东阳镇卫生院慢病管理工作计划

东阳镇卫生院慢病管理工作计划（精选11篇）

东阳镇卫生院慢病管理工作计划 篇1

基层慢病管理工作是防治慢病的重要环节，基层慢病防治工作的好坏关系 到慢病防治的效果，创造支持性环境，走“防治结合，预防为主”的道路，做好 工作计划及实施方案。

一、建立慢病工作制度组织机构

为了很好地完成慢病管理，由副院长负责，配专职人员进行具体工作，与 各村卫生室

形成慢病管理网络系统，对基层建立慢病工作制度，开展“两病”的综合防治机 制。

1.高血压、糖尿病的检出登记

利用居民健康档案、体检、卫生院、村卫生室免费测血压、血糖、首次测血压等方式发现高血压和糖尿病、并将检出的患者进行登记建档并规范管理。

2.高血压、糖尿病患者的随访和转诊

对检出的高血压、糖尿病患者，根据临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层高血压糖尿病幻阵管理表》，当出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到升级综合医院，待病情稳定后在转诊回村卫生室继续治疗和随访，帮助患者制定自我管理计划，提高患者的自我管理技术的支持。

二、高血压糖尿病的健康指导和干预

1.高血压糖尿病高危人群的制定标准，通过日常的诊疗、健康体检，主动筛查等方式发现高血压、糖尿病的高危人群及病人，对高危人群和个体指导相结合的方法，开展健康教育，改变不良生活方式，提高高危人群及患者的相关知识，给予健康方式的指导，定期测血压、血糖。

2.对一般人群广泛开展高血压、糖尿病的防治宣传、提倡健康的生活方式，改变不良生活方式，减少危险因素，预防高血压和糖尿病的发生。

三、考核

执行上级有关部门的考核标准

东阳镇卫生院慢病管理工作计划 篇2

1 加快体系建设, 构建慢防工作网络

昆山市位于江苏省东南部, 北至东北与常熟、太仓两市相连, 南至东南与上海的嘉定、青浦两区接壤, 西与吴江、苏州交界。昆山市辖11个镇 (区) , 19个街道, 户籍人口为70万人。至2008年年底, 全市城乡已组建预防保健所11所, 社区卫生服务站145所, 服务人口覆盖率达100%, 目前从事慢病防治的专 (兼职) 人员已达到140余人, 全市已形成了以社区卫生服务站为基础的新型慢病防治体系[2]。

2 加大经费投入, 实行慢防目标管理

多年来, 昆山一直注重慢病防治经费的投入。2006年以来, 全市的慢病防治经费已由原来的40余万元增加到2008年的140余万元。慢病防治经费覆盖了自慢病的发现、报告到管理的全过程, 为做好慢病防治工作打下了坚实的基础。慢病防治专项经费主要用于:①报病奖励:发现并报告肿瘤、糖尿病、冠心病或脑卒中等常见慢病5元/例;②核实病例:对发现的病例进行流调核实5元/例;③慢病管理:一是按照要求管理高血压患者10元/例;管理糖尿病患者15元/例, 血糖筛查5元/例。按照要求随访肿瘤患者10元/例。④60岁以上老人的管理:一是免费体检:2006年至2008年, 我市利用3年时间, 分阶段完成了全市所有60岁以上老人的健康体检。体检费用50元/人 (市卫生局每人补贴25元, 所在乡镇每人补贴25元) 。二是随访建档:按照要求, 完成随访并建立健康档案2元/人。⑤健康教育:健康教育经费按照2元/人的标准, 由市财政投入。⑥残疾人管理:残疾人社区康复 (建卡、随访、训练指导) 50元/人。经费实行目标管理, 由市卫生局按照年度进行考核、发放。

3 推进示范站建设, 慢防工作稳步开展

慢病防治工作是一个长期的社会工程, 为使慢病防治工作健康有序开展, 昆山市开展了慢病防治示范站建设, 以此带动全市慢病防治工作稳步开展。2007年选择了一个慢病防治基础较好的乡镇开展慢病防治示范镇创建, 同时要求每个乡镇选择1-2家条件较好的社区卫生服务站创建慢病防治示范站。就在同一年, 所选的1个乡镇和21家社区卫生服务站全部按照要求通过了示范站的考核评估。2008年, 昆山市又要求其他10个乡镇, 每家继续选择1-2家条件较好的社区卫生服务站开展示范站建设, 通过现场观摩, 外出参观学习, 现场指导等方法, 截至这年年底, 又有23家社区卫生服务站完成了示范站的创建。示范站建设的推进, 使社区卫生服务站慢病防治学有榜样, 赶有目标, 促进全市慢病防治工作的开展。

4 强化督导评估, 提高慢防规范化建设

为使慢病防治工作规范有序开展, 昆山市制定了“昆山市社区卫生服务站建设标准”、“昆山市高血、糖尿病管理规范”、“昆山市基层 (社区) 基本公共卫生服务市级补贴项目标准”等规范性文件, 并通过每月慢病例会, 每季度一次的督导, 经常性的培训等形式, 进行多层次、多回合、多种形式的业务指导。仅2008年就举办各类慢病防治知识培训班10期, 培训慢病管理医师160多人;下乡巡回督导4次, 督导各级医疗机构182家次。对基层督导力度的加强和防治管理知识的培训, 大大提高了慢病防治工作者的业务水平, 为正确实施年初工作计划打下了良好的基础。

通过上述工作, 2006年至2008年3年的时间, 昆山市管理的高血压病人由21 290人增加到34 903人, 糖尿病患者由2 290人增加到4 198人, 肿瘤等慢病病人的报告率也大幅度增加。今后, 要针对仍然存在的重医疗轻预防、医师年龄老化等问题, 强化政府在社区卫生服务中的职责, 由政府领导, 卫生行政部门牵头、疾控机构做好技术指导等, 充分发挥社区服务站在慢病管理中的作用, 提高卫生资源的利用率, 最大限度地满足人民群众的健康需求[3]。

摘要：文章总结了近年来昆山社区卫生服务站开展慢性病防治工作的方法, 认为通过构建慢防工作网络、加大财政投入、推进示范站建设、强化督导评估等措施, 大大促进了社区慢病防治工作水平。同时提出应强化政府在社区卫生服务中的职责, 由政府领导、卫生行政部门牵头、疾控机构做好技术指导等, 才能充分发挥社区服务站在慢病管理中的作用, 提高卫生资源的利用率。

关键词：社区卫生服务站,慢病防治,体会

参考文献

[1]顾秀英, 胡一河.全国慢病防治示范社区太仓模式在苏州市的发展情况[J].中国公共卫生管理, 2005, 21 (2) :146-150.

[2]沈慰如.昆山市农村社区卫生服务站的调查分析[J].中国卫生资源, 2002, 5 (2) :91.

东阳镇卫生院慢病管理工作计划 篇3

2010--2011学第一学期

一、指导思想：

以妇幼保健所、卫生防疫监督所有关工作会议精神为指导，紧紧围绕着《规程》思想，认真学习、贯彻“依法治教、以德办园”的方针，根据园工作计划，结合园实际情况，开展好各项保健工作，提高幼儿园工作的实效，提高幼儿的健康水平及家长的防病意识，从小培养幼儿养成良好的卫生习惯，使幼儿园成为幼儿健康成长的摇篮。

二、具体工作：

安全工作：

1、每天观察幼儿户外活动及体育活动，每月一次进行卫生安全检查，并作好记录。（即环境、器械等的安全）

2、每天晨检中防止幼儿将危险物品（如：药、刀、针等）带进幼儿园。

3、老师每月做好对幼儿的安全知识教育工作，提高带班老师对安全检查工作意义的认识。争取将意外事故发生率降低到0%。

4、指定专人负责大型玩具及器械的清洁与检查工作，如有损坏应及时维修。

5、对各种幼儿园事故从严处理、及时汇报、及时进行事故分析。营养工作：

1、严格把好食品验收质量关，杜绝一切不新鲜、变质食物进入食堂、保证菜的质量。

2、加强膳食的管理，根据“色、香、味”具全、保证安全、卫生、营养的原则进行烹饪指导。

（1）督促幼儿不吃淘汤饭，养成良好的午餐习惯让幼儿愉快进餐，防止个别幼儿食得过饱、过快。

（2）根据天气情况，注意饭菜的保暖，并保证幼儿的饮水。开学初做好防蝇工作。

3、每月做好营养分析工作。使幼儿膳食得到平衡。

预防治疗工作：

1、预防口腔疾病，培养幼儿早晚刷牙,午饭后漱口的习惯，控制并降低龋齿的发病率。

2、开学初与家长联系做好幼儿的清洁工作、预防红眼病的发生。做好每月的幼儿个人卫生检查督促工作。

3、及时完成妇幼保健所下达的有关工作。向老师及家长做好卫生保健知识的宣传工作。

保健常规工作：

1、做好幼儿入园健康体检工作，幼儿体检率达100%。幼儿园新进人员体检率达100%

2、及时准确的完成保健帐册的登记工作，做好资料的积累工作。

3、做好橱窗的卫生知识的宣传工作，做到内容丰富、贴切现实、有实际作用。

4、幼儿园的环境干净、整洁，活动室、仓库整洁，做好保育员的指导工作，严格按规范操作。

三、具体安排：

九月：

1、幼儿健康体检达100%。

2、做好各类表格登记。

3、布置好开学初幼儿园的卫生橱窗。

4、严格把好晨检关，做好手帕、指甲、传染病等的检查工作。

5、做好食品验收工作、严格把好食品卫生关。

6、进行每月一次的卫生大检查。

7、做好节日前的卫生安全宣传工作。

8、组织教职员工进行健康检查。

9、做好全园幼儿九月份的体格检查工作。

10、保育员、炊事员的消毒卫生知识培训。

11、每月组织教师与幼儿学习卫生保健知识。

十月：

1、做好换季时的各种疾病的预防工作。

2、严格把好晨检关。检查幼儿口腔卫生。

3、做好食品验收工作。

4、进行每月一次的卫生大检查。

5、组织保育员、炊事员学习《食品卫生法》。

6、每月组织教师与幼儿学习卫生保健知识。

7、做好肠道传染病的宣传、预防工作

8、体弱儿情况统计

十一月：

1、做好水痘的预防工作。

2、严格把好晨检关，做好手帕、指甲的检查工作。

3、做好食品验收工作。

4、进行每月一次的卫生大检查。

5、做好体弱儿的管理工作。

6、每月组织教师与幼儿学习卫生保健知识。

7、召开膳管会。

8、组织保育员、炊事员学习卫生保健知识。

9、做好幼儿生长发育评估表。

十二月：

1、做好水痘的预防工作。

2、做好幼儿视力检查工作。

3、严格把好晨检关，做好手帕、指甲的检查工作。

4、做好食品验收工作。

5、进行每月一次的卫生大检查，加强幼儿园卫生工作的管理，保持园内干

6、做好体弱儿的管理工作。

7、指导好保育常规工作，特别是卫生消毒工作。

8、做好学期末幼儿的身高、体重测量及评价工作。

一月：

1、做好2010的资料整理工作。

2、组织保育员、炊事员学习卫生保健知识。

3、严格把好晨检关，做好手帕、指甲的检查工作。

4、做好食品验收工作。

5、进行每月一次的卫生大检查。

6、做好体弱儿的管理工作。

7、做好保育常规工作，特别是卫生消毒工作。

东阳镇卫生院慢病管理工作计划 篇4

2011年上半年，***卫生院公共卫生工作按照县卫生局和疾控中心的会议精神的总体安排部署下，以农村和社区的工作为重点，完善服务体系，提高服务水平，改善服务态度，为青龙镇经济社会发展提供了强有力的医疗卫生保障。

在公卫科内部分工明确，责任落实到人，对相关分管的 一．认真 行工作职责，加强团结协作。同志签订目标责任书。院内各科室建立每日传染病登记，各村卫生室对本辖区内的慢病管理登记访视，发现传染病及时上报的制度。卫生院全体员工与村卫生室医生形成了团结协作，共同参与的良好氛围。

二．改进工作作风，提高服务水平。改进工作作风，按照慢病管理的要求，已建立建全各项规章制度为重点，不断改进工作作风方法，充分调动职工和村医的主动性，积极性紧密结合工作中存在的问题，抓重点，搞好慢病管理工作。

三．社区卫生日趋规范，服务能力进一步提高。对村医进行居民健康档案的业务培训，对慢病管理的指导。止于2011年上半年完成居民建档3469户，共11430人。社

区建档率达76.87%，农村建档率达35.24%建立电子档健康档案2884人，建档率达10.86%，完成954户。建档管理率51%。加大健康教育宣传力度，利用“3.24结核病防治日，4.25免疫接种日，5.15碘缺乏病防治宣传日等卫生节日，大力开展高血压，糖尿病，重症精神病，慢阻肺等主要内容的健康教育宣传活动，并印发资料到居民手中，进一步规范管理。制定了35岁以上人员实施手诊测血压制度，建立老年高血压，糖尿病等慢性管理档案213份，纳入电子档案管理81.36%。其它公共卫生工作均完成上级业务部门的指标。

七．存在的问题 1.卫生应急，预防保健，公共卫生经费缺乏，工作职能得不到充分挥。

东阳镇卫生院慢病管理工作计划 篇5

工作情况汇报

北屯中心卫生院是一所集预防、保健、健康教育及基本医疗服务为一体的基层医疗卫生服务单位。我院位于礼泉县城东北约24公里处，业务用房1000平方米，现有职工19人，其中中级职称1人，师级职称5人，执业护士4人，公共卫生科专职人员3人。设有内科、外科、儿科、妇科、放射科、功能科、新农合、公共卫生科等科室，现有床位15张。辖14所村卫生室，在岗乡医14名，辖15个行政村（23个自然村）、服务人口15166人。

近年来，我院根据《国家基本公共卫生服务规范（2009版）、（2011版）》《礼泉县基本公共卫生服务疾控项目实施方案》要求，在县卫生局、县疾控中心的精心安排部署下，狠抓基本公共卫生服务工作的精细化管理，采取有效措施，严格健康档案动态管理和重点人群管理，为居民提供“零距离”服务，真正让辖区居民体会到了卫生政策带来的实惠。同时，加强内部管理，实施绩效考核，充分调动职工、乡村医生的工作积极性和主动性，取得了较好的效果，现将我院基本公共卫生服务居民建档与慢病管理项目工作汇报如下：

一、加强组织领导，落实工作责任

为确保各项基本公共卫生服务工作的顺利进行，我院专门成立了由院长任组长的基本公共卫生服务工作领导小组；全员参与，包村到人，明确各项工作第一责任人；制定了操作性强、切实可行的公共卫生工作专项实施方案；实施乡对村月督导制度；成立专项服务工作小组和居民健康体检技术小组，采取进村入户调查、统一体检、随访管理服务的方式为辖区居民实施基本公共卫生服务项目工作。

二、规范有序地开展居民健康档案管理工作

北屯辖区内管理总人数15166人，截止2012年4月30日已完成建档13599人，建档率90%，建立规范化电子档案13599份，其中纳入重点人群管理的65岁以上老年人1472人，0-6岁儿童805人，孕产妇73人，高血压患者1657人、2型糖尿病患者176人，重症精神病患者19人。

（一）加大宣传力度，提高居民主动建档意识。为提高我辖区居民主动参与建档意识，我院通过开展多种形式的宣传教育活动，让每一名社区居民了解居民健康档案的意义，积极主动配合我院建档工作小组顺利完成居民建档工作。

（二）加强人员培训，强化服务意识。为确保居民健康档案保质保量完成，我院对每一名参与居民健康档案建立的工作人员进行了多次业务培训，让每一名工作人员熟悉居民健康档案建立的重要性和必要性，熟练掌握自己的本职工作和建档程序。

（三）实施以户为单位建档、统一编码，以村为单位建立规范的档案目录。为了加强健康档案户口化管理，有效提高重点人群专项服务质量，对辖区居民实施以户为单位建档，统一按照国家新规范要求编制17位档案编码，并以户为单位归纳整理编制户信息卡；以村为单位建立辖区情况一览表与档案目录。

（四）居民健康档案实施动态化管理。认真开展居民健康档案信息更新工作，每月汇总健康档案更新情况，对当月新生儿、死亡、户口迁入、外迁及流动人员信息及时更新；对在医疗机构就诊患者就诊或住院情况及时填写就诊单并更新相关信息；通过开展慢病随访、健康体检等工作所掌握的信息更新居民健康档案。

（五）将辖区企事业单位从业人员纳入居民健康档案管理。为了切实加强流动人口健康管理工作，我院为辖区企事业单位从业人员开展健康体检和健康档案建立服务工作。

三、实施精细化管理，着力提升慢病管理服务质量

北屯辖区总人口15166人，目前纳入管理的慢病患者1852人，其中高血压患者1657人，2型糖尿病患者176人，重症精神病患者19人。慢病规范管理率90.6%，随访到位率100%，高血压控制满意率46%，2型糖尿病控制满意率45.9%。

（一）通过开展35岁及以上居民首诊测血压、上级反馈、健康体检测血压或血糖、健康档案建立过程中询问等方式发现慢病患者，对发现的患者进行复核、确诊、登记并纳入管理。

（二）对确诊的高血压、2型糖尿病患者每年进行一次免费的健康体检。

（三）对已经纳入管理的高血压、2型糖尿病患者实施精细化管理。每年提供4次以上面对面随访，每次随访询问病情、测量血压、心电图或空腹血糖；抓住“危急情况评估”与“控制满意度评估”两个重点；对用药、饮食、运动、心理等生活习惯，提供健康指导并做好记录。对首次随访控制不满意的患者续填高血压、2型糖尿病患者随访表（县级自制），调整用药方案并进行健康宣教；继续控制不满意的慢病患者实施转诊上级医疗机构并填写转诊单。每季度以村为单位对慢病患者进行随访评估管理，以乡为单位进行随访分析并上报。

（四）采取发放宣传材料、开展健康讲座、深入农村播放视频资料、定期更换宣传栏等多种形式，针对慢病患者主要卫生问题和危险因素开展健康教育和健康促进活动。

（五）通过健康体检和重点人群筛查检测血糖，提高2型糖尿病患者发现率。

四、项目工作中存在的不足

目前基本公共卫生服务项目工作虽然取得了一定的成效，但也存在

以下不足：

（一）人才缺乏，专业技术人员不足，公共卫生服务、医疗并重，工作人员工作压力大，这些都不同程度影响了基本公共卫生服务项目的质量。

（二）村卫生室对基本公共卫生服务工作配合力度不够，服务水平有限，人员梯队不尽合理，部分村医年龄偏大。

（三）居民对基本公共卫生服务认识存有距离，上门建档和随访主动配合存在一定困难。

五、下一步工作设想

（一）加大宣传力度，认真开展基本公共卫生服务项目工作，通过宣传——吸引——再宣传，以逐步改变社区居民的陈旧观念，促使其自愿参与到社区公共卫生服务中来。

（二）加强专业技术队伍建设与培训，提高基本公共卫生服务水平。

（三）建立合理的激励机制，绩效考核制度，提高工作人员工作热情和积极性。

（四）落实各项服务规范、强化各项规章制度，推动基本公共卫生服务项目可持续健康发展。

总之，在县卫生局、县疾控中心以及上级有关部门的关心支持和指导下，我院全体职工将在以后的工作中倍加努力、以奋发有为、开拓进取、与时俱进的精神，不断的创新思维，精心组织，力争将各项公共卫生服务项目工作做得更好。

礼泉县北屯中心卫生院

东阳镇卫生院慢病管理工作计划 篇6

在界首市委、市政府的正确领导下，在市卫生局和市城乡医保办公室的支持下，我院职工严格按照上级工作部署和文件要求，加强新农合政策法规的学习，严格把握政策，杜绝各类违规行为的发生，我院2012年的城乡医保工作取得了一定的成绩，现汇报如下：

一、加强组织领导

为有效开展好我院城乡医保工作，加强监督考核，我院成立了以院长张红艳为组长，各科室主任为成员的城乡医保领导小组，全面负责我院城乡医保工作，定期对住院病人情况，病历，处方进行检查，发现问题及时处理，经过领导小组的定期督导，我院在2012年的城乡医保工作中，没有出现一例套取新农合基金的行为。

二、定期开展城乡医保政策的培训学习

为有效警示我院医务人员，深入掌握新医保政策，我院定期对全体职工进行警示片教育、法律法规学习培训，通过观看典型案例，警示医务人员严格遵守法律法规，不违规套取新农合基金，不擅自夸大病情，小病大治，降低住院门槛。

三、加强医保工作督导

为保障城乡医保基金安全，我院在医保办公室派驻人员薄亚萍的组织下，每月定期到医院各科室、各村卫生室进行新农合工作督导检查，在检查中及时发现问题及时予以处理，通过严格的督导检查，净化了我院医疗环境，避免各种违规行为的发生。

四、优化报补服务流程，简化报补手续

为提高报补工作服务质量，我院对报补流程进行了简化，改变了过去多人参与，病人不能及时拿到补偿款的老大难问题，缩短了报补时间，赢得了患者的好评。

五、报补情况

我院2012年门诊报补12073人次，总费用637725。26元，基金支付220596.2元；住院报补2544人次，总费用2660574.67元，基金支付2176609.17元；村卫生室报补22276人次，总费用477244元，基金支付279796元。大大扩大了群众的城乡医保受益面，辖区群众的身体健康也得到了有力的保障。

在2012年工作中，我院还存在着不足，我院将在2013年的工作中，深入贯彻落实党的十八大精神，以人为本，牢固树立全心全意为病人服务的意识，不断加大政策宣传力度，增强职工的法律意识，责任意识，认真学习遵守城乡医保政策，以病人为中心，努力降低群众就医负担，减缓医保基金压力，确保基金安全，为全面推进界首市的城乡医保工作而不懈努力！

界首市泉阳镇中心卫生院

慢病管理小组的工作计划 篇7

为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合学校教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，特制定201x年工作计划。

一、建立组织、完善网络、落实责任

为加强对慢性病综合防治工作的领导，我校专门成立了慢性病防治工作领导小组，负责全校慢性病综合防治工作的组织领导、工作协调；责成专门科室负责项目工作的组织落实。开展综合防治工作具体安排、业务指导、人员培训、质量控制、检查考核等。将慢性病防治、健康教育等工作纳入学校工作计划，明确了各处室在慢性病防治工作中的职责与任务，从而建立起了上下贯通、各司其职、协调联动的慢性病防治网络和工作队伍。

二、摸清底数、建档建卡、实施干预管理。

为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患者。通过每年一次的师生体检，及时统

统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报镇人民医院及时建档管理。之后，配合镇人民医院医生严格按照防治方案相关要求及患者的临床评估级别、类别制定个体化随访管理方案，实行分类、分级、动态管理与干预，填写慢病管理卡（册）。

我校对高血压、糖尿病等慢性病患者干预慢病管理小组工作计划-工作计划措施主要有以下方面：

一是发放健康教育处方；

二是要求患者定期随访指导，了解患者病情变化及用药情况，复查或了解患者血压或血糖控制水平，督促其坚持用药，并根据治疗效果给予相应指导，同时填写慢病管理手册和管理卡；

三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方法等；四是开展防治知识讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治知识讲座，讲解相关防治知识并接受咨询。

三、广泛宣传，开展教育活动，提高自我防病意识。

为提高广大师生特别是慢病高危人群的自我防病能力，根据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如广播、讲座、健康专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，减少危险因素。全面落实健康教育课，保证每学期8-9学时，结合地方及学校特点，保证有2课时的慢性病防治健康内容。有统一教案、有教师、有考核。

四、积极争创示范食堂、示范单位活动。

对照《江苏省全民健康生活方式行动示范创建工作实施方案（试行）》，积极争创示范单位和示范食堂，试行在食品加工中推行“食品营养成分标签”。按照职责分工加大食品安全监管力度，普及食品安全知识，提高大众自我防范和保健能力。

五、开展“小手拉大手”慢性病防控知识宣传活动。

以“走家庭、走社区”宣传教育活动为载体，以校园网、宣传展板、家长会等为宣传平台，让学生及家长在学习生活中更便捷、更自觉地提高对慢性病的认识，形成学校、家长、社区的三方全力，建立持久、和谐的健康互动关系。

六、改善师生教学、学习条件，经常督促学生学习习惯。

努力改善学生学习，教师教学的硬件条件，保证空气清新，无噪音，光线充足，学具合格，课桌椅可调，教室微小气候定期监测。要求教师经常性督促学生良好学习习惯的养成。如注意书写要求，坐姿正确等。

七、深入开展全民健身运动。

认真组织好阳光体育一小时活动，保证时间，保证项目，要有检查，要有成效。实施体育、艺术2 1项目。重视学校体育工作，上好体育课、组织好大课间及体育活动，冬季长跑等。

八、做好学生常见病、多发病的防治工作。

对学生中常见病、多发病，如近视、龋齿、肥胖、营养不良等，加强监测，努力实施矫治计划。

篇二：慢病管理小组工作计划

房县201x年慢性非传染性疾病防治工作计划 为进一步落实基本公共卫生服务均等化项目工作在我县全面开展，遵循突出重点，分级管理的原则，以规范化建设管理为标准，以创建“慢病综合防治示范区”、“健康湖北”、“疾控工作强基工程”为契机，结合我县慢病防治实际情况，努力推进湖北省全民健康生活方式行动，逐步开展示范创建等健康促进活动，加强业务培训，为我县慢病综合防治的开展，特制订2012年慢病综合防治工作计划。

一、工作目标

（一）全面实施基本公共卫生均等化项目服务慢性非传染性疾病管理工作，以《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）为依据和标准，全力做好慢性病相关的基本公共卫生均等化项目服务的工作落实。2012年常住人口居民健康档案建档率要达到100%（纸质和电子），65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者登记率达到60%及以上，规范化管理率达到60%及以上，血压、血糖控制率达到45%及以上。

（二）重点做好慢性病综合防治工作，以城乡居民健康档案建档为支撑，积极探索以人群分类管理为基础，以高血压、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病为重点的慢病防治工作方法与途径。

（三）积极开展慢性病控制工作。促进县级以上医疗机构死因监测、网络报告工作及肿瘤监测工作的进一步实施。督导乡镇卫生院城乡居民健康档案建档工作任务的落实，加强质量控制，提高数据质量。

（四）积极推进全民健康生活方式行动，以示范创建工作为重心，指导全县开展形式多样的慢性非传染性疾病相关的健康宣传、健康促进活动。

二、工作措施

（一）全面落实居民健康档案、慢性非传染性疾病相关的基本公共卫生均等化项目服务工作。

1、以建立居民健康档案为基础，慢性病健康教育为重点，探索疾控机构指导基层公共卫生开展慢病防治的方法与模式。

2、做好业务指导与培训，推广国家基本公共卫生服务规范和湖北省慢病社区综合防治技术，举办慢性病综合防治培训班，加强慢病防治队伍能力建设。

3、每季度开展居民健康档案、慢病管理情况的督导、统计和评估，并在全县进行信息通报。每月及时上报、审核公共卫生信息报表。

（二）做好慢性非传染性疾病相关的死因监测、肿瘤监测工作。

（1）在县直医疗机构开展死因监测、肿瘤监测工作，做好常规死因网报审核及分析工作。

（2）加强死因、肿瘤监测工作督导，提高死因、肿瘤监测工作质量。

（3）举办死因监测培训班，提高专业人员业务素质和工作能力。

（三）慢性病人随访管理

1、通过居民健康体检对发现的慢性病进行登记、管理，重点做好高血压、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理，积极推广患者自我管理模式。

2、督促落实乡镇卫生院对辖区内的高血压病人、糖尿病病人进行一年不低于四次面对面随访工作，落实对老年人进行一年一次健康体检和重性精神病人的随访管理，按要求做好相关项目检查，做好随访记录、填写存档备查并保证信息的真实性、准确性。同时做好服务券的督导、管理工作。

（四）开展健康教育和健康促进活动

1、采取多种形式开展慢性非传染性疾病相关知识的宣传健康教育活动、充分利用广播电视进行宣传慢性病防治知识。

2、组织专业技术人员对慢性病人进行慢性病防治知识讲座。

（五）积极推进全民健康生活方式行动。

1、按照省卫生厅《湖北省全民健康生活方式行动实施方案》的要求，协助卫生行政部门在全市开展全民健康生活方式行动，重点开展全民健康生活方式示范创建活动，有计划地在全县建立

示范社区，示范单位、示范食堂、示范餐厅、示范超市等，进一步调动广大居民的积极性，逐步提高居民健康素质。

2、在城关、红塔、军店、化龙等重点乡镇开展全民健康生活方式行动的健康教育和行为干预试点。规范和完善健康促进活动内容，为全面推进全民健康生活方式行动探索和经验收集，并做好全民健康生活方式行动信息上报工作。

三、工作进度

1、指导各乡镇制定本年度慢性病防治工作计划，制定完成每季度督导计划和方案

2、制定完成“5、31”世界无烟日、“9、20”全国爱牙日、“10、8”全国高血压日、“11、14”世界糖尿病日等相关慢性病宣传日计划、方案，指导开展好宣传活动，并完成宣传总结工作。

3、全年开展“肿瘤监测”、“死因监测”、“全民健康行动”工作，并做好报表、年报分析、统计总结工作。

4、12月份整理资料，迎接上级有关部门的年终检查和考评工作。

篇三：慢病管理小组工作计划

随着经济的发展，人们生活方式的改变及老龄化的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严重影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心则在基层乡镇，慢性病的基层预防

是慢性病防治最有效的手段，基层慢病的防治工作好坏直接关系到慢病的防治效果。为此我院创建慢病综合防控示范区，并创建慢病综合防控示范区创建工作领导小组暨技术指导小组，以及将慢病防治工作纳入基层卫生考核目标，确保慢病综合防控示范区创建工作顺利完成和慢病管理进一步完善，走“预防为主、防治结合”的道路。根据上级慢病防治相关文件及主管部门的要求，特制定瓦店卫生院院20xx年慢病管理工作计划：

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统。利用计算机管理，对我院慢病示范区对应服务人群的高血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度，由领导分管此项工作，责任落实到个人。

2、利用居民健康档案、组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。

4、以我院为基础，从群体防治出发，个人防治入手，建立慢病随访管理模式。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座

及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档目标

1、建立基层居民健康档案，服务人民。

2、建立慢病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病各种制度；对一般人群、慢病患者开展预防控制工作，建立建全慢病管理综合防治机制。

1、对各村各组进行健康档案建立及体检。

2、高血压及糖尿病的检出：利用建立居民健康档案、健康体检、本院门诊35岁以上首诊血压测量制度及化验室血糖检测记录等多种方式发现高血压、糖尿病患者。

3、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

4、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出高血压、糖尿病患者收集详细的病史，帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：对检出高血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危人群采取群体或个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相

关知识及危险因素的了解，给以健康方式的指导，定期测血压、血糖。

6、一般人群的健康促进：根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

（1）在我院及村卫生室建立慢病防治知识宣传刊栏，每个季度更换一次内容。

（2）在我院慢病示范区域内每季度举办一次慢病知识讲座，健康生活方式讲座及义诊等活动。

（3）院内开展免费测量血压。

四、培训及评估

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压、糖尿病防治指南》全院职工进行培训。以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

东阳镇卫生院慢病管理工作计划 篇8

卫办疾控发„2010‟172号

卫生部办公厅关于印发《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团及计划单列市卫生局：

为落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发„2009‟6号）的有关要求，加强慢性非传染性疾病预防控制工作，我部决定在全国范围内开展“慢性非传染性疾病综合防控示范区”创建工作。现将《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》印发给你们，请认真贯彻落实。附：慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案

二〇一〇年十一月八日

附件

慢性非传染性疾病综合防控示范区

工作指导方案

心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下统称慢性病）是影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，同时也是可以有效预防和控制的疾病。国内外实践表明，政府主导、部门协作和社区行动是防控慢性病的有效策略。为落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发„2009‟6号）的精神，加快我国慢性病综合防控示范区的建设，形成示范和带动效应，推动全国慢性病预防控制工作深入开展，特制定本方案。

一、目标

（一）总目标。利用3-5年时间，在全国建立一批以区/县级行政区划为单位的慢性病综合防控示范区。通过政府主导、全社会参与、多部门行动综合控制慢性病社会和个体风险，开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理减少慢性病负担，总结示范区经验，推广有效管理模式，全面推动我国慢性病预防控制工作。

（二）工作目标。

1.在示范区建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制。

2.建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

3.规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。

4.探索适合于本地区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

（三）主要指标。

1.知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。

2.健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。

3.慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

4.慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。

5.慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。

二、示范区工作内容

示范区可根据本指导方案提出的基本内容，因地制宜，创新确定本地区的工作内容。

(一）收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断。收集、整合并分析示范区基础信息和资料，建立示范区基础信息数据库。分析当地主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施。

（二）建立和完善慢性病监测系统。逐步建立和完善覆盖示范区全人群的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布示范区慢性病预防控制相关信息。

（三）广泛开展健康教育和健康促进。充分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。基本要求如下：

1.当地主要媒体要设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病预防宣传教育。

2.区县慢性病防控专业机构每年为基层卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求。

3.社区居委会（村委会）为居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。

4.学校为学生开设慢性病相关健康教育课。利用幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。

5.政府组织社会各界，积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等宣传日活动。

（四）深入开展全民健康生活方式行动。面向全人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康的技能。基本要求如下：

1.政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动，鼓励群众广泛参与健身运动。机关、企事业单位、学校建设有利于身体活动的支持性环境，组织职工开展群体性健身活动，落实工作场所工间操健身制度，实施全国亿万学生阳光体育运动。

2.推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。

3.政府部门带头，全社会开展控制吸烟行动，创建无烟场所、单位。

4.创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示 范食堂或示范餐厅。

（五）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。1.各类单位定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者。在有条件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。2.各级各类医疗机构落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。

3.对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。

4.在有条件地区开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，开展适龄儿童窝沟封闭。

（六）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区居委会（村委会）、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

三、保障措施

（一）组织领导。成立示范区慢性病综合防控工作领导小组，建立多部门合作机制。当地政府主要领导任组长，发展改革、财政、卫生、社会保障、宣传、教育、民政、体育、文化、团委、工会、妇联、残联等相关部门分管负责人为成员。领导小组下设办公室，负责工作规划与计划制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。根据工作需要，定期组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺利开展。示范区成立由相关领域专家组成的技术指导专家组，负责技术指导和决策咨询。

卫生部对全国示范区工作进行统一的领导和管理，定期组织检查、督导和评估，卫生部成立示范区工作办公室，设在中国疾病预防控制中心；省级卫生行政部门按照工作指导方案，负责组织本辖区内的慢性病综合防控示范区工作创建；省、市级疾病预防控制中心负责技术指导、质量控制、督导和培训；区/县级卫生行政部门在示范区领导小组的领导和支持下履行相关职责。

（二）经费保障。示范区工作必须纳入当地政府的议事日程，列入政府工作的任务。慢性病防控工作经费纳入当地财政预算，安排专项经费。建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，保障慢性病防控工作长久可持续发展。

为促进各地创建示范区工作，卫生部将通过转移支付项目的形式对国家级示范区给予适当的经费支持。

（三）政策保障。政府及相关部门要出台相关的政策，支持慢性病综合防控工作，基本内容包括媒体公益宣传，推动合理膳食，低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患者早诊早治和双向转诊。

（四）能力建设。加强慢性病防控队伍建设，示范区疾病预防控制中心设立慢性病防控专业科室；基层医疗卫生机构有专人负责慢性病防控工作。区县医疗机构有慢性病预防控制的任务。

建立指导和培训制度，区/县医疗机构和疾病预防控制机构定期为辖区基层医疗卫生机构提供规范化培训和技术指导。区县医疗机构与基层医疗卫生机构建立对口帮扶指导关系，提高基层卫生人员慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。

四、督导与评估

示范区领导小组办公室制定督导检查制度，组织对示范区慢性病防控工作进行经常性督导检查与考核评估。

上级卫生行政部门定期或不定期对示范区进行现场督导检查，对示范区防控措施及效果进行评估，适时将督导及评估结果进行通报。

各地参照卫生部制定的《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核框架》（见附件），制定本地区慢性病综合防控示范区工作实施及督导考核方案。

五、验收与管理

鼓励各地积极开展慢性病综合防控示范区工作。按照自愿、逐级申报的原则，对各省级卫生行政部门推荐的示范区，卫生部将按照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核框架》（附件）组织考核评估，考核合格者命名为国家慢性病综合防控示范县（市、区），并予以公布。各省（区、市）可参照国家示范区标准并结合实际情况，命名省级示范区。

东阳镇卫生院慢病管理工作计划 篇9

第一节 慢性阻塞性肺疾病的诊断和治疗

一、概述

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身的不良效应。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。

二、诊断要点

1．症状慢性咳嗽、咳痰为首发症状；气短或呼吸困难，进行性加重；全身性症状，体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。

2．体征COPD早期体征可不明显。随疾病进展可有桶状胸、发绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大，两肺底或其他肺野可闻湿啰音。

3．诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。考虑COPD的主要症状为慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难及危险因素接触史；

存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限。

4．分期

(1）急性加重期：是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础C0PD的常规用药者。患者出现短期内咳嗽、气急加重，痰量增多呈脓性或黏脓性。

(2）稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。

三、药物治疗

（一）支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。主要的支气管舒张剂有沙丁胺醇和氨茶碱。

1．沙丁胺醇：

（1）作用机制：选择性β2受体激动剂，能选择性激动支气管平滑肌的β2受体，有较强的支气管扩张作用。气雾吸入时对心脏的兴奋作用比异丙肾上腺素小。

（2）用法用量：为短效定量雾化吸入剂，数分钟内开始起效，15—30分钟达到峰值，持续疗效4—5小时。一般作为临时用药，有哮喘发作预兆或哮喘发作时，喷雾吸入。每次吸入100—200μg(每喷100μg），即1—2喷，必要时可每隔4—8小时吸入一次，但24小时内最多不宜超过8喷。主要用于缓解症状，按需使用。

（3）不良反应：少数病例可见肌肉震颤，外周血管舒张及代偿性心率加速，头痛，不安，过敏反应。

2．氨茶碱：

（1）作用机制：对呼吸道平滑肌有直接松弛作用。其作用机理比较复杂，过去认为通过抑制磷酸二酯酶，使细胞内cAMP含量提高所致。近来实验认为茶碱的支气管扩张作用部分是由于内源性肾上腺素与去甲肾上腺素释放的结果，此外，茶碱是嘌呤受体阻滞剂，能对抗腺嘌呤等对呼吸道的收缩作用。茶碱能增强膈肌收缩力，尤其在膈肌收缩无力时作用更显著，因此有益于改善呼吸功能。

（2）用法用量：成人常用量口服，一次0.1—0.2g，一日0.3—0.6g；极量：一次0.5g，一日1g。小儿常用量口服，每次按体重3—5mg/kg，一日3次。

（3）不良反应：茶碱的毒性常出现在血清浓度为15—20 μg/ml，特别是在治疗开始，早期多见的有恶心、呕吐、易激动、失眠等，当血清浓度超过20 μg/ml，可出现心动过速、心律失常，血清中茶碱超过40 μg/ml，可发生发热、失水、惊厥等症状，严重的甚至呼吸、心跳停止致死。

（二）糖皮质激素对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。对加重期患者，全身使用糖皮质激素可促进病情缓解和肺功能的恢复，可考虑口服糖皮质激素。

1．泼尼松：

（1）作用机制：肾上腺皮质激素类药，具有抗炎、抗过敏、抗风湿、免疫抑制作用。（2）用法用量：口服。20mg，一日2次，用5—7天后逐渐减量。

（3）不良反应：本品较大剂量易引起糖尿病、消化道溃疡和类库欣综合征症状，对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用较强。并发感染为主要的不良反应。

（三）祛痰药应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气。常用药物有溴己新或氨溴索。

（四）抗菌药物COPD症状加重，特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗菌药物治疗。急性加重期常见病原体以呼吸道病毒、流感嗜血杆菌及铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌为主。如考虑革兰阳性球菌感染，可选择大剂量青霉素静滴或头孢呋辛静滴；革兰阴性杆菌感染，可使用头孢曲松、阿米卡星静滴。疗程5～7天。临床症状改善3天后可改用口服抗菌药物序贯治疗。

1．青霉素：

（1）作用机制：青霉素通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用。（2）用法用量：静脉滴注，400万单位，每8小时一次。

（3）不良反应：过敏反应较常见，包括荨麻疹等各类皮疹、白细胞减少、间质性肾炎、哮喘发作等和血清病型反应。毒性反应：少见，但静脉滴注大剂量本品或鞘内给药时，可因脑脊液药物浓度过高导致抽搐、肌肉阵挛、昏迷及严重精神症状等(青霉素脑病）。可出现耐青霉素金葡菌、革兰阴性杆菌或念珠菌等二重感染。应用大剂量青霉素钠可因摄入大量钠盐而导致心力衰竭。

2．头孢呋辛：

（1）作用机制：与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白（PBPs）结合，使转肽酶酰化，抑制细菌中隔和细胞壁的合成，影响细胞壁粘肽成分的交叉连结，使细胞分裂和生长受到抑制，细菌形态变长，最后溶解和死亡。

（2）用法用量：静脉滴注，2.25g，一日2次。

（3）不良反应：偶见皮疹及血清氨基转移酶升高，停药后症状消失；与青霉素有交叉过敏反应；据文献报导，长期使用本品可导致非敏感菌的增殖，胃肠失调，包括治疗中、后期甚少出现的假膜性结肠炎。罕见短暂性的血红蛋白浓度降低，嗜酸性粒细胞增多，白细胞和嗜中性粒细胞减少，停药后症状消失。

3．头孢曲松：

（1）作用机制：为第三代头孢菌素类抗生素。对肠杆菌科细菌有强大活性。（2）用法用量：静脉滴注，2.0g，一日1次。

（3）不良反应：注射部位局部反应。皮疹、瘙痒、发热、支气管痉挛和血清病等过敏反应。头痛或头晕。腹泻、恶心、呕吐、腹痛、结肠炎、胀气、味觉障碍和消化不良。4．阿米卡星：

（1）作用机制：作用于细菌核糖体的30S亚单位，抑制细菌合成蛋白质。阿米卡星与半合成青霉素类或头孢菌素类合用常可获协同抗菌作用。

（2）用法用量：静脉滴注，0.4g，一日1次。

（3）不良反应：患者可发生听力减退、耳鸣或耳部饱满感；少数患者亦可发生眩晕、步履不稳等症状。听力减退一般于停药后症状不再加重，但个别在停药后可能继续发展至耳聋。本品有一定肾毒性，患者可出现血尿，排尿次数减少或尿量减少、血尿素氮、血肌酐值增高等。大多系可逆性，停药后即见减轻，但亦有个别出现肾功能衰竭的报道。软弱无力、嗜睡、呼吸困难等神经肌肉阻滞作用少见。其他不良反应有头痛、麻木、针剌感染、震颤、抽搐、关节痛、药物热、嗜酸性粒细胞增多、肝功能异常、视力模糊等。

四、注意事项

1．停止吸烟、控制职业性环境污染、避免或防止粉尘、烟雾、刺激及有害气体的吸入是防治慢阻肺发生、发展的重要措施。

2．因冬季易受凉感冒使慢阻肺病人病情加重，故秋冬季防病尤其重要。

3．步行、登楼、踏车等力所能及的运动可增强病人的体质，腹式呼吸锻炼、营养有利于患者病情的恢复；帮助患者咳嗽、正确排痰可促进分泌物清除、通畅呼吸道，进行缩唇呼吸可在一定程度上减轻呼吸困难；有条件的利用BiPAP呼吸机进行夜间无创机械通气能明显改善慢性呼吸衰竭。对于慢支患者进行肺功能监测有利于及时采取措施、尽早防治。

4．沙丁胺醇使用的常见不良反应主要是肌肉震颤、心悸等，过量可致心律失常，24小时内不超过8—12喷。

5．氨茶碱过量会引起中毒，吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福平等可缩短茶碱半衰期；老人、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应用西咪替丁、大环内酯类药物（红霉素等）、氟喹诺酮类药物（环丙沙星等）和口服避孕药等都可能使茶碱血药浓度增加。

6．大剂量使用糖皮质激素容易并发高血糖、骨质疏松、高血压病、肾上腺皮质功能减退等。口服剂量较大或疗程长达2周以上者，易出现反跳现象，建议逐步减少剂量。需长期口服糖皮质激素者，泼尼松用量每日少于10mg。

7．转院标准：

（1）症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难；（2）出现新的体征或原有体征加重（如发绀、外周水肿）；（3）新近发生的心律失常；（4）有严重的伴随疾病；（5）初始治疗方案失败；（6）高龄COPD患者的急性加重；（7）诊断不明确；

（8）院外治疗条件欠佳或治疗不力。

第二节 慢性阻塞性肺疾病的教育和管理

COPD患者到医院进行诊治(包括门诊、住院治疗)对其一生来说只是一个短暂的片段。其生命中的大部分时间是在家庭和社会中度过的，因而我们对于COPD的防控不能只停留或局限于医院，应当尽可能拓展到患者的家庭乃至整个社会。实践表明，广大患者热切地渴望学习与其所患疾病及健康息息相关的医学知识和医疗技能，从长远观点来讲，只有当COPD患者真正掌握了医疗知识和防治技术，他们从以往的消极被动地接受治疗变为防病、治病的主体时，才算是实现医学的最终目的和最高目标。国内外许多实践都显示，COPD患者的教育管理是COPD防控工作中不可缺少的重要部分，系统的教育和严格的管理可以提高患者对疾病的认识水平，更好地配合医生的防治工作，提高防控COPD的依从性，达到减少急性发作、尽可能维持病情稳定、提高生活质量和减少医疗经费开支的目的。

一、宣传教育方式

1．通过开办COPD患者学习班、俱乐部、联谊会等多种生动活泼的形式集中进行系统的教育，这样做效率比较高，讲授比较系统全面，医患双方可以面对面进行交流、讨论。

2．组织患者观看电视、录像、VCD或听录音带。

3．组织患者阅读有关COPD防治的科普图书，报纸、杂志上刊登的有关科普文章。4．利用网络媒体技术可以更迅速地传播防治COPD的知识。

5．组织COPD患者召开防治疾病讨论会、交流会，患者可以在会上介绍其防控疾病的心得体会，充分发挥某些患者在防控疾病中的示范和辐射作用。

6．充分利用患者每一次就诊或住院，把宣传教育工作贯穿于日常医疗工作中，每位COPD患者初诊时，主管医生应当向其介绍一些有关COPD的基本知识，教会其基本的防控技术，以后还需要不断重复和强化。

另外，有条件的地区可以开展COPD患者一条龙服务，即首诊诊断→治疗→咨询→建立防治COPD档案→定期随访。具体做法是，凡被确诊为COPD的患者，根据其病情每半个月或1个月在慢性支气管炎门诊随访，随访内容包括了解病情变化、体检、指导治疗。对所有确诊COPD的患者建立完整的疾病档案，评估生活质量，与患者建立长期的联系。每年对建立档案的COPD患者进行1次全面复查和评估。让患者了解1年来肺功能的变化，包括第一秒用力呼气容积(FEV1），分析引起肺功能变化的各种因素，以采取相应对策，调整治疗方案。

二、教育管理具体内容

1．让患者了解COPD的概况，包括COPD的定义，气流受限特点，防控COPD的社会经济意义。

2．使患者相信通过长期规范的治疗能够有效控制其症状，不同程度地减缓病情进展速度。

3．了解COPD的病因，特别是吸烟的危害以及大气污染、反复发生上呼吸道感染等因素的作用。

4．了解COPD的主要临床表现。

5．了解COPD的诊断手段，以及如何评价相关检查结果，包括X线胸片和肺功能测定结果。

6．知道COPD的主要治疗原则，了解常用药物的作用、用法和不良反应，包括掌握吸入用药技术。

7．根据我国制定的COPD防治指南，结合患者的病程和病情，医患双方制定出初步的治疗方案，包括应用抗胆碱能药物、茶碱和β2受体激动剂、必要时吸人糖皮质激素甚至短期口服激素，以后根据病情变化及治疗反应(包括肺功能测定指标）不断调整和完善，并制定出相应的随访计划。

8．了解COPD急性加重的原因，临床表现及预防措施。发生急性加重时能进行紧急自我处理。

9．知道在什么情况下应去医院就诊或急诊。10．学会最基本的、切实可行的判断病情轻重的方法，如6min步行、登楼梯或峰流速测定。

11．帮助至今仍吸烟者尽快戒烟并坚持下去，包括介绍戒烟方法，必要时推荐相关药品。12．介绍并演示一些切实可行的康复锻炼方法，如腹式呼吸、深呼吸、缩唇呼吸。13．对于符合指征且具备条件者，指导其开展长期家庭氧疗及家庭无创机械通气治疗。14．设法增强或调整患者的机体免疫力，减少COPD的急性加重。如接种肺炎疫苗和每年接种1次流感疫苗。

三、教育管理中的注意事项

1．防治COPD是一个艰苦的漫长过程，医护人员必须充分耐心、细心、热心、并取得患者的信任，争取与其建立良好的伙伴和朋友关系。

2．在整个过程中尽可能取得患者、家属、朋友、相关领导的支持。

3．教育应当形式多样、生动活泼，为大家乐于接受，要讲求实效，切忌走形式，尤其应注意将教育管理贯穿于各种医疗活动中，与各项医疗工作结合在一起，这样符合患者的需求，效果会更好。

4．对患者的教育管理一定要注意个体化，循序渐进，不断强化，逐渐深入和提高，不可操之过急，对于老年COPD患者这一点尤为重要。

5．建立健全定期预防和评估制度，自我管理和评估是一个有机整体，COPD患者每人每年至少应测定1次全套肺功能，包括FEV1、肺活量、深吸气量、残气量、功能残气量、肺总量和弥散功能，以便了解肺功能下降的规律，预测预后和制定长期治疗方案。

四、COPD教育管理的长期目标

1．使COPD患者树立战胜疾病的充分信心和乐观精神。2．COPD患者对医生提供的各项防控措施有良好的依从性。

3．尽可能控制和减少咳嗽、咳痰及呼吸困难等影响工作和生活的症状。

4．尽可能减少COPD急性加重的次数，使患者到医院就诊和住院的次数降低到最低限度，减轻家庭负担和社会负担。

5．使患者FEV，每年下降幅度减少（≤50ml／年）。

6．改善患者的生存质量，生活能自理。减少呼吸功，增强运动耐力，如有可能应参加一些力所能及的社会活动，承担一些家务劳动。

7．所用药物不良反应最少或无。8．尽可能减少医疗经费开支。9．延长有效寿命。

东阳镇卫生院慢病管理工作计划 篇10

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在乡镇和社区，慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，乡镇和社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各乡镇和社区卫生服务中心要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入乡镇和社区卫生服务中心的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据省、市、县级有关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。

一、工作目标

1、建立健全慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强乡镇和社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以乡镇和社区卫生服务中心为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价，综合

性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，乡镇和社区卫生服务中心随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立健全乡镇和社区居民健康档案，服务人口基线调查率大于50%；

2、建立健全高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压工作目标

1、发现并至少登记高血压患者100名；

2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；

3、发现并至少登记高危人群20名；

4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；

5、对高危人群的干预有记录及效果评价； 6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；

7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

四、糖尿病工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者30名；

2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；

3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；

4、高危人群防治知识知晓率达60%；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

五、实施计划

建立慢病网络直报系统和工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。

（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

（二）、高血压、糖尿病的管理 １、高血压、糖尿病的检出

利用居民健康档案、健康体检、卫生服务中心的诊疗、免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者以及桂阳县慢病报告网络所报告的属于本地的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机管理。

３、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回乡镇和社区卫生服务中心继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

４、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回乡镇或社区卫生服务中心继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 １、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预 对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

（四）、一般人群的健康促进

根据人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

１、建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，２、每月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给人民群众。

２、各单位每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

３、在居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

４、开展免费测血压、血糖活动。

六、加强培训、提高业务水平

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

七、评估 １、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

２、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

八、加强督导与考核

（一）、由卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

（二）、各乡镇和社区卫生服务中心要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自查自纠。

（三）、考核指标

１、高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格 ２、高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率 ３、医务人员的培训及培训合格率； ４、人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；

东阳镇卫生院慢病管理工作计划 篇11

为推动我镇各村慢病防治工作的开展，向各村提供适宜的慢病综合防治技术并探讨可持续发展的工作机制和管理模式，本项目主要包括慢病社区综合干预工作内容，为保证项目工作的顺利开展，制定了相关技术方案，具体内容见下：

一、项目目标

（一）应用适宜技术，指导居民控制超重、肥胖、血压和血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略。

（二）掌握个体和人群健康状况、危险因素变化情况，为制定慢病防治策略服务。

（三）逐级开展培训，提高项目省机构和相关工作人员技术水平和服务能力。

（四）实施规范化管理，提高社区居民对合理膳食和身体活动知识的知晓率、主动参加锻炼的人数比例和高血压患者血压控制率等。

（五）开展个体和人群干预，探索个体和人群超重、肥胖、血压和血糖控制模式。

二、项目范围

姜家镇范围内所有慢病高危人群。

（重点35岁及以上），采用“慢病高危人群和患者筛查信息表”收集一般信息和慢病相关信息，并测量身高、体重、腰围和血压等指标，筛查中如发现以下情况之一者，进一步检测空腹血糖和血总胆固醇：

（1）询问发现既往已诊断为高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中等任一慢性病者；

（2）体检发现体重指数（BMI）≥24kg/m2 或腰围男性≥85cm，女性≥80cm；

（3）体检发现收缩压（SBP）≥120 mmHg或舒张压（DBP）≥80mmHg。通过慢病风险分类评估，将管理人群分为一般人群、慢病高危人群和患者（），不同人群管理指标的要求。

3.2 慢病高危人群

（1）高危人群随访管理和行为指导

本项目管理的慢病高危人群为满足以下情况之一者：超重且中心型肥胖者（BMI≥24kg/m2 和腰围男性≥90cm，女性≥85cm）；正常高值血压者（SBP:130-139mmHg或DBP:85-89mmHg）；血脂异常者（血总胆固醇TC边缘升高≥5.18mmol/l(200mg/dl)或血甘油三酯TG升高≥

2.26 mmol/L(200mg/dl)）；空腹血糖受损者[6.1 mmol/L（110mg/dl）≤空腹血浆葡萄糖（FBG）<7.0mmol/L(126mg/dl)]。

高危人群随访频度至少每半年1次。对已进入项目管理半年的慢病高危人群再次收集筛查信息和管理信息，完成基本管理工作，并提供膳食和身体活动等行为指导。高危人群半年随访率不低于80％，记录并分析高危人群失访原因。随访的高危人群基本管理率不低于95％，提供膳食和身体活动等行为指导比例不低于90％。

参加体重管理的人群应按照体重管理要求进行规范化管理。

（2）体重管理

对筛查出的超重且中心型肥胖的对象进行体重管理。

体重管理的核心内容是采用身体活动和膳食指导相结合的控制措施，即以“周”为单位的总量控制方法，指导管理对象逐步实现保持膳食和身体活动平衡的生活方式和行为能力。

社区医生通过与社区居民的沟通，按照管理对象的生活习惯、活动条件和健康状况，以“周”为单位，由管理对象自己选择所喜欢的活动方式，确定活动时间，并计算出一周累积消耗总能量，制订下一周活动方案。同时，根据管理对象当前的膳食摄入情况，特别是膳食能量的摄入情况，结合身体活动指导方案中设定的增加身体活动能量消耗目标，与管理对象共同选择一个合适的平衡指导方案，并提供相应的“一周膳食记录表”和“填表说明”。

对于患有某些疾病的管理对象，社区医生应根据其实际情况，结合患者病情提供膳食和身体活动指导，运动指导时应尤其注意，避免发生意外。

超重且中心型肥胖人群的体重管理率不低于60％。

3.3 慢病患者

（1）患者随访管理和行为指导

采用“慢病高危人群和患者管理信息表”收集慢病患者膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等方面信息，对个人行为危险因素的暴露水平和程度进行评估，将“个人膳食评估与指导报告、个人身体活动评估与指导报告”等报告反馈给患者，并就报告中的关键信息向其进行

解释，提供膳食和身体活动等个体化行为指导服务。慢病患者膳食和身体活动等行为指导比例不低于80％。

高血压和糖尿病患者按照本项目管理要求进行随访，其他慢病患者应按照相关临床诊疗规范，并由社区医生结合患者病情进行随访或转诊。对已进入项目管理3个月的慢病患者应再次收集管理信息，并进行膳食、身体活动等个体化行为指导。

（2）高血压规范化管理

对明确诊断为高血压的患者（除外继发性高血压），项目社区医生负责实施规范化管理。社区高血压管理流程图。

评估对象：参加管理的所有高危人群和慢病患者。

评估指标：包括膳食、身体活动、吸烟、饮酒、体重、血压、血糖等指标的变化情况。

（3）糖尿病规范化管理

对明确诊断为糖尿病的患者（除外继发性高血压），项目社区医生负责实施规范化管理。社区高血压管理流程图。

评估对象：参加管理的所有高危人群和慢病患者。

评估指标：包括膳食、身体活动、吸烟、饮酒、体重、血压、血糖等指标的变化情况。

3.4 高危人群和患者管理效果评估

对进入项目的慢病高危人群和患者进行生活行为方式干预，对其管理

效果进行量化评估，及时调整干预方案，形成动态循环的管理过程。同时追踪和评价管理人群的健康状况、危险因素变化情况及干预措施效果，进行人群信息统计分析。

④ 定期随访

每年至少对慢性非传染性疾病高危人群进行一次干预。

二、相关培训

每年组织全院工作人员及乡村医生进行一次培训学习。并做好记录、签到、小结。

三、督导和考核

1、我院负责对各村村卫生室的督导和考核，并把考核意见反馈到我院，已便及时改进工作。

2、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质控制度等规章制度，加强自我检查。

姜家镇卫生院