医疗保险报销政策

医疗保险报销政策（精选15篇）

医疗保险报销政策篇1

这次出台的政策关系着光大职业女性的切身利益，所以我们都要密切的关注有关的政策变动还有条例删改和变动，避免有人钻了旧政策的孔子。

为了全面贯彻落实《云南省职工生育保险办法》(云政办发〔〕121号)文件精神，加快我市生育保险制度改革步伐，

根据《中华人民共和国社会保险法》的相关规定，结合昆明市实际，制定如下实施办法。

一、指导思想

完善我市生育保险制度建设，改善妇女就业环境，保障妇女生育期间的基本生活和医疗需求，促进用人单位参加生育保险。统一机关事业单位和企业保障水平，扩大生育保险覆盖面，保障每个职工充分享受到生育保险的待遇。

二、适用范围

昆明市行政区域内的企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户(以下称用人单位)应当按照本实施意见参加生育保险，为本单位职工或者雇工(以下称职工)缴纳生育保险费。

三、缴费费率和缴费基数

用人单位以本单位上年度职工工资总额作为缴费基数，按0.9%的费率缴纳生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。生育保险缴费比例，由昆明市人力资源和社会保障局按照以支定收、收支基本平衡的原则，结合生育基金使用情况，适时进行调整。

昆明新出台的生育保险报销办法

四、待遇享受

(一)职工享受生育保险待遇，必须同时具备下列条件：

1、女职工生育时或男职工在其配偶生育时生育保险连续缴费满6个月以上。

2、合国家和省人口与计划生育法律、法规、规章规定生育或者实施计划生育手术的。

免费看书>>让宝宝上封面杭州生育险新政策规定职工享受生育保险待遇，应符合下列条件之一：(一)职工在生育时，用人单位已按规定为其办理参保登记手续，连续缴纳生育保险费12个月，符合国家、省、市规定条件生育的(二)职工在实施计划生育手术时，用人单位已按规定为其办理生育保险参保登记手续的。

生育保险待遇由用人单位在职工产后或手术后18个月内，向社会保险经办机构申请办理，申办时应填报《杭州市职工生育待遇申领表》，并提供以下资料：

(1)计划生育行政部门核发的生育证明;

(2)生育医疗证明、门诊病历、出院小结、计划生育手术记录等原始材料;

(3)婴儿出生证。

医疗保险报销政策篇2

医疗费最高支付限额是根据当地的社平工资确定的, 因此各地区的最高支付限额也不同。最高支付限额主要是考虑到大病重病患者的经济承受压力, 体现了医疗保险保基本保大病的宗旨。大病重病的医疗费用在最高支付限额内无可非议应当在基本医保统筹内支付, 超过最高支付限额的医疗费用实际就是超出了当地政策、规定报销的范围, 不属于基本医疗保险的保障范围。如果再从医疗保险统筹基金支付就超越政策界限, 谈不上最高支付限额, 即成为无封顶线地区, 这样会给当地医保基金造成压力, 同时也不符合政策。

目前, 有许多地区采取“二次报销”的方法解决超过最高支付限额的医疗费用, 它可以充分利用政策 (实际也是“打擦边球”) 解决个人负担过重的问题。但是, “二次报销”不能实行普惠政策, 只能在重特大疾病群体中实行, 针对因病而导致医疗费用负担过重的特殊困难人群。有的地区通过商业保险对超过最高支付限额的医疗费用进行“二次报销”, 这种办法有效地解决了超过最高支付限额医疗费用人员的自付负担, 是充分发挥商业保险的作用, 把基本医疗保险与商业保险有机结合的有效方法。“二次报销”有很多种方法, 但不应实行普惠政策。

费用报销型医疗保险的理赔技巧篇3

下面我们通过一个案例未探讨一下费用报销型医疗保险的理赔技巧。

郑先生在新华人寿与中德安联人寿分别为自己投保了意外伤害保险及意外医疗保险，具体投保情况如下

保险期间内，郑先生在公园内休闲时被王小姐的宠物狗咬伤，前往医院治疗，前后花费医疗费1800元。在进行索赔时，郑先生犯了难，究竟先向王小姐索赔呢?还是先向保险公司索赔?在向保险公司索赔时又先向哪一家索赔呢?

方案一

先向王小姐索赔，再向保险公司索赔。

由于此案中，王小姐负有全责，王小姐应当全额支付1800元。但王小姐支付1800元医疗费后会要求郑先生提供全部的医疗发票。在这种情况下，当郑先生获得!王小姐1800元的赔偿后，再向保险公司请求理赔，由于无法提供原始医疗发票，将不能获得保险公司的赔偿。

另外，即使郑先生能够得到王小姐1800元的赔偿并保留发票，在向保险公司的理赔申请中提到已经获得王小姐的赔偿，那么根据医疗费用保险的损失补偿原则，保险公司也将会做出拒赔决定。这一点，在保险条款中都有详细说明，通常描述为以下文字：“若被保险人已从他人、工作单位、社会福利机构、其他商业保险机构或任何医疗保险机构取得赔付金额，本公司仅给付剩余部分”。

因此，方案一显然不是最优索赔方案。

方案二

先向新华人寿索赔，再向中德安联索赔，最后再向王小姐索赔。

1、向新华人寿索赔。根据保险条款，可获得赔偿：(1800-50)×80％=1400元。一般情况下，保险公司在理赔后会收掉原始医疗发票，这将使得无法向其他保险公司索赔。

在这种情况下，索赔时应当主动向保险公司提出，自己还需要保留原始医疗发票，那么保险公司将在原始医疗发票上盖上理赔章，并注明已经理赔金额，并将原始医疗发票发还给客户。

2、向中德安联索赔。持经新华人寿盖章后的医疗发票等材料向中德安联索赔，根据保险合同约定，可以获得理赔金额为：1800-1400=400元。

同样，中德安联在理赔后，在原始医疗发票上盖上理赔章，注明理赔金额，将原始发票发还客户。

3、向王小姐索赔。持原始医疗发票继续向王小姐索赔，王小姐至少应当赔偿1800元的医疗费用。

当然，可以进一步要求王小姐赔偿1800元医疗费用之外的营养费、误工费及精神损失费，但本文主要讨论医疗费用的理赔，暂不考虑这些费用的索赔。

王小姐见见到保险公司已经赔付了全部的医疗费用之后，完全可能以此为由拒绝赔付1800元医疗费用，但从法律上讲，保险公司的理赔并不意味着免除王小姐的肇事赔偿责任，关于这一点有众多判例可供支持。

郑先生可以先向王小姐解释说明这一点，如果王小姐拒绝赔偿则可以通过法律手段获得支持。

很显然，方案二明显优于方案一：

在方案一中，郑先生只能获得1800元赔偿，但在方案二中却可以获得3600元赔偿。

那么方案二是否就是最佳索赔方案呢?接下来让我们看看方案三。

方案三

先向中德安联索赔，再向王小姐索赔!不向新华人寿索赔。

1、向中德安联索赔。根据保险合同，可以获得赔偿1800元。

2、向王小姐索赔。再次获得1800元赔偿。

从获赔金额上来讲，方案三与方案二一样，都是3600元。但仔细观察的话，方案三要优于方案二，是最优方案。为什么呢?

仅就意外医疗保险而言，新华人寿与中德安联之间有一些区别，一是有免赔，另外更主要的是新华人寿的保额是全年的，即整个保单年度内，累计最多只能赔付2000元。在方案二中，郑先生从新华人寿获得了1400元理赔，意味着在剩下的时间里，其保险金额下降为2000-1400=600元。而中德安联的保额是单次的，即每次理赔最高都可以达到3000元，在方案三中从中获得1800元理赔并不会影响下一次的理赔限额。当然，这样的方式也使得郑先生在新华人寿的意外医疗保额仍然保持2000元而不必动用。

方案三不仅使得当前的理赔金额最大化，也使得未来的保险金额最大化，因此，方案三是最优的索赔方案。

从上面的案例中，我们可以看出，在有第三方责任时，优先向保险公司索赔，再向第三方索赔，通常有助于提高总的赔偿金额。如果同时持有多张保单，那么在理赔时需要根据理赔比例及实际发生的医疗费用等因素来综合考虑。下面，我们来看一下医疗费用的多少对理赔顺序的影响。

在上面的案例中，优先向中德安联索赔，不向新华人寿索赔比较好，但如果总的金额变化，情况就会不一样了。

如果总的医疗费用不是1800元，而是5000元。

1、先向中德安联索赔，再向新华人寿索赔。中德安联赔偿3000元(保额)，剩余2000元新华人寿将赔偿(2000-50)×80％=1400元。合计理赔4400元。

2、先向新华人寿索赔，再向中德安联索赔。新华人寿理赔Min(2000-(5000-50)×80％)=2000元，剩余3000元由中德安联全额理赔。合计理赔5000元。

在这种情况下，先向新华人寿索赔再向中德安联索赔利益更大。

如果总的医疗费用达到或超过5550元。

1、先向中德安联索赔，再向新华人寿索赔。中德安联赔偿3000元(保额)，剩余2550元新华人寿将赔偿(2550-50)×80％=2000元。合计理赔5000元。(如果超出5550元，仍然理赔5000元)

2、先向新华人寿索赔，再向中德安联索赔。新华人寿理赔Min(2000-(5550-50)×80％)=2000元，剩余3000元由中德安联全额理赔。合计理赔5000元。(如果超出5550元，仍然理赔5000元)

在这种情况下，无论先向哪家保险公司索赔，其结果都是一样的。

医疗保险报销政策篇4

补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。补充医疗保险如何报呢?

补充医疗保险报销

首先，对于企业补充医疗保险来说，保险费控制在工资的4%以内，那么报销的方式和性质其实和社会保险的医疗保险部分比较类似，相当于是企业又拿出一部分钱为你购买了更多的医疗保险，在更多的医疗项目上和更大程度上为你提供医疗保障。具体的报销额度、项目是在企业为你购买补充医疗保险的时候就确定的，按照相关的细则来执行报销。

对于商业医疗保险来说，那就看你购买的是哪一类型的医疗保险了。在购买的时候你的保单合同上都会有相应的规定，你的保费是多少，在哪一范围内可以报销，报销额度是多少，保险公司以何种方式进行赔付等等，都会有相关的规定，这就要求您在选择购买一份商业保险之前对于相关情况尽可能地做到有所了解。

总体来说，补充医疗保险是相对于基本医疗保险来说，在更大范围内为被保险人提供了更多的保障，让被保险人在发生医疗费用的时候能够更多地获得补偿，避免更多的经济损失的一种保险形式。

补充医疗保险报销温馨提示

一、员工就医后，在次月1日以前填好申请单，并连同门诊手册、医疗费收据(附收费项目明细)、各种检查单及化验单、身份证复印件等理赔时必须证件装订在一起进行理赔。

二、补充医疗保险索赔所需的材料：

(一)门诊：

1.被保险人身份证明复印件。

2.医疗费收据原件。(附门诊医疗收费项目明细)

3.医疗手册，处方，检查单，化验单等原件。

(二)住院：

1.被保险人身份证明复印件。

2.病历复印件盖医院章。(需要用伤者身份证原件到医院医务科复印)

3.医疗费收据原件，住院医疗收费项目明细原件。

4.医疗手册，处方，检查单，化验单等原件。

5.出院小结。(由医院提供并盖章)

6.有社保报销的需提供社保理赔分割单(即社保已给付金额的原始凭证或其复印件上加盖已给付费用单位的财务印章)，保险公司对剩余部分的医疗费用按约定的比例承担保险责任。

三、注意事项：

第一.医院的选择：定点医院。

第二.药量的限制：急诊3天，门诊7天，慢性病14天。

第三.异地就医：员工出差突发急诊不能回家治疗的，可在出差地县级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构就医(为了保证您的就医质量，建议最好选择当地的市级医院)，并附就诊医院急诊证明和所在单位开具的出差证明或探亲证明(盖章有效)。只限员工本人在中国境内发生的基本医疗保险规定的合理的医疗费用。

第四.报销时限：员工发生医疗费用必须当月报销，如果治疗未结束或因出差在外地而不能当月提供报销资料的，必须当月的28日至次月1日向大连华厦外企商业保险专员报案，由华厦外企保险专员统一向保险公司报案，否则因员工没有及时报案的，保险公司过期就不受理了。

医疗保险怎么报销篇5

若是在职介自己上的保险，则只能报销住院费用。第一次住院扣除1300元起付线后，报销85%―95%不等(级别越高的医院，比例越低)，当年第二次住院起付线是650元，报销比例不变。住院费用在出院时进行报销，也就是：出院结账时，可以报销的那部分费用医院就不收你的了，你只把自负部分付清即可。注意：入院前一定出示“蓝本”。

若是通过单位上的保险，则门诊和住院都可以报销。门诊是每年扣除2000元的起付线后，报销50%;你把门诊单据(收据、处方、诊疗费、明细单、化验报告、检查报告等)整理好以后，交给单位相关部门，由单位负责为你申报，然后你就等单位通知你领钱就是了。住院(同上)

北京的企业一般都有“补充医疗保险”，也就是除了医保中心给报销的费用以外，没报销的那部分费用，单位还能给报销一部分，具体情况由各单位自己制定，无统一规定。建议你向单位相关部门进行详细咨询。

上述报销费用中均不含“自费”，也就是说，计算时要先扣除“自费”部分，剩下的才能参与报销款的计算。基本医疗保险和补充医疗保险都不能报销“自费”部分。

社会医疗保险报销可以分为以下情况:

若是在职介自己上的保险,则只能报销住院费用。第一次住院扣除1300元起付线后,报销85%―95%不等(级别越高的医院,比例越低),当年第二次住院起付线是650元,报销比例不变。住院费用在出院时进行报销,也就是:出院结账时,可以报销的那部分费用医院就不收你的了,你只把自负部分付清即可。注意:入院前一定出示“蓝本”。

若是通过单位上的保险,则门诊和住院都可以报销。门诊是每年扣除2000元的起付线后,报销50%;你把门诊单据(收据、处方、诊疗费、明细单、化验报告、检查报告等)整理好以后,交给单位相关部门,由单位负责为你申报,然后你就等单位通知你领钱就是了。住院(同上)

北京的企业一般都有“补充医疗保险”,也就是除了医保中心给报销的费用以外,没报销的那部分费用,单位还能给报销一部分,具体情况由各单位自己制定,无统一规定。建议你向单位相关部门进行详细咨询。

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2015医疗保险报销流程篇6

导读：职工基本医疗保险作用是为了减轻职工由于疾病或者其他身体伤害造成的经济损失和负担，保障职工生活水平不会因为花钱治病而降低过多，是现代社会保险制度的一种。而医保制度如果细分，有城镇居民医保、职工医保和新农合医保三种。今天我主要讲讲职工医保的报销流程和需要什么材料，住院医保怎么报销流程。

社会医疗保险如何报销

社会医疗保险报销流程图

购药医保报销须知：

参保人员可持医疗保险卡在所有定点医疗机构、定点零售药店购药，其医药费用可用卡直接结算，购药时不计入社会统筹，全部由个人账户支付，如果个人帐户金用完，可以用现金支付。

门诊医保报销流程及注意事项：

报销时需携带以下资料：1.身份证或社会保障卡的原件；2.定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件；3.门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件；4.财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件；5.医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件；6.定点药店：税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件；7.如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件。

带齐以上资料到当地社保中心相关部门申请办理，经审核，资料齐全、符合条件的，就可以即时办理。申请人办理门诊医疗费用报销时，先扣除本社保内划入医疗保险个人帐户的金额，再核定应报销金额。

住院医保报销流程及注意事项：

1.入院或出院时都必须持医疗保险IC卡到各定点医疗机构医疗保险管理窗口办理出入院登记手续。住院时个人先预交医疗费押金，出院结帐后多还少补。未办理住院登记手续前发生的医疗费不纳入基本医疗保险支付范围。因急诊住院未能及时办理住院登记手续的，应在入院后次日凭急诊证明到医疗保险管理窗口补办住院手续(如遇节假日顺延)，超过时限的医疗费自负。

2.参保人员住院后统筹基金的起付线：起付线各地标准各有不同一般为上全市职工年平均工资的10％，在一个基本医疗保险结算内，多次住院的医疗费累计计算。

3.参保人员因病情需要转诊或转院的，须经三级以上定点医疗机构副主任医师或科主任诊断后提出转诊(院)意见，由所在单位填报申请表，经定点医疗机构医疗保险管理部门审核同意报市(区)社保机构批准后办理转诊(院)手续。

转院限于省特约医院，其费用先由本人垫付，其报销标准要先自负10%，再按本地规定计算可报销金额。

4.在定点医疗机构出院时，各定点医疗机构会按照相关政策计算医保报销金额和个人应该自付的金额，其报销金额由定点医疗机构和市区社会保险经办机构结算，个人应该自付的金额由定点医疗机构和参保人员本人结算。

商业医疗保险怎么报销

情形一：额外补充费用报销型保险的人群

根据社会保险优先于商业保险的原则，一般由社会医疗保险支付后，保险公司再对剩余部分医疗费进行理赔。

优保网专家称，保险公司会先根据保险条款确定可以赔付的项目(一般和社保的理赔范围一致)，再扣除社保已经赔付的额度，得到实际赔付数。

示例：假设商业险保额5000元，发生医疗总费用10000元，都在可保范围内的。商业保险的赔付率是90%，免赔额100元。那么，商保可赔付数为(10000-100)×90%=8910元。社保报销80%后，还余2000元，在8910的赔付范围内，且不超过保额，所以2000元全部由保险公司承担。

以上案例，如果商业险保额低于2000元，则保险公司的理赔以保额为限。

优保网专家提示，不论社保机构还是保险公司，都是凭发票报销，尤其是社保要求出示原件。所以，在申请报销社保时，要提醒工作人员开分隔发票，供之后商业险报销申请使用。

对于用人单位支付医疗费用的，个人投保时视同为社会保险。

情形二：额外补充重大疾病保险和津贴型保险的人群

这两种类型的商业保险和社会医疗保险在理赔时并不冲突。优保网专家称，商业重大疾病保险一般是确诊即给付的。即使申请时还没有开始治疗，被保险人可凭借医院开具的确诊证明，一次性获得保险金额，保证了在第一时间能够有充足的治疗经费，使后续治疗可以顺利进行。

同样，津贴型的保险也不是凭发票进行报销的。只要提供发生手术或是住院证明(具体产品规定)，就能从保险公司获得保险金，作为误工费或营养费的补偿。

被保险人在得到重疾保险金或津贴后，仍可凭借医疗费用的发票向社保机构申请治疗费用的报销。

从报销情况可以看出，商业健康险可对社会医疗保险进行适当的补充，以提高保障额度，增强保险的及时性，增加保障项目。

如何按规定享受基本医疗保险待遇？

连续参加基本医疗保险1年以上的参保人，因工作变动，在1个医疗保险内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算，并享受基本医疗保险待遇；在医疗保险内累计中断参保超过3个月的重新计算参保年限。

退休后累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。

个人账户支付下列医疗费用：门诊、急诊的医疗费用；到定点零售药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人账户不足支付部分由本人自付。

基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：住院治疗的医疗费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；在非定点零售药店购药的；因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；按照国家和本市规定应当由个人自付的。

甲流患者医疗纳入医保报销篇7

根据《关于甲型H1N1流感医疗救治费用问题的通知》的规定, 已参加城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的甲型HlNl流感患者 (包括疑似病例和确诊病例) , 和发热 (体温37.5℃以上) 或急性呼吸道症状的人员, 到甲型HlNl流感定点医疗机构进行医学排查和治疗, 其发生的医疗救治费用通过上述三种制度按照规定予以报销。

此外, 尚未参加上述制度的患者或经上述制度报销后, 个人医疗救治费用负担仍较重的贫困患者, 可通过城乡医疗救助制度帮助解决。基本医疗保险和新农合经办机构要按规定及时支付医疗救治费用, 并做好与当地民政部门医疗救助工作的衔接。而境外人员在我国境内发生的医疗救治费用由境外人员自行承担。

退休职工医疗保险报销篇8

参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇;未达到的，可以缴费至国家规定年限。

最高支付限额：统筹基金年度最高支付限额为5万元(包括住院和门诊慢性疾病、特殊疾病、重大疾病费用)。

住院统筹基金支付比例：在起付线以上最高支付限额以下符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费，甲类药品及普通诊疗费用在职职工统筹基金支付85%，退休人员统筹基金支付90%;乙类药品费用统筹基金支付75%;高精尖检查治疗费用统筹基金支付70%。

异地医疗保险如何报销篇9

一、异地医疗保险如何报销?

因为，异地就诊需在当地(市)医院开转诊证明，然后到当地社保处审批备案，然后去异地医院看病全费结账，回当地社保处报销。

1、附异地医保(出市)报销，流程如下：异地医保报销需提供的材料：

a、本市医院出具的转院证明;

b、拿医院出具的转院证明到本市、区社保处(医保处)异地就医审批备案;

c、异地定点医院住院发票原件;

d、机打的费用清单原件;

e、住院病历有效复印件(医院盖章有效)1份;

f、身份证复印件1份

2、你直接到外地医院住院，你要全费;如本地医院治不了转诊，然后到你当地医保处审批备案，再到外地医院住院，全费交钱后回当地医保审批报销就可以了。

3、最终解释权请咨询当地社保处。

二、医疗保险是什么意思

医疗保险指的是通过国家立法，按照强制性社会保险原则基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。不按时足额缴纳的，不计个人账户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。以北京市医疗保险缴费比例为例：用人单位每月按照其缴费总基数的10%缴纳，职工按照本人工资的2% 120块钱的大病统筹缴纳。

医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。发生保险责任事故需要进行治疗是按比例付保险金。

医疗保险是国家对人民的医疗问题所进行的一种保险。医疗保险是社会保险中的一种，是由当地社保局进行的一项保险服务。但是针对我们目前的社会发展状况，越来越多的人，外出发展。对于，异地医疗保险如何报销的问题，国家规定人们在异地进行的医疗消费，需要回当地社保局进行报销。

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医疗保险报销政策篇10

关于新农合报销问题, 已有学者进行了相关研究。由于新农合制度实施时间不长, 这方面的研究成果在数量上还比较有限, 但这些有限的研究大都基于学者的实地调研和第一手资料, 有较高的参考价值。因此, 对这些研究成果进行梳理和总结, 有助于我们认识新农合报销制度的研究现状, 为进一步完善新农合制度厘清研究思路和方向。

1 关于新农合报销存在的问题研究

新农合制度自2003年开始试点, 到2008年全面铺开, 这项惠及亿万农民的民生工程迄今已走过11个年头。新农合制度的实施有效缓解了广大农民的看病就医问题, 让农民群众“病有所医”的愿望得到初步实现。不过, 一些研究人员和相关部门工作人员也指出, 新农合在运行中还存在一些亟待解决的问题, 譬如新农合的报销制度亟待完善。

李华 (2011) 一项基于全国30省1451个行政村14510户的实地调查研究报告显示, 当前新农合在报销方面存在两个突出问题:一是新农合基本药物目录、基本诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录与农村居民的需求有较大差距, 个人负担部分偏高。二是医疗费用支付管理方式滞后。他的研究显示, 全国有72.5%, 中部更高达79.5%的村, 新农合费用支付采取先自付后报销的方式, 需先自行筹集全额医疗费用。

与李华的抽样调查研究方法不同, 更多的研究者对新农合报销问题的研究采用的是典型研究的方法。如邓喜先 (2011) 通过对北京新农合的调查发现:乡镇卫生院报销比例虽然比较高, 但农民看病人数少;住院报销比例相对较低, 报销方法复杂;门诊报销覆盖面窄, 报销比例低。庞健 (2011) 在山东省沂水县的调查发现, 新农合报销制度不够完善, 加上相关群体在思想上、认识上、知识上有所欠缺, 新农合报销存在不少问题:少数参保人员为利益所驱, 套保、骗保现象时有发生;部分新农合患者对住院报销流程了解不够;新农合审核报销工作人员的知识不兼容, 大多只懂会计理论, 对医疗知识知之甚少。张春红等人 (2011) 在武汉市的调查发现, 新农合报销中存在的主要问题打分排序前三名依次是自费药品比例高、报销政策不统一、新农合三大目录不统一。

此外, 还有一些学者从其它角度分析了新农合报销存在的问题。如李积国 (2009) 从财务和经费支持的角度, 指出新农合医疗费报销过程中存在的突出问题, 如:财务核算的方法存在弊端, 医疗发票管理混乱;缺乏发票审核机制;乡镇卫生院办公经费不足。谢敬敏和张方 (2011) 从基本药物目录制度层面阐述了新农合报销存在的问题, 他们认为基本药物目录与“医保”目录、“新农合”报销目录的衔接尚不够融洽, 存在三大目录制定与调控协调不力、招标采购不一致、地方基本药物增补目录差异大、基层目录衔接矛盾和目录管理规范不统一等问题, 这些问题应在具体实施过程中逐渐予以调整和解决。

2 关于新农合报销满意度的影响因素研究

邓喜先 (2008) 采用问卷调查和个案访谈的研究方法, 对北京市12个乡镇1080户参合农民和21位各级新农合管理人员进行调研, 了解北京市新农合制度农民的支付意愿, 结果发现影响农民支付意愿的因素主要集中在家庭经济情况、对政策的了解情况以及报销情况。

周旭亮和石绍宾 (2009) 采用随机抽样方法, 在山东省9个县 (市) 、河北省和江苏省各1个县 (市) 对新农合费用报销制度的满意度进行了实地调研。他们发现新农合医疗费报销制度的满意度与新农合报销比例、报销手续呈显著正相关, 与是否参加其他健康保险、当年家庭医疗费开销、个人期望筹资金额呈显著负相关, 而且, 这五类因素对新农合医疗费报销制度满意度的影响程度依次递减。

刘平和李跃平 (2010) 从新农合医疗基金的收缴方式角度进行分析, 认为报销比例直接影响参合农民的受益度, 进而影响其满意度。新农合报销比例不高对大病来讲作用十分有限。他们还分析了流动农民工异地就医问题, 认为异地就医的报销比例、手续和就诊医疗机构的限制很多, 城镇医保与新农合制度衔接上的空缺, 使这部分人的医疗保障无着落, 已经成为许多参合或未参合农民的一大顾虑。

3 关于新农合报销模式的研究

鉴于新农合报销制度目前存在的上述问题, 不少学者开始研究新的报销模式。不过李洁 (2008) 清醒地认识到, 科学制订新农合报销方案是一项非常复杂的系统工程, 涉及到诸多因素, 如本年度筹资总量、参合人数、各种疾病的发病率患病率等因素以及历年相关数据, 同时还要考虑不可控因素及发生概率等, 这样才能确定合理的补偿标准、起付封顶线。另外, 各地还应根据往年基金的使用率、年度节余和本年度筹资情况合理调整补偿比例和封顶标准, 提高基金使用效率。

在实地调研中, 一些研究人员对地方的报销模式进行了调查。王红漫和王霖 (2009) 对北京市大兴区新农合医疗筹资报销模式的调查发现, 大病统筹的保障模式最普遍, 但正在成为历史;大病小病兼统保障模式是很多地区的发展方向, 是向更高级的卫生保障模式过渡的中间模式;商业保险公司参与新农合的保障模式和城乡统一的全民医疗保障模式正处于试点实验阶段, 是新农合的发展方向。他们认为, 应该形成不同层次的卫生保障制度, 引入农村医疗保险制度、家庭账户和统筹基金相结合的模式, 将城市居民的卫生保障框架和农村居民的卫生保障制度衔接起来。

邓燕 (2013) 以现行的上海市农民工医疗保障为背景, 对异地新农合上海市合作医院安国医院进行实地的调查研究, 总结了“安国模式”的优势, 并提出推广“安国模式”的建议, 即增设异地新农合合作医院, 保证定点医院专项资金的供给, 保证合作医院的质量、改善就医环境。

4 关于新农合异地报销的研究

新农合的异地报销问题近年来伴随农村人口流动的加快已经成为一个令社会关注的现实问题, 特别是近几年城镇化的快速推进, 使大量农村参合人员更为频繁地变动就业地, 由此带来的新农合异地就医和异地报销问题更为凸显。

周艳恒 (2010) 的研究认为, 新农合异地就医与结算存在五大问题:一是管理权限, 新农合涉及部门较多, 在部门之间协调不充分的情况下, 容易造成各部门政策出台相互矛盾, 由此造成管理的混乱和低效率。二是报销制度, 各地区的报销政策不一致, 导致不同地区之间报销比例与标准差异大、报销手续繁琐。三是信息互通共享, 参合人员的信息在地区之间无法互通和共享, 大量重复检查和用药会造成很大浪费。四是个人负担较重, 部分医疗费用超出参合地的医保规定。五是道德行为, 少数参合人员弄虚作假、冒名顶替住院骗取医保基金等行为监管困难。邓小妹 (2011) 提出了新农合异地报销的另外两个问题:一是一人多保增加财政负担, 二是宣传教育不到位、农民对新农合认识不足。

熊吉峰和孔繁荣 (2011) 从制度风险的角度指出农民工异地报销存在的三大制度风险:一是农民工的道德风险, 小病大治、谎报或夸大病情、冒名顶替等道德风险行为的成本降低;二是医疗市场的投机风险, 由于区域报销标准不统一, 加之外部监督机制不健全, 一些不法分子选择了机会主义行为;三是医保制度的冲击风险, 农民工输入地与输出地之间医保制度的冲突, 导致新农合冲击城镇职工医保。

如何应对新农合异地报销的上述问题或风险, 研究者们也进行了探讨。周艳恒 (2010) 建议提高统筹层次、简化管理部门, 建立统一补偿办法。邓小妹 (2011) 建议完善新农合异地报销的结算体系, 医疗费用补偿实现全国统一的住院起付线、补偿比例、基本药物目录和诊疗范围目录, 保证全国参保农民享受同等补偿政策。

张艾与蒋翠珍 (2012) 从新农合信息系统构建的角度, 提出了推进新农合异地就医联网即时结报工作的设想。他们认为, 除建立国家、省、地市三级信息平台外, 各省还应尽量实现新农合“一卡通”, 加强建设国家平台和省级平台的对接。此外, 医疗费用补偿应实现全国统一的住院起付线、补偿比例、基本药物目录和诊疗范围目录, 保证全国参保农民享受同等补偿政策。

5 总结与评述

近年来, 研究人员在研究新农合制度的过程中, 无论是理论探析还是实地调研, 都会自觉或不自觉地触及新农合报销的相关问题, 上述研究成果可见一斑, 也在某种程度上说明对新农合报销问题进行研究具有重要意义。就目前的研究现状来看, 相关的研究还非常有限, 而且大多关注的是新农合报销政策在统筹区域内所呈现的问题, 以及如何改善统筹地区内参合农民的报销情况等问题上, 对新农合异地就医问题的研究, 尤其是跨省异地就医就地结算问题, 相关的研究在广度和深度方面都有待进一步加强。

医疗保险报销申请书篇11

>医疗保险报销>申请书一：生育医疗保险报销>申请书>>（286字）

深圳市社会保险基金管理局XX分局：

本人XXX系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXX），系本地生育医疗保险参保人（社保卡号： XXXXXXX；电脑号：XXXXXXX），20XX年X月X日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在XX省XX市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为XX市XXXXXX院。本人于20XX年X月X日在XX省XX市XXXXX院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。

根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感！

申请人：(签字)

申请时间：20XX年X月X日

>医疗保险报销申请书二：大病医保报销申请书>>（496字）

尊敬的兰坪县民政局领导：

本人系兰坪县、金顶镇、金龙村委会四组村民张红莲，女，白族，初中文化，现龄28岁。我于20XX年5月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。直至20XX年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。20XX年4月7日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的安全性，最后在相关专家医生的建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就地手术治疗。因此，20XX年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于20XX年4月17日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢！

特此申请

申请人：金龙村委会四组村民张红莲

20XX年6月8日

>医疗保险报销申请书三：住院医疗保险报销申请书>>（163字）

***市医保中心:

本人为城镇职工医疗保险的参保人，于去年#月#日办理了参保手续，并按时缴费。按照本市有关规定，本人应于#月开始享受医保住院统筹资格。在医保卡领到手之前，本人因###疾病，在####医保定点医院住院治疗，现申请予以审核报销。后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。

申请人：###

退休职工医疗保险报销比例篇12

城镇职工基本医疗保险：

(1)个人帐户划入办法

个人帐户资金以本人上年度工资收入和退休费用为基数，按以下3个年龄段规定的不同比例划入：45周岁(含45周岁)以下，按2.3%(含个人缴费)划入;45周岁以上、未达到法定退休年龄的人员按2.5%(含个人缴费)划入;达到法定退休年龄的退休人员，按3.4%划入。

(2)统筹基金支付办法

住院起付线标准：三级(含)以上医院700元、二级(含二级专科)医院600元、一级(含)以下医院500元。参保人在一个参保年度内多次住院治疗的，三级医院第二次住院起付线500元，第三次400元，以后为300元;二级医院第二次住院起付线400元，第三次300元，以后为200元;一级医院第二次住院起付线300元，第三次200元，以后为100元。

最高支付限额：统筹基金年度最高支付限额为5万元(包括住院和门诊慢性疾病、特殊疾病、重大疾病费用)。

医疗保险报销政策篇13

一、进行医疗保险费用报销审核管理的必要性

由于我国的医疗保险制度是一项涉及到全社会的、多方面的社会活动, 对于医疗费用的偿付形式也有一定的复杂程序。在参与医保的人员进行医疗费用的花费时, 支付的情况可能比较复杂, 在最终对医保人员进行费用偿付的过程中, 可能会面临各种各样的状况。为了维持我国医疗保险制度的正常运行, 必须对我国的医疗保险报销过程进行一定必要的审核程序, 以保障在整个过程中的合法性, 确保医疗费用的收支平衡, 也确保进行医疗保险费用报销的参与医保人员得到合理的经济补偿。唐山市在进行医疗保险制度改革时, 出台了相应的企业职工基本医疗保险管理条例, 对医疗保险费用的报销审核管理提供了一定的依据, 明确了相关的管理机构以及管理职责, 对于保险资金的筹集也进行了明确的规定, 使得唐山的医疗保险制度得以很好的运行。

二、医疗保险费用报销审核工作的程序和办法

(一) 职工医疗保险费用报销审核的主动监督。主动监督又被成为事前监督, 主要是指医疗保险参与者在尚未发生医疗费用的支付前进行一定的监督。事前监督是一种有预见性的审核工作, 其主要的工作流程是指利用现代化的科学技术, 在医疗机构进行一定的电子信息联网式的监控, 或者通过电脑系统的备案等形式进行医疗消费时的监督。或者在医疗单位专门设立一定的审核窗口, 针对特定的医疗保险案例进行主动的医疗审核工作。例如, 在患者进行医疗收费治疗时, 通过报备计算机系统处理或者交由专门的人工窗口审核, 审核通过才可进行医疗费用的报销。主动监督主要是针对一些大型的医疗项目进行的, 在审核过程中也会剔除一定的自费药品或者非报销标准的药品。

(二) 职工医疗保险费用报销审核的被动监督。被动监督又叫事后监督, 属于在已经产生医疗费用之后进行的审核工作。事后监督一般属于医疗保险工作的一种常态化工作, 主要是指职工在进行日常的医疗费用支付时, 医疗部门对医疗保险参与者进行一定的费用支付审核工作。在审核过程中, 一般会安排医疗保险的工作人员去进行一定的调查研究, 以处理医疗审核中出现的问题。还有一些医疗保险部门委托专门的审计部门对医疗的收据、财务状况进行一定审计工作, 取得了一定的工作效果。

三、医疗审核管理的职责与岗位的设置依据

(一) 履行医疗保险费用审核管理的职责。医疗保险费用报销审核机构的设立, 和医疗改革中一些其他机构的开设一样, 具有一定的优化医疗配置、改善医疗资源分配、实现对医疗保险费用的有效管理等作用。而且医疗保险费用作为一项社会资金, 需要进行一定合理的监管。医疗保险费用审核管理可以通过配置的优化来进行对于医疗基金的监管, 保障这项社会资金安全运作。在我国实行医疗保险制度改革以来, 对医疗保险费用保险审核工作进行了多年的实践, 并在实践过程中形成了一套严格的医疗保险费用审核机制, 尽可能避免了支付业务环节中可能出现的一些疏漏, 使社会医疗保险资金不致流失。目前, 在我国一些地区实行的医疗保险审查管理制度中, 依靠资金经办单位内部的控制模式, 对保险资金支付进行初审、复审以及复核的审查程序的处理, 完善了制度保障。在管理模式上, 使用操作系统来完善业务的流程, 缩小了医疗费用结算人员的权限, 通过制度去约束人、管理事情。例如, 目前随着唐山市医疗保险费用报销审查管理向着制度化和科学化的方向发展, 提高了唐山市的医疗保险工作的效率, 也实现了社会管理的公平、公正。

(二) 优化医疗审查管理岗位的设置。

1.依据实际业务的需要, 进行岗位的安排。对于医疗保险费用报销审核岗位的人员设置, 要根据其业务能力的高低进行岗位的安排。因为医疗费用审核岗位在工作时有其一定的特殊性。在医疗报销费用审核经办单位工作的人员, 要对我国的医疗保险政策有着一定的了解, 还要具有一定的医疗常识, 并且还需要有一定的社会学经验。业务审查人员能否按照程序来进行岗位的业务操作, 关系着医疗保险参与职工的利益。因此该岗位的人员要有一定的社会责任心, 以兢兢业业的态度来完成医疗审核工作。审核岗位在整个医疗保险制度中是比较关键的一环, 因其具有一定的独立性和相关性, 对于人民医疗保险的实现具有重要的作用。

2.优化审核岗位的结构, 进行业务权限的划分。一是地区内医疗保险经办单位岗位的设置应以医疗保险受理的业务为主要参考依据, 根据政策法规规定的工作任务和业务受理权限进行经办单位审核人员结构的确定。对于岗位内工作人员的能力考核, 应以能否完成审核工作中的基本任务为主要考核标准。在机构岗位设立以后, 还应该在工作实践中对岗位的合理性进行衡量进一步优化, 以实现医疗保险报销审核的工作目标。二是区域医疗保险经办单位是基层医疗保险报销审核的主要力量, 主要负责区域内医疗保险费用审核的管理工作。并且对各分支的医疗保险保险审核机构进行一定的工作指导。为了更好实现区域医疗管理经办单位的工作职责, 应将审核工作分为初审工作、复审工作、复核工作, 以有层次的方式来进行工作的开展。日常的医疗结算业务按照一般的医案进行结算, 并保证当天进行结算。而如果遇到一定特殊医疗案件, 比如大额医疗费用、疑难医疗纠纷等, 需要依照一定的程序来进行审核工作的进行。并对分支的社区医疗审核单位工作人员进行一定的辅助工作, 帮助他们完善医疗的审核报销业务。

3.明确个人责任, 实现量才适用的工作目标。医疗保险报销审核业务有着一定的复杂性和专业性, 其特殊的工作性质决定了这个岗位上的人员的能力要有一定的层次性。对于医疗保险保险案例的复核人员, 要有一定的综合工作能力, 不仅要熟悉我国的医疗保险政策, 还要将医疗常识与社会学、管理学、经济学的知识相结合, 灵活而又不失原则地进行业务的审核工作。而参与复审的工作人员在业务处理方面也要有同样的能力, 将医学专业知识运用到相关的医疗保险政策中, 切实为人民服务。而负责初审的工作人员需要具备一定的医学专业常识, 并具有一定的沟通能力, 直接与参保人员进行沟通与交流, 接受职工医疗保险报销案例的受理。

四、结语

医疗保险费用报销审核服务的推行, 是我国医疗改革制度进一步成熟的标志之一, 也是我国职工医疗保险发展中的重要环节。随着医疗改革工作的进一步深入, 参保人员的进一步增多, 医疗保险费用审核业务量也会大大增加。因此, 我们应该进一步优化工作方式, 来迎接即将到来的挑战。

参考文献

[1]武娜, 王子民, 王瑞娟等.做好医保工作需要重视的五个方面[J].解放军医院管理杂志, 2009, 11

城镇职工医疗保险报销流程篇14

在职员工参加的基本医保由统筹基金和职工基本医疗保险个人帐户构成，简单说，个人账户就是用于基本的门诊就诊等医疗，统筹基金则是用于支付职工住院医疗费和特殊病种的门诊医疗费。

1、在定点医疗机构就诊的参保居民，由定点医疗机构垫付报销费用，直接给参保居民按政策规定标准报销。各定点医疗机构于每月5日前将上月的门诊、特殊病种门诊和出院病人医疗费用明细表和月度医药费用结算申报表报送区医保局。区医保局在20个工作日内将核准的医疗费用按规定预留10%后，拨付给各定点医疗机构。参保居民在各定点医院的住院医疗费用按定额结算。

2、参保居民因急诊需就近到非定点医疗机构就诊住院的，在住院之日起5个工作日内向区医保局申报并办理审批手续。出院后将发票、出院小结、费用清单报区医保局报销。区医保局在20个工作日内将核准的医疗费，由现今支票形式支付给参保居民。