中医证候（精选6篇）
【临床表现】轻者局部青紫。肿胀、疼痛，活动不便，或破损出血；重者伤筋折骨，疼痛剧烈；若内伤脏腑，则吐血、下血；若陷骨伤脑，则戴眼直视，神昏不语。
【证候分析】局部受伤，脉络破损，血渗于肌肤之间，故见患处青紫，肿胀、疼痛、活动不便。若损伤皮肉，血液流于脉外，则见出血。如损伤过重，致筋伤骨折，疼痛剧烈，若伤脏腑，络破血溢，则见吐血，下血。若头部受伤，骨陷伤脑，元神损伤，故致戴眼直视，神昏不语。
（二）虫兽所伤证
本证，是指由毒虫、毒蛇、狂犬等动物伤害人体所引起的病证。
【临床表现】毒虫螫伤，轻者局部红肿疼痛，出疹，肢体麻木疼痛；重者头痛，昏迷。
毒蛇咬伤，则见伤口疼痛，麻木，或肿胀，起水泡，甚则伤口坏死，形成溃疡；若全身中毒，则见头晕，视物模糊，胸闷，四肢无力，牙关紧闭，呼吸困难，瞳孔散大，脉迟弱或结、代。
狂犬咬，发病后怕光、恐水、畏声、怕风、吞咽、呼吸困难，四肢抽搐。
【证候分析】若毒蜂、蝎子、蜈蚣、毛虫等伤人，局部损伤，则见红肿疼痛；若毒邪侵入经脉，则见肢体麻木疼痛；若毒邪弥漫全身，扰及清窍，则致头晕，昏迷。
毒蛇伤人，邪毒聚于患处，致伤口麻木疼痛，或肿胀，起水泡，甚则局部坏死，形成溃疡；若毒邪流窜全身（一般在受伤后1～6小时），可见头晕，胸闷，视物模糊，牙关紧闭，四肢无力，呼吸困难，瞳孔散大。
1资料与方法
1.1资料来源中国生物医学文献数据库(CBMdisk)、中文科技期刊数据库所收录的全部文献。
1.2纳入标准具有明确的关于“血管性痴呆”的证候分型文献,其症状体征治法以及方药可以完全具备或不完全具备。
1.3排除标准1不符合上述纳入标准的文献;2两篇文章名称不一致,但内容雷同者只取一篇;3血管性痴呆单一证候的治疗研究;4个案报道;5动物研究;6综述。
1.4文献收集方法采用计算机检索和人工检索相结合。计算机检索式:中国生物医学文献数据库检索式(主题词):血管性痴呆、证,搜索年限: 1989-2013 ; 中文科技期刊数据库文献检索式(关键词):血管性痴呆、证,搜索年限: 1989-2013 。
1.5评价与筛选方法针对计算机检索的文献,根据纳入及排除标准对每一篇文献的题目、内容摘要进行阅读,剔除不合格文献;经初步筛选后的文献进行全文阅读,再次进行筛选,未全文收录者,进行手工查阅; 将2个文献数据库中合格的文献进行对比,相同文献仅取1篇。
1.6资料处理及统计分析
1.6.1证候规范按照《中医诊断学》[8]《中医证候鉴别诊断学》[9]进行规范。如脾肾两虚证、脾肾亏虚证和脾肾阳虚证统一用脾肾阳虚来计。对上述标准中没有但不便归类的证候,在专家指导下参考文献予以保留, 如心肝同病证等。同时,为了尽可能不遗漏关于病位、 病性的所有信息,对不便归类的兼夹证型予以保留,如浊毒蒙窍、风痰闭窍等。
1.6.2证候要素提取按照《中医诊断学》《中医证候鉴别诊断学》以及与血管性痴呆证候名称规范相关的文献,将复杂的证候分解成基本的证候要素。如脾肾阳虚证分解成基本证候要素为脾、肾、阳虚。如遇到难于分解的证型,在专家指导下参考文献讨论解决。
1.6.3统计方法将原始资料数据整理后输入计算机,并进行审核。使用EXCEL统计软件进行频 数描述。常见证候分析采用频数统计方法,统计各证候在总体样本中的总构成比,由此可以区分血管性痴呆的常见证候、次常见证候以及非常见证候。证候要素也采用同样的方法来分析。
2结果
2.1证候名称规范前的分布情况共收集到合格文献99篇,共计315个证候,除去重复的共有94种不同证型,频率超过1%者共计24条,累计频次214次(占67.93%)。详见表1。
出现频次在5次(小于1%)以下的证候条目有肾虚髓减证、肝郁化火证、肝郁气滞证、心火旺盛证、心脾两虚证、浊毒蒙窍证、痰火扰心证、痰湿热胜证、脑脉失养证等共计70条,累计频次100次(31.75%)。从血管性痴呆证候规范前的分布规律可以看出,该病证候类型不仅繁多,而且很不规范。例如表1中看到的髓海不足证和肾精亏虚证,阳亢阴虚证和肝肾阴虚证等。 在统计过程中对这些证候出现的症状进行比较,发现髓海不足证和肾精亏虚证,阳亢阴虚证等在本病中是等同的,故在后面的统计中予以统一。
2.2证候名称规范后的分布情况99篇文献中共出现证候频次315次,按前面的证候规范标准,将94种证候规范为42种,频率超过4% 者共计8条,累计频次200次(63.50%)。详见表2。
出现频次在10次以下的证候条目有气血两虚证、 心肾不交证、肾阳不足证、心肝火盛证、脾胃气虚证、心火旺盛证、心脾两虚证、肝郁化火证、痰热互阻证、气阴两虚证、肾虚瘀阻证、痰湿热盛证、气郁痰阻证等共计34条,累计频次114次(36.20%)。
2.3证候要素
2.3.1病位肾8 3次 (3 1.3 2% ),脑7 4次 (27.92%),肝55次(20.75%),脾28次(10.57%), 心25次(9.43%),共计265次(41.23%)。主要证候要素依次为肾、脑、肝、脾、心。
2.3.2病性痰7 8次 (2 0.6 9% ),血瘀7 5次 (1 9.7 4% ),精虚6 8次 (1 8.3 8% ),阴虚2 8次 (7.43%),气虚26次(6.90%),气滞24次(6.37%), 火2 2次 (5.8 3% ),阳亢1 9次 (5.0 4% ),血虚9次 (2.39%),阳虚6次(1.60%),热8次(2.12%),浊毒6次(1.60%),风5次(1.33%),湿3次(0.78%),共计281次(58.72%)。其中频率在6%以上者,依次为痰、血瘀、精虚、阴虚、气虚、气滞;频率在1% ~6% 者主要有火、阳亢、血虚。
3讨论
从所统计的99篇文献315种证候来看,血管性痴呆的病机以本虚标实多见。虚主要包括肾精亏虚、肝肾阴虚等,肾虚为其根本;实则包括痰浊阻窍,痰瘀阻窍、瘀血内阻等。统计后的证候按频次由高到低依次是肾精亏虚证、痰浊蒙窍证、痰瘀阻窍证、瘀血内阻证、 肝肾阴虚证、气虚血瘀证、脾肾阳虚证、肝阳上亢证、脾胃气虚证、气血两虚证、肝郁气滞证、肾阳不足证、心肝火旺证、肾虚瘀阻、心肾不交证。不太常见的有肝郁化火证、心火旺盛证、心脾两虚证、气郁痰浊证、火热内胜证、肝火上炎证等。
根据文献分析,涉及中医证候虽有94种,但经初步分析与本病相关的证候要素只有19种。其中病位方面的有肾、脑、肝、脾、心;病性方面的有痰、血瘀、精虚、阴虚、气虚、气滞、火、阳亢、血虚、阳虚、热、浊毒、 风、湿。由此可见,血管性痴呆的发病主要在肾,与脑、 肝、脾、心密切相关,病机属于本虚标实,以阴精亏虚为主,痰、血瘀为标。这基本上反映了本病的发生、发展规律。
《医方集解》中云:“肾精不足则智气衰,不能上通于心,故迷惑善忘也”,《医学心悟》中就曾明确提出“肾主智,肾虚则智不足”一说。故肾精亏虚为该病的根本所在,这与本文的结论一致。崔晨[10]认为肾精亏虚为主,精在下藏于肾,在上聚于脑,精气充沛,脑髓健忘,才能生精神。葛朝亮等[11]认为VD为本虚标实之证, 本虚即肾虚,主要在于肾精不足,髓海亏虚,清阳不升,五神失用,标实为气滞、血瘀、痰浊、浊毒。张允岭等[12]认为肾精亏虚,痰瘀内阻是VD发病机制,或以阴精亏损为主,或以阳气不足为著,但总以肾精亏损为发病基础,痰瘀则是脏腑功能失调的产物,也是VD致病的重要因素。何婷婷等[13]认为痰瘀 蕴积、酿生浊毒、痹阻脑络是VD发生发展的关键。气血亏虚、阴阳失衡,则进一步加重痰瘀互结,使诸邪壅积不解,化热生风,酿生浊毒,阻络伤络,败坏脑髓,致元神被扰、神机失用,发为痴呆。
【关键词】 代谢组学；中医证候；综述
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.11.017
辨证论治是中医药理论体系的核心，是中医认识疾病和治疗疾病的原则。中医证候本质的现代研究始终是中医药现代研究的重点与热点。当前，证候的研究方法主要是文献梳理、临床流行病学调查与证候实质几个方面[1]。这些研究方法多少存在片面性或是带有主观性，不能体现出中医证候的整体性、动态性。代谢组学是对代谢网络的最终代谢产物进行多元化的终端分析，其研究方法与中医证候整体性、动态性思想不谋而合，故能以代谢组学作为出发点和切入点来研究证型，使中医证型的研究走在科学发展的前沿。
1 代谢组学概况
代谢组学是生物学体系的重要组成部分之一，它是继基因组学、转录组学、蛋白质组学之后发展起来的一门新的学科，是当某一生物或细胞在受疾病或外源性物质干扰的状态下，对所有的内源性低分子量，如氨基酸、脂肪酸、糖类、维生素和脂肪等，特别是分子量 < 1000的内源性代谢产物，进行定性以及定量分析。
目前，根据代谢组学研究对象及目的，对其涵盖了4个层次的研究，即代谢物靶标分析、代谢谱分析、代谢组分析和代谢指纹分析[2]。代谢组学是一项动态的、多参数应答的新型研究技术及方法，通过对生物体系进行刺激或扰动，或随着时间的发展，根据生物体内代谢产物的变化，研究生物体系的代谢路径[3]。代谢组学研究步骤包括样品采集、预处理、数据采集、分析及解释4个部分，要求生物样品稳定性好，血清、血浆、尿液、唾液，甚至关节液等均可作为研究样品[4]。预处理、数据采集主要运用分析化学技术手段，预处理分离技术主要为气相色谱、液相色谱、毛细管电泳，使样品可通过合适的方式进行测定[5]。数据采集分析技术目前较为常用的为磁共振及质谱，两者各有优缺点：磁共振成本低，检验快速，但灵敏度较低；质谱则常与色谱技术联用，及液质联用法，其灵敏度高，既可定性又可定量[6]。
代谢组学虽然是近十几年的新兴学科，但是在中医药研究方面得到广泛的应用，且有一定的突破。证候和方剂作为直接关系到疾病诊断与疗效的两大因素，一直是代谢组学在中医药方面研究的热点，证候的模糊性和方剂的复杂性一直是研究的难点。代谢组学将复杂方剂作为一个整体，对“君臣佐使”配伍后的方剂进行药效、毒理及物质鉴定研究，同时更将证候与方剂作为整体，进一步探讨方剂与机体作用后的效应及证候的实质内涵。由此，代谢组学为中医药研究带来新的思路及方法。
2 代谢组学应用于中医证候研究的基础
中医理论核心是辨证论治，是认识疾病和治疗疾病的原则。证实质的研究是研究中医的关键。中医学认为，证是对机体在疾病发展过程中的某一阶段病因、病理、病机、病位的概括，是对疾病某一阶段的特定病理生理过程的认识，受机体内因和外界环境的影响[7]。从证的本质来看，“证”准确而简练地综合了疾病形成的多方面因素；对于一个疾病来说，证不是固定的、不变的，它是发展的、变化的。因此，对证的研究应该是从整体的角度，以动态的方法，结合多种因素进行的。
无论是病理性刺激还是生理性刺激，外界环境的改变还是体内环境的波动，都可引起机体的体液、组织中内源性代谢物发生变化，代谢组学通过对内源性代谢谱的变化进行分析，从整体上体现生物在收到多种刺激后的功能状态及变化[8]。同时由于生物样本采集的微创性和便利性，代谢组学可以对生物体进行多点的观察和评估，因此代谢组学是一项动态并且整体反应机体状态的新技术、新方法。
代谢组学与中医证候的相通性体现于整体性和动态性。代谢物的生成和合成涉及人体多个系统，证候亦是多器官、多系统病理状态，受到环境、气候等影响，故二者均是对多因素整体性分析；代谢组学显示代谢物随时间变化，种类、浓度及比例也是变化的，证候亦会随时间变化而发生传变，二者均存在随时间变化而变化的特点，故二者均具有动态性。
3 代谢组学研究中医证候学的进展
3.1 代谢组学的中医证候动物模型研究进展 基于动物模型易于复制、可重复、便于观察等优点，代谢组学在中医证候动物模型的研究十分广泛、普遍。运用国際公认的造模方式复制证候模型，使用代谢组学方法对动物的尿液或血液进行分析，以寻找证候特异性代谢标志物。在实验室条件下，排除了饮食、环境、生活习惯等因素的影响，使实验数据更加集中更具有代表性。
黎莉等[9]采用激惹、噪音以及脉冲电等刺激方式对孕后大鼠进行激惹刺激，模拟了情志不遂的病理生理状态，复制了经前期综合征的肝气逆证的大鼠模型。采用代谢组学方法检测模型组和正常对照组血浆代谢成分的差异，发现四氢脱氧皮质酮、5a-四氢皮质醇、孕二醇、雌酚酮、肾上腺素、赖氨酸、5-羟基赖氨酸和乙酰半胱氨酸共同组成经前期综合征肝气逆证模型大鼠的代谢标志物群。
霍超等[10-11]分别采用慢性放血及γ射线辐射法复制血虚证模型小鼠，肌酐、胆碱、肌酸、乳酸、低密度脂蛋白等标记物在2种模型中均有出现。经过四物汤治疗后，小鼠的细胞膜及细胞内外渗透压更加稳定，糖酵解受到调节，机体的正常能量代谢、机体抗氧化能力以及免疫力得到恢复，证实了四物汤治疗血虚证可能与以上机制相关。
刘志刚等[12]运用液质联用法对肺气虚型大鼠模型进行血浆代谢组学分析。他们采用COPD肺气虚证动物模型复制法复制慢阻肺肺气虚证模型大鼠，通过检测对照组与模型组的血浆样本，发现精胺、双氢神经酰胺、十二烷二酰肉碱等10种变化显著的内源性代谢物质，考虑可能为COPD肺气虚证的疾病标志物。
Wang等[13]采用液质联用技术对心气虚证大鼠尿液进行了代谢组学研究，并运用左冠状动脉结扎法复制心气虚证大鼠模型，找到17种潜在生物标志物。给予温心方后，使其中12种标志物回调至正常水平，证明了温心方治疗心气虚的作用，并进一步证实，温心方治疗心气虚证可能与调节糖酵解、糖异生以及嘌呤代谢途径，影响饱和及不饱和脂肪酸合成相关。
Wang等[14]运用液质联用法对肾阴虚证大鼠尿液进行代谢组学研究。他们运用甲状腺素和利血平诱导复制的肾阴虚证大鼠模型，找到20个潜在生物标志物，根据MS/MS碎片离子图鉴定其为尿酸、氨基脂肪、氨基葡萄糖等。给予六味地黄丸后，发现低剂量组与空白组代谢水平最为接近，为评价中药方剂提供新方法。
潘秋等[15]运用气质联用法对糖尿病大鼠脾气亏虚、痰瘀互阻证2种证型的尿液进行代谢组学分析研究，发现在模型组尿液中L-抗坏血酸、D-葡萄糖酸、丙氨酸、十八烷酸和戊二酸含量增加，并对产生变化代谢物的组合规律及含量改变进行分析，初步展示了糖尿病大鼠中医证候的相关代谢物特征。
陈磊等[16]运用磁共振代谢组学技术研究脾虚证大鼠脾脏中代谢物的变化规律，并初步证实补中益气汤治疗脾虚证的作用机制。实验证明，经过补中益气汤治疗后，脾虚证模型大鼠脾脏组织中乳酸、牛磺酸、次黄嘌呤的含量减少，谷氨酸、鲨肌醇的含量增高，多种代谢物的含量趋向正常，表明补中益气汤治疗脾虚证的作用可能与调节能量代谢、纠正低氧状态和增加免疫力等相关。
何丽清等[17]运用磁共振氢谱检测法对大鼠肺组织及血液样本进行代谢组学分析，对所得数据进行PLS-DA分析，发现经小青龙汤治疗后的大鼠，其肺组织中缬氨酸、苏氨酸、牛磺酸等均有所回调，血液样本中肌酸、酪氨酸、牛磺酸、脯氨酸等代谢物含量发生变化，最终得出结论，小青龙汤可以通过调节免疫力、能量代谢及干扰炎症反应等途径对慢性阻塞性肺病寒饮蕴肺证起到治疗作用。
杨宇峰等[18]运用液质联用法观察监测血浆中的小分子代谢产物，对代谢综合征气滞湿阻证及脾气虚证大鼠模型的血浆样品进行研究，对代谢指纹图谱进行主成分分析和偏最小二乘判别分析法分析，初步选出β-羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮酸、丝氨酸、溶血磷脂酰胆碱、N-乙酰基-D-葡萄糖胺等特征代谢产物，证实代谢综合征气滞湿阻证与脾气虚证的发生可能与三大代谢的紊乱相关，提示这些小分子代谢产物可能是代谢综合征气滞湿阻证以及脾气虚证的物质基础。
3.2 基于临床的中医代谢组学证候研究 传统中医的临床诊断，采用“望闻问切”采集病史，具有一定主觀性，同时代谢组学临床试验不能排除外周环境及患者生活习惯导致的干扰。但是，临床试验更贴近临床实际，实验数据更能体现人类生理病理特点，因此代谢组学的临床证候研究近几年发展迅速，并且取得一定成果。
苏君梅等[19]运用气质谱联用法对糖尿病气阴两虚证患者的尿液样本进行分析，发现气阴两虚证与非气阴两虚证患者的尿液代谢物存在明显差异。在糖尿病患者的尿液中，2型糖尿病组D-葡萄糖、D-葡萄糖酸、甘氨酸、2，3，4-三羟基丁酸、肌醇、尿素含量均升高，马尿酸含量降低，气阴两虚组中，甘氨酸、D-半乳糖比非气阴两虚组偏高，木糖醇、马尿酸含量偏低，初步证实2型糖尿病气阴两虚证的中医证型物质基础。
施旭光等[20]运用磁共振氢谱检测法对慢性浅表性胃炎脾气虚证患者的尿液进行代谢组学研究，使用主成分分析法及偏最小二乘判别分析法对数据进行分析，得出10种生物标记物，提示脾气虚证患者存在糖、脂、氨基酸代谢和核酸代谢异常，证实补中益气汤治疗慢性浅表性胃炎脾气虚证可能与提高机体能量代谢、调整肠道菌群代谢相关。
马俊杰等[21]运用气相色谱-质谱联用法对120例非小细胞肺癌患者及60例肺部良性结节患者的活检组织进行代谢组学研究，发现16种肺癌与肺部良性结节组织之间的显著差异性化合物；同时对非小细胞肺癌组进行进一步的研究，发现虚证组与实证组患者肿瘤组织中代谢物成分有显著差异，得出柠檬酸、丙酮酸及缬氨酸等10个差异性代谢物，从而认识到肺小细胞癌虚证患者肿瘤能量、糖、脂代谢更为活跃，同时其机体免疫功能较差，肿瘤指标增值速度更快。
程鹏等[22]运用气质谱联用法研究冠心病痰浊证和气虚证的中医分型及其物质基础，将色谱图和质谱库进行匹配鉴定，最终得到46个代谢物。经过MCTree分析结果显示，痰浊证及气虚证患者在代谢物上差异有统计学意义（P < 0.05），丝氨酸、缬氨酸和2-羟基丙酸为区别这2种证型的生物标记物。
陈夏等[23-24]在前期研究的基础上，通过对冠心病心血瘀阻证患者的血浆及尿液代谢谱进行的深入分析，寻找心血瘀阻证患者的代谢组学通路，研究发现患者血浆中9个特异性代谢物，涉及15条代谢途径，其中糖酵解和糖异生、丙酸代谢以及脂肪酸合成通路具有重要意义。在对尿液代谢谱的研究中发现了6个差异性代谢产物共参与了10条代谢路径，其中半乳糖代谢和酮体的合成和降解通路对疾病和证型的形成具有明显作用。
4 问题与展望
近几年，代谢组学作为中医药走向现代化和国际化的重要手段，为中医的证候研究带来新的方向，取得了些许成果和进展，但也存在一些不足。①当前代谢组学研究仍处于模式识别和生物标记物识别的层次，距离全面的代谢组学研究目标还有一定差距，如何专业、系统且全面地分析所有能采集到的图谱信息数据，并且在研究中涵盖所有差异性部分是促进代谢组学突破性发展的关键[25]。②在中医证型的临床研究方面，证的诊断标准不统一，中医证型尚无准确且公认的诊断标准，这对病例的纳入造成一定困难；其次，目前临床研究的病例数目普遍较少，研究结果不一定具有普遍的代表性，同时缺乏代谢物表达图谱数据平台，为数据分析带来一定困难。③在实验研究方面，许多疾病的造模尚未有公认的方式，证型的造模更是缺乏权威认定，同时中医证型的判断需要“望闻问切”四诊合参，这在对动物证型进行诊断时往往做不到，中医证型的复制并不是简单的将各种外界病因相叠加，还涉及正气与病邪的关系、体质以及情志等多方面因素影响，所以动物证型模型的复制往往不同于实际的临床证型。④由于目前对生物体代谢物认识的局限性，许多代谢物在代谢库中无法查询，或者对相关代谢物的特性及生理病理意义认识尚不全面，从而制约了对证型的形成机制、病理特点的分析研究。⑤尽管在代谢组学的临床研究中发现了一些具有一定代表性的代谢物，但由于检测手段的普及性不够，并且缺乏大样本的临床证实，因此在诊断证型、评价疗效的临床运用方面尚有较大距离。此外，在整个疾病过程中，证型会随着疾病的发展而变化，并不是一成不变的，而在动物实验中，往往难以对证型变化进行控制和把握。
隨着各种高分辨、高通量和高灵敏度分析技术的产生，各种多元统计方法的更新和代谢数据库的不断完善，代谢组学这门新兴学科在不断地发展和进步。中医药正走向现代化和国际化，建立行业认可的诊断标准是当务之急，明确的诊断标准是中医证候研究的基础。同时对于证候动物模型复制的准确性和可靠性需进一步提高，如何将中医临床辨证思路与动物模型的复制相衔接值得更深入的研究。只有中医理论自身与研究手段共同进步与发展，才能更好推动中医药的现代化与国际化。
5 参考文献
[1]徐进秀，焦安钦.中医证候规范化研究的思路与设
想[J].中国中医基础医学杂志，2005，11（4）：261-265.
[2]Taylor J，King RD，Altmann T，et al.Applicationg of metabonomics to plant genotype discriminationg using statistics and mechine learning[J].Bioinformatics，2002，18 Suppl2：S241-248.
[3]陈婷，朱永康.代谢组学在中医药领域中研究与应
用[J].辽宁中医药大学学报，2015，17（5）：184-187.
[4]简维雄.中医“证候”与代谢组学研究[J].中华中医药学刊，2009，27（2）：351-352.
[5]刘日.代谢组学与证候研究[J].实用中医内科杂志，2013，27（3）：91-93.
[6]高扬，张安晶，胡元会.代谢组学在中医证候研究中的应用进展[J].中国中医基础医学杂志，2013，19（6）：710-712，716.
[7]刘江疆，林金明.高效液相色谱—核磁共振联用技
术[J].生命科学仪器，2005，3（3）：3-8.
[8]邓铁涛.辨证论治[J].中国中医药信息杂志，2000，7（9）：1-2.
[9]黎莉，孙鹏，梁琼麟，等.白香丹胶囊干预经前期综合征肝气逆证大鼠血清代谢组学研究[J].中成药，2011，33（5）：762-767.
[10]霍超，马增春，王穆，等.综合放血法所致血虚证小鼠模型及四物汤反证的代谢组学研究[J].中国中药杂志，2010，35（23）：3194-3198.
[11]霍超，王穆，马增春，等.辐射损伤所致血虚证小鼠模型及四物汤反证的代谢组学研究[J].天津中医药，2010，27（3）：233-235.
[12]刘志刚，李泽庚，彭波，等.肺气虚型慢性阻塞性肺疾病大鼠模型及其中药干预的血浆代谢组学研
究[J].中华中医药杂志，2013，28（3）：793-797.
[13]Wang X，Wang Q，Zhang A，et al.Metabolomics study of intervention effects of Wen-Xin-Formula using ultra high-performance liquid chromatography/mass spectrometry coupled with pattern recognition approach[J].J Pharm Biomed Anal，2013，74：22-30.
[14]Wang P，Sun H，Lv H，et al.Thyroxine and reserpine-induced changes in metabolic profiles of rat urine and the therapeutic effect of Liu Wei Di Huang Wan detected by UPLC-HDMS[J].J Pharm Biomed Anal，2010，53（3）：631-645.
[15]潘秋，赵慧辉，陈建新，等.糖尿病大鼠脾气亏虚、痰瘀互阻证的尿液代谢组学分析[J].中国中医基础医学杂志，2013，19（3）：276-279.
[16]陈磊，向欢，邢婕，等.补中益气汤干预脾虚证模型大鼠脾脏1H NMR代谢组学机制研究[J].药学学报，2014，49（9）：1320-1325.
[17]何丽清，盖江华，郭鑫.基于核磁共振的小青龙汤证大鼠肺组织的代谢组学研究[J].中华中医药杂志，2014，29（7）：2338-2340.
[18]杨宇峰，滕飞.气滞湿阻证代谢综合征大鼠血液代谢组学研究[J].时珍国医国药，2014，25（12）：3075-3076.
[19]苏君梅，许广艳，葛卫红.2型糖尿病气阴两虚证尿液代谢组学研究[J].中华中医药学刊，2015，33（6）：1323-1326.
[20]施旭光，邹忠杰，吴美音，等.补中益气汤治疗慢性浅表性胃炎脾气虚证的代谢组学研究[J].广州中医药大学学报，2014，31（4）：504-509.
[21]马俊杰，王小龙，刘会平.不同证型非小细胞肺癌患者肿瘤组织代谢组学研究[J].中国中西医结合杂志，2015，35（6）：659-663.
[22]程鹏，陈泽奇，王东生.冠心病痰浊证与气虚证的代谢组学研究[J].中国中西医结合杂志，2015，35（2）：193-197.
[23]陈夏，郑景辉，梁健，等.冠心病心血瘀阻证患者尿液代谢组学的通路分析[J].中国中医基础医学杂志，2015，21（1）：69-71.
[24]郑景辉，陈建军，简维雄，等.冠心病心血瘀阻证患者血浆代谢组学的通路分析[J].时珍国医国药，2015，26（2）：485-487.
[25]赵珊，王鹏程，冯健，等.代谢组学技术及其在中医药研究中的应用[J].中草药，2015，46（5）：756-765.
究其原因主要是,中医学证候的高阶多维的非线性结构妨碍了对其科学内涵的阐释[3],而基于证候拓扑结构的理论和方法,破解了证候高阶多维的非线性结构这一阻碍证候基础研究的难题,使证候高阶多维的非线性结构结构拓扑结构变化后,降维将阶为一维一阶的线性结构,实现了对证候动态演化规律全貌的认识,这为中医学证候的诊断判断标准的研究与制订,通过了有利的手段。
1 证候研究的困惑与证候动态演化规律研究面临的难题
中医学证候动态演化规律的基础研究能否取得进展,一直是决定中医学基础理论研究能否取得突破的重大关键问题之一。而由于证候高阶、多维的非线性结构,造成证候的复杂性、多变性,又使其动态演化规律的内涵难以被认识[3,4]。因此,破解证候的高阶、多维的非线性结构,展现证候复杂、多变的全貌,揭示出证候动态演化规律的内涵,成为证候基础研究的重要课题,也是带动中医学治则治法和方剂创新的关键科学问题。
中医学理论中内蕴着深刻的数学机制,但运用数学的方法来说理和研究中医学,与从中医学理论中发掘数学内涵,是不同的研究思路。规律是固有的,中医学理论内在的规律也是固有的,因而,如果中医学理论中存在数学机制,也自然是固有的。揭示出中医学理论中的数学内涵,是运用物理学、化学、生物学乃至现代医学认识和研究中医学的基础[5,6]。
一个理论体系的建立,并不是要等有数学理论直接应用,才能完成。数学本身的发展也是如此。数学本身和其他理论体系的产生与发展,对于数学的依赖,都因为说理的需要。因为运用数学来说理,复杂问题简单化了,模糊问题直观化了,多变问题定量化了[7,8]。因而,以证候的内在自身变化规律研究为基础,探求证候内蕴的数学结构,开展临床观察和实证研究,为证候内蕴数学结构研究提供丰富可靠的症状群实证数据,对证候动态演化规律进行认真细致地观察,来阐明证候动态、多变、复杂的内涵,进一步深化证候群自身内在演化过程中不同子集合呈现出的论治规律认识,是中医学证候基础研究领域需要解决的重要科学问题,有重要的实践和理论意义,将会给证候的动态演化规律研究和证候基础的现代研究开辟新的领域[9]。
2 创新证候基础研究的理论方法来推动证候诊断判断标准的研究
近二十多年来,系列的研究结果表明,中医学每一个证候都有一个自然过程,而证候的自然过程又表现出了四个病变状态,也就是证候自身症状的集合内,证候又可由不同症状的子集合体现出来,构成证候的主症与次症在证候具体存在形式的症状子集合中有一定规律性,并不是随主观简单判定而定的,构成证候不同症状的子集合,是证候从产生、发展、变化到终结过程中症状出现先后规律的客观反映[10,11]。
深入的研究表明,理论推证的证候四个病变状态,恰好是证候的四个拓扑不变量;证候在疾病发展过程中表现出的五种基本存在形式[12,13],正好是证候内在演化规律的具体体现,是证候四个拓扑不变量第一次衍生的结果;证候的四个拓扑不变量的第二衍生出的子集合,展现出证候内在动态演化规律的全貌,反映出了证候理论内蕴拓扑结构数学机制[8]。
而基于证候的拓扑结构变化,运用整体观念做指导,考察证候从“静止”不动状态到“演化”变动状态的全貌,可以推证证候动态演化衍生的子集合所对应的具体治法和方药,来实现证候动态演化衍生子集合与治法和方药精准对应,以此阐明证候子集合的衍生规律与对应方药的变化规律,揭示出证候自身演化过程中不同子集合呈现出的论治规律,从而破解了证候研究面临的难题,即把高阶、多维的非线性结构的证候经过拓扑结构变化可以降阶为一阶、一维的线性结构。
以脾气虚证候为例,脾气虚证候的拓扑不变量经过变化,衍生出了608个不同的子集合,展现出了脾气虚证候动态演化的全貌[14];即高阶、多维的非线性结构的脾气虚证候,经过拓扑不变量的变化,降阶为608个一阶、一维的线性结构。由此,通过对证候拓扑结构数学内涵机制的揭示,使复杂、模糊、多变的证候,变的简单、直观、定量,因而,可以使对证候的把握和认识,变的完整、可靠、精准了。这一直都是笔者在追求的目标。中医学证候理论内蕴拓扑结构的数学机制发现,为证候的基础研究提供了新的理论和方法。
3 开展阐释中医学证候判定诊断标准科学内涵的研究
不同疾病研究过程中使用的中医诊断辨证判定方案,尽管有诸多已确立的现成标准,但仍存在着许多不同的见解;在临证和研究及应用中,发现已有的辨证判定标准并不标准,甚至离临床患者的客观实在的证候规律相差很大。这一问题一直困扰着临床疾病的中医学研究。
证候理论的形成是一个自然过程,是理论与实践结果[3]。理论促使实践形成了方剂的证候,最后理论推证出的证候又补方剂的证候之所不及,二者构成了证候的有限空间模型。证候的有限空间模型中,临床患者个体客观症状群中存在着的复杂证候群,而这些证候群反映着客观实在的证候的真实性,应是证候理论研究和应用所追及的最高目标,更是整体观念对辨证的基本要求。而几十年来,证候及证候群在认知上的缺陷,误导着辨证的临床应用和实验,影响了对证候内涵及本质的揭示,阻碍了证候理论的研究与发展[15]。
阐释临床疾病的中医学证候分布规律及判定诊断标准科学内涵面临的主要困难,除了因为证候是属于高维高阶的复杂系统、难以被破解认识外,客观临证中患者还存在着复杂的证候群[16]。证候的高维高阶特性为证候的规范化、证候实质研究、证候诊断标准的建立等带来了困难,而复杂证候群临证患者病证上的存在,使对客观存在于症状群中的证候群复杂性的认识变更为困难。
基于证候拓扑结构的理论和方法,可以经过证候的拓扑结构变化,来把证候复杂的高维高阶非线性结构,降阶降维成为一阶一维的线性结构,从而实现了对证候动态演化规律全貌的认识,这使阐释临床疾病的中医学证候分布规律及判定诊断标准科学内涵的工作变成了可能。
基于证候拓扑结构的理论方法,以心脾证候为例,通过心脾证候动态演化过程中衍生的全子集合的分析,可以揭示出心脏、脾脏和胃腑证候演化过程中不同子集合的主症和次症变化规律;再收集临证案例的证候数据,进行完整四诊资料、全面辨证分析、准确治则治法、精准方药对应的详尽分析,运用仿真数据平台,来阐释心脏、脾脏和胃腑证候的判定和诊断标准的科学内涵,为临证心脏、脾脏和胃腑病证辨证论治水平的提高以及实验研究提供新的方法和手段,促进心脾证候辨证论治水平的提高,创建中医证候诊断与判定标准的研究模式,为同类研究提供示范性。
现代医学疾病中医证候诊断与判定标准科学内涵的阐释和研究,以心脾证候为例,可以选择临床中多发常见的冠心病心肌缺血(心绞痛)和慢性胃炎两种疾病进行研究。基于证候拓扑结构的理论和方法,运用中医学的整体观念,在全面而完整地收集冠心病心肌缺血(心绞痛)和慢性胃炎患者的四诊信息资料的基础上,通过仿真数据平台探析冠心病心肌缺血(心绞痛)和慢性胃炎的中医证候群及分布规律,阐释其中医学证候判定诊断标准的科学内涵,创建现代医学疾病中医证候诊断与判定标准的研究模式,为同类研究提供示范性。
关键词：艾滋病；中医证候；文献计量分析
中图分类号：R512.91文献标志码：A文章编号：1007-2349（2015）05-0089-02
艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征（Acquired Immunodeficiency Syndrome，AIDS）是指由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的一种以CD4T淋巴细胞减少为特征的进行性免疫功能缺陷，继发各种机会性感染、恶性肿瘤和中枢神经系统病变的综合性疾患[1]。近年来，人们对中医药防治艾滋病给予越来越多的关注和希望，并期待有更多突破。关于艾滋病中医证候的研究也逐年增多。本文对关于艾滋病中医证候的文献进行计量学分析，即运用定量分析或统计学方法来描述特定主题、领域、机构等在纳入文章中的分布情况，以判定特定学科的研究趋势。通过对CNKI数据库中艾滋病中医证候研究的文献分析，了解这一领域的发展趋势，为该领域的研究提供参考借鉴。
1资料与方法
1.1资料来源①检索数据库：CNKI数据库（http：//www. cnki.net/）；②检索时间范围：2005年1月—2014年12月；③检索关键词：艾滋病、HIV感染、中医证候、中医体质类型；④检索文献量：共检索226篇文献，符合纳入标准的文献69篇。
1.2入选标准①纳入标准：艾滋病的中医证候相关研究论文；②排除标准：与文章目的无关或重复研究的文献。
1.3分析指标①艾滋病中医证候文章的发表时间分析；②来源期刊和研究机构分析；③文献研究类型和疾病种类分析；④艾滋病中医证候出现频次分析。
2结果
2.1文献出版年计量分析（图1）近10年来CNKI数据库共收录艾滋病中医证候文献69篇，收录文献数量总体逐年上升，至2011年达到高峰，之后开始下降。
2.2文献研究来源CNKI数据库2005—2014年收录艾滋病中医证候的文献中均出自中医药期刊，文献数量前4位如下：6篇出自北京中医药大学，为8.7%；5篇出自中医杂志，为7.2%；4篇出自云南中医中药杂志，为5.8%；4篇出自中医学报，为5.8%。（见表1）
2.4艾滋病中医证候出现频次分析CNKI数据库2005—2014年收录艾滋病中医证候的文献中，其中临床研究文献38篇，文献中共出现艾滋病中医证候类型141种，频次结果如上表所示：气阴两虚出现12次，为8.5%；肝郁气滞10次，为7.1%；脾肾阳虚6次，为4.3；脾气虚弱5次，为3.5%；肺肾不足、肝肾阴虚各3次，各为2.1%（见表3）。
3小结
本文从艾滋病中医证候文献发表时间、文献研究来源、文献研究类型和疾病种类及证候类型出现频次4个方面进行了分析。
3.1自2004年国家中医药治疗艾滋病试点项目开始，从最初的5个省份增加到2010年的19个省份，中国大陆至2010年10月31日累计报告HIV感染者和艾滋病患者370393例，其中艾滋病患者132440例，死亡68315例[2]。对艾滋病中医证候研究的文献也逐年增加，在2011年文献数量出现高峰。
3.2文献研究来源，第一位的是北京中医药大学的学位论文，其次是中医杂志、云南中医中药杂志、中医学报。研究机构主要为：河南中医学院（含附属医院）、北京中医药大学（含附属医院）、中国中医科学院（含附属医院）、广州中医药大学（含附属医院）、首都医科大学（含附属医院）、云南省中医中药研究院，通过来源期刊和作者研究机构分析，可帮助艾滋病中医证候的研究者及时了解和掌握该领域的核心出版物和研究机构，便于检索文献、投稿和针对性开展技术交流合作。
3.3近10年来，关于艾滋病中医证候研究的大多是本病的研究，为82.6%，艾滋病机会性感染及服用抗病毒药物的副作用和毒性反应的研究相对较少，这也是日后相关研究的切入点。
3.4此次分析中出现频次最高的证候依次是气阴两虚、肝郁气滞、脾肾阳虚、脾气虚弱、肺肾不足、肝肾阴虚，均以虚证为主。从收集的文献分析发现，文献混杂因素较多，多数研究没有把中医证候作为主要研究目的，而只是作为其他研究的附带。证候名称也没有统一规范，在统计分析中不能全面反映中医证候的特征。艾滋病中医证候研究一直在摸索中进行，其每一阶段的证候和传变规律意义重大。整体观念和辨证论治是中医治则的核心，证是疾病本质的表现，进行艾滋病中医证候的研究，对中医药治疗艾滋病的辨证论治具有重要的指导意义。
参考文献：
[1]卫生部传染病专业委员会.艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准[J].中国艾滋病性病，2012，18（4）：272-275.
[2]中华医学会感染病学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南（2011版）[J].中国临床感染病杂志，2011，4（6）：321-330.
【关键词】 骨关节炎，膝；膝痹；中医辨证；从痹论治
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.03.013
从20世纪60年代大力推广中西医结合以来，西医辨病、中医辨证已成为中西医结合的一种主要模式。膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）被认定为风、寒、湿侵袭所引起的痹证，后来病因又增加了湿热和痰瘀。纵观国内文献，大多数按风寒湿痹、湿热痹、痰瘀互阻和肝肾亏虚4种证型进行辨证和治疗。2010年，国家中医药管理局颁布的中医临床路径中称KOA为膝痹病，分型方法基本相近。
这种辨证思维方式虽然容易理解，但在临床应用中疗效较差，多数需加上西医疗法，甚至等待关节手术。笔者认为，KOA从痹论治要全面理解中医痹证，准确分析病因病机，才能够有符合临床实际的辨证论治结果。因此，本文就以上问题进行讨论。
1 骨关节炎痹证的含义
骨关节炎主要症状是疼痛和功能障碍，从痹证论治，已是临床共识。骨关节炎痹证的定义，多数文献归纳总结认为，凡是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利或关节肿大等为主要临床表现的病症均属“痹证”范畴[1-2]，而且都指明此论点来源于《素问·痹论》。
关于“痹”的论述，《黄帝内经》有4个方面：①泛指邪气闭阻肢体、经络、脏腑所引起的多种疾病；②指风、寒、湿邪侵袭肢体、经络而致肢节疼痛、麻木、屈伸不利的病症；③指闭阻、不散；
④指麻木的感觉[3]。
由于“痹”有闭阻不通之义，所以不论何因，只要出现经络闭阻，营卫涩滞，脏腑气血运行不畅而发生的病证均可称之“痹证”。《中藏经》认为：“痹者，闭也。五脏六腑，感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹。”《症因脉治》也有“痹者闭也，经络闭塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝结关节，或重著难移，手足偏废，故名曰痹”的观点。
现在把KOA称为膝痹病，所以，对于膝痹病的病因，也要突破“三气杂至”的局限认识，要更全面、客观地研究膝痹病的病因病机。由于中医学无KOA一病，要分析病因病机，同样可应用中医传统方法，以症测因，进行临床分析。
2 KOA临床表现的中医辨证
根据中华医学会骨科分会《骨关节炎诊治指南（2007版）》所描述的KOA临床表现，其主要表现为疼痛和活动功能障碍，以及关节活动协调性改变引起的一些症状，这些表现分属于筋痹、骨痹、肾痹和痿证。
2.1 常见症状、体征的中医辨证
2.1.1 疼痛 膝关节周围疼痛是最常见症状。疼痛可有各种不同的表现，不同的病机，且多为筋痹虚实之痛，也有肾痹之痛。
2.1.1.1 隐痛 进入中年之后，膝关节日常活动不感觉痛，偶有疲劳感，或沉重感，或不适感，这些表现多是骨关节炎的早期症状。晚期的骨关节炎关节功能障碍时也有隐痛，是一种骨内深在的酸痛感。对于早期的隐痛，中医观点为肝气衰，肝不主筋之故，如《素问·上古天真论》所言：“七八肝气衰，筋不能动。”此外，先天下肢力线异常和膝骨关节结构不良，也可引起膝关节四周肌群紧张、肌无力。这种现象部分患者能感觉到，更多人并无任何异常感觉。通过肌肉功能测定，发现肌软弱者，肝主筋功能减弱，可作为筋痹的辨证依据。晚期的隐痛正如《素问·长刺节论》所说：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛。”这是骨痹的一个特点。
2.1.1.2 轻度疼痛 各种动作刚一开始时稍有疼痛，完全能够忍受，不妨碍生活与工作，或劳累或远行后疼痛。
2.1.1.3 中度疼痛 步行时疼痛，短时间休息后减轻或消失。疼痛已引起患者注意，或已干扰其情绪，但尚能完成各种活动，生活上也不受影响。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶尔服用止痛药。膝关节出现明显的疼痛，是肝不主筋进一步加重，引起气血亏虚，血行瘀滞，不通则痛。气虚无力鼓动血行，血不养筋、不荣而痛引起轻微作痛，时痛时止，悠悠不断。此时正气不足，如有外邪入侵，三气杂至，则可引起各种痹证疼痛。如湿邪阻络为酸痛、胀痛和麻痛；寒邪客于脉外则绌急，引起抽痛、牵扯痛和冷痛；湿热之邪阻络则为热痛。
2.1.1.4 重度疼痛 负重和做各种动作时强烈疼痛。休息后虽然可能减轻，但仍然疼痛。或有自发痛、剧烈疼痛，无论休息还是做何种动作都强烈疼痛，以致不能活动，生活不能自理，不得不服用止痛药，甚至服药也仍然疼痛，干扰休息和睡眠。这种静息痛、夜痛往往呈现刺痛、跳痛，是气血运行不通，出现瘀血停聚而产生的剧烈疼痛。
2.1.2 肌肉萎缩 股四头肌因疼痛而废用出现萎缩。《素问·痿论》说：“肝主身之筋膜，脾主身之肌肉。”肝脾功能减退，出现肌肉萎缩，肌力减弱，也正如《医学原理·痿证门》认为：“痿者，痿弱无力，不能收持之谓也。”因此股四头肌萎缩是痿证的表现，是虚证。
2.1.3 关节压痛 关节间隙、髌骨边缘及韧带附着处压痛。中医辨证为痰、瘀、六淫之邪痹阻经络，气血运行阻塞，形成按压疼痛的结络点，为筋痹之症，多为实证。
2.1.4 关节运动受限 主要表现在膝关节屈伸活动范围受限，多因疼痛导致关节囊挛缩和保护性肌痉挛所致。《素问·痹论》认为痹“发生在筋则屈曲不能伸；……凡痹之类，逢寒则虫”。《素问·长刺节论》则说“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”。
nlc202309031458
所以膝关节筋痹者，筋脉拘挛，关节疼痛，不能行动，关节常出现屈曲不能伸直；或伸直而不能屈曲，遇寒则筋脉拘急加重。证属寒邪侵袭，为筋痹之实证。也可因肝经有热，筋膜失润，引起筋急而挛，同属实证。
2.1.5 滑膜肿胀 主要表现为膝关节积液，关节滑膜肥厚，呈现肿胀。关节肿胀为湿邪所犯，滑膜湿滞而成积液；或为脾失健运，痰湿内阻，关节积液。关节积液伴红肿热痛，则为湿积化热，均为筋痹之症。
2.1.6 摩擦音 膝关节伸屈活动时关节内出现摩擦感。此为肝肾亏虚，关节内津液干涩，不能荣养关节，造成关节软骨退化、碎裂，出现关节摩擦感，为肾痹。
2.1.7 关节畸形 膝关节畸形多见于骨关节炎晚期患者，以膝内翻畸形最为常见，部分外旋甚者伴有小腿内旋；但纤维性或骨性强直极少见。畸形使膝关节负荷更加不均，越发加重畸形，畸形又加重了关节屈曲障碍。
另一个常见畸形是髌骨力线不正，髌股关节对合不良。部分人是因为先天髌骨或股骨髁关节面发育异常所致，更为常见的原因是股内侧肌萎缩，使髌骨内外侧牵拉力量不均衡，受外侧强韧的支持带牵拉髌骨外移、外旋[4]。由于骨质增生而髌骨显得增大，髌内外不能移动，屈伸活动度明显减少，膝关节呈半屈位，伸屈功能障碍。
由于存在以上畸形，患者不能久行、久站，行走呈“O”或“X”步态，而且步态不稳兼跛行，并感肢软无力。正如《素问·脉要精微论》所说：
“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”“膝者，筋之府也，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。”说明膝关节畸形是肾痹和筋痹的表现。
2.2 隐性症状与体征的中医辨证 较多的隐性表现需依靠骨科特殊检查和仪器检查才能发现，这些对于中医辨证非常有帮助，应该列入常规检查项目。
先天性的下肢力线异常和膝骨结构不良造成的膝内外翻、髌股关节对合不良等是一种先天禀赋不足、肾气不足，如后天不加节制地使用，就很容易发展为骨痹。
MRI检测到的膝关节软骨成分改变或结构性改变，由于几乎无疼痛阶段，符合中医劳伤和“久立伤骨”（《素问·宣明五气篇》）机制，X线所见关节间隙变小，软骨下骨硬化，也是类似情况。以上影像检查结果可归属中医学“骨痹”范畴。
膝关节周围肌群通过功能性肌力检查，可发现关节源性肌抑制与关节源性肌肉软弱[5]，其实质就是较轻微的“肝气衰，筋不能动”（《素问·上古天真论》）。常有患者诉说膝乏力、容易疲劳，一般检查未发现异常，所以筋痹常被忽视。
3 膝痹病的病因病机辨证
3.1 先天禀赋不足 在KOA病因中，相当一部分是先天下肢力线异常和膝骨关节结构不良，引起膝关节肌紧张、肌无力，关节面应力集中，造成膝关节软骨的磨损。
3.2 劳作虚损 长期高强度的负重或运动，关节面经受反复滑动的磨损，或反复的冲击负荷将导致关节软骨的退变。
3.3 脏腑、气血功能失调 中医理论认为：“肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓”“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”（《素问·痿论》）膝关节为五体所组成，为五脏六腑之精所滋养。如脏腑、气血功能失调，尤其肝肾精血衰少，筋膜失养，出现肾不主骨，肝不主筋，则表现为筋力不健、活动不利，甚至关节疼痛、伸屈不利或痿废不用等现象。
3.4 外邪侵入、外伤久积 由于上述之虚，造成气血运行不畅，筋骨失养，风寒湿热之邪趁虚而入侵，引起膝痹。外伤严重或失治，气血凝滞，痰瘀互结，久痛入络，形成顽痹。
综上可见，先天禀赋不足即肾气不足，或长期劳作虚损，或外邪侵入、外伤久积，或年迈多病致脏腑、气血功能失调等是KOA的主要病因[6]。肝藏血，血养筋，故肝主筋；肾藏精，生髓，故肾主骨。由于以上原因，导致肝肾亏虚，血不养筋，筋不能维持骨节之张弛，关节则失滑利，肾虚而髓减，筋骨失养，膝酸软无力，关节活动不利。正气虚损，风寒湿邪侵入，痹阻经筋、关节，筋骨脉络不通，气血瘀滞，关节活动受阻或障碍，不通则痛，不荣则痛，痹证乃成。
4 膝痹病的临床辨证分型
4.1 以标证为主的辨证分型 对于KOA中医辨证分型，根据教科书和相关部门制订的标准，以及现代多数文献中的分型，方法基本相近。以“十一五”重点专科中医优势病种诊疗方案为例，具体分型与用药如下。
风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。治以防己黄芪汤合防风汤加减。
风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。治以大秦艽汤加减。
瘀血闭阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁。舌质紫暗，苔白而干涩。治以身痛逐瘀汤加减。
肝肾亏虚证：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚。舌质红、少苔，脉沉细无力。治以骨质增生丸加虫类药。
上述前3型，辨证思维存在一个共同的问题，只顾及现在症的辨证，忽略其本质。只求符合标准化病证辨证规律，而不符合体质与病证交融的辨证规律，存在辨病与辨证造成的误解。KOA的病理本质是什么？
KOA的诊断标准之一为年龄> 45岁，说明中老年人膝关节老化，“丈夫……七八肝气衰，筋不能动”（《素问·上古天真论》）。中医认为，年龄的增长，长期的关节活动，导致“肝气衰”，关节四周的筋（肌腱、韧带、关节囊）劳损、退化，影响正常功能。
年轻人长期超负荷运动或工作，或年长者存在不同程度“久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”（《素问·宣明五气篇》）的现象，表现为脾虚肌萎、肝虚筋软、肾衰骨枯、骨变形。
结合现代研究，中老年膝痛患者多与先天发育不良（先天禀赋不足），儿童期对膝关节内外翻养护不足有关，形成肝肾亏损。
nlc202309031458
中老年人多数都有各种慢性疾病，最常见为高血压、心肺脑病和糖尿病等，这些患者都存在五脏的虚损。
KOA本质为虚证，尤其是肝肾亏虚，所以，膝痹病必然存在肝肾亏虚，这是膝痛的基础[7-9]。正如《张氏医通》曰：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”风寒湿侵袭出现经脉不通是其标，并非疾病发生的根本原因。
4.2 以本为主兼顾标证的辨证分型 根据KOA的上述病因和临床表现，笔者提出以本虚为主兼顾标证的辨证分型方法。
先天禀赋不足，膝关节发育异常，或长年的劳作虚损，导致肝肾亏虚，肝血虚则血不养筋，筋不能束骨则关节力线改变，负重不均，关节软骨退化而失去滑利。肾虚骨枯，筋骨失养，精血不足，筋脉失润，外邪侵入，流注经筋和关节，筋骨脉络不通，气血痹阻，形成肝肾亏虚、筋脉痹阻之证，表现为膝关节疼痛，行走加重，胫软膝酸，活动不利，运动牵强。
慢性病导致脏腑、气血功能失调，营卫失养，气机阻滞，水液流通受阻，局部水液停滞，流积关节，经脉凝滞，筋骨受损，形成肝肾两虚、湿注骨节证，表现为膝关节疼痛，肿胀积液，屈伸活动受限。
年老体虚，或病久体弱，或严重跌打损伤，导致气血两虚，筋骨失养，瘀血停滞，经脉不通，气机升降失常，津液运行不畅，凝津为痰，痰瘀相互搏结，形成肝肾亏虚、痰瘀互阻证，表现为膝关节静息疼痛，外形肿大肥厚，痿弱少力，骨节畸形，活动障碍等。
年老体弱，或多病体虚，或先天禀赋不足、后天劳损过度，导致肝肾亏损、气血两虚证，表现为膝胫酸软，肌痿无力，关节削瘦变形，屈伸不能等。
由此可见，治疗当从虚而治，以滋补肝肾为主，再根据外邪性质不同，应用相应的祛风、散寒、除湿、清热、化痰、活血等方法。
5 参考文献
[1]中华中医药学会.痹证诊疗指南[J].中国中医药现代远程教育，2011，9（11）：148-149.
[2]中华中医药学会.骨性关节炎[J].风湿病与关节炎，2013，2（2）：71-72.
[3]李瑞.内经卷[M].北京：北京科学技术出版社，2012：
301-302.
[4]Fulkerson JP.髌股关节疾病的诊断与治疗[M].裴福兴，译.北京：人民卫生出版社，2006：29-30.
[5]夏晴，王立新，范利华.肢体肌肉功能评定研究进
展[J].法医学杂志，2011，27（4）：290-294.
[6]潘富伟，李沛，王洋洋，等.膝骨关节炎的中医证型分布规律及与西医检查指标相关性研究进展[J].风湿病与关节炎，2013，2（5）：59-62.
[7]楚向东，郝阳泉.刘德玉教授从虚论治膝骨性关节炎经验[J].光明中医，2012，27（2）：232-233.
[8]李芃，张俐.张俐教授治疗中老年女性膝骨关节炎经验[J].风湿病与关节炎，2014，3（3）：40-42.
[9]庞坚，詹红生，石印玉.石印玉中医骨伤科学教案——膝骨关节炎的诊治[J].上海中医药大学学报，2010，24（4）：5-10.
收稿日期：2014-12-23；修回日期：2015-01-17
