病历质量分析总结（通用12篇）
2015年2月抽查9份病历： 病历质量检查内容：
1、病案首页信息
2、病程记录及相关病案文书
3、三级医师查房制度
存在问题
1、存在首页空项，缺医师签名。
2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。
3、医患沟通病人及医师无签名。
4、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。
5、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。
6、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。质量分析
1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。
2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。
3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。改进目标和措施： 整改措施：
1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。
2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。
3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。例如首页空项，缺医师签名，病程记录缺医师签名，主要诊断符合率低，病历中的拷贝现象；缺医患沟通单、自费药品知情同意书等。一经发现问题，责成当事人立即纠正。
4、严格执行三级查房制度，上级医师加强对下级医师的督导。结果评价：
关键词：病历,质量,分析,改进
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，并按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。病历质量高低对医疗、教学、科研、专科建设、医院管理等都有重要的作用，特别在防范医疗纠纷中起着至关重要的作用。为了客观科学地评价我院病案的质量和水平，找到存在的问题与原因，推动我院病历书写质量持续改进[1]，故组织专业人员对病案进行审阅评分，并对结果提出分析及改进意见，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 资料
病历资料来源于我院肛肠科2009年所有出院病历共1 468份。
1.2 方法
组织医务科、质控办及病区高年资质控医师，按照2010年3月版《病历书写基本规范》[2]和《四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准》对1 468份病案进行审阅评分，并对主要进行问题进行梳理。
2 结果
2.1 评分结果
所有1 468份病历中，甲级病历1 329份，乙级病历136份，丙级病历3份，甲级病案率90.5%，乙级病案率9.3%。
2.2 存在的主要问题
2.2.1 病案首页
眉栏填写不全，常忽略了患者的基本情况，如民族、身份证号、联系电话、家庭详细住址等，留下空格或是内容不详细[3]。
2.2.2 现病史
主诉过于简单或冗长，或使用诊断作为主诉；部分主诉缺少三要素，部分主诉不能印证第一诊断。现病史描述层次不清，或疾病发生发展过程描述不明，或缺少疾病转归的全面描述或主要症状。对院前的诊断、检查、治疗记录不清，或过于简单。
2.2.3 既往史、个人史、家族史
对既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史等内容的询问，只是按照固定的格式随意填写，缺少个体信息的差异性。既往病史描述不全，遗漏重要的手术或药物使用史，或对于诊断明确的慢性病缺少治疗过程、用药情况和目前情况的记录。女性患者月经史记录不准确，或缺少婚姻及生育史；家族史遗漏有参考意义的病史记载，如对父母或子女等的肿瘤病史不记录。
2.2.4 体格检查
遗漏阳性体征；或与鉴别诊断有关的阴性体征无记录，专科描述过于简单，描述用语不规范或缺乏条理性；与第一诊断无关的其他科疾病的阳性记录欠完整。中医脉象及舌苔的描述千篇一律。
2.2.5 诊断
诊断不确切，依据不充分，术语不规范，慢性病没有诊断，在住院期间出现或检查出的疾病没有及时补充诊断，修正诊断不及时；个别缺少中医病名、证候诊断。
2.2.6 病程记录
首次病程中医辨病辨证分析不够准确。上级医师查房记录缺少上级医师的分析处理意见。记录内容重点不突出，过于简单，部分类似流水账，不能反映病情的变化；病程记录时间间隔不符合要求。病程记录不能及时和真实地反映病情变化。重要化验检查结果缺乏分析记录，重要医嘱更改缺少记录。
2.2.7 手术记录
手术发现记录描述用语不够规范和准确，不能印证诊断。手术过程过于简单，甚至关键的操作步骤都遗漏。个别出现代签主刀医师名字。
2.2.8 阶段小结、沟通记录、知情同意书
阶段小结缺少对前期患者诊治情况的系统记录，后续诊治方案不明确。沟通记录中的内容太简单，很多没有记录患者或其家属的意见。有创检查缺少知情同意书，如有医疗纠纷会成为败诉的依据。知情同意或告知内容不完善，术中发现新病灶、更改术式没有告知患者或家属的记录与签字。
2.2.9 转科记录、出院记录
记录内容不够规范，不能准确反映在他科或在院治疗情况；出院记录对患者建议、注意事项、出院带药的剂量及疗程时间交代不清，随访时间及内容交待不清。
2.2.1 0 护理记录与病程记录
内容不一致，相互矛盾；病程记录与入院诊断以及实验室报告、病理报告前后矛盾；患者个人信息不准确，个别病历甚至出现多名字、多年龄、涂改现象，病案资料失去科学性、完整性、真实性，给患者投诉提供方便[4]。
3 分析病历存在缺陷的主要原因
3.1 医师对病历重视不够，未能按照规范要求书写
部分医师法律意识淡漠，对病历的证据性认识不够，常以工作忙为借口，应付了事，认为只要患者恢复好，病历书写好坏无所谓。
3.2 各级医师把关不严
病历书写一般会经过住院医师、主治医师、副主任医师或科主任等审核签字，应该说不会出现大的问题，事实上很多上级医师不认真审阅，只管盲目签字，甚至出现代签现象。
3.3 病案质量终末控制不严
质控医师、质控护士是把好出科病历质量的关键，而大多数人在审阅和整理病历时都不认真，满足于签字了事；在以往对病案室病历质量的检查中，由于病历多，检查人员少，以及检查者本人专业知识有限，大多只能在形式、格式和制度方面把关，不能从深层次发现病历存在的问题，难以对内涵有所提高。
4 对策与持续改进方法
4.1 增强医护人员法律意识和责任心
病历是处理医疗纠纷案件最重要的法律文书，是最重要的证据。从诉讼的角度可以说，完善的病历资料是医疗机构赢得诉讼的关键，不规范的病历隐含着巨大的法律风险。因此，医务人员一定要懂得规范、完善、真实的病历写作是医师职责的重要内容。写好病历不仅是一个医生科学态度和工作责任心的体现，而且也是对患者、社会法律负责的具体体现。因此，医院应该继续组织所有医生认真学习《医疗事故处理条例》、最新的《病历书写基本规范》，了解条例及规范的内容，从根本上意识到病历书写的重要性。
4.2 加强病历质量环节控制
病历是患者在院治疗的总记录，包括医药护技的各项实施过程，故而抓病历质量，重点应从患者入院时即入手，逐级质控、加强各环节的质量控制[5]。
4.2.1 加强在院病历的定期抽查
医务科、护理部、质控办人员定期分组下到临床科室，随机抽查在院病历，发现问题，一是当面向主管医生、科主任或值班医生指出；二是通过书面报告形式对每次检查情况汇总，将普遍存在的问题向全院通报，有效地促进问题的解决。
4.2.2 注重随机检查
院领导坚持医疗行政查房，在解决科室实际困难的同时，当场抽查3～5份在院病历，由于检查的随机性大，医生为应付检查而突击补写病历恶习就会得到根本改变。
4.2.3 提高病历审阅人员的水平，明确改进措施
质量控制办专职人员要加强业务知识学习，在对各病区病历质量的抽查、审改工作中，通过邀请科主任参与交叉考评、院周会讲评、季度医疗质量分析会，制定持续改进措施后进行全院性讲评，坚决杜绝丙级病历的发生。
4.3 病历质量与医护人员待遇挂钩
对病历质量打分评级，将结果纳入每月质控评分，质控评分的多少直接与绩效的核算系数挂钩，并与年终晋职、晋级、评优等挂钩，制定病历优秀者的奖励措施。这样既使科室对本科室病案存在的问题高度重视，又与个人利益紧密结合，有效调动了一线医务人员的工作积极性。
4.4 优化患者入院诊治的流程
进一步规范诊疗流程，为医生制定常见单病种标准住院诊疗规范[6]，包括每日诊疗项目、完成诊疗项目的标准程序、时间以及标准医嘱，减少医生诊疗的随意性。既能保证患者接受治疗的质量，又为医生节约了工作时间，有更充分的时间来书写，也减少了医生护士等书写记录的随意性。
诊治流程规范后，由于对出入院办理人员、医生、护士、麻醉医师等各个岗位的工作内容有了明确的要求，这样就会减少病历资料流转中可能出现的信息错误、资料遗漏等，确保了每一份病历的高质量[7,8]。
参考文献
[1]李伟明.加强运行病历监管, 促进病历档案质量提高[J].中国医药导报, 2010, 7 (1) :153-155.
[2]病历书写编委会.病历书写基本规范 (2010版) [S].北京:人民卫生出版社, 2010.
[3]牛咏梅.1247份病案首页填写缺陷分析与改进对策[J].中国病案, 2007, 8 (11) :18.
[4]吴丽君, 翁素霞, 李佩琴, 等.从医疗侵权构成要件谈病历质量缺陷导致举证不利[J].中国医药导报, 2006, 3 (28) :153-154.
[5]徐永雄, 吕晔, 徐红, 等.病历书写质量与最优化病历质控环节的研究[J].国际医药卫生导报, 2006, 12 (23) :6-8.
[6]陈玉琼, 李庆瑜.过程管理理论与护理病历质量控制[J].现代医院, 2007, 5:114-115.
[7]王静, 郑晓丽.科学管理病历档案, 提高病案管理效率[J].中国当代医药, 2009 (16) :146-147.
医疗质量是医院的核心，只有提高医疗质量才能减少医疗差错的发生，才能杜绝事故的发生。我们很重视医疗质量的管理，第二季度每月对病历进行检查，共检查了现病历及归档病历30份余，7月份对医疗组及医技组各科室进行了质量工作及制度的落实情况检查，将检查情况报告如下：
一、各科得分：
内科： 90分外科：89 分妇产科： 85 分
二、存在不足问题归纳如下：
1、临床组终末质量指标，有个别科室抢救病例封面缺写，影响了抢救成功率。
2、有两个科室共4份归档病历延迟上交。
3、临床组2个科室交班记录不全。
4、会诊登记不全。
5、业务学习不够重视，有的科室没有真正组织学习，只是备材料检查，签到人员很少。
6、科委会：有的科室没有每月召开一次，对科室存在的问题不能及时沟通整改影响科室的质量。有的记录过于简单，看上去就有不真实感。
7、病历书写及时性差：
⑴一份住院病历二天没有书写大病史及首诊病程录。
⑵发现入院5-7天没有书写病情录的3份。
⑶一位住院回家的病人5天没有记录。
⑷主治、主任查房没有及时签字的较多。
8、对试用期医师病历书写带教不够，有相当多的轮转医师书写的病历带教医师没有修改，没有签字。如住院4-6天只看到上级医师的首程外，没有其他的签字。试用期医师记录的死亡、疑难、术前讨论病例不规范，上级医师没有修改、没有签字。
9、三级查房：有的本人是主治医师、主任医师书写的病历没有查房的小标题。有的病历缺主任医师查房记录。有的上级查房医师没有签字。
10、知情告知记录：
⑴有的病例缺谈话记录，如一例住院一个小时死亡的病人，没有危重谈话记录，一例住院后第二天死亡的病人缺病危重告知谈话记录。
⑵一例阑尾手术术前缺手术知情选择同意书。
⑶有的刚入院病情危重临时用的另立谈话记录单时，往往缺病危通知书。
⑷有较多的病例谈话记录虽有写，可是患方缺签字。
⑸输血病人缺少知情同意签字。
11、输血病例的缺陷：有的血前化验一项都没有，有的缺丙肝或乙肝或梅毒等（现在肝功能中不含乙肝表抗、表抗要再写项目）。
12、病例讨论方面：
⑴ 1例死亡病例缺讨论，主要是内科、一例入院第二天死亡。当天记录死亡小结、第三天记录自动出院，病人情况中记录“患者目前一般情况欠佳，仍有明显的气促”等等，是轮转医师写的，上级医师有签字，可是上级医师看都没看。
⑵有几份疑难病例、术前讨论病例中缺讨论记录。有的病历记录不规范，缺一般项目、参加人员或职称。有的记录某某医师具体发言而没有讨论结论。有的试用期医师记录没有签名，上级医师也没有签名。
13、病历书写内涵：
⑴有化验、X线的项目缺分析记录的较多。
⑵治疗用药缺分析
（3）住院及门诊病历清创操作过程记录不够全面，有的没有记录。
14、病历不完整：
⑴有的封面填写不完整，如诊断、抢救栏目、科主任签字等。⑵有的缺修正补充诊断：
⑶一份大病史缺个人史、家族史、婚育史。
⑷危重病人缺病危通知单。
⑸医嘱不完整，检查项目书写不全，有的上级医师没有签字（重整医嘱时，试用期医师抄写后签名，缺带教医师签字）。
15、门诊病历检查情况：
检查住院病人病例共30例，缺写的5份，书写率83%。存在问题：
⑴病人直接到住院部缺写门诊病历；
（2）书写不规范，封面缺填写，现病史缺写，医师缺签名等等。
16、不合理处方：不合理处方23张，存在问题：
⑴用法用量不当；
⑵处方用药与诊断不符；
⑶单张处方药品品种数超过五种；
⑷中药注射剂使用不当；
⑸药物配伍不当；
⑹其他：特别要引起注意的是两个科室的医生同一天为同一病人开具处方，曾发生四种抗生素联用的情况。
17、医技科室：医技科室工作较临床简单，专业问题无法评定，检查分数相对较高。存在问题：
⑴放射科X线、签名有缺。
⑵检验科日志登记不详细。
⑶麻醉科少数手术缺术前医嘱，少数Ⅲ类手术病历缺术后随访记录。
⑷药剂科：2月份发生发药差错。
三、整改措施：
1、召开质管委员会会议，提出问题，讨论整改意见。
2、开展病历书写评展活动。
3、加强病历检查力度。
4、落实三级查房制度。
5、建议各科主任加强管理，临床科室组织学习，讨论病历书写问题，及整改措施，提高书写质量。
6、7月第组织试用期医师学习《陕西省病历书写规范》，提高书写质量。
宜君县中医医院医院质控科
为进一步规范书写病历，提高病历质量，于2012年7月30日对我院住院病历进行抽查检查，现将有关情况通报如下：
一、检查方法
抽取归档住院病历33份，其中内28份，妇产科2份。儿科3份医院归档住院病历248份。
二、检查结果 经过检查，33份住院病历中，甲级病历26份，甲级率为80.7%；乙级病历4份，乙级率为10.3%；丙级病历3份，丙级率为9.0%。
三、几点要求
（一）要充分认识提高病历质量的重要性。病历是医疗活动过程的全面记录，客观反映疾病诊断、治疗及其转归的全过程，体现着医院管理和医疗服务质量的水平。它不仅是医院管理不可缺少的信息资料，而且是正确处理医疗机构及其医务人员与患者之间关系的具有法律效力的重要文书。新颁布的《侵权责任法》、《病历书写基本规范》、《医院投诉管理办法》、《贵州省医院投诉管理实施细则（试行）》对病历书写提出了很高的要求。各科室要充分认识提高病历质量的重要性，要将病历质量管理作为医院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少医疗纠纷的重要措施。
（二）要继续组织学习有关法律法规和规范。各科室要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。
（三）要加强病历质量的考核和日常管理。各科室要进一步加强质量管理工作，科主任要组织学习，加强责任心，充分发挥质量管理的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。要按照规定指定专职人员，对归档病历进行整理，并妥善保管，防止丢失、霉变。
针对通报中涉及到的问题要落实到人，采取针对性的措施，切实加以整改。各单位于十一月底将有关整改情况报我局医政科，我局将就整改工作进行督查。
附件：
1、一级医疗机构（镇卫生院）病历质量评审结果统计表
2、一级医疗机构（民营医院）病历质量评审结果统计表
二○一○年十一月五日
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江苏省大丰市人民政府 主办
为进一步提高我院医疗水平，保证病历书写质量，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据《病历管理规定》、《病历书写基本规范》等有关规定要求，结合我院实际，特制定本办法.一、基本原则
奖优罚劣，甲级以上病历每份奖励书写人员10元，丙级以下病历每份处罚书写人员10元，单项错误每项处罚书写人员1元（每份病历不超10元）。
二、评定标准
以《河南省住院病历质量判定标准》为评分标准。
（一）甲级病历判定标准
书写整洁、诊断治疗规范、各项医疗文件记录详细完整、具有较高内涵质量，按规定时间完成，无单项错误，90分以上为甲级病历、（二）丙级病历判定标准：
抽查单份病历存在以下重大质量缺陷之一，即判定为丙级病历：
（1）使用专业术语错误，前后叙述矛盾，层次不清，顺序颠倒，语句不顺、不能通读。
（2）因拷贝行为导致的原则性错误。
1（3）病史及体格检查不支持其诊断。（4）诊断不确切、依据不充分。
（5）无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签。
（6）确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见。
（7）疑难、复杂的手术病例无术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求。
（8）缺手术记录，手术记录中手术步骤描述不详细、不准确或遗漏。缺麻醉记录。
（9）治疗措施不正确或不及时而贻误治疗。（10）单份病历评分≤69分判定为丙级病历。
（三）单项错误：（1）不能按时完成。
（2）漏项，重要项目（姓名、性别、年龄、床号、住 院号、诊断名称、麻醉方式、手术名称）错误。
（3）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中（4）医嘱：重复，与病情无关，该下的未下，护理级 别与病情不符，价格与名称不符。
（5）缺特殊用药（治疗）同意书、手术（含扩大手术范围）、麻醉同意书或缺患者（近亲属）签名或缺医师签名。（6）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件。
（四）病历中，属于医技科室等其他相关科室的扣分，由相应科室承担相应责任。
1、医技科室的报告单未执行双签名，每份扣罚1元。漏报一项扣罚1元。
2、医技科室检查报告单内容错误：包括患者身份错误、检查报告内容错误，每份扣罚10元。
3、药房不审核处方、医嘱发错药物或出现“反”、“畏”一次扣罚10元。
4、收费处对出院病人不审查或审查错误每份扣罚10元。
5、主班护士不及时执行医嘱或执行医嘱错误一次扣罚10元。
6、未履行告知义务（住院须知，医患沟通记录）一次扣罚10元。
病案管理是医院管理工作的基础。因医院管理决策的各项信息依据主要来源于病案资料, 医院的医疗、教学、科研均离不开病案资料;各级各项检查、医疗纠纷、保险均需病案资料。病案管理重在质量管理, 病案质量是医疗质量的具体反映, 加强病案质量管理是做好病案管理的关键[1]。
1病历书写要求及质量控制
1.1 病历书写要求
根据《病历书写基本规范》及《河南省医疗机构医疗护理核心制度》的要求法定传染病应在病历中注明疫情报告情况, 减少医疗纠纷。既往史记录患者过去的健康和疾病情况, 如一般健康状况、疾病史、预防接种史、食物或药物过敏史, 特别是传染病史、手术外伤史、输血史。家族史中父母、兄弟、姐妹有无类似疾病;如已死亡应记录死亡原因及年龄。
1.2 病历质量管理完善“四级”质控
一级质控由科主任、病案委员 (主治医师以上职称的医师) 、科护士长组成。二级质控由医院行政职能部门有关人员组成, 负责对门诊病历、运行病历、存档病案等, 每月进行抽查评定, 并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容, 进行量化管理。三级质控由医院病案室专职质量管理医师组成, 负责对归挡病历的检查。四级质控由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价, 特别是重视对病历内涵质量的审查。
2提升病历书写质量措施
2.1 组织学习
组织相关医务人员学习《病历书写基本规范》及《侵权责任法》。根据《侵权责任法》医疗损害责任条款第五十九条:因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷, 或者输入不合格血液造成患者损失的, 患者可向生产者或者血液提供机构请求赔偿, 也可向医疗机构请求赔偿。
2.2 书写病历重点
书写病历重点注意既往史的采集, 详细记录有无传染病史、手术外伤史、特别是输血史。上级医师查房记录要有病情具体分析、治疗措施疗效的分析。长期住院 (>1个月) 要写阶段小结。腹穿有创治疗操作记录按规范书写, 医师在操作中要做好自我保护措施, 每次操做均应签写知情同意书, 提高法律意识, 维护医患双方共同利益。根据规范要求医疗委托书因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的应将有关情况告知患者法定代理人, 由患者法定代理人签署知情同意书并及时记录。患者无法定代理人或者法定代理人无法签署同意书的, 由患者的关系人签署同意书[2]。
2.3 加强过程管理
每月进行运行病历检查;每科抽调一名主治医师以上职称的业务骨干, 互查运行病历, 相互监督, 共同提高, 我院一级质控合格率由原来的70%提高到92%。
2.4 定期进行病历评比
展览优秀病历, 暴光丙级病历, 制定奖罚细则, 奖罚分明, 每月将检查结果 (运行病历、归档病案) 存在问题及奖罚情况公布在医疗简报上。
2.5 终末质控人员严格把关
病案终末质控人员要认真负责, 不断学习新要求, 吃透精神, 严格把关, 对多次住院病案、疑难病案、死亡病案等实行首审负责制, 病案质控达标后 (内容完善后) , 质控人员再签名, 严防不合格病案归档。
参考文献
[1]于军, 黄恩梅.加强病案管理促进医院管理建设[J].中国民政医学杂志, 2000, 12 (1) :23-24.
1.建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系：
1.1一级质控小组由各科治疗小组组长（副主任医师以上人员担任）、主管医师、责任护士组成，负责本治疗组病历质量检查。
1.2二级质控由科主任、质控医师（由主治医师以上职称的医师担任）、护士长组成。负责本科室对门诊病历、运行病历、存档病案等每月进行抽查。
1.3三级质控由业务副院长、质控办、院医疗护理质量管理委员会专家、及有经验、责任心强的医护人员、医院病案室专职质量管理人员组成，每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价。并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
2.贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]4号）、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
3.加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
3.1 病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写。
3.2平诊患者入院后，医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3.3 新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。
3.4 重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
3.5 各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
4.出院病历一般应在5天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
5.加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。
医疗质量管理是医院的永恒主题，病历质量是医院医疗质量的综合反映。病历的规范书写反映了医院核心制度的落实情况。五月份有关专家对我院进行了等级医院的复评，其中病案评审是必不可少的内容，总体得到了专家组的好评，但也存在很多缺陷和问题。而因为临床工作的繁忙，我们很多科主任及质控员也不太重视病案质量的管理，到6月份为止，几乎没有一个质控员上交病历质控单，也就是说今年以来病历质量控制就等于零，这是一个比较严重的问题，我们医务科认为到了不得不整改的时候，根据我院的实际情况，提出以下几项整改措施
一、领导重视，科室积极参与
随着《侵权责任法》的出台，人们的法律意识和自我保护意识的不断增强，病历作为医疗机构的重要文书已逐步走向公开，这也是在病历管理上对我们提出了严峻的挑战。目前，各医疗机构的业务建设普遍有所加强，虽然生化学、细菌学、X线、超声波、CT、核磁共振、同位素及电子计算机等已广泛应用于临床，但病历的地位不可动摇，仍是建立诊断的主要依据，所以在整个医疗行为过程中，病历管理显得尤为重要，因此应在加强业务管理和质量控制基础上，加大对病历质量控制方面的力度，各位临床科主任要把病历管理作为诸多医疗环节中的重中之重。
我院领导在病历管理上已经十分重视，成立了专门的病案质量管理领导小组，并有院长亲自担任组长，但在实际工作中，各位科主任因为业务工作繁忙往往有所忽略，据此我们提出重整病历质控员队伍，由各科主任选拔责任心强，工作积极，有培养前途的年轻人做质控员（具体要求另述），配合医务科做好工作。
二、质控管理内容完备，流程流畅，奖惩措施有力
医院这几年已经逐步完善了病案管理的各项制度，并以文件形式发至各临床科室，只是最近两年因为不断增加的繁重工作，而使得文件基本流于形式，没有得到很好的实施，希望通过本次整改，能使质量控制的内容趋于完备。
质控流程在我院已经有过几次改变，但流畅程度一直是一个问题，在此我们重申一下病历质控流程：临床医师-接受规范化病历书写培训（最主要是针对新进人员）→质控医师对本科室所有住院病历进行质量检查，并把发现的问题（包括好的和坏的）回报科主任→科主任每月抽查十份有质控员检查过的病历，将结果及整改情况上报医务科→医务科随机抽取全院归档病历的5%有各科室质控员轮流集中检查，并将病案书写缺陷及问题记录并反馈给本人→院部根据检查结果对病历书写医师进行相应的奖惩。
病历书写的奖惩措施医院一直都在做，但不是十分有力，在此建议将病历书写质量的好坏与科室奖金挂钩，奖可以重奖，罚可以重罚，并可以挂网公示，而对医生本人而言，病历书写质量应与个人职称晋升关联，比如说在五年内发现书写有一份丙级病历或三份乙级病历的医师可以延缓晋升或延迟聘任。
1 项目实施背景
医院密切关注行业发展,恰当把握政策导向,于2005年初步形成引建电子病历系统的设想。2006年,经组织对省内多家医院的实地考察、调研,结合自身建设发展实际需求,完成了以下基于系统应用需求解剖和系统建设总体目标的立项依据工作。
1.1 应用需求分析
1.1.1 提高院内信息共享。
建设以电子病历系统为核心的一体化临床信息系统,面向全院医护人员、管理人员。全面实施医院临床业务的信息化、流程化、自动化,可促进院内信息资源共享,挖掘信息资源,达到规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、量化资源管理、提高管理水平、提高医院品牌知名度的战略目标。
1.1.2 医务质控需求。
发挥信息系统及时、准确、高效的特点,精细医疗工作流程,提高医疗服务质量,规范医疗行为,完善质控体系,可实现医疗服务质量事前、事中、事后3阶段的即时监控,提高病历质量。
1.1.3 临床科室管理人员需求。
专科疾病的规范化诊疗,提高科室医护人员工作效率,降低工作强度。提高病历标准化水平,持续改进医疗质量、促进知识管理、支持临床科研统计查询。
1.1.4 医务人员需求。
提供临床辅助决策支持,提供临床知识库支持,以提高诊断水平。全面记录患者历次就诊信息,便于查询和检索,同时为科研、教学提供基础数据资料。及时获取医技检查结果,并将相关信息自动归集到患者电子病历中,保证病历信息的及时、准确和完整。对患者诊治过程做到全过程监控,可以通览患者在院期间的治疗情况和病情演变情况,以便及时完善治疗方案。借助方便、快捷、易用的医疗文书书写工具,准确记录患者临床诊疗信息,保证医疗文书书写质量。
1.2 系统建设总体目标
1.2.1 信息共享。围绕患者就医服务流程,完整收集所有临床数据,医护人员检索相关信息无时空限制。
1.2.2 规范医疗服务。(1)标准化诊疗流程,体现规范化服务概念,减少临床误操作,提高工作效率和计划性。(2)实现医疗智能化,全面提高医疗质量。医学知识的智能表达,帮助提高医生的诊疗水平。智能化的即时提示,及时提示医护人员日常工作,防止因记录错误或记录不全等原因造成的医疗纠纷。智能化用药监测,对药品用法、用量、开停时间、禁忌等进行智能提示,对医嘱用药进行智能化选择。
1.2.3量化资源管理,提高管理水平。通过量化资源管理,提高医院的临床医疗管理水平,改进组织整体业绩。通过电子病历平台监控和统计医护人员的工作量,对患者就医过程进行全过程细化分解,直到质量过程的最基本单元。并从最基本单元的质量问题进行研究改进,建立实时控制模式,确立标准,衡量成效,纠正偏差,及时预警。
1.2.4 促进数据管理,支持临床科研。建立数据库,提供病历内容的精确统计分析,形成并积累医疗知识资源。提供随机查询、疾病记录检索、疾病分类统计等多种快捷信息检索方式,为科研工作提供有效支持。
1.2.5 提高效率。(1)简化患者就诊流程,减少领取检查检验报告和排队划价时间。(2)改造、优化医院工作作业流程。管理部门、工作人员可借助信息技术相互沟通,减少环节,提高效率,实现“把时间还给医护人员,把医护人员还给患者”的目的。(3)系统采集到可靠、全面、实时的数据,借助数据挖掘技术及时有效地帮助临床决策。(4)大幅加快病历录入速度,减少手工和重复劳动,提高工作效率。结束“天书”病历时代,使输出的病历甲级率接近100%。
2007年底,医院引入半结构化电子病历平台,顺利实现了与LIS、HIS、PACS升级后的数据端口整合。通过试运行阶段(2007年12月~2008年4月),应用调研、系统磨合及后续标准化、规范化的应用管理,系统建设渐趋成熟。
2 管理实践
自2008年起,医院基于“查找问题、分析原因、研讨对策”的思路,围绕“加强内部管理,提高管理和服务水平,强化医疗行为监管体制机制建设”的目标宗旨,以住院患者服务流程为线索,以各职能科室管理内容为条块,建立起基于电子病历系统(现有功能)的“准智能化”医疗质量/医疗安全管理模式和人员考评机制(见图1),与此同时也暴露出了系统功能尚未完善等相关问题。
2.1 医疗资源管理调配
我院是宜兴市医疗急救中心,囿于诸多现实情况,床位紧张与病区收治失衡一直是困扰全院收治管理工作的难题(2007~2009年,床位使用率从123.2%→133.3%→140.50%,不断攀升)。为做好日常诊疗工作,医院立足现有资源,逐步探索出一条独具特色的病员分流机制。通过“收治预警、同城转院、病区分流”等提前干预措施,在“大内科系统”季节性病员高峰阶段较为有效地实现了普通病种的夜班流转收治,对于维持医疗秩序、保障医疗安全起到了积极作用。主要措施为:(1)额外付费,由软件商另行开发出“病区空余床位数(区别性别)、已加用床位数、危重病员数”一览表生成和高级数据筛选、排序功能,有效解决了以往遇收治困难时需多处电话询问的繁琐问题。(2)预警在科危重病员数低于30%的内科病区,督促做好病员流转收治工作。急诊留观病房尽量下调外科留观病例(改住院观察),向内科收治倾斜,并加快床位周转(出院或转普通病房)。(3)实行住院总医师急诊/夜门诊夜间专人驻守制度,专司收治分配等协调事宜。除外预约收治疗病例和病危病例,凡普通病种(AECOPD、TIA等),予增加签收住院环节(接诊医师决定住院,住院总医师签收病区),依同城转院、急诊留观、床位填空、加床及病危数据平衡的权重位阶,实行强制分配收治。(4)对于业务压力过高的临床科室,予适时加强医护力量调配。目前,系统的局限性在于数据输出界面过于简单(似EXCELL表格),且非智能更新,需动态手工刷新。因不具备智能导航定位功能,具体收治定位仍需人工浏览、决断。
2.2 临床路径管理
为贯彻落实卫生部《临床路径管理指导原则(试行)》等相关文件精神,进一步规范临床诊疗行为,提高医疗服务质量,医院于2010年10月起,将“腹股沟疝”等15个病种列入路径管理范围,开始在全院范围内推行,并同时建立起基于“临床路径审核查询、病区日入院明细表、查看科室患者明细”等平台功能的运行监管机制。通过对未能进入路径的可疑病例(诸如“腹股沟斜疝”+“上呼吸道感染、高血压病、T 2 D M、COPD……”诊断)进行逐个排查和“个案质询”等重点措施,有效消弭了医务人员主观因素干扰,实现了制度的高效执行。现全院管理范围病种,入路径率>80%,眼科、耳鼻咽喉科等相关专科病种,基本实现100%路径化管理。但截止当前,除“临床路径审核查询”(仅对进入过路径的既往或现有住院病例,形成分类汇总统计、浏览、退路径审批功能)外,其余功能并非针对性开发,因而实际管理工作,需结合“病区日入院明细表、查看科室患者明细”等功能,加以人工比对审查后方能实现,作业方式仍较原始。
2.3 运行病历质控管理
运行病历质控是我院病案质量管理的薄弱环节,相关管理工作基本属“周业务查房、月度夜查房和不定期检查”的附带活动,长期停留于“查一次、算一次”的简单层面。
自2008年起,医院依相关标准,在阶段性调研的基础上,结合月度归档病历集中抽检等终末质量评定结果,连续颁布、更新了一系列运行病历质控考评标准,并实现了基于住院质控工作站“全科自动质控明细、在院患者环节质控、电子病历浏览、医嘱查询”等功能。在实现全院运行病历“时限监控点项目”有效监管的前提下,逐步建立起对各病区运行病历有关“重要医嘱/检查报告(危急值)的病历描记、病史采集、体格检查、病历内容复制拷贝现象”等基础质量的日常质控管理。对于后者,其具体作业方式与临床路径管理相似,且工作任务尤为繁重,医院为此须轮岗抽调2名临床一线医师,在电脑屏幕前进行质控工作。
2.4 医院感染等管理
为进一步强化传染病、医院感染等报卡工作时限管理,医院自2010年起,利用电子病历平台,新开发出“传染病卡、医院感染卡、慢五病(首次发病)卡、死亡卡”的电子报卡功能。通过规范文书格式要求,实行对ICU等重点部门的网络实时监管,有效提高了相关工作的质量管理内涵(目前,系统功能建设及相关监管措施正在开发、完善中)。
2.5 出院患者随访管理
出院患者随访是延伸医疗服务,优化行风建设的重要内容。医院依相关政策于2006年起开始施行,但前期管理基本局限于病区“出院患者登记簿”检查及小样本核查。从2008年起,医院基于“期间出院患者随访记录”(数据源1=出院患者-死亡病例-自动出院病例,数据源2=数据源1-已随访病例)等系统功能,开始实施周期性“已随访病例样本核查、未随访病例公示催告及回顾”,通过落实监管考评制度,有效保证了相关工作的执行率和时效性。现全院出院患者随访>96%,不良执行率<2%,同时出院患者中长期预约复诊率得到同步提高。
2.6 医师手术权限管理
为贯彻落实《江苏省手术分级管理规范(2010版)》、《江苏省手术分级目录(2010版)》(以下简称《目录》)等文件精神,严格资质准入管理,医院于2011年初对外科手术权限等人员资质进行了变更审核和电子建档管理。通过电子病历“医生手术例数统计”、“查看当日手术安排情况”等功能,对违规手术情况进行了全面排查。2011年4月,医院已查处住院医师违规开展“腹股沟斜疝补片修补术”等常规手术若干例次。虽本管理项目尚处实践尝试阶段,但已遇到了几乎难以克阻的技术难题:(1)个人权限电子档案,系由系统导入《目录》后逐人勾选产生,仅具有备案功能。临床通常使用的术称与《目录》及电子病历自备的ICD-9-CM-3(2008版)手术编码各异,三者分类细化程度递增。进行违规手术自动查对功能的开发基本没有可能。(2)部分手术名称涉及病理诊断,术前则难以全盘定性。部分手术方式,须视术中情况决定。(3)违规手术者大都系低年资医师,其涉及的手术分类区间甚广。(4)实际术者与所显示的术者,并非完全一致,即存在“借名”手术情况。因而,截止当前,相关管理工作还主要有赖于科室自控及归档病历检查。职能科室的日常监控工作也只能由熟知管理对象的个别人员承担。
3 讨论
电子病历系统所带来的不仅是诊疗工作的便捷。事实上,其对于改善医疗服务,保障医疗质量、医疗安全,促进医疗质量管理与控制的科学性、可操作性,实现医疗质量由粗放式管理向专业化、精细化、科学化的全程管理均有十分重要的作用[3]。
本院的实践表明,虽然电子病历应用已有时日,但整体应用层次仍较低,系统功能运用还主要局限于键盘输入医疗文书、医院内信息共享、生成各类卫生统计和院内报表的阶段。除药物配伍禁忌、重复给药提示等简单提醒功能外,系统尚不具备临床决策支持系统功能(Clinical Decision Support System),即基于医学知识工程和人工智能技术的临床决策辅助系统[4]。就质量管理而言,对于“医疗资源调配”等前述管理项目,由于推广应用价值不明朗、效果不佳,软件商拒绝行更为复杂的功能开发,导致管理作业方式原始、人力成本过高,许多影响医疗质量的深层次问题仍难以检出[5]。总之,电子病历离系统建设总体目标尚有差距,其应用过程中的管理、标准、技术、安全、人员等诸多问题,亟待统筹解决。
摘要：电子病历作为公立医院改革试点工作的重要内容是医疗信息化发展的阶段性标志,对于改善医疗服务、提升医疗质量、优化质量管理均有着十分重要的意义。江苏大学附属宜兴医院通过基于电子病历平台就医疗资源管理调配、临床路径管理、运行病历质控管理、医院感染管理、出院患者随访管理、医师手术权限管理等方面进行了医院运行质量管理实践,取得了一定的成效,但总体仍有很大的不足。
关键词：电子病历,医疗质量
参考文献
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[4]程文.基于电子病历的临床决策支持机制与实践[D].杭州:浙江大学,2008:1.
（一）病历质量管理内容包括：大病史书写、病程记录、化验报告单、影像报告单、病理报告单、医嘱单、护理记录、病历首页等所有病历内容。
（二）病历质量管理的直接责任者为临床医护人员。
（三）病历质量管理分为环节管理、终末管理。共分四级质控系统：
1、环节管理中的重要关节点：病区主治医师或住院总医师，各病区负责自查30%出院病历，做到有问题及时纠正。
2、环节管理中的重要环节点：病区副主任医师、主任医师、科主任，把关在院病历书写的及时性及内涵质量，把关出科病历的终末质量。
3、终末管理环节：病案室设专职人员检查病历，每月随机抽查归档病历，不少于总出院人数的30％。
4、最高质控系统：医院病历质量管理委员会，定期抽查归档病历，总结存在问题，制定整改方案。
（四）出院病历必须出院7天内及时归档，归档前临床医护人员完成病历书写及各项检查记录单粘贴。
（五）医务处不定期对在架病历书写进行质量检查，每月初由医务处组织全院医院病历质量管理委员会专家、住院总对病历进行全面质量检查。
（六）每月对病历质量检查进行汇总，对优秀病历予以表扬并适当的物质奖励。对不合格病历予以批评并一定的罚款。
附奖罚措施：
（一）对首次发现乙级病历的医师，发放整改通知书，责令其限期改正；对二次查见乙级病历的医师，除责令其限期改正外，扣发奖金100元；三次查见乙级病历的医师，给予全院通报批评、扣除当月奖金的处罚。对于查见五份以上乙级病历的医师，暂停其执业并扣除年终奖金，取消当年的晋升晋级资格，并参加院部组织的病历书写学习班，直至医务处认为其病历质量合格后方可享受原有待遇。对于医务处抽查病历得分前5名者，每份病历奖励100元。
一、病历质量检查:可由县级专业组织（医政股或城镇居民医保中心）独立随时进行,但以卫生院办公室、临床科室医疗质量管理小组成员组成病历质量检查小组为主，负责病历质量自查监督、抽查，对各科室病历进行抽查，医疗组负责组织、汇总、反馈。根据卫生院规定进行奖罚，特殊情况报卫生院办公室研究。
二、住院病历等级标准及奖惩方法: 原则：实行责任追究制，病案质控人员为第一责任人，病历书写医生为具体责任人，均为奖罚对象，(一)优秀病历标准及奖励方法:
1、标准:病历评分≥97分。
2、奖励方法:年终按照卫生院有关规定评选优秀病案，颁发证书，通报表扬。（二)、乙级病历标准及处罚方法:
1、标准:(1)病历评分: 70-89.9分。(2)存在17项单项否决所列缺陷之一者(见住院病历质量评价标准)。
2、处罚方法:(1)计入科室综合目标考核;(2)一年内累计3份乙级病案的责任者，当年考核不及格，取消当年晋升资格或绩效考核系数下降一级半年;(3)全院通报。
(三)、丙级病历的标准及处罚方法:
1、标准:(1)病历评分<69分。(2)存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者。
2、处罚方法:(1)计入科室综合目标考核;(2)当年考核不及格，取消当年晋升资格或绩效考核系数下降一级一年;(3)全院通报。
(四)、对参与优秀病历或乙级病历、丙级病历书写的医生。
三、病案管理:
1、丢失1份病案，当事人赔偿人民币2000元。因丢失病案导致赔偿者，当事入承担赔偿数额的5-20%。科室承担50%-80%。
2、对于私自提供借阅、复印、病案内容丢失等，一经查实，追究当事人责任，扣发当月奖金，由此引发纠纷、赔偿，个人承担赔偿金的80%，科室承担20%。
关键词：电子病历,内涵质量,质量控制
我院自1999年实施“军卫一号”工程后,先后使用了电子病历“军卫一号”版本和广州军区总医院电子病历版本(简称“广本”),并严格按照国家卫生部、中医药管理局2002年颁布的《病历书写规范》标准,持续进行病历的终末和环节质量监控,切实体会到电子病历格式规范、字迹清晰、书写快捷等优势,系统所提供的监控软件对病历完成时限的自动监控也为管理人员提供了极大的方便。但是,电子病历版本的更新升级不能自然形成病案内涵质量的提高,先进监控软件的应用也不能替代专业人员的监控与管理。病历内涵质量是医院基础医疗质量、学科建设水平和医疗管理的全面体现,应该成为各级质控人员监控和管理的重点。
1 电子病历版本的特点和存在的问题
(1)“军卫一号”版本主要依靠使用Word文档,医生书写病历自由编辑和发挥的空间较大,文字复制极为方便,因此患者病历上常出现“张冠李戴”的错误复制,这些成为各医院电子病历质量监控的重要内容。“广本”则建立了结构化的电子病历,书写时只能选择编辑器系统提供的项目,不能自定义,因此病历格式更加规范,而且屏蔽了相互之间的任意复制。书写者对版本提供的3项功能模块(住院志模块、病程记录模块、其他记录模块)在反复应用的基础上能够逐渐熟练掌握编辑技巧。随着收治患者病种的增加和专业术语的不断丰富、知识库内容的不断积累,病历书写更加生动和个性化,书写速度也更加快捷。
(2)3大模块提供了各类记录的基本内容,从文字上基本可以保证医生完成格式规范的病历;但它不能取代医生详实的问病史、准确的体检、结合各项检查结果及患者的个性化特点进行信息的归纳整理,也不能自动表达医生的逻辑思维和上级医生查房的综合分析;使用过程中极易出现由于病历模块提供的方便,临床医生对模板过度依赖产生惰性,忽略详实问病史、淡化查体程序、不充分阐述诊断依据,反复粘贴鉴别诊断,制定套餐式诊疗方案等。其结果是虽然病历形式规范,但内容空洞,千人一面,没有个性、内涵,不能作为医、教、研的宝贵资料[1]。
(3)科主任和各专业的上级医生应根据不同的授权口令进入医生工作站,完成对下级医生病历的审核修改,认真履行手写签字,从而完科内的病历质控。但在实际操作中,医生不能做到满页打印,不能在上级医生查房时及时将纸质病历提供给上级医生,形成科主任单纯听取口头汇报;在患者出院时对病历质量疏于审核,只签名不审阅[2],甚至上级医生口令被滥用,成为下级医生代替上级医生电子签名的途径。计算机监控软件的主要功能是对网上运行病历完成时限监控,对内容质量的监控只能做到“有”或“无”的判断,不能完成“好”或“差”的甄别。当终末病历归档,专职病案质检人员常常因为专业知识类别受限,对病历内涵质量质控力度受到限制。
2 落实病案内涵质控的做法
2.1 制定内涵质量质控标准
根据全国病案监控委员会的病历质控扣分标准,对内涵质量推出了具体的评估标准。标准要求病历内容能够体现各项核心医疗制度的落实情况,如三级检诊制度、术前讨论制度、疑难危重病例讨论制度。首次病程分析要求体现出“病例特点”、“诊断依据”、“鉴别诊断要点”和“诊疗计划”4大要素;表达出医生对患者病情的详尽分析和个性化诊疗方案的合理制定;上级医生查房记录要求体现扎实的理论功底和丰富的临床经验;对专业前沿知识有重点介绍;对下级医生有针对性地指导和教学,并要求体现对病历书写质量的讲评。在更改、补充诊断及调整治疗时体现充分的依据;重要检查结果汇报要结合临床详尽分析;会诊记录中要体现经治医生对会诊意见的取舍及根据;危重患者记录要体现各种监护、救治医疗设施的综合数据分析及临床意义以及医生对患者愈后的预见性,体现积极救治后疾病的必然转归,体现尊重患者及家属的知情权和主观意愿,各类有创诊疗操作医、患双方落实手写签字[3]。
2.2 扎实落实各级质控
明确规定科主任是病历质控小组的第一负责人,要将病历内涵质量作为基础医疗质量管理的重点。科内病历质控必须完成在患者出院之前和病历出科之前。专职质检人员则主要负责网上运行病历的监控,发现问题及时反馈,随时纠正。对问题相对集中的科室采取下科室与医生当面沟通,必要时下科室集中授课。终末病历则由聘请的专职病案质检人员完成。死亡、危重、疑难病历应做到逐一落实质检,普通病历随机抽取出院病历的1/3;每月全院评选优秀病历,评定各科室的甲级病历率,同时公示乙级病历的患者姓名、病案号及所在科室以及病历缺陷的类型及原因,讲评内容在医院《医疗质量简报》上公示。
2.3 分阶段进行医疗风险和缺陷的重点质控
由于专职质检人员的专业类别受限,内涵质量需要借助专家的力量,分阶段、有重点地进行医疗风险和缺陷的评估(如外科死亡病历、内科疑难病历、新生儿专科病历)。首先,由病案室根据要求提取病历,由专业对口专家分别写出评语,在此基础上提炼出共性问题,再提交专家组共同深入研讨。围绕科主任查房质量、围手术期安全、合理用药、危重患者救治流程等内容进行专题研究,针对医疗风险和病历缺陷写出报告,提交医务部或院领导定期讲评,并就反映出的问题由医疗科、质量管理科制定改进措施。使全院医护人员不断强化医疗安全意识、科内质量管理意识、病历内涵质量意识。此项活动也为专职质检人员提供了向专家学习的机会。
2.4 加强培训,打牢基础
提高病案内涵质量不能单纯依靠对病历书写规范的培训,必须同时持续加强各类初、中级人员的“三基”培训[4],加强对实习、进修人员的岗前教育;年轻医生首先要完成20份手写大病历,经科主任审核后方能得到书写电子病历的授权。使他们不但掌握电子病历的采集编辑技术,更要掌握收集病史、规范体检、正确分析和综合利用临床资料的方法;避免刚刚接触临床就依赖模板提示完成病历,而淡化了基本功的培养。
2.5 坚持奖惩标准,落实奖优罚劣
我们利用扣分所得建立了奖励基金。对优秀病历书写者及持续落实科内质控好的科室定期进行奖励;对出现丙级病历或3份/年乙级病历的个人在晋升职称和专业技术等级时实行一票否决。
3 体会
(1)病历质量在医疗质量系统工程中占有重要地位,在电子病历系统提供各种模板的便利条件下,格式和时限已不是主要矛盾,应将内涵质量作为质控的重点。
(2)要根据《病历书写规范》和医院的实际情况制定切实可行的内涵质量评估标准,引导临床医生逐渐做到内涵质量的提高和深入。
(3)明确各级人员的质控职责,避免过分强调专职质检人员的职能而忽视科内质控[5],避免病历质检工作的滞后和局限,并在此基础上采用多种形式分阶段、有重点地开展工作。充分利用医院专家的力量,将病历中存在的医疗风险及缺陷降到最低。
(4)做好配套工作。如:落实各项医疗制度,提高科主任查房质量,利用信息化建设平台不断优化医疗工作流程等。只有机关及相关职能科室密切配合,从基础医疗质量做起,才能真正提高医院整体医疗水平和病案内涵质量。
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