病案室存在问题改进（精选8篇）
病案室病历保存与使用存在的问题与缺陷改进措施
随着医院出院病人的逐年增多，病案室的整体工作量也随之增长，加上医疗保障体系的不断完善，患者同城就诊检查报告的互认，使得复印病历的需求也日益增多，再加上我院病案室工作人员为非专业技术人员，对病案工作不熟悉，人员配备也不齐，旧的工作模式已经不能适应工作量增长的要求，特别是病历因为待返修、待编码录入、待上架、被借出、未归档、仓库分散等多种原因影响，寻找病历已经成为困扰我院病案室的一件大事。究其原因，主要是病历来到病案室后，要经过多道工序加工处理以及质控后需要再次回到临床科室修改，各环节流向混乱；再如已经被外借的病历手工登记，查找困难同时也难以及时催还，造成大量的查找时间和人力浪费。面对困扰，增加人手不仅加大医院人力成本也不可能从根本上提高工作效率，病案室工作流程改进已成为必然趋势，精益病案思想为我们改进病案室工作流程提供了理论和方法依据。
1制度落实：为保证病案管理工作室的流程优化，实现精益病案统计管理模式，消除病案在各流通环节里的浪费，特别是杜绝归档病历的丢失现象发生，方便快捷地提供病案咨询服务，要根据优化方案重新规范病案室管理条例，制订出相应的管理奖罚制度并通告临床科室。
1.1为配合卫生厅统计直报工作需要，对病案的归档回收工作提出新的要求，病人出院后病历要在规定日期内归档，超期归档每份病历罚款起点为若百元，每延误一天加罚若百元。
1.2出院病历的排序整理工作应由临床科室住院医师、质控医生、质控护士按所负责任完成并按规定顺序统一排序，病案室负责抽查及按病案装订要求整理。对于排序整理上交后仍有缺页、漏项等缺陷病历的要追究当事人责任，重要漏页如“出院记录”、“入院记录”、“病程记录”、“知情同意书”、“手术同意书”、“手术记录”等乙类以上缺陷病历按缺陷情况罚款若百元；漏签名也按个数罚款。
1.3上架病历原则上不外借，仅限在病案室查阅。如有特殊需要的，符合借阅资格的医务人员每人每次外借不得超过5份，借阅时间不得超过一周，全部归还后方可再次外借。对超期不还的将按每本每超一天罚款累计。超期一个月经催还仍不归还的按丢失病历每份处罚若百元处理。
1.4 质控返修病历的待修时间要有限制。对以往无限期规定，大批待修病历堆积在病案室直接影响病历查找工作的状况要得到改善。以质控人员填写“住院病历质量监控缺陷修改通知书”并送达当事人三日内完成返修，未能按时修改的，每超过一天罚款数元，超过两周的仍未修改的缺陷病历将登记后上架，一切后果由当事者负责。
人员配置及职责分工：增加病案统计室现有工作人员的基础上实行分组管理，每组工作人员有相应的工作职责，全科室人员即分工又合作，使工作责任落实到人。各组的主要工作职责如下：
2.1后勤组
2.1.1病历回收归档登记：
方法1.将每次接收的出院病人信息按出院日期和科室排序并打印成册，作为收病历时的登记依据，归档病历由病区当班医生或当班护士或病区护士长签名确认，以确保回收病历的准确及时和防止归档情况漏登记，同时取消临床科室病历归档登记本，以减轻临床科室工作负担。各科室也可在周一至周六工作时间内派人将病历送交病案室。
方法2.请计算中心编制病历回收登记程序，实行人工录入住院号电脑登记。
方法3.购买现成软件，运用条形码技术将收回病历扫描登记归档，可以支持我们使用电脑管理病历回收工作，发布即时公榜信息，催收迟归档病历，同时可以统计归档率以及迟归天数等数据，方便回收奖罚制度的落实。2.1.2回收病历分发：
将病历按护士长交给病案组的工作人员，使得首道工序就能明确知道病历流向与去处。
2.1.3装订与上架：
装订好的且无返修病历要及时上架，仔细检查排序核对无误插入。定期组织全科人员检查架上病历顺序，要保证病历上架的绝对准确。
2.1.4借阅：
从架上取出的借阅病历一律插入示踪卡，以便日后查找行踪减少不必要的查找困难。借出病历要在借阅模块中或扫描条形码以作好登记，每天都要查看登记记录并作好催还工作。
2.1.5复印接待：
以良好的服务态度接待前来复印的群众，为减少查找病历的时间，能在电脑里打印的信息尽量用打印方式，有条件的话，对病历进行扫描处理，直接调用扫描结果打印。
2.2 病案组
2.2.1编码录入：
每名工作人员必须按分配号码分发的回收病历在统计病案软件里将接收的病案首页信息与回收的纸质病历首页资料进行核对后，对疾病诊断信息编码并完整补录缺漏项目，日后核查出的漏输入信息采取录入负责制，由漏入人员补录。保证录入信息的准确完整。
2.2.2整理：
将已录入好的病历按病案管理要求进行排序整理，并负责登记整理中发现的病历缺陷如：缺页缺项、漏记录、漏签名、日期错误等，填写缺陷整改通知书夹在首页上。最后按照装订要求整理整齐。
2.2.3发通知：
负责通知需要返修的、有缺陷的病历涉及的相关医务人员及时到病案室进行订正。按月汇总个人登记的病历缺陷项次和返修情况，上报质控组。
2.2.4移交：
将整理录入完毕的没问题病历以及返修回来已订正的病历及时移交后勤组。
2.3 质控组
2.3.1由医务科质控办组织质控组成员每周一次下科室抽查运行病历，检查结果现场反馈科室主任和相关医师。同时针对发现的问题现场培训和指导，提出改正建议。
2.3.2 对疑难、危重、死亡等病历进行重点质控，特别是病历的内涵质量。按病案管理要求终末质控病案数应不低于出院病历的25—30%。在质控中要依据“病历质量分级目标管理考核细则（评价点）逐项评分，检查结果要记录在案，每月在质控通报上通报。给以相应的处罚。
2.3.3 做好质控信息的反馈工作，可以通过网上发布、简报等形式将质控内容以及普遍存在的问题及时反馈主管领导、相关职能科室和临床科室，提出改进的指导意见，不断提高病案的内涵质量。
1 存在的问题
1.1 物理环境
1.1.1 位置:
目前我院共有病案库房3处:第一、二库房分别位于信息大楼的第一、二层,用于存放自2000年至今使用率较高的病案;第三库房位于离病案室较远的临时性征用房屋,用于存放自建院起至1999年的所有病案。库房位置相对分散,不利于统一管理,存在很大的安全隐患,工作人员经常要往返于三个库房之间存取病案,造成了人力的极大浪费。
1.1.2防潮:
第一库房的东墙紧邻一条泄水通道,雨季来临时,常因排水不畅造成地面积水,地表水经外墙渗透至墙的内面,导致库内的湿度增高,高湿环境下病案中的字迹容易发生洇化、退色,缩短了病案的使用寿命。
1.1.3 防火:
每个库房内都配备了两支50%磷酸二氢铵干粉灭火器,但传统的干粉灭火器灭火效力较低,大量纸张同时燃烧时根本无法控制。干粉本身对纸张的损毁就比较严重,病案字迹不可辨认,即便灭火成功病案也无法修复,使其失去利用价值。
1.1.4 防晒:
北方天气阳光充足、日照时间长,病案库房内有大量的窗户,病案字迹遇光后容易发生化学变化,染色分子结构中的发色团被破坏,容易使字迹退色[2]。
1.1.5 防虫害:
库房是个半开放性工作区域,工作人员要经常存取病案,害虫极易通过门窗进入库内,轻者把纸张蛀成空洞,重者使病案成为碎片,失去使用价值。病案用纸本身就是害虫的食物养料,库房内病案存储量大,年代久远,有利于害虫产卵、繁殖。
1.2 人为因素
1.2.1 病案库房工作性质单一,领导不够重视,工作人员缺乏积极性、主动性,目前仅是做到了病案的物理保管,并没有充分利用、开发、拓展病案的宝贵资源。
1.2.2 我院病案号实行的是直接数字顺序编号,在病案上架过程中容易出现归档错误,如:将数字颠倒上错架;看错书写接近的数字导致上架错误。
1.2.3 病案归档方式采用的是一号集中制,不论患者住多少次院,病案号是唯一的,历次病案都在一个位置存放。每层病案架放置100份病案,然而患者住院次数和每份病案的厚度是无法预知的,有的病案架非常拥挤,需要不断的扩充;而有的病案架却有空余,浪费本来就稀缺的储存空间。
1.2.4 借阅人员不严格执行《病案借阅制度》,逾期不还的情况时有发生,个别病案归还时有破损现象。借阅手续杂乱无章,没有统一的格式,无法规范装订、存档。医生字迹难以辨认,容易出现借阅错误。
2 改进措施
2.1 强化病案库房管理职能,完善病案库房管理制度,与主管领导沟通协调,引进病案信息技术专业毕业生,充实人才队伍。病案库房管理人员劳累而又默默无闻,要培养他们具有高尚的职业道德和认真负责的态度、严谨细致的工作作风[3]。积极参加部队和地方举办的各类培训班,委派工作能力好、责任心强的人员到上级医院进修学习,取长补短、学以致用。鼓励参加病案专业的职称晋级考试,积极参与医院的职称认证和评定,提高工资待遇,让大家有归属感、主任翁精神,充分调动工作积极性。
2.2 近几年我院进行了院区的改造和扩建,病案室附近也出现了许多闲置空房,整合利用这些房间,将三处库房内的病案进行重新布局,使用率较高的病案移至离办公区较近的库房内。依据1994年卫生部第35号令关于《医疗机构管理条例实施细则》中对“住院病案保存期不得少于30年”的规定,将超过30年的病案由病案委员会讨论、经医院领导部门批示后进行销毁。将开放式病案架更换为手动式密集架,节约占地面积,增加存储空间。
2.3 病案库房四周地面铺设一定宽度的排水沟,用水泥硬化地面。库房外墙涂抹水泥砂浆,加厚勒脚部位。库房内安装除湿机、空调,四角放置温湿度计,雨季来临时,安排工作人员定期巡视、检查,做好库内的温湿度记录。将库内温度保持在14～22℃,相对湿度保持在45%～60%。
2.4 建立健全病案库房防火安全制度,制定应急预案,指派专人任防火安全员。组织全科室人员进行消防演练,邀请消防战士讲解灭火器材使用方法。安装七氟丙烷气体自动灭火系统。此系统是采用惰化火焰中的活性自由基,实现断链灭火原理,惰性气体全淹没的灭火方式。七氟丙烷具有无色无味、清洁、不导电、毒性低、灭火效率高、不污染被保护对象,特别是对大气臭氧层无任何破坏的特点[4]。
2.5 库房外墙安装遮阳伞,更换遮光性能较好的加厚窗帘。
2.6保持库房内外的环境卫生,购买较大功率的吸尘器每周清除附着在病案上的灰尘。在库房四周放置橘皮、樟脑、粘鼠板,使用对纸张损害小的杀虫剂,定期喷洒,下水道口安装防鼠网。
2.7 病案不再合订改为分册装订,按照其出院月份顺序上架排列,即当月出院病案按照住院号大小顺序先放置到临时周转架,当月病案全部归档完毕后组织人员检查排架,纠正归档错误病案,最终将当月所有病案移至正式病案架。按月放置病案不用预留存储空间,病案架整齐有序,降低了上架错误率,且便于集中查找当月的医保病案。
2.8 安装“病案示踪系统”,使用条形码管理、借阅病案,让每份病案都做到有迹可循。规范《病案借阅制度》,两周催还一次借出病案,在院内网上及时公布不按时归还病案的借阅人名单,制定逾期不还的惩处措施。统一借阅格式,将“病案借阅申请单”直接挂至院内网“医疗质量管理平台”,有借阅资格的医生直接在平台上打印,填写好借阅信息后直接到病案库房办理,简化了借阅手续,提高了工作效率。在现代技术日新月异的当下,运用先进的管理经验,利用先进的管理软件,加之库房管理人员认真负责、务实求新的态度,病案库房管理一定能够迈上一个新的台阶。
参考文献
[1]徐绪东.需要重视基层医院病案库房的建设[J].中国病案,2005.6(1):12.
[2]全国卫生专业技术资格考试专家委员会.病案信息技术[M].北京:人民卫生出版社,2012:12-39.
[3]曾宝玉,席云,陈合辉,等.病案库房管理存在的问题和对策[J].中国病案,2006,7(4):17-18.
【关键词】医院病案管理；问题；措施
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0632-02
病案资料不仅用于临床、科研、教学，更是公、检、法办案的原始证据。病案是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观地、完整地、连续的记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。病案管理工作在提高医疗服务治疗、减少医疗纠纷、维护医院形象等方面起着重要作用。
1医院病案管理中存在的问题
1.1病案管理意识不强，病案信息利用率不高
医院病案管理水平和质量将直接影响医院医疗服务水平和质量，同时也是医院面对和处理医疗事故和纠纷案件的有效证据。医院病案管理不仅仅是医疗文书的整理、分类和归档，而且是医院循证医学研究和诊疗数据收集与分析的基础。笔者从事医院病案管理和研究工作多年，发现目前大多数医院病案管理意识不强，具体表现在：对医院病案的重要性认识不足，对医院病案建设需要投入不足，对病案管理人员的培训和继续教育工作不到位[1]。另外，医院病案的有效利用率不高，尤其是涉及到医院收治的疑难杂症和复杂病例缺乏有效的归档利用，对医疗病案的有效开发与病例挖掘明显不足，医院的诊疗仍然停留在医师个人医疗服务经验的积累模式上，缺乏对病案的讨论与深入分析总结，给医疗事故的发生和医疗纠纷的处理埋下了隐患。
1.2病案管理制度不健全，档案管理分散
目前，大多数医院病案管理主要集中在病案室或者医疗档案室，部分二级医院和大多数一级医院的病案管理主要由各个临床科室进行归档管理，医院各科室的病案资料和医疗信息资源难以有效整合[2]。设立病案管理科室的医院尽管配备了相应的管理人员，但是涉及医院病案管理的制度、职责、绩效考核及其标准却很少，缺乏统一规范的医院病案管理模式。因档案管理制度不健全、有价值的医疗信息和珍贵的医疗病案及其文件资料得不到有效利用，造成病案的收集效率低下，信息管理制度化形同虚设，不利用医院医疗信息的科学化、信息化和整体化管理。
1.3病案管理人员素质参差不齐，人员结构不合理
目前，从事医院病案管理的人员在理论水平、专业素质、文化程度等方面存在较大差异，其专业学科背景参差不齐，人员结构也不尽合理。具体表现为人员配备较为随意，且流动性大，病案管理人员多是从行政、护理、医技等部门转岗过来，而病案专业出身的人员较少，且存在着专业知识老化，知识面较窄，知识结构不合理，学历偏低，思想观念和管理水平相对滞后等问题，与当前医院信息化管理的要求有较大的距离，难以适应新形势下的医院病案科学有效管理的发展目标。
1.4病案管理缺乏规范化与系统化
目前医院病案的收集、整理与病案归类归档管理水平差，缺乏规范化和系统化管理。病案管理涉及到归类的编码设定、病案存留的操作流程、病案数量的统计与整理分析等，病案管理要保证病案存档准确、查阅便利，需要对病案及相关医疗资料进行分类管理，要有标准，否则就失去病案管理意义。
2加强医院病案管理工作对策
2.1提高病案管理意识，保证病案资料完整性
随着社会发展，医疗服务的数量在不断增加，因为医疗活动产生的相关治疗在大量增加，增加了医院病案管理工作量和工作难度。虽然工作难度增加，但是病案管理意识不能松懈，因为病案是保留诊疗过程和结果的有效证据，是减少医疗纠纷的重要保证，是维护医患利益的法律文书。在病案管理中，要重视医疗文书的书写质量，自觉遵守医疗文书的书写规定，自觉认识医疗文书的重要性，维护病案的完整性和连续性。
2.2健全病案管理制度，使管理规范化
首先要建立和健全病案管理制度，使病案管理规范化，标准化，减少病案管理随意性和无序性，保证病案管理工作质量。在制定病案管理制度时，要结合中国相关档案管理法规和办法制定出适合本院的病案管理法规，使管理制度建立和完善。保证病案管理中归档、保管、借阅、移交、保密等环节程序化、标准化、手续化，能够避免档案流失、缺损、泄密等，使病案管理规范化、科学化、法制化。
2.3加强病案管理人员培养，提高管理素质
病案管理人员的素质和管理水平对病案管理质量至关重要。提高和加强病案管理人员素质要加强病案管理人员专业素质培训，提高病案管理业务水平。通过外派学习兄弟医院病案管理经验提高病案管理水平；定期对在岗人员进行继续教育；聘请病案管理专家对病案管理人员进行专业培训；将档案管理人员纳入医院人才培养计划，提高档案管理人员对病案管理新技术、新方法的学习和培训；提高管理人员的信息化设备应用水平。
2.4加强医院病案室的硬件建设，推进医院病案管理的现代化水平
医院信息化管理的平台必须设计或者兼容医院病案管理模块，在逐步完全医院病案室硬件设施建设的同时，实现医院信息服务平台共享，医疗文书书写、诊疗资料和病案收集归类一体化管理。逐步建立医院病案管理信息收集和分析平台，参照文献收集与处理的软件开发管理模式，使病案信息实现系统化和科学化管理，便于检索、查阅与利用，提高医院信息化管理效率，进而实行信息系统化，为实现信息资源共享打下良好的基础。
2.5引入ISO管理体系与理念，促进病案管理规范化
ISO管理体系是一项综合的管理评价方法，对促进医院病案管理规范化和科学化有着极其重要的作用。病案管理不仅仅是医疗文书书写和诊疗资料的后续管理和末端管理，更是一种流程管理，贯穿于整个医院服务质量管理链条中，是医院系统管理中重要的一个环节。医院病案管理不能简单的停留在对医疗资料的收集整理与保管阶段，要确立以利用、服务为中心的业务指导思想，重视研究如何提高病案为医院建设与发展服务的效益，要从被动坐等上门的服务方式，逐步走向主动开发病案信息资源，努力开拓档案利用的新途径，如利用病案信息通过统计、分析、總结等方法编写资料捉供给医院领导和有关部门及人员，为医院整体发展提供借鉴和参考。
结语
总之，病案管理工作上存在诸多不足，但通过不断改善病案管理工作的相关环节，有助于提高病案管理质量，促进病案管理工作向前发展。
参考文献
[1]罗冰。如何做好医院档案管理及其开发利用[J].中国健康月刊，2010，5（5）
摘要：随着医学科学飞速发展，医院管理的理论与形式不断变化，管理水平成为医院在竞争中取胜的关键，病案管理是医院管理的重要组成部分，病案管理的质量直接影响到医院的管理水平，加强病案管理对提高医院整体管理水平有着重要的意义。该文结合医院等级评审标准，在规范规章制度的同时修订岗位职责、优化工作流程、树立主动服务的工作理念，并将绩效考核纳入科室日常管理，总结了一些实践经验。
关键词：病案管理优化质量控制思路探讨
中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2015）12（a）-0175-02
病案管理是医院医疗质量管理的重要组成部分，是医疗、教学、科研的基础资料和医学科学的原始档案材料。同时，它也是医疗质量评定、监督管理的依据和医疗纠纷处理的法律依据，具有科学和法学意义。病案不仅直接反映了医院的医疗管理水平，也间接反映医护人员的业务素质和工作能力，是评价医疗水平及医院管理的重要依据。随着医院信息化的快速发展，病案管理已经从封闭转向开放、从传统手工管理到现代化计算机管理，病案管理工作由静止工作状态向动态工作方向发展。（如图1）
优化病案管理工作流程
病案管理工作由工作质量、工作流程、工作效率和服务模式四要素所组成，相互促进、密不可分。该院原有的病案管理流程存在诸多不足之处：如管理流程单
一、责任不清，工作效率不高，缺乏规范性等。针对以上问题，该院对病案回收、审签、登记、质控、编目、装订、整理上架、借阅和复印等一系列流程进行了优化重组。重组后共分4个小组来完成病案回收到归档入库的整个病案工作。
（1）质控组。原有的病案管理流程顺序中，先排序整理、装订成册、录入，然后质控发现缺陷时，一方面，装订成册→拆钉→再装订成册造成病案易破损、纸张损坏；另一方面，先录入首页再质控时发现错项、漏项，不能及时完善，易出现漏洞、重复劳动和浪费时间现象。新的管理流程采取先质控、后装订的方式，对终末病历质量采用有资质的质控员，利用病历质量检查系统监控，并将检查出的病案缺陷通过反馈系统反馈到医生工作站，督促医务人员及时完善病历。根据要求编排病案，做到病案完整，杜绝错装、漏装现象；对病案纸张缺失、缺损的进行采取修补，纸张不能补齐全的及时与临床科室联系保证完整。
（2）录入组。持编码证的有资质人员准确、熟练掌握编码，对每份出院病案按医院的要求对主要诊断编码外，其他所有诊断进行编码，同时编好损伤中毒、形态学及补充编码，保证编码准确率达94%。对录入的数据进行严格把关，做到纸质与电子版保持高度一致，对所录数据进行校对，发现缺项、错填的及时完善，特别是对同名同姓、多次入院患者的信息核实准确无误，保证病案首页的准确性。通过病案编目系统、查询系统实时查询未及时归档病案，取消了人工查询出院台账，节省了患者等待时间，提高了工作效率。
（3）库房管理组。对重复入院患者按唯一病案号整合多次入院的病案，按病案号、同科别同颜色归档，便于查找和管理。
（4）借阅、复印组。病案的借阅由专人负责示踪系统，为临床科室提供病案检索服务，定期检查督促按期归还病案。
病案复印流程身份证核对→系统查找病案→打印病案→发放病案复印件，简化了程序，缩短了患者等待时间。为保证提取医疗统计信息和复印病案的及时性，严格规定患者出院后24小时内收回病案。通过在计算机系统中增加病案回收实施监控和管理功能，促使医师积极、主动地提交病案，使出院病案回收管理系统与临床信息系统互通，在管理上封闭，使被动催缴变为主动提交病案，提高了出院病案回收管理的质量及效率。树立主动服务的工作理念
病案工作是服务型工作。要严格树立“以患者为中心、以质量为重心、以服务为宗旨、以满意为目标”的四大服务宗旨，不断提高管理人员的思想道德修养，提供优质服务。通常复印病历是就诊结束后的最后一个环节，由被动服务转为主动服务，热情接待患者，加强沟通。如不具备复印条件时，遇到复印者提出各种异议、态度生硬情况，管理工作者应耐心解释，缓解不良情绪，妥善完成接待、复印、发放复印件的全过程，减少矛盾的激化和冲突，构建和谐的医患关系。为方便患者，到各个病区及住院部发放复印病案须知、复印病案流程，并要求病案管理者熟练掌握提供病案复印的内容，严格遵守病案复印相关规定，加强责任心，保护患者的个人隐私，杜绝人情复印、泄露患者信息的现象。做到咨询、检索迅速，复印准确，登记齐全复印时间、病案号、姓名、复印目的、身份证号、复印者签名，并保留相关证明资料，以备日后查询备案，确保病案复印工作质量。为外地患者提供病案复印邮寄服务，提供快捷、有效的服务。
健全病案科各项规章制度和考核体系
（1）建立健全病案管理和使用的一系列各项制度，包括《病案管理工作流程》《病案管理制度》《病案借阅制度》《病案复印制度》《病案安全防护制度》《病案库房管理制度》《终末病历质控制度》等，并建立病历质控评价体系。
（2）利用医院信息系统（HIS）对病历质量进行动态监控，对病历基础质量、环节质量及终末质量进行全程有效管控。成立四级病案质量监控体系，即责任医师→质控医师→病案质控科→病案管理委员会，科室成立病历质控小组，由科主任和质控医师负责科室的自查。科主任是科室病案质量好坏、能否持续提升的关键。只有科主任重视病案质量进行分析、整改，才能有效促进科室病案质量建设。
（3）根据《病历书写基本规范》要求，医务科定期聘请专家讲解病历书写相关知识，结合电子病历运行的需求，组织计算机操作的培训，加强病案质量意识、责任意识和法律意识。制订病历检查标准，每周由病案管理委员会对病历内涵质量进行抽查，环节病历质量由医务科组织专家入科室检查，同时进行网络实时监控并反馈，不断加强环节病历缺陷的防范；终末病案质量由病案质控员存在病案问题填病案质控评定表，通过病案质控系统反馈到医生工作站，督促相关医生及时完善，保证每个环节病历都有质量信息测量与反馈。
（4）建立病案质量考核标准，检查结果由质控办反馈到科主任处提出整改方案并署名，在每月病案管理委员会议上通报检查结果，对病历书写经常存在的问题及薄弱环节重点讲评，并进行奖惩，奖励优秀病案，鞭策落后，有检查、反馈、整改、奖惩等一系列监管措施，使甲级病案率达到99%，杜绝出现乙、丙级病案，由原来的返修率28%减少到9%，保证病案质量的规范性，为医疗质量的管理打下良好的基础。强化病案安全管理的相关措施
（1）开展病案工作人员病案安全管理培训，增强责任意识、法律意识，设专人管理病案库、责任到人。病案库房是病案保护的关键环节，是保护病案的重要基地，严禁他人随意出入，实现病案的封闭式管理。随着每年病案的递增，在保护好病案的同时，对出库、入库的病案详细地记录原因、时间，做到严格管理病案。设有密集架病案库房，安装电子监控系统、消防器材，做到防火、防盗、防蛀、防潮、防高温等，加强卫生清洁工作，保证病案工作流程的质量。
（2）为上级主管卫生部门及职能科室检查工作提供所需的病案，保证病案质量的规范性。每月为医保局、药剂科抗生素合理用药、院内感染、物价科、医务科及护理部等职能部门多次地准确无误提供检查所需病案。
加强病案管理人员业务培训
为提高管理人员的综合素质，该院组织病案管理人员学习《医疗机构病历管理规定》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等法律法规方面的相关知识，加强职业道德教育。病案管理人员大多数从医技、护理和其他岗位改行的医务人员，缺乏病案管理经验，人员素质参差不齐。该院定期选派科室人员参加全国、省市举办的病案管理协会组织的活动，参加国际疾病分类病案信息技术、病案管理提高班，不断学习病案杂志中丰富的管理经验，拓宽病案专业知识面，及时了解该专业方面的最新发展动态。通过继续教育和职业道德素质培训，不断提高专业管理水平和工作能力。编码人员参加中国病案协会病案专业委员会国际疾病分类水平考试并获得国际疾病分类考试水平合格证书，做到持证上岗。为防止病案管理人员不稳定，存在重新培训病案专业知识学习的可能性，影响工作质量和工作效率，采取相应措施保证病案工作人员岗位的稳定性。
参考文献
压铸生产中遇到的质量问题很多，其原因也是多方面。生产中必须对产生的质量问题作出正确的判断。找出真正的原因，才能提出相应切实可行的有效的改进措施，以便不断提高铸件质量。
压铸件生产所出现的质量问题中，有关缺陷方面的特征、产生的原因（包括改进措施）分别叙述于后。
一、欠铸
压铸件成形过程中，某些部位填充不完整，称为欠铸。当欠铸的部位严重时，可以作为铸件的形状不符合图纸要求来看待。通常对于欠铸是不允许存在的。
造成欠铸的原因有：
1）填充条件不良，欠铸部位呈不规则的冷凝金属
Ø当压力不足、不够、流动前沿的金属凝固过早，造成转角、深凹、薄壁（甚至薄于平均壁厚）、柱形孔壁等部位产生欠铸。
Ø模具温度过低
Ø合金浇入温度过低
Ø内浇口位置不好，形成大的流动阻力
2）气体阻碍，欠铸部位表面光滑，但形状不规则
Ø难以开设排溢系统的部位，气体积聚
Ø熔融金属的流动时，湍流剧烈，包卷气体
3）模具型腔有残留物
Ø涂料的用量或喷涂方法不当，造成局部的涂料沉积
Ø成型零件的镶拼缝隙过大，或滑动配合间隙过大，填充时窜入金属，铸件脱出后，并未能被完全带出而呈现片状夹在缝隙上。当这种片状的金属（金属片，其厚度即为缝隙的大小）又凸于周围型面较多，便在合模的情况下将凸出的高度变成适为铸件的壁厚，使以后的铸件在该处产生穿透（对壁厚来说）的沟槽。这种穿透的沟槽即成为欠铸的一种特殊形式。这种欠铸现象多在由镶拼组成的深腔的情况下出现。
Ø浇料不足（包括余料节过薄）。
Ø立式压铸机上，压射时，下冲头下移让开喷嘴孔口不够，造成一系列的填充条件不良。
二、裂纹
铸件的基体被破坏或断开，形成细长的缝隙，呈现不规则线形，在外力作用下有发展的趋势，这种缺陷称为裂纹。在压铸件上，裂纹是不允许存在的。
造成裂纹的原因有：
1.铸件结构和形状
Ø铸件上的厚壁与薄壁的相接处转变避剧烈
Ø铸件上的转折圆角不够
Ø铸件上能安置推杆的部位不够，造成推杆分布不均衡
Ø铸件设计上考虑不周，收缩时产生应力而撕裂。
2.模具的成型零件的表面质量不好，装固不稳
Ø成型表面沿出模方向有凹陷，铸件脱出撕裂
Ø凸的成型表面其根部有加工痕迹未能消除，铸件被
Ø成型零件装固有偏斜，阻碍铸件脱出。
3.顶出造成
Ø模具的顶出元件安置不合理（位置或个数）Ø顶出机构有偏斜，铸件受力不均衡
Ø模具的顶出机构与机器上的液压顶出器的连接不合理，或有歪斜或动作不协调
Ø顶针顶出时的机器顶杆长短不一致，液压顶出的顶棒长短不一致。
4.合金的成分
1）对于锌合金
A有害杂质铅、锡和镉的含量较多
B纯度不够
2）对于铝合金
A含铁量过高，针状的含铁化合物增多
B铝硅合金中硅含量过高
C铝镁合金中镁含量高
D其它杂质过高，增加了脆性
3）对于镁合金
铝、硅含量过高
5）合金的熔炼质量
A熔炼温度过高，造成偏析
B保温时间过长，晶粒粗大
C氧化夹杂过多
6）操作不合理
A留模时间过长，特别是热脆性大的合金（如镁合金）
B涂料用量不当，有沉积
7）填充不良、金属基体未熔合，凝固后强度不够，特别是离浇口远的部位更易出现。
三、孔穴
孔穴包括气孔和缩孔
1、气孔
气孔有两种：一种是填充时，金属卷入气体形成的内表面光亮和光滑、形状较为规则的孔洞。另一种是合金熔炼不正确或不够，气体熔解于合金中。压铸时，激冷甚剧，凝固很快，熔于金属内部的气体来不及析出，使金属内的气体留在铸件内而形成孔洞。
压铸件内的气孔以金属卷入型腔中的气体所形成的气孔是主要的，而气体的大部分为空气。
产生气孔的原因
1.内浇口速度过高，湍流运动过剧，金属流卷入气体严重
2.内浇口截面积过小，喷射严重
3.内浇口位置
不合理，通过内浇口后的金属立即撞击型壁、产生涡流，气体被卷入金属流中
4.排气道位置不对，截面积不够，造成排气条件不良
5.大机器压铸小零件，压室的充满度过小，尤其是卧式冷压铸机上更为明显
6.铸件设计不合理。a形成铸件有难以排气的部位；b局部部位的壁厚太厚
7.待加工面的加工量过大，使壁厚增加过多。
8.熔融金属中含有过多的气体
2、缩孔
铸件凝固过程中，金属补偿不足所形成的呈现暗色、形状不规则的孔洞，即为缩孔。其原因有：
I.金属浇入温度过高
II.金属液过热时间太长
III.压射的最终补压的压力不足
IV.余料饼太薄，最终补压起不到作用
V.内浇口截面积过小（主要是厚度不够）
VI.溢流槽位置不对或容量不够
VII.铸件结构不合理，有热节部位，并且该处有解决
VIII.铸件的壁厚变化太大
在压铸件上，产生缩孔的部位，往往是容易产生气孔的处所，故压铸件内，有的孔穴常常是气孔、缩孔混合而成的。
四、条纹
填充过程中，当熔融金属流动的动能足以产生喷溅或虽然聚集成流束，但又相连得不紧密的条件时，边界——凝固层便具有“疏散效应”，而处于这种状态金属在随后的金属主流所覆盖之前，早就凝固，于是，在铸件表面上便形成纹络，这就是压铸件上常见的条纹。铝合金铸件上条纹最为明显，而在铸件的大面积的壁面上，就更为突出。
这种条纹呈现不同的反射程度，有时比铸件的基体的颜色稍暗一些，有时硬度上也稍有不一样。根据工厂初步测定条纹的深度约在0.2毫米以内，而深度为0.05毫米起，外观就已经明显地看出来。
对条纹作化学的、摄谱的和金相的研究发现，条纹与铸件本身相同的化学成分，可而条纹不是硅偏析、渣滓、污损，也不是合金的其它化学本性原因造成的。条纹的深度仅0.08~0.20毫米。有时条纹有着清晰的边界，有时条纹与铸造组织混杂在一起，看不到明显的过渡区。条纹的微观组织基本上没有不同于主要组织，只是它更细致一些。对于铝合金来说，条纹内铝—硅共晶组织更加细致，合金组元中的金属间化合物也是如此。条纹也呈现硅的不足（暗的组成物），但没有发现化学上的差异。在条纹更细的组织中，硅的分布也不一样，既然硅比铝要黑些，因而条纹的颜色常常看来更暗。
综上所述，压铸件表面的条纹，是填充过程中必然发生的结果，尤其是铝合金铸件的表面更为突出，而条纹的组织和性质对于压铸件的使用来说，在一般的情况下没有影响的。只有在壁很薄时，才对条纹的深度有限制。至于在光饰要求高的表面上则还是不应该存在的。
既然条纹是由于边界——凝固层的“疏散效应”所形成，而根据填充过程的特性，便可对产生这种“疏散效应”的原因作如下的分析：
I.填充时，剧烈的湍流将气体卷入金属流中，从而对金属流速产生弥散作用。
II.在填充过程中，铸件的外壳层（边界——凝固层）常常不是整个地同时形成的（在填充理论的叙述中已经提到）在尚未形成壳层的区域便出现“疏散效应”。对于有大平在面的铸件，在大的平面壁上就更为明显。
III.模具温度低于热平衡条件所应有的温度，使“疏散效应”更为强烈，产生的区域亦大为增多。
IV.金属流撞击型壁而产生溅射所造成的“疏散效应”十分明显，当撞击后的金属分散成密集的液滴，便成为麻面。这就是铸件表面上总是带有强烈的溅射痕迹的原因。正对内浇中的型壁是撞击溅射最常见的区域。
V.涂料涂层不匀，厚的部位受到金属流的炽热混杂在金属中，并使金属产生“分隔”，从而造成“疏散效应”。
VI.涂料局部沉积而气体又未挥发干净，余下的气体被金属流所包卷，对金属流产生弥散作用。
VII.排溢系统不合理，逸气不通畅，型腔中的气体过多，金属流因气体而弥散的作用增强。
根据条纹产生的原因，可见其深度是随时变化的。所以，生产中，常常按深度的不同，将条纹分别称为花纹、流痕、麻面和冷纹等等。而冷纹的深度则是条纹中最深的一种。
五、表层疏松
压铸件的外壳层（边界——凝固层）一般约为0.5~0.8毫米左右。在这个壳层（也称表皮层）上有一种呈现松散不密实的宏观组织，即为表层疏松。
表层疏松的形成的原因与条纹相似，故其性质也很接近，也是有时有清晰的边界，有时则无明显的过渡区。但其深度则较条纹更深一些，而且总是与涂料过多而沉积有关，因此，表层疏松的颜色比条纹更为灰暗，反射更差。有时，也带有涂料受炽热而烧灼的颜色，所以有时这种还与涂料的本色有关。
深度很浅的表层疏松，一般来说没有妨碍，但光饰（涂覆）则不允许存在。
六、冷隔
金属流互相对接或搭接但未熔合而出现的缝隙，称为冷隔。对于大铸件来说，冷隔这种缺陷出现较多。
出现冷隔的部位通常是离内浇口远的区域。它是由于金属流分成若干股地流动时，各股的流动前沿已呈现冷凝状态（称为凝固前沿），但在后面的金属流的推动下，仍然进行填充，当与其相遇的金属流同样具有凝固前沿时，则相遇的凝固层不能再熔合，其接合处便呈现缝隙，这种缝隙便称为冷隔。严重的冷隔对铸件的使用有一定的妨碍，应视铸件的使用条件和冷隔的程度而定。
产生冷隔的原因有：
1.金属流在型腔中分成若干股地进行填充
2.溢流槽位置与金属流股汇集处不吻合3.合金浇入温度过低
4.模具温度过低
5.内浇口速度太小
6.金属流程过长
七、凹陷
铸件表面上的瘪下部位称为凹陷，产生的原因有
1.铸件的热节部位填充满（内部有空洞），收缩时，表皮层虽有一定的强度，但在不破裂的情况下，仍然受到内部的收缩作用而表面呈现凹陷，即称为缩凹。
2.填充时，气体被挤在金属流与型腔壁面之间而未被排除出去，该处即出现凹陷。这凹陷的表面光洁，多出现在型腔难以排气，而铸件则是端旁边缘部位上。
3.在机器压射机构的性能较差（如旧的立式机器）的情况下，当工作液压力不稳定，压射压力也不稳定。推动金属的压力不连续，造成铸件的表皮层不止一次地形成，但是每次表皮层的边缘位置不同，前一次的表皮层有部分边缘未被后一次所覆盖，便产生条状的凹陷。
4.模具型腔有残留物，这在前面对产生欠铸的原因中已经提到过。但产生时凹陷，型腔的残留物并不一定是片状，而是带有不规则的各种形状，残留物高出型面的高度也不大，故铸件的入深度也较浅。
八、气泡
铸件表皮下，聚集气体因热胀将铸件表面鼓起的泡，称为气泡。气泡的表皮仍然是压铸表皮。产生的原因有：
1.型腔内气体过多
2.模具温度过高（或冷却通道失去作用）。
九、擦伤
铸件的表面顺着出模方向的拉伤痕迹，即为擦伤。它有两种特征：
1.金属流撞击型壁后，引起金属对型壁的强烈焊合或粘附（如同将稠糊状泥浆用力掷在墙上的粘附现现象一样，用力愈大，粘附愈多），而当粘附部位在脱模时，金属被挤拉而把表皮层撕破，铸件该部位就出现拉伤。
2.模具成形表面质量较差时，铸件脱模造成拉伤，多呈直线（脱模方向）的沟道，浅的不到0.1毫米，深的约有0.3毫米。
擦伤严重时，便产生粘模，铸件甚至脱不出来。擦伤现象以铝合金最为严重
产生擦伤的原因有：
1.成形表面斜度过小或有反斜度。
2.成形表面光洁度不够，或加工纹向不对，或在脱模方向上平整度较差。
3.成形表面有碰伤。
4.涂料不足，涂料性质不合要求。
5.金属流撞击型壁过剧。
6.铝合金中含铁量过低（小于0.6%）
7.金属浇入温度过高。
十一、网状痕迹、网状毛刺
模具零件热裂造成铸件表面上的痕迹和突出金属刺，而又因模具热裂多呈现网状（放射状），当热裂程度较轻时，印在铸件上的即为网状痕迹；而热裂程度严重时，常形成裂缝，铸件上便有网状毛刺。熔点愈高的合金，这种热裂造成的现象愈严重。例如铜合金的模具，热裂就较为严重。而黑色金属压铸就更为严重。
压铸上的网状痕迹一般是不作限制的。而网状毛刺在轻微程度时，通常都允许的；当达到严重程度时，则按使用条件而定。
造成模具热裂的原因有：
1.内浇口附近磨擦阻力最大，经受熔融金属的冲蚀最为严重，最易产生热裂。
2.模具成型零件有较大平面是薄弱（实体厚度小）区域。
3.冷却系统调节不当。
4.水剂涂料未经过预热，或喷涂不当，对模具激冷过剧。
5.涂料有化学腐蚀作用（如氟化钠）。
6.成型零件上镶拼（包括型芯孔至边缘过小）造成薄弱的部位，也会产生早期热裂，但这热裂是条纹状的。同样也再现痕迹和毛刺两种。
7.推杆和型芯（压铸件为小圆孔）处于经受金属流冲蚀较剧烈的部位（如浇口、浇道）时，其配合的孔口上缘将产生早期热裂，裂纹呈放射状扩展。使压铸件表面也会产生痕迹和毛刺。
8.模具材料有原始缺陷，锻造工艺不当、热处理方法不对所造成的潜在裂纹。
十二、接痕
因模具零件的镶拼、活动零件或分型接合处所造成的高低不平的印痕，称为接痕。接痕交界的两相邻表面的斜度有同一方向的和方向相反的两种。
十三、顶出元件痕迹
模具上顶出元件（如推杆）与铸件接触的顶面处于型腔内的工作位置时，与原型面不一样平齐，铸件便出现顶出元件痕迹。
顶出元件痕迹又有凸出凹入两种，其凸起高度和凹入深度应根据铸件要求而定。
十四：铸件变形
铸件的变形一般是指整体变形而言。常见的变形有翘曲、弯扭、弯曲等。
产生变形的原因有：
1.铸件本身结构不合理，凝固收缩产生变形。
2.模具结构不合理（如活动型芯带动、镶拼不合理等）。
3.顶出过程中，顶出温度过高（铸件的）、顶出结构不好、顶出有冲击、顶出力不均衡，都会使铸件产生变形。
4.已产生粘模，但尚未达到铸件脱不出的情况下，顶出时也会产生变形。
5.浇口系统、排溢系统（主要是溢流）布置不合理，引起收缩时的变形。
十五、铸件几何形状、尺寸与图纸不符
造成铸件几何、形状与图纸不符的原因有：
1.模具成形部分已损坏，但生产并未发现而继续生产。
2.模具的活动成形部分（如滑块）已不能保持在应有的工作位置上（如楔紧不够、装固位置变动）。
3.模具分型面金属物未清理干净，致使与分型面有关的尺寸发生变动。
4.型腔中有残留物。
十六、合金的化学成分不合标准
主要原因是：
1.熔炼过程没有按工艺规程进行。
2.保温时间、熔点低的元素容易烧损，成分发生变化。
3.保温时间过长，坩埚受到浸蚀，坩埚的某些元素渗入合金中，这一现象以铸铁坩埚较为明显，使合金的铁含量有所增加，其中又以铝合金最为严重
4.回炉料管理不善，不同牌号的合金混杂，回炉料的等级未严格区分。
5.回炉料与新料配比不当。
6.原材料进厂时未作分析鉴定。
7.配制合金时，配料计算不正确，加料有错误，称重不准。
十七、合金的机械性能不合标准
主要原因是：
1.合金的化学成分中对机械性能有主要影响的元素含量不对，特别是杂质含量过高。
2.保温时间过长或过热温度过高，合金晶粒粗大。
3.熔炼不正确。
4.回炉料与新料配比不当，回炉料过多或回炉料未加分级。
5.合金锭在室外露天堆放，氧化物过多。
通过对自查自纠、民意调查和省核查组反馈、省委书记点评反映出来的问题进行梳理归纳，我市在基层党建工作中还存在一些薄弱环节，主要有八个方面。
1.个别县市区和基层党组织对党建工作重视不够，存在重经济、轻党建的倾向，对党建工作组织不力、抓得不紧。
2.一些县、乡党组织对基层党建工作指导不够，少数乡镇(街道)、村(社区)党组织负责人和工作人员业务不是很熟悉，工作思路不够清晰，办法措施不够多。
3.少数基层党组织没有严格坚持“三会一课”制度，发展党员工作的程序执行得不严，少数村“四议两公开”等民主管理制度坚持得不够好。
4.虽然市、县在基层党建经费保障方面想了很多办法，加大了投入，达到了省定标准，但少数村、社区运的运转经费与工作需要还存在一定差距。
5.村级集体经济底子薄，发展村级集体经济的步伐不够快，全市尚有52%的村集体经济空白村。
6.少数村级组织活动场所管理不善，维护不到位，作用发挥得不够好。
7.部分非公有制经济组织党组织作用发挥不够明显。
8.一些基层党组织对流动党员管理不够到位，少数流动党员组织生活不正常，个别甚至与党组织处于失联状态。
二、目标任务
针对存在的问题，我们将立足邵阳实际，坚持突出重点、狠抓落实，增强针对性、实效性，对存在的问题一个一个整改、一项一项落实。全市基层党建工作重点抓好“三三三”工程。
(一)实现三大目标：
1.下派1000名“第一书记”。从市、县、乡三级机关选派政治素质好、工作能力强的党员干部到软弱涣散、贫困落后村担任“第一书记”，建强基层党组织书记队伍，推进社会主义新农村建设。
2.消灭1000个集体经济收入空白村。加大扶持力度，引导村集体经济空白村盘活资源，因地制宜发展优势产业，增加村集体经济收入，消灭村级集体经济收入空白村1000个，3年实现村级集体经济空白村清零。
3.财政投入增加1亿元。市、县市区财政增加投入1亿元，用于提高村级运转保障经费、建设改造村(社区)活动场所、乡镇(街道)“五小设施”建设、提高村(社区)干部待遇，确保每村(社区)运转保障经费比20__年增加1万元以上，达到每村(贫困地区乡镇社区)不低于7万元，非贫困地区乡镇社区运转保障经费经费不低于8万元，县(市)城区社区不低于12万元、中心城市社区不低于20万元。村(社区)干部基本报酬比20__年增长10%左右。
(二)做到三个全覆盖：
1.乡镇(社区)便民服务中心(站)全覆盖。全市197个乡镇、24个街道全部建立“一站式”便民服务中心，全市5507个行政村、399个社区按要求建立便民服务站。
2.村(社区)活动场所全覆盖。全市新建村级组织活动场所300个、维修改造500个，新建社区办公用房50个、维修改造100个，实现租赁活动场所的村(社区)清零。
3.乡镇“五小设施”全覆盖。改造乡镇办公用房50个，新修、改造乡镇“五小设施”100个，全面完成乡镇“五小设施”改造提质任务，配齐必要的设备设施，改善乡镇工作和生活条件，从源头上根治乡镇干部“走读”风。
(三)开展三大重点活动：
1.深化党员干部联系服务群众，继续开展“快车教育两访一帮”活动。组织500名市、县级领导联系群众工作站，1000个市直、县市区直单位联系村(社区)、10万党员干部联系帮扶困难群众，推动干部作风不断转变，促进各项工作落实到基层一线，巩固教育实践活动成果。
2.农村党员教育管理服务平台建设活动。全面落实每个远教站点每年元的维护改造经费，更新改造1000个远教站点;全面开通“党员e信通”和《共产党员手机报》(短信);高标准管好用好《邵阳党建网》。
3.美好社区创建活动。按照“设施完备、体系重构、治理创新、居民自治、生活美好”的标准，开展美好社区创建活动。全市创建美好社区50个，其中市中心城区30个、县市城区社区20个，建好“一站一园一场五室”(每个社区公共服务用房不低于300平方米，按标准配备服务站服务大厅、幼儿园、室外文体活动场、警务室、卫生计生健康服务室、文体活动室、代表议事室、档案室)，建设以党组织为核心的社区管理服务体系，实现信息化支撑、网格化管理、社会化服务和居民自治、生活美好的目标。
三、方法措施
按照“把抓好党建作为最大政绩”的要求，根据全省市州委书记履行基层党建工作职责述职评议会议和全省社区党建与社区建设工作会议精神，进一步强化主体责任，夯实基层基础，加大保障力度，推动全市基层党建工作各项任务落实。
(一)加强组织领导。把党建工作摆在更加突出的位置，及时调整充实市委基层党建工作领导小组，加强对全市基层党建工作的领导。领导小组成员和各责任单位按照职责分工，各司其职、协同配合，扎实推进整改落实各项任务的完成。各级党组织书记切实履行“第一责任人”职责，定期研究部署基层党建工作，统筹推进各项工作落实，构建齐抓共管的工作机制。
(二)坚持办点示范。市、县、乡三级党组织领导班子成员继续办好联系点、示范点，充分发挥示范带动作用，以点带面、点面结合推动整改落实工作。市中心城区30个美好社区建设全部由市委挂点联系，20个县(市)城区美好社区建设全部由县(市)委书记挂点联系，其他市级、县级领导干部都按要求建立联系点、示范点。
(三)强化督促检查。针对存在的问题建立整改落实台账，实行“销号”管理，完成一项销号一项。对基层党建工作重点项目落实情况实行定期调度、定期通报，市委书记定期约谈工作进展迟缓的县(市、区)委书记，县(市、区)委书记定期约谈工作进展迟缓的乡镇(街道)党(工)委书记，一级抓一级、层层抓落实。
1存在问题
总体而言, 病案质量较以前有大幅度提升, 已经形成了一个基本的框架结构, 上级医师查房到位, 诊断与治疗基本无误, 但内容和细节上仍存在许多问题, 需在以后的工作中进一步改进。笔者将存在的问题归纳为以下几个方面, 具体阐述如下。
1.1态度和责任心不足
字迹潦草, 难以辨认, 不按规范要求, 不能通读。书写格式不规范, 包括:首页、诊断、鉴别诊断、诊断分析、上级医师查房等。病案书写前后矛盾, 首尾不能呼应, 包括诊断、病史、体检、病程记录等。诊断和治疗措施不一致:如诊断中无心功能不全, 治疗中用了强心剂、利尿剂。治疗措施无记录, 或医嘱更改无分析记录。部分病例仍有涂改、涂黑、墨污、刀割、破损等行为。授委托书中无身份证复印件。知情谈话记录不全, 也有一次三签名的情况。检验报告单元记录分析或不全。专病专治意识不强, 多科协作意识不强。24 h入院记录出院记录太简单。疑难患者讨论不足, 要求对入院后一周仍不能明确诊断, 或病情比较复杂治疗存在矛盾或困难均要求讨论。代签名或进修实习医师写病历签管床医师姓名的。医嘱修改不及时, 如从入院到出院未停病危, 却治愈。
1.2病历书写基础和内科基础欠缺
内科是临床各科室的基础 (无论是内外、妇、儿、传、五官科及辅助科室都要有一定的内科基础) , 主要表现有以下几个方面。主诉和第一诊断关系不密切。三史过简, 现病史描述过简, 不能反应疾病发展的全过程。体格检查漏项。诊断书写不规范或错误, 鉴别诊断不全面。药物与使用目的不一致, 如洛赛克→保护胃黏膜。年龄超过40岁, 未常规查心电图、血糖, 放化疗未查肝肾功能或其他有对某器官损害药物使用前后无相关检查。专科检查资料不全造成诊断依据不足而采取某种治疗。
1.3专业培养与继续教育问题
专科记录不足, 诊断书写因不专业而不规范, 诊断分析因不专业而不知写什么。鉴别诊断因不专业而不知该如何鉴别, 该写的不写, 不该写的乱写。上级医师查房的诊断分析与鉴别诊断也有类似情况, 高级上级医师查房对治疗原则和本病国内外进展方面描述欠缺, 专科会诊多科协作意识不强, 专科会诊记录不足, 甚至无记录。产科新生儿相关记录排序不正确。
2解决方法
2.1认真书写, 字迹要清楚可辨, 能通读。
2.2严格按照江苏省病历书写规范及本院病历书写规范的格式、模式认真书写, 如有不领会的, 科室要认真组织学习, 仍不能领会的, 可与质控组相关人员沟通。
2.3主诉:部位+症状+时间, 不超过20字, 包括标点符号。现病史要围绕主诉展开, 具体内容如下:有无诱因出现相关表现, 及伴随症状;有无诊治情况及效果, 如为多家医院诊治要简述, 不要把现病史写成诊治经过的流水账;因何到本院救治;门急诊检查及诊治情况简述;拟诊诊断、收住本科;有鉴别意义的病史采集, 不要眉毛胡子一把抓;睡眠、大小便情况。
2.4三史要按照病历书写规范要求写, 不要过简, 更不能一语带过;体格检查, 内容要全面, 不能漏项;三大器官系统的望、触、叩、听均要写清楚, 容易漏的有胸膜摩擦音 (感) 、心包摩擦音 (感) 、肾脏。
2.5诊断依据:一般情况, 主诉, 有诊断意义的现病史、体征、辅助检查 (包括病原学及病理) 。
2.6专科检查, 要能反应疾病专科特征, 检查要全面, 不要漏, 有或无均要有描述。
2.7实验室及器械检查不要写暂缺, 入院后24 h内均可以写。2.8专科对疾病的诊治资料要全面, 特别是肿瘤, 做任何手术和放化疗前均要有病理, 肝癌除外。
2.9诊断分析对诊断不明的需写诊断分析。首先考虑的疾病, 要写清楚支持的依据, 不支持的依据, 还需要哪些检查予以明确。次之要考虑的疾病, 还应考虑的疾病。
2.10对诊断明确、又无病理和病原学依据的要写鉴别诊断, 鉴别诊断要围绕主诉及主要体征写。首先要鉴别的疾病, 内容包括该病的特征性表现、患者有哪些类似的表现、哪些表现不支持、还需哪些检查予以鉴别, 次之需鉴别的疾病、还需鉴别的疾病内容同上。
2.11上级医师查房, 诊断明确的要有诊断依据、鉴别诊断, 还要有疾病的诊疗规范原则及国内外进展。对诊断不明的, 要有诊断分析及首先安排的检查, 必要时还需哪些检查, 要逐步安排。要求上级医师要学习掌握最新动态, 并要言传身教;下级医师要勤学、勤问, 要床边记录, 写好的记录要与上级医师沟通, 便于及时修改。
2.12病程记录书写要能反应本病的转归, 内容包括:疾病变化的转归情况, 实验室及器械检查情况分析及处理, 主要治疗改变要有依据、有目的, 要认真学习, 不要写错。
2.13会诊记录, 包括专科会诊、科内讨论、院内会诊、院外会诊。要求要真实记录, 并执行相关检查及处理意见, 需明确的是, 会诊医嘱大于科主任医嘱是需要严格执行的, 被邀人员要及时到位。
【摘要】随着人们法律意识的普及，患者在就诊过程中自我保护、维权意识增强，一旦出现医疗纠纷，病历就成了“举证责任倒置”的重要医疗文件。护理病历是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与结果的具体体现与凭证，护理病历记录反映了护理工作内涵，随着《医疗事故处理条例》及配套文件的颁布，护理病历的法律地位越来越重要，已成为医院职能部门解决的的问题。
【关键词】病例存在的问题问题的改进
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0148-01
目的：
探讨护理病历书写缺陷的原因，提高护理病历书写质量。方法：查看1-8月份共计320份护理病历，结果发现体温单、医嘱单、护理记录单、各种知情同意书、排序发现缺陷各占54%、25%、16%、2%、5%。结论：加强护理记录书写培训，增强护士法律意识，提高护士的综合素质，加强监控可以提高护理病历书写质量。（附：2014年1-8月份不合格病历份数汇总表及问题分布所占比）
发现问题：
根本原因鱼骨图分析：
改进措施：
根据分析结果从增加人力资源、改变观念、提高素质、增强法律观念、加强质控入手改进，具体措施如下：
1.8月份护理质量檢查结果与分析中反馈1-8月份护理病历存在的问题，引起全体护理人员重视，并制定改进措施。
2.严格执行医嘱执行流程及查对制度，降低护理病历质量缺陷。加大岗位职责、制度、流程考核，要求护理人员知晓率100%。
3.随着医院的发展，危重患者增加，床位周转率和使用率不断提高，护理人员工作量及负担加大，招聘新护士加大护理人力资源配置，合理规范化护理人力资源管理机制，落实各层级护士的任职资格，充分发挥护理人才的主观能动性，提高人力资源利用率和工作效率。
4.加强对病历书写规范的学习，修订完善《护理文书书写基本规范及监管制度》，重点对低年资的护士进行培训，新毕业护士上岗前进行培训，考核合格后上岗。鼓励年轻护士多向有经验的护士请教，熟悉并掌握护理病历书写规范。
5.提高护士素质，护士素质的高低是决定护理记录质量的基础，因此，应重视护士基础知识及专科理论的学习，提高护士素质。只有这样，才能客观、真实、及时收集病人的资料，发现病情变化，使所记录的护理病历既实事求是，又能简明扼要，重点突出，防范因护理病历而引发的纠纷。
6.加强护理病历质量的监控，责任护士每班对所负责病人的护理病历质量进行质控，护士长负责转科归档前的护理病历进行质控，并不定期抽查运行病历，护理部采用信息系统对运行病历实时监管，保证护理病历的记录客观、真实、准确、及时、完整。
