结肠癌病人的护理查房
内容：结肠癌的护理 主查人：护士长
时间： xxxx年xx月xx日 参加人员：xx、xx、xx、xx 护士长：结肠癌是常见的恶性肿瘤之一，占所有恶性肿瘤的10%~15%。近年来结肠癌在我国的发病率有增高的趋势。发病原因与遗传、结肠腺瘤、息肉病、慢性炎症性病变、少纤维、高脂肪饮食习惯等有一定关系。结肠癌起病隐匿，早期常无明显的临床表现，病情发展较慢，出现明显的症状时大多已到了中晚期，死亡率仅次于肺癌和肝癌，占我国恶性肿瘤第三位。结肠癌就是这样一个严重危害人们健康的可怕杀手。今天我们以20床步坤才为例来共同学习一下结肠癌的护理。首先请责任护士xx汇报一下病历。xx：20床步坤才，男，79岁 入院诊断：结肠癌
现病史：患者因大便习惯改变半年，伴大便带血一月，行结肠镜检查并送病理结果示结肠腺癌，于6月3日收入院。查体：
治疗与护理：病人入院后常规宣教，指导病人进食高蛋白高热量高维生素易消化饮食。遵医嘱给予输血纠正贫血，输液营养支持治疗。完善各项术前检查，行肠道准备，于6月7日13:30在全麻下行结肠癌根治术，术毕转ICU监护。病情平稳后于6月8日9:00转回外一科继续治疗。妥善安置病人，给予半卧位，床旁妥善固定胃肠减压、腹腔引流、尿管各一条，保持引流通畅，按时给予各管道护理，预防感染。遵医嘱给予输液抗菌营养药物治疗。病人于6月9日停导尿，拔除尿管后自行排尿通畅。肠蠕动恢复后于6月13日停胃肠减压，进流质饮食。于6月16日突然恶心呕吐，行腹部平片检查示胃内积液，蠕动差，遵医嘱禁饮食，继续胃肠减压治疗。于6月19日行消化道造影示吻合口狭窄，遵医嘱每日给予地塞米松5mg+生理盐水100ml灌肠，输液消肿药物治疗，继续营养支持治疗。于6月26日停胃肠减压，给予流质饮食。现病人无恶心呕吐，无腹痛腹胀，排气排便正常。
护士长：好，病人病情大家都了解了，根据这位病人病情请xx来说一下结肠癌的临床表现。
xx：
1、早期症状：最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，其中右半结肠癌时，多为腹痛不适或隐痛。大便习惯的改变，属于早期结肠癌的症状表现之一。右半结肠癌时表现为早期粪便稀薄，有脓血，排便次数增多，当结肠癌的癌肿继续增大影响到粪便的通过时还可出现交替出现的腹泻与便秘，而左半结肠癌则多表现为排便困难。
2、腹部包块：肿块质硬，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤浸润严重，肿块可固定。
3、肠梗阻表现：为不全性或完全性低位肠梗阻症状。左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔环状狭窄，因此较早出现肠梗阻症状。
4、中毒症状：也是属于结肠癌的临床表现之一。右半结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多为软癌，易溃烂、坏死致出血感染，因此以中毒症状为主，病人贫血消瘦明显。
5、晚期症状：有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。[ 护士长：回答的很好，结肠癌治疗原则是以手术切除为主的综合治疗，同时联合化疗、放疗等降低手术后复发率，提高生存率。结肠癌手术会造成一些直观上的创伤，又加上病灶部位的特殊性，及其容易发生感染，所以结肠癌的术前护理和术后护理都非常重要。xx来回答一下结肠癌的术前护理有哪些？
xx：
1、心理护理，解释手术的必要性，多满足结肠癌患者的合理要求，减少其心理负担，除去焦虑，以轻松平和的心态接受手术治疗。如需造瘘的病人要让病人明白肛门再造仅仅是把肛门从会阴部转移到了腹部而已，术后完全可以控制自己的排便，和正常人并没有其他差别。消除病人的顾虑。
2、饮食护理，要注意补充高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的营养丰富的少渣饮食，术前2天应进食流质食物，以减少粪便，清洁肠道。对重度营养不良、低蛋白血症及贫血者 , 术前静脉补充白蛋白及输血 , 必要时给予 TPN。
3、肠道准备，目的：排空粪便，减少细菌数量，防止术后腹腔和切口感染。方法为术前三天口服肠道不吸收的抗生素，如甲哨唑、卡那霉素等，另加用维生素K。控制饮食 术前2～3天进流质。术前2～3日口服缓泻剂，术前一日晚及术日晨作清洁灌肠。全肠道灌洗是一种痛苦小清洁肠道更彻底的方法，常用聚乙二醇三到四盒加水2250ml——3000ml于两小时内口服造成容量性腹泻已达到彻底清洗肠道的目的。但伴有梗阻症状的病人禁用。
4、常规术前准备
①讲解术前准备目的，争取病人的密切合作。同时讲解术后胸式呼吸、咳嗽、翻身、早期下床活动的意义，指导深呼吸、按压伤口咳嗽的方法。②术前1天清洁手术区皮肤。
③术前 1天进流质饮食，术前12小时禁食、禁水。
⑤ 手术当日早晨插胃管 , 使胃保持空虚 , 防止麻醉及手术中呕吐 , 利于手术操作 , 减少术中污染。⑥术前备血，带识别带，遵医嘱注射术前针，协助病人更换手术服。
护士长：好，讲得很全面，结肠癌根治术后护理非常关键，下面请xx讲一下术后的护理。
xx：
1、心肺功能监测 由于创伤、麻醉、疼痛等因素，术后患者易出现生命体征的变化，特别是老年人，其本身各器官功能减退，手术打击更易出现心率、呼吸、血压的变化。因此，术后予吸氧、心电及血氧饱和度监测，每2小时监测一次生命体征变化，定时监测血气分析及血糖变化。
2、卧位：术后给去枕平卧，头偏向一侧，清醒后病情稳定取半卧位，这样可减轻呼吸困难，有助于腹腔和盆腔的引流，使炎症局限;并可减轻切口缝合处的张力，有助于切口愈合
3、活动：鼓励病人早期活动，可促进肠蠕动，预防肠粘连，促进呼吸和血液循环，减少术后并发症。术后生命体征平稳后可床上翻身。24小时后可协助病人床上坐起并作轻微的床上活动。术后第2日可进行床边活动，第3日可在室内活动。活动应根据病人个体差异而定。
4、疼痛的护理：对于疼痛的患者注意观察疼痛的部位、性质及伴随症状，协助病人采取舒适卧位，避免引流管牵拉活动，适当应用止痛药物。必要时应用病人自控镇痛泵。使用过程中要预防并处理可能发生的并发症，尿潴留、恶心呕吐等。
5、禁食，胃肠减压，减轻胃肠道张力，促进吻合口愈合。禁食期间静脉输液，应用抗菌药物预防感染，静脉营养支持，必要时输血或白蛋白，有利于吻合口及刀口愈合。记录24小时出入液量。
6、饮食：肛门排气后拔除胃管，先饮少量水，无不良反应后进流质饮食，逐渐过渡至半流饮食，协助制订食谱，进高营养易消化低渣饮食。每天都要有粮食、瘦肉、鱼、蛋、乳、各类蔬菜及豆制品，每一种的量不要过多，这样才能补充体内所需的各种营养。膳食中应注意多吃些膳食纤维丰富的蔬菜(如芹菜、韭菜、白菜、萝卜等绿叶蔬菜)，以刺激肠蠕动，增加排便次数，从粪便当中带走致癌及有毒物质。多食海带、紫菜等，因其含有大量碘、钙、胡萝卜素等，能将人体内的有毒有机物转化为无毒物，并且有清热、润肠、通便等效果。
7、胃管护理
①保持胃管负压引流通畅，胃管与引流管衔接处玻璃管口径要大，防止堵塞管道。固定妥善，防止引流管扭曲、受压及脱落。每4—6小时生理盐水20ml冲管，防止堵管。
②观察引流液的颜色、性质及量，如引流出鲜红色血液，每小时超过200ml者提示有活动性出血，应立即报告医生及时理。
③置胃管者，应每日给予口腔护理。若管腔堵塞用生理盐水冲洗，胃手术者冲洗压力宜低，每次 20ml。
④肠蠕动恢复，肛门排气后可拔除胃管。
8、腹腔引流管的护理
① 保持腹腔引流管通畅，固定妥善，防止引流管扭曲、受压及脱落。活动时保持引流袋低于引流管出口水平，防止引流液倒流，引起腹腔感染。
②观察引流液的颜色、性质及量，如引流出鲜红色血液，每小时超过200ml者提示有活动性出血，应立即报告医生及时理。
③每日更换引流袋，严格无菌操作，先消毒引流管口再连接引流袋。
9、尿管的护理
①保持引流通畅，固定妥善，防止引流管扭曲、受压及脱落。活动时保持尿袋低于耻骨联合水平，防止尿液倒流，引起逆行感染。观察记录尿液的颜色、性、质量。②每日更换尿袋，行尿道口擦洗两次，严格无菌操作。
③锻炼膀胱功能，每1.5～2小时或患者有尿意时开放，以训练膀胱收缩功能，促使自动排尿的恢复。病情平稳后及时拔除尿管。
10、预防并发症
①手术可引起呼吸容量减少，呼吸增快变浅，再加上切口疼痛，患者不敢咳嗽，呼吸道痰多、黏稠，难以排出，易发生肺部并发症。因此，应协助并教会患者用手按压切口用力咳嗽，定期叩背，同时加强雾化吸入，使痰液稀释易咳出。由于手术对全腹脏器的扰动，容易致术后粘连性肠梗阻，护理人员应定期协助患者翻身，以促进肠功能的恢复，肛门排气后争取尽早下床活动，预防肠粘连发生。
②密切观察切口有无红肿痛，切口敷料有无渗血、渗液，敷料被污染应随时更换，保持床单清洁，及时更换污染的床单、衣物、敷料。密切观察体温变化，如持续高于38.5℃，提示可能并发感染，应积极找出原因并处理。
③由于手术刺激，血管内膜损伤，术后血液凝固性增高等原因，容易导致静脉血栓形成，尤其是老年患者、高血压病人、长期卧床者，应鼓励患者早期床上双下肢屈伸运动，适当的按摩，有利于下肢血液循环，防止下肢静脉血栓形成。
护士长：回答的很好，通过我们精心的护理，病人痊愈出院，请xx来说一下如何为病人进行出院指导？
xx：
1、保持良好的饮食习惯，多进食果蔬、富含粗纤维食物。
2、指导病人注意休息，适当体育锻炼，做到劳逸结合，预防受凉感冒，保持情绪乐观。
3、养成定时排便习惯，保持大便通畅，预防便秘。
4、每3-6个月复查，定期化疗放疗，复查血常规。
5、如有腹痛腹胀、恶心呕吐、肛门停止排气排便等情况及时复诊。
责任护生:病人, 男, 56岁, 因突发意识障碍1 h伴喷射性呕吐1次, 于2008年3月12日收入神经内科病房。1 h前病人在饮酒中突发意识障碍伴喷射性呕吐, 呕吐物为胃内容物, 小便失禁, 既往有高血压病史。入院查体:体温37 ℃, 脉搏90/min, 呼吸22/min, 血压20.0/12.3 kPa, 嗜睡, 双瞳孔等大等圆, 对光反应存在, 右侧中枢性面瘫, 颈抗四横指, 右侧肢体肌张力低, 肌力0级, 左侧肢体不自主乱动, 右下肢巴宾斯基征阳性。心脏听诊无杂音, 双肺呼吸音清, 脑CT示左侧基底节及额叶大量脑出血。实验室检查:白细胞1.2×109/L, 中性粒细胞72%, 血沉25 mm/h, 总胆固醇 6.3 mmol/L, 三酰甘油2.4 mmol/L, 高密度脂蛋白11.5 mmol/L。治疗原则:绝对卧床, 脱水降颅压, 调整血压, 应用抗生素预防感染, 脑细胞赋活剂, 加强护理防止并发症。 存在的护理诊断, 即①潜在的并发症:脑疝;②清理呼吸道无效:与病人嗜睡呼吸道分泌物不能自行排出有关;③排尿形态改变 (尿失禁) :与病人嗜睡有关;④自理缺陷:与病人嗜睡和右侧肢体瘫痪有关;⑤语言沟通障碍 (运动性失语) ;与病变累及语言中枢有关;⑥有皮肤完整性受损的危险:与躯体移动障碍有关;⑦有便秘的危险:与长期卧床肠蠕动减慢有关;⑧有坠积性肺炎的危险:与长期卧床呼吸道分泌物排出不畅有关;⑨有肢体废用综合征发生的危险:与右侧肢体瘫痪有关。
采取的主要护理措施:①绝对卧床, 头部抬高15°～30°, 保持病室安静, 头部放置冰袋以增加脑组织对缺氧的耐受性。遵医嘱按时应用各种药物, 密切观察病人的生命体征变化。②定时翻身、叩背, 保持床面平整、干燥, 以预防肺部感染和压疮的发生。③利用非语言沟通形式, 加强语言功能的训练。④做好瘫痪肢体的主动功能锻炼。
护士长:现病人住院第6天, 病情有所好转, 病人意识清醒, 饮食偏少, 睡眠好, 小便已恢复正常, 大便1次, 大便干。病人运动性失语, 示意头痛, 颈抗三横指, 右侧中枢性面瘫, 双肺呼吸音欠清, 腹软, 右侧肢体肌力0级, 肌张力低, 右下肢巴宾斯基征阳性。通过以上评估, 证明护理措施比较到位。清理呼吸道无效和排尿形态改变已解决, 其余的护理诊断仍然存在, 对护理诊断谁还有补充。
护生甲:病人存在头痛, 与颅内压高有关。
护生乙:有下肢深部静脉血栓形成的危险, 与长期卧床有关。
护士长:同学们所提的护理诊断已比较全面, 下面对重点护理诊断的护理措施进行讨论。潜在的并发症脑疝是脑出血病人死亡的主要原因, 尽管病人现发病第6天, 脑疝的观察与防治仍是本病护理的关键。下面请同学回答脑疝的先兆表现及抢救措施。
护生丙:脑疝的先兆表现是剧烈头痛、频繁的呕吐、伴有不同的意识改变, 烦躁或昏迷, 健侧肢体活动障碍, 脉搏慢而有力。
护生丁:出现以上情况应立即静脉输注20%甘露醇250 mL内加地塞米松5 mg～10 mg。协助医师做好对症处理、脑室引流术前准备等。严密观察意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压及肢体活动, 做好护理记录。
护士长:预防颅内压增高的诱发因素是脑出血病人健康教育的重要内容之一。下面请同学对病人及家属进行健康指导。
护生丁:病人保持情绪稳定, 尽量减少探视人数, 情绪激动可引起血压升高导致再次出血。保持大便通畅, 排便用力腹压升高可导致颅内压升高。避免用力咳嗽。
护士长:加强语言功能训练和预防肢体废用是提高病人生命生活质量的关键。本病人表现为语言沟通障碍 (运动性失语) , 请同学结合病人回答其诊断依据、原因及促成因素。
护生丁:主要诊断依据是病人不会说话。原因及促成因素是病人的左侧脑部出血影响语言中枢所致。
护生乙:目前病人已发病6 d, 病情稳定且能进行非语言沟通, 可与家属制订语言训练计划, 即第1周练习唇音, 如“八、马、跑”等。第2周、第3周听读、认读简单的句子, 如日常生活用语喝水、吃饭等。第4周练习简单的语言交流, 如我想吃饭, 我渴了。
护士长:下面再讨论预防肢体失用综合征的有关措施。早期进行轻缓的按摩和肢体的被动运动, 可以伸展处于缩短状态的肌肉;降低肌张力及兴奋性, 松弛关节周围各种纤维组织、防止关节挛缩畸形的发生;还可以改善血液和淋巴循环, 加快新陈代谢, 刺激神经功能恢复从而防止肌肉、皮肤、骨骼的失用性萎缩。因此, 脑出血病人康复训练至关重要, 有关预防肢体失用的措施请同学回答。
护生丁:①被动功能锻炼, 应缓慢而柔和、有节律, 避免做冲动性动作, 范围要逐步加大。尽量不引起病人明显的疼痛, 常用于肩、肘、腕、手指、髋、膝、踝关节缓慢的伸展和屈曲, 肌肉按摩应遵循由轻到重、再由重到轻的原则, 手法可采用搓、捏、滚等, 每日2次, 每次20 min。②保持患肢功能位, 仰卧位时肩部要用合适的枕头垫起来, 使肩部略向前伸, 把患肢的上肢放在体旁的枕头上, 使肘关节和腕关节伸展并略抬高, 髋部放一合适的枕头, 防止骨盆向后倾斜和两腿外旋, 避免下肢伸肌痉挛可用以软枕置于患肢膝下并使膝关节略屈曲, 同时应避免被子压在足背上而造成足下垂。③主动功能锻炼, 当患肢的肌力有所恢复时, 应积极做主动运动。不能下床的病人, 自己要外展肩关节, 同时还要做屈曲和伸展肘关节、腕关节、握拳和伸掌动作, 下肢要坚持做外展和内旋动作, 每次10 min, 每日2次。2周～3周后开始床上坐立训练, 然后再做站立行走, 刚开始离床下地行走的病人, 应先在他人帮助下练习站立逐渐过渡到自己扶持物体, 适应后再做原地踏步, 行走时应平稳缓慢, 培养正确的步态, 纠正八字足, 防止身体过于向健侧倾斜。康复训练要持之以恒、循序渐进、劳逸结合。
护士长:这次护理查房同学们准备充分、讨论热烈, 明确了本病人此阶段的主要护理问题仍是潜在的并发症脑疝、语言沟通障碍、有肢体失用综合征的危险, 并探讨了某些切实可行的护理措施。希望同学们在今后的工作中注重理论联系实际, 将措施落到实处, 使病人尽早康复。
近年来由于糖尿病发病率的增高，糖尿病肾病导致的肾衰人数也在不断增加。50%1型糖尿病患者死于肾衰，5%～10%2型糖尿病患者死于肾衰。慢性肾衰成为内科系统死亡原因的第一位，严重危害人民健康。近年来，虽然血液透析、肾移植术为慢性肾衰的治疗开辟了新的途径，但限于我国医疗资源紧缺，一时很难普及。
我院中医糖尿病科自1997年以来开展中药结肠透析法，对24例肾衰病人进行了结肠透析150余次，疗效满意，现报告如下。
根据病人临床表现辨证分为两型，分别研制了降氮1号和降氮2号结肠透析液，针对湿浊内停，湿久化热，瘀毒内蕴，腑气不通，宜通腑泻热、化瘀解毒，选降氮1号(自拟方：大黄，公英，生槐花，生地榆，煅牡蛎)。针对脾肾衰微，湿浊弥漫宜健脾补肾，通腑泻浊，选降氮2号(自拟方：生黄芪，仙灵脾，大黄，煅牡蛎)，分别水煎至200ml为1个透析袋，每日1次灌肠保留30～60分钟，通过24例临床观察发现，随着结肠透析次数的增多，血肌酐、尿素氮值的不断下降，病人恶心呕吐、厌食等自觉症状也有明显好转，临床疗效满意。在护理实践中我们谈以下几点体会。
透析前的心理护理
入院初期多数病人表现恐惧紧张。入院时病人由于高度水肿、高血压、大量蛋白尿甚至少尿、乏力厌食、恶心呕吐，患者及其家属的情绪表现为急躁和不安，这时要求医护人员尤其是责任护士，一定要向患者讲清灌肠的目的，做好病人及家属的思想工作，解除病人的烦恼，并讲清透析液的作用是使毒素外排，鼓励病人坚定信心，消除恐惧心理，以积极的态度配合治疗。
透析中的护理
环境准备：酌情关闭门窗，屏风遮挡病人，保持合适的室内温度，光线充足或有足够的照明。
物品的准备：透析液、灌肠管、棉签、治疗巾、弯盘、卫生纸、橡胶单或塑料单、止血钳、润滑剂、清洁手套、水温计、小垫枕，温开水5～10ml。
透析方法：嘱病人取左侧卧位，双膝屈曲，将裤脱至膝部，臀部移至床边，铺好橡胶单及小垫枕和治疗巾，使臀部抬高10cm，戴好手套，接好透析液，放出少许液体于弯盘中，排出管中气体，将灌肠管前1/3用棉签涂上润滑剂，然后将灌肠管缓慢插入肛门约20cm，将透析液缓慢灌入肠腔中，药液注入完毕，再注入温开水5～10ml，抬高肛管尾端，使管内溶液全部注完，拔出肛管，取下手套，嘱患者尽量忍耐，保留30～60分钟，并做好记录。
注意事项：①灌肠前嘱病人先排便，肠道排空有利于药物吸收。②应选择稍细的肛管，插入要深，液体量不宜过多，压力要低，灌入速度要慢，以减少刺激，使灌入的药物能保留较长时间，利于肠黏膜吸收。③如病人紧张应分散其注意力，给予体贴和安慰，态度要和藹，以配合治疗。④如操作中病人有便意，应嘱病人深呼吸，减慢透析液灌入速度，减低腹压，以保证透析液的保留时间。⑤操作要轻柔，尤其是对有痔疮的病人，尽量避免给病人造成更多的痛苦。⑥透析液温度要适宜，一般在38～40℃，因过凉或过热均会刺激肠蠕动，缩短透析液的保留时间而影响治疗效果。
透析后的护理
要注意观察透析后病人的大便次数及性质，每日至少2次排便才能起到毒素外排的作用。
由于透析要反复进行，所以要求病人一定要注意肛门卫生，每日清洗1次，女病人要经常冲洗外阴，保持会阴部卫生，有痔疮患者用痔疮栓，痔疮严重者可暂停透析，配合其他药物治疗。
观察病人透析前后的病情变化，同时要注意实验室的检查，主要注意血中血肌酐和尿素氮下降的情况。
讨 论
我们根据病人辨证分型研制的两种透析液皆含有大黄，认为大黄有通腑泻浊的功效，使恶心呕吐得到控制，湿者浊邪从大便排出。近年来有研究报道，大黄可以抑制肾间质炎症，缓解肾小管受压，减轻间质水肿，还可以达到利尿的目的。临床观察体会，有大便秘结者可以选用。观察发现，此法对慢性肾衰的早、中期运用收效甚佳，而对中末期贫血较重的患者不宜应用，因为含大黄结肠透析液会使贫血症状加重。另外配合其他对症及支持疗法也是不可缺少的。
1、病例介绍
患者，男，62岁。患者于三天前无明显诱因出现全程无痛性血尿，伴有暗红色血块，无畏寒、发热、恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛等，不伴腰痛，未予以特殊治疗。彩超检查后，以“膀胱占位性病变”入院治疗。既往史: 1）患者有糖尿病病史10余年，一直口服迪沙片5mgTid-Bid，自行随机调整药物，但平素几乎未监测血糖；
2）有高血压病史1年，最高血压170/100mmHg，口服尼群地平降压，偶测血压在150/90mmHg左右； 3）过去有大量吸烟史；
4）近10年偶有轻微左侧心前区针刺样胸痛，每次持续时间数秒钟，近3年这种针刺样疼痛频率有增加，但口服丹参片后疼痛缓解。平素活动量不受限制。无呼吸困难、下肢浮肿，夜尿无增多。
体格检查：T36.6℃ P84次/分 R20次/分 BP170/95mmHg听诊律齐，主动脉瓣可闻及舒张期杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，肠鸣音正常。双肾区无叩痛，输尿管走行区无压痛，神经系统未及异常，双下肢不肿。
辅助检查：彩超提示膀胱前壁实性占位病变。心电图示心肌缺血；膀胱镜示膀胱颈部占位，取活检送病理回报：低分化移行细胞癌。请内分泌科会诊，协助控制血糖,平板试验示可疑阳性，心脏彩超示EF67%。行冠脉造影检查完善术前准备后在连续硬膜外麻醉下行膀胱镜下经尿道肿瘤电切术。术后患者恢复良好。诊断：膀胱移行细胞癌
2、护理问题
①恐惧/焦虑：与担心手术创伤有关
②自我形象紊乱：与术后留置导尿管有关 ③有感染的危险：与术后免疫力低下有关
④疼痛：与手术创伤有关
⑤潜在并发症：出血
⑥知识缺乏：缺乏术后灌注化疗药物的相关知识
护士甲：该病人可能还存在营养失调：低于机体需要量。与长期血尿、癌肿消耗、手术创伤有关。所以在手术前后均应指导患者加强营养支持，提高手术其对手术的耐受性。指导进食含热、氮含量高的，食易消化、富含维生素的食物，同时注意监测病人的血糖变化，改善全身营养状况。
护士丙：还可以提出排尿形态异常：与术后留置导尿管和手术刺激有关。告知患者留置三腔气囊导尿管和持续盐水膀胱冲洗的必要性。防止血凝块堵塞管道引起膀胱痉挛，从而发生尿外渗。
护士丁：便秘:与长期卧床、活动受限、液体摄入不足有关。注意调整饮食结构，保持大便的松软通畅，勿用力排便，预防再出血，必要时可口服一些软化大便的药物，多吃一些蔬菜。
3、护理措施
护士甲：应加强该患者的心理护理。随着护理模式改变，护理人员不再单纯是护理病人、执行医嘱，更多的是向病人、家属以及社会提供卫生咨询、健康指导等。膀胱肿瘤多为老年病人，他们的心理情感十分复杂，对每位病人不同的心里状况，都给予不同的心理护理。手术前1d护理人员了解病人的心理准备情况，观察病人面部表情、情绪反应及对手术的思想准备，将手术的必要性与目的向病人及家属交代清楚，以取得他们的配合。通过与病人交谈，针对性地进行心理护理，消除病人焦虑。若病人提出疑问，应认真分析，运用通俗易懂的语言给予回答，结合病人情况进行卫生宣教、饮食指导。
护士乙：预防感染做好引流管的护理：将引流管妥善固定于床旁，引流管不可高于耻骨联合水平，防止扭曲折叠。保持气囊导尿管引流通畅，术后持续膀胱冲洗3d，使膀胱处于空虚状态，不积存血凝块，发现引流不通畅或堵塞，应及时查找原因，是否为血凝块阻塞或管道被折叠、扭曲，如有血块，应用50ml-100ml注射器用生理盐水低压冲洗尿管，直至引流通畅。保持管道清洁干燥，每日更换引流袋。膀胱冲洗一般于术后3d停止，尿管于7d后拔除，拔管后鼓励病人多饮水，一般白天饮水应在3000ml以上，以起到机械冲洗作用，避免感染的发生。
护士丙补充：做好尿道外口的护理术后因留置尿管常导致分泌物的排出增多，因此做好尿道口护理尤为重要。常规用0.1%苯扎溴铵棉球擦拭尿道外口，预防感染。同时给予抗生素预防感染。
护士甲：预防并发症发生：经尿道膀胱肿瘤电切术后主要并发症为出血，其主要原因由于肿瘤电切处焦痂脱落而致继发性出血。除密切检测生命体征外，护理时一定要注意观察冲洗液颜色，若冲洗液鲜红，加快冲洗液速度仍无改变，且伴有血压下降，血红蛋白降低，应立即通知医生，给予输血输液。
护士丁：做好膀胱痉挛的护理，具体措施有：确保管道引流状况，保持引流管通畅，管道堵塞，引流不畅是膀胱痉挛的诱发因素之一。因此，对于膀胱痉挛的病人均将管道引流情况作为首要观察指标。加强心理护理，必要时应用镇静剂。精神紧张、焦虑可诱发膀胱痉挛，在临床中，发现这种影响因素是互为因果的，精神紧张或十分注意症状出现者，其膀胱痉挛的次数明显增加，出血程度加重，形成血块，而血块又堵塞管道，诱发膀胱痉挛。形成恶性循环。针对这种情况，在护理时一定要以和蔼的态度、亲切的语言给予针对性的疏导安慰，使其情绪稳定，同时让病人深呼吸，全身放松。
护士甲补充：必要时减少尿管内气囊的注水量，若仍不能缓解，亦可给予哌替啶、异丙嗪肌肉注射，从而缓解膀胱痉挛引起的疼痛。
护士乙：指导患者掌握正确的灌注方法：灌注时应向病人讲解治疗的目的、操作程序、方法、药物的副反应、注意事项及采取的护理措施等，使病人对治疗有一个正确的认识，嘱病人灌注前少饮水，先排空膀胱，清洁外阴后按无菌原则插入导尿管，插管时动作要轻柔，确定尿管在膀胱内后适当放出膀胱内残余尿，将准备好的化疗药由尿管处灌入，灌注时注意避免化疗药物滴到外阴部，以免引起外阴的刺痛及糜烂，同时灌注化疗药物时推注速度要慢，灌注过程中要密切观察病人的病情变化。
护士丁补充：灌注完后注入5-10ml生理盐水或少量空气使尿管处的化疗药物充分地进入膀胱内后反折尿管并快速拔出，然后用碘伏棉球重新清洁尿道外口，以避免在拔管时带出的化疗药物刺激尿道及外阴。灌注后嘱病人卧床并保留至少1h，卧床的目的是为了减轻腹压，从而延长排尿时间，使药物在膀胱内保留足够的时间。灌药后让病人不断翻身，使药液均匀地与膀胱壁接触。灌注中若病人正在输液应减慢输液速度，从而减少尿量及对膀胱内的压力。
护士甲：如何做好出院健康指导？ 护生甲：出院后应避免做太过剧烈运动，如上下楼梯、跑步、踩单车等。护生乙：注意保持大便的松软通畅，勿用力排便，预防再出血，必要时可口服一些软化大便的药物，多吃一些蔬菜、水果。饮食宜清淡，避免煎、炒、炸的食物，养成多饮水的习惯，并禁止吸烟、饮酒及食用腌制食物。
护生丙：指导病人应坚持、按时地返院治疗，从而及时发现疾病的动态变化，让病人坚持接受治疗，提高其生活质量。
护生丁：做好病人的随访工作，目的是争取早发现、早诊断、早治疗。出院后每3个月做一次膀胱镜检查，连续两年，然后改为每年一次。
2015年12月
病情简介
患者蒙玉林，男，42岁，因“转移性右下腹疼痛3天”于2012年12月03日09时40分步行入院。入院时T38.3℃，P68次/分，R20次/分，BP138/88mmHg，入院诊断：急性阑尾炎，入院后给予做好术前相关检查（如：三大常规、凝血四项、电解质、心电图、胸片、腹部B超等）；并于2012年12月03日10时30分送手术室在腰硬联合麻醉下行阑尾切除术。针对患者的病情提出以下几个护理问题，并制定护理措施如下：
护理问题
1.焦虑：与发病突然、腹痛、惧怕手术、不了解阑尾炎治疗方法及个人心理有关；
2.体温过高：与局部炎症和毒素吸收等有关； 3.疼痛：于疾病、手术有关；
4.潜在并发症——出血、感染、粘连性肠梗阻、腹膜炎等，与疾病本身及手术有关。
护理目标
1.2.3.4.5.病人疼痛缓解； 体温恢复正常；
感染的危险性降低；
预防病人潜在并发症的发生； 病人的心理状况得到改善。
护理措施
1.休息与环境，病人应卧床休息，可以采取半卧位或斜坡卧位以减轻缓解腹部张力。缓解疼痛，环境安静整洁，温度湿度适宜，病人床单、被套干净整洁； 2.病情观察，严密观察病人生命体征的情况，及病人伤口的情况，及时更换伤口敷料。3.饮食护理
4.用药护理，遵医嘱给予抗生素、补液等治疗，给药时向患者讲解药物的作用和用法、用量； 5.对症护理（1）疼痛
① 采取合适的体位以缓解疼痛，采取半卧位； ② 合理饮食，以减轻腹胀、腹痛； ③ 药物止痛，遵医嘱给予止痛药；
④ 控制感染，遵医嘱给予足量的抗菌药，以有效控制感染，达到减轻疼痛的目的。
（2）腹腔脓肿的预防和护理 ① 采取适当的体位，术后病人血压稳定后给予半卧位，以利于腹腔内渗液积聚于盆腔或引流，避免形成腹腔脓肿；
② 控制感染，遵医嘱应用足量的抗菌药； ③ 加强观察；
④ 及时处理腹腔脓肿。
（3）切口感染的预防和护理
① 切口的护理，及时更换切口敷料； ② 合理应用抗菌药；
③ 加强观察，注意手术切口的情况； ④ 及时处理伤口感染。6.心理护理
关注病人的心理状况，经常与病人沟通，以便较早发现问题，解决问题。
健康教育
术前健康指导
① 提醒病人注意，如果出现腹痛加重、高热、神志不清等症状，及时通知医护人员；
② 未确诊前，禁止给病人使用止痛药或热敷，以免掩盖病情；
③ 病人必须要禁食、禁饮6小时以上方可手术，以免麻醉后引起呕吐，导致窒息。
术后健康指导
① 病人术后回病房要去枕平卧6小时；
② 术后病人不能马上进食、进水，因病人刚做完手术，肠管未恢复正常功能； ③ 阑尾炎（单纯性）或阑尾化脓的病人术后第一天可进流食，但禁止乳品，以免引起腹胀，避免暴饮暴食，禁生冷油腻；
④ 阑尾穿孔腹膜炎的病人，要禁食，行胃肠减压，以减轻肠道负担，有利于肠道恢复，要抬高床头采取半卧位，有利于脓液的引流；
⑤ 鼓励病人早期离床活动，有利于肠道蠕动，预防肠粘连的发生； ⑥ 病人术后注意有无腹痛、腹胀，进食有无呕吐现象； ⑦ 锻炼自理能力，增强病人抗疾病的自信心；
⑧ 病人术后应注意排气、排便情况，以检查肠功能恢复情况；
⑨ 病人手术后1—2个月内，避免剧烈活动。并自我检测，如发生腹痛、腹胀、发热、呕吐等不适及时就诊。
护理评价
① 病人及家属能积极配合手术并对手术充满信心；
② 病人了解疾病的相关知识，手术方式及术后的自我护理； ③ 病人安全无意外； ④ 病人体温恢复正常；
主持人：今天我们一起学习一下剖宫产相关知识，下面由凌莎莎护士先介绍一下病例。
凌莎莎汇报病例
患者：刘瑞丽，女，36岁，汉族，无业，主因孕足月，第三胎。阴道流水两小时，无宫缩，于2016年03月18日入院，查体，体温36.5°，心率76次/分，呼吸19次/分，血压110-65mmHg,初步诊断孕3产1孕40+5周先兆临产，胎膜早破、头盆不称，实验室检查：血常规、B超等。患者于2016年03月18日在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产手术,于17：:30安返病房，现在病人为手术第4天。.主持人：病人入院确诊后我们采取了哪些护理措施，请责任护士纪冰说一下。纪冰：产前一级护理，普食，听胎心日12次，吸氧60分钟1日3次，自数胎动1小时日3次。平卧抬高臀部。
主持人：对每一位入院病人，我们都应该严格按照护理常规护理病人，下面请刘晓玲阐述一下剖宫产定义及指征。
刘晓玲：剖宫产定义：凡诊断为28周以上的妊娠而行剖腹，切开子宫，取出体重达到或超过500克的胎儿者称为剖宫产术。指征：社会因素、羊水过少、臀位、瘢痕子宫、胎膜早破和胎头位置异常等。主持人：除此之外还有没有其它指征？ 刘贵丽：胎死宫内，胎儿宫内窘迫等等。
主持人：一旦发现胎儿宫内窘迫或异常，危及母子安全，我们都应该及时终止妊娠，下面请贾文静说一下如何对剖宫产病人做术前宣教。
贾文静：术前护理宣教：术前禁食；给予病人心理疏导，减轻病人术前焦虑。主持人：这位孕妇因为头盆不称、胎膜早破决定手术。关于术前备皮我们一定要把清洁做到位，防止术中感染，一定切记日常工作中把清洁做到位，清洁是我们最常用最普遍的院感控制办法。
主持人： 目前就该产妇而言，有哪些主要的护理诊断？请郭净净护士回答。
郭净净： ①疼痛：与腹部切口和子宫收缩有关。②睡眠障碍：与疼痛和新生儿哭闹有关。③母乳喂养无效：与母乳供给不足和喂养技术不成熟有关。④有下肢静脉血栓的危险：与产妇血液呈高凝状态和活动减少有关。⑤知识缺乏：缺乏母乳喂养和剖宫产护理的相关知识。
主持人：下面我们着重谈一下术后护理工作。请张燕老师阐述一下。张燕：1 认真做好交接班工作
产妇没回病房前，我们就应备好麻醉床，做好接待术后产妇的准备工作。回病区后护士应与麻醉巡回护士做好床头交接班，了解患者术中情况。2 术后体位的护理
剖宫产患者大多数采用硬膜外麻醉，术后患者回病房应采取去枕平卧6 h，有呕吐现象时应头偏向一侧，固定好尿袋。3 皮肤观察及护理
患者感到舒适或怕疼痛而长时间不翻身，容易导致臀部、骶尾部红肿发生，护士应指导患者早翻身，勤翻身，避免局部长期受压而发生压疮。4 术后生命体征观察的护理
生命体征是评价生命活动的重要指数，也是护士评价术后患者身体状况的基本资料。对剖宫产术后患者我们通常测血压、脉搏，测8次平稳后改q 2 h，每次测量血压时应看产妇臀下垫纸出血多少，若出血多或出血不多但血压下降时，我们应警惕术后阴道出血或有宫腔内积血，即刻按压宫底排出宫腔内的积血，并及时汇报医生，配合医生积极处理。5 宫底高度及切口观察的护理
对于剖宫产术后产妇宫底高度通常在平脐或脐下一指，产妇术后回来接待时应一定触摸产妇腹部，若发现产妇腹部有个硬包块，轮廓明显，说明子宫收缩佳。各种导管的观察与护理
剖宫产术后回来后，我们应妥善处理好各种导管，首先是输液管，观察留置针穿刺部位有无脱落、红肿、渗出。输液卡药物名称、剂量、滴速是否相符；导尿管是否通畅，尿色量是否正常；一般术后24 h后可拔除导尿管、镇痛泵，协助患者下床活动。当产妇第一次下床时应先嘱其先在床旁坐十几分钟，再扶其下床站立、活动，体位应由卧→坐→站慢慢地改变，防止体位性低血压的发生，导致产妇跌倒而造成不必要的伤痛。7 做好术后产妇心理护理
宣教同病室病友（或孕产妇）保持病室安静，护理人员步伐轻缓，说话轻，操作轻，当第一面见到术后回来的产妇时应面带微笑，并轻声细语地与其交谈，“恭喜你，手术顺利，喜得健康、漂亮的宝宝！”，使其保持轻松、愉快的心情，防止产后大出血的发生。8 交代产妇和家属剖宫产术后注意事项的护理
剖宫产术后产妇回病房除予以基础护理外应交待产妇和家属注意事项：（1）产妇去枕平卧6 h。（2）腹部砂袋加压6 h。（3）阴道流血量多（比月经量多时）应随时告诉我们。（4）婴儿注意保暖、侧卧，防止呕吐出的羊水阻塞呼吸道。（5）6 h后可进温开水。禁食奶类、豆浆等产气的食物。（6）产后产妇汗腺分泌旺盛，衣服潮湿时应随时更换。9 指导术后产妇早活动的护理
术后6 h就可在床上多做翻身活动，促进血液循环，防止血栓形成；增强机体免疫力，防止尿路感染；促进肠蠕动，防止肠粘连。保持阴部清洁及腹部切口清洁干燥的护理
指导家属每天给产妇用温开水擦洗外阴1～2次。术后2周内避免腹部切口沾湿，全身的清洁宜采用擦洗，在此之后可以淋浴，但恶露未排干净之前一定要禁止盆浴。11 饮食指导
我们在临床上通常8 h可进食温开水，汤汁，在排气后可食用粥、鲫鱼汤、鸡汤等流质，导尿管拔除后，产妇可下床活动时食普通饮食。主持人：下面总结一下术后护理宣教。
1.饮食指导：术后六小时内禁食水，六小时后进食流食（小米粥和白开水），禁食牛奶，糖水等甜食，以免引起腹胀等不适；
2.卫生指导：勤换纸垫，外阴和大腿部得血迹及时擦净，保证病人得舒适；
3.活动指导：术后六小时内去枕平卧，六小时后穿上翻身活动，24小时尿管拔除后下床活动，但要注意活动前动作要慢，注意有无头晕，防止晕厥； 4.母乳喂养指导：协助喂哺，并介绍早接触，早吸吮得好处；
5.和家属一起核对新生儿，并指导家属正确换尿布，讲解新生儿喂养中的注意事项。
护士长：这次护理查房很成功，材料准备的很全面，很具体。各位回答的也相当出色，使许多日常护理问题得到延伸，我相信你们在临床上也能像你们说的那样护理的细致、到位。一定也做的很出色。时刻为病人细微服务，得到病人的信任，为医院争得信誉。
关键词：结肠癌,腹腔镜,预见性护理
临床上治疗结肠癌的方法一般采取综合性治疗方案,即化疗、放疗和根治术[1]。手术方法主要是腹腔镜和开腹手术两种,美国NCCN(2010年版)正式将腹腔镜纳入辅助治疗结肠癌的术式[2],在我国《结直肠癌诊疗规范》(2010年版)中也明确规定,可以让具备丰富经验的外科医生施行腹腔镜结肠癌手术[3]。腹腔镜手术(LAP)具有很多优势,如减少对病人腹腔的创伤、切口美观等[4]。最新的研究表明,给予行腹腔镜结肠癌手术的病人实施预见性护理,可显著减少手术耗时、减少出血量,缩短住院时间,减少并发症[5]。为探析预见性护理的效果,本文将2011年2月—2015年12月收治的50例行腹腔镜结肠癌手术病人作为研究对象,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料收集我院2011年2月—2015年12月50例行腹腔镜结肠癌手术的病人,根据病人知情同意将其随机分为研究组和对照组各25例。研究组:男15例,女10例;年龄40岁~78岁(55.8岁±8.7岁);肿瘤部位:升结肠9例,乙状结肠8例,横结肠6例,降结肠2例;病理分型:低分化腺癌6例,中分化腺癌8例,高分化腺癌10例,未分化癌1例;TNM分期:Ⅰ期5例,Ⅱ期9例,Ⅲ期10例,Ⅳ期1例。对照组:男16例,女9例;年龄41岁~78岁(54.8岁±7.8岁);肿瘤部位:升结肠8例,乙状结肠9例,横结肠5例,降结肠3例;病理分型:低分化腺癌5例,中分化腺癌8例,高分化腺癌11例,未分化癌1例;TNM分期:Ⅰ期6例,Ⅱ期8例,Ⅲ期10例,Ⅳ期1例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准:(1)术前病人经过各项检查确诊为结肠癌,且肿瘤的大小、浸润程度及肿瘤部位等较为明确;(2)病人均意识清晰,无语言沟通障碍;(3)具有腹腔镜手术指征者。排除标准:(1)排除伴有严重心肝肾功能障碍疾病者;(2)排除术中死亡的病人;(3)排除有远处转移者;(4)排除具有凝血障碍者。
1.2方法
1.2.1对照组给予常规围术期护理,主要是术前检查、术前准备、术中配合及术后的饮食护理、生活护理及用药护理等。
1.2.2研究组在上述基础上给围术期预见性护理,具体如下。(1)术前预见性心理护理:术前1d护理人员进行访视,仔细评估病人的病情,根据病人的文化程度及心理特点进行心理疏导,告知病人结肠癌手术的重要性及预后情况,并告知病人术前的麻醉方式、手术体位、术中配合要点等,并指导病人进行深呼吸锻炼,指导病人有效咳嗽的方法,以缓解病人紧张的情绪。(2)术中预见性护理:在病人手术时,手术室护理人员应告知病人正确的体位,将其床头抬高,以减少手术耗时及术中出血量。在麻醉时护理人员应安慰病人,在建立气腹后,护理人员应注意病人气腹内的压力。指导病人配合呼吸,并不断询问病人的感受,术后待气腹中压力排出后,护理人员应及时帮助病人将床头放置在水平的位置,以免发生由于重力导致的神经性麻痹及压伤等。同时护理人员告知病人手术的结果。(3)术后护理:术后嘱病人平卧6h,之后再改为半卧位,并给予病人低流量持续性给氧,术后监测24h~48h生命体征,2h~4h记录一次生命体征,同时密切观察病人切口情况,查看是否具有液体渗出,以免发生切口感染、出血及吻合口瘘的情况。(4)术后回访:术后1d~3d手术室护理人员回访病人,参与查房讨论,并告知病人及早下床活动,以减少并发症的发生,并评估病人的恢复情况,结合临床评估潜在的并发症,做好记录。
1.2.3评价指标(1)采取多功能监护仪,在病人麻醉前30min及术中20min记录病人呼吸、心率及动脉压的情况;(2)密切观察并记录两组病人手术耗时、术中出血量、病人第一次下床活动的时间、并发症发生情况及住院的时间等指标,评价病人手术效果。
1.2.4统计学方法应用SPSS20.0软件进行分析,均数±标准差(±s)表示正态计量资料,采用t检验,用例(%)表示计数资料,采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
3讨论
结肠癌在我国十分常见,属于恶性肿瘤,患病率也一直居高不下。近年来,对于该疾病患病率及病死率的研究也不少,结果均呈上升趋势。不过对于结肠癌的患病因素仍有很多不同的说法,很多研究表明,结肠癌病人的预后情况比较差,其中很重要的因素便是该疾病发病比较隐匿,一般病人出现临床症状时,其病情已处于中晚期,错过了最佳的治疗时机[6,7]。
腹腔镜结肠癌根治术是近年来开展的微创技术,器械比较精密,护理人员需要严格掌握器械的性能及使用方式。腹腔镜直肠癌手术,术前既要和病人及家属交流,同时也要做好病人的心理护理,术中不仅要让病人感到舒适,同时还要满足医生操作的要求,充分暴露手术术野,腹腔镜手术是根据气腹压力进而创造的手术视野,根据重力的作用使病人肠管下移,将手术区域暴露,因此,在手术过程中由于特殊的手术体位、气腹、手术室的特殊环境及病人的一些自身因素等会不可避免地发生一些并发症,引起病人及家属的不满,给病人造成痛苦[8]。预见性护理是根据高危因素、并发症发病前兆及潜在的诱因等采取的预防性护理措施。通过预见性护理的实施,预测病人围术期可能出现的问题,并将其作为护理重点,及时地采取有效防治措施,进而尽可能地减少病人的痛苦。预见性护理也有利于护理人员根据病人的实际情况提前做出判断,并做好治疗及护理的准备,也为病人接受治疗及护理争取了时间,促使治疗和护理有条不紊地进行[9]。
本研究组病人术中呼吸、心率、平均动脉压监测指标优于对照组,研究组手术耗时、术中出血量、首次下床时间、住院时间与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05),此结果说明,给予腹腔镜结肠癌病人预见性护理能够有效减少病人的手术时间,减少术中出血量,缩短住院时间,这与Martin等[10]的研究中得出的结论一致。在并发症方面,研究组并发症发生率(8.0%)与对照组(36.0%)比较差异有统计学意义,此结果说明,给予腹腔镜结肠癌病人预见性护理干预,显著降低了术后并发症发生率。
综上所述,行腹腔镜下结肠癌根治术病人给予围术期预见性护理,可以缩短病人手术时间和住院时间,减少术中出血量,降低术后并发症发生率。
参考文献
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时间：2011年2月23日
地点：妇产科病房
内容：产后大出血的护理
查房人：周春玲
责任护士：占艳琴
参加人员：方雪花、叶丽琴、黄七英、胡晓伟、方静、陈彩萍、祝少芬、饶香兰、江志芳、游燕芬
护士长方雪花：为了防止产后大出血，我们应在产房加强对产妇产后2小时的观察，今天我们就来讨论产后大出血的有关护理。下面请责任护士简要汇报病史。
责任护士：产妇，28床，周丽萍，女，25岁，待业，中专文化，住院号：3564。孕40+5周孕3产1，胎膜早破，于2011年2月22日8：35时步入院。生命体征正常，胎心音好，宫口开大3.0cm，入院后阵发性宫缩强，产程进展顺利，于2月22日23：20自产一男婴，体重3.8Kg，产时出血哟200ml,胎盘胎膜完整，会阴I度裂伤已缝合。产妇于23日1：00出现阴道出血约400ml，有小凝血块，测T36.5℃，P86次/分，R21次/分，BP100/70mmHg。宫底脐上2横指，质软，会阴阴道无活动性出血。立即按摩子宫，遵医嘱肌注缩宫素20u，5%葡萄糖氯化钠500ml+缩宫素20u静脉点滴，之后阴道出血减少。为了患者早日康复，特制定护理计划如下：
P1：紧张、恐惧：与环境陌生，担心自身安全，产后大出血知识缺乏有关。
I1： 热情接待并与其亲切交谈，介绍主治医生和责任护士，帮助熟悉环境。讲述出血原因，稳定情绪，做好心理护理，增加自信心。
I2：介绍本科的技术力量以取得信任，产后大出血相关知识。
I3：为孕妇创造一个整洁、安静、舒适、安全、温馨的休养环境。
O：2月23日8：00恐惧消失。
P2：產后出血：与子宫收缩乏力，软产道损伤，凝血机制障碍，胎盘滞留，精神因素有关。
I1： 配合医生，评估出血原因，迅速解除出血原因，建立静脉通道，给予平卧，必要吸氧。
I2：遵医嘱使用宫缩剂，出血多补充血容量，留取化验标本，备好急救药，观察血压、脉搏、尿量、出血量，并详细记录。
I3：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，多喝汤，做好生活护理及精神安慰。
I4：保持外阴清洁，遵医嘱给抗生素，预防感染。
O：2月23日6：00产后出血停止，子宫复旧佳。
护士长：请大家针对产后大出血补充护理诊断和护理措施。
祝少芬：我补充一点。
P3：尿潴留：与产程长，膀胱受压时间长引起膀胱肌麻痹，产后会阴疼痛，反射性引起尿道括约肌痉挛及不习惯平卧位排尿有关。
I1：让患者听流水声诱导排尿，给下腹部按摩，热水敷，解除尿道括约肌痉挛。
I2：不习惯平卧位排尿，帮助产妇采取坐式下床排尿，必要时遵医嘱用药。
O：2月23日5：00已自行排尿一次。
陈彩萍：我再补充一点。
P4：有感染的危险：与产后出血机体抵抗力低有关
I1：保持室内整洁、空气新鲜。
I2：每4小时测体温一次并记录。
I3：向产妇宣教卫生知识，用消毒达标卫生巾，勤换内衣内裤，保持床铺清洁。
I4：教会产妇观察恶露的量、气味。
I5：遵医嘱用抗生素预防感染。
O：2月24日8：00未发生感染。
