口腔院感工作计划（精选12篇）
第一，加强质量控制，进一步降低医院感染发生率，遵守医院感染的规律制度，严格执行口腔科医院感染管理小组的各项职责。根据我科室医院感染的特点，制定相应的管理制度，并组织实施，认真落实医院感染病例报告和监测制度，坚持早发现、早报告、早控制的原则，杜绝医院感染暴发事件的发生，定期召开我科院感小组会议，讨论分析我科在院感管理中存在的问题，制定整改措施，积极整改。在院感科的指导下，开展预防医院感染的各项监测，对医护人员手、使用中消毒液等进行定期检测，如出现院内感染，24小时内报告院感科，对检测发现的各种感染因素，及时采取有效的控制措施。
第二，加强医院感染培训，提高医院感染防控知识，组织学习院感相关的知识，如手卫生、职业暴露、多重耐药菌的管理、医疗废物的管理要求等，要让科室内的每个人都了解和重视院感管理的重要性，加强对多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播。
第三，严格医疗废物的管理，定期检查，督促医疗废物的收集分类，感染性、损伤性和生活垃圾必须严格分离。感染性垃圾要放在黄色有标识的塑料袋内，损伤性垃圾必须进行无害化处理，针头等锐器必须放在锐器盒内，不得乱扔乱放，生活垃圾不得混入医疗废物。
第四，加强每月的质控检查，认真落实医院感染监控措施，加强手卫生的管理，提高我科室人员的手卫生意识依从性。在接触患者前；进行清洁操作前；接触体液后；接触患者后；接触患者周围环境后；一定要执行手卫生。我科室每月会对医务人员手卫生的依从性定期进行监测、反馈。
第五，建立健全的抗感染药物应用的管理制度，严格执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征。
第六，科室定时通风，必要时进行空气消毒，地面湿式清扫，遇污染及时进行拭察消毒，设有专用抹布，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。设有专用拖布，定期清洗消毒。
第七，无菌物品应按照灭菌日期依次放入，过期或受潮应重新灭菌，洗手设施齐全，配有洗手液、干手液和一次性干手纸，严格执行无菌技术操作规程，碘伏、酒精等皮肤消毒液应密闭保存，每季度监测一次，容器每周灭菌两次，不封带包装灭菌后的器械存放于无菌容器中备用，一经打开使用，有效期不得超过四小时。进行包装灭菌的器械，应在包装外注明消毒日期和有效期。注射要做到一人一针一管。一次性乳胶手套要一人一用一更换。口腔器械，如：口镜、托盘、吸唾管，因其不耐高温，尽量采用一次性，否则必须化学消毒，每日监测消毒液浓度。
第八，落实标准预防，操作中一定要带好帽子，口罩，有血液，唾液喷溅时还应带防护面罩，操作中一旦发生职业暴露，立即上报院感部，按照感染管理条例处理并进行登记，定期检测及随访。
第九，严格执行《医疗废物管理条例》，合理处置医疗废物。
1 缺陷
1.1 对院感知识掌握不足
由于目前大多数普通中、高等卫生院校未将医学感染学及医院感染护理学列入教学计划[1]。近几年院感知识的不断更新, 各种新型消毒剂、消毒方法及监控技术的频频上市, 大部分护士对院感的有关概念、各种化学及物理消毒方法、院感的规章制度掌握不全面, 尤其有关监测标准及其进展的知识掌握不足。
1.2 手的污染
护士的双手在治疗操作中与病人有着频繁、广泛、直接的接触, 如不及时、不认真洗手或洗手后用污染的毛巾擦手或用工作服拭干;在进行各种注射时只注意注射器、针头、输液器以及注射部位的消毒, 而忽视了在给2个或2个以上病人操作之间的洗手;更有甚者为了保护自己, 在工作中戴着手套不及时洗手, 导致工作环境的污染。因此, 护士带菌的双手就成了传播细菌的工具。
1.3 消毒隔离意识淡薄
通风设施不足或通风时间不够, 未及时清洗空调机的隔尘网;没有严格执行探视、陪护制度, 病区的人流量增多, 尤其是患上呼吸道感染或其它传染病以及带菌者来病房探视;护士未坚持清扫床, 清洁工未用湿式方法清扫病房等。紫外线是基层医院空气消毒的主要工具, 如果房间不清洁, 灯管有灰, 更换灯管不及时, 照射时间不够或照射时有人频繁进出等均达不到消毒效果。
1.4 操作不当
无菌技术是预防医院感染的一项重要的护理操作技术, 具有很强的科学性, 如果违反规定, 则可造成医源性感染[2]。最常见的有尿路感染、呼吸道感染、切口感染。主要是由于导尿时没有严格执行无菌操作, 留置导尿时间过长, 集尿袋更换不及时, 尿管脱落后不严格消毒又重新插入;给氧装置没经严格消毒或被污染;换药时无菌观念差, 换药用物被污染或过期等。
1.5 职业行为不良及抗生素使用不合理
没有养成良好的防护意识和职业行为习惯, 如各种消毒液浓度配制不够, 使用时间长, 未能及时更换;床单消毒、各种标本、废弃物、被血液体液污染的物品、地面、医疗垃圾和生活垃圾分开处置、个人防护等方法不正确。抗菌药物使用不当与滥用, 如使用抗生素前不做药敏试验, 预防性用药过多, 没有现配现用。
2 对策
2.1 加强教育培训
护士是医院感染预防和控制的主力军, 几乎所有的护理操作都离不开消毒隔离技术。护理部必须从教育入手, 并建立健全各级组织及各项规章制度。定期举办各级各类护理人员培训班, 请预防医学的专家教授及医院感染科的专职人员讲课, 进行职业道德教育和院感知识培训, 定期组织考试并将成绩计入个人技术档案, 使全体护理人员都了解预防院内感染的重大意义、具体要求和实施方法。提高护理人员对病人的责任感, 提倡“慎独”精神, 在工作中自觉遵守各项规程和制度。
2.2 规范洗手方法
正确、彻底洗手方法可以有效地去除手部细菌, 因此, 护士要掌握洗手指征, 各项操作前后严格采用“七步洗手法”, 平时注意修剪指甲, 不戴戒指和手链、手镯等饰物, 定期对护士进行手部清洗效果的监测。选用使用简便、对皮肤无刺激、性质温和、泡沫细腻的洗涤剂或手消毒剂, 如健之素牌手消毒液。基层使用肥皂洗手时, 应保持肥皂干燥, 洗手后使用干毛巾或一次性纸巾擦干, 毛巾应当一用一消毒, 为病人实施治疗护理操作手未被血液、体液明显污染时, 可使用速干手消毒剂消毒双手以代替洗手。
2.3 强化消毒隔离意识
病室内保持空气新鲜, 适当通风换气, 定期清洗空调机的隔尘网;严格控制陪护和探视人数, 做好传染病患者的消毒隔离和出院病人的终末消毒处理;各室指定专人管理并相对固定, 严格划分清洁区和污染区, 所有灭菌和污染物品定位放置, 对进入操作室人员按要求着装, 控制无关人员进入操作室, 定时用紫外线进行空气消毒, 定期对灯管进行监测, 不合格灯管及时更换;病区内采用消毒液湿式清扫, 坚持湿扫床, 为病人及时更换床单被褥, 做到一桌一巾、一床一巾, 坚持每日小清扫, 每周大清扫制度;每月对室内空气、物体表面、消毒液、工作人员手掌进行细菌监测。
2.4 严格操作规程
各项操作必须严格执行无菌操作原则和操作程序:病人用过的物品要认真清洗消毒, 如氧气湿化瓶和连接管及雾化吸入管道等, 用后要洗净, 后用消毒液浸泡30~60min, 再用蒸溜水洗干净, 晾干备用或使用一次性管道。供应室护士要明确岗位职责, 做到每锅消毒物品都有监测和登记, 无菌物品和一次性物品经严格检查后方可发放, 确保无菌合格率达到100%, 医疗废弃物品应分类存放, 密封运输, 集中处理, 严防交叉感染和传染源扩散。
2.5 合理使用抗生素
护士作为使用抗生素的执行者, 要掌握合理用药知识, 按照规定的用法和时间给药, 认真观察疗效, 及时向医生提供停用或换药的依据等。最大限度地减少耐药菌株的发生。
参考文献
[1]吴安华, 徐秀华, 易霞云, 等.121例医学院学生医院感染知识匮乏引发的思考[J].中华医院管理杂志, 2000, 16 (9) :540.
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.730 文章编号：1004-7484（2012）-08-3009-01
医院消毒与灭菌工作是医院医疗服务工作的关键环节之一，也是控制院内感染的一项重要措施。基层卫生院的消毒与灭菌工作往往因单位条件的限制和工作人员的感控意识和操作技能等因素的影响而不能到位。为有效预防和控制医院感染、提高医疗质量，我们于2011年5-10月份先后对我区25家基层卫生院进行医院消毒质量检测和感染质控检查，发现院感控制工作中存在以下方面的问题，应该引起管理人员的足够重视。
1 存在问题
1.1 组织不完善，个别卫生院未建立院内感染控制领导组织，无专人对本单位的消毒与灭菌工作进行监督和考核，从事消毒与灭菌的工作人员多数为非卫技人员，专业知识缺乏，消毒灭菌质量存在很大隐患。医务人员感控知识培训不到位，培训资料缺失；
1.2 硬件设施不到位，半数单位消毒供应室的房屋短缺，有的只有1间房屋，大多数设置流程不合理，无污染区、半污染区和无菌室的醒目标识，院内人员进出自由。有些单位重点科室的紫外线杀菌灯设置不合理，距离消毒平面太高，灯管清洁不及时，影响消毒效果；没有一家医院治疗室使用锐器盒，针头等锐器未经毁形消毒随意放置；有些单位无医疗废物暂存设施，医疗废物随意堆放甚至露天堆放；只有3个单位有污水处理系统，但运转均不正常；
1.3 消毒灭菌自测工作开展不正常 ①自测记录不全，有的单位甚至不做记录，不少单位121℃化学监测未能做到每包监测，压力蒸汽灭菌器生物监测还有3家单位未能开展。②紫外线消毒监测记录不全，无累计消毒时长。③消毒液更换记录不全，使用中的消毒液有的甚至超出保持期。④医疗废物交接记录不真实，随意填写，与实际使用量相差较大，有的单位未送处置中心，极少数单位甚至有偷卖使用后的输液器现象。
1.4 无菌物品管理有缺陷 ①无菌包包皮不合格，5家单位有焦包现象，有的消毒包用布有破损，起不到屏障保护作用，给医疗安全带来隐患。②个别单位的无菌物品没有张贴灭菌标识，没有注明消毒日期和有效期。③有的塑封灭菌物品只有灭菌日期没有失效期。④无菌容器使用后不能及時盖起，也没有使用记录。⑤有2家单位灭菌有效期为7天却当成了8天。
1.5 医疗器械清洗不够彻底 多数医院未添置必要的器械清洗设备，大都是手工清洗手术器械，且未使用溶酶洗液，有的器械关节部位和咬齿处清洗不彻底，甚至出现锈渍或血渍，从而影响了消毒灭菌效果。
1.6 有的医院口腔科牙器械数量不足 甚至出现共用牙钻现象，极易造成交叉感染。有的牙科使用非流动水，甚至用一个盐水瓶吊着长期使用，胶管中水锈严重。
1.7 环境卫生较差 个别医院的无菌室（手术室、产房内）的空调扇叶、日光灯和紫外线灯上、房屋的角落里有较厚的尘土，存放一次性无菌物品的柜内有灰尘。
1.8 医务人员手卫生意识相对薄弱 洗手依从性较低，大部分医务人员洗手未按“六步法”规范操作。
2 对策
2.1 加大力度培训医院感控知识 一方面，加强医务人员感控知识的培训，提高医护人员的感控意识。另一方面，要提高医院感控管理人员的管理素质，加强学习与交流，更新管理人员思想观念，提升管理人员感控知识水平和管理水平，使基层医院的感控工作得到完善和提高。
2.2 严格执行感控规章制度 严格执行消毒隔离和无菌技术操作规程，加强“三基”培训和考核，让每一个医护人员都能从预防医院感染保证病人健康出发，同时加大对临床一线科室尤其是手术室、产房和ICU等重点科室的监测和督查力度，及时发现感控工作中存在问题，及时反馈，分析原因，提出整改措施，及时纠正任何可能导致院内感染发生的行为和缺陷，将感控质量与绩效挂钩，利用经济手段协同管理。
2.3 加大医院的硬件投入 医院领导应重视医院感染控制，对重点科室应从人力、物力、设备等方面给予必要的投入。尤其是要加强中心供应室的标准化建设，为供应室配备必要的清洗、消毒设备，将各科室所有的污物、器械集中到中心供应室由专业人员进行清洗、消毒、灭菌，既可以提高功效、保证工作质量，又加强了医院的物资管理。
口腔科院感知识培训试卷
科室 姓名 得分
一、判断题,8题, 1.凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品～送技工室操作前必须消毒。,?, 2.医务人员戴手套操作时～每治疗一个病人应更换一副手套并洗手或者手消毒。,?, 3.手机内部保养可采用石蜡油润滑保养。,×，4.口腔手术器械不能集中到CSSD统一清洗灭菌时～采用压力蒸汽灭菌器常规 使用时～至少每月进行一次生物监测。,×，5.牙科综合治疗椅～将控制开关、灯柄、治疗台拉手、三用枪手柄等医生手触 摸的地方覆盖一次性的护套或薄膜～每日更换一次～有条件的医院宜采用 四手操作。,×，6.采用快速卡式压力蒸汽灭菌器灭菌裸露器械～灭菌后存放于无菌容器中～一 经打开使用～有效期是24小时。,×，7.对口腔诊疗、清洗、消毒区域每日定时通风或进行空气净化。,?, 8.采用的消毒与灭菌的不同方式对口腔诊疗器械进行包装～并在包装外注明消毒日期、有效期、物品名称、包装者姓名。,?，二、单项选择,13题, 1.牙科手机和耐湿热、需灭菌口腔诊疗器械～首选下列哪种方法进行灭菌,C, A 2%戊二醛浸泡10小时 B 环氧乙烷 C 压力蒸汽灭菌 D 等离子体灭菌
2.医务人员在每次牙科治疗前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔多长时 间减少回吸 污染,A, A 30秒 B 60秒 C 10秒 D 5秒 3.对结构复杂、缝隙多的口腔科器械～应当采用下列哪种方法清洗,D, A 酶洗 B 流水手洗 C 浸泡后毛刷刷洗 D 超声清洗加酶 洗
4.采用卡式压力蒸汽灭菌器灭菌器械裸露灭菌后存放于无菌容器中 备用～一经
打开不得超过多长时间,D, A 24小时 B 2小时 C 8小时 D 4小时 5.对口腔诊疗、清洗、消毒区域应多长时间进行清洁、消毒一次。对可
能造成
污染的诊疗环境表面应及时进行清洁、消毒处理,D, A 4小时 B 每周 C 2小时 D 每日 6.口腔诊疗环境应多长时间进行一次彻底的清洁、消毒。,B, A 4小时 B 每周 C 每月 D 每日 7.牙科综合治疗台及其配套设施应多长时间清洁、消毒～遇污染应及
时清洁、, 消毒,D, A 每周 B 4小时 C 每月 D 每日 8.从事口腔诊疗医务人员应掌握以下哪方面知识和技能,F, A 口腔诊疗器械消毒 B 个人防护 C 医院感染预防与控制 D 标准预防的原则 E 本科室的部门规章 F以上都是 9.以下除哪项口腔诊疗器械使用前必须达到灭菌(E)A 根管治疗器械 B 车针 C 拔牙钳 D 牙周治疗器械 E 口镜
10.无全自动手机清洗机的采用手工清洗方法流程是(E)A 流动水冲洗 B 酶洗或超声清洗机加酶洗 C 漂洗 D 终末漂洗,软水、纯化水或蒸馏水, E 以上均是
11.清洗后的手机有哪种方法干燥,E, A 注射器吹干 B 高压气枪 C 外表可注入75%乙醇 D 擦干或机械设备烘干 E 以上都对
12.口腔科的器械消毒包括那些工作程序,ABCD, A 清洗 B 器械维护与保养 C 消毒或灭菌 D 贮存 E以上均不是
13.工作人员应该在下列哪些操作过程中应做好个人防护,E, A 拍牙片操作 B 医生诊疗时 C 诊疗器械清洗时 D 诊疗器械消毒或灭菌时 E 以上都是 口腔科院感知识培训试卷 科室 姓名 得分
一、判断题: 1.凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品～送技工室操作前必须消毒。, , 2.医务人员戴手套操作时～每治疗一个病人应更换一副手套并洗手或者手消毒。, , 3.手机内部保养可采用石蜡油润滑保养。, , 4.口腔手术器械不能集中到CSSD统一清洗灭菌时～采用压力蒸汽灭菌器常规 使用时～至少每月进行一次生物监测。, , 5.牙科综合治疗椅～将控制开关、灯柄、治疗台拉手、三用枪手柄等医生手触 摸的地方覆盖一次性的护套或薄膜～每日更换一次～有条件的医院宜采用 四手操作。, , 6.采用快速卡式压力蒸汽灭菌器灭菌裸露器械～灭菌后存放于无菌容器中～一 经打开使用～有效期是24小时。, , 7.对口腔诊疗、清洗、消毒区域每日定时通风或进行空气净化。, , 8.采用的消毒与灭菌的不同方式对口腔诊疗器械进行包装～并在包装外注明消毒日期、有效期、物品名称、包装者姓名。, ，二、单项选择: 1.牙科手机和耐湿热、需灭菌口腔诊疗器械～首选下列哪种方法进行灭菌, , A 2%戊二醛浸泡10小时 B 环氧乙烷
C 压力蒸汽灭菌 D 等离子体灭菌 2.医务人员在每次牙科治疗前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔多长时间减少回吸
污染, , B 60秒 C 10秒 D 5秒 A 30秒
3.对结构复杂、缝隙多的口腔科器械～应当采用下列哪种方法清洗, , A 酶洗 B 流水手洗 C 浸泡后毛刷刷洗 D 超声清洗加酶洗
4.采用卡式压力蒸汽灭菌器灭菌器械裸露灭菌后存放于无菌容器中备用～一经 打开不得超过多长时间, , A 24小时 B 2小时 C 8小时 D 4小时
5.对口腔诊疗、清洗、消毒区域应多长时间进行清洁、消毒一次。对可能造成 污染的诊疗环境表面应及时进行清洁、消毒处理, , A 4小时 B 每周 C 2小时 D 每日 6.口腔诊疗环境应多长时间进行一次彻底的清洁、消毒。, , A 4小时 B 每周 C 每月 D 每日 7.牙科综合治疗台及其配套设施应多长时间清洁、消毒～遇污染应及
时清洁、, 消毒, , A 每周 B 4小时 C 每月 D 每日 8.从事口腔诊疗医务人员应掌握以下哪方面知识和技能, , A 口腔诊疗器械消毒 B 个人防护 C 医院感染预防与控制 D 标准预防的原则 E 本科室的部门规章 F以上都是 9.以下除哪项口腔诊疗器械使用前必须达到灭菌()A 根管治疗器械 B 车针 C 拔牙钳 D 牙周治疗器械 E 口镜
10.无全自动手机清洗机的采用手工清洗方法流程是()A 流动水冲洗 B 酶洗或超声清洗机加酶洗 C 漂洗 D 终末漂洗,软水、纯化水或蒸馏水, E 以上均是
11.清洗后的手机有哪种方法干燥, , A 注射器吹干 B 高压气枪 C 外表可注入75%乙醇 D 擦干或机械设备烘干 E 以上都对 12.口腔科的器械消毒包括那些工作程序, , A 清洗 B 器械维护与保养 C 消毒或灭菌 D 贮存 E以上均是 13.工作人员应该在下列哪些操作过程中应做好个人防护, , A 拍牙片操作 B 医生诊疗时 C 诊疗器械清洗 时
在医院领导及院感科的领导下，加强与检验科的积极协作，认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《消毒供应中心管理规范》等法律法规，全科室人员参与，共同开展与完成我院院感科制定的各项预防与控工作，有效控制院内感染。
对此我科特制定2016年工作计划，具体如下：
一、主要目标：
1、本科科院感知识培训率达90%以上，培训合格率达100%。
2、空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%；使用中消毒液合格率100%；灭菌物品合格率达100%。
3、医院感染漏报率<5%。
4、传染病人疫情上报100%；及时率98%；
5、医疗废物回收率100%。
二、保证措施
（一）加强教育培训：将感染管理知识培训纳入本工作重点，采取院内讲座形式多渠道进行全员培训，试卷考核，提高医护人员医院感染防范意识。每月对全科医护人员进行医院感染知识培训。
1、每季度根据本科业务开展情况组织医院感染相关知识培训一次，并做好记录。
2、积极参与科内组织的院感知识教育与培训，并将学习情况纳入科室考核。
3、对新上岗人员进行岗前培训，主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集处理，使其将院感意识贯穿到工作中。
4、加强护工的消毒隔离知识的培训，如护工的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序及个人防护措施等。
5、落实各级人员职责，做好隔离防护工作，避免交叉感染。
（二）加强院感监测与管理工作
1、充分发挥院感质控管理小组作用，通过每月的质控检查及时发现问题及时纠正。
2、根据《消毒技术规范》及《医院感染管理办法》要求，每季度对重点科室的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行灭菌效果监测。
每月开展医院环境卫生学监测——医务人员手、空气、物体表面的监测
含氯消毒剂：每天一次，应用G-1型消毒剂浓度试纸进行快速简易测试。
戊二醛：每周一次，采用戊二醛浓度测试纸进行快速监测。
3、要求全科人员做好医护人员的职业防护工作，并将每次受到职业暴露及损伤的人员上报到，并做好登记，保护易感人群，有效控制医院感染。
4、、紫外线灯管消毒效果监测 日常监测：包括灯管应用时间、累积照射时间。
灯管照射强度监测：每季度监测一次，应用紫外线强度照射指示卡测试。
5、发现医院感染病例，由本科室临床医师填写报告卡，按规定的时限和途径上报院感科。
6、加强对呼吸道、导尿管相关尿路、皮肤软组织等主要部位医院感染的预防与控制。自查相关制度与措施的落实情况，及时发现问题，进行改进。
（三）严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件。
1、医疗废物按要求分类放置，密闭运送，包装袋有标识，出科有登记。专人回收有签字，送医疗废物暂存点集中放置。
2、医疗废物转移单由专职人员填写，并保存存根备查。
根据医院的计划目标，为增强全院职工的防范意识，减少院感的发生，降低院感的发生率，制定本项计划。
1、2、按照医院感染管理制度及管理方案进行管理。
加强在职医务人员院感知识的学习，提高全院职工的防护意识。
3、每月进行科室细菌培养，每季度对紫外线灯管进行强度监测，每年进行院感知识培训。
4、5、按照传染病的预防和防治办法，严格执行消毒隔离。按照《医疗废物管理办法》和《医疗废物分类目录》对医疗废物进行管理。
6、院感管理小组定期到各科室了解情况，发现问题及时处理，发生医院感染重大事件，立即逐级上报，并采取果断措施。
7、严格控制医院内感染，每年统计院感率，使其控制在7%以内，避免漏报过多。
根据我院院感工作的周安排和院感工作基本需要了解及掌握的内容、我院现在患者的情况，来院进修时限及需求，制定四周理论培训和进修计划。通过理论培训和实际操作，达到了解或掌握以下相关内容。
第一周：
理论培训：医院感染诊断基本知识、医院感染管理三级组织职责、医院感染病例及耐药菌感染的报告与防控
1、了解医院感染诊断标准，掌握医院感染病例的报告时限、报告流程及信息采集方法。
2、掌握耐药菌感染病例的监测、防控、督导
3、掌握院感质控相关监测指标的标准。如：医院感染发病率、漏报率、Ⅰ切口手术感染率、Ⅰ切口手术甲级愈合率、使用抗菌药物培养率、病原菌的检出率、无菌物品灭菌合格率等。
4、参加我院院感质控会议，了解会议内容及需要解决的问题。
第二周：
理论培训：环境卫生学监测方法、1、掌握重点科室及科室重点部位的采样方法和标准，对部分科室的治疗室或换药室的空气、物体表面、和科室医护人手进行采样，查看培养结果是否符合卫计委的标准，对不符合要求的科室，分析原因，找出整改措施，进行再次培养，到合格为止。
2、查漏报工作：掌握查门急诊日志、检验、放射登记的方法，查有无传染病漏报，发现漏报及时与科室或责任医生沟通、确认，确诊为传染病及时上报，非传染病者排除；掌握抽查病历的方法查住院患者有无院内感染患者漏报，发现漏报及时与责任医生或院感质控医生沟通，根据医院感染病例的情况，采取控制措施。
3、掌握院感各项监测数据统计、汇总、存档。
4、小结：通过两周的实习，了解及掌握了哪些知识，是否达到预期的目标，存在哪些问题，需要改进的措施和增加的内容。
第三周： 培训：消毒隔离基本原则
重点科室的监测：消毒供应中心、手术室、ICU的监测与督导：
1、了解消毒供应中心下收、下送、清洗、包装、灭菌的流程，掌握高压灭菌器的物理、化学、生物监测要求，达标标准。
2、了解层流手术室的管理、层流过滤系统的维护、更换要求、掌握手术间 的监测方法、监测内容。
3、掌握ICU的监测内容、特殊病原菌、重症感染患者的管理、终末消毒。
4、了解重点科室的建筑布局、管理流程和要求。
5、掌握手卫生的概念、洗手的指征、洗手方法，检查科室手卫生的落实情况。
6、各科室院感管理工作质控，督导。（院感各项监测资料：会议、院感病例监测、质控、环境卫生学、紫外线灯、医疗废物等，治疗室、换药室的管理、消毒隔离工作、无菌操作、手卫生、医疗废物的收集等）
第四周：
培训：抗菌药物合理应用相关要求
1、了解抗菌药物分级管理标准。
2、了解手术切口的分级标准，我院Ⅰ切口手术病例的监测内容，掌握卫计 委关于Ⅰ切口手术感染及甲级愈合的标准。
3、掌握医疗废物的分类、收集、运送、贮存、交接记录要求，医疗废物贮存处的管理要求。
4、各科室院感管理工作质控，督导。（院感各项监测资料：会议、院感病例监测、质控、环境卫生学、紫外线灯、医疗废物等，治疗室、换药室的管理、消毒隔离工作、无菌操作、手卫生、医疗废物的收集等）
一、新冠肺炎疫情防控工作
20爆发的新冠肺炎疫情，把感控工作推到了政治层面的新高度，为充分体现感染防控是贯穿诊疗活动的主线，是保证患者安全的底线，是依法执业的底线的“三线”思维，做到“四早”，把好防控关，我科自一月至今始终坚持每天参加发热门诊、留观病房早交班，预检分诊（门诊、急诊、儿科）、核酸采样点、呼吸门诊等重点关口的日常巡查，发现问题及时协调解决；我科始终坚持把针对不同岗位的职工培训工作作为防控工作的前提，结合巡查发现的问题，有的放矢的进行提醒和反复培训；根据国家卫健委的培训会议要求与相关文件精神，积极行动，争分夺秒，制定符合我院实际的新冠肺炎预防与控制方案、流程，并建立感控督导员制度，细化防控措施的监督与落实；在积极开展新冠肺炎防控工作的同时，努力做好日常防控工作。具体工作总结汇报如下：
（一）制定新冠肺炎疫情防控相关工作方案、制度、工作流程、工作预案等共54份：
1.***医院应对新冠肺炎工作预案4份；
2.***医院新冠肺炎医院感染防控方案（试行）（含11个附件）、修订第一版（含12个附件）。
3.***医院发热患者诊治流程1份、临床科室新冠肺炎和不明原因肺炎病例诊治流程1份、临床科室转留观流程1份；
4.***医院新型冠状病毒感染的肺炎医院感染预防与控制方案（试行第二版）（含3个附件）；
5.《手术室多重耐药菌感染预防和控制技术方案》、《手术室结核感染预防和控制技术方案》
6.***医院新冠疫情防控督导检查表（共8个督查表）。
7.放射检查、B超检查、介入手术治疗的清洁与消毒制度、流程共11份。
（二）应对疫情防控相关培训工作：
针对不同培训对象进行了几十场次的院感培训，并且仍在持续进行，全员培训人次数不少于一万人次。
1.自今年一月开始，在医院积极响应国家“一省保一市”的号召下，医院感染管理办公室负责对我院派出的共四批援鄂医疗队进行新冠防控知识培训，并积极组织做好本院新冠疫情的感染防控工作。
2.组织全院各级各类人员开展新型冠状病毒感染的肺炎相关防控工作培训，包括各科室医生、护士，实验室检验人员、后勤保障工勤人员、来我院学方案》、《应对秋冬季新冠疫情医疗救治工作方案》等内容，并于今年五月建立了感控督导员制度，切实落实新冠常态化防控工作，每季度反馈督查工作效果。
3.为避免集中培训导致人群聚集从而增加疾病传播的风险，从2月开始，我科探索采取多种途径和方式随时更新培训的内容，如通过“感控工作间”APP进行线上学 （三）深入科室督查防控工作的落实：
1.新冠肺炎疫情以来，预检分诊、发热门诊及隔离留观病区就成为了疫情防控的前所和重点。根据国家不断更新的新冠肺炎诊疗方案和防控方案，我科每天参加发热门诊、隔离留观病区的早交班，发现问题及时整改；参加我院预检分诊应对疫情的整改和督导；将呼吸门诊与内科门诊分开，单独设置在独立的区域，保证呼吸门诊的患者与其他就诊者分开就诊，严格落实呼吸道隔离。
2.结合我院新冠疫情防控中的薄弱环节和重点科室的感染防控，我科除每日完成常规院感病例筛查、环境卫生学监测、职业暴露监测追踪等外，还保证重点科室督查至少1次/周，非重点科室1次/两周；
3.在感控督导员的督导内容中加强对各病区、区域、部门保洁员日常清洁与消毒工作的实时监督检查；加强对各病区、区域、部门的空气质量监督检查，保证开窗通风次数，推进全院各科室空气消毒机的使用和维护监督；加强对平台科室的监督及检查，制定并培训落实放射检查、B超检查、介入诊疗的清洁与消毒制度和流程，操作规程上墙。
（四）应对疫情，加强传染病管理
自出现新型冠状病毒肺炎病例起，密切关注疫情动态，加强了医院信息管理系统中的“传染病监控”模块和流感医疗服务监测系统的监测，按时上报流感医疗服务检测数据和发热门诊医疗服务监测数据，据国家卫生健康委医政医管局反馈，截至10月24日，发热门诊医疗服务监测数据上传达标率99.85%。根据疫情发生变化动态及时调整流行病学史询问要点，重点关注有无不明原因肺炎病例和聚集性发病，对不明原因肺炎病例和聚集性发病及时进行预警。根据国家卫生健康委发布的“将新型冠状病毒感染的肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施”的要求，从医院发现了第1例疑似病例以后，每天在立即上网直报疫情的同时，联系和协调疾病预防控制中心到医院完成标本的采集和检测，协助疾控中心完成流行病学调查，追踪患者检测结果，协调确诊患者转诊。截至10月31日，共上报新冠肺炎确诊病例4例，流行性感冒病例10例，院内处置新冠肺炎疑似病例266例、不明原因肺炎病例7例。
（五）其他应急防控工作：
1.自1月31日起持续1个多月，受**省新冠肺炎疫情联防联控指挥部的委派，我科共派出3人参加省防疫指挥部物资保障组，对国际采购、国际捐赠的医用防疫物资进行事前咨询和现场查验。查验物资503批，含779.9342万只口罩、11.3815万套防护服、200套防护服套装、5.8360万只护目镜、279.68万只手套、9100只鞋套、600只安全眼镜、580个呼吸器、7850套隔离衣、14900只帽子、测温枪152只、连体衣75件、核酸类检测试剂盒400个，高效识别医用耗材，指导分类管理和调拨。
2.自1月14日开始，医院感染管理办公室积极配合国家、省指挥部对新冠疫情防控工作的安排，参与对各省、地州市进行新冠防控工作督导检查，共派出十多人次。
3.1月22日我院为收治可能出现的大量疑似新冠患者做准备，紧急对二号楼一楼的疼痛科进行了搬离，我科对**科临时变更为隔离留观病区进行了布局流程的改进，对参加隔离留观病区值班的全体医务人员进行了紧急的培训，并在以后的每天都参与交班，发现问题及时沟通；1月23日我科对即将开展的新冠病毒核酸检测实验室进行了布局和流程的督查，对参与检测的工作人员进行了生物安全和个人防护知识培训，对可能发生的隐患进行了预估和提醒。
二、医院感染管理工作
（一）感控工作分级管理情况
医院感染控制委员会-感控办-临床医技科室感控小组三级管理运转正常，感控办严格执行《医院感染管理办法》及卫生行业相关标准，实行科主任负责下的分科室包干管理，在覆盖全院所有临床医技科室的前提下，着重加强对重点科室、重点部门、重点环节的医院感染管理。新冠疫情常态化后，除日常感控工作外，还结合本院实际制定了感控督导员制度，最大程度的提高常态化疫情防控的能力。
（二）医院感染监测及报告管理情况
1.医院感染病例监测
每日筛查疑似医院感染病例，及时与各临床科室对接，做到医院感染病例实时监控，发现问题及时处理。截止年10月31日上报院感病例****例次，医院感染率**%，医院感染例次率**%；（国家卫生计生委标准为＜10%），漏报率**%（国家卫计委标准为10%）。
2.“三管”监测
在全院各科室开展“三管监测”，截止10月31日呼吸机相关性肺炎感染率为**‰，导管相关血流感染率为**‰，导管相关泌尿道感染率为**‰。
3.环境卫生学监测
对医院环境物表、物品，人群的清洁、消毒灭菌、隔离等医院感染防控措施进行定期或不定期监测和评价，监测项目按《医院感染监测规范》规范开展。截止10月31日共采样****件次，其中消毒物品****件次，灭菌物品***件次，消毒物品合格***件次，消毒合格率达**%，灭菌合格率达**%。发现问题及时反馈，帮助科室查找原因，积极整改直至合格为止。
4.治疗性使用抗菌药物前病原学送检率监测
我科采用杏林院感监测系统进行医院感染监测和统计，能够按照需求准确地统计送检率。截止**月**日全院治疗性使用限制级抗菌药物前病原学送检率为***%，治疗性使用特殊级抗菌药物前病原学送检率为***%，均达标（≥50%；≥80%）。
（三）医院感染防控措施落实情况
医院感染防控及传染病防控内容涉及病原微生物的监控及隔离措施、医疗机构环境物体表面清洁消毒、医务人员手卫生、可复消诊疗器械/物品的清洗消毒与灭菌、易感人群的保护、安全注射等措施。严格按照《2020年责任目标考核评分表》内容每月对临床、医技科室进行考核和评分，并通过“感控工作间”APP及时地反馈发现的问题，帮助科室积极查找原因，督促整改，追踪改进效果。截止2020年10月31日，已发布155条感控督导本问题及隐患；另外，为加强新冠肺炎疫情常态化防控工作的落实，自5月6日起开展感控督导员督查工作，依据针对不同病区和部门的《督导检查表》对全院**个临床、医技科室进行感控督导自查和抽查，截止10月31日已发布****条督查结果反馈，并以问题为导向，持续落实整改。
（四）手卫生监测
截止2020年10月31日，全院各科室自查+感控办抽查手卫生时机数3437次。其中执行了手卫生的次数为3150次，手卫生依从率为91.65%，正确率达96%。根据《2020年医院感染管理责任目标考核评分表》的要求，普通科室的手卫生依从率应≥70%，正确率应≥95%，我院2020年1-10月手卫生依从率及正确率已达标。
（五）多重耐药菌感染预防与控制制度落实情况
我科密切关注多重耐药菌医院感染动态，截止10月31日，共检出****株多重耐药菌，并对相应的患者进行了病例筛查，对感染或定植的患者进行了接触性隔离措施的床旁监管，隔离措施执行情况较稳定。我院多重耐药菌检出率为**%。
针对多重耐药菌检出增多明显的情况，经查看病例和到科室走访调研，分析：
1.统计数据中多重耐药菌感染或定植的患者多数为社区感染或带菌状态入院。
2.多重耐药菌检出率升高明显的月份主要在上半年，原因主要为疫情初期病人数减少，留在医院住院或者不得已到医院就诊的患者多数为危重症患者，感染重、留置各种引流管、反复在多家医院辗转就诊，来诊的患者本身带菌，非院感。经过反馈和有针对性的干预后，下半年检出率出现下降，但多重耐药菌的管理仍是感控工作的一项重点持续的内容。
（六）重点科室感控管理情况
加强对新生儿室、手术室、重症医学科、血透室、介入室、产房、供应室、急诊科等重点科室的监管，落实每周巡查制度，在科室管理中坚持主动沟通、及时干预，与临床、医技科室间形成有效的监督、反馈机制，保证重点科室无重大事件发生。
认真学*省卫生健康委关于印发《加强医疗机构常态化疫情防控防止聚集性疫情工作方案》和《应对秋冬季新冠疫情医疗救治工作方案》的通知精神，加强对重点科室和感控薄弱环节或部门进行加强监督和检查，加强对各级各类工作人员的培训，发现问题及时反馈，追踪督导，直至整改完成。
（七）强化全员培训
截止10月31日，我科针对不同培训对象进行了至少20场次的院感培训，全员培训人次数不少于15342人次。
为增加新冠疫情常态化防控工作意识和能力，结合《应对秋冬季新冠疫情医疗救治工作方案》，我科利用“感控工作间”APP进行线上加强学 参加卫生行政和疾控部门举办的传染病防治知识培训班，共计70（18）人次。
（八）医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置情况
对职工在工作场所发生的感染性病原体职业暴露执行备案登记制度，并及时评估，指导预防，定期分析发生职业暴露的薄弱环节，通过不断的培训、反馈，纠正不良操作，提高职工防范意识。截止10月31日，共登记处理职业暴露***例。
三、存在的困难和问题
管理制度和流程在不断完善和全面，但院感执行力还有待提高。
医院感染管理工作是医疗活动中的主流，是关系到医院发展、存亡的命脉，加强医院感染管理是提高医疗护理质量，保障病人安全的一项职能任务，为了更有效预防和控制医院感染的发生，同时根据卫生部颁布的《医院感染监测规范》通知，结合我院的工作实际，着重抓好以下各项院感工作。
一、医院感染监测
1、按照医院分级管理的标准，二级医院院感率应低于8%，手术工类切口感染率应低于0.5%，漏报率应低于20%，抗菌药物使用率应低于50%，在此，我们要以这标准比例来衡定我院院感工作开展实施、抓落实，切实做好院感防控管理工作。
2、根据《消毒技术规范》和《医院感染管理办法》要求做好消毒，灭菌效果监测和环境卫生学监测，每月对四大病区（内科、外科、妇产科、儿科）、门诊输液室、口腔诊疗室、胃肠镜室、五官诊疗室、针灸室、化验科、供应室、手术室等区域进行一次空气、物体表面、工作人员采样，消毒剂、灭菌剂、消毒和灭菌物品采样的监测。
3、每月将化验科公布监测结果单进行收集，汇总、评价、分析，对不合格者要求作出整改，并作出扣款处理，科室整改落实后，申请重复采样，直到合格为止。
4、根据卫生部颁布的《医务人员手卫生规范》《医院隔离技术规范》《医院消毒供应中心管理规范及清洗消毒灭菌技术操作规范与清洗消毒灭菌效果监测标准》要求，对重点部门进行力度检查督促（如：口腔科、胃肠镜科、五官科、新生儿室、产房、清创室、手术室、消毒供应室），最大限度控制与减少医院感染的发生。
5、开展目标性监测：“手术部位医院感染目标性监测”和“多重耐药菌感染监测”，通过目标性监测，可发现存在问题及重点环节，寻找切实可行的干预措施，从而提高医院感染的控制效率，降低医院感染的发生率。
6、规范抗菌药物的合理应用，根据现院情况，要抓好落实好此项工作还得加与医务科、药剂科参与进行对临床用药的督查、管理、指导，促使临床用药安全，强化临床合理规范。用药是一项不断持续改进的过程，纠正不合理抗生素使用现象，有助于控制和减少医院感染的发生。
7、加强对住院病区宣传，提高病原菌的送检率，密切与微生物室相配合，作出对病原菌的耐药性分析，为临床合理用药提供依据。
二、医院感染病例报告管理
1、贯彻国家卫生部院内感染控制标准和有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、调查、反馈等 2 信息资料。
2、加强临床医生熟悉院内感染分类及诊断标准，出现院内感染病例应按规定程序进行上报，同时病区作好相应的隔离治疗措施和防范控制措施。
3、每月不定期抽查出院病例，发现漏报病例，给予反馈到科室作补报，并对漏报科室进行扣款处罚。
三、医疗废物监督管理
1、为防止医疗垃圾泄漏，采取不定期不定时对各科医疗废物分类、收集、登记、运送进行督查。
2、对医疗废物交接记录本，医疗废物暂存室区域消毒记录及医疗废物运送处置记录。须每月查阅一次，杜绝医疗垃圾泄漏事件发生。
四、院感知识的培训学习：学习方式采取分散式学习，学习内容为院内感染相关专业知识，如《医务人员手卫生规范》，《医院隔离技术规范》、《医院感染监测规范》、《医院感染诊断标准》、《多重耐药菌控制措施》、《医疗废弃物管理条例》等方面学习，强化提高医务人员对医院感染警防性，规范工作中诊疗，技能操作行为，确保医疗安全，维护病人健康。
一、规范无菌物品的消毒
1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；
2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；
3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；
二、规范消毒液的使用
内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。
三、严格掌握物品的消毒时间 1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。
2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：
（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；
（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；
（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。
（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。
四、加强重点部门的管理
1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；
2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；
3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。
五、加强职业防护
1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。
2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。
六、加强职业暴露的管理
1、对医务人员进行相关知识的培训；
2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。
七、加强环境卫生及污水污物的管理
1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；
2、防止医疗废物外泄；
3、加强污水余氯的监测。
在新的一年里，儿科感染管理小组仍将“二甲评审”为工作重点，提高全科感染管理质量为目标，认真履行业务指导及管理职能，促进儿科感染管理安全保障，具体计划如下：
一、主要目标：
1、医院感染知识培训率达90%以上，培训合格达 100%。
2、灭菌合格率达100%、空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%；使用中消毒液合格率100%；
3、传染病人隔离率为98%；疫情上报100%；及时率98%；
4、医疗废物回收率100%。
二、保证措施科室每月进行自我检测，重点抓好医务人员正确洗手方法的操作，并将检查情况纳入考核按规定扣分。要切实加强无菌观念，严格消毒灭菌制度，严格执行无菌操作规范，降低儿科院内感染危险性。2 制定儿科感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核。儿科感染管理小组随时召开会议，分析科内感染情况，提出预防措施，总结经验，促进科内感染质控工作的开展。科室感染小组定期活动并有记录。加强宣传教育，提高医护人员的认识，对全科护理人员进行素质教育和专科培训，更新观念，重视医院管理体系。充分认识医院感染管理质控的重要性。
5制定儿科感染监控方案，措施，效果评价和登记报告制度，定期
进行检查，使方案落实在实处。
一、消毒效果监测情况
月份医院感染科对全院进行消毒效果监测，共检测26 份样本，26份达标，合格率100 %。
二、医院感染监控情况
11月份医院感染科对全院医院感染进行监测调查结果如下： 医院感染情况：
监测病例人数（人）463 人 医院感染人数（人）8 人 医院感染发病率
1.72% 全院平均漏报率 0% 二.抗生素使用及微生物监测情况
11月份抗生素总使用率为34.34 %，I联用药率 74.84 %，II联用药率 25.15 %，抗生素使用率占用前三位的科室分别是：儿科
科、五官科、内一科。送检验科做微生物培养例数为127 例，阳性例数为 30 例，阳性率为25.21 %。在阳性检出例数中，检出率较高的是白色念珠菌11 株，占36.67 %、其次是大肠埃希菌、6 株，占 20 %。
三、11月份抗菌药物不合理用药表现在：
1、由于病原菌检查培养时间较长，不能及时指导临床用药，以致使用抗菌药物不能做到依据药敏试验选用抗生素。
2、抗菌药物使用及更换前不能做到有样必采。
3、使用、变更、停用抗菌药物时在病例上没有分析记录。对抗菌药物不合理使用的改正意见：
第一、抗菌药物在我院存在大量不合理使用现象，建议医务科加强对科室抗菌药物合理应用培训。
第二、临床药师协助科主任加强对住院医师抗生素应用的指导、督导工作，尤其在给药方法、给药途径、给药时间间隔及药物配伍禁忌方面加强培训指导。
院感染科
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