不明原因肺炎监测方案（共3篇）
为筛查可能的SARS病例和人禽流感病例及其它传染性呼吸道疾病，早期发出预警并采取相应的防控措施，从而防范SARS疫情的扩散蔓延和可能出现的人禽流感疫情，特制定本方案。
一、监测目的1.及时发现、控制SARS、人禽流感及其它传染性呼吸道疾病疫情。
2.了解不明原因肺炎报告病例数的动态变化。
二、监测内容
（一）监测医院
县及县以上各级各类医疗机构均要开展不明原因肺炎病例的监测报告。
（二）监测对象及病例定义
1.不明原因肺炎病例
同时具备以下4条不能作出明确诊断的肺炎病例：
（1）发热（≥38℃）；
（2）具有肺炎或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的影像学特征；
（3）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；
（4）经抗生素规范治疗3-5天，病情无明显改善。
2.SARS预警指标
符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定为SARS预警病例：
（1）地市级专家组会诊不能排除SARS的不明原因肺炎病例;
（2）两例或以上有可疑流行病学联系的不明原因肺炎病例；
（3）重点人群发生不明原因肺炎病例：
①医疗机构工作人员中出现的不明原因肺炎病例；
②可能暴露于SARS病毒或潜在感染性材料的人员中出现的不明原因肺炎病例（如从事SARS科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员）；
③接触野生动物的人员发生的不明原因肺炎病例；
（4）不明原因的肺炎死亡病例。
3.人禽流感预警病例：
符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定为人禽流感预警病例：
（1）接触禽类人员（饲养、贩卖、屠宰、加工禽类的人员、兽医、以及捕杀、处理病、死禽及进行疫点消毒的人员等）中发生的不明原因肺炎病例；
（2）可能暴露于禽流感病毒或潜在感染性材料的人员中出现不明原因肺炎病例。
（3）已排除SARS的不明原因的肺炎死亡病例。
三、不明原因肺炎病例的报告
医疗机构的临床医务人员发现符合不明原因肺炎定义的病例后（乡镇、社区基层医疗机构发现不明原因肺炎病例后，必须立即将其转至县级以上医院进行诊治），应立即报告医院相关部门，由医院组织本医院专家组进行会诊和排查，仍不能明确诊断的，应立即填写传染病报告卡（空白处注明“不明原因肺炎”）进行网络直报，并电话报告当地县级卫生行政部门。尚不具备网络直报条件的医疗机构，应在6小时内电话报告当地县级卫生行政部门，同时报至县级疾控中心，县级疾控中心应立即进行网络直报。
县级卫生行政部门接到报告后，应尽快组织本辖区内的专家进行会诊。县级专家会诊后，仍不能明确诊断的，应立即报请地市级专家组进行会诊。做出明确诊断的，由报告单位订正为诊断疾病。
地市级专家组无法排除SARS和人禽流感的，应做出预警病例诊断，由原报告医院在2小时
内进行订正报告（将原报告不明原因肺炎的病例更改为SARS预警病例或人禽流感预警病例）。可以排除SARS和人禽流感的，由报告单位订正为诊断疾病或“其它不明原因疾病”。各级医疗卫生机构对符合SARS预警病例定义中第2、第3种情形的和人禽流感预警病例定义的不明原因肺炎病例，应立即作出预警病例报告。
四、预警病例的排查
发现预警病例后，县级疾控机构要立即开展流行病学调查，并按照《传染性非典型肺炎实验室检测工作程序》或《禽流感实验室检测技术方案》采集临床标本送符合条件的地市级疾控中心、省级疾控中心（必要时，送国家疾控中心）进行相关检测。
省级卫生行政部门接到预警病例报告后，立即组织省级专家诊断小组按照卫生部下发的《传染性非典型肺炎诊疗方案》、《人禽流感诊疗方案》进行SARS或人禽流感鉴别诊断。
五、预警病例的隔离与处理
（一）预警病例的隔离治疗
对SARS和人禽流感的预警病例，应立即进行隔离治疗，直至明确排除SARS、人禽流感及其它需要隔离的传染病。
（二）预警病例的流行病学调查和密切接触者追踪
疾病预防控制机构接到SARS和人禽流感预警病例报告后，应立即对病例开展流行病学调查，同时，对SARS和人禽流感预警病例的密切接触者进行追踪和登记，告知其自我隔离并每天自行测量体温，一旦有发热、呼吸道症状，及时报告县级疾病预防控制中心。
（三）预警病例的标本采集、检测
医疗或疾控机构专业人员负责标本采集并填写标本登记表，采集标本时应按照有关规范做好个人安全防护。
1、SARS预警病例的采样：采集标本的种类应尽可能包括病例的血清、血凝块、鼻咽拭子（或咽拭子）、粪便（或肛拭子）、尿液和尸体解剖等多种标本，如条件有限，则至少应采集鼻咽拭子（或咽拭子）、粪便（或肛拭子）和血清三种标本。必要时对死亡的SARS预警病例进行尸体解剖，并送检尸检标本。
对SARS预警病例应每隔3天采集一次标本，进行病毒核酸和血清抗体检测，如果出现阳性结果，立即按卫生部有关要求进行报告和处理。如检测结果为阴性，但临床上仍无法排除SARS和禽流感的，应持续采样至病例发病后27天(病程两周后,可每隔5天采样一次)，检测结果如仍为阴性，则予以排除，并解除隔离。
2、人禽流感预警病例的采样：应采集患者发病后1～3天的咽、鼻拭子或含漱液，发病后7天内的急性期血清以及死亡病例的尸检肺组织、气管分泌物，进行病毒分离、病毒核酸和血清抗体的检测。如果出现阳性结果，立即按卫生部的有关要求报告和处理，如果检测结果阴性，临床上仍无法排除人禽流感的，应采集患者发病后2～4周的血清标本，抗体仍为阴性的，则予以排除。
标本采集、保存、运送和检测参照《传染性非典型肺炎实验室检测工作程序》（暂行）和《禽流感实验室检测技术方案》的要求进行。
（四）病例的最后诊断与排除
预警病例一旦诊断为SARS疑似病例或临床诊断病例或实验室确诊病例，按照《2003-2004全国卫生系统传染性非典型肺炎防治工作方案》的要求开展防治工作。
排除SARS和人禽流感预警病例的，由原报告单位订正为诊断疾病或“其它不明原因疾病”，如病例显示有传染性，则继续隔离诊治。
六、职责分工与报告流程
（一）组织结构与职责
1.监测医院
由医院预防保健科（院内感染控制科）组织内科（呼吸）、儿科、传染科、门诊、急诊、发热门诊等相关科室按照监测方案的要求报告不明原因肺炎病例和预警病例
在县级疾病预防控制中心的指导下对预警病例进行标本采集或协助县级疾病预防控制中心对预警病例进行标本采集
协助县级疾病预防控制中心对预警病例进行流行病学调查
对预警病例进行隔离治疗
2.各级疾病预防控制中心
1）县（区）级疾病预防控制中心
对报告的预警病例进行流行病学调查
对报告的预警病例的密切接触者进行追踪和医学观察
指导监测医院对预警病例进行隔离治疗
将采集到的病例标本按时送省级实验室或有条件的地市级实验室
及时将预警病例的实验室检测结果反馈至报告医院
定期对监测医院相关科室进行预警病例的主动搜索
定期分析、汇总辖区内的监测数据并报告监测结果，也可根据实际情况进行不定期分析
2）地市级疾病预防控制中心
定期分析、汇总辖区内的监测数据并反馈监测结果
定期对辖区内医院和县级疾控中心进行督导、检查和质量控制
3）省级疾病预防控制中心
开展预警病例的实验室检测工作并反馈实验结果
各省首例病人得出实验室阳性结果后，需将同份标本送国家参比实验室进行确认 定期分析、汇总、上报、反馈本省的监测结果
定期对监测医院、地市级和县级疾控中心进行督导、检查和质量控制
4）中国疾病预防控制中心
组织对各省监测专业人员的培训
组织对监测系统的督导、检查和评价
负责各省人禽流感和首例SARS病例的实验室确认工作
对各省实验室进行考核和质量控制
管理、维护全国数据库
定期分析、汇总、反馈全国监测结果
3.卫生行政部门
1）卫生部：组织实施全国不明原因肺炎监测工作
2）各省卫生厅：组织实施本省不明原因肺炎监测工作
3）市、县级卫生局：
负责监测工作的组织实施、督促检查、质量评估等
接到预警信息后应立即组织临床、流行病学、检验等相关专家会诊、调查、分析
一旦出现SARS和禽流感疑似或确诊病例，立即组织相关专业人员按卫生部有关方案开展防治工作
（二）诊断、报告流程
预警病例报告、诊断、处理
县及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案（试行）
为及时发现诊断不明的、可能死于传染病的病例，及早采取措施控制疫情，为传染病和新发传染病监测和预警提供基线数据，同时了解全国县及县以上医疗机构死亡病例的死因构成，分析其动态变化趋势，为制定卫生工作政策和规划提供依据，特制定本方案。
一、监测对象
县及县以上各级各类医疗机构门（急）诊及住院的死亡病例。
二、报告内容
按照《死亡医学证明书》（见附件一）的格式和死因推断的有关规范，进行网络直报，报告内容包括：
（一）基本信息：姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位；
（二）死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因）。
（三）对于不明原因死亡病例，医疗机构要在《医学死亡证明书》背面〈调查记录〉一栏填写病人症状、体征；如果是呼吸系统不明原因死亡病例，须填写体温是否超过38℃，是否有咳嗽、呼吸困难、抗生素治疗无效及肺炎或SARS的影象学特征，以及白细胞是否正常。
三、报告单位
县及县以上各级各类医疗机构和疾病预防控制机构。
四、报告程序与时限
（一）患者死亡后，由诊治医生填写《死亡医学证明书》；
（二）医疗机构指定相关部门专业人员按照ICD－10要求统一进行死因编码；
（三）医疗机构应在开具死亡证明书后7天内完成死因编码及网络直报;
（四）不具备网络直报条件的医疗机构，应于7天内完成死因编码，并将填写完整的《死亡医学证明书》送交辖区内的县级疾病预防控制中心，县级疾病预防控制中心应在当天完成网络直报。
五、数据审核
报告单位死因编码人员应对医生填写的《死亡医学证明书》进行审核，对报告中存在的问题（项目填写不清或不完整、死因填写不规范或存在逻辑错误等）应及时向诊治医生进行核对。县（市、区）级疾病预防控制机构应在每个工作日上网审核辖区内责任报告单位报出的死亡病例信息质量（错项、漏项、逻辑错误、死因编码等），对有疑问的卡片必须及时向责任报告单位查询与核对，确认后的卡片参与各级疾病预防控制机构的统计汇总。
六、死亡信息分析与利用
（一）数据分析
各级疾病预防控制机构按周、月、年进行动态分析，重点分析内容包括：
1.传染病死亡在所有死亡病例中构成。
2.不同传染病死亡在所有传染病死亡病例中的构成。
3.聚集性传染病死亡和不明原因死亡病例的分析。
4.对死亡和死因的异常波动进行动态分析。
（二）信息的利用
对在死亡报告数据分析中发现的异常情况，卫生行政部门应及时组织有关人员进行调查。
七、医疗机构死亡病例监测报告系统组成及职责
医疗机构死亡病例监测报告系统由国家、省（自治区、直辖市）、地（市）、县（区）疾病预
防控制机构以及县及县以上各级各类医疗机构组成。
各部门职责如下：
（一）中国疾病预防控制中心
负责全国死因登记报告工作的方案制定、业务指导、技术培训、质量控制和督导。具体任务有：
1.建立医院死亡信息报告网络直报系统，并指定专门人员进行网络维护和死亡资料分析；
2.制定、修订县及县以上医院死因登记报告工作规范、质控方案、评价方案；
3.制定死因登记报告系统人员培训计划，组织开展分级培训，提供技术指导；
4.汇总、分析死亡资料，编制死亡周报、月报和年报，上报、反馈有关部门。
5.定期开展现场督导，了解死因登记报告工作开展情况；
(二)省、地级疾病预防控制机构
负责辖区内死因登记报告工作的组织实施、业务指导、技术培训、质量控制和日常管理。具体任务有：
1.根据国家死因登记报告工作规范和有关方案，组织开展辖区内死因登记报告工作；
2.根据实际情况制定各类相关报告人员的培训计划，并组织开展培训；
3.负责日常技术指导，定期开展现场督导，了解、检查死因登记报告工作开展情况，协调解决报告工作中出现的问题；
4.制定死因登记报告质控计划，组织定期质控检查；
5.及时审核数据质量，定期分析死亡数据，提供有关部门参考利用，并向基层反馈。
（三）县（区）疾病预防控制机构
落实死因登记报告工作，负责信息的收集、汇总、审核、整理、反馈、分析、上报，组织各类监测培训，对医院死因登记报告工作进行督导、质控和考核，开展内部质控和评价。具体任务有：
1.组织辖区内的县级及以上医疗机构进行死因登记报告；
2.审核、分析、反馈死亡相关信息并及时上报，负责医疗机构送交死亡资料的管理与保存；
3.开展医疗机构死亡漏报调查；
4.定期对临床、防保等各类有关人员进行技术培训和技术指导；
5.对医院死因登记报告工作进行督导、质控和考核。
6.对辖区内医院报告死亡的异常变化进行调查，并采取相应预防控制措施。
（四）县及县以上各级各类医疗机构
1.对死亡案例进行死因医学诊断并填报《死亡医学证明书》；
2.指定专门的部门或人员对死亡原因按照ICD-10进行编码，并通过网络上报。尚不具备网络直报条件的单位应将《死亡医学证明书》按规定时限送交县级疾病预防控制机构；
3.做好原始死亡医学证明书的保存与管理；
4.协助县级疾病预防控制机构开展相关调查工作。
八、实施与监督
各级卫生行政部门对死亡报告工作进行统一的组织实施，保证监测网络的正常运行；对辖区内县级及以上医疗卫生机构、疾病预防控制机构死亡信息的报告和管理情况进行经常性的监督、检查。
始于2004年的不明原因肺炎监测工作, 至今将近10年了。《全国不明原因肺炎监测方案》在筛查SARS、人感染高致病性禽流感病例中起到了重要的作用。虽然监测方案曾于2007年进行了修订, 但是在日常的监测工作中, 还是由于这样或那样的原因导致卫生行政部门、医疗单位、疾控机构不易操作、无所适从, 存在主观规避的现象。本文通过探讨实际监测工作中存在的问题, 试图寻找出真正切合实际的、易于操作的方法, 使不明原因肺炎的病例报告、疫情处置更加常态化、程序化、制度化, 尤其是去政治化, 从而更有利于早期识别、发现和报告病例, 为疫情处置赢得时间。
1 目前监测工作中存在的问题
1.1 疾病政治化, 轻监测, 重处置
由于SARS、人感染高致病性禽流感病例按甲类法定报告传染病管理, 无论是公众还是医务人员在思想上都非常重视, 但是在防控知识方面又相对匮乏, 医务人员、卫生行政部门对“不明原因肺炎”通常存在这样的误区:把不明原因肺炎等同于SARS或人感染高致病性禽流感病例的疑似病例。事实上根据《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》诊断为不明原因肺炎的病例只是一个“医学筛查病例”, 大多数病例甚至只具有感染性而没有传染病性的一般性的社区获得性肺炎病例。在日常的临床诊疗治疗过程中按照病例定义判断的所谓“不明原因肺炎”病例应该很多, 无需兴师动众, 只需按照方案按部就班的报告、采样、排查就行。但是在实际工作中, 一旦报告不明原因肺炎病例, 各级卫生行政部门、疾控机构、医疗机构如临大敌, 蜂拥而至;病例排除后, 虚惊一场, 造成了人财物的浪费。长此以往, 人们对疾病过度关注[1]、政治化, 整天喊狼来了狼来了, 狼一直没来, 临床医师和管理部门就会放松警惕、懈怠麻痹, 甚至规避报告。
1.2 临床医师传染病知识匮乏, 忽视重要环节
总体来说, 医疗机构的预检分诊常常流于形式、发热门诊形同虚设的现象很普遍。尽管在全国范围内对医务人员进行过不明原因肺炎的全员培训, 但是效果不佳。【传染病控制管理】
从多次深入医疗机构进行现场测试的结果来看, 询问发热门诊、呼吸科等相关科室的当班医师, 能够准确完整地回答出不明原因肺炎病例定义者非常少。这说明落实没有到位。在日常临床诊疗时, 首诊医师很少就发热、腹泻、皮疹等这些具有传染病特征的临床症状, 进行深入细致的流行病学史询问 (职业史、外出史、接触史、接种史) 。
1.3 检测缺位, 经验治疗, 经验判断
社区获得性肺炎 (community-acquired pneumonia, CAP) 是常见的感染性疾病, 病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异, 随着时间推移不断变迁。由于人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因, CAP的诊治面临许多新问题。国内外的CAP诊断和治疗指南都指出:门诊治疗的轻、中度CAP患者直接给予经验性的抗菌素治疗, 而不必普遍进行病原学检查, 只有当初始经验性抗菌素治疗无效时才需进行病原学检查[2、3]。细菌、病毒的单独感染或二者的混合感染可能产生各种胸部放射线检查改变, 这些改变只有借助于特定病原体的诊断。而多重荧光定量PCR检测具有快速、高敏感性和高特异性的特点, 可以同时检测12~15种病毒, 成为呼吸道病毒检测的标准方法[4、5]。但是目前临床实践中均不进行这样的检测, 而是采取经验治疗、经验性判断, 由于医师的个人专业背景不同, 会导致诊断治疗的差异。
2 对策
2.1 改变观念, 常态管理, 一举多得
需要对临床、疾控、卫生行政的工作人员进行有效的培训, 尤其要改变监测观念, 坚持工作常态化, 改变形式化、情绪化的工作方式, 比如某地出现了高致病性禽流感疫情以后, 将不明原因肺炎监测抓一阵, 过后又放松了。《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》不仅仅是筛查SARS和人禽流感病例, 同时还可以筛查其他聚集性呼吸道传染病[1], 这也是方案实施的目的所在。当前新发传染病不断出现, 尤其大多数以发热、咳嗽、肺炎这些非特异性的症状出现, 比如新型冠状病毒疫情, 更加显得筛查、检测工作的重要性。所以将监测工作进行常态化管理是目前传染病防控工作形势的要求。必要时也可以根据既往医院的就诊资料制定搜索发现病例数, 下达监测任务, 逐步过渡到常规监测报告。
2.2 扭转困境, 加强检测, 提升能力《全国不明原因
肺炎病例监测、排查和管理方案》附件中的“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”推荐的培养与血清学检测方法时间较长, 对于指导临床治疗意义不大, 甚至只是回顾性调查, 所以检测工作开展的积极性不高, 效果也不好。而甲流期间全国建立了强大的流感监测网络实验室, 市级疾控中心基本都具备核酸检测的能力, 可以借助流感监测工作的平台推动二级以上医疗机构日常的多重荧光定量PCR检测能力, 逐步过渡到二级以上的医疗机构对发热门诊、呼吸科门诊病例、住院病例进行的一种常规检测手段。因为这种检测方法快捷、准确, 且能够及时指导诊断和治疗, 所以医师患者都会乐于接受。通过日常的不明原因肺炎病例监测工作, 将相关的监测系统进行有机结合[6], 例如:弥补严重急性呼吸道感染 (SARI) 监测工作所需, 提高诊断的准确性和治疗的针对性, 促进医疗服务质量的提高, 扭转当前的经验性诊断、治疗的局面。同时有助于及时发现新发传染病, 更有利于做好监测预警工作。2.3修订方案, 突出重点, 分层处置重点强调临床医师对流行病学史的问诊[7]。可以对现行的《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》中的“不明原因肺炎病例”进行分层处置, 对有流行病学史的病例按照现行方案处置;对流行病学史不明确的“不明原因肺炎”病例进行一般性的隔离、留观治疗, 结合检测结果再做进一步处置。
采取综合措施, 促使医疗机构将不明原因肺炎病例监测工作作为一种常态化的工作来做, 报告的病例会增加, 检测的病例也会增加, 得到的效益是患者、医师、科研和监测预警工作的多赢局面。
(本文编辑:道书润)
【传染病控制管理】
参考文献
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[4]Arens MQ, Buller RS, Rankin A, et al.Comparison of the Eragen mul-ti-code respiratory virus panel with conventional viral testing and re-al-time multiplex PCR assays for detection of respiratory viruses[J].J Clin Microbiol, 2010, 48:2387-95
[5][EB/OL].http://baike.baidu.com/view/124754.htm
[6]李媛, 牟瑾, 梅书江, 等.2006年深圳市不明原因肺炎监测分析[J].中国预防医学杂志, 2008, 9 (8) :739-741.
2头顶挤压式头疼，压力或紧张通常是引起这种头疼的原因，有50%—70%的人每月都会遇到这种情况。夜间磨牙也会引发这种头疼。道森博士指出，有磨牙习惯的人夜间睡觉时可戴上牙托;感到紧张或压迫时，大口呼吸新鲜空气和服用止痛药可以起到暂时缓解症状的作用。此外，印度学者还发现，练习瑜伽能让这种头疼症状减轻71%。
3头部爆裂式疼痛，头部前侧钝痛或抽痛，有压迫感，通常伴有眼睛流泪、红肿。导致这一切的可能是眼部、鼻部或脸颊后方的窦道堵塞。
4头晕式头疼，常伴有恶心、反胃、呕吐和焦躁不安。经常喝咖啡或大量喝可乐的人如果突然停喝，会有这种情况。道森博士建议，每天摄入的咖啡因不要超过300毫克，相当于3大杯速溶咖啡或4杯茶，而一罐可乐含有的咖啡因通常少于50毫克。
注意事项：
