六、医学装备管理办法(精选8篇)
第一章 总 则
第一条 为了规范和加强医院医学装备管理,促进医学装备合理配置、安全与有效利用,充分发挥使用效益,保障医疗卫生事业健康发展,依据市卫生局转发卫生部关于《医院医学装备管理办法》(卫规财发[2011]24号)的文件精神,制定本办法。
第二条 本办法所称的医学装备,是指医院中用于医疗、教学、科研、预防、保健等工作,具有卫生专业技术特征的仪器设备、器械、耗材和医学信息系统等的总称。
第三条 医院利用各种资金来源购置、接受捐赠和调拨的医学装备,均应当按照本办法实施管理。
第四条 医院医学装备管理应当遵循统一领导、归口管理、分级负责、权责一致的原则,应用信息技术等现代化管理方法,提高管理效能。
第五条 医院医学装备管理委员会主管全院医学装备管理工作,负责制定医学装备管理办法和标准并指导实施。设备科和信息科(以下简称管理部门)、监察科、绩效考核办等职能部门依据上级主管部门及医院管理办法和标准,负责医院医学装备管理办法具体实施、监督和指导和合同谈判审定等工作。
第六条 医务处和科教科等职能部门应当加强医院各学科建设,管理部门注重医学装备管理人才培养,建设专业化、职业化人才队伍,提高医学装备管理能力和应用技术水平。
第二章 机构与职责
第七条 领导机构 医院医学装备管理委员会 医学装备管理委员会的主要职责:
1、根据国家有关规定,建立完善的医学装备管理工作制度并监督执行;负责医学装备发展规划和计划的制定;
2、负责对装备计划、招标采购等重大事项进行评估、论证和咨询,确保科学决策和民主决策;
3、负责指导并监督医学装备的申购及采购;
4、负责审批医学装备的处置及报废;
5、负责医用耗材遴选与审核;
6、按行政岗位和专业分工分别履行职责并考核。第八条 管理部门主要职责:
1.严格执行国家及地方相关法律、法规和条例等规定,严谨细致,踏实认真,行为规范,求真务实,程序合法,负责医学装备管理具体工作按制度,规范落实;
2.组织落实医学装备发展规划和计划的制定,实施等工作。每年第四季度根据各科申购计划和医院资金安排,组织有关人员汇编、审理、制定采购计划,报请医学装备管理委员会及院领导审批后实施;
3.负责医学装备购置、验收、质控、维护、修理、运用分析和处置等全程规范管理;
4.组织每年开两次设备及耗材采购会,通报设备采购进度,并确定非中标耗材的种类及使用;
5.对大中型设备进行成本效益等应用情况总结分析,做出分析报告和分析结果并反馈;
6.负责医学装备按规范程序申购及采购;
7.组织医学装备的处置及报废程序的审批。各类医疗器械的请领和保管,须由专人负责,大型仪器设备的报废、报损、变价、转让或调拨,由科室填写申请单,经设备科审查后报院领导及上级主管部门批准后实施;
8.保障医学装备正常使用。设备维修人员定期深入临床科室进行巡查,每月一次,及时按使用科室通知维修医疗设备(并有相应记录),确保设备运行状况良好;
9.收集相关政策法规和医学装备信息,提供决策参考依据; 10.组织我院医学装备管理相关人员专业培训; 11.完成院领导交办的其他工作。
第九条 医学装备使用部门应当设专职或兼职管理人员,在管理部门的指导下,具体负责本部门的医学装备有效、合理、规范应用和日常管理工作(内容包括:使用及维护记录等资料的管理和日常清洁工作等)。
第三章 计划与采购
第十条 医院医学装备委员会根据相关法规、制度结合医院发展需要实际情况,综合考虑科室申购计划,制定采购计划。临床各科应当根据科室的规模、功能定位和业务发展需要科学制订医学装备发展规划。医院优先考虑配置功能使用、技术适宜、患者需求量大、节能环保的装备,注重资源共享,杜绝盲目配置和闲置浪费。
第十一条 管理部门应当根据医院批准的医学装备发展规划和预算,结合各使用部门装备配置和保障需求,编制装备计划和采购实施计划。
第十二条 医学装备发展规划、装备计划和采购(包括耗材等医学装备)实施计划经医学装备管理委员会讨论同意,通过医院领导集体研究批准后方可执行。需主管部门审批的,应当获得批准后执行。经批准的医学装备发展规划、装备计划和采购实施计划,不得随意更改。
第十三条 单价在1万元及以上的医学装备原则上应当纳入装备计划管理。特殊情况需购置计划外的设备,由科室按程序上报审批并报班子会通过后实施。价格在50万元以上的大型设备需由医学装备委员会讨论通过后方可实施。
第十四条 单价在50万元及以上的医学装备计划,申报科室须进行可行性论证(论证内容应当包括配置必要性、社会和经济效益、预期使用情况、人员资质、装备安装地点落实情况及成本支出等)。
第十五条 管理部门应当根据国家有关法律法规,按照公开透明、公平竞争、客观公正和诚实信用的原则,加强医学装备采购管理。
第十六条 纳入集中采购目录或采购限额标准以上的医学装备,应当实行集中采购,并首选公开招标方式进行采购。采取公开招标以外其他方式进行采购的,应当严格按照国家有关规定报批。
第十七条 未纳入集中采购目录和集中采购限额标准以下的医学装备可按照有关规定选择医院议标议价方式进行采购。
第十八条 管理部门应当加强预算管理,严格执行装备计划和采购实施计划。未列入计划的项目,原则上不得安排采购。因特殊情况确需计划外采购的,严格审批程序,使用科室申报说明具体情况,首先由业务职能管理部门、装备管理部门签署意见,再报分管领导审批,最后经主要领导批示后再实施采购。
第十九条 因突发公共事件等应急情况需要紧急采购的,医院按照上级规定和要求执行。
第二十条
需采购进口医学装备的,应当按照国家有关规定严格履行进口设备采购审批程序。
第二十一条 医学装备采购合同签订后,管理部门严格按照合同执行,保证采购装备的质量,严格防范各类风险,确保资金安全。第二十二条 管理部门应当建立医学装备验收制度。医学装备到货、安装、调试后,管理部门应当组织使用部门、供货方依据合同约定及时进行验收。验收完成后应当填写验收报告,并由各方签字确认。
第二十三条 医学装备验收工作应当在合同约定的索赔期限内完成。经验收不合格的,应当及时办理索赔。
第二十四条 申请和购置纳入国家规定管理品目的大型医用设备,按照相关规定执行。
第二十五条 建立医用耗材准入管理制度。属于集中采购目录内的,管理部门应当按照有关规定组织医学装备管理委员会进行遴选。不在集中采购目录内但临床科室确需使用的,管理部门应当组织专家严格论证,原则上每年论证一次,按照有关规定进行采购。
第二十六条 建立医用耗材入出库管理制度并严格执行。
第二十七条 加强一次性使用无菌器械采购记录管理。采购记录内容应当包括企业名称、产品名称、原产地、规格型号、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期、采购日期等,确保能够追溯至每批产品的进货来源。
第四章 使用管理
第二十八条 依据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码,建立本机构医学装备分类、分户电子账目,实行信息化管理。
第二十九条 健全医学装备档案管理制度,按照集中统一管理的原则,作到档案齐全、账目明晰、完整准确。单价在5万元以上的医学装备应当建立管理档案(内容主要包括申购资料、技术资料及使用维修资料等),交档案室统一管理。单价在5万元以下的医学装备,可根据实际情况确定具体管理方式由管理部门管理。档案保管期限至医学装备报废为止。国家有特殊要求的,从其规定。第三十条 各科不得使用无合格证明、过期、失效、淘汰的医学装备。用于医疗活动的,应当具备医疗器械注册证。纳入国家规定管理品目的大型医用设备应当具备配置许可证。未经注册的医学装备临床试验按照国家相关规定执行。
第三十一条 使用科室应当严格依据国家有关规定和操作规程,相关职能部门加强医学装备安全有效使用管理。生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备安全有效使用情况应当予以监控。国家有特殊要求的,从其规定。
第三十二条 按照国家有关法律法规做好医学装备质量保障。医学装备须计(剂)量准确、安全防护、性能指标合格方可使用。
第三十三条 医务处及相关急救科室制定生命支持类、急救类医学装备应急预案,保障紧急救援工作需要。
第三十四条 建立健全医学装备维修制度,优化报修流程,及时排除医学装备故障。
第三十五条 加强医学装备预防性维护,确保医学装备按期保养,保障使用寿命,减少故障发生率。
第三十六条 对医学装备使用人员进行应用培训和相关考核,合格后方可上岗操作。大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训,业务能力考评合格方可上岗操作。
第三十七条 医疗卫生技术人员使用各类医用耗材时,应当认真核对其规格、型号、消毒及有效日期等,并进行登记。医用耗材使用后属于医疗废物的,应当严格按照医疗废物管理有关规定处理。
第三十八条 建立医学装备使用评价制度。加强大型医用设备使用、功能开发、社会效益、费用等分析评价工作。对长期闲置不用、低效运转或超标准配置的医学装备,医学装备管理部门应当在本机构范围内调剂使用。
第五章 处置管理
第三十九条 处置医学装备,应当按照国有资产处置管理有关规定,严格履行审批手续,未经批准不得自行处理。处置海关监管期内的进口免税医学装备,须按照海关相关规定执行。
第四十条 医学装备处置方式主要包括调拨、捐赠和报废等。
第四十一条 因对口支援等工作需要,按上级要求,经医院主要领导审批,可对外调拨或捐赠医学装备。接受捐赠的医学装备,应当质量合格、安全有效。
第四十二条 医学装备符合下列情形的,应当报废处置:国家规定淘汰的;严重损坏无法修复或维修费用过高的;严重污染环境,危害人身安全与健康的;失效或功能低下、技术落后,不能满足使用需求的;国家有明确要求的。
第四十三条 各科应当依据本办法规定加强医学装备管理工作。对违反本办法规定,不认真履行医学装备管理职责、违反操作规程造成人为损坏或保管不当造成遗失的工作人员,应当视情节严重程度,按医院有关规定处理。
1.1 金属制品
金属医疗器材品种很多, 有尖有刃, 使用中常因腐蚀和机械性损伤而损坏。故保管时应注意如下事项: (1) 应避免强力碰撞, 根据其性能和用途, 使用时不得超过其机械强度, 以防造成变形, 关节失灵、剥落以及断裂等损伤。 (2) 附件应保持配套完整, 不得随便拆卸。必须拆卸处理或保存时, 应按常规处理, 安放在固定的地方, 标记清楚, 妥善保管, 以防散失。 (3) 刃具类手术器械, 特别是眼科器械应注意保管其利刃部分, 使用与保管都应与一般器械分开。 (4) 钳类器械有龄锁牙者, 用后应扣在第一扣处放置。 (5) 金属制品的贮存应保持干燥, 温度在10~35C左右。为了防止金属制品发生腐蚀, 除与各种腐蚀因素隔离, 经常进行擦拭外, 还应执行稳定的物质涂于器械的表面。常用的保护方法有以下两种:
第一种为物质保护法, 此法材料易得, 使用方便, 为一般医院所常用。对经常用的器械, 应采用较稀的防锈油, 对长期保存的器械宜采用较稠的防锈油。在温度高的环境中, 应选择较稠的防锈油。在温度低的环境中, 应选择比较稀的防锈油。目前通常使用凡士林或液体石蜡。常用配方为: (1) 环酸烷锌20%, 中性凡士林40%, 50号机油40%; (2) 硬脂酸铝5%, 混合蜡 (蜂蜡, 固体石蜡各半) 14%, 50号机油36%, 中性凡士林45%; (3) 单油酸甘油脂25%, 中性凡士林25%, 50号机油50%。
第二种为可剥性保护法, 该方法是将保护材料涂于器械表面, 能生成无色透明光亮的薄层, 不粘手, 也不发脆, 使用器械时, 用手将薄层剥下即可。防腐效果较好。可剥性保护材料的配制方法, 较好的是热浸类可剥性塑料保护法, 其常用配制方法:乙基纤维30.45%, 季戊四醇松香树脂12.19%, 二苯胺0.59%, 缓蚀剂1.0%, 变压器油45.72%, 蓖麻油9.0%, 混合蜡 (蜂蜡固体石蜡各半) 1%, 防霉剂 (碳柳汞) 0.05%。
1.2 橡皮与塑料制品
1.2.1 医用橡皮制品品种很多, 用途甚广。
使用和保管中损坏的原因多为:受氧、热、光的作用发生老化, 机械性损伤, 有害化学药品及挥发性溶剂油脂腐蚀等。因此, 在使用和管理过程中, 应注意以下事项: (1) 洗涤。应先用温肥皂水冲洗, 再用清水冲洗, 然后用布擦干或晒干。干燥时不能放在日光下或加热器上。 (2) 消毒。在可能范围内, 尽量用化学消毒法, 常用的化学溶液有乙醇、福尔马林、来苏儿、酚等。如必需用煮沸或热压消毒时, 事先尽量将制品伸直, 以防变形。煮沸时应待水热后放入, 并垫以纱布。橡皮制品尽量不与金属制品一起消毒, 尤其不宜同锐利器械混在一起消毒, 因金属对橡皮有损害, 而橡皮中的亚硫化合物对金属也有损害。 (3) 使用。应根据各类物品的物理性能进行操作, 避免强制拉拖、伸长、弯曲等, 以延长其使用寿命。 (4) 放置。除注意氧、热、光的损害外, 还应避免挤压、折叠, 特别是空心制品, 如胶皮气垫、热水袋、水囊等, 存放时应稍充一些空气, 以防粘连。橡皮手套乳胶制品, 应撤滑石粉, 封闭于纸袋或纸盒内。橡皮管宜直放, 避免弯曲或挤压, 如必须盘圈放置时, 应尽可能用最大直径成圆。长期不用的带金属零件的橡皮制品, 在可能情况下, 应拆卸保管, 并有固定位置和标记, 以防遗失。橡皮制品不宜久粘挥发性溶剂, 受油脂、氧化剂粘染后应及时清洗, 防止受损。 (5) 贮放场所。存放地应尽量减少空气流通, 温度以5~200C为宜。
1.2.2 塑料制品。
医用塑料制品, 多以聚氯乙稀醋酸纤维、有机玻璃及酚醛等原料制成。由于原料不同, 其化学物理性能常有较大差异。按受热变化情况不同, 可分为热塑性塑料和热固性塑料。热塑性塑料易受温度变化影响而变形, 如温度升高逐渐软化, 冷却时又硬化, 可以反复塑制, 如有机玻璃等。热固性塑料制成则不能再软化, 如酚醛塑料。使用管理上的注意事项有: (1) 防热。常用塑料最大缺点是耐热性差, 除聚四氟乙稀和酚醛塑料外, 多数塑料一般只能耐热到700C左右, 再高即变形。 (2) 防寒。有些塑料制品, 特别是薄膜塑料制品, 温度较低时易变硬、变脆, 较易损坏。 (3) 防溶蚀。应避免与有机溶剂接触。 (4) 防变硬。热塑料制品要避免与矿物油接触。 (5) 防止损坏其表面而降低透明性。 (6) 避免磨损和碰撞:由于塑料制品质软易磨损, 故在消毒时应避免磨损和碰撞, 塑料制品消毒根据塑料性质不同, 选择化学药品消毒或其它方法消毒。
1.2.3 玻璃制品。
医用玻璃制品种类多, 易破碎。在使用管理上, 应注意的事项有: (1) 防止热损伤非耐热的玻璃制品, 不能用高压蒸汽灭菌或直接用火加热。 (2) 避免磨损有活塞的玻璃品、器皿、如滴定管、曲颈瓶、分液漏斗, 气体分析器等放置时, 应垫一层纸片, 使玻璃塞与插口之间不会凝固在一起, 减少不必要的启闭, 防止非正常的磨损。活塞亦不宜分散单独存放, 以防丢失或配错。 (3) 清洗去污用后的器皿应立即洗净。沾污油脂的器皿, 可用去污粉或碳酸钠加热水制成糊状物, 以湿布沾取擦之, 再以冷水洗涤, 也可用清洁液浸泡。 (4) 消毒玻璃器皿时, 应先放人冷水中, 徐徐加热煮沸, 以防因温度骤然改变, 器械壁膨胀不均而炸裂, 尤其是镶有金属的玻璃器械更易损坏。煮沸前用纱布包好, 以免因水沸腾相互碰撞而损坏。注射器应拆开用软水煮沸消毒, 防止产生沉淀而增加针筒与针栓之间的磨擦。大量消毒时, 可应用热压灭菌。 (5) 玻璃制品, 质脆易碎, 应轻拿轻放。
1.2.4 电气器材。
电子学的发展和广泛应用, 各种电气医疗器械 (不包括精密医疗仪器) 不断增加。该类器材不仅包括电学部件, 还包括各种机械设备机件。因此, 必须从电学角度严格执行一系列操作规程, 妥善维护同时对机械部分注意保养, 、保持各部件完整, 性能良好, 运转灵活。以下主要从电学方面, 提出使用管理的注意事项: (1) 电源电压必须与器械标示规格相一致, 如不符合者应加变压器。还应有相应规格的保险丝, 一般都应有地线。 (2) 使用放置场所应通风干燥, 清洁无灰尘, 内部不宜用湿布擦拭。切忌受潮, 潮湿季节不常使用的电气器械, 应定期通电, 有生霉或尘埃时, 应用柔软布拭去, 或用吹风机吹除。 (3) 每一新设备使用前, 都必须弄清性能、用法, 进行顺序检查, 切勿盲目接通电源。使用中应在规定容量范围内, 逐渐增高, 防止由于突然强大容量而招致损坏。检查时首先检查各部件是否完整, 电源线、电容部件绝缘是否良好, 有无漏电, 短路, 保险装置是否完好。接通地线之后, 再行初级通电检查, 顺次拨动开关, 观察指示讯号, 仪表是否灵敏, 控制装置是否有效, 机械运转是否正常, 有无噪音及机身过热等, 发现异常现象应立即检修, 不得勉强使用。 (4) 机器在使用中不宜移动, 震动, 尤其是高频率的电子管仪器, 应切断电源, 待仪器冷却后方可移动。机器使用后, 应按顺序将各开关降至零位, 所有高频机器应避免与地面接触。开动前应检查各导线接触是否完善, 板级有无裂损, 否则不能使用。 (5) 器械一般不宜长时间连续使用, 通常不超过2~3小时, 必要时应采取散热措施。 (6) 所有滑动部分及轴承, 必须经常添加滑润油, 保持运转灵活, 对电动机械尤应注意。
2 精密医疗仪器的技术管理
2.1 电子管仪器 (包括核子医学仪器) 管理
电子管仪器大都属于精密仪器, 容易受温度、湿度、高压电场等诸因素的影响, 干扰仪器的灵敏度和准确性, 损害仪器的性能及寿命。因此必须实行严格的技术管理。电子医疗仪器的技术管理, 除本身有特定的技术要求外, 一般的管理通则为:
2.1.1 安装仪器的室内环境。
温度:电子管仪器中的电子管、变压器、大功率晶体管及电阻等部件, 在使用时均可产生较高的热量, 影响仪器的性能。因此, 电子管仪器一般不宜长时间连续使用, 室内温度应保持相对的稳定, 通常以4℃至40℃之间为宜。炎热夏天如室温过高, 应采用人工降温措施, 如设电风扇, 自动空调装置等。降温时应避免骤然突变, 影响仪器的稳定性和寿命, 甚至造成晶体管连接处裂开。按规定一小时内温度变化不超过3℃为宜。湿度:电子管医疗仪器元件或外壳多用金属结构组成, 室内过度潮湿部件会发霉、生锈、漏电, 甚至发生短路, 损害仪器, 影响寿命。故一般要求室内湿度应低于80~85%。潮湿季节室内除经常自然通风外, 还应备有防潮装置和空调装置。不经常使用的仪器也要定期通电, 必要时用40℃左右的电热鼓风机干燥。为保持仪器通风良好。覆盖布不宜使用塑料制品。仪器开动前应先行干燥, 然后再进行正常运转。防尘:常因仪器表面敷盖不当或仪器开动时室内有尘埃飞扬, 使尘埃降落到仪器内, 特别是易降落在涂有润滑油的部件内, 容易形成油垢, 引起生锈, 影响仪器的性能和运转。为此, 室内地面可铺胶垫或塑料制品, 不宜铺地毯。室内工作人员操作前应更换拖鞋和衣帽, 定期清除仪器内的尘埃。最好用吸尘器吸取。防震:电子管医疗仪器部件结构大多有固定的插座, 震动或移动时很容易造成部件移位, 接触不良, 影响仪器的性能。所以, 仪器要放置在稳定的仪器台上或仪器架 (车) 上。若需移动仪器时, 应轻拿轻放, 不可倾斜使用, 更要防止重力突然冲击仪器外壳。仪器不得重叠放置或在仪器上面放置过重物品。防止强光直接照射:强光 (如阳光) 直接照射仪器部件, 可引起仪器局部温度升高而遭受损害。因此, 应避免放置在强光直射的位置, 仪器应敷盖防护罩, 室内设窗帘。
此外, 还应避免高压电场干扰, 仪器附近有高压电缆或有高频电源存在时, 常对仪器产生电干扰, 无法正常运转。所以仪器安装的位置应与之保持一定的距离, 一般在30m (包括垂直距离) 以外为宜。
2.1.2 仪器使用的技术要求。
使用时必须按操作规程操作。不熟悉机器性能、没有掌握操作规程者, 不能开动机器。同时应建立仪器专用制度, 他人使用时要有严格的交接规定。
使用电子仪器前, 如属交流电源, 应检查电源频率、电压是否与仪器要求一致;如直流电源, 应该了解放电性能与极性 (阳极或阴极) , 还要检查电压是否稳定。如电压变动范围超过仪器的要求时应安装稳压器。确认电源连接无误时, 方可准确完好地连接地线及各种导线。
开动电源开关前, 要检查仪器各种旋扭是否处于零位, 未恢复零位时不可开动电源开关。移动各种旋扭时用力应均匀, 避免粗暴强力转动。打开电源开关后, 再按仪器操作程序逐次开启动转, 不可“跳跃式”启动。
使用时应先按规定要求进行灵敏度校正、定标, 待稳定后方可使用。使用中如发现异常现象或异常气味, 应立即停止使用, 切断电源, 查明原因, 方可继续开动。使用完毕要按顺序依次关闭, 使各旋扭恢复至零位或规定位置。各种导线要严禁粗暴拉扯, 应保持一定弯曲度。
如使用的仪器需直接与病人接触, 应首先向病人解释使用中的注意事项, 取得病人主动配合。操作中要密切注意病人的异常现象, 必要时中止检查, 及时处理。
2.1.3 仪器管理与保养。
仪器及其附件应由专人保管, 保管的容器要与名称相符, 应有固定放置位置, 决不可乱放, 更不准任意搬动。应按规定要求定期检查防潮、防尘、上机械油等。
仪器用完后, 各种附件、电缆、导线放回原位, 防止接触水、盐及腐蚀气体和物品。经常保持各种传感器的清洁, 用后要清洁去垢。如仪器发生故障, 不懂机器构造原理者不准随便拆卸, 应由专门技术人员检修。检修前应按仪器破损报告制度经上级批准后方能进行, 并做好检修记录。
2.2 光学仪器管理
一、为防假劣医疗器械进入临床使用,切实保证医疗器械质量,数量准确。根据《医疗器械监督管理条例》及《云南省医疗机构医疗器械质量管理规范》等有关规定,制定本制度。
二、入库时,按要求认真填写卫生材料、医疗器械购进入库验收登记表,并做好入库验收过程记录的档案保存,以便上级部门监督和检查。
三、购进的医疗器械必须依据《医疗器械验收通知单》和购货凭证、清单,对到货日期、医疗器械名称、型号、规格、注册证号、生产批号、灭菌批号、有效期、数量、合格证、质量状况、生产企业等逐一进行验收,并对其外观质量、包装进行感观检查,填写医疗器械质量状况,做好验收结论及医疗器械验收记录。验收记录应保存至超过医疗器械有效期1年。
四、验收首营品种,除按上述规定进行验收外,有条件的还应有该批号医疗器械的质量检验报告书送有资格的检测机构检验。
五、验收特殊管理医疗器械、外用医疗器械,其包装的标签或说明书上有规定的标识和警示说明。特殊管理医疗器械必须逐一验收到最小包装。
六、验收进口品种应索取盖上供货单位红印章的进口医疗器械检验报告书,或《进口医疗器械注册证》、《进口医疗器械通关单》。
七、验收员应在规定的场所对购进的医疗器械和领料退回的医疗器械进行逐批验收,并有记录。
八、需安装的医疗器械到货时,应由质量管理人员审查规定的证书和文件后,方可开箱。
九、在安装过程中,应有质量管理机构的人员在场;医疗器械安装调试好,可正常工作后,应由质量管理机构填写验收记录,应建立设备档案。
医疗设备管理委员会
根据卫生部《医疗卫生机构医学装备管理办法》文件要求,为进一步规范医学装备合理配置,强化医学装备计划、采购、使用和处置管理,保障医学装备安全有效利用,充分发挥其使用效益,经院长办公会研究决定成立医疗设备管理委员会。
一.组织:
主 任委员 :李乐红
副主任委员:费林晶闫方任夫莉
成员:李公勇徐学芹白淑珍赵秀荣邵桂花王迎刘景发潘秀贞刘培茹徐少全杨国军王 兵孙红娟田洪广 阮兴举 刘焕芝付英勇刘兴利肖庆军刘德成李众德蒋明杰 岳 伟张书豪张振丰黄兴富黄静高洁朱胜银刘跃琛赵志国
二.职责:
1、审议医疗设备管理职能部门的工作报告和工作计划。
2、审议临床科室提交的预算计划,确定项目建议书报院 委会通过。
3、制定医院医疗设备的管理政策,审议专业设备预算计划,将上述决定提交院委会通过。专业设备指医疗器械、设备,教学和科研仪器设备及其外部设备等。
4、对大型专业医疗设备进行技术和可行性论证,参与招 标评标工作。
5、应院委会的要求提供专家咨询意见。
6、对医院其他涉及医疗设备管理的问题作出意见和建议并提交院委 会。
7、医疗设备管理委员会办公室设在设备科,常务工作由设备科负责,并负责召集会议和整理会议纪要。
8.临时成员由相关科室负责人、职工代表、设备使用人员组成,具有表决权。
一、医院可以按照合同的约定,要求医疗设备生产经营企业提供医疗设备维护维修服务,也可以委托有条件和能力的维修服务机构进行维护维修,或者自行对在用医疗设备进行维护维修;
二、医疗设备维修技术人员必须加强业务学习,端正为临床一线服务的思想,保证临床在用设备的完好率和使用率。医疗设备维修技术人员要定期接受培训考核,并建立培训档案;
三、在签订医疗设备购买合同时,应当向生产经营企业索要维修手册、软件备份、故障代码表、维修密码、备件清单等维护维修必需的材料和信息;
四、由生产经营企业或者维修服务机构对医疗设备进行维护维修的,应当在合同中约定明确的质量要求、维修要求等相关事项,设备科应当在每次维护维修后索取并保存相关记录;
五、对需要定期检查、检验、校准、保养、维护的医疗设备,应当按照产品说明书的要求进行检查、检验、校准、保养、维护并记录,并及时进行分析、评估,确保医疗设备处于良好状态;
六、对使用期限长的大型医疗设备,应当建立使用档案,记录其使用、维护等情况。记录保存期限不得少于医疗设备规定使用期限届满后5年或者使用终止后5年;
七、各使用科室发现在用医疗设备出现故障或存在安全隐患,应立即停止使用并通知设备科进行检修。维修人员应及时做出响应,绝不允许医疗设备带病工作;
八、维修人员按照设备类别分工协作,严格执行责任制,当天不能修好的设备应及时向使用科室解释说明,由于故障原因无法查清、无零配件等技术原因不能修复的要报告设备科主任,并组织会诊或决定外送修理,告知使用科室实际维修进度,做好解释说明;
九、对医疗工作影响较大的重要设备发生故障,应及时向医务处和院领导汇报;
十、设备维修要进行维修纪录,在维修中对原线路和结构进行了改造的设备,或出现较大故障的贵重、精密设备,事后应将维修记录存入设备档案;
十一、大型精密设备要以预防性维修为主,对故障率较高的设备应采取改善性维修,对一般性的设备以事后维修为主。维修人员在对故障设备没有把握的情况下切忌乱拆乱卸,以免造成故障范围的扩大;
十二、设备科和使用科室均应重视维修配件的备用和保管,重视技术资料的收集,以备急需;
十三、对于法定的计量器具、特种设备、辐射源等设备,在进行重要部件的维修或更换后,应按照相关规定进行检验校准后方可使用;
十四、经检修仍不能达到使用安全标准的医疗设备,不得继续使用,并按照有关规定处置。
侯马市人民医院
计量管理是医学装备管理过程中不可缺少的重要环节,医疗仪器设备数据是否准确、性能是否可靠,直接关系到患者的检查、诊断和治疗效果,关系到百姓健康。
1 成立医学装备计量管理三级组织网络
我院始终将医学装备的计量管理作为医院管理的重点工作内容之一。医院执行计量管理三级组织网络,成立了以分管院长为组长的医学装备计量管理领导小组[3];医学工程处作为全院医学装备计量管理的职能部门,确定一名专职计量员负责全院计量管理工作;各使用科室均成立了医疗器械临床使用质量和安全管理工作小组,成员由科主任、护士长和科室质控员组成,负责本科室医疗器械临床使用安全管理及计量管理工作。
2 规范医学装备计量管理工作内容
在医院计量管理领导小组的组织下,医院制定了较为完善的计量管理制度文件。分别有《计量器具管理制度》、《计量器具周期检定制度》、《计量器具的采购、入库、降级和报损制度》、《计量器具的使用、维护、保养制度》等管理制度,用制度来规范日常管理行为。医院还制定了计量员岗位职责,在上级质量技术监督部门指导下具体负责对全院各科室计量器具的管理工作。
全院上下认真学习计量相关法律、法规,严格落实计量管理制度文件,通过全院宣传、培训、学习,狠抓医学装备的计量管理,定期下临床一线进行计量工作督导、巡查,对医院计量管理工作中存在的问题和不足进行分析、讨论、总结,计量管理文件也不断修订完善。
3 严格执行计量器具周期检定制度
3.1 做好计量器具周期检定计划编制工作,按上级部门有关规定进行周期检定。
3.2 根据计量器具的种类、使用频度和环境条件等因素决定的可能保持精度的间隔时间,确定检定周期。
3.3 严格执行周期检定计划,要求周期检定率达到100%,检定合格率达到95%以上。
3.4 执行分级分类计量检定工作。
我院专职计量员每年制订详细的计量检定方案,在本地计量所统筹安排下,根据计量设备不同种类,分别由江苏省计量科学研究院、苏州市计量测试研究所、昆山市计量测试所等上级检定机构,承担相应检定测试工作,专职计量员全程陪同。根据国家计量测试规范,出具医学装备相应的计量检定证书、校正证书、测试报告。
4 加强维修维护,确保计量器具正常和安全使用
计量管理员经常组织各班组设备维修工程师,定期深入各临床科室进行设备安全巡查,特别是对计量设备进行清查、核对。凡检定合格的计量器具,粘贴检定部门发放的计量合格证;对检定不合格、没有检定合格证或超过检定周期的计量器具,停止使用、送修或做其他处理;加强计量器具日常维护、维修工作,使医学计量设备始终处于完好状态,确保临床正常和安全使用。
5 规范档案管理,妥善保管计量管理资料
建立全院医学计量器具台账,设全院总账、科室分类账,内容包括医学计量器具名称、型号、测量范围、准确度等级、分度值、出厂编号、生产厂家、出厂日期等,便于日常检索、查阅。对完成检定的计量器具,做好详细的记录,妥善保存好历年来计量检定明细记录;分类做好计量检定证书档案管理工作。
6 取得的工作成效
在上级计量管理部门的大力支持下,医院计量管理工作取得了一定的成绩。计量器具始终处于受控状态,能提供稳定、可靠、准确的医学参数,保证了临床一线工作的正常开展,近几年均未发生过计量类设备引发的安全事件。我院获得江苏省质量技术监督局颁发的计量保证确认证书;2013年、2014年医院获得江苏省计量测试学会“医学计量先进单位”荣誉称号,这是对我院计量管理工作取得成绩的充分肯定。
7 管理工作体会
7.1 领导重视是做好计量管理工作的关键。
医院领导十分重视医用设备计量工作,经常组织讨论计量管理工作难点;多次修订计量管理制度文件,不断总结、完善;督促医院各部门同心协力,严格落实计量管理制度,对存在的问题和不足认真总结,落实整改,持续提高。
7.2 医院每年均列支一定比例的预算资金用于计量检定以及管理、培训工作,为计量工作正常开展提供了资金保证。
7.3 做好全院医务人员的宣传教育工作,让他们明白法律法规的强制性,增强法制观念。
《计量法》把关系到人身健康与生命安全的医用计量器具列入强检工作,充分体现了医学计量的重要性,以及做好医用计量器具强检工作的重要意义[4]。
7.4 安排专职计量管理员参加江苏省计量测试学会组织的医学计量培训学习,参加计量内审员培训,进一步提升计量管理水平。
7.5 健全质控网络。
根据江苏省三级综合医院评审要求,开展医疗器械临床使用安全和风险管理,加强计量设备监测管理,并将“强检设备计量检定率达100%”列为医学装备质量与安全管理七项指标之一[5]。
7.6 根据医院计量管理工作制度,实施对医学计量器具从购进、使用到报废的全过程管理。
坚持原则,不怕麻烦,按规定定期检测;对计量检测不过关或检测不合格的设备坚决不投入临床使用。
7.7 我院计量管理员加强与各级计量检定部门的业务联系,为每年计量检定工作按计划、有序、顺利开展提供了保证。
7.8 做到持续改进。
2015年对我院手术室某型高频电刀经计量检测,发现一台输出功率设定值超标,一台高频漏电流和单极凝血输出功率超标,经联系厂家维护维修,复测全部合格,从而保证了临床科室使用安全。
医用计量器具在医疗工作中具有特殊的地位,其计量值是否准确,直接影响到患者检查、诊断、治疗和护理的效果。因此,应加强医学装备计量管理工作,为临床提供安全、可靠、准确的计量装备,从而保证医疗护理质量、保障人民群众身体健康。
参考文献
[1]李江.计量检定在医疗机构中的重要性[J].计量与测试技术,2010,37(1):4.
[2]王瑛.浅谈医学计量的概念及特点[J].中国医疗器械信息,2011,17(1):56.
[3]王玉红.加强医学计量器具管理的重要性[J].中国医疗器械信息,2010,16(2):61-63.
[4]韩杰,任启华.医学计量的重要性与计量检定工作的意义[J].中国计量,2011,23(9):33-35.
一、医疗设备订购论证管理规定
1、订购大中型医疗设备,应由科室提出申请,医学装备科汇总,经院医学装备管理委员会论证,院党委会审批。
2、编制定购医疗设备计划,必须遵循统筹兼顾,量力而行,有计划地逐步更新原则,克服盲目性,减少重复,避免浪费,力争发挥最佳效益。
3、申请大中型医疗设备应具备以下条件:安装设备机房;使用操作和维修技术人员;环境条件和辅助设备;水源、电源、温湿度、防尘净化、防干扰、防污染等。
4、临床及医技科室和医学装备科必须对拟购设备的先进性、实用性、维修保障配件来源,社会、经济效益等进行认真论证,深入研究,为院首长及党委决策提出有价值的意见。
5、医学装备科要深入学习,信息灵通,提高计划拟制水平,提高工作效率,提高谈判、签约、安装、调试、验收等各项能力,充分发挥医疗设备应有的效能。
6、本规定从文件下发日起开始执行。二.医疗设备验收管理制度
1、购进的各类医疗设备,必须严格按照合同条款和标书要求进行清点、验收、安装。验收合格后,方可办理入库、出库手续,交付临床使用。
2、医疗设备验收,由医学装备科组织相关人员(包括物资管理采购办公室工作人员、工程技术人员、科室设备使用人员和厂商代表)(需商检的设备一定要请商检部门的工作人员到场)一起开箱清点、验货、安装调试。设备技术资料原件由医学装备科保管,可提供复印件给使用科室。验收各方签字确认并填写医疗设备验收报告与医疗设备验收工作流程单。待医疗设备验收工作流程单中各项工作完成后才能向厂商付款。
3、开箱验收,应根据合同条款与装箱清单逐项清点,凡与合同附件清单不相符的,或设备外观有破损、撞击痕迹的,或有质量问题的,应及时与厂家交涉增补、换货索赔或退货赔偿处理,并出具备忘录,由厂家和商检代表签字认可,否则不予验收。
4、凡科室通过院内外各种资金或基金(包括自行争取的资金)购置,或是通过上级下发、馈赠、设备附送等方式接受的设备,均属医院财产,同样应办理验收入库手续。
5、属于计量与质量控制的医疗设备须按照医院计量和质控文件规定进行初次使用前的检测。检测合格后才能发放科室使用,否则做换货或退货处理。检测合格设备须粘贴合格标识。
6、医疗设备验收报告与医疗设备验收工作流程单见附件。
7、医疗设备档案中须包括上级部门的批复、大型设备配置与应用许可证书、进口许可及海关验放手续、技术论证报告、采购合同、发票复印件、验收报告、实物资产增减单、医疗设备验收工作流程单、设备技术资料、设备履历本、厂商资质、其他材料等主要内容。
8、验收合格的医疗设备信息必须录入医院医疗设备管理软件,并建立科室医疗设备台账。属于计量与质量控制的医疗设备须按照医院计量和质控文件规定建立计量与质量控制医疗设备台账。
9、验收合格的医疗设备须粘贴医院医疗设备信息卡。
10、本规定从文件下发日起开始执行。
三、医疗设备安装调试管理制度
1、安装调试是合同执行中是重要的步骤之一,凡合同上规定属于厂家或公司安装调试的设备、器械或仪器,均要求厂家或公司在产品到货时及时安装调试。
2、保修期是指按合同到位安装调试验收后从启用开始日期计算到合同规定的时间。或按照合同条款规定执行。
3、安装调试应由供应商选派专业工程技术人员,由医学装备科牵头组织,使用科室领导、操作人员或其他相关人员参加安装调试的全过程。
4、安装调试,必须按合同规定要求,保证质量,逐项检查性能和各项技术参数指标写出使用操作规程及使用注意事项。
5、安装调试检查合格后,科室操作人员和科主任在验收项目上签字,参与安装调试的工程人员(包括厂家或公司技术人员)签字,书写验收报告并存档。
6、安装调试后使用说明书、维修图等资料收回医学装备科,并按要求存档管理。
7、大型医疗设备验收时,除医学装备科、使用科室、机关相关人员外,必要时院领导也要参加,监督把关。
8、特大型医疗设备安装调试验收,除第3条和第7条参加人员外,可请技术专家参与,严格把好技术指标关。
9、对国家指定的安装调试设备器材项目应按其规定执行。
10、本制度从文件下发日起开始执行。
四、医疗设备操作使用管理制度
1、医疗设备的正常使用的环境条件,其中包括房屋、水、电、温度、湿度等,须满足设备原厂所提出的要求。若条件不能满足或超过规定极限时,严禁开机或必须关机。
2、大型设备须具备卫生部规定的《大型医疗设备配置许可证》和《大型医疗设备应用许可证》,并在设备应用地点显著位置悬挂,方能投入使用。设备使用科室有责任保管好上述许可证,如有遗失损毁,按照《医疗设备损坏事故处理制度》处理。
3、设备使用者必须经过培训,熟悉设备性能、特点和操作规程,了解设备常见故障及现象。大型设备使用者还须持有《大型医疗设备上岗人员技术合格证》方能进行操作。
4、按照A、B、C类管理的医疗设备须有《医疗设备管理登记本》,其内容包含设备自然状况(如:设备购进日期、设备编号、设备启用日期、附件记录、使用环境要求等);设备使用责任人、保管人;重大事件;使用记录等,并对以上内容进行详细登记。
5、医疗设备使用科室指定专人负责科室医疗设备台账和医疗设备计量与质控台账,每台设备的附件管理,设备的日常维护检查等。如管理人员工作调动,应及时办理交接手续。
6、医疗设备使用科室要有设备故障处理预案。操作人员在设备使用过程中不允许离岗,如设备发生故障,无法自行处理,应停止使用,记录好故障现象和提示,立即通知医学装备科。若设备故障伴有异味、声响、烟雾等必须关机和切断电源。对大型和急救设备应及时向全院通报。设备检修由医学装备科的工程技术人员负责,操作人员不得擅自拆卸或检修。设备维修期,操作人员同样不能离岗,应提供故障前、后的详情,积极配合工程技术人员的维修工作。
7、使用科室和操作人员负责设备日常维护保养,使用完毕后,应将各种附件妥善放置,不能遗失,无论何时下班,都应严格按操作流程关机,同时确保设备的使用环境可靠。
8、使用人员在下班前按规定顺序关机的同时,应切断电源、水源、气源等。需连续工作的设备,应做好交接班工作。
9、未经培圳和认可,不得擅自使用或违章使用设备,若造成设备人为损坏,须立即报告科室领导和医学装备科及时处理,按规定对责任人作相应的处理。
10、属于计量与质量控制的医疗设备须按照医院计量和质控文件规定进行周期性检测。严禁使用未经计量与质控或计量质控不合格的设备继续为患者诊治。
11、医疗设备使用管理工作纳入《医院医疗质量考评标准》,对违反考评标准规定的人员和科室将做扣分处理。具体标准参见医疗质量考评标准。
12、本制度从文件下发日起开始执行。
五、医疗设备维护保养管理制度
1、使用科室负责医疗设备的常规保养,医学装备科负责需专业技术和特殊仪器的常规保养、维护。
2、医疗设备维护后,各科室必须在专用登记本上详细记录维护内容。
3、维修技师有责任督导临床科室正确使用和维护医疗设备,提高医疗设备的使用年限。维修技师定期或应上级要求到所负责的临床科室巡查医疗设备使用、保养情况,并了解和征求临床科室对医疗设备管理、使用、维护的意见和要求。医学装备科将各科室设备使用情况汇总定期向上级汇报。
4、医疗设备的故障维修、升级改造、修理、拆卸等工作属于医学装备科工作范畴。未经许可,其他人不得从事该项工作。
5、积极创造条件进行预防性的维护保养,降低设备器材故障发生的概率。
6、对保修期内或购置保修合同的设备,要掌握其使用情况。督促设备厂商做好定期维护保养工作。
7、本制度从文件下发日起开始执行。
六、医疗设备维修管理制度
1、医工科坚持“自修为主、外修为辅、保修为重要补充”的维修原则。
2、医工科对设备使用科室的报修申请,必须及时安排维修工程师到现场排查、维修并通报结果;因软、硬件不具备(如无配件、资料等问题),一时无法维修的设备,要及时向使用科室说明原因并积极联系设备生产厂家,落实维修事宜,并告知科室设备修好所需大概时间。
3、对于急救设备,维修工程师不得以任何理由拖延,应积极抢修,保证临床第一线的需要。
4、医疗设备维修后,必须在工作量登记本上进行详细记录,内容至少应包括故障时间、现象、故障原因、解决方法和结果等。
5、维修中需要购置零配件时,将购置事宜上报科主任审批,超过千元以上的,上报医务部、院领导审批。对于紧急事件,可以先办理,事后补报告。
6、对于保修期内或购置保修合同的设备,要掌握其使用情况。出现问题时,及时与保修厂商联系,对维修结果做好相应的维修纪录,并检查保修合同的执行情况。
7、严格落实巡检制度,及时发现问题及时处理,积极创造条件进行预防性维修,降低设备故障发生率。
8、维修工程师有责任督导临床科室正确使用和维护医疗设备,提高医疗设备使用年限,工程师必须定期到科室了解和征求临床科室对医疗设备管理、使用、维护的意见和要求,不断改进维修保障工作。
9、本制度从文件下发日起开始执行。
七、大型医疗设备配置与使用管理制度
1、大型医疗设备配置与使用管理制度参见《大型医疗设备配置与使用管理办法》。
2、大型医疗设备管理品种:X射线-正电子发射型电子计算机断层扫描仪(PET-CT,含PET)、医用电子回旋加速治疗系统(MM50)、质子治疗系统、X射线电子计算机断层扫描装置(CT)、医用核磁共振成像设备(MRI)、医用直线加速器(LA)、数字减影血管造影X射线机(DSA)、直接数字化X射线摄影装置(DR)、单光子发射型电子计算机断层扫描仪(SPECT)、高档彩色多普勒超声诊断仪。
3、由医学装备科组织、相关科室配合,填写《大型医疗设备配置申请表》,申领《大型医疗设备配置许可证》。
4、由医学装备科组织、相关科室配合,联系药品仪器检验所,进行大型医疗设备质量检测,以获取《大型医疗设备应用许可证》。
5、医务部指导、由医学装备科组织、相关科室配合,安排相关科室设备使用人员参加岗位培训,取得相应资格。未获得相应上岗资格的人员不得操作、使用相关大型设备。
6、各相关科室须将上级下发的《大型医疗设备配置许可证》、《大型医疗设备应用许可证》悬挂在设备所处地点的显著位置。
7、医学装备科负责保管大型设备的质量检测报告,并对《大型医疗设备应用许可证》的有效期进行追踪。及时安排质量检测与换领证书事宜。
8、本制度从文件下发日起开始执行。
八.医疗设备报废管理制度
1、凡符合医疗设备报废条件的设备,不能再在医疗、教学、科研工作中使用,应予以报废。
2、申请报废的医疗设备应由使用部门提出,填写《医疗设备报废申请表》,由医学装备科进行技术鉴定,并提出调剂或报废意见。3万元以上进口医疗设备的报废,按固有资产管理办法的规定程序申报。
3、凡减免税进口的科教、技改、战备的医疗设备,除按以上规定外,应按海关有关规定办理手续和按程序处理。
4、待报废医疗设备在未批复前应妥善保管,不得随意处理,更不得私自或以局部部门的名义转让、转借和拆卸。
5、已报废的大型医疗设备应尽可能地将其可利用的部分拆下再利用,折价入账、入库保管,做到合理、充分利用其可用价值。
6、经批准报废的医疗设备,使用单位和个人不得自行处理,一律交回医学装备科统一处理。如有违反者应予追查,严重的要进行通报。
7、已批准报废的医疗设备在处理完结后,应及时办理销账手续,其残值收益应列入医院财务收入。
8、报废器材实行以旧换新,防止科室管理混乱,账目不清。
9、根据节约原则,对报废器材一般应拆卸零配件用于维修。
10、如果使用科室既要报废某设备而又要求添置该设备,必须先由使用科室提出意见,并提出报废和添置理由,经工程技术人员检测后,纳入采购计划,如果设备的价值较高须报院领导批示后办理。
11、处理后的设备、器材凭院财务收费凭证和医学装备科出具的报废清单取得医院门卫放行。
急救类生命支持类医学装备应急预案演练方案
按照三级医院评审要求,我院组织临床科室和相关科室进行急救类生命支持类医学装备应急预案演练,设备科主要就临床科室发生急救设备故障、急救设备数量不足或临时停电等异常情况下的应急反应能力、应急处理方法等进行现场实时监管。
一、演练方式:现场模拟演练,二、参加科室:外二科、设备科、医务科、护理部、信息科
三、演练内容:
1、急救设备不足或故障后的应急替代
2、急救设备院内调配
3、设备科应对急救类生命支持类医学装备故障的应急响应
4、急救类生命支持类医学装备的实时监管。
四、演练场景设计: 地点:外二科
时间:2014年7月23日下午15:30 事件: 外二科入院急救病人3名,科室电动吸引器故障,注射泵数量不够用。
五、应急预案演练过程中的观察位点:
1、急救准备:电动吸引器、注射泵等急救医学装备的准备情况。
2、应急替代流程:在注射泵和电动吸引器不足情况下,应采取应急替代措施确保病人安全。观察医护人员在紧急情况下,是否熟练掌握替代流程进行应急替代。电动吸引器,注射泵机院内调配:
原则:就近、科室间调配;观察医护人员是否掌握设备分布情况及最有可能提供支援的科室:(1)、电动吸引器和注射泵应急储备待用的/ 4
科室:设备科。(2)电动吸引器,注射泵、此时段空闲科室:麻醉科,(3)、电动吸引器较多的科室:麻醉科,共有7台电动吸引器,注射泵较多科室儿科有12台。观察医护人员是否能根据急救类生命支持类医学装备分布图提供的联系方式与相关科室联系调配,相关科室响应情况。
4、医务科人员、医院总值班、设备科值班人员响应情况:到位是否及时(15——20分钟内)、是否掌握应急工作流程及要求:明确应急等级,及时组织协调处理,及时上报。
5、观察设备科技术人员:响应是否及时(15-20分钟)到场,是否及时提醒医护人员进行应急替代,对设备情况的了解掌握程度、故障判断、应急处理、应急抢修能力。
六、应急结束:
1、观察是否进行设备的亲自清洁、恢复到待用状态。/ 4
2、是否做使用登记记录。
3、归还所借科室,设备借出科室是否检查设备待用状态并作使用登记,自检,恢复待用状态。
4、设备科人员在设备维修后是否进行状态检查,试运行检查,确保设备能投入正常使用。
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