方限期改正，同时通过新闻媒体通报批评；若连续三次以上或一次出现三项以上违规行为，情节严重的终止协议，并向有关部门建议取消其定点
资格；因出售假药、劣药造成参保人员损伤的，由乙方承担全部责任；对于非法牟利者直接终止服务协议。
（一）出售假药、劣药；
（二）以基本医疗保险药品目录内的药换非目录内的药、不依处方调剂的行为；
（三）直接或变相出售化妆品、生活用品等非基本医疗保险药品范畴外的用品；
（四）超量配药，转手倒卖，非法牟利者；
（五）药店与患者合谋骗取医疗保险基金的其他违规行为；
五、其它
（一）在协议期内，乙方地址，名称变更，应事先通知甲方，并持变更登记及相关证件到甲方重新办理有关手续，如乙
方被吊销《药品经营许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》的，自吊销之日起终止协议。乙方更改法人代表的，自药品主管机关核定之日起，视同特约主体变更，甲乙双方应该重签协议或终止原协议。
（二）双方无论以何种理由终止协议，必须提前一个月通知对方。
（三）本协议如有未尽事宜，甲乙双方以换文形式进行补充，效力与本协议相同。
（四）本协议有效期一年，二0一年一月一日起至二0一0年十二月三十一日止。
（五）本协议对全市各级医保中心都具有效力，乙方可为全市范围内的参保人员到本零售药店购药垫付费用，各级医保中心依据本协议及相关规定拨付乙方垫付的费用。
（六）本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。
六、双方约定事项
（一）离休人员每次购药量最多不得超过2周量出售，对超剂量费用医保中心不予支付，未按规定提供机打发票和电脑小票的药品费用由乙方负责。
（二）为享受特殊慢性病待遇服务的定点零售药店，须严格按照有关慢性病待遇管理规定执行，超标准费用医保中心不予支付。
甲方： 乙方：（盖章）（盖章）
第一条 为了加强本市城镇职工基本医疗保险定点零售药店的管理，根据《天津市城镇职工基本医疗保险规定》制定本办法。
第二条 本办法所称定点零售药店是指经市劳动保障行政部门资格审查合格，并经市社会保险经办机构确定的、为参保人员提供处方外配服务的零售药店。
第三条 定点零售药店要遵守《中华人民共和国药品管理法》和有关法规、规章，有健全和完善的药品质量管理制度，确保供药安全、有效和服务质量。
第四条 定点零售药店应具备的条件。
（一）持有《药品经营企业许可证》和《营业执照》，并经药品监督管理部门年检合格；
（二）保证基本医疗保险用药的质量和品种，为参保人员提供合理用药咨询服务；
（三）严格执行药品价格政策；
（四）具备及时为参保人员提供处方外配服务的能力；
（五）具备与药品零售调剂任务相适应的药学专业技术人员，保证营业时间内有一名药师在岗；
（六）参加本市的基本医疗保险，并严格执行本市城镇职工基本医疗保险有关规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备相应的管理人员和设备；
（七）通过《医药经营质量管理规范》（GSP）认证或经原行业主管部门认定达标或合格。
第五条 具备第四条所列条件，并愿意为本市城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的药品零售经营企业，可向所在区（县）劳动和社会保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料：
（一）《药品经营企业许可证》和《营业执照》的正本复印件；
（二）药学专业技术人员职称证书；
（三）药品经营品种清单、上年度业务收支情况及税单等；
（四）《医药经营质量管理规范》（GSP）认证或原行业主管部门认定达标或合格的证明资料；
（五）药品监督管理、价格部门监督检查合格的证明资料；
（六）市劳动保障行政部门规定的其它材料。
第六条 区（县）劳动保障行政部门根据零售药店申请及提供的各项资料，对零售药店进行资格审查。审查合格的，报市劳动保障行政部门。
第七条 市劳动保障行政部门对经审查合格的，核发《天津市城镇职工基本医疗保险定点零售药店资格证书》（以下简称《资格证书》）。《资格证书》实行年检制度，有效期为三年。
第八条 社会保险经办机构在取得定点资格的零售药店中确定定点零售药店，并与之签定协议，发给“天津市城镇职工基本医疗保险定点零售药店”标牌，向社会公布。
第九条 社会保险经办机构与定点零售药店签定的协议，要明确双方的责任、权利和义务。其内容应当包括：服务范围、内容、质量、药费结算方式等。协议有效期一般为一年。协议须向市劳动保障行政部门备案。
第十条 定点零售药店调配的药品处方，必须由定点医疗机构医师开具并加盖该医疗机构或医疗保险科（处）印章；必须由药师以上专业人员调配、签字并加盖本药店公章（同时开具发票）。普通处方一般保存两年，特殊管理药品的处方按有关规定管理并保存。参保人员购买非处方药品可到定点零售药店自主购买。
第十一条 定点零售药店对参保人员的处方要单独管理，单独建帐。
第十二条 定点零售药店及其工作人员不得有下列行为：
（一）不按处方剂量配药；
（二）不按处方药品品种调配，将《天津市城镇职工基本医疗保险用药目录》以内的药品换成《天津市城镇职工基本医疗保险用药目录》以外的药品，将处方所列药品换成非准字药、保健品、其它物品；
（三）违反药品价格管理有关规定收费，造成基本医疗保险基金损失。
第十三条 社会保险经办机构要按照有关规定和协议，加强对参保人员在定点零售药店外配用药的检查和费用的审核。对违反规定的费用，社会保险经办机构不予支付。第十四条 市劳动保障行政部门负责全市定点零售药店基本医疗保险工作的管理和监督检查工作，区(县)劳动保障行政部门负责本辖区内定点零售药店基本医疗保险工作的具体管理和监督检查工作。
第十五条 市和区（县）劳动保障行政部门会同药品监督管理、卫生、价格等有关行政部门，对定点零售药店服务和管理情况进行监督检查，实行年度考核。对违反药品监督管理法律、法规、规章和医疗保险管理规定的，市劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期整改或取消定点资格。被取消定点资格的，两年内不得再次申请定点。
第十六条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
基本医疗保险定点药店考核办法
一、为强化定点药店管理，提高定点药店服务质量，根据《石家庄市市区城镇职工基本医疗保险实施细则》，结合实际，制定本办法。
二、定点药店应做好下列基础性工作：
1、建立健全基本医疗保险药事服务的管理机构，明确专管人员。
2、建立健全基本医疗保险药事服务管理的各项规章制度。
3、工作人员能够认真学习、熟练掌握、深入宣传、严格执行医疗保险政策。
4、工作人员能够积极参加医保中心召开的各种会议，并及时全面贯彻落实会议精神。
5、按医疗保险准入制度，维护和使用《基本医疗保险药品目录》。药品的规格要定义完整。
6、按医疗保险管理规定，及时上传、下载医疗保险计算机信息，按时上报各种报表。
7、24小时提供服务，及时供应基本医疗保险用药，保证药事服务质量。
8、按时序整理装订业务人员手工书写的药品销售票据和计算机打印的医疗保险药费票据。
三、定点药店下列行为属违规行为：
1、向参保人员销售假冒伪劣药品。
2、向参保人员销售的药品价格高于物价部门或医保管理部门规定的限价，或高于向非参保人员销售的同一药品的价格。
3、使用IC卡销售或变相销售营养保健品、化妆品、生活用品等药品以外的商品。
4、为未取得定点资格的医疗机构和药店提供参保职工IC卡刷卡结算购药费用。
5、为参保人员划卡提取个人账户现金。
6、营业时间药师不在岗。
7、为参保人员一次性提供超过15日量的药品。
四、医保中心对定点药店应做好的基础性工作进行不定期检查，实行百分制考核。考核结果与当月的合同保证金挂钩，按得分率返还保证金。（详见附件一）
五、医保中心对定点药店的违规行为实行不定时间、不定次数的检查，实行零分制考核。但一年中对各定点药店的检查次数均等（因投诉、举报而组织的检查除外）。对检查出的违规行为，在倒扣分和追回违规费用的同时，根据违规行为性质，分别作出扣合同保证金（在一次检查中有两项以上违规行为，应扣合同保证金超过100%的，按100%扣除）、缴纳违约金、停业整顿直至终止医疗保险合同的处理（详见附件二）。对被媒体曝光的违规行为，经查证属实的，从重处理。连续三次检查均有违规行为的，终止医疗保险合同。
六、医保中心对定点药店进行的两方面考核结果均作为评比的依据。对综合考核成绩突出的药店进行表彰；对其医疗保险管理工作人员予以奖励。对定点药店的表彰面不超过定点药店总数的10%。定点药店提供医疗保险服务时间不足一年的，原则上不评为先进。
七、本办法规定的考核项目、评分标准和扣款标准，适时调整。
八、本办法由医保中心负责解释。
申请书
河南省劳动和社会保障厅各位领导：
河南省百草堂大药房有限公司，是经郑州市食品药品监督管理局审核批准，通过药品GSP认证验收的合法零售连锁药店，药品经营许可证证号为：豫DA37100865，GSP证书号为：C-HEN13-420，药店注册地址为郑州市经济技术开发区远大理想城A1-18-19号。
药店面积200平方米，药店员工两人，其中执业药师1人。药品经营范围：中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）等。共经营品种2000余种。我们的目标是丰富经营品种，力争品种数达到3000个以上，增加免费服务项目。
本着服务于民，还益于民的经营理念，我公司自开业以来每天为中老年顾客提供免费测血糖、测血压服务；对行动不便的老人实行送货上门。因公司所供药品品种齐全、价格合理，且服务用心周到，而广获周围社区群众的好评。
夜间有值班人员，能够保证周边社区24小时用药要求。药店所有人员熟悉药品质量管理及法律法规等专业知识，持证上岗，现已符合河南省省直职工基本医疗保险定点零售药店申报条件，特此申请！
为盼！
申请单位：河南省百草堂大药房有限公司
【发布日期】1999-09-22 【生效日期】1999-10-01 【失效日期】 【所属类别】地方法规 【文件来源】中国法院网
西安市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法
（1999年9月22日）
第一条 第一条 为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局关于《 城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》和《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》，制定本办法。
第二条 第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指经市劳动行政部门审查，并经市医疗保险经办机构确定的，为参加城镇职工基本医疗保险人员提供医疗服务的医疗机构。
第三条 第三条 定点医疗机构审查和确定的原则是：方便职工就医，便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
第四条 第四条 以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及由军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、急救机构；
（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；
（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；
（四）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；
（五）专科疾病防治院（所、站）；
（六）经市以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。
第五条 第五条 定点医疗机构应具备以下条件：
（一）符合区域医疗机构设置规划；
（二）符合医疗机构评审标准；
（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
（四）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；
（五）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，设立了为基本医疗保险服务的专门机构并配备了必要的管理人员，具有配备微机联网能力和条件的。
第六条 第六条 愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向市劳动行政部门提出书面申请，并提供以下材料：
（一）执业许可证副本及其复印件；
（二）法人资格证书；
（三）大型医疗仪器设备清单；
（四）职工人数、各类专业技术人员人数及职称结构；
（五）前三业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；
（六）符合医疗机构评审标准的证明材料；
（七）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
首次申请的医疗机构要提交
（八）、（九）两项规定的材料。
（八）申请当年向前顺延三个的下列报表：
1．基层卫生单位综合统计表－表1（卫统1表1－11表）；
2．基层卫生单位综合统计表－表2（卫统2表1－5表）；
3．诊所、卫生保健医务室机构人员年报表（卫统4表）；
4．卫生部门医院住院病人疾病分类年报表（卫统3表）；
5．卫生部门医院出院病人调查表（卫统33表）。
（九）1998或申请当年上月报、季报表：
1．医院、卫生院病床使用及病人动态月、季、年报表；
2．卫生部门医院住院病人疾病分类月、季、年报表；
3．卫生部门县及县以上医院经费及收、支情况月、季、年报表；
4．卫生部门医院部分病种住院医疗费用月、季、年报表。
第七条 第七条 市劳动行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查，审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保职工选择。
第八条 第八条 职工在获得定点服务资格的医疗机构内，提出个人选择定点医疗机构就医的意向，由所在单位汇总后，统一报送市医疗保险经办机构。由市医疗保险经办机构根据职工选择意向统筹确定定点医疗机构。
第九条 第九条 获得定点服务资格的专科医疗机构和中医医疗机构（含中西医结合医疗机构和民族医医疗机构），可作为参保职工的定点医疗机构。
除上述两类医疗机构外，职工一般可再选择3－5所不同层次的医疗机构，其中包括1－2所基层医疗机构（包括一级医院、中西医结合医疗机构、民族医医疗机构以及各类卫生院、所、室等）；1－2所二级医院、1－2所三级医院。
第十条 第十条 职工就医的定点医疗机构一经选定，当年内不得更换。次年需要更换的，由本人提出申请，所在单位汇总后报市医疗保险经办机构统一协调确定，并办理变更手续。
第十一条 第十一条 定点医疗机构的医疗服务收入和药品收入要逐步实行总额控制、结构调整、分别管理、分别核算的制度。
第十二条 第十二条 定点医疗机构要严格执行本市的《住院病种目录》、《特殊病种目录》、《基本医疗保险诊疗项目管理办法》、《基本医疗保险服务设施范围和支付标准管理办法》以及国家和省上制定的《基本医疗保险药品目录》等有关基本医疗保险的政策规定。
第十三条 第十三条 定点医疗机构的医疗保险管理部门要负责审核就医人员的证、卡是否相符；要审核处方用药、功能检查、住院诊治等医疗行为是否符合规定；办理结算及有关业务的联系。
第十四条 第十四条 定点医疗机构使用统一的经市卫生、劳动、财政部门认可的、符合医疗卫生文书规定的复式处方、住院分户帐等各种单据和帐表，并使用统一制定的专用发票。
第十五条 第十五条 市医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准、医疗费用结算办法以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为一年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和在此就医的职工，并报市劳动行政部门备案。
第十六条 第十六条 职工应在选定的定点医疗机构就医。并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。除急诊和急救外，职工在非定点医疗机构就医发生的费用，不能由基本医疗保险基金支付。
第十七条 第十七条 定点医疗机构的医疗保险管理部门及其工作人员，应与医疗保险经办机构共同做好基本医疗保险定点服务管理工作。要对职工的医疗费用单独建帐，并按要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供职工医疗费用的发生情况等有关信息。
第十八条 第十八条 医疗保险经办机构要加强对职工在定点医疗机构就医的费用进行检查、审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。
第十九条 第十九条 医疗保险经办机构要按照西安市基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签定的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。
第二十条 第二十条 劳动行政部门要会同卫生、物价等部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对定点医疗机构的资格进行审核。建立医疗保险经办机构和职工对定点医疗机构服务情况的评议制度。对违反规定的定点医疗机构，劳动行政部门可视不同情况，采取责令其限期改正、通报批评或取消定点资格。
第二十一条 第二十一条 本办法由市劳动行政部门负责解释。
第二十二条 第二十二条 本办法自1999年10月1日起施行。
“城镇职工”
“医疗保险”
青岛市劳动和社会保障局关于印发《青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构暂行管理办法》的通知
青劳社[2008]125号
各区、市劳动和社会保障局、卫生局，各有关单位：
现将《青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构暂行管理办法》印发给你们，望认真贯彻执行。
二○○八年十一月二十五日
青岛市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构暂行管理办法
第一条 为了加强和规范城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构管理，根据原劳动和社会保障部等三部门《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发[1999]14号）和《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》（市政府令第176号），制定本办法。
第二条 门诊定点医疗机构是指取得《医疗机构执业许可证》，经劳动保障行政部门审查确定，为参保人员提供一般门诊服务的医疗机构。
第三条 门诊定点医疗机构审查和确定的原则：坚持能进能出的动态管理机制，方便参保人员就医、便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗卫生服务成本和提高医疗服务质量。
第四条 经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准并经卫生行政部门备案有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：
（一）门诊部、诊所、卫生所、医务室；
（二）专科疾病防治所（站）；
（三）经卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构；
（四）未被确定为住院定点医疗机构的医院。
第五条 门诊定点医疗机构应具备以下条件：
1、应取得卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》，其中营利性医疗机构应取得工商行政管理部门颁发的《营业执照》，非营利性医疗机构应取得物价部门颁发的《收费许可证》。
2、应配备2名医生和1名护士，其中1名医生应为中级以上职称（主治医师、副主任医师、主任医师等）。应提供医护人员的执业证书、职称证书，其中医生的执业地点必须在本医疗机构。医护人员不允许在两家甚至多家医疗机构同时兼职。
3、从业人员按规定参加社会保险。
4、严格遵守国家有关医疗卫生服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；执行国家和省、市物价管理部门规定的医疗服务和药品价格政策。
5、严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备医疗保险专（兼）职管理人员，积极配合劳动保障管理部门开展工作。
第六条 门诊定点医疗机构只能刷医保卡销售药准字类药品、中药饮片；国家卫生部、各省卫生厅批准生产的消毒用品；一次性医用材料、医疗器械以及推荐给家庭使用的理疗产品；卫食健字、国食健字类保健品。除此之外的其他用品不得刷医保卡销售。经查实违反本条规定的，直接取消定点资格。被取消定点资格的，一年内不得再确定为基本医疗门诊定点医疗机构。
第七条 申请门诊定点医疗机构应提供以下材料：
（一）《医疗机构执业许可证》副本及复印件；
（二）非营利性医疗机构提供物价部门颁发的《收费许可证》原件及复印件，营利性医疗机构提供工商行政管理部门颁发的《营业执照》副本及复印件；
（三）《医师执业证书》、《护士执业证书》、医护人员的职称资格证原件及复印件；
（四）聘用人员的劳动合同、社保卡，退休人员提供退休证和社保卡的原件及复印件，军队内部退休的提供退休证原件及复印件；
（五）市劳动保障行政部门根据具体情况要求提供的其他材料。
第八条 门诊定点医疗机构原则上每季度审定一次。申请人可登陆“青岛劳动保障网“（网址：）,点击“表格下载“--“社会保险“，选择《门诊定点医疗机构申请表》及其相关材料并打印填写，于每季度的第一个月10日前到市劳动保障局提交申请，并按规定提供相关证件材料。
市劳动保障行政部门根据医疗机构提供的各项申报材料，对其定点资格进行初审，初审符合条件的由市劳动保障行政部门会同卫生等部门进行现场审验。审验合格的门诊医疗机构，在青岛劳动保障网公示10个工作日，接受社会监督，如无异议，由市劳动保障局颁发《定点资格证书》、防伪标志牌并向社会公布。
第九条 门诊定点医疗机构按照《医疗机构管理条例》变更有关内容的，应持变更后的《医疗机构执业许可证》副本、《收费许可证》副本或《营业执照》副本原件及复印件，以及《门诊定点医疗机构资格证书》，到市劳动保障局办理变更手续。
第十条 取得门诊定点医疗机构资格的单位，应承诺按照与青岛市医疗保险管理中心签订的基本医疗保险《门诊定点医疗机构医疗服务协议书》的约定开展工作，主要履行如下职责：
（一）为参保人员提供门诊医疗服务，并按照基本医疗保险管理制度定期开展自查；
（二）对参保人员的医疗费用应单独建账，并按要求及时准确地向劳动保障部门提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。
（三）严格执行劳动保障部门的有关规定，在参保人员挂号、就诊、结算医疗费用时核验医疗保险证（卡）。
（四）根据劳动保障部门规定，执行基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围及标准，为参保人员提供基本医疗服务，合理检查、合理用药、规范收费。
第十一条 市劳动保障局会同有关部门每年对门诊定点医疗机构进行年审，具体年审时间以市劳动保障部门的通知为准。
第十二条 年审审查如下内容：
（一）医生护士配备情况，提交《医师执业证书》、《护士执业证书》；
（二）执行医疗保险政策规定的有关情况，是否存在违规行为。
第十三条 年审按如下程序进行：
（一）各门诊定点医疗机构进行自查，写出自查报告；
（二）各门诊定点医疗机构在规定时间内将自查报告及相关资料报劳动保障行政部门进行审验；
（三）劳动保障行政部门对审验合格的予以盖章确认，医保经办机构与其续签《服务协议》。对年审不合格的，暂停结算系统，限期整改；整改后仍不合格的，取消其定点资格。
第十四条 建立对违规行为的通报制度，卫生行政部门定期向劳动保障行政部门通报医疗机构违规情况。对违反基本医疗保险和医疗卫生有关规定的门诊定点医疗机构，可中止《服务协议》，责令其限期改正、按有关规定给予处罚；情节严重的，应按照176号政府令的有关规定取消定点资格。
甲方： 地址：
邮政编码： 联系电话：
乙方: 地址： 邮政编码： 联系电话：1
抚顺市社会保险事业管理局
2016年1月 为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《辽宁省基本医疗保险管理办法》等法律法规及相关政策，甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。
第一章 总 则
第一条 甲乙双方应当认真贯彻国家、省以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。
第二条 乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，异地就医的参保人员。
第三条 乙方为参保人员提供医疗服务的范围，包括：门诊、门诊特殊病等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。
第四条 甲乙双方应当依照国家、省及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法行为，向对方提出合理化建议。
第五条 甲方应当履行以下义务：
（一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。
（二）加强医疗保险基金管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。
（三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。第六条 乙方应当履行以下义务：
（一）建立健全医疗保险管理服务部门，配备专职管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。
（二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，并合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。
（三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。
第七条 本协议确定的量化指标与人社局组织的考核挂钩，甲方结合对乙方的考核实行分级评价与分级管理。
第八条 甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险政策宣传。乙方应当在本机构的显要位臵悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程。甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。
第九条 甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。
甲方定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。
乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询 问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。
第二章 就医管理
第十条 社会保障卡和医疗保险病历本是参保人员就医的身份证明、结算凭证和乙方记录参保人员诊疗情况的载体。
参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转院等），乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。
第十一条 乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。门诊病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。
乙方应当做到上传信息一致，病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。
第十二条 乙方应当充分利用参保人员在其他定点医疗机构所做的检查化验结果，避免不必要的重复检查。
第十三条 乙方应当执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。外配处方应当书写规范，字迹工整，并加盖乙方专用章。
第十四条 乙方制定门诊特殊病种临床指南，确定专门的科室及专职医生为参保人员提供门诊特殊病种（或治疗）医疗服务，并建立专门的档案，单独保管特病处方、病志，严格按照特病药品和诊疗目录合理检查治疗。第十五条 乙方应当保证参保人员知情同意权，向参保人员提供门诊结算清单，建立自费项目参保人员知情确认制度。
第十六条 参保人员在乙方就医结算时，只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用，乙方应当开具专用票据。其余费用由甲方按本协议向乙方支付。
第十七条 甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，设立基本医疗保险投诉箱，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。
第三章 药品和诊疗项目管理
第十九条 乙方应当严格执行本省制定的医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录，以及医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、医用材料标准。超出目录或标准范围的费用，甲方不予支付。
第二十条 乙方应当根据开展医疗保险服务的需要调整药品供应结构，确保目录内药品的供应。
第二十一条 乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内特殊限定药品的使用范围并留存用药依据便于甲方核查。超出药品适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。
第二十二条 乙方的院内制剂经相关部门批准和核定价格后，可申请进入医疗保险用药范围，并限于乙方内部使用，其费用甲方按规定予以支付。
第二十三条 乙方工作人员开具西药处方应当符合西医疾病诊 治原则，开具中成药、中药饮片处方应当遵循中医辨证施治原则合理用药。
乙方应当采取措施鼓励按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂后缓（控）释剂型等原则选择药品；鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。
第二十四条 乙方的门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量。根据本统筹地区的规定，对部分患慢性病、老年病的参保人员或遇特殊情况，处方用量可适当延长，最多不超过15日用量，应在处方上注明理由。
第二十五条 乙方购入药品及医用材料，应保存真实完整的药品、医用材料购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。
第二十六条 乙方应当严格掌握各项化验、检查的适应症，不得将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查。所作检查应保存电子版原件至少两年。特殊检查项目主要诊断阳性率应达到 75 %以上。
第四章 医疗费用结算
第二十七条 乙方应当按照省（自治区、直辖市）和本统筹地区医疗服务项目和价格收费标准及其说明等规定进行收费。未经卫生计 生部门和价格主管部门批准的项目不得收费。
乙方经卫生计生和价格主管部门批准的新收费项目，应当凭批准文件和有关材料向甲方申请，未经同意的，其费用甲方不予支付。
第二十八条 乙方应当遵循卫生计生部门规定的诊疗规范和价格主管部门的有关规定，药品销售价格不得高于进价的15%，严格掌握各种检查、治疗和药品使用的适应症和禁忌症。不得将临床“套餐式”检验作为常规检验；不得过度检查、治疗和用药；不得套用、提高收费标准或分解收费。
第二十九条 乙方应当在每月初10个工作日内将上月参保人员的结算信息、医疗费用结算申报汇总表向甲方申报。
第三十条 甲方应当严格按规定对乙方申报费用进行审核，如发现乙方申报费用有不符合医疗保险支付规定的，甲方应当及时告知乙方并说明理由。乙方应当在5个工作日之内向甲方做出说明。逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。
甲方可采取随机抽查的方式对乙方申报的医疗费用进行审核，对抽查中查实的违规费用，甲方可予以拒付。
第三十一条 甲方对乙方申报并经审核通过的医疗费用，应当在15个工作日内向乙方支付应付金额的90%，剩余的10%作为医疗服务质量保证金，根据考核结果支付。
第三十二条 乙方应当严格执行政府主管部门制定的医院财务制度、医院会计制度及收入分配制度，规范财务管理。不得将医务人员的工资和奖金与其业务收入直接挂钩。被甲方拒付的医疗费用，乙方 应当及时作相应财务处理。
第三十三条 甲方应当根据本协议条款及参保人员满意度调查等，对乙方为参保人员提供的医疗服务及费用情况进行考核，考核结果与质保金返还挂钩。
第三十四条 参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。
在医疗事故鉴定委员会做出是否属于医疗事故的认定之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。经认定为医疗事故的，因医疗事故及治疗其后遗症所产生的医疗费用甲方不予支付。
第五章 信息管理
第三十五条 乙方应当指定部门及专人负责医疗保险信息管理，明确专职管理人员的工作职责，合理设臵管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案。甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。
第三十六条 乙方应当按本统筹地区医疗保险信息系统的技术和接口标准，实现与医疗保险信息系统及时、有效对接，配备相关医疗保险联网设施设备，保证乙方的网络与互联网物理隔离，与其他外部网络联网采用有效的安全隔离措施。
未经甲方批准，乙方不得擅自将不具备医保定点结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。
第三十七条 双方应当遵守本统筹地区医疗保险定点医疗机构信 息安全管理规范，制定信息安全管理制度并有效执行。保证参保人员就医、结算等信息的安全，严格执行信息保密制度。
乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其它相关信息均由信息系统自动生成，按甲方要求规范填写并与实际情况相符，不得人为篡改作假。
第三十八条 双方应当制定应急预案，任何一方的信息系统出现故障并影响到参保人员就医的，须及时通知对方且启动应急预案。在故障排除前，乙方应当实行手工结算，保障参保人员正常就医结算。
第六章 违约责任
第三十九条 甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请社会保险行政部门督促甲方整改：
（一）未及时告知乙方医疗保险政策和管理制度、操作流程变化情况的；
（二）未按本协议规定进行医疗费用结算，或设臵不合理条件的；
（三）工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》的；
（四）其他违反基本医疗保障法律、法规的行为。
第四十条 乙方发生下列情况但未造成医疗保险基金损失的，甲方可对乙方作出约谈、限期整改、暂停结算等处理：
（一）未按本协议要求落实管理措施的；
（二）未及时、准确、完整提供甲方要求提供资料的；
（三）未落实参保人员知情权，不向其提供费用明细清单等资料的；
（四）未及时查处参保人员投诉和社会监督反应问题的。第四十一条 乙方发生下列情形导致增加费用，并申报费用结算的，甲方可对乙方作出拒付费用等处理：
（一）发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的。
（二）将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的。
（三）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务；将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务。
（四）门诊特殊病、门诊统筹患者年底集中开药的。
（五）其他造成医疗保险基金损失的行为。
（六）其他违反本协议约定的行为。
第四十二条 乙方发生本协议第四十一条中行为，情节严重，造成较大社会影响的，甲方可对乙方作出通报批评、暂停结算等处理。
第四十三条 乙方发生第四十一条中行为，性质恶劣，造成医疗保险基金损失和严重社会影响，或发生下列情形的，甲方可对乙方作出终止协议处理。情节严重，造成基金损失，依法移送人力资源和社会保障行政部门处罚。触犯法律的，由行政主管部门移送司法机关处 罚。
（一）暂停结算期间未及时、有效整改的；
（二）内发生三次及以上医疗事故并造成严重后果的；
（三）收到卫生行政部门吊销《医疗机构执行许可证》处罚的；
（四）其他造成严重后果或重大影响的违规行为。
（五）代不具备医保定点结算资格医疗机构进行费用申报结算的行为。
第四十四条 乙方药品销售价格高于进价15%的部分，甲方予以5倍拒付。情节严重的，甲方可对乙方做出暂停结算或终止协议等处理。
第四十五条 乙方违反相关行政处罚规定的，甲方提请行政部门进行行政处罚。
第七章 附则
第四十六条 协议执行期间，国家法律法规及相关政策有调整的，甲乙双方可协商修改本协议相关条款。
协议执行期间，乙方的法人代表、主要负责人、分管领导、医疗保险部门负责人、联系方式等发生变化时，应当及时告知甲方。
第四十七条 甲乙双方在协议执行过程中发生争议的，应当首先通过协商解决。双方协商未果的，可以要求统筹地区社会保险行政部门进行协调处理。对协调处理结果不服的，依法申请行政复议或提起行政诉讼。
第四十八条 协议期间，乙方发生违反本协议第四十三条情形的，自甲方书面通知之日起终止协议；双方因其他事宜需中止、解除协议的，应提前30天通知对方；本协议期满前 天，甲方可根据对乙方履行协议情况的考核情况，作出续签或缓签协议的决定并通知乙方。
中止、终止、解除、缓签协议的，甲乙双方应当共同做好善后工作，保障参保人员正常就医。
第四十九条 本协议有效期自2016 年 01 月 01 日至 2016 年 12 月 31日止。
第五十条 本协议一式三份，甲乙双方各执一份，一份报同级社会保险行政部门备案。
甲方： 乙方：（签章）
法人代表：（签名）法人代表：（签名）
