住院病人随访制度（通用10篇）
为规范住院病人出院指导及随访管理，结合我院实际，制定《住 院病人出院指导及随访管理制度》：
一、出院随访的意义：
住院病人出院随访是医疗环节的重要环节，有利于提高医疗质量，改善医疗服务，提升医院服务层次，增强医患沟通要求，提高病员满意度。
二、出院病员随访的病员范围：全院所有住院病员。
三、出院病员随访的职责：主管医师作为实施随访工作第一责任人，应详细填写病员姓名、住院号、出院诊断、工作单位、家庭住址、职业、联系电话等项目，并告知病员主管医师联系电话。病员出院一周内，由主管医师主动对病员进行跟踪、随访确保患者对医院的服务质量满意，科主任未科室随访的总负责人，对随访工作负有监督管理责任。
四、出院病人指导制度：
1、护士严格执行出院医嘱，按照出院病人工作流程协助病人办理出院
2．认真做好出院病人的健康教育工作。
3、对即将出院的病人、将出院的注意事项如：信息、活动、饮食、用药、复查等高速病人。
4．针对不同疾病制定相应的健康知识手册，交给病人及家属，以便出院后进一步阅读和掌握。
5.科室建立出院登记本，记录患者姓名、地址、联系电话，以便进行随访和指导，同时将科里的电话及负责护士姓名留给患者，有事随时可以联系
五、出院病员随访形式：电话随访、入户调查两种随访形式。首先进行电话随访,对电话无法进行随访的进行入户调查，均无法联系到病员的列为失访,即停止随访工作。
六、出院病员随访时间安排：所有患者出院即建立随访档案, 由主管医生分别在病员出院后一周内进行一次随访，必要时定期随访。
七、出院病人随访主要内容：
1、了解出院病人的康复情况，是否能按医嘱正确服药，指导病人继续康复训练，进行健康教育。
2、对病人存在的问题进行讲解，满足病人的健康咨询要求，并提醒病人根据病情来院复诊及告诉复诊办法。
3、征求病人对医院医疗质量、服务质量和医德医风等方面的意见和建议。
一、住院病人座谈会以病区为单位，每月召开一次，临时应急情况可随时召开。
二、患者家属座谈会由社会服务部工作人员主持召开，医院各相关职能科室人员参加，病房住院患者及陪护家属参加。
三、患者家属座谈会主要内容：
1、介绍患者住院须知；
2、医疗卫生、安全宣教；
3、医疗护理健康教育；
4、征求患者及家属对医疗、护理质量、治疗环境、收费、医德医风等各方面意见和建议；
5、鼓励患者及家属参与病房管理工作，促进病房管理质量的提高。
四、对患者及家属提出的意见或问题逐一落实并有处理结果。
五、每次患者家属座谈会必须填写详细的计划、实施、记录等表格并及时反馈处理，任何科室与个人不得推诿、敷衍、拖延。
一、出院后电话随访的目的
1、提高医院服务的层次：相当于医院的“售后服务”，完善医院的“服务环”；
2、医院信息收集：在随访过程中收集病人对医院运行环节中的意见，作为医院工作改进的依据之一。
3、稳定客户（病人）群：通过电话随访，提升医院的服
务效果，使病人成为邵逸夫医院的忠实的“客户”。
二、实施方法
1、以点带面，最后全面铺开：出院后电话随访先在部分楼层、部分病人中实行。目前在神经内科、头颈外科、普外科中试点进行。
2、病种选择：神经内科――脑中风病人；头颈外科――甲状腺术后；普外科――LC术后。
3、进行回访表格设计。-http:///找
4、具体开展：由护士确定需出院后回访的病人，登记病人信息，确定电话回访的日期及电话中需要了解的疾病康复问题。一周安排1次集中进行电话回访。
5、每月进行回访资料的分析和反馈。以书面形式递交医院管理部门作为医院流程或者质量改进的依据。
三、电话回访中需要注意的事项
1、医疗安全尺度的把握：电话回访的主要目的是给患者带去医院的问候，而非远程的医疗。回答患者医疗上的问题需慎重，避免简单的判断和随意指导；
2、实施者的规范把握：因为致电者代表着医院，电话用语必须得体灵活，应对意外问题从容大方，给患者留下美好的印象；
四、电话回访的用语规范（初定）
电话回访是医院服务的延伸，访问者代表了医院，因此，用语及访问内容、程序必须遵循一定的规范，以体现医院服务的标准化。
一般而言，电话回访需遵循以下规则：
1、接通电话后，先确认病人身份，再自我介绍，说明致电的目的。
例：您好，请问您是XXX吗？我是邵逸夫医院的护士XXX，这次给您电话是对您的出院回访。
2、根据病人不同情况询问病人出院后的疾病康复情况，给于适当的指导。在回答病人的问题时如果你无法确认或你认为非正常的情况，建议病人就诊。需要定期复诊的病人，给于提醒。
3、通话结束，询问病人此次住院有无意见及建议，并对病人的配合治疗表示感谢。
例：请问您在此次住院期间对我们还有什么意见及建议吗？谢谢您对我们工作的配合，再见。
4、等对方挂机后再搁下话筒。
四、参与电话访问者需要培训的内容：
1、电话回访的目的和整体安排；
2、电话礼仪；
3、处理意外话题的能力；
4、资料的登记保管和分析。
病人姓名： 住院号：
您好，感谢您选择了我们妇幼保健院。为了您和他人能够早日恢复健康，让我们携起手来，共同创造一个安全、肃静、整洁、舒适的诊疗康复环境。现向您及您的家人介绍一些住院期间应该注意的问题，恳请您的配合。
1、为了您的人身安全，住院期间请不要外出或外宿，值班医生或护士随时会为您听胎心及做相应治疗，如确需外出请找值班医生请假并填写请假单，外出期间如发生意外或影响治疗责任自负。
2、为了保证您有一个安全、卫生、舒适的住院环境，请不要随便使用室内电源；不携带易燃、易爆等危险物品进入病房，并将您所携带的物品摆放整齐，不在室内乱丢垃圾和晾晒衣物；不要往窗外倒水、扔东西；剩余饭菜请倒入垃圾桶内，不要倒入水池。
3、为了您的财产安全，请避免携带贵重物品及大宗现金，若已携带，请注意保管好。
4、为了您和他人的健康，请不要在病房内吸烟、喝酒、随地吐痰和大声喧哗。如您一定要吸烟，请到室外吸烟区（一楼东头空地）。
5、为了防止院内交叉感染，请遵守探视陪护制度每床仅限二名陪护人员，在查房治疗时间请自觉回避。
6、您在床上休息时，请尽量拉上床挡，意识不清、躁动不安的患者及婴儿更应全部拉上床挡保护，以免发生坠床事故。
7、未经护士许可，请不要为孕产妇及婴儿使用热水袋，以免烫伤。
8、请不要随意翻看病历，需了解病情者请与值班医生联系。
9、卫生间地面湿滑，请您注意安全，防止滑倒，请您自觉保持洗手间的卫生及节约用水。
10、院内一楼东头设有便民伙房，内设炉灶供您做饭，每天开放时间早5:30—晚10:00。
11、有不熟悉的人进病房,要询问一下,发现可疑人员应立即报告医护人员或保卫科,尤其看护好婴儿,以防被他人抱走，特别是夜间,要关好病房门,除值班医生、护士及家属，严禁让其他人进入病房。
12、如您有医疗保险，请在三日内将医保卡及医保本交予大夫办理住院审批手续。
13、如您需要复印病历，请在2周后携带患者住院费用结算单据；如患者办理复印病历，需携带本人身份证；如委托代理人办理需携带其代理人及患者身份证办理复印。
14、健康教育：(1)、自数胎动：胎动是检测胎儿情况的重要指标，方法：早、中、晚各数1小时，时间基本固定,每小时胎动3-5次，若有异常及时通知医护人员。（2）、左侧卧位：可减轻下腔静脉对子宫动脉的压迫，从而增加胎盘血液供应。（3）、胎膜早破：如住院期间突然出现阴道流水，请立即通知医护人员，同时让孕妇不要活动，躺在床上抬高臀部，以防脐带脱垂。（4）、产后床上多翻身活动，既可加快产妇的康复,又可预防并发症的发生。（5）、下床：产后（包括会阴部侧切）及剖宫产拔出尿管后，尽早下床，下床时需家人搀扶，以免虚脱摔倒。
13、婴儿方面：刚出生的婴儿取侧卧位，正常新生儿1小时内进行母婴皮肤接触和早吸吮，时间不少于30分钟，要按需哺乳。（1）、婴儿洗澡：每天上午洗澡，早晨8点后不要给婴儿吃任何食物，以防呛咳。（2）、婴儿“新筛”：出生满72小时婴儿测听力及足跟采血筛查甲状腺功能低下、苯丙酮尿症、肾上腺皮质增生症、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺失症；平产出院后4-7天请带婴儿及其父母双方身份证、准生证、新农合本、女方户口本（户口本县）、分娩补助卡并给孩子起好姓名，返院为孩子进行“新筛”及办理出生证明和新农合报销（星期天除外）。“新筛”若有异常，我们会通知家长复采，为及时通知到您，请务必提供准确的电话及详细的地址。如果您未按要求带孩子进行“新筛”及复采，出现问题一切后果自负。（3）、预防接种：对满足条件的婴儿出生24小时内接种乙肝疫苗和卡介苗，请妥善保管好预防接种本，丢失后责任自负。
谢谢合作，祝您早日康复！请多提宝贵意见！本服务指南一式两份：本人一份，医院一份。
年 月 日患者及家属签名： 电话： 执行护士签名：
沂水县妇幼保健院住院病人告知书
病人姓名： 住院号：
您好，感谢您选择了我们妇幼保健院。为了您和他人能够早日恢复健康，让我们携起手来，共同创造一个安全、肃静、整洁、舒适的诊疗康复环境。现向您及您的家人介绍一些住院期间应该注意的问题，恳请您的配合。
1、为了您的人身安全，住院期间请不要外出或外宿，如确需外出请找值班医生请假并填写请假单，外出期间如发生意外或影响治疗责任自负。
2、为了保证您有一个安全、卫生、舒适的住院环境，请不要随便使用室内电源；不携带易燃、易爆等危险物品进入病房，并将您所携带的物品摆放整齐，不在室内乱丢垃圾和晾晒衣物；不要往窗外倒水、扔东西，剩余饭菜请倒入垃圾桶内，不要倒入水池。
3、为了您的财产安全，请避免携带贵重物品及大宗现金，若已携带，请注意保管好。
4、为了您和他人的健康，请不要在病房内吸烟、喝酒、随地吐痰和大声喧哗，如您一定要吸烟，请到室外吸烟区（一楼东头空地）。
5、为了防止院内交叉感染，请遵守探视陪护制度每床仅限一名陪护人员，在查房治疗时间请自觉回避。
6、您在床上休息时，请尽量拉上床挡，意识不清、躁动不安的患者及婴儿更应全部拉上床挡保护，以免发生坠床事故。
7、未经护士许可，请您不要随意使用热水袋，以免烫伤。
8、请不要随意翻看病历，需了解病情者请与值班医生联系。
9、卫生间地面湿滑，请您注意安全，防止滑倒，请您自觉保持洗手间的卫生及节约用水。
10、院内设有便民伙房，内有开水和炉灶，每天开放时间早5:30—晚10:00，其它时间需要，请找值班护士。
11、有不熟悉的人进病房,要询问一下,发现可疑人员应立即报告医护人员或保卫科,尤其看护好婴儿,以防被他人抱走,特别是夜间,要关好病房门,除值班医生、护士及家属，严禁让其他人进入病房。
12、如您有医疗保险，请在三日内将医保卡及医保本交于大夫办理住院审批手续。
13、如您需要复印病历，请在2周后携带患者住院费用结算单据；如患者办理复印病历，需携带本人身份证；如委托代理人办理需携带其代理人及患者身份证办理复印。
谢谢合作，祝您早日康复！请多提宝贵意见！本服务指南一式两份：本人一份，医院一份。
患者及家属签名： 电话： 执行护士签名：
姓名床号住院号ID号
尊敬的患者及其亲属：
您们好！
感谢您来我们======职工医院，为了更好的保证您在住院期间的安全和维护您和其他病人的权利，我们首先向您及其亲属介绍住院期间的注意事项和病区管理制度，请您支持配合做好以下几点，我们衷心的感谢您的合作！
您的主管医生上级医生主管护士日期
1.住院期间，贵重物品如手机、身份证、提包、钱物等请自行妥善保管，严防丢失。
2.入院后，请您遵守病房作息时间，不得擅自外出或回家。否则如有以外事件发生，后果将由患者本人负责。
3.需要陪护的病人，请陪护者不得擅自离开病人，如有特殊情况需要离开，请及时告知医护人员，防止病人意外（摔伤、坠床、走失）发生。
4.禁止擅自对病人使用热水袋或冰袋，以防烫伤、冻伤。冬天须注意防暖气烫伤。住院期间请小心地面，防止滑倒摔伤，防热水烫伤。
5.为保证正常的医疗护理活动，请你不要擅自调床，随意服药，邀请院外医生会诊，不要随意进入医疗场所（如治疗室）、严禁翻阅病历及其它有关医护文本。
6.为保证住院病人的正常休息和治疗，请不要在病区内吸烟、大声喧哗、随地吐痰、乱丢果皮纸屑；禁止往水池、厕所内倒剩饭、残渣、以防堵塞下水道；病区内严禁乱贴纸张、摆放自行车。
7.为了让你明明白白花费如有问题请于每日下午5：00-----6：00到护士办公室找微机护士负责查询，我们会为你及时解决。
8.为保证病人的正常治疗和护理，请你及时缴清费用，避免因欠费延误治疗。
9.限制探视，避免交叉感染。探视者请按规定时间内进行，上午13：00------14：00下午18；00-----23：00，病房晚23：00熄灯，病人休息。
10.请你节约水电，爱护公物。如有损坏，照价赔偿。病区内禁止私自使用电饭煲、电炉、酒精灯等，以防电路短路或意外事故发生。
11.办理出院手续：出院时，请到护士办公室交清一切物品。当天下午，请你到结账窗口打印明细清单，如无异议后方可结账。
12.根据石市医保办要求:参保病人住院时，须在一周内将医保证交到住院处办理登记确认手续，否则，社保中心视其为自愿放弃本次参保住院待遇，按自费病人结算，社保中心不再补报。参保人住院期间，如连续两次（含两次）以上（11：00以前，晚上10：00以后）不在病房的视为挂床住院，社保中心不予结算。
13.住院期间对您的疾病诊断、治疗及病情变化如有疑问，请随时与您的主管医生联系，您的主管医生也会随时与您沟通。
14.知情后同意，请您签字：患者
南昌新闻网讯(刘蓉报道)为切实解决患者出院后存在的问题，进一步做好护理服务的延伸,提高患者满意度，省肿瘤医院放二科在认真做好患者出院指导的基础上,再次制定了出院患者随访制度。
该随访制度包括：1、每位患者出院后由N3护士将患者的基本信息，如姓名、性别、诊断、出院时间、联系电话、需重点随访的内容等，登记在出院患者随访登记表上。2、每周四下午由责1班护士进行电话随访，一般在患者出院后一周左右开始第一次随访，每位患者将根据出院时间接受1-3次随访。3、随访重点应根据患者病情进行，如疼痛、PICC带管、放射治疗口腔黏膜反应、放射治疗皮肤反应、外周静脉穿刺局部反应等进行。4、随访内容包括：一般问候、询问病情、用药指导、提醒及预约复诊、征求意见、询问其它需求并解答。5、随访人必须主动介绍自己，做到热情、耐心、有礼貌，体现人文关怀。6、对随访的情况要记录在案，未能随访到位的要注明原因。
自4月6日开始，该科已开展了电话随访工作，对两位PICC带管出院未按时维护的患者给予督导，促使其按时维护，提高了患者的遵医行为，保障了带管安全。
住院病人病情告知书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 病房： 床号： 住院号： 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人： 现在我院 科住院治疗。
目前诊断为：。初步诊疗方案如下：。现将患者关病情情况，现告知您如下、发作突然，预见性差，危害重；、病程中可能出现以下一种或几种危重情况：1.心绞痛、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺栓塞、肺性脑病、呼吸衰竭；3.高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞；4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；5.感染中毒性休克、过敏性休克；6.弥漫性血管内凝血（DIC）；7.上消化道出血合并出血性休克；8.多器官功能衰竭；9.其他。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括电除颤、心肺复苏、吸痰，药物治疗等措施。但限于目前我院医疗技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的抢治措施，医护人员已经向我详细告知。我完全理解患者病情危重，我（“同意”或“不同意”）医护人员根据救治工作的需要对患者采取抢救措施，使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（包括有创救治措施）以及使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。
患者亲属签名： 与患者关系： 日期 ： 年 月 日 时 分 医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人祥细告知。
医护人员签名： 日期： 年 月 日 时 分
1.目的:明确叶酸投服、随访工作流程，各有关人员的职责，确保增补叶酸工作的顺利实施。
2.叶酸投服、随访工作流程: 准备怀孕妇女叶酸发放、登记和随访基本工作流程如下：
①建立准备怀孕妇女/高危待孕妇女登记。
②通知领取叶酸片同时实施健康教育，签订知情同意书。
③为准备怀孕的妇女/高危待孕妇女发放叶酸。
④实施叶酸服用情况随访，登记实际服用情况及其有关信息。
⑤定期向上级报告叶酸投服情况登记表。
3.叶酸投服、随访工作责任
（1）村医或保健员
①负责收集辖区内准备怀孕的妇女信息，确定发放对象，登记相关信息，建立准备怀孕妇女登记。
②入户通知领取叶酸片，同时实施面对面的健康教育，签订知情同意书，使服用对象正确了解相关知识，提高叶酸服用率和依从率。
③按每人每天1片（0.4毫克）发放叶酸，保证孕前3个月～孕早期3个月服用量。服用对象每次领取1～3个月的叶酸。
④登记领取叶酸妇女情况，记录领取叶酸的时间、数量以及妇女的相关信息。
⑤负责对领取叶酸妇女的随访，每月至少一次。通过随访督促妇女按时服用，登记妇女叶酸服用情况。村医应每1～2周对高危待孕妇女实施随访，通过随访督促妇女按时服用，登记妇女叶酸服用情况，反馈给卫生院妇幼保健人员.对连续服用6个月叶酸尚未妊娠的妇女，建议在医生指导下自行购买，继续增补。
（2）卫生院妇幼保健人员
①建立高危待孕妇女登记，根据既往高危孕产妇管理记录以及各村上报的信息，对既往生育神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药物的高危待孕妇女进行登记。
②通知待孕妇女到卫生院领取叶酸片，同时进行面对面的健康教育，签订知情同意书。
③按每人每天4毫克剂量给高危待孕妇女发放叶酸，保证孕前3个月～孕早期3个月服用量。
④登记领取叶酸的高危待孕妇女情况，记录领取叶酸的时间、剂量以及妇女的相关信息。
⑤每月进行随访。
⑥向妇女所在村村医反馈领取叶酸的高危待孕妇女名单，通知实施随访。
⑦收集叶酸投服、随访信息，定期向上级妇幼保健机构报告叶酸投服随访工作情况。
（三）完善并落实项目信息管理制度和规范
1.目的：建立有效运转的项目信息报告与管理体系，完善项目信息管理制度和规范，提高监测工作质量和效率，实现项目信息动态监测，确保预防神经管缺陷项目的科学评价和正确决策，为项目实施效果评价奠定基础。
2.主要内容，建立所辖区域出生缺陷监测工作体系；建立和完善出生缺陷监测报告制度、项目信息收集报告工作制度和数据质量控制制度，加强项目信息管理能力建设，加强对项目信息收集报告和管理工作的监督指导。
3.活动安排
（1）逐级开展项目信息统计管理培训。
①培训对象包括卫生院妇产科、儿科和信息工作人员；村级负责信息收集报告的各有关人员。
②培训内容包括出生缺陷信息收集、填写、报告的程序、方法、要求；出生缺陷漏报调查方法等信息数据质量控制方法。
（1）逐级开展数据质量检查和信息管理工作监督指导。
（2）实施信息管理制度、规范调查研究。
4.实施要求
（1）逐步建立完整、科学的出生缺陷信息统计监测管理体系。根据要求，建立职责明确的各级项目信息收集、报告、分析反馈工作制度和机制。
（2）建立项目信息管理人员例会和培训制度，每年至少组织一次项目信息管理人员专门培训。
（3）利用项目信息，推广项目经验，扩大项目社会效益。
（四）开展出生缺陷防治健康教育与健康促进
1.目的：使育龄妇女和公众了解神经管缺陷等出生缺陷的发病原因、防治措施等知识，提高自我保健意识和技能，自觉养成健康的生活习惯和行为。
2.健康教育对象：育龄妇女，重点是待孕妇女及其家庭主要成员。
3.活动安排：印制宣传材料，举办健康教育与咨询技能培训班。
4.实施要求
（1）制定实施健康教育工作计划。充分调动社会各方面力量，广泛深入地开展防治出生缺陷的健康教育活动。
（2）建立“一对一”健康教育工作模式和机制。针对管理人员、家庭、育龄妇女不同对象，充分利用婚前保健、孕前保健、产前检查、结婚登记等服务时机，向服务对象进行一对一的健康教育；通过“帮扶小组”、“妇女小组”等途径，开展基于家庭、社区的多种形式的健康教育和健康促进，开展大型宣传活动；举办出生缺陷防治宣讲和知识竞赛。
（3）围绕出生缺陷防治健康教育核心信息，开发针对不同目标人群的出生缺陷防治健康教育传播材料。
（4）制作并印发适合医务人员和群众阅读的关于出生缺陷防治健康教育材料。
（五）开展技术人员培训
1.目的 ：使各级技术人员掌握出生缺陷防治相关知识；提高实施出生缺陷防治健康教育与健康促进工作能力，提高干预效果。
2.培训对象：出生缺陷防治相关技术人员，包括乡村医生、妇幼保健员、妇女干部等。
3.培训内容、项目目的、意义，各级实施项目职责，项目组织管理、监督指导与部门协调要求。出生缺陷基本知识、防治措施，叶酸的防治作用；出生缺陷诊断基本知识。健康教育核心信息和健康教育方法、技巧。叶酸的发放、管理要求；目标人群随访方法与要求。相关信息收集、报告方法与要求。
4.培训方式：以集中培训和例会培训相结合的方式实施逐级培训。
5.活动安排：举办培训班，主要培训相关技术人员。
5.实施要求：每年至少培训一次，培训项目技术人员，培训村级人员。
（六）叶酸组织发放与随访
1.目的：采取措施预防新生儿神经管畸形的发生。
2.对象：孕前期及孕早期妇女。
3.内容：为孕前及孕早期妇女免费增补叶酸，实施叶酸服用情况的跟踪随访。
4.实施要求
（1）严格按照各地制定的叶酸投服随访工作流程组织发放叶酸。
（2）采取有效措施确保为准备怀孕的和孕早期农村牧区妇女免费提供6个月的叶酸，做到至少在孕前三个月，早孕期三个月投服叶酸。
住院病人运行病历检查通报
2011年12月9日医务科会同分管院长及临床各科室主任，对全院各科住院病人运行病历进行了检查。共检查53份病历，按照《2011年全院病历质量检查标准》评分，评出甲、乙、丙及不合格病历，结果如下：
内科：
共计27份病历：其中甲级病历2份；乙级病历18份；丙级病历7份；
外科：
共计6份病历：其中甲级病历1份；乙级病历4份；丙级病历1份；
妇产科：
共计5份病历：其中乙级病历4份；不合格病历1份（无记录项目及内容单项否决）；
儿科：
共计3份病历：其中甲级病历1份；乙级病历2份；
急诊科：
共计12份病历：其中甲级4份；乙级8份；
病历存在的问题：
一、病历书写不规范：
1、主诉表述不完整。只有症状，没有表述其性质及持续时间。
2、现病史：描述过于简单，没有描述主要症状的部位、性质、持续时间、缓解或加重的因素，伴随症状等。没有表述有鉴别诊断意义的相关疾病的症状。
3、既往史、个人史、家族史描述太简单，没有按要求内容描述。
4、体格检查部分：
（1）描述不准确、不完整，特别在心肺部分。
（2）专科情况：内容不准确而繁琐，没有把疾病专科检查的阳性或阴性体征描述清，不能把病史记入而写成病历摘要。
5、描述内容前后矛盾。如血气胸，叩诊是实音，而呼吸音清晰；心界测量及距锁骨中线距离出现矛盾等。
6、诊断病名不规范。没有完全按照“全国医学院校教材书”病名做诊断。如“肺感染”等。
7、三级医师查房。没有上级医师对诊断治疗的指导意见。
8、病程记录内容不全面。没有把辅助检查结果记入，在治疗过程中出现的情况，（病情变化、治疗效果）没有及时记录。
9、住院病人死亡后，没有死亡病例讨论记录。
10、医嘱错位。长期、临时医嘱不分，把“出院医嘱”、药敏试验“医嘱，写在长期医嘱单上等。
11、住院病历，各种记录不按标准顺序排列，辅助检查报告单不按时间顺序粘贴，很零乱。
12、住院病历各种记录，不能按规定时间完成记录，有的缺项。如手术后缺手术记录，缺麻醉记录等。
一、标本的采集基本原则
1、遵照医嘱采集血标本
2、做好充分的准备：患者的准备；用物准备；护士自身准备
3、严格查对：检查项目、患者姓名、床号、住院号
4、正确采集：方法、时间、采血量、采血容器
5、采集后标本及时送检
6、血标本必须满足检测结果正确性的各项要求。
7、检测结果必须能真实、客观地反映患者当前病情。因此应尽可能避免一些干扰因素，这些干扰因素存在时，一是影响检测结果的正确性，二是检验结果并不真实反映患者当前病情。所以“用不符合质量要求的标本进行检验，不如不进行这项检验”应该成为牢记的座右铭！
二、血液标本的采集
临床血液检验，因检验方法和目的不同，所需的血量亦不同，因而血液采集的方法也不一样，最多用的有毛细血管采血法、静脉采血法和动脉采血法三种。1.毛细血管采血法：
(1)采血部位：成人可从手指、后耳垂采血，婴幼儿则可在足跟等处。因耳垂部位的血液循环比手指差，且容易受外界气温影响，采血条件也不及手指恒定，血细胞数和血红蛋白含量都高于静脉血和指血，故一般不主张用耳垂血做血常规检查。世界卫生组织(WHO)推荐取左手无名指指端内侧血液做血常规检验。
(2)采血方法：先用75%乙醇棉球消毒局部皮肤，待干后用左手拇指和食指固定采血部位，右手持采血针迅速穿刺组织约3mm，待血液自行流出后，用消毒干棉球擦去第1滴血，如出血不畅，可在针刺四周稍稍加压(切记用力挤压，以免组织液混入影响检验结果)。以后流出的血液用血红蛋白吸管吸取所需量血液做检验用。采血顺序依次为血小板计数、红细胞计数、血红蛋白检验、白细胞计数和血型等。2.静脉采血法：血沉、红细胞比积、生化、免疫、血液细菌培养等检查需血量较多，可采用静脉血。、（1)采血部位：一般采用肘窝或肘前静脉，如肘部静脉不明显，可改用手背静脉或下肢踝部静脉，必要时也可从股静脉采血。小儿在必要时可用颈外静脉，但因危险，以少用为宜。(2)采血方法：
采血前护士服装整洁，仪表端庄，语言柔和恰当。核对医嘱，患者信息，询问是否按要求进食等，告知患者操作方法，目的，指导配合。评估患者采血部位皮肤，血管情况，意识状态评估，合作程度。
采血时护士洗手，备齐用物，再次核对医嘱和患者信息是否准确。协助患者取舒适卧位，在穿刺点上方6cm以上绑扎止血带，从穿刺中心到周围进行环状消毒，直径大于5cm，消毒两遍。自然干燥后绷紧皮肤，斜面向上，以30°角进针，争取一次穿刺成功接采血试管。先采抗凝管，再采普通管。混匀时需手法轻柔，不可震荡。拔针后用无菌敷贴按压针眼3-5分钟，不要揉搓。
采血完毕后，核对医嘱和标签是否匹配，按垃圾分类处理用物，洗手，记录，签字。按医院规定，及时送检。(3)注意事项：
1）严格执行查对制度，要注意核对患者床号、姓名、住院号、采血试管的编号与化验单的编号及采血项目。
2）防止溶血：造成溶血的因素有注射器和容器不干燥、不清洁、淤血时间过长、穿刺不顺利，组织损伤过多、抽血速度太快、血液注入容器时未取下针头或注入速度过快产生大量泡沫；震荡过于剧烈等。若用普通注射器采血后，未取针头直接将血注入真空管内，也易造成溶血。体内溶血。体内溶血属合格标本，但应在报告单上注明。3）避免充血和血液浓缩：采血时应动作迅速，尽可能缩短止血带使用时间。用止血带压迫时间最好不超过半分钟，否则将使生化结果升高或下降。
4）若病人正在进行静脉输液，不宜在输液同侧手臂采血，若女性病人做了乳腺切除术，应在手术对侧手臂采血。
5）采血体位：体位改变可引起一系列的生理变化，使血液中的许多指标发生改变。一般直立位采血，一般比卧位高5%-15%.因此，采血时要注意保持正确的体位（坐位或卧位），以及体位的一致性。6)采血时只能向外抽，决不能向静脉内推，以免注入空气，形成气栓而造成严重后果。7）采血结束后，立即用消毒干棉签按压穿刺部位，需在针眼及向上1～2 cm处纵向按压3～5 min止血，不能搓揉，以防止造成皮下血肿，24 h内保持穿刺手臂清洁干燥。若有出血倾向，更要延长按压时间，若局部已经出现清淤，24 h后可用热毛巾湿敷，以促进淤血吸收。
8）很多生化成分受膳食影响，因此，采血前要确认病人是否空腹。
3、动脉采血法：
桡动脉穿刺、肱动脉、股动脉以及其它任何部位的动脉都可以作为采血点，但多选择肱动脉和桡动脉。在摸到明显搏动处，按常规消毒，左手固定搏动处，右手持注射器，针头成60°角刺入，血液将自动进入注射器内。
4、真空采血法
【住院病人随访制度】推荐阅读：
住院病人出院指导及随访工作制度与流程03-20
住院病人健康教育规范12-10
住院病人满意度调查02-16
新农合病人住院管理暂行规定03-15
住院精神病人的社会功能康复训练10-30
门诊、住院患者随访制度02-21
住院病人对护理工作满意度的调查分析与对策09-27
住院患者制度02-19
住院身份确认制度01-10
超长住院管理制度11-02
