我国医疗卫生现状（共8篇）
省政协委员
郑州大学民革支部委员
郑州大学第五附属医院中医科主任
王晓瑜
中国医改走到今天，已是举步维艰，官民双方都公认从“总体上讲，医改是不成功的”，原定“2000年人人享有卫生保健”的最低目标，不得不至少推后10年。近20年来中国医疗卫生体制变革基本走向是商业化、市场化，其带来的后果主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。2000年世界卫生组织对全球191个成员国进行卫生筹资与分配公平性评估，中国仅列第188位，倒数第4；而对卫生总体绩效评估，中国名列第144位。“看病难、看病贵”原因何在？中国医疗卫生体制改革路在何方？国家大计，民生为重。医疗问题是一根敏感的“社会神经”，牵动着千家万户，这个问题解决得好不好，直接关系到经济社会发展的全局，关系到社会的和谐稳定，关系到１３亿人的切身利益。
一、我国医疗卫生体制改革现状
（一）卫生资源总体不足，资源配臵不合理
２００５年，全国有２３亿人次到医疗机构看病，７０００万人因病住院。但是，优质卫生资源严重不足，是长期存在的突出问题。我国人口占世界总人口的２２％，而卫生总费用仅占世界总费用的２％左右。同时医疗资源过分集中在大城市、大医院，社区和农村承担基本医疗的功能不强，卫生发展严重滞后。由于全国的医疗资源８０％在城市，城市的医疗资源８０％在大医院，老百姓得了病，在基层得不到有效治疗，只好奔向城市大医院。因此，到大城市大医院看病难；在偏远农村地区看病难现象凸现。
（二）医药费用上涨过快，个人负担比例过高
从全球范围看，医疗消费具有无限趋高性。随着医学的发展和进步，新技术、新设备、新药品的不断出现，医疗费用上涨是不可避免的。但问题在于，我国医药费用上涨过快，个人负担比例过高。据卫生部统计，近８年来医院人均门诊和住院费用平均每年分别增长１３％和１１％，大大高于居民人均收入增长幅度。２００４年，我国卫生总费用占ＧＤＰ的５．５％，而居民个人负担的比重由１９８０年的２１％增加到５４％。换句话说，中国的卫生总费用主要由居民个人负担。
（三）政府卫生投入不足，医疗机构以药补医，公益性淡化
国外对卫生事业的投资比例非常高，美国占GDP的14%，加拿大10%。而我国仅4%，河南则只有3%，不仅远低于发达国家，而且低于大多数发展中国家。国家每年给医院的补贴常不到位，即使到位，也时常被各级政府以各种理由截留。由于政府投入严重不足，医疗机构公益性质淡化，片面追求经济利益。２００４年，政府财政拨款仅占医院总收入的７％，其余部分都靠医院自己创收。群众看病不仅要负担医药成本，还要负担医院工资、奖金、买设备、盖病房。政府为了弥补补偿不足，允许医院对购进药品加成１５％，这就意味着，药品进价越高，医院收入越多。
目前公立医院的收入由三部分组成，即药品收入、医疗技术服务收入和财政补助。以河南省人民医院为例，政府财政每年对每名正式职工补助6700元，全院每年1200万，这点财政拨款尚不足以支付正式职工的1/3工资。郑州市级医院，每人每年财政补助4000元左右；河南省部分省辖市医院，财政甚至不投一分钱，更不必说县级医院了。政府补贴不断减少，而体现医务人员技术和劳务价值的收费长期偏低。诊查费是医生技术价值的集中体现，以河南省为例，普通医生的诊查费仅2元，主任医师（正教授）诊查费不过5元，还不如理发店师傅，属于明显的“脑体倒挂”。由于技术劳务价值得不到体现，又没有合理的制度机制控制，“以药养医”于是泛滥。如果继续采用药费降价的路子，可能使不合理现象更加严重，最终影响医改进程。（有人戏称“天使”下凡至人间，非人非鬼。的确，中国的医改，让白衣“天使”增添更多的困惑、更多的无奈。“人鬼”情结，多年来医生在道德与利益之间徘徊，医院在公益与市场之间摇摆。）
（四）药品审批、生产、流通、购销领域混乱，政府监管不力
1、药品审批、定价，水深几许？
2004年，国家药监局受理了10009种新药报批，而同期美国药监局新药报批数量仅受理了148种。２００５年，国家药监局批准新药１１１３个、改变剂型的品种１１９８个、仿制药品８０７５个，而同期美国药监局批准新药不足100个。相比之下，似乎我们的药品审批态度相对轻率，其实药品审批中隐含着极大的灰色利益链，近期国家药监局高官腐败案频频曝光，即是最好的诠释。另一组数字是：2003-2005年审批下来的化学药自主知识产权品牌仅有212个，其中真正的化学实体仅有17个，加上中药22个，这个比例只占总药品数量的0.39％。由于我国药品低水平重复严重，“一药多名”和“虚高定价”现象突出。许多药品生产企业为了规避降价政策的限制，把普通药品改个名称、剂型、规格，就变成了所谓的“新药”，价格也一路飙升。
2001年以来，全国范围内药品已连续降价20次，全国降价金额高达500多亿元，而降价顺序是从昂贵药物到普通药物逐步进行。今后，这种降价还会持续下去，直到药价不再虚高为止。降价20次尚需继续进行，这虚高药价到底水深几许？此外，政府定价药只占20%，80%是企业自主定价。人们很想知道：有关主管部门核定药价的依据是什么？是否应该制定更科学合理的定价标准？
2、药品生产和流通领域混乱
我国药品的生产和流通完全按照市场化运作，追求利润最大化，与卫生服务的公益性严重背离。截至２００５年底，我国经过认证的药品生产企业有４０００多家，药品批发企业８０００多家，还有药品零售企业１２万家，医药生产流通企业大多在低水平上竞争。按照一般的市场经济规律，药品供大于求，竞争越激烈，价格就越低，但是我国的处方药却是定价越高。为使药品挤进医保用药目录和各类医院，企业不惜采用各种回扣手段，致使商业贿赂屡禁不绝。
3、药品招标，越招越高
药价虚高是失败的医改多年来孕育的一个怪胎，似乎无论采取什么补救办法都无力回天，现在仍在推广的药品集中招标亦未见明显效果。年年招标，药价降不下来，甚至越招越高，主要原因是：（1）评标制度自相矛盾，漏洞百出。本应是同类药品中价低者入选，却又声明“不保证最低投标报价中标”，而“单列定价药品”可以直接中标；还要“考虑各级各类医疗机构的用药差异，满足不同人群的用药需求”，结果为高价药品中标大开方便之门。（2）各级“招标办”本身就是一个亦官亦民、政企不分、身份可疑的机构，表面上是打着中介招牌，实际上是一个缺乏监督的、权力寻租的新源头。
4、强制降价，药品失踪
为降低虚高的药价，国家发改委连续20次出台降低药价的政策，但许多药品生产企业兵来将挡，规避降价政策，把普通药品改个名称、剂型、规格，就变成所谓“新药”，出现降价药药店停售、药厂停供的尴尬。降价药品遭抵制，惠民政策被消解，药品降价政策被频频“截留”，原因在于药品降价政策实际上失去了执行主体。药品制造商和供应商追求利润最大化，利用了医药难于分开的现实，利用医生之手，从大处方中获利。而由于政府投入不足，医疗机构为追求经济利益，也难于抵御大处方的诱惑。
五、医疗保险覆盖面小，保障体制不健全
我国医疗保险发展缓慢。目前，医疗保险覆盖的城镇职工数为１．４亿人，城市下岗职工、失业人员、低保人员、农民工以及少年儿童等群体基本没有参加，看病主要靠自己掏腰包。有医疗保障的职工，自费部分也比较高。在农村地区，参加新型合作医疗的人口为１．７９亿，尚不足农民人口的１／４，而且保障水平不高，农民看病报销比例很低。医保机构的角色本应是担当“病人的经纪人”，代表参保者制约医院的过度服务行为，但目前对不合理诊疗行为缺乏有效约束。
综上所述，我国城乡之间、区域之间、不同人群之间的医疗卫生服务差距扩大，优质医疗卫生资源过分向城市和大医院集中，而农村卫生和城市社区卫生发展严重滞后。卫生资源总体不足，资源配臵不合理是“看病难”的根源。而国家卫生总费用中个人负担比例过高；医疗机构以药补医，片面追求经济利益，公益性质淡化；药品虚高定价，审批、生产、流通、购销混乱；医疗保险覆盖面小，已参保病人自费比例过高，是造成“看病贵”的关键。而产生上述因素的根本原因是政府卫生投入不足、宏观调控不力、医疗体制改革的市场化走向。市场化走向，违背了医疗卫生事业发展的基本规律。健康权是一项基本人权，“再穷不能穷医疗，再苦不能苦病人”，如何发展我国医疗卫生事业、保证13亿人民公平享有基本卫生保健？！
二、对策
（一）全面强化政府职能。
坚持政府为主导，在医疗服务体系发展的各个环节加强政府宏观调控，如：干预医疗服务体系的地域布局，实现医疗服务机构的合理分布，防止医疗资源过分向特定地域集中，确保公众都能够得到及时和便捷的医疗服务；干预医疗服务体系的层级结构和资源集中程度，在健全初级服务体系的前提下形成多层次服务体系，防止医疗服务体系过度向专业化、大型化方向发展，以更好地满足绝大多数社会成员需求；重视初级卫生保健与疾病预防控制等。
政府在强化宏观调控的同时，应加大对医疗卫生事业的投入，建立起稳定的财政经费保障机制和增长机制，同时调整财政支出结构，加强对中西部、贫困地区的转移支付，逐步缩小城乡之间、区域之间的公共卫生和基本医疗服务差距。
（二）积极构建多层次的医疗保障体系。
建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，强化政府责任，逐步实现卫生费用主要由政府负担，使低收入人群也能享受到基本的医疗服务，从而改善国民的整体健康素质。要逐步扭转政府卫生投入比例过低、居民个人负担过高的状况。政府增加的投入，主要用于疾病预防控制、基本医疗服务、医疗困难救助、资助低收入人群参加医疗保险、扶持中医药和民族医药发展等方面。与此同时，还应建立覆盖城乡的社会保险制度。扩大城镇职工医疗保险制度覆盖面；加快推进新型农村合作医疗制度；对城市非就业人员、低保人员及少年儿童，参照新型农村合作医疗的做法，采取政府补助和个人缴费相结合的办法，建立以大病统筹为主的医疗保险；积极发展商业医疗保险，鼓励中高收入人群积极参保；加强城乡医疗救助制度建设等。构成我国比较完善的、多层次、覆盖城乡居民的社会医疗保险体系和医疗救助体系。
（三）建立科学规范的公立医院管理制度。
加大对公立医院的财政支出力度，帮助公立医院切断靠“药品收入”弥补医务人员收入、维持医院发展的局面，确保公立医院公益性，强化公立医院的公共服务职能。逐步增加医疗技术服务收费标准，降低药品收入、大型医技检查收入在医药总收入比例。或采取公立医院政府全额拨款，药品实行零差价，建立收支两条线制度，医院收入上交，彻底终结“以药养医”现象。加大对公立医院监管力度，深化医疗机构管理体制、运营机制、人事制度改革。
（四）建立国家基本药物制度。
药品生产流通企业不能单纯追求经济利益，而应以社会效益为最高准则，维护人民群众的切身利益。国家应按照安全、有效、价廉的原则，制订基本药物目录，实行定点生产、政府定价、集中采购、统一配送的办法，较大幅度降低群众基本用药负担，提高基本药物的可及性。加强药品质量监管，同时改革药品价格管理，提高药品价格的科学性、合理性，严禁虚高定价，治理药品审批、生产、流通混乱局面及腐败现象。
（五）构建完善的公立初级医疗卫生服务体系。
长期以来，我国医疗卫生存在“重医疗，轻预防；重城市，轻农村；重大型医院，轻社区卫生”的倾向。我国看病难的症结，不是大医院不够，而是农村和社区卫生太弱。把农村和城市社区卫生工作作为重点，建立比较完善的、公立的、初级医疗卫生服务体系。实现农民“小病不出村，大病不出县”，缓解城市居民“看病难、看病贵”。坚持预防为主的方针，加快公共卫生体系建设。加强预防保健，从源头上控制疾病，是最经济、最有效的卫生投资。因此，农村和城市社区卫生工作应注重以卫生服务为基础，预防保健与基本医疗相结合。
当前医疗领域存在的问题，绝非单纯医院或者卫生系统一个部门的责任，实际上是改革开放20多年来多方面积累的社会矛盾在医院的反映：片面追求GDP的发展观导致的环境污染和生态恶化、职业病泛滥、传染病卷土重来，收入分配不平等造成的医疗服务不公平，转型期的社会问题带来的人群生存压力过大、透支健康等等，这些都在客观上加重了医疗领域问题的严重性。今天强调政府为主导，是考虑到我国现已具备的经济实力：2006年我国财政收入接近40000亿元，比上一年增长8000亿元，这个增长的数字已经超过上世纪80年代一年的财政收入总额。据估算，即使按照“英国模式”建立全民基本医疗服务体系，每年的政府支出也不到3000亿元，占财政收入的7％。如果说，在20年前百废待举的形势下，我们没有理由苛求政府全面承担起医疗卫生的责任，那么现在提出“强化政府责任”已时机成熟，而且责无旁贷、刻不容缓。
一、医疗卫生的财政分配原则
医疗作为一种公共资源, 其分配的总原则便是公平。要实现这个总原则, 就必须有具体的原则保证其落到实处。因此, 医疗卫生财政的分配应遵循以下几个原则:
1、资金分配均等原则。本原则指医疗卫生财政资源应在各个病患间较为平均的分配。现实中, 便是要求拨付给各个病人的医疗资金相近。这是实现公平总原则的最为基本的标准, 也是实现医疗卫生资源公平原则的基础。
2、坚持财政中立, 同时财政支出有所倾斜的原则。财政中立指医疗财政资源应该在各个地区间较为平均的分配。现实中, 地区发展必然有不平衡现象, 导致财政收入也有差异。财政中立要求, 不论地区发展有何差异, 各个地区人民的人均医疗财政资源应尽可能接近。
3、财政投入有效化原则。本原则是指医疗卫生财政资源应该在各个医疗卫生领域间有效的分配。由于我国人口基数大, 经济发展程度不够高, 如何以最少的财政资源满足医疗需求十分重要。实现财政投入有效化, 要求在医疗卫生的财政投入中, 必须把财政资源重点投入需求量大的部门。具体地说, 就是应该重点投入于常见疾病的治疗, 保证人民看得起病, 而不是单纯追求治疗技术高、难度大的疑难病症。这是对其他原则的补充, 也是落实公平总原则的内在要求。
二、我国医疗财政分配现状及存在问题
伴随市场经济体制改革的进行, 我国医疗体制经历了由社会福利向市场主导的转变, 医疗卫生的财政分配现状也发生了很大的变化。本文将对各省区的医疗卫生财政分配现状及存在问题进行分析。
(一) 我国医疗卫生的财政投入问题。
世界卫生组织发表的《2000年世界卫生报告——卫生系统:改善绩效》中, 在对全球191个成员国国家卫生系统的业绩进行的绩效排名中, 我国排位落后, 这无疑表明我国医疗财政体系有着较大的不足。
1、各地区医疗卫生的财政投入总量不足。
(1) 2006年全国人均财政卫生经费支出仅为100.36元, 全国财政卫生经费总支出是当年国内生产总值的5.6091‰, 东部地区最低, 仅为4.7726‰;与10年前 (1997) 相比, 该比例东中西三地区分别增加0.0505‰、1.3156‰和1.6998‰, 东部地区增幅最小。 (2) 2006年全国财政卫生经费支出占当年财政总支出的百分比仅有4.26%, 比1997年减少1.5755%, 东部地区减少幅度最大为1.6153%。 (表1)
可见, 无论是从人均财政卫生经费支出, 还是从财政卫生经费支出占当年财政总支出的百分比看, 各地区医疗卫生的财政投入总量都很小, 这10年我国的经济获得高速增长, 但政府对医疗卫生的支持力度并没有明显提高, 尤其是东部地区。表2中的数据也进一步说明了我国医疗卫生财政投入总量严重不足:1999~2005年我国医疗卫生费用筹资构成中, 政府预算卫生支出最高的是2005年, 但也仅为17.9%, 而世界平均水平为43%, 这个水平不仅低于欧洲的福利国家, 也低于大多数中等收入国家。 (表2)
2、各省区财政卫生经费支出差异显著。
由表1和表3可见: (1) 1997年及2006年我国财政卫生经费支出的区域构成表现为东高中低状态。2006年全国财政卫生经费总支出为12, 959, 969万元, 东部、西部和中部分别占50.76%、25.83%和23.41%, 东部地区远高于中、西部地区;同年财政卫生经费支出的地区构成最高是广东7.991%, 最低的为宁夏仅有0.541%。 (2) 2006年31个省区地区财政卫生经费支出和人均医疗财政经费的标准差变异系数都很大, 分别为60.38和78.67, 说明各省区财政卫生经费支出的差异显著, 尤其是人均财政卫生经费。 (3) 2006年东部地区的人均财政卫生经费支出为128.55元, 中部地区最低仅为72.58元;同年北京、上海地区的人均财政卫生经费分别为550.65元和338.83元, 远远超过其他地区。2006年31个省区中, 人均财政卫生经费最低为湖南仅为54.58元, 仅为北京地区的9.91%。 (表3)
可见, 无论是从财政卫生经费支出的区域构成, 还是从区域人均财政卫生经费支出看, 各省区的财政卫生经费支出差异显著。
3、人民医疗负担大。
由表4可见, 2004年、2006年按可比价格价格计算的城镇居民医疗卫生保健支出分别为4, 139.900亿元和4, 236.1704亿元, 增幅为2.325%, 而同期城镇居民人均可支配收入增幅1.029%;2004年、2006年按可比价格价格计算的农村居民医疗卫生保健支出分别为1, 010.300和1, 116.937亿元, 增幅为10.555%, 而同期农村居民人均纯收入却下降1.123%。可见, 城乡居民医疗卫生保健支出增长幅度都大于其收入水平, 人民医疗负担很重。 (表4)
资料来源:有关年份《中国统计年鉴》
资料来源:《中国统计年鉴2007》
资料来源:有关年份《中国统计年鉴》
资料来源:《中国统计年鉴2007》
2006年北京各大医院的病人平均住院支出为每次1.5万元, 这几乎与当地的人均可支配收入相当。相比之下, 欧洲等地的公立医院甚至不设收费处。从直观感受上, 许多在医院发生的事情也体现出医疗财政的投入不足。例如, 一些大医院中经常出现病人逃跑的现象, 有些医院甚至出现了追款员这一职业。
总而言之, 我国医疗卫生财政投入总量虽有增加, 但还严重不足。不仅远低于行政支出, 甚至低于教育支出。使得我国的医疗公平无法保证, 违背了公平总原则。
(二) 医疗资源分布问题
1、各地区医疗资源匮乏。
表5给出了1997年和2006年各个省份 (港澳台除外) 的每千人卫生机构、床位和卫生技术人员数。资料显示, 各省区的主要医疗资源都十分匮乏。我国经济得到了快速发展, 但各省区的主要医疗资源仍然没有得到相应的改善, 除千人床位数略有增加外, 每千人卫生机构及卫生技术人员下降, 其主要原因依然是政府对医疗卫生财政的支持不足。 (表5)
2、医疗资源区域分布不均衡。
由表5和表6可见: (1) 主要医疗资源的区域分布呈现在东高西低状态, 尤其是卫生技术人员。1997年东部地区卫生技术人员的区域构成是41.47%, 2006年上升为44.23%;2006年东部地区千人卫生技术人员最高为3.9968人, 而中西部地区分别为3.4485人和3.1456人。 (2) 1997年和2006年31个省区地区的每千人医院、床位和卫生技术人员数的标准差变异系数都很大, 说明我国各省区拥有的主要医疗资源差异很大, 尤其是千人卫生技术人员。 (3) 北京、上海等地的每千人医疗卫生人员数量远远超过其他地区, 如2006年每千人医疗卫生技术人员最高的北京地区为8.027人, 而最低为贵州地区仅为2.191人, 仅为北京地区的27.299%。 (表6)
3、医疗卫生财政分配不均衡, 导致医疗资源区域分布不均衡。
2006年31个省区财政卫生经费支出额与其卫生机构数、床位数和卫生技术人员数的相关系数分别0.58、0.76和0.79, 对应的t统计量分别为3.90、6.40和7.06, 在5%的显著性水平下, 均具有显著的正相关关系。可见, 因医疗卫生财政分配的不均衡, 导致了医疗资源的省区分布不均衡。
医疗卫生财政分配的不均衡导致的医疗资源不平衡不仅仅表现在资源数量上, 更表现在资源质量上。如2007年北京、安徽、云南的三级甲等医院数分别为48个、10个和13个, 由于医疗财政投入的差异, 使得北京三级甲等医院数字超过了安徽和云南数字总和的两倍。而北京的人口却仅是这两省人口的10%。医院的级别代表着医院所有的医疗硬件水平和医生的医疗水平。至2007年底, 北京的卫生机构和各类医疗资源都远远高于全国水平, 这一系列情况直接导致了全国的人均预期寿命差距极大。可以看到, 由于医疗卫生财政分配的差异, 各个地区所享受到的医疗水平不仅在数量上, 更在质量上有着非常巨大的不同, 使得整体的医疗水平差距更大, 这就违反了公平总原则, 也违背了资源分配均等原则和财政中立原则。
(三) 医疗卫生财政分配与资源分配不均衡引发的社会问题。
资料来源:有关年份《中国统计年鉴》
资料来源:有关年份《中国统计年鉴》
不可否认, 现阶段医疗财政投入, 使得我国部分医疗水平达到了国际水平。然而, 医疗财政投入不均衡现象的出现也引发了很多社会问题。
首先, 由于医疗财政投入不均衡导致的医疗资源分配不均, 大量医疗落后地区病患前往发达地区就医。这就产生了“号贩、医托”, 加剧了求医的不便。而来自二流医院乃至非正式医疗机构的医托, 直接威胁到人民的健康, 使得医疗诈骗犯罪案件数量大增, 严重扰乱了医疗市场秩序, 使得人民的健康权利受损。
其次, 由于医疗财政投入不均衡导致的医疗资源分配不均, 使得许多人迷信大医院。尽管地方政府加大了对医疗基础建设的投入, 推进社区医疗, 但由于人们迷信大医院, 许多人并不前往社区医院。据统计, 每年去大医院就诊的人中有近80%患常见病, 在社区医院完全可以解决。那些有着丰富治疗经验的医生, 却必须去处理这些普通医生就可以解决的病症, 而刚毕业的医生却没有机会锻炼自己。这就导致了一种现象, 许多需要专家就诊的病患因为一号难求而失去机会, 而需要经验的医生无法通过诊断积累经验。这不仅是对医疗资源的极大浪费, 也破坏了医疗智力资源培养的良性循环。
综上所述, 地区医疗卫生财政投入不均衡现象引发的问题, 一方面使得医疗卫生财政投入不足地区的人民得不到足够的医疗保证;另一方面也加大了医疗卫生财政投入充足地区的负担, 也导致该地区人民就医的不便。
(四) 医疗卫生财政投入方式和领域不完善
1、投入方式不完善。
近年来, 我国对医疗卫生财政投入日渐重视, 推进了新型农村合作医疗制度建设。然而, 投入方式存在许多问题, 最大难题是许多地区地方政府财力困难。以福建为例, 全省9个地市中有6个经济发展滞后, 58个县 (市) 中, 41个无法保证工资正常发放, 需要省级财政转移支付补助。而中央财政仅按中西部地区50%的标准对福建参合农民进行补助。按国家要求, 2008年政府补助标准要提高到80元, 中央对中西部参合农民补助40元, 但对福建仅补助20元, 因此福建各级财政受到很大压力。
2、投入领域不够科学。
现今我国的医疗卫生财政投入量虽然有增加, 但是投入领域缺乏合理性、科学性。例如, 我国SARS后投入大量经费解决公共卫生问题。全国一下兴建了十几个需求不大的P36实验室, 这种重复建设, 使得浪费和不足并存。
我国医疗卫生财政投入的不科学还体现在:资金大量投入一些高尖端的医疗领域而忽视了基础医疗。这种高尖端治疗需求量不大, 却要耗费大量资金, 而基础的医疗药品补贴, 普通的住院补助和医疗保障支出的资金仅仅占较小的比例。这样就使得大量普通病患需要自己支出医疗费用, 而无法充分享受到医疗卫生财政投入增加带来的好处。
三、我国医疗卫生财政分配问题解决对策
(一) 建立规范化的医疗卫生财政转移支付制度。
解决医疗卫生财政分配地区差异的途径就是规范化的医疗财政转移支付制度。这个过程中有两种可供选择的模式:一是通过一般性转移支付平衡地方政府财力, 间接地保证地方政府投入医疗的财力。二是建立医疗专项转移支付, 直接规定下级政府必须将该项资金用于医疗。第二种方式给予了医疗较大的优先权, 防止经费被挪用, 便于监督和管理。由于在我国现行的行政、财政体制背景下, 均等化的一般性财政转移支付模式受现实条件制约, 在短期内不可能建立, 因此第二种模式是我国的可行模式, 是解决投入地区差异的最好办法。
(二) 推进医疗卫生财政投入多样化。
推进医疗卫生财政投入多样化, 需要明确各级政府在医疗卫生财政投入中的相关职责。1994年分税制改革后, 新增的财政收入更多地流向高一级的政府, 但是各级政府的医疗财政投入责任并没有与收入结构的调整相适应。因此, 应加大省级和中央政府在医疗财政中的投入责任。其中, 中央政府应该着力解决地区发展差距问题, 解决医疗卫生财政投入重大特殊问题的资金投入;省级政府应该承担平衡本地区医疗水平差异的投入, 负责本地区的医疗保险资金投入平衡;市级政府是医疗卫生财政经费的管理者, 负责医院运作经费及日常维修与更新资金投入。
同时, 改变政府的单一投入体制, 转化为多样化投入, 如引进社会福利团体投入;鼓励企业、个人向医院捐赠, 并从政策上规定对医疗的捐款可以免税;鼓励民营资本及国外资本兴办医疗机构, 扩大医疗机构和国外的交流;提供相关补助, 在许可的范围内可以使得这些机构赢利。这样, 可以建立起比较完善的医疗财政投入方式。
(三) 改革医疗卫生财政投入机制, 增加基础医疗领域的财政投入。
首先, 由于目前我国医疗经费主要支出的接受主体仍然是医院, 这就容易引起医疗机构为提高自己名气而加大对难度大、资金需求量小的领域的投入, 导致投入领域不科学。为改变这样的问题, 笔者认为, 今后医疗卫生财政投入应增加对病患的直接补贴, 加强对基础医疗的投入。从世界许多国家的医疗卫生财政管理体制来看, 较成功的例子都是实行不同程度的费用分担, 制定合理起付额度, 这是我们值得学习的。其次, 应该加强财政投入的导向作用。例如, 当医院增加对基础医疗投入时, 可以适当的提供较高水平的补贴, 而对那些难度大、耗资大而需求小的领域不提供补贴。同时, 建立若干数量有限的专业医院将这些难度大、耗资大而需求小的项目转移到这几个医院, 实现疑难病症和普通病症分医疗机构治疗的目的。第三, 我国目前在医疗卫生财政资金投入方面尚未形成一个整体的系统, 现阶段的任务是制定相应的法规条例, 对资金进行全面管理, 避免重复建设。
参考文献
[1]颜媛媛, 秦富.医疗卫生资源城乡分配的差异[J].科学决策, 2006, (03) .
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[6]林菊红.论我国公共卫生费用支出[J].中国物价, 2003, (07) .
关键词：环境卫生；治理；现状；发展
环境卫生是指空间环境的卫生。主要包括街巷、道路、公共场所、水域等区域的环境整洁，垃圾、粪便等生活废弃物收集、清除、运输、中转、处理、处置、综合利用，环境卫生设施规划、建设等。随着经济社会的快速发展以及文明建设的加强， 对环境卫生工作提出了新的更高的要求， 环境卫生治理也愈来愈重要。
1.我国环境卫生治理现状
人流量比较大的地方，卫生环境比较差。比如学校、火车站组等地。因为人流量比较大，因此人们带来的污染也比较多，比如有些人随手将白色垃圾扔到地上，还有些人随手将果皮纸屑扔到地上；随地吐痰更是屡禁不止；满地的宣传单更是常态。面对这种情况，虽然环卫工人始终都在流动打扫，但是依然无法保持干净的状态。尽管中的某些商务区，都设置了公厕，卫生环境保持也比较好，但是在其他地方，则很少有公共厕所的身影，对市民的出行带来了很大的不便。
早晚环境卫生非常差。因为早晚很多街道都会设置“早市”“夜市”，人流量比较大，但是“早市”“夜市”结束后，街道上就会出现大量的垃圾，比如菜叶，烧烤残留物等。虽然设置“早市”“夜市”，为居民生活提供了很大的便利，但是由于人员的素质问题，加重了环境卫生恶化程度在，同时也影响了交通。
郊区环境卫生水平差，尤其是城中村问题颇为严重。因为郊区没有完善的基础设施，尤其城中村基本上就是比较简易的房子，绝大部分都是务工人员。因为人们收入不高，因此通常是下商贩聚集地，街道乱摆摊，摊位基本上是一个接一个，每天都产生大量的垃圾，吸引了大量的苍蝇、蚊子，严重损害了风貌。
2.我国环境卫生治理问题的原因
2.1 环境卫生基础设施陈旧
在我国一些城市当中，其中的环境卫生基础设施已经使用了很多年，有的都已经破败不堪了，不能够继续投入到使用中来，但是相关环境部门并没有对于这些设施进行及时地更换。此外，城市的高速发展与变化，使得人口不断增加，原有的环境设备也已经不能够与当前城市的发展需要相契合，但是有关部门并没有结合区域的需求来进行补充与改善。相反，卫生基础设施的建设出现纰漏，导致居民的身心健康受到严重影响。尤其是在垃圾中转站当中的垃圾，有的时候不能够在规定的时间内进行中转，导致环境卫生受到了二次污染。
2.2 管理存在缺陷
在城市发展前景的过程当中，很多领导单纯把重点放在经济发展上面，而不能够重视起来卫生环境问题，导致环境卫生的资金不能够在第一时间得到下拨，这对于环境卫生设备的更新换代有着直接地影响。再加上管理方法的落后，对于城市的發展带来了极大的影响，譬如说在有些城市当中，依旧将过去几十年前的城市作为参照，来制定相应的环境卫生规划流程，这与现实状况是不相符合的。与的城市的领导，还存在着以权谋私的行为，不能够真正将资金投入使用。
2.3 环境卫生管理法规不健全
尽管当前我国已经陆续颁布了多项法律法规，对于环境卫生的健全有优化提出发展导向，其中包括关于固体废弃物排放的法律、城市市容和环境卫生法律、城市建筑垃圾管理方法等。但是对于这些法律法规进行研究与分析，不难看出来，其更多的是站在宏观的角度来进行阐述，缺乏相应的、具体的、容易实施的细则，这就给依法管理带来一定的困难。
3.我国环境卫生治理发展路径
3.1 加大环卫设施建设投入力度
在环卫管理过程当中，环卫设施的重要性不容小觑，其也是基础所在，一套完整的配套设施对于城市环境卫生的发展与建设有着非常重要的意义。具体而言，应当逐渐加强垃圾中转站的建设力度，使得企业与居民都能够得到生产垃圾与生活垃圾的处理场所。其次，应当借助于市场这只无形的手，对于环卫设施进行经营，结合城市经营的方式，向社会公开拍卖环卫设施管理权，从而使得更多的社会资金能够被吸引，按照规划统一安排，来建设公厕和垃圾转运站，逐渐形成政府投资引导社会投资主导，这样一来，就能够形成多元化投资的格局。
3.2 加大协管力度
在环境卫生治理的过程当中，如果单纯依靠单一的部门来执行，那么显然不能够取得较为显著的成果，应当加大协调力度，充分调动各个方面的积极性，从而形成齐抓共管的良好格局。首先，应当对于疏堵结合机制进行一个综合地利用。其次，应当实现监督与管理并用机制，整顿流动市场，对于街头市场和马路市场进行全面整顿。
3.3 加强立法执法力度
不仅要在法律层面上予以高度的重视，还应当将诸项细则落实到实处去，相关部门可以和临街门店进行协商，然后签订有偿收垃圾的合同，在合同当中，需要缪尔规定上门收垃圾的时间，对于违规的门店需要进行处理，必要的时候可以强制要求停业整顿、暂扣营业执照。
结语：总的来说，环境卫生治理工作直接影响到社会文明化进程，与经济发展、社会和谐稳进有着非常重要的联系。我国当前环境卫生治理工作开展时间较晚，诸多环节都有待于完善，对于政府及其相关部门而言，应当予以高度重视，从法律、监管、技术等诸多方面着手，从根本上对于环境卫生问题予以整治，实现长远可持续发展。
参考文献
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我国社会医疗保险的发展现状
（一）制度的政策体系基本形成
以国务院1998年12月下发的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〈1998〉44号)（以下称《决定》)为依据,从中央到省区市到各统筹地区,制定了改革的配套政策、实施方案和管理措施。
其主要内容涵盖了制度框架和基本政策,各类人员基本保障与补充保障的待遇规定,医疗服务与业务经办管
理办法等。这些制度的建立,使医疗保险改革有章可循,纳入了规范化的轨道。
（二）多层次的医疗保障体系基本建立
全国大部分地市已经建立基本医疗保险制度,一些地方实施了大额医疗费用补助办法,半数以上地区出台了
公务员医疗费用补助政策,一些地区还建立了企业补充医疗保险制度,有些地区正在研究建立社会医疗救助
制度。
（三）有效制约与激励相结合的医疗保险新机制运行正常
通过建立医疗费用分担机制、医疗服务竞争机制和医疗待遇保障机制,增强了患者自我保障意识和费用意
识,促进了医疗服务质量的提高,保证了参保人员的基本医疗需求,医疗资源的浪费严重和医疗费用的不合
理增长得到遏制。
（四）医疗保险管理服务工作开始起步
各地经办机构的医疗保险管理服务工作已经起步,方便就医、改善服务、细化协议、加强监督等工作取得
进展,初步形成了医疗费用结算与风险防范的规范,医疗保险统计月报制度基本建立,部分城市的基本医疗
保险费用支出的监测工作已经启动,华东地区医疗保险信息协作网正在筹建。
（五）统一的医疗保障管理系统开局良好
初步实现了医疗保障管理职能的归并和统一,逐级建立了医疗保险行政管理和业务经办机构,逐步建立健全
了医疗保险管理制度,多数地区配备了信息网络管理系统,绝大多数地区从制度运行之初就实现了社会化管
理服务。
二、社会医疗保险发展存在的问题
（一）医保基金筹集有限
由于历史的原因，我国在医保基金上的欠账太多，很多个人账户，尤其是老职工的账户，其实是空账户。
为了解决现实问题，往往把“新人”账户的钱挪用到“老人”账户上来使用，这样又造成年轻一代的账户
亏空，形成恶性循环。
（二）医保费用控制难度大，造成医保费用的流失
目前，我国医保基金的监管工作还不健全，有很多的漏洞。问题主要有:(1)采取欺诈手段恶意套取医保基
金。采取开假处方、伪造假病历、冒名住院和挂床住院等手段，将非医保使用药及服务对象列入医保支付，套取统筹金。挂床住院的情况在医疗技术水平低、就医人数少的医院较多，而那些医疗水平高、床位紧
张的大医院则较少。还有一些医保不应支付的情况，比如交通事故、自伤等经医生伪造病历后也纳入医保，医患双方达成默契来套取统筹金，此种现象严重威胁着医保基金的合理支出。(2)过度医疗服务导致的
医保基金支出增加。就医人员为减少自己的医疗费用支出，或出于对自身健康的过度关注，通过各种手段
疏通与医生的关系，引导医院调整服务范围和方式，迎合个人的不合理需求。诸如通过不合理检查、不合
理用药，把应由个人支出的费用转嫁到统筹金上，形成了医患双方受益、医保统筹金流失的局面。(3)医
疗消费结构不合理。医疗资源得不到公平合理的利用，大医院服务利用过剩，而基层医疗保健机构服务利
用不足，形成医疗资源利用的结构性矛盾。许多本该在基层医疗机构就诊的常见病、多发病患者直接到大
医院就诊，二级以上医院是医保基金支出的重中之重，而“大医院”比基层医疗服务机构的成本、均次医
疗费用都要高，导致医疗服务价格攀升。
（三）医保中心审核人员专业水平局限
医保中心审核人员专业水平受客观因素制约，尚有不足地方，对某些疾病治疗程序不清楚，不熟悉，审核
中难免出现差错，但发生争议时常常是医保中心单方面说了算，不该
拒付的费用也拒付。
（四）病人自费比例增高
首先，改革涉及职工利益格局的调整，职工觉得自己负担加重。从前享受公费劳保医疗，个人无需缴费，而新的医疗保险制度下，职工不缴费就无法享受。一些职工觉得新制度下个人支付的比例偏高，主要是住
院医疗费用在起付线附近的职工。其次，职工认为医疗费用绝对额自己分担过多，承受不起，特别是得大
病的职工都有这种感觉。一年医疗费七八万，通过基本医疗保险和大额医疗补助后，个人负担也在一两万
元，而职工本人的年收入可能却达不到这个数。再次，卫生、药品流通体制的改革与医保制度改革不同步、不到位，造成不合理的“大处方”，药价虚高不下，也使职工多花了钱，有的职工常抱怨”看一次感冒
要花几百元钱”就是这种情况。(一)我国商业医疗保险发展的现状
宏观环境的不成熟和国家保险法律、保险制度、政策的不完善，公民缺乏保险意识，以及目前的险种还不能满足多层次医疗保障需求，且大多数以附加险存在等，这些都是商业医疗保险发展面临的问题，也是其发展的潜力所在。
商业医疗保险比社会医疗保险早二百多年的历史，已经形成较为完备的管理机制、灵活多样的经营手段。它自负盈亏，追求效益的利益刺激，有规范经营的内在约束和严格的审批制度和监管办法，能满足多种、特别是较高层次的医疗保障需求，具备较强的抵御风险能力。在市场经济条件下，商业医疗保险能更好地发挥其优势，较之其他补充医疗保险方式，它更成熟、更高级。[3]在国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中也提出：“超出最高支付限额的医疗费用，可以用商业医疗保险等途径解决。”可见，基本医疗保险为商业医疗保险留下了发展的空间。
随着人民群众生活水平的不断提高和社会医疗保险制度改革的不断深化，社会对商业医疗保险的需求越来越大。据调查，健康保险是人们意向购买的主要人身保险产品之一。据2006年保监会的统计数据显示，2006年全国的总保费收入为5641.44亿元，其中，健康保险的保费收入为376.90亿元，占总保费收入的6.68%；在对全国30个省份和6个大城市的健康保险保费收入的统计中来看，排在前五位的分别是北京43.57亿元、广东32.87亿元、江苏32.03亿元、上海31.09亿元、山东21.41亿元，这说明在北京、上海等地，社会对商业医疗保险特别是健康保险的需求十分大，这些数据也显示出商业医疗保险的市场发展潜力之大、需求之旺。
(二)商业医疗保险发展中存在的问题
虽然近几年来我国商业医疗保险发展很快，但相对于完善城镇社会保障体系的要求来说，还存在不少问题，制约了其发展。
1.商业医疗保险发展空间受到制约。目前，社会医疗保险享受许多优惠政策，得到了优先发展，其业务扩张将挤压商业医疗保险的空间。许多地方政府部门凭借行政权利强制推行补充医疗保险，这种做法破坏了市场经济规则，挫伤了商业保险投资者和经营者的信心。
2.医疗费用赔付的不可控性。一是由于现行医疗卫生服务体系单一，缺乏有效的竞争，同时，在医疗机构经营效益的利益驱动和缺乏有效监督情况下，助长了医疗资源的浪费，加重了疾病患者和保险公司的负担。二是保险公司对医疗费用无法进行监控，因此，无法保证医疗服务的合理性和必要性，其结果是医疗欺诈和道德风险在所难免。三是投保人的风险逆选择面较大，带病投保、隐瞒或夸大病情、扩大医疗诊治范围等现象屡见不鲜，保险公司已不堪重负。
3.缺乏高素质和复合型人才。由于商业医疗保险的业务涉及医学专业和保险专业的知识和技能，专业技术性要求很高。因此，要保持商业医疗保险业务的稳健发展，必须建立一支既懂保险和法律，又有一定临床经验的管理队伍，而保险公司非常缺乏此类人才。
因此，保险业要积极配合我国医疗卫生体制改革，努力提高商业医疗保险的专业化经营
三、社会与商业医疗保险结合的必要性
社会医疗保险是由国家通过立法强制实施的,而商业医疗保险则属于健康保险的范畴,是由保险人支付保险金的一种商业行为。尽管两种医疗保险在性质上、保险的实施方式上、经营的主体、目的、保障水平与医疗服务的范围、保费的负担方式等不同，但二者都是通过建立保险基金的方式为被保险人在患病时提供经济帮助。
社会医疗保险体现了“低水平,广覆盖”的原则,但在人们的医疗需求中,社会医疗保险仍有不予支付的医疗费用、项目及个人需负担一定比例的费用,这些都可以成为商业医疗保险的发展空间。要解决当前突出的个人医疗费负担过重的问题，充分发挥商业医疗保险对社会医疗保险的补充作用，是十分必要的。由社会医疗保险和商业医疗保险共同构筑我国完整的医疗保障体系，也是党中央和国务院要求和提倡的。
商业医疗保险与社会医疗保险既有显著区别,又有许多客观存在的共同之处,如果它们相辅相成、互补所缺,就有可能使参保人在医疗消费上，达到少负担或零负担的目的。要达到这个目的，就应在具体操作中将两者合理有效的结合,才能收到互相促进、共同发展的良好效果。
四、社会与商业医疗保险结合的可行性
商业医疗保险对社会医疗保险的补充作用，可从补偿的“程度上”进行探讨，所谓“程度上”的补充可分为费用上的补充（用以解决社会医疗保险封顶线之上的高额医疗费）、项目和病种上的补充（主要针对社会医疗保险不保的项目）及服务程度上的补充（主要针对社会医疗保险不保的项目）及服务程度上的补充（为已经参加社会医疗保险的社会成员患病时提供社会医疗保险以外的额外津贴，使其能享受高档次的服务和治疗）。
从医疗费用和医疗项目方面看,社会医疗保险费用支付设有起付线和封顶线,在起付线和封顶线之外的医疗费用,社会医疗保险不予支付,但“重大疾病”医疗费用的发生却是客观存在的,如恶性肿瘤的治疗、换肾手术等,医疗费用往往高达几万元甚至几十万元,如此巨额费用,一般家庭是难以承受的。再如一些医疗诊疗项目中个别药品及一些高额诊疗技术等费用,是属于社会医疗保险支付范围之外的,病人要接受这些高级的药品、医疗设施和服务,无法依赖社会医疗保险,只有自寻资金来源,这也同样为商业医疗保险提供了发展空间。
医疗消费中个人负担的不断增加使得不少人开始去关注一些商业性的医疗保险，希望以此对个人的医疗保险作个补充，为自己构筑起更坚实的“防火墙”，在负担出现问题时，也好从容应对。据中国经济景气监测中心对北京、上海、广州三地城市居民进行的一项调查显示,有三成以上的城市居民认为商业医疗保险在未来城市居民中有较大吸引力,在各大险种中名列第一。这预示着商业医疗保险具有十分广阔的潜在市场和前景。
因此，商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接,为参加社会医疗保险的被保险人建立了多层次的保障,在提供保障与服务的方式上更具有灵活性。商业医疗保险专业人员可以根据投保人或被保险人的要求进行保障计划设计,从而满足人们不同层次的需求。同时，商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接,使投保人或被保险人只需花较少的钱投保,就可以满足自己社会医疗保险之外的医疗消费需求。但是,目前大多数商业保险公司的医疗保险并没有形成规模。
五、社会与商业医疗保险结合的建议
种种事实表明 ,我国医疗保障制度目前已经进入实质性的操作阶段,由此引发的商业医疗保险热潮也将会相伴而来。尽管中国人寿保险公司、平安保险公司、泰康保险公司等正在尝试着开办一些医疗保险险种,但总体而论 ,商业性的医疗保险市场并未得到很好地开拓，没有从根本上对社会基本医疗保险进行填补，使得社会医疗保障出现了一个“真空区”。
因此 ,在加大“医改”力度和完善基本医疗保险制度的同时 ,大力发展商业形式的补
充医疗保险 ,便显得尤为迫切。
1、政府要明确政策，给商业医疗保险以充分发展的社会空间;
2、政府要从稳定社会，保障人民健康水平的大局出发，积极与商业保险公司合作，指
导和帮助他们发展商业医疗保险事业;
3、商业保险公司应加强市场调研活动 ,准确把握市场需求 ,增强风险意识,并依靠保险精算人才和医学专业人才积极开发设计出适销对路的医疗保险险种;
4、加强社会医疗保险与商业医疗保险之间的沟通 ,在二者之间寻找合理的衔接办法,最终促使二者协同发展;
5、由政府与商业联合，大力宣传商业医疗保险的补充作用，消除许多人对商业医疗保险诚信的顾虑和难以接受自己全部付钱的意识;
6、可以在全国部分地区开辟试点，取得一定的经验后，再逐步推广延伸，也可以先从易于有效控制的费用开始设立险种，确保险费收支平衡。
总之，在我国 ,基本医疗服务对于全体人民来说还未普及 ,商业医疗保险所占份额还很低 ,人群覆盖面还不广。因此 ,在积极推进城镇职工社会医疗保险制度改革的同时,大力发展商业医疗保险是十分重要的。发展商业医疗保险可以通过建立不同的保险形式 ,合理分担医疗费用 ,有助于解决当前职工医疗保险中存在的超前和过度医疗消费问题,使社会医疗保险支出的医疗费用能为更多的人提供基本医疗服务。同时，它还有利于提高人们的健康投资意识，引导人们的健康消费，并为国家经济发展提供一定数量的长期可使用资金。在我国建立社会主义市场经济体制过程中 ,商业性医疗保险作为一种不可缺少的社会保险形式，仍处于起步阶段。随着我国经济的发展 ,人口结构和疾病结构的变化 ,人们肯定会越来越迫切需要不同层次的卫生服务保障。因此 ,在我国 ,尤其在经济发达地区 ,有必要大力发展商业医
南开大学现代远程教育学院考试卷(专升本)
2011-2012秋季学期期末(2012、2)《社会保险》
主讲教师： 范道津
学习中心：奥鹏远程教育深圳学习中心（直属）[22]VIP专业：保险 姓名：吴文兵学号：103277330001成绩：________
一、请同学们在下列题目中任选一题，写成期末论文。
1． 智利与新加坡养老保险模式比较
2． 我国农村医疗保险运行制度研究
3． 社会保险基金多元化投资研究
4． 农民工社会保险问题研究
5． 社会保险资金筹集机制研究
6． 我国社会保险转制成本的研究
7． 我国医疗保险现状及问题研究
8． 城乡一体化养老模式的有效性研究
9． 大学生失业保险研究
10．社会保险基金的风险控制研究
二、论文写作要求
论文的写作要经过资料收集，编写提纲，撰写论文等几个步骤，同学们应结合课堂讲授内容，广泛收集与论文有关资料，占有一定案例，参考一定的文献资料。
三、最终提交的论文应包括以下内容：
1、论文题目：论文题目应为授课教师指定题目，论文题目要求为宋体三号字，加粗居中。
2、正文：正文是论文的主体，应占主要篇幅。论文字数一般在2500－3000字。论文要文字流畅，语言准确，层次清晰，论点清楚，论据准确，有独立见解。要理论联系实际。引用他人观点要注明出处，论文正文数字标题书写顺序依次为
一、（一）、1、（1）①。
正文部分要求为宋体小四号字，标题加粗，行间距为1、5倍行距
3、参考文献，论文后要标注清楚参考文献附录（不少于3个），参考文献要注明书名作者、（文章题目及报刊名称）版次、出版地、出版者、出版年、页码。序号使用〔1〕〔2〕〔3〕„„。参考文献部分要求为宋体小四号字。
四、论文提交注意事项：
1、论文一律以此文件为封面，写明学习中心、专业、姓名、学号等信息。论文保存为word文件，以“课程名+学号+姓名”命名。
2、论文一律采用线上提交方式，在学院规定时间内上传到教学教务平台，逾期平台关闭，将不接受补交。
3、不接受纸质论文。
4、如有抄袭雷同现象，将按学院规定严肃处理。
我国医疗保险现状及问题研究
摘要：医疗保险改革是社会保险改革中最为复杂的一种，这是因为，医疗保险不仅涉及到医疗供需双方、医疗保险机构，而且涉及到医药产品生产和销售等各个方面的关系。所以医疗保险改革虽然取得了巨大成就，但是也还存在许多问题。本文对现在中国医疗保障事业中存在的问题、问题出现的原因、及解决问题的对策提出一些浅见。
关键词：医疗保险新医疗制度商业医疗保险 社会医疗保险 医疗保险市场 医疗保险体系
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如我国的公费医疗、劳保医疗。我国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。
我国的医疗保险体系主要包括两个方面 ：一是社会医疗保险，二是商业医疗保险。目前，我国社会医疗保险的现状是多种改革模式并存，政府、企业、职工、医院四方正在实践中探索改革的途径。我国商业医疗保险的现状是相对于社会保险而言的，商业医疗保险在我国发展得很不充分，但商业医疗保险市场潜力巨大。我国商业医疗保险的发展存在技术难度大、运作成本高、产品的市场价格接受程度、税收不减免、外部配合不好等障碍。商业医疗保险是社会保险的重要补充。
一、医疗保险的现状
（1）、公费医疗改革。公费医疗改革始于1984年卫生部、财政部联合下发的《进一步加强公费医疗管理的通知》。改革的主要内容是将原来完全由国家财政承担医疗费用改为以国家财政为主,国家、单位和个人三方分担医疗费用。在具体操作上各地形式不一,实践表明比较好的做法是,患者负担一定比例的门诊和住院费用,年负担的比例为单位职工年平均工资的5%或者患者本人1个月的工资额,超支部分由单位负担。但是,这种做法一方面没有全面推开,许多地方仍在沿用实报实销的制度;另一方面,一些单位由于政府拨款不足而使公费医疗出现赤字时,还需自己筹措资金予以弥补,但是这种责任分担是极其有限的,它没有从根本上改变财政预算拨款是公费医疗唯一的筹资渠道的特征。此外,公费医疗的管理制度和经费管理办法也相应进行了改革。公费医疗管理制度改革[2]主要是对公费医疗享受范围、经费开支、机构职责、监督检查等作了明确规定。公费医疗经费管理改革主要是将原来由公费医疗管理部门统一管理经费改为多种管理形式并存,从全国来看,多数选择由医院管理的办法。
（2）、劳保医疗改革。劳保医疗改革始于1990年11月劳动部召开的全国部分省市劳保医疗制度改革会议。会议确定的改革方向是:实行国家、集体和个人合理负担,逐步建立多种形式的医疗保险制度。大病统筹虽然只在企业进行,没有涉及国家机关和事业单位,但是它为我国医疗保险实行社会统筹积累了经验。
（3）、现行的医疗保险制度。1994年4月,经国务院批准,国家体改委、财政部、劳动部、卫生部印发了《关于职工医疗制度改革试点意见》,并在九江和镇江进行试点,之后不断扩大试点城市,到1998年已有50多个城市进行了医疗改革试点。在多年试点、总结经验的基础上,1998年12月国务院发布《关于建立
城镇职工基本医疗保险制度的决定》,“决定”将我国医疗保险制度改革的目标定为建立“低水平、广覆盖、共同负担、统帐结合、多层次”的职工基本医疗保险制度,决定颁布之后,全国范围的城镇职工医疗保险制度改革进入了全面推进的新阶段。
二、医疗保险存在的问题
（一）医院哄抬物价
无论在城市还是农村，这种现象都十分普遍。2006年发生的哈尔滨医大二院“天价医疗费”事件，67天花掉了550万元。随后各地又陆续曝光了一系列高价医疗费案件。在农村，国家开办的乡村卫生所，保健站也都不同程度的存在着医务人员私自涨价的现象。虽然国家开展了一系列活动、听证会来征求社会各界的意见，但药价却是一路彪涨，一直居高不下。医院的药费账单让人看的云山雾绕，不管该不该做的检查，测试都通通做一遍，甚至最近又爆出了把良性肿瘤当“癌症”来治的荒唐事。虽然三列五申的强调医务人员不能收患者家属的红包，但现在基本上已经演变成不得不给的局面了，不给医生不上心，护士不尽心，患者家属也只好硬着头皮从拮据的包中掏出钱来给医生。据资料显示自98年以来，我国医疗费用每年以20%的速度在递增，远远超过了同期国民收入的增长速度。
（二）医保覆盖率低
中国的社会保障 [1]在大城市中较健全，但是城市中一些负担重的国有企业，困难企业普遍存在着不给职工上保险的情况。一些农村的乡镇企业、特困企业都无法参保，当地社保部门为了保持本地区社保的稳定性，也不允许这类困难企业参保。一些企业上了保险，也只是缴那些逃不掉的，不得不上的，其他项目，只要不是国家强制缴纳，能免则免，覆盖率不到50%。截止到2005年底，全国已有678个新型农村合作医疗试点县(市、区)，覆盖人口2.36亿人，共有1.79亿农民参加了合作医疗，参合率为75.7%，只包括一些最近本的医疗保险，像大病统筹这样的保障项目在农村就没有，导致很多农民自费加入商业保险。
（三）资金投入不足
截至到2005年来，全国共有卫生机构30万个，城市医院、卫生院、妇幼保健站2964个，床位307万张，平均每个医院51个床位；全国共有县卫生院2009所，保健所1526所，疾病控制中心1506个，乡卫生院4.1万个，床位67.8万张,平均每个卫生院16.5个床位；全国61.5万个行政村,58.3万个村卫生室,职业医生10.4万人,乡村医生86.4万人,每1000人有1.05个医生和卫生员；病床利用率为63%，并呈不断下降的趋势，大医院人满为患，床位紧张；小医院却常常空无一人。许多城市的三级医院、乡村医院和一些甲级医院在医疗队伍、设备仪器、医疗水平上差距极大，不少小医院都存在着设备老化、设施不全、资金不足、人员老龄化、缺医少药、医疗水平低等问题，对一些大病、疑难杂症无法确诊，盲目给药，医疗事故频发，耽误患者的救治时间。这些现象某种程度上助长了大医院的不正之风。
（四）贪污骗取社保资金
上海社保贪污案扯出了本“下水”最高官，去年11月底，中国审计署公布全国29个省、5个计划单列市审出71亿元违规社保资金。其中部分资金被出借、投资，还有一些地方社保资金被挪用、骗贷，已无法追回。近年来“骗保”行为屡屡发生，一些社会人员挂参保人员的姓名，虚构伪造住院文书；医患串通，冒用参保人员身份住院治疗；医务人员擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还
等方式等诱导参保人员住院；违反规定使用非本病种治疗药物、医嘱外用药品的 滥用药物行为；违反规定，将不可报销药品或物品串成报销药品的行为。随着国家对社保资金投入逐年增加，许多不法奸商和无良贪官把眼光瞄向了老百姓的救命钱！
（五）一药多名，假药横行
近年来，“一药多名”的问题越来越突出。比如，一种抗生素药“头孢曲松钠”，因不同产地、药厂，就有头孢三嗪、罗氏芬、丽珠芬、菌必治、菌得治、抗菌治、康力舒、亚松„„名称多达20多个！随着药品生产行业竞争日趋激烈，这种“一药多名”的现象在医药行业可谓司空见惯，有的同一种药甚至多达五六十个名称。全国每年因用错药而住院的病人达250多万，其中很重要的一个原因是“一药多名”给人造成的混乱。
2006年连续发生了“齐二药”假药案、安徽华源“欣弗”劣药案、鱼腥草等7个中药注射液因不良反应被暂停使用和审批事件，前段时间又出现广东的血液制品事件。这些事件暴露出我国药品生产和流通过程中存在比较突出的安全隐患和问题。
三、问题解决对策
（一）强化责任，加强管理
政府不应该再推诿自己的责任，把公民的健康、性命交给并不完善成熟的市场，不应企图通过百姓自付医疗费用来减轻国家的负担。发展公共卫生事业，保护公民健康本身就是政府的职责所在，推卸自己的责任是无法取信于民的。解决医疗保障系统问题的核心就是强化政府职能，加大宏观调控的力度，加大公共医疗支出，由中央统一指挥，避免地方各自为政。
（二）加大公共卫生医疗支出
2005年全国基本医疗保险基金收入1405亿元，支出1079亿元，统筹资金收入820亿元，支出615亿元。2005年三乡统筹资金收入3128.46亿元，支出2203.14亿元。累计结余2918亿元，基金收入规模达到6168.93亿元，比2000年翻了一番还多。中国在医疗保障资金方面几乎每年都处于盈利状态。
（三）政务公开，完善监督机制
医保机构应该接受大众，媒体，监督机关三者的共同监督。群众是推动历史前进的车轮，政府要相信群众，依靠群众。大众应该拿起法律的武器，维护自己的权益，和违法乱纪现象作斗争。媒体作为群众的喉舌，应该发出民间最真实的声音，而不该沦为黑手的走狗，将一切不合法的黑幕公之于众。监督机关是主力军，应该切实做好监督工作，排除一切外来压力，为人民把好关，站好岗。
（四）规范药品市场，发展国药
一药多名、假药横行，这就是中国目前药品市场的现状。追求暴利就是这些制药厂家、造假者的最大动力。这些不良现象与医药厂家造假者的利益形影不离。老药换新名，换汤不换药，药价却长了不少，名字叫的越新奇，价还就越高。至 于造假者，明明是假药，为何还能顶着正当的名分进入市场呢？原因在于，他们借助医药公司、医院、诊所、药房这些拥有合法的社会身分名正言顺地把假药卖给患者和其他消费者，而这些合法的购假者还可以在出现问题时找到种种借口 搪塞责任，把责任转手推给制假者。二者互相推诿，责任难明，这才是假药横行的根源。
四、解决问题的意义
中国要发展社会保障制度必须要根据我国国情，决不能照搬他国模式。目前我国的社会保障体系处于刚刚起步阶段，各个保障系统的发展都不平衡、不尽完善，有待提高充实。各个社会保障系统之间都是相互配合、相互制约的，只有所有社会保障系统都完善了，社会保障才能发挥其最大的作用来满足全民的需要中国要实现21世界的全面发展、伟大复兴，必须要立足现实的社会经济发展水平，保持适度的社会保障水平。最终实现经济、政治、社会的协调发展。
参考文献:
[1]陈佳贵.中国社会保障发展报告(1997-2001).社会科学文献出版
基础医学院
09级临本4班
苟强华
20091150206
一．调查对象：天水市农村医疗设施 二．调查时间：2012年2月20日
三．调查地点：天水市甘谷县大象山镇卫生院 四．调查方式：实际走访调查，网络调查
五．调查内容：天水市甘谷县基础医疗设施的变化及现状
着力解决农民看病难、看病贵问题，实现人人公平享有初级卫生保健服务目标，是地方党委、政府关注民生、改善民生的重要内容。2012年1月，我们再次采取发放调查表、调查问卷，深入乡镇卫生院、村卫生室开展座谈，走访农户等方式，对我市农村医疗卫生状况进行了专题调研，对现状有了比较全面的了解，形成一些初步的思考和建议。
一、农村医疗卫生网络基本形成
二、改革开放特别是近几年以来，我市以满足农民群众医疗卫生服务需求为重点，加强农村公共卫生和医疗服务机构建设，全市基本建立起以市直医疗单位为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为网底的农村三级医疗预防保健服务网络。
（一）机构和人员：全市有乡镇卫生院18家，其中中心卫生院3家，街道办事处卫生院5家，一般卫生院8家，非建制镇卫生院2家。现有人员1449人，其中离退休人员297人，在职人员1152人。乡镇卫生院中高级专业技术人员15人，中级专业技术人员209人，初级专业技术人员641人；大学本科学历21人，大专学历202人，中专学历769人，初中及以下160人。采取院村联办、村村联办等多种办医形式，全市417个村（居委会）有村卫生室237个，其中被确定为新型农村合作医疗定点单位的有126个。现有乡村医生373人，其中取得《乡村医生资格证书》321人，取得《助理执业医师资格证》52人，中专或相当于中专学历的26人，有将近半数不具备规定学历。
（二）设施设备：乡镇卫生院现有房屋面积7.5万平方米，其中业务用房面积3.9万平方米。通过积极争取国家农村卫生“三项建设项目”、“乡镇卫生院国债建设项目”和“台湾慈善基金项目”，加强农村卫生基础设施建设，建成杨岭慈心医院、义和慈心医院2家； 50个村卫生室争取省财政项目建设补贴25万元。卫生院普遍装备有B超、生化分析仪、放射、心电图等常规医疗设备。村卫生室按照“三室一房”（注射室、观察室、处置室、药房）的标准，有的在原村卫生室的基础上院村联办，有的利用原村小学、村委会实行村村联办，有的租赁民房或在自家住房内个体行医。
（三）医疗服务：乡镇卫生院机构、人员、业务、经费由市卫生局统一管理，对村卫生室推行乡村卫生服务一体化（人员调配、业务管理、药品进购、收费价格、防保工作、合作医疗等由卫生院“六统一”）管理，市、镇、村三级医疗网络基本健全。乡镇卫生院拥有开放床位310张，病床与服务人口比为1：2000；全年门诊接诊58万人次，住院5300人次。全市村卫生室年就诊510万人次。
二、农民看病难、看病贵问题普遍存在
当前农民群众反映强烈的问题集中在四个方面：
一是看病不方便。尽管我市建立了农村三级医疗卫生服务网络，但基础十分薄弱，乡镇卫生院发展滞后，村卫生室设置不健全、卫生服务功能低下，不能满足农民就医需求。有34%的被调查者反映村里没有卫生室，到邻村卫生室看病最远的要走4公里；有23%的被调查者表示生病不愿意到村卫生室就诊，而是舍近求远到乡镇卫生院或市里医院就诊。病情稍重一点，有56%的被调查者选择进城求医，这不仅导致农民看病难，而且加重了农民看病负担。据调查，农民到市内医院就医，仅交通费、生活费一次就要多支出50元以上，住院费用要增加30%以上。
二是看病费用高。83%的被调查者表示医疗费用过高。在调查中，农村群众常这样感慨，“现在干什么事情都敢想，就是不敢想生病”。进一次医院一个普通感冒，至少要50-80元。输一次液吊两瓶，一组能量，一组消炎针，成本只需7至10元，医院要收45至150元。药品从出厂到患者手中，价格平均翻了几番，新药特药价格尤其昂贵，医院处方用药价格比药店要贵40%以上。同时，医生在给患者治病时，往往存在开大方、开重方、开新药的现象，甚至多开不少辅助药品。农民得了病进不起医院，看不起病，医疗费用支出已成为农村家庭支出的重要方面。46%的被调查者年家庭医疗卫生支出超过1000元，占家庭年收入的10%以上。不少农村群众有病不敢上医院，“小病拖，大病扛”。据调查显示，农村有25%应就诊病人没有就诊、43%应住院病人没有住院。
三是看大病难。一方面，到大医院看病难。大病一般需要到大医院治疗，但到大医院看病的患者多，挂号难，有时当天还难挂上专家号，排队等候时间长。即使是我市人民医院，每天也是挤满了等候看病的患者。另一方面，看大病费用难。治疗大病、重病是以高昂的医疗费用为代价的。45岁村民宋春香因患脑瘤到省人民医院住院两次，第一次住8天因治疗费用不够没有手术，后找亲戚东拼西凑3.8万元第二次住院才做好手术，前后花去费用4.5万元，其中仅来回车费、生活费就用了3000多元。因治病负债3万多元，她说按正常年景收入水平，需要3—4年时间才能还清。
四是报销比例低。95%以上的被调查者对参加农村新型合作医疗表示赞同，认为“花这点小钱买平安”值得，中央对农村的政策是越来越好。但同时，有60%以上的被调查者认为新农合报销比例低。群众平时生病一般看门诊，但门诊费用只能报销个人帐户上的10多元钱，补贴不了多少，看病还是靠自己出钱。今年我市调整了住院费用报销比例，虽然在乡镇卫生院住院的报销比例调高了（最高可达到80%），但由于乡镇卫生院医疗条件和水平有限，群众不愿在乡镇卫生院住院，还是享受不到这个优惠政策，在市级或市级以上医院住院报销比例不到50%。
三、造成看病难、看病贵的原因不容忽视
1、农村医疗设施陈旧、设备老化。全市多数卫生院房屋建于上世纪八、九十年代，有的甚至建于人民公社时期，现已十分破旧，业务用房拥挤。由于无力改造和扩建，仅业务用房危房面积达6700平方米，占业务用房面积的17%。巡检卫生院由于受危房制约，只能在门诊部挤出2间房屋作为临时住院用房，6张病床满足不了群众住院需求。虽然卫生院普遍配备有放射、B超、分析等设备，但大多购置于10多年前，设备档次低，老化严重，检查检测准确率不高。目前卫生院具有住院综合医疗服务能力外，绝大多数乡镇卫生院仅能提供基本门诊医疗服务。除城中、长江埠两个办事处外，其他乡镇卫生院均无救护车，绿色急救通道不畅通。村卫生室基础设施条件差、服务落后。大多数名为村办卫生室，实则由村医私人经营，生活与医疗用房不分。诊疗手段仍然是“老三件”（听诊器、血压计、体温表），与群众医疗需求不相适应。
2、医疗卫生人才缺乏、流失严重。乡镇卫生院一方面存在人员偏多的问题，全市乡镇卫生院院均在职职工64人，大大高于全国每院25人的平均水平；另一方面又存在技术人才紧缺的问题。自1996年后，我市乡镇卫生院没有分配进一名在编专业技术人员。目前，全市乡镇卫生院有执业资格的仅642人，占职工总数的44%，业务人员不足一半，其中初级及以下职称人员占80%,中专及以下学历人员占72%；村医中取得助理执业医师资格的只占14%，中专以上学历仅7%。这些乡村医生大部分是过去的“赤脚医生”，没有受过较高或正规的医学教育，技术水平普遍较为落后，年龄断层、老化。由于待遇低、条件差，一方面，应届毕业生不愿到乡镇卫生院工作，另一方面业务骨干外流严重，外出打工技术人员占专业技术人数30%以上。近几年全市卫生系统有300多名技术骨干外出打工被除名，乡镇占70%以上，仅杨岭卫生院就流失了16人。技术人员进修或培训期满后外流的也较多，有的卫生院缺乏上岗人员，功能科室形同虚设，象分娩、结扎、阑尾炎等最基本的手术也无人能做。田店卫生院只有2名医生，即使看全科也难排班坐诊。医技力量不足，群众患病难以得到有效治疗。
3、农村医疗卫生投入严重不足。2005到2007年，我市财政对医疗卫生事业投入分别为1188万元、1424万元、2993万元，如果剔除用于公费医疗、农村新型合作医疗和城镇居民医疗保险配套等的支出，实际每年卫生事业费只有448万元、538万元、578万元，不到财政支出的1%。这部分财政投入，主要用于医疗离休人员经费、血防等开支，农村公共卫生经费几乎为零。由于财政对卫生投入不足，乡镇卫生院主要靠向群众就诊收费维持运行和发展，运营艰难，绝大多数负债经营，添置医疗设施设备基本不可能，工作人员平均工资仅800元左右。在调查中，院长们戏称，“乡镇中房屋最破的是卫生院，待遇最差的是医生。”在村一级，财政对乡村医生无任何补贴。由于收入低，没有养老保险，有的村医把治病当副业，有的干脆转行或外出打工，村级卫生事业前景堪忧。
4、农民医疗保障和救助水平不高。我市从2007年开始实施新型农村合作医疗试点,到2011年农民参合率为80%,今年为85%，全市还有6万以上人口没有纳入进来，新农合没有实现全覆盖。同时，新农合筹资水平不高，保障能力不强，参合农民住院报销不到50%，绝大部分医疗费用需自己承担，广大农民实际还是看不起大病、重病。尽管我市对贫困群众实施了大病医疗救助，但由于资金有限，对贫困群众患有重大病症的医疗救助，在标准、范围、方式和力度上远远不够，一些贫困群众因患大病、绝症无钱治疗陷于无奈、无助的境地。
四、深化改革，加大投入是加快农村医疗卫生事业发展的必然选择
1、深化农村医疗卫生改革。一是乡镇卫生院建设。原则上一个乡镇设置一所政府举办的卫生院，根据服务人口严格核定岗位和人员，政府保证必要的投入，确保将乡镇卫生院建成非营利性的公共卫生服务机构。同时，全面推进乡镇卫生院内部改革，实行乡镇卫生院综合目标考核和院长任期目标责任考核，大力推行全员聘用制，改革分配制度，扩大卫生院分配自主权，实现好医生有好收入。二是村卫生室建设。按照“统筹兼顾、方便就医”的原则，合理布局村级卫生机构。坚持集体举办、个人承办、村医联办村级卫生室，积极鼓励社会资金参与村卫生室建设。继续完善、实施乡村卫生服务一体化管理，强化乡镇卫生院对村卫生室的指导与监管作用，提高乡村卫生机构的综合服务水平。对乡镇卫生院和村卫生室所需的药品，全部由政府定价，集体招标，卫生局成立配送中心，统一配送，做到药真价实，让农村农民用上平价药、放心药。
2、加大对农村卫生事业的支持力度。一方面，地方政府要按照国家相关政策逐步增加农村卫生投入，增长幅度不低于同期财政经常性支出的增长幅度,力争通过3-5年卫生支出达到同期财政支出的8%。另一方面，国家和省应加大财政转移支付力度，将农村卫生事业纳入政府保障范畴，重点保障农村预防保健、卫生监督、卫生基础设施、人才培养经费投入，加快改变当前农村卫生的状况。
3、加强农村卫生队伍建设。人才是农村卫生事业发展的最重要因素。教育、人事、卫生行政管理部门要制定农村卫生人才培训规划，加快培养面向农村的公共卫生、中医中药、全科医学人才。制订优惠政策，引导和鼓励本科以上毕业生和城市卫生技术人员到农村服务，建立城区医院对口支援乡镇卫生院工作制度。要加快乡镇卫技人员结构调整，对非卫技人员严格控制比例并有计划清退，乡镇卫生院医生达不到执业助理医师资格的要转岗分流。同时，在核定编制前提下，政府应按事业单位的社会保障政策，将乡镇卫生院在职职工和离退休人员的养老、医疗等社会保障纳入当地社会保障部门统一管理，积极营造留人的条件和环境。借鉴社会灵活就业人员参保的办法，探索乡村医生养老保险制度，解决乡村医生的后顾之忧，从而也有利于吸引更多优秀人才从事农村卫生工作。
4、加快新型农村合作医疗和大病救助制度建设。要按照城乡居民享受同等医疗保障政策的要求，根据财政实力，逐步提高合作医疗资金筹集标准，提高大病住院补偿标准，降低大病住院补偿起付线，扩大特殊病种范围，进一步减轻农民看大病的负担，最大限度地减少农村“因病致贫、因病返贫”的现象。要大力提高农村困难群众医疗救助水平。民政部门要研究解决救助审批环节中存在的问题，改革救助审批手续，将事后救助改为事前和事中救助，逐步放宽救助条件，扩大大病救助病种，提高救助标准，多渠道解决群众“看病贵”问题。
5、强化监管，遏制医疗费用过快增长。卫生行政主管部门要加强对医疗机构的督促检查，加强医药人员职业道德教育，严格医疗收费价格和收费公开制度，下大力解决大处方、重复用药、重复检查等乱收费行为，减轻群众的医疗费用负担。要实施医药分离，彻底改变“以药养医”的补偿机制，切断医药企业与医疗机构及医生之间的直接经济利益关系。工商行政部门要加大对医疗机构在药品购销过程中收受红包、回扣的查处力度，严厉打击行业不正之风，营造良好的看病就医环境，维护医药市场的秩序。
我国现行的医疗保险制度对于贫困人口的覆盖率较低, 目前对贫困人口生活的主要保障制度是“最低生活保障制度”, 而其中对于医疗保障并未明确涉及。医疗救助作为独立于医疗保险、低保制度之外的医疗保障制度, 成为针对贫困人口医疗健康保障的主要制度设计, 对于保障贫困人口的健康权具有重要意义。我国于2004年初步建立农村医疗救助体系, 2005年开始在全国范围内实施城市医疗救助试点, 近十年来城乡医疗救助不断发展。本文根据国家民政部、卫生部等部门的数据对于我国城乡医疗救助现状进行分析研究, 为进一步完善医疗救助制度的研究奠定基础。
1 全国医疗救助总体情况
2004年以来全国医疗救助总人次大幅增长。2004年救助人次为640.7万人次, 到2012年8051.2万人次, 增长了11.57倍, 年平均增长率达到40.91%。另外, 历年农村医疗救助人次都要远高于城市救助人次, 2012年农村救助人次是城乡救助人次的2.88倍。城乡救助人次总体保持增长趋势, 说明医疗救助制度的覆盖面不断扩大, 更多的贫困人口得到了医疗保障服务。
医疗救助支出方面也呈现不断增加的趋势。2012年全国医疗救助支出达到203.8亿元, 比2004年增长超过45倍, 年均增长率为67.42%。与全国医疗救助人次相比, 医疗救助支出的增幅更大。农村医疗救助支出增长速度远高于城市。与建立之初相比, 到2012年城市医疗救助支出增长了7.75%, 农村医疗救助支出增幅达到29倍。
2 城乡医疗救助情况
2.1 城乡医疗救助人次情况
城乡医疗救助主要分为大病救助/直接救助与资助参保/合两种形式。城乡贫困居民往往由于经济原因无法参与城乡基本医疗保险制度, 医疗救助一方面通过资助城乡贫困人口参加城镇居民基本医疗保险制度或者新型农村合作医疗, 另一方面, 对于有大病治疗或者其他特定医疗救助需要的城乡贫困居民, 则直接进行资金补助, 帮助贫困人口及时解决医疗问题。近年来城乡直接救助与资助参保/合的人次总体保持上涨趋势, 其中资助参加新型农村合作医疗的人次增长幅度最大, 增速也最快。城市大病救助/直接救助人次增长了55.52%, 资助参保人次增幅达115.86%, ;而农村大病救助/直接救助人次增长了211.13%, 资助参合人次增长616.76%。
2.2 城乡人均医疗救助水平情况
人均救助额反映了城乡医疗救助资助水平状况。城乡医疗救助人均支出额变化情况不一。其中农村人均资助水平总体呈现上涨趋势, 2012年相比2004年增长了2.22倍。而城市医疗救助人均支出情况则成“U”形趋势, 2006-2010年基本呈现为逐年下降态势, 平均增速为-11.7%;2011年开始又逐渐上升, 到2012年增长为341.4元, 年均增长15.16%。农村医疗救助人均支出年均增长14.93%, 城市年均增长率为-2.75%, 农村医疗救助水平增长速度快于城市。尽管如此, 城市医疗救助水平明显高于农村, 但二者间的差距在逐年缩小。
不同的医疗救助形式方面, 城乡大病救助/直接救助的人均支出远远高于资助参保/合支出, 且无论是大病救助/直接救助还是资助参保/合水平皆是城市高于农村。其中资助参保/合水平增长较为平缓, 资助参合水平涨幅最大, 2012年相比2006年增长了192%;资助参保水平增长幅度最小, 2012年相比2008年增长了38.84%。城乡大病救助/直接救助水平变化幅度较大, 城市大病救助/直接救助水平基本保持增长态势, 2012年相比2008年增长了77.58;农村大病救助/直接救助支出2006年以来时高时低, 2008、2010、2011年都相较前一年有所下降, 但2012年较2006年支出水平增幅达97.19%, 年均增长18.31%。2008-2012年城乡大病救助/直接救助及资助参保/合水平总体还是保持增长趋势, 且基本保持平行增长, 增长情况趋于一致。
3 我国城乡医疗救助现状分析
根据以上数据分析, 可发现近年来我国城乡医疗救助情况存在以下几点特点:
3.1 医疗救助制度总体发展快速
从2004年初步建立农村医疗救助制度, 2005年开始城市医疗救助试点, 到2008年全面建成覆盖城乡的医疗救助制度, 我国医疗救助制度建立的时间并不长, 但在近十年的时间里发展较快。全国医疗救助人次快速上升, 医疗救助支出持续增长, 说明医疗救助制度的覆盖面不断扩大, 更多的贫困人口享受到了医疗保障服务。
3.2 城乡医疗救助发展程度不一致, 城市医疗救助水平高于农村
在救助人次方面, 农村医疗救助高于城市, 但是城市救助人次增长速度比农村快很多。在人均救助水平上, 农村医疗救助水平低于城市, 而且在医疗救助的不同形式方面, 城市在大病救助/直接救助与资助参保/合水平上皆高于农村。我国农村人口数量本就远高于城市, 农村贫困人口比重更是高于城市, 由于经济原因引起的“看病难、看病贵”问题更加严重, 一旦患上较严重的病, “因病致贫、因病返贫”的发生几率就更高, 因此对于医疗救助的需求更大。目前财政对于农村医疗补助的支持力度较低, 是城乡二元体制下的表现之一, 不利于农村贫困人口生存权利的保障, 也不利于缩小城乡差距, 实现社会和谐发展。
3.3 城乡医疗救助差异有缩小趋势
虽然医疗救助人次城市增长快于农村, 但在医疗救助支出方面, 农村医疗救助支出数额和增长速度都高于城市。另外, 城乡人均医疗救助水平间的差距也呈现逐年缩小的趋势, 这一定程度上说明农村医疗救助制度的发展在加快, 城乡差距有所减小。
4 结论
本文发现我国医疗救助制度存在总体发展迅速, 城乡医疗救助发展水平存在差异, 城乡差异有所缩小趋势等情况。基于此, 我国医疗救助制度要更加完善, 应进一步扩大医疗救助覆盖面, 加大财政投入, 提高医疗救助水平, 尤其要注意缩小城乡医疗救助水平差异, 给予农村医疗救助更多的关注, 着力提高农村医疗救助水平, 缩小城乡差异。
参考文献
[1]于丽华.关于建立我国医疗救助体系的探讨[J].中国医院, 2005, 06:29-31.
[2]陈德钦.中国城乡医疗救助差异问题研究[J].商界论坛, 2012, 17:158-159.
关键词：医疗器械；销售行业；发展
医疗商业是医药生产企业和医药消费端的中介，是医药行业必不可少的一个环节，其职能是使医药消费终端顺畅地使用医药生产企业的产品，因此该行业与医药行业的整体息息相关。根据国家统计局《国民经济行业分类》标准（GB/T4754-2011），医疗器械销售属于“医疗用品及器材批发”（行业代码：F5153）。本行业的主管部门为国家各级食品药品监督管理局。国家食品药品监督管理局负责中华人民共和国境内医疗器械的监督管理，县级以上人民政府食品药品监督管理部门负责本行政区域内的医疗器械监督管理工作。
一、 行业监管及政策
国家对医疗器械产品实行备案和注册管理制度。第一类医疗器械实行产品备案管理，由备案人向所在地设区的市级人民政府食品药品监督管理部门提交备案资料；第二类、第三类医疗器械实行产品注册管理，且必须经过企业所在地县级以上地方药品监督管理部门批准并发给《医疗器械经营企业许可证》。
2011年11月科技部印发了《医疗器械科技行业“十二五”专项规划》，提出在“十二五”期间医疗器械产业的发展目标及相关的保障政策，旨在推进医疗器械领域关键技术与核心部件的重大创新，有效支撑医疗卫生服务体系的建设。2012年3月，国务院下发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，明确了2012年-2015年医药卫生体制改革的阶段目标和重点任务。2014年，我国还积极推动社会办医，重点解决社会办医在准入、人才、投融资能力和服务能力等方面的问题，刺激医疗设备的应用。2012年8月卫生部发布了《健康中国2020战略研究报告》，未来8年将推出涉及4000亿元的七大医疗体系，其中的1090亿将用于县医院建设，在此背景下，非公立医疗机构和县级医院的医疗设备购置需求将大幅增加。
二、行业规模及行业概况
目前，我国医疗器械市场规模约为总体医药市场规模的14%，大大小于全球42%的平均比例；且与全球医疗器械消费水平相比，我国至少有5至6倍的提升空间。换个维度来看，我国医疗卫生费用与GDP的比重约为5%，远低于美国16%的比例，因此市场发展空间很大。目前，我国已初步建立多学科交叉的医疗器械研发体系，产业发展初具规模。新医改政策的实施、城镇化水平的提高和政府资金的投入，尤其是基础医疗投入的提高，无疑会促进医疗器械行业有序且快速地发展。
我国医疗器械行业总体呈现“多、小、弱”的特点。虽然我国医疗器械生产企业数量众多，但是企业规模普遍较小，市场集中度低，创新能力比较薄弱。据中国医疗器械行业协会测算，我国医疗器械企业的年平均销售额仅为1500万元，年销售额在1亿元以上的仅有130余家，其中外资和合资企业占据半壁江山。医疗器械行业内缺乏龙头企业和自主品牌，在国际市场上竞争时，品牌竞争力不强。技术研发能力较弱有两方面原因：首先，我国医疗器械产业中大多为中小企业，规模小，创新能力弱，不具有人才优势，且不具备品牌打造和现代化营销体系的意识；其次，医疗器械产品从研发到大规模投入市场，整个周期很长，增加了企业创新投入的风险，也影响了企业技术创新的积极性。
我国常规医疗器械已基本实现自主生产，高端医疗器械虽有所涉足，但在流通环节还是已进口国际知名生产厂商为主，低技术含量的中低端产品仍然占据主导地位。
国内医疗器械主要的销售渠道是医院、药店及专业的医疗器械店。目前，我国医疗器械销售行业的集中度比较低，据统计，我国医疗器械省市代理商有5，343家，医疗器械全国总代理商有1，489家。市场具有零售终端区域性强，销售过于分散的特点。在2014年，我国医疗器械约为2，556亿元的市场销售规模中，医院市场约为1，944亿元，占76.09%；零售市场约为612亿元，占23.91%。在零售市场中，传统零售业销售额约为454亿元，占74.18%；电商渠道销售约为158亿元，占25.82%。
三、行业发展趋势
统计数据显示，1995年至2012年我国人均个人支出占总支出的比重和医疗支出占GDP比重均大致呈上升趋势。个人医疗支出占总支出比重从1995年的3.5%，增长到2012年的6.9%；同时医疗支出占GDP比重由1995年的3.2%，上升至2012年的5.4%。 我国2012年医疗支出占GDP的5.4%，与老龄化国家日本相比低4.7个百分点，这反映出，我国未来医疗支出很可能会有较大幅度增加，这将是医疗销售行业的发展机遇。根据艾瑞咨询的研究报告显示，我国医疗健康产业受政策拉动影响将快速发展，产业规模2020年将有望达到8万亿人民币以上，基础医疗不断完善，并最终确定分级诊疗体系。随着“互联网+”概念悄入民生行业，在线医疗和医疗产品电商将带来新的诊疗方式和体验，这也为医疗器械销售行业带来变革。
医疗器械行业的销售增长驱动力主要有以下三个方面：
（一）我国医疗体制改革的深化
2009年3月17日，中共中央、国务院向社会公布关于深化医疗体制改革的意见，该意见指出要建立覆盖全部城乡居民的基本医疗制度，做到“广覆盖，可持续”，坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则。2012年国务院研究部署的“十二五”期间深化医药卫生体制改革工作进一步提出“提高基本医疗保障水平，到2015年，城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上，三项基本医保政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右”的目标。2015年，国务院印发的《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》，提出2015年医改7个方面27项重点工作任务，其中包括深化基层医疗卫生机构综合改革，调动基层积极性，加强乡村医生队伍建设，加快促进基本公共卫生服务均等化。“新医改”精神将从多方面促进医疗行业发展：首先，新医改将进一步促进行业升级，随着医疗覆盖面的扩大，医疗器械商业企业需要进行升级改造，注重信息技术、仓储技术和物流技术的结合；其次，新医改将增强医疗器械批发商的作用。从国外医疗器械批发商的过程来看，医疗器械流通商的广阔销售网络可以提升产品的销量和知名度，而零售商和医药业可以更方便快捷地购进齐全和优质的医疗器械。
（二）人口老龄化及城镇化
人口结构老龄化已成为我国社会经济一大重要问题。根据我国2008年卫生服务调研数据显示，65周岁以上老人两周患病率高达39%，是25-34岁年龄段的4倍之多。根据国家统计局公布的数据显示，2009年末我国老龄人口（65周岁及以上）为1.13亿人，占总人口比例的8.47%，而2014年末我国老龄人口达到1.37亿人，相比2009年上升了21.65%，增速是同期总人口增速的8-9倍。据估计，到2020年末，我国老龄人口将接近2亿人，占总人口的比例会超过15%。人口老龄化会导致人口患病率的提升，推动医疗、医疗服务和医疗器械的总需求。
受益于城镇化配套的需要，基层市场和县级医院的建设对于医疗器械的需求将大幅增长。据国泰君安分析师李秋实出具的研究报告测算，从医疗保健支出来看，2011年农村居民医疗保健支出2897亿元；按照正常的城镇化速度，到2020年，农村居民转化为城镇居民带来的医疗消费增量为2363亿元，加上农村居民本身的医疗保健支出带来的3924亿元的增量，合计将有6287亿元的增量，届时农村医疗整体消费量将比现在多两倍以上。城镇化将体现我国基础医疗的快速释放，将是基础医疗器械市场需求放量的直接动力。
（三） 消费者对健康理念的追求
改革开放后，我国经济实现了连续30年的飞速发展，人民生活富足，社会商品充足，人民生活习惯发生了巨大变化，随之而来的是各种类型的“富贵病”的高发，客观上为医疗器械流通业带来发展契机。据卫生部统计，我国已成为“富贵病”大国，糖尿病患者接近1亿人，糖尿病前期人数大约1.5亿，15岁以上高血压患者2.66亿人，成年人高血脂患病率超过18.16%。我国国民生活习惯的改变造成了上述“富贵病”的高发，且呈现了不断年轻化的变化趋势。
城镇化进程的加快将大量农业人口转为城市人口，人们逐渐意识到自我保健的重要性，在日常生活中更加注重慢性病的预防和及时治疗，这在一定程度增加了医疗保健的需求量。过去20年，居民消费中医疗保健支出比重增加明显，从1995年的3.1%增加到2013年的6.2%。同期，我国居民花费在食品方面的费用占比大幅下降至35.0%，交通通信、文化娱乐费用占比也有所提高，消费需求正在从以基本生活品消费为主要特征的温饱型消费，向以服务消费为主要特征的小康型、富裕型消费转变。 因此，随着收入和文化素质的上升，居民用于健康消费和医疗器械的支出增长将很有可能高于平均国民经济增速。
【参考文献】
[1]张志军.影响我国医疗器械行业竞争力制约因素及相应对策探讨[J].中国医疗器械杂志，2012（04）
[2]国家统计局.《中国统计年鉴-2015》
[3]《中国健康服务发展报告2013》
[4]艾瑞咨询.《艾瑞解读中国医疗健康产业互联网化六大趋势-2015》
