心内科问诊范文

心内科问诊范文（精选4篇）

心内科问诊范文 篇1

（1）起病的时间及缓急。

（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。（4）咯血：量和颜色，持续时间。

（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。

（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。’2．过去史、个人史

有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。3．体格检查

（1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。

（3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。（4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。

（5）有无肝脾肿大。消化内科病历1．现病史

（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。

（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。

（3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。（4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。

（5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。（6）大便 ：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。（7）有无发热、体重减轻等。2．过去史、个人史、家庭史

有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。3．体格检查

（1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。

（2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。

（3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。

（4）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系。（5）肛门指检。心血管内科病历1．现病史

（1）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。

（2）心悸：诱因及时间。

（3）呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。

（4）水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。

（5）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。

（6）近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。2．过去史

有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。3．家族史

有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。4.体格检查

(1)体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压），卧位血压与坐位有无区别。

（2）有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。（3）心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。

（4）末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。

（5）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。

（6）有无四肢关节红肿、强直及杵状指（趾），皮肤有无环形红斑、皮下结节等。泌尿内科病历1．现病史

（1）水肿：出现的时间、部位及发展顺序。

（2）腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及与其他症状的关系。

（3）血尿：同泌尿外科病历。

（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。

（5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。

（6）以往用药情况 ：激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。2．过去史

有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。3．家族史

有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。

4．体格检查

（1）一般情况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。

（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。

（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉 有无怒张。

（4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。

（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无移动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。

（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。血液内科病历1．现病史

（1）有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。

（2）有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，有无酱油色或葡萄色尿。

（3）有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。

（4）有无食用蚕豆或应用氧化性药物，有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史，过去化疗情况。2．过去史、个人史

患者的营养状况、饮食习惯，有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史，有无放射性物质及苯、农药等物质接触史，有无病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或

轻微创伤后出血史，有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况，儿童应注意生长发育情況。3．家族史

有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。4．体格检查

（1）皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。

（2）皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。

（3）口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。

（4）有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。

（5）有无特殊面容及血栓性静脉炎。代谢与内分泌科病历1.现病史

（1）有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。（2）有无头痛、视力障碍和偏盲。

（3）有无震颤、痉挛，有无性格、智力改变，有无性器官发育、第二性征和性功能改变。（4）特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。2．过去史、个人史月经情况，有无产后大出血、手术史，有无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史。3．家族史

有无先天性遗传性疾病或类似疾病。4．体格检查

（1）身高（必要时测指距和上下节）、体重、血压、神志状态、毛发分布，有无特殊面容及体型。（2）淋巴结有无肿大。（3）皮肤有无黄色瘤、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡，皮肤粘膜有无色素沉着。

（4）甲状腺：是否肿大（甲状腺肿大分三度。Ⅰ度：不能看出肿大，但能触及；Ⅱ度：看出肿大、又能触及，但在胸锁乳突肌以内；Ⅲ度：超过胸锁乳突肌），质地，有无结节、震颤、压痛和血管杂音。

（5）有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。（6）胸部：乳房情况和心脏的听诊检查。（7）腹部外观和有无肿块。

（8）第二性征状况，外生殖器发育有无异常。（9）脊柱及四肢：肢体骨骼及关节有无畸形。（10）神经系统：生理反射、肌张力和感觉有无异常等。

急性中毒病历1．现病史

（1）毒物的种类，侵入途径和时间，吞服剂量，是否经过相应处理。

（2）发病时间和经过，有无谵妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛、呕吐（呕吐物的性质、气味）、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状，有无流涎、尿色异常、失眠、耳鸣、耳聋等，患者衣服有无药渍及气味。（3）非生产性中毒者应注意中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染，是否集体发病；有无使用某种药物，药物的剂量和用法；中毒前后心理状况和精神状态；中毒现场有无可疑毒（药）物容器及其内容物或残留食物等。

（4）生产性中毒应重点了解毒物接触史，包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其他方式的接触等。

2．体格检查

（1）神志及精神状况，有无特殊表情及表现。（2）皮肤及口唇的颜色，有无药渍及药味，有无注射痕迹；有无肌肉抽搐或痉挛；体表温度，有无皮肤出汗或脱水。

（3）血压，瞳孔大小及反应。

（4）呼吸频率、节律、气味，肺部有无湿啰音、哮鸣音；心律和心率。基本外科病历1．现病史

（1）外科感染：发病日期、感染部位、病因或诱因（有无外伤、过劳、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、滥用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗史等），有无红肿热痛和功能障碍等局部症状，有无寒战、发热、乏力、头痛、食欲不振等全身症状。（2）损伤：受伤的时间、地点，致伤的原因、性质、暴力大小，受伤时的姿势、着力点和作用方向，致伤物的种类和性质等；有无躯体被挤压的情况，有无疼痛、肿胀、伤口出血（性质和量）及功能障碍等局部症状，有无意识障碍、呼吸困难及排尿异常等全身症状；受伤后的治疗经过和效果。（3）甲状腺疾病：肿块发现日期、大小变化，有无疼痛和声音嘶 哑、呼吸不畅、吞咽困难等压迫症状，有无发热、心悸、多汗、激动、消瘦、食欲异常、手颤、怕热，月经异常等。（4）乳腺疾病：肿块的发现日期、生长速度，有无疼痛和发热；乳头有无溢液、出血，其性状和量；乳房的症状与月经的关系；有无服用避孕药和其他雌激素药物史及与乳房肿块的关系；有无肝脏和睾丸疾病史，患病后的检查和治疗情况。2．体格检查

（1）神志，四肢末梢循环状态（感染、损伤者应详细描写）。

（2）外科感染：感染部位有无肿胀、发红，其范围大小、边界是否清楚，有无压痛和波动，有无肢体功能障碍；感染伤口有无脓性分泌物，其性质和气味如何，伤口内肉芽组织生长情况，周围皮肤情况，有无捻发音；区域淋巴结有无肿大和压痛；有无全身感染的临床表现。

（3）损伤：部位，伤口形状、大小、深度和污染程度，伤口裸露组织的活力，有无活动出血及异物存留，有无肿瘤及家族遗传性疾病。伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气；受伤肢体的功能5．体格检查

和血液循环情况，伤后是否经过急救清创等处理。（1）腹部的四诊（视、触、叩、听）检查。（4）甲状腺：肿大程度、质地、表面情况、移动（2）腹部肿块：部位、大小、形状、质地、表面度，有无压痛、血管杂音或气管受压征象；颈部淋巴结情况、边界、移动度、压痛和搏动，与邻近脏器的关系。是否肿大（部位、数目、大小、质地、活动度）。（3）肛门指检：注明体位并以时钟定位法记录病（5）乳房：两侧乳房和乳头的对称度，肿块部位、变位置和状况，注意指套有无染血等。大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动，局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮样”改变，有无溃疡、分泌物（其性质），乳头有无凹陷和溢液，腋下及锁骨上淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、移动度）。腹部外科病历1．现病史

（1）对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等情况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，疼痛部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性疼痛；有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等 ；注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。

（2）呕血和便血：颜色、性状、数量，有无伴发全身症状。

（3）肿块：发现时间，持续存在或间歇出现，部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性，有无其他伴发症状（消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等）。2．过去史有无结核病、药物过敏或手术史（手术名称及术后恢复情况），既往有无类似症状及其治疗情况，有无心脏、肾脏、肝脏病和肠寄生虫病史。3.个人史

心内科问诊范文 篇2

1 学生问诊能力的现状

以前我校的口腔内科教学是以对知识的讲授和操作技能的训练为主, 没有开展问诊环节技巧的培训。学生在进入临床后, 虽然可以进行简单的临床操作, 但是如何进行有效的医患沟通, 尤其是问诊的能力相对欠缺。

2 问诊技术的教学改革和实践

2.1 重视对实训技能的培养

临床操作技能是良好问诊和医患沟通的基础, 若不具备该项素质, 再好的交流也是纸上谈兵, 所以教师在教学过程中仍要夯实学生的临床操作训练, 重视、强化操作的正规性和准确性, 这是完成临床诊疗活动的重要保证。

2.2 在教学计划中增加问诊及交流技巧的教学内容

在口腔内科学课程中引入对病例的讲解, 通过典型病例教授学生问诊的步骤和方法[2]。在实验教学中, 由实训课教师充当“标准化患者”, 在仿真头模实训的基础上, 训练学生与“标准化患者”进行交流, 不仅可以强化学生的专业知识, 还可以训练学生问诊及医患沟通的技能。

2.3 问诊的标准化和训练内容

我们将口腔内科常见疾病问诊的内容标准化, 经过实践证明能有效提高学生问诊及医患沟通的能力。口腔内科常见病的问诊标准化项目见表1、表2。

3 教师对问诊技巧的指导

对学生进行问诊技巧培训的同时, 一定要强化学生为病患服务的理念, 言行举止要文明、礼貌, 要爱岗敬业, 在医疗活动中一切以患者为中心[3]。医生对待患者要如自己的亲人, 言语要和蔼、亲切, 患者才会怀着强烈的信任感继续就诊[4]。与患者沟通时注意语气平和, 词语要多加斟酌, 语意尽量用委婉的方式表达出来, 讲求策略[5]。专业课教师应该在训练学生问诊的教学过程中有的放矢, 按标准化进行问诊训练, 这些对学生问诊能力的提高大有裨益。

4 问诊技能的考核

选取我系参与临床诊疗工作8年以上且具有硕士学位的4名讲师扮演标准化患者, 根据教学大纲要求, 教师扮演几类不同口腔内科疾病的患者, 对学生的问诊全程进行考核。学生直接与标准化患者交流, 由此进行病例问诊分析能力考核, 提出初步诊断及诊断依据。带教老师根据标准化评分方案对学生的总体问诊情况进行客观评分。

5 问诊标准化效果

5.1 教学满意度调查

对学生进行问卷调查, 调查对此种标准化教学方式的满意度。被调查者212名, 教学满意者206人, 满意度达97.2%。

5.2 患者满意度调查

在2010级实习生中随机抽取进入口腔内科临床实习的学生50人, 并在相同实习点随机整群抽取2011级实习的学生50人, 进行疾病诊断正确率和患者满意度调查。用SPSS 13.0软件对实施标准化问诊教学前后实习学生进行卡方检验, 在正确率、错误率、满意率方面两组间差异均有统计学意义 (P<0.05) , 说明通过对学生口腔内科学问诊标准化教学及强化考核, 明显地提高了学生接诊过程中问诊的准确性和患者的满意度, 取得了更好的实习效果。见表3。

教师指导学生问诊技巧, 最终是为了更好地提高教学质量以提高学生医患交流的技能[6]。医生和病患之间有效的沟通交流是临床治疗能够顺利进行的重要保证, 也是构建社会和谐的重要组成之一。作为专业课教师, 我们有责任也有义务, 在传授医学知识的同时要强化学生问诊的能力, 并不断调整教学中的不足和薄弱环节, 将问诊的技巧教授给学生, 让他们受益终生。

参考文献

[1]罗颖嘉, 陈其奎, 陈锦武, 等.提高诊断学问诊教学质量的对策研究[J].中国高等医学教育, 2010, (2) :58-59.

[2]薛磊, 肖瑞, 陈晓云, 等.情景式模拟教学在基础医学教学中的应用与探讨[J].中国高等医学教育, 2010, (3) :97-98.

[3]陈道荣王丕龙.如何提高实习医生的医患沟通能力[J].医学教育探索, 2009, 8 (7) :823-825.

[4]李春年, 李淑娟, 杨冬茹, 等.临床教学中医患沟通技巧培养的体会[J].教学管理, 2012, (25) :48-50.

[5]李春年, 李淑娟, 杨冬茹, 等.口腔内科临床教学中医患沟通技巧培养的体会[J].北京口腔医学, 2010, 18 (6) :347-348.

内科实习带教计划 篇3

一、带教目标

1、培养护生热爱祖国、热爱护理事业，具有健康的体魄和良好的心理素质。仪表端庄、不怕苦、不怕脏，时刻为病人着想，千方百计为病人健康服务。

2、严谨求实、奋发进取，能虚心向带教老师和其他医护人员学习。积极参加医院、科室组织的学习和活动。遵守医院各项规章制度和纪律，不随意离岗或调换实习科室。上班不迟到、不早退，做到有事先请假。2、3、4、尊重、关心和爱护病人，培养护生良好的人际交往、护患沟通能力。培养护生护理操作前后进行解释、评估并学会耐心倾听。

通过本科室的实习,能叙述心血管、内分泌系统常见疾病的临床表现及护理评估要点，知晓常见疾病护理措施，具有一定的临床观察能力和健康宣教能力。

5、对常见的护理操如血糖仪测定、胰岛素皮下注射、心电监护、常规心电图作能独立进行；熟悉护理文书书写规范。

二、实习指导方法

1、实习生进入科室，首先由护士长或总带教老师介绍科室的环境、制度、医护人员等。落实具体带教老师。确定每一学生有一名固定的带教老师。

2、3、实习生跟随指定的老师上班，在老师的指导下完成各班的工作职责。带教老师必须严格带教，对临床上遇到的问题多给予讲解、指导。对各项操作必须先示范、指导再让学生实践。对学生所做一切治疗护理老师均不能放眼，并应严格把关准确无误后方可实施并签名。

4、带教老师根据本科的特点进行提问，并要求学生带着问题去复习有关理论知识，实习生同时做好记录，带教老师每月检查一次。

5、6、每月进行一次讲课及教学查房。

实习结束时护生必须认真写好个人小结，带教老师进行出科理论和操作考核并如实打分，认真填写评语和考核成绩。

三、具体计划

第一周：

1、熟悉病区的环境、布局、物品的放置,护理人员工作职责等。

2、掌握晨间护理,能熟练铺备用床、暂空床.3、能准确进行T、P、R、BP的测量和绘制。

4、了解本科收住病人种类。

5、熟悉心内科护理常规,护理操作规程,重申无菌技术及三查七对的内容.第二周：

1、在老师指导下完成基础护理操作和专科护理技术操作。

2、掌握七步洗手法。

3、巩固基础理论,护理理论,熟悉心血管系统常见疾病的病因、临床表现；

4、认识护患关系的重要性，运用适当的沟通技巧与患者及家属沟通； 第三周：

1、能独立完成基础护理操作和专科护理技术操作（血糖仪测定、胰岛素皮下注射、心电图、心电监护操作）

2、运用护理程序对病人实施整体护理，并强化训练对危重病人的抢救能力；

3、掌握心血管、内分泌常见疾病的护理和健康宣教。

第四周：

1、能熟练、安全、独立完成基础护理操作和专科护理技术操作；

2、能独立进行护理病史的采集和护理体检，完成护理病历；

3、掌握常见的急救技术，在带教老师指导下配合抢救工作。

4、组织理论和操作考试。

神内科实习医生培训计划 篇4

2014年神经内科实习医生培训计划 与带教老师共同查房，参与值班、交班，在带教老师带领下：(1)熟悉病房工作制度、神内科病床设置、抢救及检查用品放置位置、神内科护理常规、饮食要求、功能训练；熟悉每周二三级查房、病例讨论、会诊讨论、死亡讨论程序及记录方法，学会独立准确汇报病史，介绍病情的技能；（2）熟悉病房及门诊接诊患者流程，如何采集病史、进行全面或神经系统专科体格检查；掌握神内科病历书写内容、书写完整的住院、门诊病历及病程记录、谈话记录等医疗文件；熟悉院内感染病例、耐药菌病例、传染病例的上报、隔离程序；开长期、临时医嘱；填写各种检查、会诊申请单等；（3）掌握下列一般操作技术：正确测量血压（双侧）、体温、上氧、上心电监测、导尿等；（4）掌握心肺复苏等急救技术及腰椎穿刺；（5）逐步熟悉神内科常见药物及剂量，了解各种药物的药理作用及副作用；（6）掌握神经系统专科体格检查；（7）学习中国急性脑出血治疗指南推荐意见；（8）学习中国缺血性脑卒中诊治指南；（9）出科时，由科主任、带教老师、教学秘书按培训计划，及时对轮科、实习医师进行出科理论与操作考核。