药剂科差错案例分析（共11篇）
2012年全年药剂科共发生调剂差错事件5件，发生率小于万分之一。发生差错的主要原因为：将相似药品混淆，错发。如单硝酸异山梨酯缓释片、瑞舒伐他汀、苯磺酸氨氯地平片发错厂家等。
为确保患者用药的安全、有效，保障药品发放质量，杜绝药房差错的发生，特提出以下几点改进措施：
1、加强对药品品种、包装、货位等易混淆药品的管理
药房要理性地控制药品的品种数量，科学地设置货位，将药品归类并按剂型上架摆放，且内服外用药品分开摆放，将包装、规格、剂型、厂家易混淆的药品分开摆放，并有明显的区分标识予以提示
2、完善的流程
当工作环境改变时，流程也应相应调整。加强药师与医生、护士的沟通与交流。对于药房的差错，应建立日常差错登记制度，使全体药师共同参与，定期及时地总结经验，要查找账目差错原因，细化分析，查找漏洞，以完善流程，防范类似差错事故再次发生。
3、人员管理方面
加强药师对专业知识的学习，提高服务技能 随着我国医疗技术的不断发展，临床用药日趋复杂，药师需要掌握更多的药学专业知识，如药物的配伍禁忌、药物的联合应用、婴儿用药、妊娠期用药等，才能充分发挥药学学科优势，使之与临床医学服务、护理服务形成互补，从而树立起药师的职业自豪感，还应充分调动药师工作的积极性 主动性，使其能通过各种方式对医生、护士、患者进行安全用药宣传，增强安全用药意识。
药房差错的管理中对责任人的惩罚并不是目的，真正的目的在于查找原因，发现工作漏洞，予以补救，防止差错的再次发生 药房差错的本质是药房在某一方面的管理疏漏，只有对药房进行科学细致的管理，才是减少药房差错的关键。
1 用药差错产生原因
1.1 药剂师方面
药剂师用药失误原因主要有:其一,与患者交流较少,药剂师间未能及时沟通合作,所以导致用药不合理现象的产生。其二,药剂师在用药管理中的责任意识较低。其三,未能按照用药指导,合理配置和发送药剂。其四,未对药房进行严格审查,导致用药问题的产生。其五,医师处方书写不规范或用药不合理,药师审核处方未严格把关;药剂人员责任心不强,调剂处方未做到”四查十对”;药剂人员专业知识缺乏,特别是临床基础知识缺乏;药剂人员工作量大及受到外界因素的影响;药师发药时交代不清,结论药剂人员在工作中要高度重视调剂差错问题,规范调剂规程,才能最大限度的预防差错的发生。
1.2 患者自身原因
很多患者对疾病知识缺乏全面且正确的认识,对药品知识及医院药物发放工作了解甚少,所以在配发药物时,对医院过于依赖,导致患者容易出现急切、急躁等情绪。当医院在配发药物过程中出现任何错误,就会影响到患者对医院信赖程度,引起不必要的医疗纠纷[1]。
1.3 药剂管理方面
有些医院未建立完善的药剂管理制度,未定期对药剂管理人员进行培训和考核,导致很多药剂人员理用药管理理念落后,用药安全意识有所缺陷,导致很多用药差错问题的差生,对患者身体健康及生命安全造成严重威胁。药剂科未能与医院每个科室保持良好的沟通关系,当任何一个科室出现用药差错时,对药剂科工作都造成严重影响。
2 药剂科用药危机管理
2.1 事前预防
首先,提高用药差错安全意识。药剂管理人员作为临床用药的提供者和监督者,必须树立良好的用药安全意识,对用药整个过程进行严密的观察,以对临床用药可能存在的差错危机进行有效的分析,及时采取有效的防范措施。同时定期对药剂管理人员进行培训和考核,以提高药剂管理人员的素质及业务水平,保证临床用药的安全性[2]。其次,要制定预防方案。主要是在用药剂用药差错产生前,对其进行有效的监测及预防,以保证用药的合理性和安全性。药剂管理人员必须对用药流程进行严格的观察和控制,以及时发现药物差错产生的原因,加强用药薄弱环节的预防和控制,并制定相应的预防方案,主要包括停电预防方案、意外事故预防方案、药品配制方案等。再者,建立和健全预警机制。通过建立预警机制,能够及时发现药剂科存在用药差错现象,及时采取有效的处理措施,以减少药剂科用药差错率。
2.2 事中控制
首先,及时掌握用药差错信息。在对药剂科用药进行危机管理时,必须用药差错信息进行及时的掌握,以为用药差错控制决策提供重要的依据,用药差错信息主要包括用药差错事件发生过程、患者情况、差错原因等。其次,加强各方交流与沟通。如果在用药过程中,医务人员未能与患者建立良好的沟通关系,将导致医疗纠纷的产生。因此,在处理用药差错危机时,药剂科人员必须与患者、患者家属及医务人员等进行有效的交流和沟通,以消除患者及其家属存在的不良情绪,接触医疗纠纷危机。当遇到用药差错危机时,要及时上报给上级领导,以及时采取有效的控制措施,避免事情的严重化[3]。再者,实行有效的危机处理措施。主要是按照用药差错事故性质、严重程度进行有效的处理。如果由于服务态度而导致的用药差错问题,应该及时向患者及其家属道歉,以获取患者及其家属的谅解。如果由于技术失误而导致的用药差错问题,应该先向患者及其家属道歉并获取谅解,同时与患者共同分析用药差错事故产生原因,并及时制定出最佳处理方案。如果由于管理职责而而导致的用药差错问题,应该及时向患者及家属道歉,如果患者及其家属不接受道歉,可先做冷处理,等用药差错事故平息之后,在于患者及其家属进行友好沟通,并及时向患者反馈事故处理情况。
2.3 事后处理
首先,将药剂科用药差错作为培训实例,以提高药剂科人员的用药危机防范意识,对用药安全进行有效的监督和控制。其次,需对药剂科用药差错产生原因、预防措施、处理方法等进行深入分析和研究,并给予相应的评估,为用药差错危机处理提供重要依据。再者,当用药差错危机结束后,需对用药差错事故相关人员进行心理疏导,使患者及其家属用药顾虑有所消除,积极配合医务人员的治疗工作。
3 结语
药剂科是医院面对患者的重要窗口之一,服务质量直接影响着医院在患者心目中的形象;调剂工作的误差会影响患者用药的安全性和有效性,会对患者的身体健康造成严重影响。因此,药剂科人员必须树立良好的用药差错危机意识,制定用药差错预防方案,对用药差错事故进行有效的控制,并在事后进行有效的处理,以降低用药差错率,减少医疗纠纷,提高医院药剂科服务水平和声誉。
摘要：用药差错,不仅对患者身体健康及生命安全造成严重威胁,同时对医院声誉造成很大影响,必须引起药剂科人员的高度重视。笔者结合自身实际工作经验,对用即可用药差错产生原因进行深入分析,并提出有效的危机管理措施,以保证药剂科用药质量。
关键词：药剂科,用药差错,危机管理
参考文献
[1]徐凤梅,杨明娜.药剂科的管理现状与发展思考[J].中国现代药物应用,2010,9(03):87-88.
[2]徐秀丽,李克,宋绪彬.用药差错与顶防策略[J].社区医学杂志,2011,23(04):65-68.
【关键词】门诊药房；药品调剂；差错；防范措施；
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）04-0037-02
药房是医院一个重要的职能科室，药品调剂是医院药房工作的中心之一，其直接作用是为患者配制药品，其工作质量的优劣直接关系着临床病人用药的及时、准确和安全，但在实际工作中影响药品调剂的各方面问题却很多。西药房是医院药房的重要分支部门，主要负责西药的调配，其工作涉及范围广，缓环节众多，极容易出差错。现将医院中普遍出现的差错类型进行归纳总结：如临床诊断与用药不符、药品名称书写错误、发药数量错误、发药对象错误、发放过期药品等[1]，西药房如何采取有效措施解决这些问题是提高药品调剂工作质量的关键。
1门诊西药房处方调剂差错原因
1.1药品调剂人员 药品调剂人员的工作失误是当前药品调剂出现差错的主要原因之一，部分基层医院由于药师业务水平有限，工作素养不高，责任心不强，专业知识有欠缺门诊西药房的调剂人员在工作中存在工作态度不认真，在上班时间聊天、聊电话、手机上网，造成注意力不集中，影响工作的顺利进行。另外，药师每天都需要面临大量的工作任务，日常工作压力导致工作情绪不高，注意力不集中，极易出现药品核对错误的情况，或者药师在工作当中受到外界干扰，在药品调配、发药过程中与他人交谈，室外噪音等都会导致药品调剂错误。加上调剂人员工作相对枯燥，工作过程可视性高，容易感到厌倦疲劳，易受外界影响，妨碍工作。当前医药界新药更新的速度极快，药剂人员每天面对繁重的工作，无暇顾及药品新知识的学习和掌握，无法充实自身专业知识。
1.2处方书写不规范 临床医生处方书写不规范是造成药房调剂人员识别不清导致调剂差错。由于某些医师处方书写规范性差，开具的不规范处方，包括字迹潦草，剂量、规程书写不清楚[2]，将药物名称、剂量、剂型、规格、用量、给药途径、给药次数未写清楚或写错。另外，有部分医生开方用不规范英文缩写或自编代码，这也给药房调剂增加了难度。调剂人员凭感觉猜测，导致药品错发，从而发生差错。
1.3药品方面的原因 ⑴门诊西药房中药物的名称、包装、摆放存在着许多误导因素药房中，普遍存在一种药品存在两种或多种的不同规格和用法的现象，如益比奥针、非笔芯等有10000IU和40000IU两种剂型，如果核对不仔细很容易出现发药错误的情况[3]；⑵有些药物之间药品名称或者发音类似，如尼莫地平与尼群地平，血栓通与血塞通，有些药物名称发音几乎相同，甚至剂量也没有较大差异，如果药师没有仔细核对药品名称，很容易受到惯性思维的影响，将一种药品看成另一种药品，导致药品调剂错误；⑶有些药物名称甚至剂量都是一样的，但是存在国产药和进口药之分，在价格上也存在较大差异，如华法林、奥美拉唑就有国产和进口之分；⑷一些药品由于来自同一厂家，在药品包装、标签和颜色上很相似，如安博维和安博诺极易发生差错；⑸药品数量发放错误，一张处方中含有多种药品，在发药过程中可能出现漏发的情况；⑹有些药师在发放药物的时候没有向其他医护人员或者患者交代好正确的药品用法用量，如具体服药时间、嚼碎服用还是舌下含服，尤其是一些外用洗剂和含漱液更要交代清楚正确的服药方法和保管事项，以免造成误服的不良后果[4]；⑺现在许多药品均存在别名和通用名，调剂人员必须掌握、熟悉药品的多种名称，如消心痛又可以成为消炎痛。
1.4其他原因 上述两个因素是导致药品调剂差错的主要原因，除了上述两个因素之外还有其他方面的原因。患者在排队时等候时间过长，心情烦躁，在取药时出现少拿、错拿的情况。此外，还有医院自身条件的限制，药房环境拥挤，噪音干扰，医院管理制度等方面的原因。
2防范措施
2.1药师作为药品调剂的主要人员，应当积极参与业务培训，努力学习新的药学知识，了解药学最新进展，提高自身的综合业务水平。医院应当对药师的考核，尤其要考核药师在药品剂量、别名、用法用量方面的掌握情况，督促药师不断提高实际工作能力。除了提高自身业务水平之外，药师还要充分认识到药品调剂错误的危害，增强责任心，树立对患者负责的工作态度，养成认真负责的工作作风，在工作中集中注意力，增强抗干扰能力，努力践行药品核对制度和“三查七对”制度。“三查”指查询处方内容、药品质量、配伍禁忌，“七对”指核对处方对应患者的姓名、药品名称、药剂规格、药剂用量、服用方法、药品标签、医护人员签名。
2.2药房人员要和医生密切联系，督促医生正确、规范书写处方。一旦有弄不清楚的处方，千万不可“估计”调配，一定要和处方医生取得联系，弄清楚以后再行调配。对于医师所开规范英文缩写，每一个调配人员必须熟练掌握，掌握不住，不准值守发药窗口。必要时要对照工具书进行核对，无误后再行调配。对于一些易于记混的缩写代号或自编不规范缩写，要求医生杜绝使用。
2.3完善药品管理制度 严格药品登记制度，药品在入库和出库时都应当执行严格的登记制度，登记内容包括药品运送批次、名称、规格、数量、有效期、批准文号等，为提高登记效率，应当将所有药品资料录入电脑，并建立相应的质量检测体系，避免将过期的药品发放给患者；健全药品核对制度 后台药师配药和前台药师发药应当仔细核对，后台药师负责检查药品质量并准确调剂药品，前台药师负责审核处方和调剂药品是否一致，各药师各司其职，才能确保发药的准确性。
2.4合理安排药师工作量 超过药师每日的最佳工作量就会使药师产生烦躁心理，我国药师工作量则普遍超过了这一范围，这也是导致忙中出错的主要原因。因此，各大医院应当增加药师数量，科学合理的安排药师的日常工作量，为药师创造一个良好的工作环境，避免药师在工作中受到外界因素干扰，并规定非工作人员禁止进入药品调剂室，减少出错几率。
2.5改善门诊西药房的工作环境科学规划药房，并对其实行规范管理，是门诊西药房进行一切工作的基础，而对药品进行科学存放，是工作顺利进行的保障。
参考文献：
[1]谭活玲，黄洋扬.门诊西药房药品调剂差错的防范措施[J].中国药物经济学，2014，16（6）：18-19.
[2]肖红，孟兆生，崔学. 门诊药房调剂差错隐患原因分析及防范措施[J]. 临床误诊误治，2008，21（2）：37-38.
[3]李欣.PDCA循环对减少药品调剂差错中的应用效果分析[J].中外健康文摘，2014，23（9）：94-95.
由此避免了一宗严重护理差错发生。
原因分析
1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事(据该护士事后回忆她当时脑海里就误
以为西地兰是0.1mg/支)，所以未加多想就拿了4支。
2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该
药物，故对该药剂量不熟悉。
3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。
吸取教训及整改措施
1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药
物的知识的培训，并强调其重要性。
2、切忌凭主观臆想行事。
刘 军1 赵彩霞2 1 白求恩国际和平医院药剂科 河北省石家庄市 050082 2 白求恩国际和平医院药剂科 河北省石家庄市 050082 【摘要】： 住院药房是医院的重要窗口之一，服务质量不仅直接影响到患者的自身利益还关系到医院的形象，对工作中的差错进行归纳分析并找到相应的对策可以大大减少差错的发生，确保患者的用药安全。【关键词】： 住院药房
调配
差错
防范措施
美国国家用药错误报告及预防协调委员会(the National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention，NCC MERP)将用药错误(medication error，ME)定义为：在药物治疗过程中，医疗专业人员、患者或消费者不恰当地使用药物或因此造成患者损伤的、可预防的事件1。住院药房担负着全院住院患者的药品供应、调配任务，调配的准确性不仅直接关系着患者的用药安全，还关乎医院的声誉、利益和整体形象，因此提高服务质量确保用药安全一直是住院药房努力追求的目标，分析总结工作中出现的差错并积极想办法找对策便是实现这一目标行之有效的方法之一，现就几年来住院药房出现的差错及解决方法归纳如下： 1.差错种类
1.1 调配药品错误 药品调配错误不仅为患者在身体上带来很大的伤害还会带来一定的经济负担，是所有差错中最为严重的。
1.1.1药品名称不同但厂家相同，外包装相似（看似）导致调配错误 如注射用哌拉西林/他唑巴坦与注射用头孢哌酮/舒巴坦外形颜色极为相似，北京诺华的缬沙坦胶囊与盐酸贝那普利片外包装颜色几乎一模一样，辉瑞制药的降脂药阿托伐他汀片和降压药苯磺酸氨氯地平片无论是外包装的颜色与形状均无明显区别，赛诺菲安万特（杭州）制药有限公司的降压药安博维（厄贝沙坦片）与安博诺（厄贝沙坦氢氯噻嗪片）外包装也极为相近，但前者为单方，后者为复方，若使用错误，血压会得不到有效控制，造成危险2，可是正因为相似的外观使得这些药品工作中出现错误的频次较高。
1.1.2 药品名称相似（听似）造成差错 例如门冬氨酸钾注射液与门冬氨酸钾镁注射液，地巴唑片与他巴唑片、外用重组人碱性成纤维细胞生长因子与外用冻干重组人酸性成纤维细胞生长因子等，虽然药品名称极为相近但药理作用却差别很大，错发会给患者带来很大的伤害；再如止痛药洛芬待因片与洛芬待因缓释片，前者每4-6小时服一次，后者每12小时服一次，如果把缓释片当做普通片服用，极可能造成药物过量，产生毒副作用。
1.1.3不可分割药品特别是胰岛素类我院提取方式为护士写明要提取的药品名称、规格、数量交由药师，药师手工提取后发药，因药品名称易混淆、护士书写不清或医嘱抄错导致调剂错误。如注射用胰岛素按作用时间分为超短效、短效、中效、预混、长效，主要生产厂家有丹麦诺和诺德、美国礼来、拜耳、甘李药业和通化东宝，以诺和为例，笔芯有诺和锐、诺和锐30、诺和灵R、诺和灵N、诺和灵30R、诺和灵50R等，其中的诺和锐和诺和锐30还有特充型号；通化东宝的重组人胰岛素、混合重组人胰岛素和拜耳的重组人胰岛素（笔芯）等，稍有疏忽即有可能出现差错。
1.2 调配药品数量错误
为护士清点、摆药带来很大的麻烦，也直接影响到药房盘点的帐物相符率。
1.2.1 住院药房注射剂及外用制剂调配方式为按药品出库单发放药品，出库单字体较小，格式为药品名称、规格、单位、厂家、数量、医嘱条目，如果工作中注意力不集中、不认真极有可能出现看串行现象，导致药品数量错误，为护士清点、临床摆药带来很大的麻烦也直接影响到药房盘点的帐物相符率。1.2.2针式打印机老化打印不清，特别是8和0、5和6等分辩不清，导致摆药数量不正确。
1.2.3为了提高工作效率，长期医嘱和临时医嘱分别提取后同时发放，出现漏发或多发、少发现象。
1.2.4遇到一些特殊包装的药品，诸如注射用益气复脉每盒8支，热毒宁注射液每盒6支，注射用核糖核酸每盒2支等，在工作量较大、药品用量较大时思想疲劳，容易记错算错，导致多发或少发。1.3调配药品规格错误
现在很多药品为一品两规，个别药品甚至一品多规，为药品的调剂带来很大的困难，如注射用七叶皂苷钠5mg和10mg，重组人白介素-2注射液10wu和重组人白介素-2注射液100wu；有的药品不同规格且生产厂家相同，外包装极其相似，如广西梧州生产的注射用血栓通有150mg和100mg，广州白云山的注射用头孢硫脒有1g和0.5g两种规格；还有同一种药品不同厂家，如盐酸贝那普利片有北京诺华的和上海新亚两个生产厂家，外观又极其相似，工作繁忙或者疏乎很容易错发，如临床未认真核对不慎使用，轻则影响治疗效果，给患者带来一定的经济损失，重则会危及患者的生命。1.4调配药品剂型错误
住院药房很多注射剂分为注射液和注射用两种剂型，如注射用脱氧核苷酸钠和脱氧核苷酸钠注射液、奥沙利铂注射液和注射用奥沙利铂等，个别内服制剂有片剂、分散片、胶囊剂、颗粒剂、滴丸等，如枸橼酸莫沙必利片和枸橼酸莫沙必利分散片；硝呋太尔片、硝夫太尔阴道片和硝夫太尔胶囊等，调配过程中稍一粗心即会出现差错，影响患者的治疗效果，个别患者还会出现严重的不良反应。1.5 张冠李戴
由于临床科室较多,特别在医嘱较集中多个人多个摆药筐发药时容易发生药品放置错误，例如将心内一护理单元药品放置到心内二护理单元.、骨科二护理单元放置到普外二护理单元等，;轻则为护士清点药品带来很大的麻烦,重则为临床用药埋下隐患。2 造成差错的原因 2.1 人员方面
2.1.1 随着医院的不断发展，现有药师人数与医院收容增加不成比例，导致药师工作量激增，长期处于疲劳状态容易导致差错的产生。
2.1.2 工作压力大导致药师流动性增加，新聘人员专业素质不到位，专业知识欠缺，安全意识模糊是差错产生的重要原因之一。
2.1.3 个别药师责任心不强、工作标准不高、制度落实不到位，工作中不认真，抱着混日子、得过且过的思想，想当然上药、靠印象取药、凭感觉发药，造成隐患的发生。2.2 管理方面
2.2.1 药品摆放无标识或标识不清 2.2.2 计算机、打印机维护不及时，造成医嘱提取错误或打印不清，为发药工作埋下隐患。3 防范措施 3.1 客观方面
3.1.1加强与微机中心的沟通，根据工作的实际情况持续改进应用程序。首先在医嘱提取打印程序上进行改进，将打印顺序进行优化，依次为货位、药品名称、数量、规格、厂家、医嘱条目。因数量与药品名称距离拉近，串行导致的数量错误大大减少。
3.1.2 严格货位管理并按要求储存，将一品多规、不同剂型、看似听似的药品分开放置，如有调整要及时更改。
3.1.3做好标识，一目了然。内服外用制剂分开放置；所有注射液均用绿色标签，注射用为黄色标签，易混淆药品另附红色“易混”字样的标识，特殊包装的药品在药品名称标识后注明包装数，高危药品单独放置，粘贴中国药师协会给出的专用标识，让所有药师在调剂药品时能一眼看到，起到提醒与警示的作用，减少错发的几率。
3.1.4 打印机保持良好的工作状态，确保打印清晰，如有疑问坚决杜绝想当然的心理及时利用医嘱查询系统进行查询，确定无误后方可发药。3.2 主观方面
3.2.1 建立健全严格的规章制度和操作规程，严格落实新聘人员的岗前培训和考核制度，牢记职责，充分认识用药安全的重要性及调配错误造成的不良后果，作为调剂主体的药师要切实加强职业道德培训，增强责任感和责任心。
3.2.2 保持安静整洁有序的工作秩序,养成严谨认真的工作作风，克服凭印象、主观臆断的心理，对待工作一定要精益求精，无论任何时候都要做到头脑清醒、忙而不乱、乱中有序。
3.2.3经常性开展业务学习，对所有药品名称、规格、数量、包装、作用及用途、货位要熟记，将所有一品多规、不同剂型、名称易混的药品总结归纳，制成小册子并不断更新，经常翻看，久而久之当调剂到易出错的药品时就会绷紧弦，多看两眼，避免差错。
3.2.4严格落实核对制度。因住院药房工作量较大，人员较少，有时不能做到双人核对，因此在工作中要求药师改推车发药为持筐发药：药师先取摆药筐调剂药品，再放置到科室的摆药车上，其中由筐到车便是一个自行核对的过程，由于摆药筐比手推车方便，所以即使是多了一个核对的过程总体的效率还是略有提高！3.2.5建立差错登记本，严格奖惩制度。首先落实盘点制度，发现问题及时查找，将差错率将至最最低。将差错等级分为A、B、C、D四级，不捂不藏不姑息，与绩效挂钩，认真登记、定期讲评，让所有的药师引以为戒，杜绝再次出现同样的差错。
药品差错不能轻视，必须系统地加以控制，积极寻找对策，防范。经过认真归纳总结工作中的差错，住院药房全体药师群策群力，想办法找对策，持续改进优化工作流程，及时弥补药品调配过程中的不足与疏漏，建立以“患者为中心”“质量为生命”的服务模式，保证了调剂质量，预防和避免了许多差错，确保了患者用药安全、合理、有效。
【参考文献】
1黎雪梅 李继平
发药差错分析制度和改进措施
科室要建立发药差错分析登记表，记录发药差错当事人姓名、发生差错的原因、类型、对差错的处理及措施。
出现发药差错时，科室负责人召集全科室人员，对此次差错事故进行分析，讨论。找出发药差错出现的原因；
1.发药人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致差错发生；
2.药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错；
3.药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误；
4.发药人员未做到“四查十对”，错写药品的用法用量，导致差错出现。
5.发药人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。
四、根据发药差错性质分类，按一般差错和严重差错进行管理：
1.一般差错:错发药品，及时发现追回或未用于患者；未按处方发药，多发或少发药，经查出者；错发药品，患者已服用，但未造成身体伤害； 2.严重差错：错发药品，用于患者，对患者造成一定的身体损害；麻、毒、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人，未发生严重影响者；药品过期失效、发霉、变质者，已发用于病人者；分装药品错误、用法错误，已发用于病人者；发放假劣药品用于病人者。
五、药剂人员发生差错事故属一般差错者，登记差错，扣罚部分奖金，口头警告教育；属严重差错者，登记差错，做科内通报检查并扣发部分奖金；如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，由药剂科和医务科处理，由当事人承担相应责任，全科组织学习讨论，并修订相关制度。
六、对此次差错事故提出整改措施；
1.加强药学人员医疗安全意识，增进工作人员的责任心；
随着我国法治建设的不断完善，医疗护理服务安全已成为社会广泛关注的热点和医院生存发展的重要基础，在护理工作中差错事故时有发生，对护理人员和患者的利益均造成影响。
护理差错是指医务人员在诊疗护理中的过失，给患者的身体健康造成一定的伤害，延长了治疗时间，但尚未造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的不良后果者称严重差错。随着病人保护自己的就医权利意识的不断增强，如何防范护理差错也就越来越受到广大护理人员重视。近几年来为了较好地防范护理差错的发生，临床护理工作者在护理差理原因及防范措施方面进行了大量的研究和临床实验，取得了许多经验，现综述如下。
护理差错类型
医嘱处理错误：进行的调查结果显示，处理医嘱错误占最多（40%～48%）。如处理医嘱不够仔细。如字迹潦草、模糊、不规范的医嘱凭印象处理等，导致药物的名称、剂量、用法处理错误或漏抄医嘱、导致患者用错药或漏用药。
执行医嘱错误或漏执行医嘱：如用错药物、剂量，或执行医嘱不及时，该留取的标本未留，留取的标本未及时送检、该禁食的未禁，以致延误诊断与治疗等。
违规操作或操作不当导致的差错如使用热水袋、冰袋时造成烫伤或冻伤；该翻身的患者未及时翻身，致使受压部位皮肤发红；划破皮肤多处；手术器械、敷料准备不齐、延误手术时间；供应室发错器械包或无菌包灭菌不彻底而影响治疗的。
原因分析
归因解释：社会心理学家海德认为，人们对归因的解释为两大原则：一是情景归因，又叫外归因，或称之为外在因素，即把原因指向自己以外的因素；二是自我归因，也叫内归因，也可称之为内在因素，即把原因指向自己。归因解释的两大原则同样适用于护理差错的原因分析。①护理差错的内归因：有文献报道护士发生差错的内归因88.12%。工作责任心不强。执行查对制度不严格，护理操作不规范.为发生护理差错的主要内在因素”。工作时情绪不稳定，注意力不集中、自信凭印象、知识储备不足、工作计划性差、了解病情不充分。②护理差错的外归因：由于护理人员紧缺，工作繁忙。工作时受到外界干扰，如在护理操作过程中多次回答患者的问题或接听电话。管理制度不严谨，措施不严格。
不同职称的护理人员发生差错情况有着明显差别：有调查显示护士与护师对比有极显著性差异（P＜0.001），护师与主管护师对比差异有显著性（P＜0.01），说明低年资护士发生差错率较高，而高职称的护士发生差错率相对较低。
差错的发生与工作时间有着密切关系：据有关文献报道发生在上午的差错61.11%，中午6.57%，下午11.61%，夜班21.21%。由此可以看出上午是差错的高发时间段，而夜班次之。
护理差错的对策
严格执行各项规章制度、加强责任心培养：严格执行各项工作制度和操作程序，是保证护理工作正常运转、提高护理质量、防止差错事故、减少护理缺陷与纠纷的重要措施。加强职业道德教育，事实证明，有相当数量的护理差错是由于责任心不强造成的。每个护理人员必须认识到自己负有维护患者安全的责任，任何敷衍搪塞的行为，都会导致护理差错，给患者造成不必要的痛苦。
强化护患沟通、培养良好的心理素质：定期组织学习心理学、伦理学、沟通技巧等与患者沟通有关的知识和技能，帮助年轻护士提高沟通能力。同时将护患沟通纳入护理常规内容和质控范围，以强化护患沟通意识。培养护士高尚的道德修养和良好的心理素质，努力锻炼控制和调节自己情绪的能力，绝不把自己的喜怒哀乐带到工作中。注意排除他人打扰，保持工作的连贯性，避免脱节失误。
改善服务态度，重视专业培训：引进服务新理念，树立良好的职业形象，对患者要态度诚恳、语言亲切，避免生、冷、硬、推现象。本院开展了“文明示范岗”活动，实行“首看、首问”负责制，就是看见每一个患者都要热情接待，耐心回答询问，提供适应帮助，直到患者满意为止。为此大大改变了护士冷漠形象，由被动变为主动，赢得了患者的信赖，减少了护患纠纷。业务生疏，技术不过关是发生护理差错的重要原因之一。因此，护士不仅要熟练掌握本專业基础理论与技术操作，还要具备娴熟的抢救技能和较高的应急能力。设立护理培训中心，根据个体差异分期分批进行“三基”及“新知识、新技术”的培训，并派出护长及护理骨干去省级医院轮训，以吸收新知识，开拓视野，提高专业素质。
加强护理质控，合理调配人力资源：各科成立多个质控小组，并对照护理质控内容逐项抓落实。人人都当质控员、管理者，形成相互监督、相互把关、共同控制的质控网络，抓住容易产生差错的关键环节，经常检查回顾护理质控落实情况，定期监测，消除隐患，防患于未然。制定应急预案及各项技术操作流程，使护士在应紧状态及 日常护理操作中，有章可循；适当增加护士编制，合理配备护理人员，实行弹性化和科学化的排班制度。排班时注意老、中、青人员的搭配，能力强与能力弱的护士搭配，学历高和学历低的护士搭配。以取长补短，规避风险。
增强法律意识、合理收费：护理人员要熟悉与护理业务有关的法律法规，采用专题讲座、理论考试等形式，增强法制观念。每个月进行1次护理安全查房，对护理缺陷、差错进行分析、讨论，并提出改进措施。护理文书书写要及时、准确、完整；尊重患者隐私权，为患者隐私保密。学会运用法律手段维护护患双方的合法权益和依靠法律维护医院的权利，以减少护患矛盾，避免护理差错。合理收费，将一般项 目收费标准公布在醒目位置，严格执行物价部门统一收费标准，实施“一日清单”制度，增加住院费用透明度，避免由此引发纠纷。
良好的护理环境及护理用具的不断更新是防范护理差错的重要措施：①明亮、清洁、安静的工作环境能使护理人员身心放松，工作有条不紊，忙而不乱；外界干扰会打乱护理人员的工作程序及护理思维，是导致差错发生的不可忽视的因素。上午护理工作量大，差错发生率较高，因此要求护理人员思想应高度集中，严格查对制度，确保各项护理操作的准确性。还要严格病区的探视制度，避免病区人员过多，保证患者享有一个安静的休养环境，使护理人员也拥有一个良好的工作环境，减少或避免护理差错的发生。②避免不断更新或改进护理用具：能较好的避免差错的发生。如使用床头服药卡、输液卡，完成每1次给药后，护士在卡上划钩签字，较好地预防了漏给药错给药、多给药、少给药等差错的发生；还有使用各种床头标记牌，如禁食牌、药物过敏牌等。都能很好地避免一些不该发生的差错，使患者在住院期间接受更加安全的护理。
提高护理管理者的素质：完善管理体系，加强管理力度是防范护理差错发生的重要手段。在进行差错原因分析时，应该考虑管理者方面的原因，找出管理者存在的问题及管理体系的缺陷。提高护理人员的安全护理意识。护理管理者对事物的发展应具有一定程度的预见性，只有预见性才能发现事物内部存在的潜在问题。从而采取具有预见性的防范措施，防止事物在发展中出现失误或呈偏态发展。护士长应注意护士的情绪变化。及时调整班次。确保护士在工作中精力充沛、思想集中。减少差错的发生。也只有这样才能在护理工作中更好防范护理差错。做到警钟长鸣，防患于未然，为患者提供高质量的安全护理。
护理差错往往都是在不经意的情况下发生的，护理人员应对其发生的差错认真分析，总结经验，防止再发生，另外加强护理人员再教育，不断拓展知识面，在工作中严格护理操作规程，严密查对制度，加强责任心。使护理差错的发生率降至最低，甚至避免差错的发生。尤其在实施优质护理服务的今天，为了确保患者在医院接受一个高质量安全的护理是广大护理人员义不容辞的职责，也是以人为本护理思想的具体体现。
参考文献
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手术室工作繁重紧张节奏快,要求质量高,因此,护理管理工作是不可忽视的内容。差错事故是影响护理质量的重要因素。防止术中差错事故的发生是保证手术安全进行的基本。及时对手术中护理差错及其原因进行分析,以降低差错事故的发生,提高手术室护理工作整体水平。
术中护理差错的原因分析,工作压力大手术的护理配合是细致的脑力和体力的结合,由于手术室护理工作量大、枯燥、琐碎,易导致不良的心理状态,紧张焦虑等。对最佳技术水平的发挥影响很大,如手术时,注意力分散、疲劳、烦躁。节假日,护理工作人员少,急症手术多、重、急,这些都是易发差错事故的原因。
查对不细致由于缺乏严谨的工作态度,术中查对不细致是发生差错的常见原因。如术前不认真仔细察看所需用物,术中物品清点不仔细,中途添加物品登记不及时,对台上用物心中无数,而造成术中物品数目不清,不能及时关闭体腔,延误手术时间给病人造成痛苦。
工作粗疏缺乏高度的责任心。对工作草率从事。如手术体摆放不当造成压伤。术中静脉通路不畅,出现漏血漏液现象。电灼器极板灼伤病人,接错吸引器,病人坠床。这些均非业务不熟练所致,而是与工作粗心失责有关。
违反操作规程不能严格执行手术室护理工作的各项操作规程及制度,可招致一系列的护理差错。
如术中不执行三清点制度,忽视术中多次清点,核对物品的重要性。对手术所用物品不能做到心中有数,及时回收而影响手术顺利完成,以至遗留手术物品于体腔内。不严格执行查对制度,而摆错手术体位、术中用错药、输错液,及术前器械准备不全,电器性能障碍等差错。
业务水平低下由于业务生疏造成差错,常见于年青护士,由于对手术室护理工作职能重要性认识不足,对操作常规不熟练,对各类手术配合,物品准备等生疏,缺乏手术室护理的基本技能,在紧急紧张的情况下应急反应能力差,工作中忙乱,常易在术中发生技术性差错。
防范差错的质,管理措施,护士长职能的发挥护士长在日常工作中应把好思想关、业务关,关心每一位护士,规范每一位护士的行为,是他们真正理解以病人为中心的护理内涵。
在关心护理同事,专业技术提高的同时还应了解她们家庭社会交往,身心健康等方面的情况及时掌握思想动态,解决实际的有效的调动积极性,提高工作效率和工作质量。在量化管理的同时,体现多劳多得,符合市场经济的发展。从而体现每一位护士之间的劳动价值。在工作中,护士长要坚持原则,一视同仁,敢于管理,善于管理,以身作则的带好头,从而增强提高全体护理人员的工作责任心,有效的防止差错事故的发生。
严格落实执行规章制度随着新技术,新业务的开展健全,手术室护理的各项操作常规并定期检查。落实一套科学可行的质量管理方法,使护理工作规范化、条理化是防止差错的重要措施。针对易发生差错的工作环节,强化操作规程严格术中三清点的查对制度,即手术开始前洗手护士和巡回护士清理手术台周围纱布垫及其他用物。
手术中增减物品详细及时纪录。体腔或深部刀口填入纱布时洗手护士应心中有数,以免遗留并在术中随时清点。有效的减少术中物品清点不清的差错。坚守岗位责任制术中采用全程护理,手术中途不替换洗手和巡回护士。不因事离岗,从而减少因中途换人而出现的术中物品清点不清的差错。严格查对手术室内药品应分类放置,专人负责领取保管。术中麻醉复合液,应加特别标志。急救用药执行口头遗嘱时复诵一遍。防止输错血,巡回护士应于麻醉师认真核对。手术开始前认真核对病人手术部位体位等。加强职业责任防止病人在术中压伤烫伤,术中如使用热水袋一般水温不超过℃,用纱布包好严禁接触病人皮肤。使用电灼器时电极板必须用盐水纱布包好紧贴病人皮肤固定好。病人摆放体位后约束带固定时应注意肢体位置,防止压挤神经,及防止静脉回流受阻。护理工作只有在认真仔细的前提下完成才能给病人造成不必要的痛苦。
关键词：儿科；留观患者；纠纷与差错
护理人员长期以来一直处于服务的重要地位，在实践中忽视潜在法律问题，考虑更多的是如何尽快解决影响患者健康的根本问题。随着新的《医疗事故处理条例》及《侵权责任法》的颁布实施以后，各种医疗纠纷案例剧增，护士感悟不深，为了降低纠纷与差错的发生率，注意针对工作中容易忽略的小环节，临床实践总结出防范措施：进行先控防范，效果明显。现报告如下。1 临床资料1.1 加强学习，领会精神：组织全科护理人员反复学习新颁布的《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等有关的法律法规，将患者关注的焦点问题及形势要求传递给护理人员，加强防范，防患于未然，做到用法律来约束自己的行为，知法懂法，时刻牢记法律就在自己身边，尽职尽责地为患者服务，小心谨慎，确保护理安全。1.2 群策群力，全员参与：启发全科护士，经常换位思考，假设自己是一名患者，知道患者最担心的以及最需要的。根据本科护理工作特点，查找最可能出现最容易忽略的差错环节，并以面形式罗列出来，月底开一次质量反馈，调动每一位护理人员的积极主动性，针对问题酝酿防范措施。组织护理质控小组，在遵守各项制度情况下，收集资料，关注细节，制作防范措施。1.3 防范措施1.3.1 加强员工言行规范的学习，做好言行规范工作：①把“四声”恰如其顺地运用到工作中去，见到患者第一面时，要先向患者“问好”，同时注意自己的肢体语言，把抚摸很好地运用到患儿身上；②呼叫患者姓名时，“请”字当先，用普通话呼叫；③当穿刺失败或输液过程中出现肿胀，应做好解释，表示歉意，取得谅解；④为患者更换液体时，要准确及时，以确保用药安全；⑤对治疗结束的患者说明次日的治疗程序，并履行好自己的告知义务。1.3.2 做好落实指引、告知、提醒工作：①对初次来院治疗的患者，及时做好指引带路，向患者介绍医护工作流程，避免患者因不熟悉环境而产生不满情绪，延误治疗；②制作各种“温馨提示”标志，让患者及家属配合治疗，自觉维持秩序；③制作“三查八对”警示牌，随时提醒护士，确保操作安全性；④落实宣教指导，告知工作，输液卡签字规范，做好有些患儿频繁换陪人，液体多少，快与慢引起纠纷。1.3.3 做好解除患者疑虑和担心工作：①处理留观患者医嘱和由药房带过来的药物时，要与患者当面检查，并告诉患者的用法用量及时间，避免患者担心。同时避免患者抱怨熟人生人不同对待、等候时间长等误解；②贵重药品在加药后，应将空药瓶或安瓿留妥让患者查看，以满足患者心理所需并让患者放心。1.3.4 认真落实查对巡视工作：①处理医嘱的护士应做好自查工作，确保转抄医嘱正确，做好输液卡药品与患者自购品一致；②加药前护士再次查对输液卡的药品与准备加的药品的药名、剂量、用法准确无误后才加药；③注射前常规叫患者自报姓名，输液卡与液体不分家，以确保执行的准确性；④落实输液巡视工作，及时发现问题予以处理。1.3.5 加强管理工作：①由于我科留观患者与住院患者混在一起，秩序的维持显的尤为重要，把留观患者的输液高峰与住院患者输液高峰期分开；住院患者输液高峰提前，留观患者的输液高峰推后，使病区治疗秩序井然有序；②执行各种优先制度，如病情较危重的学生或是老年人带的患儿，应优先给予解决；③弹性排班，繁忙时段及时调配人手，协助各班尽快疏通患者及陪人；④加强岗位练兵的培训和考核，提高“一针见血”率，对特殊事件的发生做到早发现、早处理，如晕针、心跳骤停等病情突变；⑤定期做好总结考评工作，落实奖罚制度；⑥加强巡回，了解患者信息，及时给予解释、解决；⑦严格护士执业，注册资格，杜绝无证上岗，严格落实无证人员双签字制度。2 结果
2008年～2010年差错纠纷情况比较：见表1。2008年～2010年差错纠纷的发生率明显降低。
表1 2008年～2010年差错纠纷情况比较时间 辅助治疗 输液数 纠纷 差错 2008年 132 4867 7 6 2009年 148 4908 5 3 2010年 150 4568 1 1 3 讨论
要加强法律知识学习，依法管理。随着社会的进步，科学的发展，人民群众利用法律武器保护自己的正当权益已逐渐成为人们的常识，法制观念日益增强。与之相比，护士的法律意识远远不能适应现代社会对护理的要求，通过我们有意识、有目的的引导，认真学习《医疗事故处理条例》，《医务人员道德规范及实施办法》，加强内部管理，强化护理人员的法律意识、责任意识、风险意识、质量意识、竞争意识，让护士清楚地知道维护患者的利益就等于保护了自己的利益，护患利益是相连的[1]。引导护士把为患者服务的理念延伸和升华准确定位，发自内心的地对患者负责的真实情感，既要“微笑服务”，更要“知识服务”。自觉加强防范措施的落实有有利于护理人员责任感与使命感的增强[2]。
护理人员主人翁意识的增强是防范措施落实的保证。护士与患者接触最密切，患者的期盼需求，担心抱怨等，她们都很清楚；由她们参与防范措施的制订，贴近患者的所需，比较细致，执行起来比由管理者制订更主动，更有效果。
关键词：人为差错；驾驶舱；诱因分析
Abstract：This paper mainly does the classification researches the reason which can result in the human error in cockpit. 271 cases on human error in cockpit have been selected from human error database of civil aircraft， including 55 accident symptoms and 216 accidents. Though analysis the framework of cockpit human error model and HFACS （Human Factor Analysis and Classification System）， it finds out 161 skill errors which is 43.3%， 119 errors which results from attention distribution and bad drive skill which is 32% especially for emergency， 38 errors which is from perceptual errors which is 10.2% and 54 violations which is 14.5%.
Keywords：human error； cockpit； reason analysis
关键词：药剂学；实验教学；教学改革
药剂学是研究药物制剂的基本理论、处方设计、制备工艺、质量控制及合理应用的综合性学科[1]，其主要是将原药物通过各种方法制备成适宜的剂型，以满足临床用药需要。实验教学是提高学生实践能力、创新能力和独立研究能力的最好途径，是对理论教学最好的补充[2]。信息时代的到来和制药工艺的改进，对教师教学水平与教学方法提出了更高要求，作为药剂学重要组成部分的实验教学，也需要优化。笔者在近几年教学中，结合药学专业药剂学人才培养方案和教学目标，从课前准备、实验过程、效果评价3方面，对药剂学实验教学进行初步探讨。
1高职药剂学实验教学现状
当前，高职药剂学实验教学所用教材内容侧重于药物常规剂型简单制备，不符合药物制剂生产车间实际生产过程[3]，重理论、轻实践，重实验内容、轻实验意义———更好地验证理论和拓展理论，进而提高动手能力，培养职业精神。此外，实验教学过程中，教师的灌输式教学大大限制了学生的创造性和发散性思维，无法培养学生在实践中发现问题、研究问题、解决问题能力。
2药剂学实验课前准备
虽然多媒体已经进入课堂[4，5]，但是单一的PPT仍然不能解决实验教学中存在的问题，学生仍处于被动地位。鉴于目前信息化发展的趋势，我们将药剂学实验中的相关知识点制成微课视频，让学生在掌握相关理论的基础上观看微课，进而小组讨论，归纳制备工艺流程，再运用到实际操作中，最终了解制剂制备过程。此过程充分发挥了学生的主观能动性，通过主动探究生产工艺流程，实现理论与实践相结合，进而提升动手能力。现以制备醋酸洗必泰栓为例，做一介绍。先将实验过程等内容制成微课视频。由于栓剂成模时灌模的多少、灌模的温度等因素会直接影响栓剂最后成型，在微课视频中，将几种情况通过视频一一展现，让学生归纳、总结，最终得出栓剂制备工艺，从而制备出合格的成品[6]。让学生在实践中获得真知，真正了解栓剂生产工艺。
3实验教学改革
3.1改革实验教学模式
在更新实验教学内容的基础上，将传统灌输式实验教学方法改为“三步教学法”，即学生结合教师布置的预习内容以及提供的微课视频，以小组讨论等形式设计实验预方案，实验课上初步了解实验原理、步骤等，教师密切关注学生实验操作，及时纠正错误，引导学生运用所学理论知识解决实际问题[7]。
3.2改革实验内容
根据实验性质，我们将药剂学实验教学内容进行整合，分为基本验证性实验、综合实践性实验和自主探究性实验，有选择地进行实验教学。基本验证性实验主要用于更好地巩固理论内容，适合进行理实一体化教学；综合实践性实验有助于多学科的交融，如含量测定、杂质检查等，促进学生综合发展；自主探究性实验需要学生课余查阅资料，设计工艺路线并加以实施，教师由知识传授者变成指导者，学生由执行者变成主动参与者，因而能发挥学生潜能，激发求知欲[8]，进而培养学生分析问题、解决问题能力。
3.3改革实验管理模式
药剂学是一门理论与实践并重的课程，传统药剂学实验教学都是在实验室内进行。由于实验室资源有限，一些需要大型设备如压片机、胶囊机、充填机等教学的实验往往以演示为主，学生很难进行实际操作。我们采用开放实验室的形式，让学生课后随时到实验室练习，提高动手能力。同时，成立实验室管理小组，由操作熟练、规范的学生管理和示教，实现教、学、做的统一。之后，适时带学生进入药厂见习，深入生产一线，实现理论与实践、学校与药厂的零距离对接，加深学生感性认识，提高教学效果。
4实验效果评价
实验考核是实验教学的一个重要环节[9]，完善的实验考核体系能够全面反映学生能力水平[10]。结合实际，我们对实验考核方法进行改革，分为5部分。
4.1实验预习报告
教师提前布置预习任务，提供相关实验视频，要求学生做好预习。学生通过自学，查阅相关文献，完成实验预习报告（包括文献查阅结果、本次实验基本操作过程、注意事项等），在实验课前上交，教师给出本次实验预习成绩。
4.2实验报告
实验报告是实验态度的体现。小组合作过程中，有些学生较少动手，抄袭他人实验报告。我们要求小组长对实验内容进行分解，让每位组员都有事可做，每个人对于实验报告的书写都有所侧重，这就需要成员对实验内容有深入了解。学生将实验报告写好之后，上传至云班课学习系统，同时附上实验成品图片。教师根据实验报告和实验成果给出成绩。
4.3实验态度
尽管很多实验都是在小组合作下完成的，但每位学生在小组合作中的表现却有所差异。根据学生在实验中的表现和参与度，由小组长对组员表现进行评价，给出本次实验态度成绩。
4.4学期实验考核
学期结束前，安排一次期末实验考核，主要考查学生动手能力、实验动作规范程度、实验态度等。
4.5见习
为加深学生感性认识，提高岗位适应能力，教学过程中，安排学生去药厂轮岗实习。将学生分成小组，深入到药厂的各个生产岗位，跟着师傅学习制剂生产的各个细节，学习GMP的各项要求。见习结束后，由带教师傅给出见习成绩。
5实验成绩
平时成绩：实验预习报告成绩占20%，实验报告成绩占30%，实验态度成绩占20%，学期实验考核成绩占30%。平时成绩占实验总成绩的70%，见习成绩占实验总成绩的30%，实验总成绩占期末总评成绩的40%。6成效实验教学是药剂学教学的重要组成部分。传统实验教学中，学生较被动，实验效果也不理想，不利于提高其动手能力和职业素养。实验教学改革提高了学生学习主动性，增强了学生学习积极性，为其胜任岗位工作奠定了基础。
参考文献：
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