火警、火灾事故调查制度（精选10篇）
一、为了保证商场的各项安全，在配合公安消防机构调查火灾的同时，为火灾事故的发生后能妥善处理、划清责任，特制定本制度。
二、发生火灾事故的部门必须端正态度，实事求是，查清火灾的原因，并吸取教训。
三、火场调查人员要详细勘察现场，找当事人谈话，了解当时的情况，将引起火灾的原因查清，并作好记录。
四、查清事故原因后要做到（三不放过）
1、火灾原因查不清不放过。
2、当事人得不到处理不放过。
3、职工得不到教育不放过。
1 建筑火灾事故危险性
建筑消防管理是城市发展的比较重要的一个环节, 建筑消防安全是城市消防安全的最重要部分, 建筑也是人员进行工作、学习以及生活等比较集中的地方, 也关系到城市的文化、经济以及政治因素集中。因此, 建筑的人员数量比较多, 规模也比较大, 人口密度大, 引发火灾的可能性也比较大, 一旦引发火灾, 人员是非常聚集的而且人员情况也比较复杂, 很多还有公共的人流, 疏散渠道也比较狭窄, 这样所造成的危害也是比较大的, 会引起人员的烧伤和中毒, 甚至出现群死群伤的现象。
建筑的消防设施设备会比较多点, 功能也多元化, 这样的故障率也会不断上升。这些建筑占地面积也比较广, 行政执行力也会相应的变差, 技术规范太繁多, 法制体系依然不够完善, 建筑需要配置很多的消防设置, 而且种类非常繁多且复杂, 差异非常大, 由于消防设施产品质量以及维护保养力度不够, 或者维护管理部门重视力度不强。这样一来, 容易造成建筑消防设施故障以及损坏, 这样发生火灾了, 消防设施等于瘫痪了, 无法保证正常发挥作用。容易造成报警晚, 火势会继续扩大, 从小火变成大火, 一发不可收拾。
此外, 建筑电力设备会比较多, 引发火灾的不确定因素也会相应的增多。例如:各种照明设施、取暖的设备、娱乐的用电设备, 而且各自线路交错在一起, 线路非常复杂, 电力超负荷运作。特别是一些场所存在违规装修, 违章用火用电用气、吸烟等现象, 造成电气、明火等点火源多, 容易引发火灾。
2 建筑火灾事故调查中存在的问题
建筑火灾事故调查中, 虽然已经按照相应的法律法规进行调查了, 也能找出一些引发火灾的事故原因, 也能消除一些不安全因素, 但是没有从根本上改善城市建筑的消防管理环境, 建筑消防环境还有存在着很多的不安全因素, 消防设施老化非常严重, 很多设备没有得到很好的维护, 缺少现象还是比较严重的。
建筑火灾调查人员没有对事故原因进行全面分析, , 调查出来的很多情况也是比较模糊的, 有些调查人员丢失了很多存档时间较长的消防资料, 对整个建筑的规划以及格局都不了解决。调查人员经常发现发生火灾时, 人员流动起来, 很多人就找不到安全路口, 这是火灾造成群死群伤的一个重要的原因。
此外, 建筑火灾调查任务重, 调查质量低下。虽然近年来在调查力度上有较大提高, 但是有很多地方的火灾调查任务还相当繁重, 而且火灾调查工作周期较长、繁琐, 加上调查工作人员能力有限、责任意识淡薄和业务素质水平低下, 火灾调查疲于应付和糊过且过, 导致火灾调查率、查清率、办结率也非常低下。
在建筑消防控制室中, 火灾调查人员流动是非常大的, 尤其是在某些重点调查岗位。有些调查人员还没有经过专门的培训就进行上岗了, 还有些调查人员没有证书就上岗了。此外, 所雇佣的调查人员素质水平不高, 调查以及管理效率低下, 法律意识淡薄, 根本不能完全掌握自动消防设施的使用。有些调查人员是因为工作需要而进行四处调动, 这为建筑的消防安全留下了巨大的隐患。正是由于建筑火灾事故调查人员消防安全意识淡薄, 不能落实逐级消防安全责任制, 造成各项制度沦为空话, 管理效力低下, 自防自救能力差, 调查能力低下, 同时也造成资源的浪费。
3 建筑火灾事故调查方法的研究
首先, 可以进行现场探测法。针对以上建筑火灾事故调查中存在的问题, 要对建筑火灾事故调查采取逐级调查的模式, 要把建筑按层次区分开来, 要根据现场每个建筑的实际情况来制定出相应的调查方法。对于现场发生火灾的酒店以及商城, 这些地方的火灾风险评估等级会比较高, 针对这些地方消防大队要积极带头, 在当地政府的领导下, 合理协调各个部门的分工以及合作, 合理设计和规划, 认真做好安全调查工作, 成立专门的高级技术人员组成的技术小分队。这个技术小分队要认真履行调查职责, 对与上述这些地方要全面系统的调查论证, 还要根据实际情况来制定改造方案。
其次, 我们可以进行经验体验法。毕竟火灾事故调查是一项非常艰巨而又非常复杂并且难度系数会比较高的工作, 涉及的领域非常广, 包含政治经济文化的方方面面。也涉及到自然科学和社会科学的内容。在建筑火灾事故调查过程中, 进行调查的工作人员要认真仔细对火灾事故进行分析和研究。可以运用以往的调查经验, 再联系哲学上的辩证唯物主义的理论知识, 对火灾发生过程中各种突发事件以及火灾现场的事实进行研究, 找出因果关系, 这样可以找出事故发生的原因, 为现场调查指明放心, 也为最终确定火灾原因做出科学的结论。
最后, 在建筑火灾调查分析中, 还可以综合运用剩余法和演绎法。通过上述的现场调查以及经验体会法之后可以获得很多的火灾事故信息材料, 要对材料进行认真仔细分析研究。在调查的工作中, 还可以用到剩余法和演绎法。剩余法也就是可以判明事件因果关系的重要方法。剩余法的运用可以发现火灾事故多种原因的可能性, 要对火灾原因进行认真审查, 利用好手上的证据, 利用排除法进行逐个排除, 剩余最后一个就是建筑火灾事故真正发生的原因。演绎法就是对是由一般原理推得个别结论的推理方法。对建筑火灾事故原因进行现场演绎, 也进行逐个排除, 最后可以认定引发火灾事故的细节原因。
4 结论
在火灾事故调查的过程中, 可以用上述几种方法进行调查, 这些方法运用是前提条件就是事物之间是存在普遍联系的, 要以哲学上的观点去看问题, 去发现问题。只有这样, 才能有效地运用这些方法去分析火灾调查中存在的问题, 并最终得出符合客观实际的判断。在调查以后, 要建立起建筑火灾风险评估体系, 提高监督服务管理能力。我们应综合调查影响建筑消防管理能力高低的安全因素, 要建立起来消防建筑的火灾风险评估指标体系。
摘要：目前我国建筑消防管理能力普遍比较低下, 消防警力也比较落后, 矛盾冲突很大。本文先对建筑的火灾危险性进行了分析, 然后再研究了建筑消防管理现状及存在的问题, 最后论述了建筑火灾事故的调查方法以及火灾事故预防对策。
关键词：建筑,火灾事故,调查,危险性
参考文献
[1]王杰.建筑火灾事故调查中存在的问题及解决方法的若干思考[J].高等理科教育, 2011 (2) .
[2]陈美家.如何提高消防服务管理能力[J].消防教育研究, 2011 (1) .
伤者讲述
梁亚民，一位遇难者，同时也是一位英雄。当浓烟翻腾而来的时候，本有逃生机会的他却重赴火海，为了救火而英勇牺牲。
6月3日晚7点多，火灾现场已经黑了下来，一位十四五岁模样的小姑娘站在公路旁号啕大哭。小姑娘名叫梁翠茹，父母都在宝源丰禽业公司上班。母亲王桂凤负责包装冻货，工作车间位于厂区西北角；父亲梁亚民在挂鸡台车间上班，工作地点位于厂区的东南角。一个东南角，一个西北角，却斜划出了一条生死界限。
火灾发生时，王桂凤从浓烟里狂奔了出来，她第一时间所做的事，就是给爱人梁亚民打电话，可是电话怎么也打不通。王桂凤表妹刘海霞告诉记者，得知梁亚民遇难的消息以后，王桂凤和小女儿梁亚茹几乎都崩溃了。
刘海霞也是死里逃生，她在宝源丰公司负责给包装纸壳箱打印，她说：“火灾发生后，我的一位同事看见了梁亚民，他本来已经从大火里跑了出来，为了救人和扑火，他又返身冲入了车间。”
刘海霞所说的目击者名叫李阔，二十岁左右的年纪。记者在火灾现场附近的福阳医院内找到了他。他与梁亚民同在挂鸡台车间上班。李阔后脑和耳朵等处被轻度烧伤。李阔说：“我向外跑的时候，看见了梁亚民，如果他要是和我一样全力往出跑，一定跑得掉，可是他却转身向着火情最严重的走廊方向跑去，目的是想救人。”
关于梁亚民等人重返火场的说法，记者在火灾现场的一群目击者那里也得到了确认。一位姓刘的先生告诉记者：“的确有一批人冲出火区后又返回去救人了，好像带头的是一位车间主任，可是回去的那几个人，一个都没能出来。”
车间锁门为何？
紧锁的大门，湿滑的地面，易燃的墙体，复杂的地形……这些相加，让生产车间变成了牢笼。伤者陈洪武说，当时车间有300余人，工人上班后，大多数门都会上锁，仅留一个侧门。“上厕所必须要班组长同意，这时才能打开门。”曾在这里工作过的李姓男子说。
为什么要锁门？企业的官方说法是防止工人在工作期间随意走动，影响生产秩序。而在福阳医院外寻找失踪亲属的刘先生则直言：“厂里百分之七十是女员工，锁门是为了防止女员工老上厕所，耽误生产。”
55岁的于国华成功逃出。他认为，车间工位密集，还有办公室等组成的隔断，也致逃生不便。厂里两条清运血水、污水和鸡毛的深沟也阻断了一些工人的生路。虽然有人借此逃生，但沟深四五米，一些下去的人再也没能上来。
起火厂房建筑面积1.7万余平方米，墙体为彩钢板，就是两层钢板中间夹苯板，厂家并未按规定使用阻燃材料，车间内也没有灭火器和消防栓。而当地消防部门曾提供给一些媒体的消息称，该厂属“非消防安全重点单位”。
消防设备不“消防”？
消防设备作为灭火的第一道关口，现实中却往往遭遇执行“折扣”。
《建筑设计防火规范》规定，建筑占地面积大于300平方米的厂房应设置相应规格的室内消火栓，同时对不同环境下消防设备的配备做出了严格规定。
记者6月3日晚进入吉林宝源丰禽业有限公司事故厂区，仔细观察后，并没有看到现场有干粉灭火器、应急灯等火灾应急设备。
“最基本的消防设备都没有见到过，车间里没有应急照明灯，没有灭火器，也没有看到过消火栓。”吉林宝源丰禽业有限公司的一位火灾幸存者说。
消防设施难以发挥作用的另一个原因就是群众的消防知识匮乏。“从来就没有火灾应急演练，即便是有设备也不知道怎么用，灭火器都没碰过。”一位吉林的火灾幸存者告诉记者。
广东省一位安监部门的执法人员说，部分企业把火灾应急演练停留在口头上，导致一些工人缺乏基本的防火灭火和逃生自救的常识。
“逃生通道”难逃生？
逃生通道形同虚设是一些重大火灾事故中暴露出的问题，事故现场往往没有依法设立消防通道，或是消防通道被违规占用。
吉林宝源丰禽业有限公司火灾事故现场整个失火的车间日常只有一个出入的大门，并没有专门设置的消防通道。“这个出入的大门一般上班时都被锁上，火灾发生时逃生的人群涌到门口才发现门口火势太大，门很难打开，只好朝着与着火厂房相连的另一个厂房跑去。”一位幸存者说。
由于消防通道被占用而酿成的悲剧去年也曾上演。《建筑设计防火规范》规定：可燃材料露天堆场区，消防车道与材料堆场堆垛的最小距离不应小于5米，但2012年4月广东省东莞市一纸业公司发生火灾时，设计好了的消防通道居然被违规占用，导致人员疏散困难，消防人员经过近60个小时的努力才扑灭大火。
火灾预防如何更有效？
夏季是火灾多发季节，应当对重点行业加强火灾预防管理。广东省一位安监部门执法人员说，夏季温度高、湿气重，纤维类物品容易聚热引发自燃；电器在潮湿的环境中容易氧化，导致电线短路引发火灾。
黑龙江中储粮林甸直属库的火灾事故就是由于导线绝缘皮破损、短路打火，引燃配电箱附近的苇席和麻袋，引发火灾。国家粮食局6月3日发出紧急通知，指出这起事故反映出个别企业对安全生产工作不重视，岗位责任不落实，防范措施不到位，急须采取切实措施严格整改。
“针对夏季特殊情况，除了日常巡查之外，还应当有针对性更强的安全生产方案。事故的发生至少说明，原来的火灾风险预防、管控体系存在重大纰漏。”广东省一位安监执法人员说。
同时，目前消防专业力量不足也埋下了火灾隐患。据统计，全国仍有167个县（市、区、旗）未设公安消防监督机构，260个县（市、区、旗）没有消防专业力量；乡镇一级没有消防机构，失控漏管现象十分突出。
此外，公民消防安全意识和消防知识也有待加强。记者在采访中发现，一些群众缺乏基本的防火灭火和逃生自救常识。
“挖掘事故原因不能仅仅止于责任追究，我们看到的事故原因只是现象，但是我们应该把现象归结为规律，把规律转变成制度，再把制度转化成行动。”国务院应急专家组成员、中国安全生产科学研究院学术委员会主任刘铁民说。
刘铁民表示，如果一个地区的伤亡事故频率和强度增加，就应从基本面上找原因，如经济建设模式、理念、速度是否科学？安全管理水平是否能跟得上？
直辖市公安机关消防机构负责前款第一项、第二项规定的火灾事故调查，直辖市的区、县公安机关消防机构负责前款第三项规定的火灾事故调查。
除本条第一款所列情形外，其他仅有财产损失的火灾事故调查，由省级人民政府公安机关结合本地实际作出管辖规定，报公安部备案。
第七条 跨行政区域的火灾，由最先起火地的公安机关消防机构按照本规定第六条的分工负责调查，相关行政区域的公安机关消防机构予以协助。
对管辖权发生争议的，报请共同的上一级公安机关消防机构指定管辖。县级人民政府公安机关负责实施的火灾事故调查管辖权发生争议的，由共同的上一级主管公安机关指定。
第八条 上级公安机关消防机构应当对下级公安机关消防机构火灾事故调查工作进行监督和指导。
上级公安机关消防机构认为必要时，可以调查下级公安机关消防机构管辖的火灾。
第九条 公安机关消防机构接到火灾报警，应当及时派员赶赴现场，并指派火灾事故调查人员开展火灾事故调查工作。
第十条 具有下列情形之一的，公安机关消防机构应当立即报告主管公安机关通知具有管辖权的公安机关刑侦部门，公安机关刑侦部门接到通知后应当立即派员赶赴现场参加调查；涉嫌放火罪的，公安机关刑侦部门应当依法立案侦查，公安机关消防
（四）告知当事人调查的火灾事故事实，听取当事人的意见，当事人提出的事实、理由或者证据成立的，应当采纳；
（五）当场制作火灾事故简易调查认定书，由火灾事故调查人员、当事人签字或者捺指印后交付当事人。
火灾事故调查人员应当在二日内将火灾事故简易调查认定书报所属公安机关消防机构备案。
第四章 一般程序
第一节 一般规定
第十四条 除依照本规定适用简易调查程序的外，公安机关消防机构对火灾进行调查时，火灾事故调查人员不得少于两人。必要时，可以聘请专家或者专业人员协助调查。
第十五条 公安部和省级人民政府公安机关应当成立火灾事故调查专家组，协助调查复杂、疑难的火灾。专家组的专家协助调查火灾的，应当出具专家意见。
第十六条 火灾发生地的县级公安机关消防机构应当根据火灾现场情况，排除现场险情，初步划定现场封闭范围，并设置警戒标志，禁止无关人员进入现场，控制火灾肇事嫌疑人。
公安机关消防机构应当根据火灾事故调查需要，及时调整现场封闭范围，并在现场勘验结束后及时解除现场封闭。
第十七条 封闭火灾现场的，公安机关消防机构应当在火灾现场对封闭的范围、时间和要求等予以公告。
（三）封装痕迹、物品，粘贴标签，标明火灾名称和封装痕迹、物品的名称、编号及其提取时间，由封装人、证人或者当事人签名；证人、当事人拒绝签名或者无法签名的，应当在标签上注明。
提取的痕迹、物品，应当妥善保管。
第二十二条 根据调查需要，经负责火灾事故调查的公安机关消防机构负责人批准，可以进行现场实验。现场实验应当照相或者录像，制作现场实验报告，并由实验人员签字。现场实验报告应当载明下列事项：
（一）实验的目的；
（二）实验时间、环境和地点；
（三）实验使用的仪器或者物品；
（四）实验过程；
（五）实验结果；
（六）其他与现场实验有关的事项。
第三节 检验、鉴定
第二十三条 现场提取的痕迹、物品需要进行技术鉴定的，公安机关消防机构应当委托依法设立的鉴定机构进行，并与鉴定机构约定鉴定期限和鉴定检材的保管期限。
公安机关消防机构可以根据需要委托依法设立的价格鉴证机构对火灾直接财产损失进行鉴定。
第二十四条 有人员死亡的火灾，公安机关消防机构应当立即通知本级公安机关
第二十八条 公安机关消防机构应当根据受损单位和个人的申报、依法设立的价格鉴证机构出具的火灾直接财产损失鉴定意见以及调查核实情况，按照有关规定，对火灾直接经济损失和人员伤亡进行如实统计。
第五节 火灾事故认定
第二十九条 公安机关消防机构应当根据现场勘验、调查询问和有关检验、鉴定意见等调查情况，及时作出起火原因和灾害成因的认定。
第三十条 对起火原因已经查清的，应当认定起火时间、起火部位、起火点和起火原因；对起火原因无法查清的，应当认定起火时间、起火点或者起火部位以及有证据能够排除的起火原因。
第三十一条 灾害成因的认定应当包括下列内容：
（一）火灾报警、初期火灾扑救和人员疏散情况；
（二）火灾蔓延、损失情况；
（三）与火灾蔓延、损失扩大存在直接因果关系的违反消防法律法规、消防技术标准的事实。
第三十二条 公安机关消防机构在作出火灾事故认定前，应当召集当事人到场，说明拟认定的起火原因，听取当事人意见；当事人不到场的，应当记录在案。
第三十三条 公安机关消防机构应当制作火灾事故认定书，自作出之日起七日内送达当事人，并告知当事人向公安机关消防机构申请复核和直接向人民法院提起民事诉讼的权利。无法送达的，可以在作出火灾事故认定之日起七日内公告送达。公告期为二十日，公告期满即视为送达。
0第三十八条 复核机构应当对复核申请和原火灾事故认定进行书面审查，必要时，可以向有关人员进行调查；火灾现场尚存且未变动的，可以进行复核勘验。
复核审查期间，任何一方当事人就火灾向人民法院提起诉讼并经法院受理的，公安机关消防机构应当终止复核。
第三十九条 复核机构应当自受理复核申请之日起三十日内，作出复核结论，并在七日内送达申请人和原认定机构。
原火灾事故认定主要事实清楚、证据确实充分、程序合法，起火原因和灾害成因认定正确的，复核机构应当维持原火灾事故认定。
原火灾事故认定具有下列情形之一的，复核机构应当责令原认定机构重新作出火灾事故认定：
（一）主要事实不清，或者证据不确实充分的；
（二）违反法定程序，影响结果公正的；
（三）起火原因、灾害成因认定错误的。
第四十条 原认定机构接到重新作出火灾事故认定的复核结论后，应当重新调查，在十五日内重新作出火灾事故认定，并撤销原火灾事故认定书。重新调查需要委托检验、鉴定的，原认定机构应当在收到检验、鉴定意见之日起五日内重新作出火灾事故认定。
原认定机构在重新作出火灾事故认定前，应当向有关当事人说明重新认定情况；重新作出的火灾事故认定书，应当按照本规定第三十三条规定的时限送达当事人，并报复核机构备案。
2的公安机关消防机构；依法不予立案的，应当说明理由，并书面通知移送案件的公安机关消防机构，退回案卷材料。
第四十四条 公安机关消防机构及其工作人员有下列行为之一的，依照有关规定给予责任人员处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）指使他人错误认定或者故意错误认定起火原因、灾害成因的;
（二）瞒报火灾、火灾直接经济损失、人员伤亡情况的；
（三）利用职务上的便利，索取或者非法收受他人财物的；
（四）其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的行为。
第六章 附 则
第四十五条 本规定中下列用语的含义：
（一）“当事人”，是指与火灾发生、蔓延和损失有直接利害关系的单位和个人。
（二）本规定所称“二日”、“五日”、“七日”、“十日”，是指工作日，不包括节假日。
（三）本规定所称的“以上”含本数、本级，“以下”不含本数。
第四十六条 火灾事故调查中有关回避、证据、调查取证、鉴定等要求，本规定没有规定的，按照《公安机关办理行政案件程序规定》执行。
第四十七条 执行本规定所需要的法律文书式样，由公安部制定。
一、事故概况
1、事故工程概况
① 事故项目名称：
② 施工内容：主体结构施工、内外墙装修等
③ 项目概况：建筑面积
㎡，地下二层局部地下一层，地上由xxx层非超限高层和xx超限高层组成。
2、事故再现描述
经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况：2011年 x月x日上午x点x分左右，项目部管理人员xxx发现凤凰美地xxx班组仓库发生火灾，随后火苗向临边房间蔓延，最终火势蔓延至整个仓库，xxx发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥xxx，xxx立即将灭火人员分为两组，一组马上采用灭火器进行灭火，另一组立即启动xxxx路消防栓进行灭火。与此同时，项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话，经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救，火灾持续二十分钟，至7:30分火灾全部扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约xxxm²，直接经济损失约xxx元。
二、事故原因分析
1、直接原因
Xxx（木工）早上七点进入仓库取工具准备去上班，进入仓库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上，xxx在不知情的情况下离开仓库，离开仓库后编织袋开始起火，并蔓延至仓库夹芯板，导致仓库起火。
2、间接原因
①xxx作为班组长安全意识淡薄，吃烟头未熄灭后就随手丢弃。②项目部安全管理人员疏于对班组的管理，缺乏消防知识安全交底，仓库及仓库周围严禁携带火种。
三、事故教训及整改措施
①尽管本次火灾得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但也给我项目部乃至全公司的安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育，坚持事故“四不放过原则”。③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全文明施工管理进行专项检查，不留隐患死角，绝不能走过场。④对生活区宿舍及库房进行全面排查，大功率电器一律没收，对使用者发现一次罚款5000元。
四、事故处理建议
为了避免类似事故的再次发生，同时对其他班组及管理人员再一次敲响警钟，对事故直接责任人xxxx罚款壹万元整（10000.00元），以儆效尤。
Xxxxx
第1篇：学校火灾事故调查报告
20XX年XX月XX日XX时许，XX市XX职业培训学校发生火灾，无人员死亡。根据《中华人民共和国消防法》《XX省消防条例》等有关法律法规的规定，XX市人民政府组成“
5、18”火灾事故调查组开展事故调查工作，现将情况报告如下：
一、事故发生单位概况
XX市XX职业培训学校为民办学校，负责人XX，办学类型为计算机操作员、焊工、车工，发证机关是——市劳动和社会保障局（批准文号为——劳社技20154号，有效期2015年7月1日——2015年12月31日）。该校位于XX路2789号，路西临街楼房，南北走向，建筑属二级耐火建筑。该校办学场所系租赁，出租单位是XX市东郊供销社。东郊供销社建筑用途及分布：一楼为门面房分别承包给6个商户，二楼至四楼及五楼一半被XX培训学校租用，二楼为车床操作间、储藏室、办公室、电教室，三楼为焊工操作间和教职工、学生宿舍，四楼及五楼一半为教职工、学生宿舍，五楼另一半为东郊供销社办公室。东郊供销社法定代表人XX，经济性质是集体所有制，经营方式为批发、零售，经营范围是百货、农业生产资料、土产、日杂、糖酒、纺织品、五交化、民用建材（经营范围没有场地租赁）。
二、事故发生经过和事故救援情况
5月18日22时许住在三楼的培训学校职工——-刚躺下准备睡觉，闻到有烟味就穿上衣服下到二楼车床操作间查看，推开操作间门发现有火光和浓烟后，立即上三楼叫司机和学生并到一楼让值班人员把大门打开，让人员到临近消防一中队报警。当时楼上共有师生26名，听到呼喊后有部分师生跑到楼下。XX市消防一中队接到哨兵报警后，立即出动水罐车三辆、抢险救援车一辆，官兵22人赶往现场。22时33分，经过15分钟紧张有序的抢救，剩余被困人员被安全营救，23时10分，火势被完全扑灭。
经调查，着火部位位于车床操作间东北角的木质隔断墙，该操作间北墙靠东侧摆放有木质柜子一个，木质柜子西侧有一木质门，靠操作间东墙有木质储物柜12排、靠储物柜停放有一辆自行车、操作间靠南墙自东向西有5个台式车床、靠操作间北墙有2个台式钻床和4个台虎钳。此次火灾过火面积20余平方米，其中储物柜烧毁2排、木质柜子部分炭化、木质隔断已完全炭化。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 事故未造成人员伤亡，直接经济损失600元。
四、事故发生的原因
经询问单位当事人和现场勘查，该火灾系电路老化发生短路起热，引燃木质隔断而发生的。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）单位责任
1、XX市XX职业培训学校，其教学需要的实习操作场所、食宿场所不能满足消防安全有关规定。建议劳动和社会保障部门根据《民办职业培训学校设置标准》，吊销其民办学校办学许可证。
2、东郊供销社超范围经营，将场地租赁给不具备安全条件的生产经营单位和个人，形成“三合一”场所。同时该单位没有按照《安全生产法》第四十一条的要求对承租其场所的生产经营单位和个人的安全生产工作统一协调管理。建议魏都区政府对其单位相关责任人进行处理。
（二）有关人员责任
1、XXX，作为XX市XX职业培训学校负责人，负责学校全面工作，没有认真履行职责，忽视学校消防安全管理，重经营轻安全，未落实消防安全责任。根据《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国刑法》和《河南省消防条例》的规定，——对此火灾事故负有领导责任。根据《——-省消防条例》第50条，对其予以行政拘留3日处罚（已执行）。
2、XXX，男，汉族。20XX年10月至今，任XX区文会办事处安监站站长，负责辖区办事处辖区内生产、经营单位隐患排查和安全生产工作。对事故应负领导责任，建议责令其作出书面检查，并给予诫勉谈话。
3、XXX，男，回族。20XX年12月至今，任XX区文会办事处副主任（正科级），20XX年7月至今分管安全生产监督管理站。对事故应负重要领导责任，建议责令其作出书面检查。
4、XXX，男，汉族。20XX年2月至今，任XX市劳动保障局职业技能开发科负责人（副科级）。对事故应负领导责任，建议责令其作出书面检查。
五、事故教训
这次火灾事故的发生并非偶然，我们必须认真汲取事故教训： 一是各级领导、各有关部门在贯彻“安全第一、预防为主”的方针中，还存在一定的差距，在实际工作中未把“预防”放在第一位，在切实消除各种事故隐患，扎扎实实做好各项基础工作中还存在薄弱环节。二是一些单位在工作中，没有牢牢树立“安全第一”的思想，安全工作没有落到实处，忽视安全，片面追求经济效益，违反国家有关法规，现场管理混乱，管理不到位，事故隐患仍然很多。三是——-市——职业培训学校作为安全生产的主体，安全生产责任制不落实，管理制度不完善，对存在的事故隐患没有及时整改，没有制定各种事故的防范措施，员工缺乏安全知识，安全教育不够。四是各级的安全教育不够。近年来，尽管政府有关部门每年都开展“安全生产月”、“119”消防宣传日等各种安全宣传活动，但从多次发生火灾事故来看，都存在企业员工消防安全意识差，缺乏安全基本常识，不会正确使用安全设施、设备，逃生和自救能力差等问题。
六、事故防范措施
这起事故虽未造成人员伤亡和重大经济损失，但教训十分深刻，如果发现和救援不及时，势必酿成重大消防事故。为防止同类事故的再次发生，提出如下防范措施和整改建议：（—）各单位要吸取此次事故的教训，健全和落实防火安全责任制，防止类似事故再次发生。同时，要求各单位做好安全生产常识宣传教育，提高全体市民安全防范意识。
（二）各县（市、区）人民政府、各部门要结合隐患排查和百日安全督查，督促学校、旅游、文化娱乐、商场、宾馆、高层楼宇等人员密集场重点开展“三合一”、“四合一”等消防安全隐患排查和专项整治工作，切实消除上述场所和企业中存在的火险隐患。
（三）劳动和社会保障部门要根据《民办职业培训学校设置标准》严格民办学校许可证审批手续。同时，按照《XXX市火灾隐患排查治理工作实施方案》，对由本部门颁发办民办学校许可证的单位，进行一次全面消防隐患排查，对排查出的隐患要及时消除，不能满足消防安全条件的，坚决给予取缔。
（四）公安消防部门要继续深入开展“三合一”、“四合一”消防安全隐患排查治理工作，以车站、商场、市场、宾馆、饭店、歌厅、剧院、医院、学校、网吧、庙宇、教堂、易燃易爆单位和场所为重点，集中力量搞好火灾高发时段、防范薄弱时段的执法检查和夜间突击检查，从严从细，不留死角。第2篇：楼顶火灾事故调查报告
一、发生经过
1、日期：20XX年XX月XX日
2、时间：上午6时30分
3、地点：深圳xx18楼楼顶
4、情况叙述：xx楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。
二、抢修措施
事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报，并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。
我们已与维修承包商就此举行特别会议，安排人员进行抢修，清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。我们已与HVC（4）进行详细讨论，并制定具体措施，加强对保安人员和楼顶巡视的管理，并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。
三、调查结果
夜间13时至早上7时，xx一般无需使用水冷却装置，因而其相关冷却塔也不必运转。操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板（见附录二的启动电路图）。根据图中所示，正如4月21晚发生的那样，一旦把选择开关调至“关”的位置，就会使主电源接触点打开，对外的电线和设备便会断电。
我们曾怀疑事故由雷电引起，但现已排除了这一可能性，因为大楼完全受到避雷装置的保护，而避雷装置也定期接受检查和维修。
四、结论
根据上述调查结果，我们的结论是，分线箱外部首先起火，继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为，此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。
五、建议
就短期来说，我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。
在安全方面，我们同意管理部门的意见，楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外，我们还认为，通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。
从长远来说，我们正在就使用ADS组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同，由于塔身没有木质结构部分，因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。
第3篇：火灾事故调查报告
一、前言
上海静安火灾是20XX年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。
调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。
调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。
二、火灾原因
2名电焊工违规实施作业
经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延（）；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
三、营救过程 政府：
1、下午2时5分左右楼层发生火灾 2、14时16分，接到火警报警电话
3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水qiāng救火，并冲入大楼救人。4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场 5、15时30分利用高架云梯和高压水qiāng开始控制火势 6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。7、16时，警用直升机飞离顶楼。8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救；45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人
居民自救：
1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面
2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生
3、有人从楼上跳下去
4、跑到楼顶呼救
5、在原地等待救援
四、灾后安置和赔偿工作 伤员救治：
上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。灾民安置：
紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时，静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。赔偿事项：
静安区“11·15”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合帮扶和社会爱心
捐助资金31万元以外，事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍，包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内，受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险上海分公司成立了重大应急小组，统计事故伤亡人员名单，并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院，确认客户信息，可提供现场理赔。另外，该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组，由客户部门核实客户信息并负责理赔。
五、损失和影响
1、静安火灾带给了社会巨大的损失，影响了人民正常的日常生活。
人员伤亡：上海“11·15”特别重大火灾确认遇难人数为58名。其中男性为22人，女性为36人。
经济损失：根据官方统计数据，火灾造成的物质损失同样非常巨大。记者初步估算，仅房产一项，这场大火造成的损失就将接近5亿。
交通影响：来自静安区交警监控中心消息，目前胶州路余姚路、胶州路常德路、胶州路昌平路通行都受到影响。采取的交通管制是：从安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。
2、静安火灾的发证证明了某一些部门的监督力度不够，影响政府在人民群众的权威。事故调查证明电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延是因为有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。这样的话会影响政府在人民群众心中的权威，致使政府的影响力下降，从而影响到其他法律法规的实施。
3、静安火灾还影响了社会的安定。
关键词：出租屋,火灾事故调查,事故教训,防范措施
引言
近些年来, 外来务工人员逐年增多, 出租屋大量涌现, 几乎每个城市城郊结合部都有大量的私房出租给外来人员经商和居住, 这类出租建筑性质、安全管理情况复杂。据统计, 全国各地出租屋火灾事故多发, 亡人火灾更是频频发生, 我市出租屋火灾亡人数占火灾总亡人数的80%以上, 出租屋的消防管理已成为一大难题。笔者从调查的一起三人死亡的出租屋火灾案例入手, 介绍了调查认定的方法, 分析了起火原因和事故教训, 提出减少出租屋火灾防范措施。
一、火灾基本情况
2011年5月13日5时53分许, 江苏省某市城郊结合部一摩托车修理铺发生火灾。该起火灾过火面积17平方米, 主要烧毁修理铺内六辆摩托车及相关配件和生活用品等, 火灾造成三人死亡。发生火灾的修理铺为村民私自搭建的违章建筑, 为人字形木梁木板挂瓦的单层简易结构建筑, 耐火等级四级, 建筑南北长6.3米, 宽2.7米, 建筑面积17平方米, 为铺主徐某维修摩托车、储存工具配件、经营茶水炉及一家人生活的地方。 (见图1所示)
(一) 火灾事故调查
1、起火部位的认定
起火建筑北面是道路, 东隔壁是废品收购站, 未过火;西隔壁是家具店, 屋内物品未过火, 仅靠近修理铺侧的屋顶轻微过火烧损;南面建筑堆放的杂物未过火, 与起火建筑间有一兼作厨房的过道, 厨房内物品表面轻微过火。修理铺的门头招牌烧毁, 仅剩铁框架, 卷帘门变形变色严重, 房顶除五根木梁外已全部烧损脱离;修理铺中后部距地面1.9米处由木梁上铺木板将房间分隔成上下两层, 下层是摩托修理店, 东、西两侧均有宽30厘米木质货架, 放有清洗剂、机油及配件, 中间停放六辆摩托车, 东北角靠卷帘门设置东西长73厘米, 宽66厘米, 高2.08米的茶水炉。由于室内物品较多, 堆放杂乱, 铺主一家平时出入都很不方便, 要侧着身子才能通过。上层与屋面形成三角形阁楼作卧室, 放置床、柜等家具, 是铺主徐某、妻子 (42岁) 、儿子 (14岁) 和女儿 (6岁) 一家居住的地方。店面北侧是宽2.62米、高2.5米的卷帘, 开启高度为1.7米, 三具尸体位于下层, 距卷帘门1米的两辆摩托车前轮处有两具女尸 (王某及其女儿) , 距南门1.2米的两轮摩托车前轮边有一具男尸 (王某儿子) , 均火烧严重, 三名死者均为安徽省人。
房间夹层木板已全部过火塌落, 仅在隔层木横梁上方有部分残留, 从北向南残留的三根木梁, 第一根距北门1.5米, 第二根距第一根1.5米, 第三根距第二根75厘米, 第一、二根间墙面有固定木梁的洞口, 洞里有木质残留。北侧第一根木梁碳化严重, 下部烧损最严重处 (距东墙50厘米) 碳化深度为4厘米, 其它部位碳化深度为0.6厘米 (北面) 、1.2厘米 (南面) 、0.5厘米 (下面) ;第二根木梁碳化程度轻于第一根, 残留厚度较第一根厚, 碳化深度为0.6厘米 (北面) 、0.7厘米 (南面) 、0.3厘米 (下面) ;第三根木梁碳化程度最轻, 碳化深度为0.5厘米 (北面) 、0.4厘米 (南面) 、0.7厘米 (下面) , 三根木梁碳化程度北重南轻。房间内东侧货架过火严重, 烧损程度重于西侧, 东侧货架北端已完全烧失, 仅残留部分柜柱, 柜柱从北向南第一根高18厘米, 第二根高54厘米, 第三根高102厘米, 货架南端残留部分长2米, 宽30厘米, 呈北重南轻的过火痕迹。西侧货架仅上部过火, 呈西重东轻和北重南轻的过火痕迹, 货架横隔板过火痕迹北侧重于南侧, 下部物品轻微过火。
经勘验, 房间中上部搭建夹层的木梁下表面烧损重于上表面, 北侧表面烧损重于南侧。东西两侧的货架烧损都呈现北重南轻的痕迹, 这些痕迹表明起火部位位于摩托车修理铺下层的北侧。
2、起火点的认定
下层修理铺距茶水炉1米、距东墙90厘米处有一辆两轮摩托车残骸 (车头朝南) , 其南侧偏西有一辆三轮摩托车残骸 (长2.8米、宽1.1米, 车头朝北) , 在西侧货架南端靠南门处有一辆两轮摩托车残骸 (车头朝南) , 紧邻西侧货架中部有一辆两轮摩托车残骸 (车头朝南) , 这四辆摩托车的轮胎, 面向茶水炉侧烧损较背向侧重。与茶水炉西侧并排紧邻分别有两辆两轮摩托车残骸 (东侧记A、西侧记B, 车头朝南) , A车前轮已烧失, 发动机烧损脱落;后轮较完整;B车发动机面向茶水炉侧烧损较背向茶水炉侧重, 室内物品烧损碳化最严重处为茶水炉南侧部位。茶水炉北侧烟熏痕迹较重, 西侧和南侧金属外壳经高温变形泛白, 茶水炉南侧有三个铝质开口, 从上向下分别为矩形、圆形 (放柴火处) 与矩形, 大小分别为30X15、Φ18、23X10 (单位:厘米) , 其中下部矩形口完整, 上部开口上沿中部缺失15厘米宽、5厘米深, 下沿中部缺失14.5厘米宽、5厘米深, 中间圆形开口金属门近开口处烧损缺失4厘米, 开口上沿轻微融化变形, 整体呈“V”形痕迹。茶水炉南侧东墙边木板烧损缺失严重, 穿过的铝制水管烧失, 成“V”字形痕迹, 地面残留的木块, 仅上表面有过火炭化痕迹。勘验茶水炉周围未发现有电气线路穿过和用电设备。
综合茶水炉南侧铝质开口部位的“V”形痕迹和东墙面形成“V”字形燃烧痕迹及室内物品燃烧痕迹, 认定起火点位于修理铺东北角茶水炉南侧附近。
(二) 起火原因的认定
1、排除雷击引发火灾的可能
经调查询问和查询市气象局记录, 该地区5月13日天气晴到多云, 偏北风6级, 没有打雷现象, 起火点在地面附近, 不符合雷击起火的特性, 故排除雷击起火的可能。
2、排除自燃引发火灾的可能
经现场勘验和调查询问证实起火点未存放自燃物品, 故排除自燃起火的可能。
3、排除电气故障引发火灾的可能
经勘查起火房间北侧电气线路未发现熔珠、熔痕等故障痕迹, 此外, 起火点附近未发现有电气线路通过, 也没有用电设备, 故排除电气故障引发火灾的可能。
4、排除放火引发火灾的可能
遇难者死因均系生前烧死, 尸体表面没有被他人用暴力或者其他器械致伤的痕迹。经尸体解剖检验, 3名死者气管内都吸入了大量黑色烟灰, 血液内一氧化碳浓度高, 其中女主人血中碳氧血红蛋白达62%, 男孩血中含量达72%, 女孩血中含量达60%。公安刑侦部门对铺主和周边人员排查, 业主经营状况较好, 与其他人员及夫妻之间无突出的矛盾纠纷, 结合现场勘验作出此次火灾现场未发现纵火痕迹的结论, 故排除放火引发火灾的可能性。
5、认定火灾原因为生活用火不慎引发
火灾当天凌晨, 铺主按照习惯起床后, 用打火机点燃轮胎皮引火生炉烧开水, 炉膛内有多根木板, 还有近两米长的木条未能全部塞入炉膛内, 炉膛南侧可燃物较多, 点火后 (火灾发生前约10分钟) 离开家, 当时卷帘门开启约1米多高, 离开时未发现任何异常。询问周围群众反映他家炉膛内的柴火时有掉落地面的现象。结合现场勘验、调查访问等情况分析, 此起火灾起火原因为茶水炉掉落的柴火引燃周围可燃物所致。
二、火灾事故教训
(一) 违章搭建作“三合一”建筑, 埋下隐患
该起火建筑系违章搭建, 无建房手续, 建筑布局不合理, 联片建造, 没有留出防火间距, 房东为了节约成本和迅速建成, 采用砖木结构, 建筑布局、耐火等级等达不到规范要求。承租人系外来务工人员, 因生计需要, 通过低廉的价格租该房作为摩托车修理铺, 无照对外经营, 为了解决一家人住宿问题, 用木板等可燃材料搭建阁楼作卧室, 店铺与住宿无防火分隔和独立出口, 形成经营、仓库与住宿混为一体的“三合一”建筑。建筑内可燃物多, 火灾载荷大, 火灾后迅速蔓延, 人员疏散困难, 导致三人死亡的较大火灾。因火灾发生在凌晨, 起火建筑在大路边, 周围群众发现较早并积极参与扑救, 保住了周围建筑, 虽未造成火烧连营之势, 如果火灾是夜间发生在南面的连片建筑中, 后果将不堪设想。类似建筑在城郊结合部星罗密布, 数量之多令人触目惊心。
(二) 法制意识淡薄、自防自救能力差, 导致死亡
在17平方米的房间内放有五辆两轮摩托车和一辆三轮摩托车 (放满柴火) , 两排货架 (架上有机油等易燃物品) , 物品摆放混乱, 火灾荷载大。在空间如此狭窄的“三合一”建筑内还安置了烧柴的茶水炉, 储存大量的木材、轮胎等烧火的可燃材料。茶水炉南侧炉口附近的可燃、易燃物品也较多, 没有足够的安全距离。这种环境, 铺主居然点燃还有1米多长伸出炉外的木条后离开, 掉出柴火因没人看管, 迅速引燃周围可燃物。群众发现火灾时先自救, 等火灾到猛烈阶段时才报警, 大量的易燃、可燃物猛烈燃烧迅速蔓延。死者因缺乏必要的自救能力, 未选择正确的逃生线路, 盲目的逃向起火的主出入口, 导致烟熏窒息死亡。
(三) 诱发火灾的因素多, 极易成灾
该场所除了导致此次火灾的茶水炉外, 还有较多诱发火灾的因素。一是用电设备多, 有电焊机、砂轮机、电视机、空调等, 这些设备不用时都不断电, 另外有线路未穿管、插座直接安装在可燃板材上等安装不符合要求和乱拉乱接现象。二是在过道上用液化气灶做饭, 煮饭时人常远离火源。三是用来驱蚊的蚊香离蚊帐等可燃物较近;四是铺内有机油、汽油等易燃液体, 铺主从不制止来访的客户吸烟。五是两个小孩都不上学, 父母平时常忙于生计, 小孩无聊时可能玩火。在火灾发生概率如此大的场所, 铺主一家还在本已拥挤的室内存放六辆摩托车, 即使正常情况都难通过, 再加上自救逃生和自我保护能力都不强, 极易造成伤亡。
(四) 火灾扑救难度大,
发生火灾后, 因室内易燃、可燃物多, 卷帘门半开, 氧气充足, 火灾蔓延迅速, 现场烟雾弥漫且有毒, 初期发现人员想到先自救, 救不下才报警, 因自来水水压较小, 建筑耐火等级低, 起火房屋垮塌, 人员难以逃生。等到消防人员接到迟到的报警到达时, 又因周围未设置室外消火栓, 亦无其他消防水源, 严重影响了灭火救援的进度, 火灾难以迅速扑灭。
三、防范措施和建议
多数出租屋由闲置房或木结构的老房子改造而成, 城郊结合部最多, 无消防规划, 缺乏疏散通道和消防车道, 耐火等级低, 防火间距不足, 灭火器材设施匮乏。经营者靠出租屋从事经营活动和居住, 这些场所还存在可燃材料装修、电线老化、私拉乱接、超负荷等先天性火灾隐患, 经营者消防意识淡薄、自防自救能力差。要预防出租屋火灾, 需政府牵头加大经费投入、提高宣传力度、提升群众防范能力、落实监管制度, 多管齐下, 才能将可能造成的危害降到最低, 保障人民生命财产安全。
(一) 政府加大经费投入, 改善出租屋的消防安全状况
要想切实改善出租屋的消防安全状况, 各级政府必须加大消防设施等经费投入, 配备必要的灭火器、水泵、水带、水枪、消防斧、应急照明、消火栓等取水和灭火设备, 逐步整改电气线路, 规范用电行为, 提高建筑耐火等级, 增加防火分隔, 消除火灾隐患, 并建立多种形式的消防队伍, 逐步完善社会福利制度, 使防护能力较低的妇女、儿童和经济困难的鳏寡孤独老人能够得到最基本的生活照应和周到、安全的服务。
(二) 多种形式开展消防宣传, 提高民众的消防安全防范意识
利用黑板报、发宣传材料等贴近民众实际的形式进行消防知识宣传, 了解所处环境火灾危险性, 掌握防火、灭火的基本本领。派出所和村 (居) 委会等基层组织应大力开展“送消防安全知识上门”, “送消防安全到家”等消防宣传“入户工程”, 以温馨的方式提醒群众注意的消防问题, 逐步改变人们的不良用火用电习惯。通过在电视、电台、报刊等媒体开设专栏和开展消防知识讲座, 通过生动的火灾案例, 提醒租房人要注意消防安全, 掌握家用电器的使用方法, 熟悉基本的防火灭火知识、紧急状态下的自我保护、逃生方法以及如何报警等。还可以组建义务消防组织和团体, 吸引有热情的人参与进来, 开展灭火疏散演练。
(三) 职能部门加强监督, 督促整改消防安全隐患
乡镇、街道 (社区) 等基层组织, 应充分利用入户调查、治安防控、夜间巡逻等活动, 加强对出租屋特别是“三合一”建筑的安全检查, 摸清辖区出租屋的底数, 掌握基本情况, 如人员姓名、家庭情况 (如独居) 、建筑火灾隐患情况 (如使用明火、电气线路凌乱、安全出口封堵、耐火等级低、采用易燃有毒材料装修、防火间距不足、消防通道不畅、消防水源缺乏) 等, 建立完善的档案台帐, 督促整改火灾隐患。消防、派出所等部门要落实消防监督检查职责, 加强对辖区出租屋、“三合一”场所和小宾馆、小饭店、小歌厅、小作坊等人员密集场所的消防安全检查, 特别要下决心整治一些棚户集中区及老式居民楼火灾隐患, 依法取缔“三合一”等严重不符合安全要求的场所, 形成专群结合、警民联防的工作格局, 严防小场所发生大火灾。
参考文献
[1]公安部消防局.公安消防监督员业务培训教材 (火灾事故调查) [M].吉林科学技术出版社, 1999.
[2]公安部令第108号.火灾事故调查规定.2009.
关键词：“三小”场所 调查 教训 体会
中图分类号：TU998 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2016）5（c）-0000-00
1 火灾基本情况
2015年**月**日**时**分许，东莞市**镇**“**药店”发生较大火灾，过火面积约40平方米，火灾烧损部分建筑结构及物品一批，造成3人死亡。
2起火建筑基本情况
起火建筑位于东莞市**镇**“**药店”（负责人：***），所在建筑共五层，坐北向南，钢筋混凝土结构，首层为小商铺，共有六间小商铺，二至五层为住宅，小商铺和住宅部分的防火分区、防烟分区独立分隔，每间商铺有一个铺门直通室外，住宅部分有一条独立的楼梯。
起火场所为“**药店”，该药店建筑面积约40平方米，属“三小”场所的小商铺，位于建筑首层西面第二间小商铺，药店南面为道路，东面、西面分别与小商铺相连，北面是菜地。“**药店”天花是轻钢龙骨石膏板，墙面是无机涂料，地面是瓷砖。“**药店”内有阁楼，阁楼设置了居住场所，阁楼与经营区域未进行防火、防烟分隔，窗户上均设置了防盗网，未开设逃生窗，店内堆放可燃物多（图1）。
3 起火部位与起火点的认定
3.1起火部位的认定
经调查，认定起火部位为位于“**药店”内中部，主要依据如下：
3.1.1证人证言：据参与救火的群众康**、谢**、李**、李**、何**等人反映，看到是“**药店”内中部先着火的。
3.1.2现场烧损情况：①“**药店”内经营区域烧损痕迹严重，呈南重北轻，西重东轻（图2）。②“**药店”内生活区域的客厅有部分物品过火，有明显的烟熏痕迹；洗手间、厨房基本没有过火，有轻微的烟熏痕迹。③夹层仓储堆放的药品表面部分基本过火，呈南重北轻，西重东轻；夹层生活区域的部分物品过火，呈南重北轻。④西面药柜烧损严重，呈南重北轻，烧损痕迹呈南面低位严重，北面高位严重，形成斜面“/”的痕迹；中间药柜（玻璃柜），玻璃柜上有明显的烟熏痕迹，部分玻璃破碎，南面破碎严重，北面没有破碎；东面药柜药柜烧损较轻，呈南重北轻，烧损痕迹呈上重下轻，形成斜面“/”的痕迹。⑤对卷帘门展开后发现卷帘门内侧距离底边1m左右的部分变色较轻，1m以上的部分变色变形严重，上 重下轻。内侧烧损重，外侧烧损轻。综合上述烧损痕迹，说明“**药店”内中部烧损最重，并以此为中心向四周递减。
3.2起火点的认定
3.2.1证人证言，据参与救火的群众何**、李**、李**等人反映，看到店内停放的一辆摩托车在燃烧。
3.2.2现场烧损情况，①玻璃柜部分玻璃破碎（靠近摩托车处破碎最重），下方的木质烧损严重，靠近摩托车处下方的木质烧损最重。②椅子（摩托车西侧）烧损并碳化，靠近摩托車车头的坐垫部分烧损严重，向摩托车方向倾斜。③电脑桌（西北角）烧损严重，呈北重南轻，东重西轻；桌面东面基本过火，西南过火较轻，有碳化痕迹。④摩托车表层可燃物烧损严重，车架受烧变形变色，车头重车尾轻；前轮轮胎烧损脱落，后轮轮胎部分脱落；摩托车上方的楼板石灰层剥落，以此为中心向四周递减（图3）。⑤对店内部分地面进行水洗后发现，摩托车停放处的地砖裂开、破碎、变色，其余地方的地砖完整。综合上述烧损痕迹，说明摩托车处烧损最重，并以此为中心向四周递减。
上述表明，认定起火点为停放在店内中部的摩托车处。
3.2.3物证情况，对火灾现场进行勘验，并对摩托车处的残留物进行水洗，发现部分电线，部分电线上有电熔痕。
3.2.4鉴定情况，对摩托车上的电线和水洗后发现的熔珠进行提取，经广东震华痕迹司法鉴定所鉴定，电线为一次短路形成，证明该电熔痕处为起火点。
上述炭化、痕迹、物证鉴定等火灾痕迹证明，认定起火点位于店内中部的摩托车处。
4起火原因的认定
4.1排除放火引起火灾
根据东莞市公安局**分局调查的情况、视频监控和现场勘验的情况，排除人为纵火刑事犯罪的嫌疑。
4.2排除自燃、遗留火种引起火灾
经调查火部位处没有点蚊香或存放能自燃的物品。同时火灾现场无阴燃起火痕迹特征，另发生火灾时间为凌晨，排除自燃及吸烟遗留火种引起火灾因素。
4.3排除雷击引起火灾
发生火灾时东莞市**镇**区域无雷电现象发生。
4.4起火原因
4.4.1鉴定情况：经现场勘验，起火点处有摩托车的电气线路存在，而且该电气线路发现有熔痕（图4），提取该熔痕经广东震华痕迹司法鉴定所鉴定，该熔痕为一次短路形成，具备引起火灾的条件。
4.4.2物证情况：起火点处是摩托车，且摩托车相邻处有可燃物，具备电气线路故障引发火灾的条件。
4.4.3证人证言：据参与救火的群众何华忠、李绍红、李诚等人反映，看到店内停放的一辆摩托车在燃烧。
4.4.4现场勘验：结合现场烧损情况，摩托车处烧损最重，并形成以此为中心向四周递减的烧损痕迹（图5）。
综上所述，根据现场勘验、证人证言、司法鉴定等证据，认定该起火灾起火原因是：停放在“**药店”内中部的摩托车电气线路故障引燃相邻可燃物起火所致。
5事故教训
5.1“三小”场所违规住人易造成人员伤亡
该起火灾事故造成居住在“三小”场所内的一家三口一夜之间全部殒命，对一个完整家庭造成的伤害是无可估量的。这起事故给社会敲响了发人深省的警钟，也说明“三小”场所违规住人在火灾事故发生后易造成人员伤亡。“**药店”内违规设置了居住场所，阁楼与经营区域未按规定进行防火、防烟分隔，窗户上均设置了防盗网，未开设逃生窗，店内可燃物多。火灾发生后，大量有毒烟气迅速扩散到阁楼，造成逃生、自救困难。
5.2相关部门消防监督工作不到位
事后调查发现，所在镇火灾隐患整治办公室的对对于事发社区长期存在消防安全隐患的单位督促整改不力，食品药品监督管理部门虽曾经对事发单位虽曾下发责令整改文书，但回访和核查未落实，工商行政管理局塘厦分局核查工作不细致，派出所消防监督检查工作力度不足，执法不严。 “三小”场所的监管存在监管漏洞和盲点，消防工作既需要相关部门各施其职，更迫切需要出台一部专门法律来破解“三小”场所火灾隐患多，整治难度大，火灾发生后容易造成人员伤亡的局面。
6体会
尊敬的宿管中心领导并呈学校领导：
您好！我们是住在1栋3楼的部分受灾女生。
2011年11月21日6点左右中南民族大学1栋310寝室发生火灾，持续时间约20分钟，最终消防人员赶来将大火扑灭，避免了更大的的损失。火灾导致310寝室所有物品化为灰烬，1栋3楼走廊天花板全被黑烟覆盖，3楼许多女生寝室也遭波及，寝室内的天花板、衣物、床上用品都被铺上一层厚重的浓烟。所幸的是本次事件并未造成人员伤亡，这是最值得庆幸的事了。除开物质上的损失，我们精神上更是受到了极大的震撼，毕竟死亡的威胁不可能让任何一个人无动于衷。
事发之后，学校采取了积极的应对措施。鲁睿老师第一时间赶至现场，校党委书记、校长、院领导亲临现场指导工作，310的同学得到了相应的安置，我们住在3楼的女生在两天内被安排到了新的宿舍，学校迅速组织并展开了对3楼的整修翻新工作。大家对学校做出的工作非常感激。
从灾难中逐渐走出来，我们不禁反思，到底是什么造成了这样一场悲剧。火灾之后，所有人都忙着处理灾后的事宜，而火灾事件本身反而有着被遗忘淡化的趋势。网上关于这次事件的新闻报道只有两篇，一个是学校新闻网，一个是大楚网，而这两篇报道当中某些内容跟实际情况有出入，我们之所以敢这样说是因为我们是当事者，我们用双眼见证了事实，而报道内容与我们双眼所见实有不符；关于本次火灾的图片，互联网上一张也没有；至于校内的情况，很多学生到目前甚至都不知道校内发生了火灾，更别说造成火灾的原因了。如果这件事就这么被淡忘，谁能担保下次不会发生同样的悲剧呢？当事故发生后，原因还未查明公布，学校立马降低了寝室用电功率，这么做让人感觉事故原因已经默认了是310寝室的同学违规使用大功率电器，使她们遭受到了很大的舆论压力；而且如此突然的限电也实在是影响了学生冬日的正常生活。若真相确实是因为违规使用大功率电器，那限电无可厚非，而现在我们缺的正是官方的一个说法。
当火灾发生时，住在事发寝室附近的同学发现较早，能较快撤离逃生。如果之前我们受到过应对火灾的训练，那火势还未蔓延时310寝室的同学就能熟练操作灭火器扑灭火苗从而避免这次灾难。而当时灭火器被搁置在走廊的尽头，距离太远无法取到，有同学到一楼拿灭火器返回3楼救火时火势已经失去控制，灭火器已经无法发挥作用。大家急着自己逃生，场面混乱，并没有每间寝室都呼叫提醒。由于没有警报器，其他楼层的同学得到火灾消息的时间比较晚，很多人发现火灾时火势已经比较大了，有毒烟雾充斥着楼道，情况相当危险。而且整栋宿舍能逃生的通道只有一处，宿舍的侧门全被封死，住在3楼靠里面的同学若是发现得晚，很可能会因为烟雾弥漫、情况混乱而无法找到出路，当时307的同学因为发现较晚就被困在了寝室，等到消防员赶来营救才脱离危险。这些问题足见我们在防火安全硬件软件设施方面都有着致命的缺陷，希望学校能引起重视，组织学生定期开展消防知识讲座，调用一部分资金来购置报警器、灭火器、安全梯这些必要的安全设备，并希望学校能保持安全通道的畅通。
事故发生后，整栋楼的女生都处在极度恐慌与无助的状态，特别是310寝室那4位当事者。虽然她们在物质上遭受了巨大的损失，但是物质层面的损失是可以用金钱来弥补的，而火灾给她们精神上留下的创伤却无论如何都无法填平，与此同时她们还得承受来自外界铺天盖地的舆论压力。不管310寝室的那四位同学是否是这次事故的始作俑者，她们无疑是这场事故的主要受害人，从人文关怀的角度出发，我认为学校很有必要对她们进行相应的心理辅导以减轻她们的精神压力、安慰她们受到惊吓的心，一句温暖真挚的安慰与关怀比起千万元的赔偿更能给人走出阴影的勇气与信心。学生始终像孩子一样深爱并依赖着自己的学校，希望学校也能在学生深陷悲痛的时刻慷慨的给予爱与关怀。为了避免悲剧再次发生，为了防患于未然，为了学生能有更安全的学习环境，为了维护学校良好的声誉，我们真诚地希望学校能仔细调查事故原因，并在本学期内将事故原因在全校范围内公布，借以引起大家的重视，也用以平复我们心中的疑惑，毕竟任何人的生命都不能重来一次。
奇耙
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「接地气的安全知识公号
聚人气的安全文化社群 」在线培训 | 招聘求职 | 咨询答疑 | 项目推介 | 安全文艺江苏德桥仓储4.22火灾事故调查报告网友微评：
1、该事故共追责15人，其中8人为安全监管相关人员，5人为单位主要负责人，仅1人为生产管理人员，1人为直接作业人员，调查组《安全生产法》学的透彻啊。
2、该企业组织机构与职责混乱，不是安全管理人员全跑去管生产，就是生产管理人员改称安全管理人员，瞎胡闹。
3、这个世界最大的误会就是把安全管理人员当成危险作业管理人员。2016年4月22日9时13分左右，江苏德桥仓储有限公司储罐区2号交换站发生火灾，事故导致1名消防战士在灭火中牺牲，直接经济损失2532.14万元人民币。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，2016年4月23日，泰州市人民政府成立了以分管副市长任组长，市政府副秘书长、市安监局局长任副组长，市公安局、监察局、安监局、总工会、环保局、质监局、靖江市政府分管负责人等为成员的泰州市人民政府江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。同时邀请泰州市人民检察院派员参加，聘请5位专家组成专家组参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、企业基本情况
（一）事故单位情况 1.江苏德桥仓储有限公司
建设情况：该公司于2005年5月通过新建液体化工罐区及配套码头工程项目的立项。2006年12月取得土地使用手续。2009年8月取得建设工程规划许可手续。该公司库区由中建工业设备安装工程有限公司设计。分2期工程建设，其中：一期于2007年11月开工，建设立式储罐42只及辅助设施，储罐总容量约12.6万立方米，于2009年11月竣工。2012年1月和2013年1月，一期续建和二期先后开工，建设立式储罐82只、球罐21只及相关辅助设施，储罐总容量约45.7万立方米，于2015年11月竣工。
罐区布局情况：罐区分南、北2个罐区，共有11组罐组。现有储罐139只并单独编号，储存能力约54.75万立方米。其中：北罐区由东向西依次为11罐组、12罐组、13罐组、14罐组、15罐组，共5组罐组，52只立式储罐;南罐区由东向西依次为21罐组、22罐组、23罐组、24罐组、25罐组（2505-2510储罐建成后拆除）、9罐组（球罐），共6组罐组，66只立式储罐，21只球罐。罐区内还设置了泵房、集污池、1号交换站、2号交换站等相关辅助设施。
事故交换站情况：2号交换站位于24罐组围堰北侧，为四周敞开彩钢瓦屋顶结构，是码头与罐区、罐区与发车台、储罐与储罐之间物料装卸、倒罐的中转站。交换站有发车泵36台，发船泵6台。有12根固定钢管通向码头，36根固定钢管通向发车台，58根固定钢管通向罐区13、14、15、23、24、25罐组。物料的装卸、倒罐通过交换站内24根金属软管进行转接。
交换站内周边及管道下方设有地沟，用于收集管道转接时渗漏的物料和清洗管道的污水。地沟内污水直接排入交换站东南角的污水井，再泵入污水处理站。2.华东建设安装有限公司
华东建设安装有限公司（以下简称：华东公司）成立于2014年11月7日，位于南通市通州区平潮镇文峰路1号书香华庭1幢201铺。具有化工石油工程施工总承包壹级、化工石油设备管道安装工程专业承包壹级等资质。华东公司除本公司直接承揽工程外，另外还同意顾炎坤等7人以本公司名义承揽工程，从中收取管理费。
（二）德桥公司与华东公司合作情况
2014年，顾炎坤以华东公司的名义承建了德桥公司二期工程中的保温项目。2015年以后，顾炎坤因身体原因，将业务交给儿子顾伟负责。2015年至2016年4月间，顾炎坤雇用的现场技术负责人黄德泉，多次代表顾伟承接了德桥公司维修、改造业务。
（三）事故区域改造工程情况
13罐组的8只甲醇储罐没有连接至发车系统，甲醇需通过倒罐发车，为减少倒罐环节，德桥公司副总朱金根与储运部副主任邵建伟商定对2号交换站管道进行改造，将8只甲醇储罐连接至发车泵。2016年4月19日，朱金根电话联系黄德泉，要求派人对2号交换站管道进行改造。黄德泉经请示顾伟后，安排许雷（装配工）、申金华（电焊工）、陆军（打磨工）3人于4月21日到德桥公司施工。
（四）事故发生前罐区物料储存情况
罐区储存了汽油、石脑油、甲醇、芳烃、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液态烃等25种危险化学品，共计21.12万吨，其中：油品约14万吨，液态化学品近7万吨，液化气体约1420吨。
（五）事故发生前的现场作业情况 事故发生前，2号交换站内存在4种作业。
1.过驳作业。从4月22日3时13分开始，赣华强化016（船名）卸醋酸乙酯600吨至2307储罐。从4月22日6时34分开始，海油318（船名）卸汽油500吨至2411储罐。作业持续到4月22日事故发生时。
2.倒罐作业。从4月21日21时开始，2409储罐与2405储罐之间倒罐汽油760吨，作业持续到4月22日事故发生时。3.清洗作业。根据邵建伟的安排，4月22日8时15分左右，储运部操作工陈其平、曹旭新、王龙3人开始清洗2507管道（曾用于输送混合芳烃），清洗后的污水直接流入地沟。8时30分左右，陈其平等3人开始打捞地沟及污水井水面上的浮油。
4.动火作业。根据邵建伟的安排，4月21日12时30分左右，许雷等3人开始改造2号交换站内管道。当天下午，完成了钢管除锈、打磨和刷油漆等准备工作，并将位于2号交换站内东侧2301管道割断，在断口处各焊接一块接口法兰。当日动火开具了《动火作业许可证》，焊接点下方铺设了防火毯。储运部曹旭新负责监火。
4月22日上班后，许雷等3人的工作是继续焊接21日下午未焊好的法兰，并对位于2号交换站东北角1302管道壁底开一直径150毫米的接口（接口距离地面垂直距离约1米，距离地沟水平距离约1米），将1302管道连接到2301管道发车泵上。
4月22日事故发生时，2号交换站共有监泵、清洗、动火、监火8名人员在现场作业。
二、事故经过和救援情况
（一）事故发生的经过
4月21日16时左右，许雷找到邵建伟，申请22日的动火作业。邵建伟在《动火作业许可证》“分析人”、“安全措施确认人”两栏无人签名的情况下，直接在许可证“储运部意见”栏中签名，并将许可证直接送公司副总朱金根签字，朱金根直接在许可证“公司领导审批意见”栏中签名。18时左右，许雷将许可证送到安保部，安保部巡检员刘栋亮在未对现场可燃性气体进行分析、确认安全措施的情况下，直接在许可证“分析人”、“安全措施确认人”栏中签名，并送给安保部副主任何建明签字，何建明在未对安全措施检查的情况下直接在许可证“安保部意见”栏中签名。
4月22日8时左右，许雷到安保部领取了21日审批的《动火作业许可证》，许可证“监火人”栏中无人签字。8时10分左右，申金华开始在2号交换站内焊接2301管道接口法兰，许雷与陆军在站外预制管道。安保部污水处理操作工夏双立到现场监火。
4月22日8时20分左右，申金华焊完法兰后到站外预制管道，许雷到站内用乙炔焰对1302管道下部开口。因割口有清洗管道的消防水流出，许雷停止作业，等待消防水流尽。在此期间，邵建伟对作业现场进行过一次检查。4月22日8时30分左右，安保部巡检员陈亮、陆银巡查到2号交换站，陆银替换夏双立监火，夏双立去污水处理站监泵，陈亮继续巡检。
4月22日9时13分左右，许雷继续对1302管道开口时，立即引燃地沟内可燃物，火势在地沟内迅速蔓延，瞬间烧裂相邻管道，可燃液体外泄，2号交换站全部过火。10时30分左右，2号交换站上方管廊起火燃烧。10时40分左右，交换站再次发生爆管，大量汽油向东西两侧道路迅速流淌，瞬间形成全路面的流淌火。12时30分左右，2号交换站上方的管廊坍塌，火势加剧。
（二）应急救援情况 1.应急处置情况。
事故发生后，德桥公司现场3名作业人员立即用灭火器对地沟进行灭火；
9时15分，现场人员通过对讲机呼叫救火，因地沟全部着火，现场人员撤出2号交换站；
9时16分开始，现场救援人员开启消火栓、消防炮、喷淋系统灭火、降温，呼叫中控室关闭24、22、23、21、25罐组阀门。德桥公司2名操作工进入24罐区关闭2401（储存1309吨汽油）和2402储罐（少量残留汽油）根部手动阀，由于火势较大，未能完全关闭阀门，人员就撤出24罐区。9时16分，中控室逐一关闭2401、2402、2403储罐罐底电动截断阀，系统显示关闭不成功。9时17分，中控室逐一关闭11、12、21、22、23、24、25各罐组及码头电动截断阀。9时18分，中控PLC信号全部中断。
9时20分，管道烧裂，火势加剧，救援人员全部撤出罐区。2401储罐手动阀仅转动4圈未能完全关闭。中控室向119报警。
2.应急救援情况
9时34分，靖江新港城专职消防队赶到现场灭火。公安部消防局、江苏消防总队、泰州消防指挥中心先后调集江苏、上海、浙江290辆消防车、1768名消防官兵和专职消防员赶赴现场，将火场划分为东、西、南、北4个战斗段，分区域灭火和冷却。
国家安监总局组织工作组并调集中石化扬子石化等5支危化品专业救援队伍到现场参与救援。
14时，德桥公司组织人员进入罐区，先后关闭了11、12、13、14、15、21、22罐组储罐根部手动阀。
18时，第一次灭火总攻，大幅压缩东西两侧流淌火面积。23日0时30分左右，第二次灭火总攻，火势减弱。1时，德桥公司有关人员配合消防官兵关闭了24罐组的2401、2403、2404等储罐及23罐组储罐的根部手动阀，火势明显减弱。
23日2时04分，历时近17个小时，现场明火被扑灭。
三、事故原因和性质
（一）事故直接原因
德桥公司组织承包商在2号交换站管道进行动火作业前，在未清理作业现场地沟内油品、未进行可燃气体分析、未对动火点下方的地沟采取覆盖、铺沙等措施进行隔离的情况下，违章动火作业，切割时产生火花引燃地沟内的可燃物，是此次事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1.德桥公司违规组织作业，事故初期应急处置不当。(1)特殊作业管理不到位。动火作业相关责任人员朱金根、邵建伟、何建明、刘栋亮等人不按签发流程，不对现场作业风险进行分析、确认安全措施。在《动火作业许可证》已过期的情况下，违规组织动火作业。
(2)事故初期应急处置不当。现场初期着火后，德桥公司现场人员未在第一时间关闭周边储罐根部手动阀，未在第一时间通知中控室关闭电动截断阀，第一时间切断燃料来源，导致事故扩大。德桥公司虽然制定了综合、专项、现场处置预案，并每年组织演练，但演练没有注重实效性，没有开展职工现场处置岗位演练，提升职工第一时间应急处置能力。(3)工程外包管理不到位。德桥公司对工程外包施工单位资质审查不严，未能发现顾炎坤以华东公司名义承接工程。对外来施工人员的安全教育培训不到位，在21日许雷等人进场作业前，巡检员顾栋对其教育流于形式，未根据作业现场和作业过程中可能存在的危险因素及应采取的具体安全措施进行教育，考核采用抄写已做好的试卷的方式。邵建伟、陈亮2人曾先后检查作业现场，夏双立、陆银先后在现场监火，都未制止施工人员违章动火作业。
(4)隐患排查治理不彻底。未按省、市文件要求组织特殊作业专项治理，消除生产安全事故隐患。德桥公司先后因违章动火作业、火灾隐患等多次被有关部门责令整改、处以罚款。2016年3月，2号交换站曾因动火作业产生火情。(5)公司主要负责人未切实履行安全生产管理职责。德桥公司总经理王伟忠未贯彻落实上级安监部门工作部署，在全公司组织开展特殊作业专项治理，及时启用新的《动火作业许可证》；对公司各部门履行安全生产职责督促、指导不到位，未及时消除生产安全事故隐患。2.华东公司施工现场管理缺失。
华东公司同意顾炎坤以本公司名义承揽工程，收取管理费，但不安排人到现场实施管理。4月21日、22日，许雷等3人进入德桥公司作业前，未安排人到作业现场检查、核实安全措施，对作业人员进行安全教育，及时发现并制止施工人员违章作业行为。
3.靖江经济开发区对安全生产工作部署落实不到位。靖江经济开发区属于国家级开发区，按照《省政府关于切实加强全省开发区安全生产监管监察能力建设的意见》（苏政发〔2014〕137号）的要求，应当配备安全监管执法人员不少于9人，但靖江经济开发区管委会只在经发局内设置安全科，配备5人负责辖区内安全生产监管工作，且5人中仅有2人属事业编制，其他3人属企业编制，安全生产管理经验欠缺；安全管理工作混乱，在主持安全科工作的负责人长期不能正常到岗履职的情况下未明确安全科负责人，监管人员履职不到位；对上级安监部门部署的特殊作业专项治理行动落实不到位，未组织开展特殊作业专项检查。
（三）事故性质
经调查认定，江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故是一起生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
（一）司法机关已采取措施人员（7人）
1.朱金根，中共预备党员，德桥公司分管安全副总，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批准逮捕。
2.何建明，德桥公司安保部副主任，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批准逮捕。
3.邵建伟，德桥公司储运部副主任，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批准逮捕。
4.刘栋亮，德桥公司安保部巡检员，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批准逮捕。
5.许雷，华东公司现场作业直接动火人，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批准逮捕。
6.陆银，德桥公司安保部巡检员，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2016年4月23日刑事拘留，5月6日取保候审。
7.陈亮，德桥公司安保部巡检员，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2016年4月23日刑事拘留，5月6日取保候审。
以上人员属中共党员的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪处分。
（二）建议移送司法机关处理人员（2人）
1.顾炎坤，事故工程施工承包人，以华东公司名义承接工程，未组织人员对施工现场实施安全管理。对事故发生负有主要领导责任，建议由司法机关依法处理。
2.王伟忠，中共党员，德桥公司总经理，作为公司安全生产第一责任人，贯彻落实安全生产法律法规和企业安全生产主体责任不力；未贯彻落实上级安监部门工作部署，在全公司组织开展特殊作业专项治理行动；对公司各部门履行安全生产职责督促、指导不到位，未及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议由司法机关依法处理。
以上人员属中共党员的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪处分。
（三）建议给予党纪、政纪处分人员（3人）
1.刘定邦，靖江经济开发区党工委副书记（副处职），分管开发区安全生产工作，对上级安监部门部署的特殊作业专项行动工作督促、检查不到位；对未按上级文件要求配足配强安全监管人员负有领导责任；对安全管理工作混乱、监管人员履职不到位问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
2.项建国，中共党员，靖江经济开发区经发局原局长（正科职），主持开发区经发局工作，对上级安监部门部署的特殊作业专项行动工作督促、检查不到位，未组织开展特殊作业专项检查；对安全管理工作混乱、监管人员履职不到位负有直接责任。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予党内警告、行政记大过处分。
3.许平，中共党员，靖江经济开发区经发局副局长（副科职），分管安全生产工作，不积极履职；对上级安监部门部署的特殊作业专项行动工作督促、检查不到位，未组织开展特殊作业专项检查。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
（四）行政处罚建议
1.顾文龙，德桥公司董事长，主持公司董事会工作，未能有效督促、检查本公司的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有重要领导责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第92条第2项的规定，对其处2015年年收入40%的罚款。
2.王国祥，华东公司董事长，主持公司日常工作，同意他人以本公司名义承接工程，未组织人员对施工现场实施管理。对事故的发生负有重要领导责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第92条第2项的规定，对其处2015年年收入40%的罚款。
3.顾栋，德桥公司安保部巡检员，负责安全检查、安全教育培训工作，对许雷等人进行安全教育把关不严。建议由靖江市安监局撤销其安全员资格证书。
4.德桥公司安全生产责任未有效落实，违章组织作业，对此次事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第109条第2项的规定，对德桥公司处100万元罚款，并暂扣德桥公司《危险化学品经营许可证》6个月。5.华东公司同意他人以本公司名义承揽工程，但不安排人到现场实施管理，对此次事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第109条第2项的规定，对华东公司处100万元罚款。
（五）相关建议
1.责成靖江经济开发区管委会向靖江市人民政府作出深刻的书面检查。
2.责成靖江市人民政府向泰州市人民政府作出深刻的书面检查。
五、事故防范和整改措施建议
1.深刻吸取事故教训，深化危险化学品专项整治。靖江市人民政府认真吸取天津港“8·12”事故和此次事故教训，集中开展危险化学品储存场所专项整治，提高危险化学品储存场所的安全风险防控能力。进一步开展化工和危险化学品及医药企业特殊作业安全专项治理，督促企业严格遵守特殊作业安全规范。
2.严格落实企业安全生产主体责任，强化现场安全管理。各危险化学品生产经营单位应认真吸取此次事故教训，严格遵守国家法律法规的规定，落实安全生产主体责任，切实做到“五落实五到位”。应建立健全安全生产责任制、规章制度和操作规程，真正把安全生产责任落实到每个环节、岗位。应加强对从业人员的安全教育培训工作，增强员工安全意识和事故防范能力。严格规范企业特殊作业管理，实行动火作业提级审批，引入第三方专业机构对动火作业实施管理。应加强隐患排查，尤其要发挥班组、全体员工排查隐患的作用，加大隐患治理力度，建立有效的隐患排查治理机制。应加强危化品储罐区等重大危险源的管控，加快危险作业场所自动化改造、标准化创建工作。应加强应急管理，完善应急预案，增强预案的适用性、针对性，定期组织开展综合演练、专项演练，尤其是现场处置岗位演练，提升企业员工第一时间的处置突发事故能力。
3.加大执法力度，提升监管效能。各负有安全生产监管职责的部门要切实履行监管职责，拓宽检查的幅度，对所监管的行业实行分层、分级、分类监管，提高检查全覆盖率、消除盲区死角，切实提高安全监管的针对性；加强执法的力度，对表检查、对单处罚，对非法违法生产经营建设行为按照“四个一律”的要求实施处罚，不断提高执法工作的有效性；加强风险管控，切实开展安全生产隐患排查治理工作，实施危险作业场所风险评估，建立完善安全生产隐患排查机制；加强安全生产监督管理人员的培训，特别加强基层安监人员、企业安全生产管理人员的培训，切实提高安全管理水平。4.落实部门监管职责，强化开发区安全监管。进一步理顺港口码头危险化学品企业的安全监管职责，并在本报告批复后30日内，明确部门职责并交接到位；交接后泰州市安监局撤销原江苏德桥仓储有限公司《危险化学品经营许可证》。进一步提高开发区安全监管能力，按照《省政府关于切实加强全省开发区安全生产监管监察能力建设的意见》，于2016年10月底前，靖江经济开发区管委会要设置独立的安全监管机构，确保配备至少9名安全监管人员到岗履职；要加大对负有安全生产监管职责的部门履职情况的监督力度，确保监督管理履职到位。
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